ingrijirea pacientilor cu astm bronsic edit

88
CUPRINS INTRODUCERE - ISTORIC......................................3 I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR ...........................................................4 II. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE DESPRE ASTMUL BRONŞIC...................................................11 2.1. DEFINIŢIE.......................................... 11 2.2. EPIDEMIOLOGIE......................................11 2.3. ETIOLOGIE.......................................... 12 2.4. PATOGENEZA......................................... 19 2.5. SIMPTOMATOLOGIE....................................20 2.6. DIAGNOSTIC......................................... 26 2.7. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII..............................29 2.8. TRATAMENT.......................................... 30 2.9. IMUNOTERAPIA.......................................32 2.10. PROGNOSTIC........................................33 2.11. PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE......................35 2.12. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE..........................36 III. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC...............37 3.1. ELEMENTE GENERALE ŞI ÎNGRIJIRI DE NURSING..........37 3.2. STUDIU PE CAZURI...................................41 3.3. CONCLUZII.......................................... 59 3.4. ANEXE.............................................. 60 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.................................77

Upload: yo-cretzu

Post on 27-Jul-2016

581 views

Category:

Documents


24 download

DESCRIPTION

licenta

TRANSCRIPT

CUPRINS

INTRODUCERE - ISTORIC...........................................................................................3

I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR. 4

II. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE DESPRE ASTMUL BRONŞIC............................................................................................................................................11

2.1. DEFINIŢIE..............................................................................................................112.2. EPIDEMIOLOGIE..................................................................................................112.3. ETIOLOGIE............................................................................................................122.4. PATOGENEZA.......................................................................................................192.5. SIMPTOMATOLOGIE...........................................................................................202.6. DIAGNOSTIC.........................................................................................................262.7. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII..................................................................................292.8. TRATAMENT.........................................................................................................302.9. IMUNOTERAPIA...................................................................................................322.10. PROGNOSTIC......................................................................................................332.11. PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE..................................................................352.12. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE.....................................................................36

III. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC.........................................37

3.1. ELEMENTE GENERALE ŞI ÎNGRIJIRI DE NURSING......................................373.2. STUDIU PE CAZURI.............................................................................................413.3. CONCLUZII............................................................................................................593.4. ANEXE....................................................................................................................60

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.....................................................................................77

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Motto:

“Cinsteşte pe doctor cu cinstea ce i se cuvine, că şi pe el l-a făcut DOMNUL”

(Înţelepciunea lui Isus Sirah – 37-38 – BIBLIA)

2

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

I. INTRODUCERE - ISTORIC

Prefacerile ambientale ca urmare a dezvoltarii tehnico-industriale şi a urbanizării au expus efective din ce in ce mai mari din populaţie la factorii de risc pentru sănătatea aparatului respirator, ca poluarea aerului cu particule şi gaze, contaminarea cu micro-organisme, etc. Schimbările comportamentale concomitente au extins şi alţi factori de risc, ca tabagismul, sedentarismul, aglomerarea populaţiei, stresul, alcoolismul, polipragmazia şi migraţiile. Creşterea duratei medii de viaţă a dus la mărirea ponderii populţiei vârstnice, mai succeptibilă la îmbolnăviri respiratorii acute în mod asemănător populaţiei infantile, şi în plus la cele cronice.

Coexistenţa în macromediu şi in micromediul personal şi familial a factorilor negativi pentru sănătate cu scăderea rezistenţei organismului, în condiţiile artificializării vieţii (succeptibilitate la îmbolnăvire ca urmare a inducerii a unor noi deficienţe de ordin imunologic, metabolic, etc.) explică marea frecvenţă, în prezent, a bolilor respiratorii.

Artificializarea în investigaţia factorilor de risc ai bolilor respiratorii, în acţiunea lor de cele mai multe ori nu izolată şi specifică au permis fundamentarea ştiinţifică a posibilitaţilor de reducere a frecvenţei şi gravitaţii acestor boli, aspecte deosebit de importante, avându-se în vedere implicaţiile lor medicale.

Astmul este o entitate clinică cunoscută cu aproximativ 1.000 ani înaintea erei noastre. Numele vine de la cuvântul grecesc „astmos” (a gâfâi). În jurul anului 1900 a fost separată o formă de astm pulmonar ( bronşică) şi o formă de astm cardiac. În ultimii 15 ani s-au făcut progrese mari în cunoaşterea etilogiilor astmului bronşic, în patofiziologia, imunologia, clinica şi tratamentul acesteia. Cu toate clasificările aduse persistă şi astăzi multe necunoscute în cunoaşterea acestei entităţi.

3

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

II. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care servesc la efectuarea respiraţiei pulmonare: eliminarea bioxidului de carbon din sânge, respectiv preluarea oxigenului din aerul ambient.

Respiraţia cuprinde două etape fundamentale: respiratia pulmonara sau respiratia externa asigurata de aparatul expirator si respiratia tisulara sau respiratia interna care se realizeaza la nivelul celulelor din organism. Aerul ambiant inspirat ajunge pana la nivelul alveolelor pulmonare prin intermediul cailor respiratorii ventilatia pulmonara fiind realizata prin contractia muschilor respiratori care pun in miscare toate formatiunile implicate in acest proces. Oxigenul strabate peretele alveolar si al capilarelor perialveolare, se combina cu hemoglobina si ajunge prin intermediul vaselor sanguine la celule, unde participa la arderea substantelor energetice. De altfel respiratia tisulara este considerata ca fiind procesul de obtinere a energiei prin arderea principiilor nutritive. Dioxidul de carbon rezultat din aceste arderi trece in sens opus, in capilarele tisulare, de unde este transportat tot pe cale sanguina la nivelul capilarelor perialveolare. La acest nivel el paraseste sangele, strabate peretele capilarelor si peretele alveolelor pulmonare, eliminandu-se prin aerul expirat.

Oxigenul şi dioxidul de carbon străbat pereţii alveolelor pulmonare şi pereţii capilalelor sanguine prin difuziune.

Intr-o respiraţie linistită patrund şi ies din plamani 500 cm3 de aer. Aceasta reprezintă volumul respirator curent (V.C.). Din acesta, 150 cm3 ocupă căile aeriene superioare şi inferioare şi 350 cm3 ajunge la alveole. Volumul de aer inspirat care nu ajunge la alveole se numeşte spaţiu mort. La sfârşitul unei inspiraţii linistite, individul mai poate respira forţat 2500 cm3 aer care reprezintă volumul inspirator de rezervă (V.I.R.). Tot aşa, la sfârşitul unei expiraţii liniştite, individul mai poate expira forţat o cantitate de 1500 cm3 aer care reprezinta volumul expirator de rezervă (V.E.R.). Volumul curent şi cele doua volume de rezervă reprezintă capacitatea vitala (C.V.) a plămânului.

Valoarea normală a C.V. variază între 3000 - 6000 cm3 în funcţie de sex (mai mică la femei) şi talie (direct proporţională cu înalţimea). Capacitatea vitală reprezintă volumul maxim de aer ce poate fi eliminat din plămani printr-o expiraţie maximă ce urmează unei inspiraţii maxime.

La sfârşitul unei expiraţii maxime mai ramân în plămâni 1500 cm3 de aer. Acesta reprezintă volumul rezidual, ce nu poate fi scos din plămâni decât prin înlocuirea cu un gaz inert (He), cu apă, sau prin colaborarea plămânilor. Dacă colaboram cei doi plamani, cea mai mare parte din volumul rezidual se elimină rămânând numai 200 cm3 de aer (aer minimal) care asigură plutirea unui fragment de plămân la suprafaţa apei. Acesta este un semn important în medicina judiciara. La copilul născut mort, care deci nu a respirat, plămânii nu conţin deloc aer şi cad la fundul apei (proba decimazei negative), în

4

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

timp ce la copilul ce a respirat măcar o dată, fragmentul de plămân pluteşte (proba docimazei pozitive). Volumul rezidual (V.R.) împreuna cu C.V. reprezintă capacitatea pulmonară totală (C.P.I.), iar volumul rezidual împreuna cu volumul expirator de rezervă reprezintă capacitatea reziduală funcţională (C.R.F.). Valoarea ei este de 3000 cm3; creşte în inspiraţie şi revine în expiraţie.

Aerul ce formează C.R.F. reprezintă aerul alveolar. El se primeneşte mereu. Cu fiecare inspiraţie pătrund în alveole 350 cm3 aer inspirat şi cu fiecare expiraţie părăsesc plămânii 350 ml aer alveolar. Acest volum se amestecă cu cei 150 cm3 aer din spaţiul mort şi formează aerul expirat.

Aparatul respirator este format din două categorii de organe:Căile respiratorii - sunt reprezentante de cavitatea nazala, laringe, trhee şi bronhii;

înaintea cavităţii nazale este situată o proeminenţă, nasul; de asemenea cavităţii nazale îi sunt anexate sinusurile paranazale.

Plămânii - înveliţi în pleure, la nivelul plămânilor are loc respiraţia pulmonară.

2.1. NASUL

Nasul este proeminenţa mediana situată în mijlocul feţei; realizează protecţia,la suprafaţă, a cavităţii nazale.

Limitele regiunii nazale ale nasului sunt:- în sus - scobitura de sub glabela;- în jos - orizontală dusă imediat sub septul nazal; pe parţile laterale şanţurile

nasogiene.

Nasul are forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus şi cu baza în jos, căreia i se descriu urmatoarele elemente:- rădăcina - situată sub glabela în spaţiul dintre cele două sprancene;- dosul nasului - format de cele două versante sau feţe laterale, ce se unesc anterior

într-o margine mai ascuţita sau mai turtită, terminată în jos prin vârf;- aripile nasului - puternic arcuite care delimitează cele doua nări, separate între ele

prin septul membranos al nasului. Nasul este alcătuit de la suprafaţă înspre profunzime din patru planuri: piele, stratul muscular şi scheletul.

2.2. CAVITATEA NAZALĂ

5

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Cavitatea nazală este situată în centrul maxilarului superior, deasupra cavităţii bucale sub craniul neural, înaintea porţiunii nazale, a faringelui şi între cele două orbite. Cavitatea nazală este divizată de septrul nazal în doua fose nazale.

Fosele nazale sunt doua coridoare alungite antero-posterior, relativ înalte şi turtite lateral. Comunică cu exteriorul printr-un orificiu numit nară.

Fiecare fosă nazală se împarte în câte două regiuni: vestibulul nazal şi fosa nazală propriu-zisă are la rândul ei o regiune respiratorie şi o altă olfactorie.

2.3. SINUSURILE PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt patru perechi de compartimente pneumatice situate în jurul foselor nazale.

Sinusul maxilar sau antrul Highmare, este cel mai voluminos. Are forma unei piramide cu trei feţe, situat în corpul maxilei; prezintă ca şi acesta: o bază, un vârf şi trei parţi.

Sinusul frontal - este o cavitate piramidală, cu trei pereţi, o baza şi un vârf. Este situat în grosimea solzului osului frontal, la nivelul glabelei şi lateral de ea. Sinusurile frontale se formează prin îndepartarea lamei compacte anterioare de lama posterioară a solzului.

Cele două sinusuri frontale sunt despărţite printr-un sept deviat din planul medio-sagital; ca urmare cele două sinusuri sunt inegale şi asimetrice. Mărirea sinusurilor frontale variază mult: unele sunt cât un bob de mazăre, altele în schimb se pot întinde lateral pâna la procesul zigometric al frontalului.

Sinusul frontal se deschide prin canalul nazofrontal îin infundabilul etmoidal (în aprox. 50% a cazurilor) sau direct în meatul mijlociu (în restul cazurilor).

Labirintul etmoidal este format, de fiecare parte din 6-10 cavităţi neregulate, numite celule sau sinusuri etmoidale.

Sinusul sfenoidal - este o cavitate neregulat coloidală, situat în corpul osului sfenoid. Este împarţit de un sept în două jumătăţi asimetrice.

2.4. LARINGELE

Laringele este un organ tubular care face parte din căile respiratorii. El este în acelaşi timp şi organul principal al fonaţiei.

Laringele este situat în regiunea antero-mediană a gâtului; este fixat prin continuitatea lui cu faringele şi traheea, respectiv prin unirea lui cu osul hioid.

6

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Dimensiunile sunt variabile. La noul-născut laringele este mic; creşte în ritm rapid până la vârsta de 3-4 ani, apoi lent până la pubertate şi din nou în ritm rapid până la vârsta de 20-25 ani, pentru ambele sexe.

Laringele este rotunjit şi scurt la nou-născut. La adult are forma de piramidă triunghiulară trunchiată, cu baza orientată în sus, iar cu baza mică în jos.

Laringelui i se descriu: baza mare, baza mică sau vârful, doua feţe laterale, o faţă posterioară, o margine anterioară şi două margini posterioare.

Cavitatea laringelui nu seamănă cu aspectul exterior ( de piramidă triunghiulară trunchiată) al organului. Cavitatea ai cărei pereţi sunt căptuşiţi de tunica mucoasă, poate fi comparată cu două pâlnii care se privesc prin vârfurile lor. Zona vârfurilor este mai îngustă datorită prezenţei plicelor vocale care predomină în cavitatea laringelui. Pâlniile se lărgesc în sus, spre aditusul laringelui şi în jos spre trahee. Zona centrală îngustată, limitată în sus de pelicele vestibulare şi în jos de pelicele vocale, este cavitatea intermediară a laringelui. Pâlnia superioara dintre aditusul laringelui şi pelicele vocale şi trahee este cavitatea infraglotică.

În structura laringelui se intâlnesc: scheletul cartilaginos; aparatul de unire a cartilajelor (articulaţiile, aparatul ligamentar şi membrana fibroelastica), muşchii; tunica mucoasa şi submucoasa; vasele şi nervii.

2.5. TRAHEEA

Traheea este un organ tisular, care face parte din căile respiratorii.Se întinde de la a şasea vertebra cervicală, unde continua laringele şi pâna la

vertebra a patra toracala, de unde se divide în cele două bronhii principale. La nou nascut limitele sunt modificate: marginea inferioara a vertebrei cervicale a patra şi vertebrele toracale trei şi patru.

Traheea este situată în planul mediosagital al corpului, înaintea esofagului.Traheea are forma unui tub cilindric cu peretele posterior turtit.Traheea este formată dintr-un schelet fibrocartilaginos (15-20 de arcuri

cartilaginoase elastice), învelit de adventiţie şi captuşit de mucoasă.

2.6. BRONHIILE PRINCIPALE

Bronhiile principale, dreapta şi stanga rezultă din bifurcarea traheei la nivelul celei de a patra vertebre toracice. De la origine bronhiile se îndreaptă lateral şi în jos formând între ele un unghi de 75-85’. După ce ajung la hilul plămânilor, bronhiile principale se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată. Atât cele două

7

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

bronhii principale situate extrapulmonar cât şi arborizaţiile lor intrapulmonare, fac parte din căile respiratorii. Ele asigură ventilaţia pulmonară.

Forma exterioară a branhiilor principale este asemanatoare cu cea a traheei; bronhiile sunt însa mai scurte şi mai subţiri.

Bronhia dreapta este mai scurta (25-30 mm) decât cea stangă (40-50 mm).Bronhia dreaptă este mai voluminoasă (cu diametrul de circa 15 mm) decât cea

stangă (cu diametrul de circa 10 mm).Bronhia principală alcatuieşte împreuna cu artera pulmonară, cele doua vene

pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, limfaticele, fibrele plexului (nervos) pulmonar şi cu elementele de ţesut conjunctiv. Rădacină plămânului sau pediculului pulmonar.

Structura bronhiilor principale este aceeaşi cu cea a traheei, dar numarul cartilajelor diferă: branhia stângă conţine 9-12 cartilaje, iar cea dreaptă numai 6-7. De asemenea, inelele cartilaginoase sunt mai subţiri decât cele ale traheei.

2.7. PLĂMÂNII

Plămânii sunt organele principale ale respiraţiei. Sunt în număr de doi: unul drept, altul stâng. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze.

Plămânii sunt conţinuţi în cele două seroase pleurale, complet separate între ele. Seroasele pleurale şi plămânii, separaţi prin mediastin, sunt situaţi la randul lor, în cavitatea toracică.

Între plămâni, pleurele pulmonare şi pereţii cavităţii toracelui se stabilesc relaţii reciproce, prin care se asigură mecanică respiratorie.

Dimensiunile şi greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul, individul, în expiraţie sau în inspiraţie.

Capacitatea totala, adică cantitatea maximă de aer pe care o conţin cei doi plămâni, este în medie de 4500 - 5000 cm.

Consistenţa plămânilor este moale, spongioasă şi foarte elastică. La naştere plămânii au culoarea roşie, iar după primele respiraţii roză. La adulţi culoarea plămânilor devine cenuşie şi prezintă depozite negricioase.

Cei doi plămâni, suspendaţi prin pediculii lor, pot fi comparaţi cu două jumătăţi ale unui con tăiat de la vârf spre bază.

Fiecare plămân prezintă o bază, un varf, două feţe şi două margini.Pe feţele plămânilor se întalnesc fisuri sau scizuri adânci, care divid organul în

lobi.La plămânul stâng se întalneşte o scizură sau fisură oblică ce divide plămânul

stâng în doi lobi: superior şi inferior.La plămânul drept se întalnesc două fisuri, oblică şi orizontală ce separ

plămânul drept în trei lobi: superior, mijlociu şi inferior.

8

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Pediculii pulmonari drept şi stâng sunt alcătuiţi din bronhia principală, artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului (nervos) pulmonar şi de ţesut conjunctiv mediastinal.

Plămânii sunt constituiţi în felul următor:- Componenta bronhială - care se arborizează în ramificaţii din ce în ce mai mici şi

are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar.- Componenta parenchimoasă - reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în

realizarea schimburilor respiratorii pulmonare.- Strama - care delimitează şi uneşte celelalte componente ale plămânilor.

2.8. ACINUL

Acinul este unitatea morfofuncţională a plămânului.Bronhiile respiratorii. Împreună cu formaţiunile derivate din ele (ducte

alveolare, saculeţi alveolari şi alveole pulmonare) formează acinii pulmonari.

2.9. PLEURELE

Pleurele sunt două membrane seroase care învelesc plămânii. Cele două pleure, drepta şi stânga, nu comunică între ele, fiind separate prin mediastin. Fiecare pleură este formată la randul ei din două lame sau foiţe: foiţa viscerală şi foiţa parietală. Aceste două foiţe delimitează între ele, de fiecare parte, cate o cavitate numită cavitate pleurală. Aceasta este o cavitate virtuală, care devine reală numai atunci când în ea apare aerul sau unele revărsate patologice (lichid seros, sânge, puroi).

Pleurele sunt membrane seroase formate dintr-un strat reticunoelastic, acoperit de o patură de celule mezoteliale.

III. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE DESPRE ASTMUL BRONŞIC

9

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

3.1. DEFINIŢIE

Astmul bronsic este o boală a căilor respiratorii caracterizată prin hiperactivitatea bronşică la contactul cu substanţe sau stimuli diferiţi apărând la subiecţi cu o anumită predispoziţie constituţională şi manifestându-se clinic prin dispnee paroxistă şi wheezing.

3.2. EPIDEMIOLOGIE

Astmul bronsic este o boală respiratorie frecventă în majoritatea ţărilor dezvoltate şi industrializate. Cifrele de prevalenţă sunt dependente de metodele de diagnostic (chestionar diagnostic, wheezing diagnosticat clinic, teste de hiperreactivitate bronşică etc.), dar global prevalenta cumulata este în jur de 5-6%. Există mari variaţii de prevalenţă în raport cu vârsta, aria geografică, mediu de viaţă şi muncă.

Astmul este mai frecvent în copilarie, şi aproape 7-10% din copii fac unul sau mai multe accese de astm. Deşi aproape ½ din cazurile de astm debutează în copilarie aproape 50% din acestea se remit complet la pubertate sau adolescenţă. Majoritatea cazurilor de A.B. încep înaintea vârstei de 40 de ani, dar există numeroase cazuri de astm cu debut tardiv (după 50 de ani).

Rata mortalităţii în astm este apreciată în prezent între 2 şi 4 cazuri la 100.000 populaţie pe an.

3.3. ETIOLOGIE

Astmul este o boală heterogenă, atât sub aspect clinic, dar mai ales sub aspectul factorilor etiologici şi a mecanismelor patogenice.

Astmul alergic este forma de boală în care factorul declanşant (triger) este un alergen, inhalat, care produce astm printr-un mecanism imunologic. Adesea acest tip de astm, survine la persoanele atopice.

Atopia reprezintă tendinţa de a dezvlota anticorpi la alergenii din mediu printr-o sensibilizare naturală, în care calea de intrare a alergenului este mucoasa. Atopia are o baza genetică, dar factorii de mediu pot fi relevanţi. Prevalenţa atopiei în populaţia generală este de aproximativ 30-40%, dar numai ½ din persoanele atopice au atopie simptomatică (urticarie, rinită, eczemă infantilă) şi numai 1 din 6 persoane atopice

10

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

dezvoltă un astm. Aproape 90% din copii cu astm sunt atopici şi multi din astmatici nu sunt atopici. Astmul alergic (extrinsec), are un debut precoce - în copilarie sau sub 35 de ani - şi se asociază cu istoricul personal şi/sau familial de boli alergice (astm, urticarie, eczemă, etc.); accesele pot fi declanşate la testare prin antigenul specific inhalat, reacţiile cutante la injectarea intradermică de alergen fiind intens pozitive.

Astmul nonalergic este mai greu de definit sub aspect etiologic şi patogenic. El cuprinde acele forme de astm, în care baza imunologică lipseşte sau are o pondere cu totul secundară pe primul plan trecând mecanismele neurogene. Evident că factorii clinici şi biologici prezenţi în astmul alergic lipsesc; debutul bolii tinde să fie după 30-35 ani; istoricul personal şi/sau familial nu identifică elemente de alergie; nivelele serice de IgE sunt normale şi testele cutanate negative. Factorii declanşaţi ai acceselor astmatice sunt variaţi , dar cel mai adesea infecţiile virale ale căilor respiratorii superioare se găsesc în primul plan, urmate de expunerea la poluanţi atmosferici sau profesionali. Astmul nonalergic (intrinsec) este adesea greu de separat sub aspect etiopatogenic de cel alergic.

Hiperractivitatea bronşică. Elementul comun al tuturor formelor de astm îl reprezintă reactivitatea bronşică (HRB) la o multitudine de stimuli -alergici şi nonalergici - (hiperractivitatea nespecifică). Ea poate fi definită ca un răspuns bronhoconstrictor important la un mare număr de stimuli nespecifici, care nu au nici un efect sau un efect minim la persoanele normale. Acesti stimuli pot fi alergene, substanţe cu acţiune parasimpatomimetică (acetilcholina, methacholina), mediatori celulari (histamina, leucotriene etc.), produse chimice (CO2, ozon), efort fizic intens, hiperventilaţie, inhalare de aer rece, etc. .

La persoane normale, există o uşoară variaţie ziua-noaptea a reactivităţii bronşice; la astmatici, variaţiile circadiene ale acesteia sunt importante, explicând tulburările respiratorii mai frecvente şi mai severe în timpul nopţii şi dimineaţa la sculare.

HRB, poate fi masurată prin teste de provocare cu histamina, acetilcholină sau metacholină. Se poate măsura pragul de reactivitate la histamină sau la metacholină, urmărindu-se doza de drog (de regulă mai mică de 8 mol) la care scade VEMS sau FEVI cu peste 20% faţă de valoarea de bază. De obicei se construiesc curbe doză - raspuns care furnizează atât pragul de reactivitate cât şi panta de raspuns la agentul bronhoconstrictor.

Hiperreactivitatea bronşică, constantă la astmatici, nu este suficientă pentru a defini astmul bronşic. Ea poate fi prezentă la unele rude ale astmaticilor, la unele persoane atopice asimptomatice sau cu rinită alergică. La acestea, gradul HRB este fie prea mic, fie lipsesc factorii declanşanţi externi, care fac posibilă apariţia astmului.

HRB tranzitorie, în afară de A.B., se regaseşte după infecţii respiratorii virale la copii şi la o parte din bolnavii cu bronşită cronică în perioada de acutizare; în astmul bronşic HRB este permanentă - ceea ce permite diagnosticul pozitiv prin teste de provocare a astmului în perioada dintre accese, dar gradul său se corelează cu severitatea astmului.

Apariţia acceselor de A.B. presupune o HRB, aceasta constituind un mecanism patologic primar. HRB se asociază cu inflamaţia căilor aeriene şi evoluează, în bună parte, paralel cu ea. Factorii declanşanţi (triggeri) ai accesului astmatic, provoaca simptome astmatice, numai în condiţiile unei HRB permanente dar cu variaţii de magnitudine. Triggerii care produc accesle astmatice, pot fi alergici şi/sau nonalergici, pentru că HRB este nespecifică, şi numai în cazuri rare este specifică (de ex. astmul aspirinic).

11

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Factorul genetic. Astmul are o prevalenţă crescută la rudele pacienţilor atopici sau când ambii părinţi sau numai unul sunt astmatici.

Studiile la gemeni, au arătat o influenţă genetică semnificativă asupra prevalenţei astmului şi RB, în special pentru gemenii monozigoţi.

Factorii care provoacă accesele astmaticeAccesele de astm bronsic survin frecvent pe un teren atopic, în condiţiile unei

HRB. Factorii care declanşează crizele de astm, pot fi unici sau multipli pentru fiecare bolnav şi identificarea lor este esenţială pentru tratamentul bolii. Factorii care declanşează sau provoacă crizele de astm sunt diferiţi de factorii etiologici care au iniţiat boala şi care adesea rămân necunoscuţi.

Factorii alergieiPraful de cameră sau de casă, în care antigenul major este constituit de unele

specii de acarieni (Dermatophagoioles pteronyssinus).Polenurile sunt cauza principală a manifestărilor alergice sezoniere şi adesea a

astmului sezonier. Alergia la polenuri se manifestă mai frecvent prin rinită, conjunctivită şi lacrimare, urmate sau nu de accese astmatice. Alergenele polenice diferă esenţial de la o regiune geografică la alta, precum şi în raport cu sezonul (predomină primavara), în cadrul aceleeaşi regiuni. Există o mare varietate de polenuri în raport cu tipul entomofil (polenuri vehiculate de insecte) sau anemofil (polenuri transportate de vânt) al poenizării.

Sporii de mucegaiuri sau fungi pot produce accese astmatice dar şi alte manifestări respiratorii prin hipersensibilizare, ca de ex. Alveolita alergică extrinsecă sau micoza bronhopulmonară alergică.

Majoritatea fungilor sunt paraziţi sau saprofiţi pe vegetale, sol, textile sau diverse substanţe organice; ei predomină în diferite macro şi microclimate, în raport cu substratul disponibil. Sporii de fungi sunt eliberaţi în mare cantitate în atmosfera sau în mediul încaperilor umede sau incomplet aerate. Diametrul unic al sporilor şi mai ales încărcătura lor antigenica, mult mai mică, explică de ce alergia fungică este mai puţin frecventă decat cea la polenuri. Speciile de fungi care pot fi corelate cu accesele astmatice sunt mai frecvent de tip Aspergillus, şi mai rar Penicillium şi Fusarium. Astmul prin spori de fungi de obicei nu se însoţeşte de rinită, poate fi sezonier şi este declanşat în condiţii speciale de loc.

Alergenii domestici sunt adesea factori declanşanţi ai acceselor astmatice. Sensibilizarea se produce după un contact regulat, în mediul domestic cu animalele de casă sau curte (pisica, câine, cal, cobai, hamster) sau cu păsări. Sensibilizarea este indusă de proteine din dejecţii sau fanere animale şi poate fi exprimată clinic la contactul, de ex. cu un animal, prin rinită, conjunctivită şi astm.

Alimentele, băuturile şi medicamentele, pot provoca astm, prin mecanisme de sensibilizare alergică - mediate prin IgE, dar şi prin mecanisme nealergice. Ele ar fi responsabile de aproximativ 10% din cazuri, exceptându-se situaţiile de sensibilizare la aspirina care sunt mult mai numeroase.

Alimentele cel mai des incriminate sunt laptele (la copil), ouălele, peştele, crustaceele, cerealele, fructele, arahidele. Sensibilizarea se produce ca rezultat al pinocitozei moleculelor de proteine antigenice de către celulele mucoasei intestinale şi inducerea unui răspuns imun.

12

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Unele aditive alimentare ca benzoat metabusulfit de Na si K, antioxidanţi, tartazina (colorant larg folosit) pot provoca astm printr-un mecanism nonalergic.

Astmul produs de unele medicamente şi în special, astmul aspirinic şi prin alte antiinflamatoare nonsteroidiene, reprezintă forme speciale de boală, sub aspect patogenic şi clinic, cu extensie rearcabilă.

Factorii infecţioşi - relaţiile între infecţia acută de căi respiratorii superioare (IACR) şi astm sunt sub observaţie clinică curentă. Astmul produs de infecţii acute respiratorii este denumit adesea şi astm infecţios.

Infecţiile acute de căi respiratorii superioare se regăsesc frecvent la baza precipitării crizelor astmatice sau chiar a stării de rau astmatic la adulţi. La copii, în special la cei sub 5 ani sau cu istoric familial la boli alergice, IACR virale pot declansa primul acces de astm sau dacă infecţiile sunt repetate, să constituie un factor cauzal al astmului bronşic, apărut mai târziu în timpul vieţii.

Infecţiile virale cu virusul influenza, rinovirusuri, adenovirusuri, virusul sincitial respirator (în special la copii), precum şi injecţiile cu Mycoplasma pneumoniae sunt implicate în majoritatea atacurilor astmatice produse prin infecţii respiratorii. Infecţia cu bacterii piogene (pneumococ Haemophilus, etc.) care produc pneumopatii acute, rareori produc şi o exacerbare a astmului, deşi astfel de infecţii se pot suprapune adesea celor produse de virusuri cu tropism respirator.

Factorii profesionali, ocupaţionaliAstmul poate fi provocat prin factori profesionali. Simptomele încep după luni

sau ani de activităţi profesionale, desfăşurate într-un loc de muncă anumit sau într-un proces tehnologic specific. Sunt în parte precizaţi agenţi de origine animală, vegetală, sau chimică, implicati în producerea astmului, precum şi profesiunile predispuse.

Cauze de astm ocupaţional

Agent Ocupaţie

Pisici, câini, caiŞoareci, şobolani, hamsteriPorumbei, puiCerealeEnzime proteolitice

VeterinariLaboranţiFermieriFermieriLucrători în industria de detergenţi

13

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

IsocianţiPlatina, crom, nichel, cobalt

Coloranţi

Medicamente (penicilină, tetraciclină, cefalosporine etc.)

Vopsitori, lucratori înindustria de materiale plasticeLucrători în industria de profilLucrători în industria de profil

Astmul profesional poate fi indus prin mecanisme alergice şi non alergice. Alergenele sunt constituite de proteine sau glicoproteine de origine animală sau vegetală. Ele induc o reacţie imunologica care poate fi imediată sau tardivă. Uneori materialele inhalate produc o eliberare directă de substanţe bronhoconstrictoare (ex. Isocianţi), în alte cazuri însă, substanţele inhalateiritante, stimulează direct sau reflex bronhomotricitatea.

Astmul profesional trebuie diferenţiat de iratibilitatea bronşică nespecifică produsă de factori toxici, pulberi, praf sau substanţe iritante, care se gasesc la locul de muncă. Aceşti factori pot agrava însa condiţia respiratorie a unei persoane astmatice.

Efortul fizic poate produce accese de astm, în general 5-10 minute dupa încetare efortului. Astmul de efort trebuie deosebit de dispneea bolnavilor cardiaci sau pulmonari care dezvoltă dispnee în timpul efortului. Tipic, după un efort fizic susţinut 5-8 minute (de ex. alergat) se produce o scădere de peste 20% a unor indici spirometrici (VEMS) cu maximum imediat după încetarea efortului şi care dispare după 30-60 minute. Răspunsul bronhoconstrictor este colerat cu intensitatea efortului şi gradul hiperventilaţiei. După atacul astmatic produs de efort, există o perioada de 2-4 ore în care repetarea efortului induce efecte astmatice mult mai mici. Astmul se produce în special în condiţii de hiperventilaţie într-un mediu cu aer rece şi uscat şi uneori după inhalarea de soluţii hipertonice nebulizate. În aceste condiţii se realizează probabil o pierdere de caldură la nivelul mucoasei bronşice sau o modificare de osmolaritate care sunt urmate de eliberare de substanţe bronhoconstrictoare sau de reflex vegal bronhoconstrictor. Eliberarea de mediatori şi producerea accesului astmatic pot fi preventive de administrarea profilactică de cromoglicat disodic.

Efort fizic - hiperventilaţie

Pierdere de caldurăîn căile aeriene

creştere pH local

14

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Elib. de histamina Stimulare receptoridin mastocite vagali

Alţi mediatori

Bronhoconstricţie

Schema - mecanismele astmului indus de efort

Astmul indus de efort se poate întalni în special la tineri ca o formă izolată sau unică de astm, adesea însa efortul ca factor inductor coexistă la un astmatic cu alţi factori care provoacă crize astmatice.

Factorii psihologici pot fi prezenţi în exacerbarea acceselor astmatice şi, de excepţie, din cauza severităţii crizelor de astm, sau au o structură psihică dominată de anxietate. Uneori factorii psihoemoţionali pot fi elemente majore în etiologia unui astm intratabil. Sugestia poate avea efecte importante în modificarea reacţiilor astmatice faţa de diverşi factori declanşanţi şi aceasta trebuie folosită de medic sau psiholog, ca un element suplimentar al terapiei.

Factorii psihoemoţionali acţionează prin intermediul sistemului nervos autonom asupra reactivităţii bronşice, declanşând crizele astmatice. Uneori hiperventilaţia indusa de anxietate, poate fi responsabiăa de reacţiile astmatice.

Alţi numerosi factori pot declanşa crize de astm, în condiţii bine definite:a) Poluarea atmosferică şi mai ales variaţiile importante ale acesteia, cu perioade

de smog, se poate găsi la originea unor „epidemii de astm” (exemple în zonele Athene, Los Angeles). Poluarea ar acţiona mai puţin prin pulberi, praf, cât mai ales prin conţinutul gazos al său. Dioxidul de sulf (SO2), dioxidul de azot (NO2), ozonul, alţi oxidanţi, sunt agenţii cei mai importanţi ai poluării sub aspectul exacerbării astmului.

SO2 produce:- la persoanele normale, o bronhoconstricţie care nu are semnificaţie clinică;- la persoanele cu astm, bronhoconstricţia manifestată clinic, se produce relativ imediat chiar la concentraţii care se gasesc în mediul poluant urban . Efectul SO2 este potentat de efort, când creşte ventilaţia.

Substanţele gazoase din mediu atmosferic poluat ar produce iniţial o inflamaţie acută a căilor aeriene, iar HRB ar urma răspunsului inflamator, printr-un mecanism predominant neurogen.

b) Refluxul gastroesofaigian poate antrena, pe lânga un sindrom Mendelson minim şi un reflex vegal, cu punct de plecare în esofagul inferior. Stimularea vegală reflexă, produsă prin reflexul acis, cu scăderea pH-ului; poate iniţia la unii astmatici

15

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

accese de bronhospasm. Efecte similare pot fi produse de băuturi acide, ca sucuri de fructe sau cola, sau chiar de apă cu gheaţa. Relaţia cauzală între reflexul esofagian şi astm poate fi dovedită prin date de istorie, prin pH-metrie sau scintigrafie esofagiana, ca şi prin ameliorarea sau dispariţia acceselor de astm dupa administarrea de blocanţi de H2.

c) Boli sinusale sau nazale - multi astmatici au rinosinuzite cronice, însotite sau nu de polipoza nazală şi/sau sinusală. Afecţiunile nasosinusale pot agrava obstrucţia căilor aeriene printr-un mecanism reflex cu punct de plecare nazal sau posibil prin aspiraţia secreţiilor nazale, în special în timpul somnului şi bronhospasm secundar. Dovada acestor relaţii, poate fi adusă prin tratamentul corect al renosinuzitelor la astmatici, care poate fi urmat de ameliorarea astmului.

O parte din astmaticii cu polipoza nazală au astm aspirinic. Astmul aspirinic realizează triada astmatică caracterizată prin: astm bronşic,

vârsta medie şi are evoluţie severă.

3.4. PATOGENEZA

Procesul de sensibilizare este iniţiat de absorbţia de antigene la nivelul mucoasei căilor aeroene; acestea vin în contact cu celulele (receptori de suprafaţă).

Celulele inflamatorii în astm.Macrofagele din lumenul căilor aeriene sunt activate printr-un macanism

dependent de IgE.Eozinofilele sunt celulele cele mai caracteristice din astm. Inflamaţia eozinofilică

este prezentă în astmul alergic şi adesea şi în cel nonalergic.Rolul limfocitelor în reacţia inflamatorie din astm este probabilă.Acţiunea mediatorilor pe celulele ţintă de la nivelul bronşic poate fi modificată şi

amplificată de mecanisme neurogene.Fiecare mediator poate avea mai multe acţiuni ( de ex. histamina este

bronhoconstrictoare, dar creşte şi permeabilitatea capilară, stimulează secreţia de mucus şi este chemotactica pentru neutrofile) şi pot exista interacţiuni între multiplii mediatori.

Efectele biologice ale mediatorilor eliberaţi realizează ansamblul tulburărilor specifice astmului: bronhoconstricţie, creşterea permeabilităţii microvasculare, hipersecretie de mucus, alterari epiteliale, infiltraţie celulară şi îngrosarea membranei bazale.

3.5. SIMPTOMATOLOGIE

16

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Tabloul clinic al astmului bronşic se prezintă sub două aspecte:a) Astmul cu accese intermitente este forma tipica de astm, cu dispnee paroxistă. El se intalneste în special la copii, adolescenţi sau adulţii tineri, la care componenţa alergica este predominantă.

Criza de astm tipică se instalează în câteva minute sau zeci de minute, cu dispnee predominant expiratorie, tuse variabila şi wheezing (respiraţie şuieratoare). Uneori, pacienţii cu astm se plâng de episoade intermitente de tuse, cu dispnee expiratorie, însoţită de wheezing, numai după efort.

În istoricul pacientului un element esenţial îl reprezintă periodicitatea simptomelor. Accesele de dispnee paroxistică expiratorie apar cu perodicitate adesea imprevizibilă, la intervale de saptămâni sau luni, uneori săptămânal. Criza astmatică variază în durată şi severitate, de la episoade uşoare de tuse, durând cateva minute, până la accese de dispnee cu wheezing cu durată de ore care cedează spontan sau prin medicaţii bronhodilatatoare. Între accese pacientul se simte bine, de obicei nu are disconfort respirator şi poate desfaşura o activitate normală.

Accesele de astm bronşic se produc frecvent noaptea probabil din cauza variaţiei circadiene a tonusului vegal şi a HRB, corelate cu nivelele circulante de histamină. Frecvenţa şi severitatea atacurilor nocturne pot fi luate drept criterii ale severitaţii astmului. Alteori accesele astmatice urmează expunerii la un alergen specific sau apar după infecţii respiratorii superioare, stres psihoemoţional sau imediat la efort sau după încetarea efortului (astm de efort). Accesele astmatice sunt mai frecvente în anotimpul umed sau în condiţii de microclimat nefavorabil (praf, fum, pulberi). Identificarea prin anamneza a tuturor factorilor individuali care produc accese astmatice, poate fi esenţiala pentru strategia tratamentului.

Examneul fizic al bolnavului în accesul astmatic relevă elemente relativ tipice. Bolnavul are dispnee, predominante expiratorie, frecvenţa respiraţiei variind între 20-30/minut şi frecvent tuse.

Inspecţia toracelui arată o eventuală folosire a muschilor accesori în timpul respiraţiei. La percuţie este prezentă o hipersonotitate difuză, iar la ascultaţie, pe fondul unei expiraţii prelungite, se găsesc raluri sibilante, inspiratorii şi expiratorii, adesea percepută de bolnav şi care dau un aspect caracteristic, şuierator, al respiraţiei (expiraţiei). În raport cu hipersecreţia bronşică se pot percepe raluri subcrepitante pe ambele câmpuri pulmonare („zgomot de porumbar”) sau ronhusuri. Murmurul vezicular este de regulă păstrat şi este adesea aspru. Diminuarea intensităţii murmurului vezicular sau chiar dispariţia sa, paralele cu intensificarea dispneei (frecvenţa respiratorie > 30/minut) sugerează o obstrucţie bronşică severă, ce poate evolua, spre stare de rău astmatic.

În timpul accesului astmatic bolnavii sunt afebrili, tahicardici (în medie 90-100/min) şi fără variaţii semnificative ale T.A.).

Terminarea accesului astmatic se face progresiv, în câteva zeci de minute, cel mai adesea după medicaţie bronhodilatatoare, inhalatorie sau mai rară, spontan. Dispneea scade progresiv în intensitate, wheezingul devine din ce în ce mai puţin perceptibil, iar tusea capătă caracter productiv (faza umeda a astmului). Sputa este mucoasă, adesea sub formă de dopuri, conţine spirale Curshmann, eozinofile şi cristale Charcot-Layden.b) Astmul cronic este o formă de AB cu istoric vechi de accese astmatice şi la care s-a dezvoltat o obstrucţie respiratorie severă şi progresivă de-a lungul anilor. Se întâlneşte

17

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

rar la tineri şi este mai frecvent peste vârsta de 40-50 ani sau la varstnici. Bolnavii au dispnee de efort, uneori dispnee minimă de repaus şi tuse neproductivă sau cu spută mucoasă sau mucopurulentă. Pe acest fond de disconfort respirator, apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stări de rau astmatic, repetative adesea dramatice. După accesele astmatice care cedează greu la medicaţie bronhodilatatoare sau la corticosteroizi, pacienţii nu se recuperează complet şi necesită medicaţie antiastmatică cronic. Mulţi dintre bolnavi sunt corticodependenţi (necesită doze mari de corticosteroizi per oral pentru controlul astmului) sau au corticorezistenţă (corticosteroizii nu ameliorează substanţial astmul). Astfel de bolnavi cu istoric net de astm bronşic, la care a survenit o disfuncţie obstructivă cronică, sunt etichetaţi a avea astm cu dispnee continuă sau astm fix, deşi abstrucţia bronşică se poate ameliora substanţial dar tranzitor. Diferenţierea acestei categorii de bolnavi, de cei cu bronşită cronică obstructivă şi emfizem, este adesea extrem de grea.

În prezent astmul bronşic cronic (adesea astm „infectat”) este o boala invalidantă, atât datorită disfuncţiei respiratorii, cât şi efectelor secundare ale corticosteroizilor administraţi per oral cronic.

Explorarea paraclinică

Examenul de spută - sputa este mucoasă, opacă şi uneori gălbuie. Examenul microscopic relevă numeroase eozinofile, cristale Charcot-Layden (proteine eozinofilice cristalizate), spirale Curshmann şi corpi Creola. Sputa gălbuie poate fi produsă de un număr excesiv de eozinofile sau poate fi o spută cu suprainfecţie bacteriana. În spută pot fi, în astmul febril, cu sau fără infiltraţie pulmonare.

Examenul radiologic toracic - poate fi normal, atât în accesul mediu de astm cât şi în perioadele de remisiune. În astmul acut sever, ca şi în astmul cronic, se găsesc semne de hiperinfilaţie pulmonara, cu diafragm aplatizat şi cu mişcări reduse hipertransparenţa câmpurilor pulmonare şi lărgirea spaţiului retrosternal. Examenul radiologic poate releva mai ales în astmul sever, complicaţii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificări pulmonare asociate (infiltrative sau condensari segmentare) a căror natură urmează să fie elucidată (leziuni dependente de astm sau leziuni asociate). Prezenţa de leziuni infiltratice pulmonare unice sau multiple evoluând în cadrul uni astm, de obicei sever, trebuie să ridice suspiciunea de aspergiloza alergică, vasculita pulmonară sau alveolita extrinseacă, după excluderea unei pneumonite sau unor atelectazii tranzitorii prin dopuri mucoase.

Electrocardiograma este normală în accesul de astm cu excepţia unei posibile tahicardii sinusale. În astmul acut grav, pot apărea tranzitor: tahicardie sinusală excesiv/(>130/minut). P „pulmonar”. Anomaliile cardiografice dispar după încetarea accesului astmatic, dar pot fi persistente în astmul cronic sever, după instalarea unei obstrucţii bronşice relativ fixe.

Explorarea funcţionala respiratorie ocupa un loc central în investigaţia bolnavului astmatic. Ea ajuta:

1) la formarea diagnosticului pozitiv, mai ales în cazul formelor fruste;2) la aprecierea severităţii şi progresiunii bolii;3) la diagnosticul etiologic (uneori);4) la aprecierea HRB.

18

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Explorarea se poate efectua în accesul astmatic (rar), în perioade intercritice şi la bolnavii cu astm cronic. Ceea ce caracterizează explorarea funcţională în AB este marea variabilitate a rezultatelor obţinute, corespunzator cu variabilitatea în timp şi intensitate - spontan sau sub medicaţie a obstrucţiei bronşice.

În accesul astmatic se produce o obstrucţie bronşică, la nivelul intregului arbore bronşic prin bronhospasm, edem al mucoasei şi hipersecreţie care are drept efect reducerea fluxului aerian, mecanicii pulmonare şi schimbărilor gazoase. Pentru diagnosticul şi supravegherea evoluţiei a astmului se utilizează în mod curent studiul volumelor pulmonare şi a debitelor ventilatorii.

Volumele pulmonare şi debitele ventilatorii determinate pirografic sau prin body-pletismografie, arată valori variabile (vezi tabelul), în raport cu severitatea accesului astmatic. Sunt de semnalat în special valorile normale, puţin scăzute sau mult scăzute ale CV şi valorile mult crescute ale VR. În schimb sunt caracteristic, scăzute VEMS sau FEVI, PEF precum şi indicele Tiffeneau (sau de permeabilitate bronşică).

Date de explorare spirografica în astmul bronşic

Volume pulmonare

CV normala sau puţin scazută în AB uşor,scade în astmul grav

CRF crescutăVR mult crescutăCPT normală sau uşor crescută

Debite ventilatorii

VEMS (FEVI) scăzut, proporţional cu severitatea astmuluiVEM/CV% scăzutPEF scăzut, proporţional cu severitatea astmului

CV = capaciatea vitală; CRF = capaciatea reziduală funcţională;VR = volumul rezidual; CPT = capacitatea pulmonară totală;VEMS = volumul expirator maxim pe secundă;VEMS/CV% indicele de permeabilitate bronşică;PEF = fluxul expirator de vârf.

Cei mai importanţi inolici pentru diagnosticul şi urmărirea astmului sunt VEMS şi PEF. VEMS-ul apreciază volumul maxim de aer expirat în prima secundă după o inspiraţie forţată, iar PEF - debitul expirator maxim care poate fi generat în timpul unei

19

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

manevre de expiraţie forţată. Valorile VEMS-ului pot servi ca cel mai bun indice pentru aprecierea severităţii obstrucţiei aeriene, dar PEF se poate masură simplu şi exact, corelându-se excelent cu VEMS-ul. Raportul VEMS/CV este un indicator sensibil al obstrucţiei aeriene şi valorile sale, scăzute în astm, sunt folosite la diferenţierea dintre sindroamele obstructive şi restrictive.

Monitorizarea PEF, masurată cu debitmetru de vârf (peakflow meter) pentru aprecierea dinamica a stării funcţionale respiratorii a astmului, (valori sub 150l/sec. Sunt considerate la adult ca valori critice).

Sunt de o deosebită importanţă variabilitatea zilnică a PEF (dimineaţa şi seara) valorile PEF sub medicaţia bronhodilatatoare şi scăderea lentă a curbei, până la valoarea critică, care preced cu puţin timp apariţia stării de rau astmatic.

Variabilitatea zilnică a PEF, masurată zilnic la sculare şi apoi după 10-12 ore furnizează un indice rezonabil a stabilitaţii şi/sau severităţii astmului. Ea se calculează după formula:

variabili. zilnic PEF(maxim) - PEF(minim) x 100PEF(maxim)

La persoanele normale, variabilitatea zilnică a debitului expirator de vârf este sub 10%, pe când în astm valorile sunt mai mari, peste 15%, proporţional cu severitatea sa.

Aprecierea severităţii atacului astmatic în raport cu valorile VEMS, PEF

Severitatea astmului Funcţia pulmonară

Astm uşor

Astm moderat

Astm sever

VEMS 70% sau mai marePEF 80% din valoarea estimatăVariabilitatea PEF < 20%PEF normal după bronhodilatatorVEMS 40-45%PEF 60-80%Variabilitatea PEF 20-30%PEF normal după bronhodilatatorVEMS < 50%PEF < 60%Variabilitatea PEF > 30%PEF: valori normale, cu toată terapia optimă

Explorarea funcţională respiratorie poate fi folosită pentru aprecierea reversabilitaţii obstructiei bronşice sau pentru măsurarea HRB, ambele modificări fiziologice caracteristice în astm.

Testele de bronhodilataţie se folosesc când există un sindrom obstructiv bronşic şi diagnosticul de astm este nesigur.

În laboratoare specializate se realizează curbe doză - răspuns (de ex. la histamină sau metacholină), care dau nu numai informaţii asupra pragului de reactivitate, dar şi

20

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

asupra pantei de răspuns la agentul bronhoconstrictor. Parametrii pot fi urmariţi în funcţie de terapeutică şi evoluţia astmului.

Analiza gazelor sanguine nu este necesară decât în starea de rău astmatic sau în astmul complicat. În accesul de astm uşor sau de severitate medie, se întâlneşte normoxemie sau moderată hipoxemie, hipocapnie şi alcaloză respiratorie. Hipoxemia rezultă din dezechilibrul raportului ventilaţie/perfuzie, deşi bolnavul hiperventilează pentru a compensa schimburile gazoase insuficiente: ea poate fi accentuată prin complicaţiile astmului (atelectazie, infiltrate pulmonare).

Explorarea alergologica specială, pentru diagnosticul astmului alergic şi precizarea alergenului sau alergenilor implicaţi, este destul de complexa şi se efectuează în servicii specializate. Ea implică, pe lângă afirmarea diagnosticului de teren apotic şi dovada relaţiei directe între simptomatologie clinică şi expunerea la alergen, efectuarea de teste de laborator, adesea sofisticate.

Cele mai folosite teste sunt testele cutanate (skin-prick-tests) la un alergen suspect şi RAST (radio-allergo-sorbent testing) pentru nivelele de IgE specifice.

Skin-prick-tests sunt alese pe baza datelor de istoric (alergen suspect) şi trebuie să includă o soluţie de control, majoritatea alergenelor comune, Dermatophagoides pteronyssinus, praf de casă, polenuri şi alte alergene suspecte din mediu habitat sau ocupaţional. Răspunsurile la prick tests se citesc imediat (la 15-20 minute) şi în caz că sunt pozitive, trebuie comparate cu reacţia obţinută cu soluţia de control. Folosirea extensivă a unor alergene comerciale pentru decelarea unei sensibilizări specifice, furnizează rezultate îndoielnice.

La astmaticii spitalizaţi se poate folosi cu prudenţa un test intradermic cu alergen pentru a evidenţia o reacţie întarziată: testul este riscant, foloseşte o doza mare de antigen şi poate provoca o reacţie anafilactica. Metoda este folosită de alergologi, în special pentru investigaţia alveolitei sau aspergilozei.

Testele cutanate pozitive nu dovedesc obligatoriu că persoana investigata are HRB, la alergenul folosit. Invers, HRB poate fi uneori prezentă în absenţa unor teste cutanate pozitive.

3.6. DIAGNOSTIC

Diagnosticul astmului bronşic poate fi relativ uşor sau, mai rar, extrem de complicat.

Diagnosticul pozitiv - în timpul crizei astmatice pe dispnee paroxistă expiratorie însoţită de wheezing la un bolnav care nu este caroliac, declanşată de o cauză exogenă sau enologenă; eozinofilie în spută şi sânge; şi eficacitatea bronhodilatatoarelor.

Între crize pe: date anamnestice şi probe farmacologice de testare a hiperreactivitaţii bronşice şi cutanate pentru identificarea alergenului.

Diagnosticul formei clinice de astm bronşic are importanţa terapeutică: astmul alergic şi cronic - infecţios, astmul profesional (relaţie cu locul de muncă), ş.a.m.d.

21

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Diagnosticul astmului alergic şi cronic-infecţios

Parametrii Astmul alergic Astmul infecţios

FrecvenţaVârsta

Antecedente familialeEtiologie

Rinita alergică Infecţia bronşicăSputa

Sânge

Teste cutanateIntoleranţa la aspirinaEvoluţia

Diagnostic

70-80%Între 35 - 45 ani

Prezente(50%)Unul sau mai mulţi alergeni cunoscuţiFrecvenţaSecundarăEozinofilie

Eozinofilie şi IgE crescuteLeucocite normale sau leucopeniePozitiveAbsenţaÎn crize

Bun

20-30%Înainte de 5 ani saudupă 35 - 45 ani Rare(10%)Nu există alergenidemonstrabiliRarăPrimarăEozinofile, neutrofile şibacteriiEozinofile şi IgEnormale sau uşorcrescute. LeucocitozaNegativeAsociaţie semnificativăAccese prelungite sau continueVariabil, mai sever

Diagnosticul diferenţial - diferenţierea astmului de alte boli, care au printre manifestări dispneea şi wheezingul, poate fi dificilă. Lista afecţiunilor care se pot însoţi de wheezing, şi deci confundă cu astmul se gaseşte în acest tabel.

Afecţiuni care intră în diagnosticul diferenţial al astmului

Insuficienţa veziculară stg. (în special astmul cardiac)Bronşita cronică obstructivă (bronşita astmatiformă)

22

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Fibroza chistica (în special la copii)Corpi străini bronşiciObstrucţia de căi resp. sup. (compresie extrinsecă, obstrucţie intrinsecă etc.)Tromboembolism pulmonarVasculite sistematiceSindromul carcinoidSindromul de hiperventilaţieBronşită acută (infecţioasă, chimica), în special la copii

Astmul bronşic trebuie diferenţiat în special la persoane vârstnice de astmul cardiac şi boala obstructivă pulmonară. În insuficienţă ventriculară stânga (IVS), dispneea cu aspect astmatiform se însoţeşte de semne asociate cardiace care lipsesc în astm: trahicardie sau tahiaritmie, galop ventricular, eventual cardiomegalie, istoric de dispnee recentă progresivă, sulfuri cardiace, etc. Bronhospasmul la cardiaci se întalneşte mai frecvent în IVS la bolnavii cu boala ischemică (infarct miocardic acut, infarct shelar) sau la mitrali.

Astmul bronşic se confundă adesea cu bronşita cronică astmatiforma, mai ales când astmul este cronic (însotit sau nu de dispnee continuă). Diferenţierea se face în primul rând pe istoric: la bolnavul astmatic, istoricul relevă accese de dispnee şi wheezing, separate de perioade de linişte pe rând la bolnavul bronşitic, elementul dominant îl reprezintă tuşea şi expectoraţia cronică, accesele astmatice survenind ulterior, de obicei dupa câţiva ani de evoluţie. În stadiile avansate, separarea este foarte dificilă; de oarecare folos pot fi datele funcţionale de reversabilitate a obstrucţiei bronşice.

La adulţi sau vârstnici, astmul trebuie de asemenea diferenţiat de obstrucţia de căi aeriene superioare (tumora laringiană, tumora trahială, compresie sau invazie traheobronsică prin neoplasm bronşic cu extensie mediastinală, limfoane maligne, etc.). În aceste situaţii dispneea este predominant inspiratorie, se poate folosi de stridor şi cornaj, raguşeala şi eventual de alte semne de compresie mediastinală. Examenul radiologic pulmonar poate fi util pentru diagnostic, doar în tumorile laringiene de trahee sau de bronşie proximală, el poate fi normal.

Uneori wheezingul şi eventual ralurile expiratorii pot fi localizate la un hemitorace: în aceste situaţii trebuie căutate alte cauze de obstrucţie bronşica proximală (corp străin, compresie bronşică localizată, etc.).

În rare cazuri la adulţi, tromboembolism pulmonar, tumorile carcinoide sau vasculitele sistematice se pot însoţi de accese de dispnee astmatiformă, dar evaluarea completă a bolnavului permite identificarea diagnosticului adevărat.

3.7. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII

Astmul bronşic este o afecţiune care tinde să devină cronică şi să aibă o evoluţie imprevizibilă.

23

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Vindecarea este rară; ea este posibilă în astmul infantil - cu dispariţia acceselor la pubertate sau adolescenţă, în astmul recent instalat după o infecţie virală sau în astmul alergic sau profesional, în care factorul de sensibilizare a fost identificat şi complet îndepărtat.

Frecvent, mai ales în condiţiile unei terapii corecte, astmul rămâne ca un astm cu accese intermitente, provocate de expunere la aer rece, infecţii virale, efort, etc. ; în perioadele dintre accese pacientul rămâne aparent normal. Adesea însa, astmul cu accese sporadice tinde să devina un astm cronic, cu accese prelungite sau mai ales repetate în perioade intercritice libere scurte sau numai cu tuse şi cu raspuns incomplet la medicaţia bronhodilatatoare şi antiinflamatoare. Factorii de agravare ai astmului în această etapă pot fi foarte diverşi şi nu mai pot fi controlaţi.

Starea de rău astmatic sau astmul acut grav, poate apărea drept complicaţie atât în astmul cronic cât şi în astmul cu accese intermitente. Complicaţia poate fi precedată de o scurtă perioadă de astm instabil, cu HRB nespecifică foarte accentuată şi cu variaţii mari nectemerale ale acesteia, în raport cu ritmul cicardian al tonusului vagosimpatic. Astmul acut grav poate evolua fatal, prin insuficienţa respiratorie sau tahiaritmii ventriculare, agravate de factorii iatrogeni.

Evoluţia astmului cronic este în bună parte corelată cu folosirea îndelungată şi adesea abuzivă a corticosteroizilor. Supragreutatea, diabetul steroid, osteoporoza în special vertebrală, aspectul cushingoid, întârzierea în creşterea la copil, corticodependenţa sunt principalele complicaţii ale astmului cronic.

Alte complicaţii ale astmului bronşic sunt relativ rare. Astfel, pe fondul unui astm vechi poate apărea o asperigeloza bronhopulmonara alergică în perioadele de agravare a astmului se pot gasi leziuni infiltrative pulmonare sau leziuni atelectatice secundare.

Pneumotoraxul spontan -după accese de tuse- pneumomediastinul sunt de asemenea complicaţii posibile, grave ca evoluţie, adesea tardiv dignosticat sub eticheta de stare de rău astmatic.

La bolnavii cu astm cronic la care s-a dezvoltat un astm intricat cu bronşită cronică sau astm „infectat” se poate instala o disfuncţie ventilatorie severă, cu evoluţie spre insuficienţa respiratorie şi/sau spre hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar.

3.8. TRATAMENT

În criza astmatică:a) Bronhodilatatoarele. Mecanism de acţiune: stimularea receptorilor musculatorii netede; au efect de vasodilataţie şi bronhodilataţie.

Preparate - Adrenalaina (Epinefrina) = f.l ml sol. hidroclorina 1‰, inj. s.c. aerosoli sol 1%;- Efedrina f. Sol. Clorhidrica 1% si 5%, inj. s.c. sau i.m.

Efecte secundare - vaseconstricţie (hipertensiune arterială)

24

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Preparate - Izoprenalina (Isuprel, Aludrin, Novodrin, Bronhodilatin) f. 0,02 mg. s.c. sau i.m. cp. 10 mg. sublingual şi sol. 1% aerosoli.

Efecte secundare - tulburări de ritm prin efect batmotrop şi conotrop pozitiv.

Preparate - Orciprenalina (Alupent, Astmopent) cp. 20 mg si sol. 2% pentru aerosoli sau spray;- Salbutamol (Ventolin) cp. 2 mg;- Fenoterol (Berotec) sol. L mg/l ml pentru aerosoli.

Au efecte bronhodilatatoare imediate (după 10 minute) şi de durată (10 ore).Efecte secundare - absente.

Preparate - Atropina sulfat f. L mg., inj. s.c.;Efecte secundare - îngroşarea secreţiilor bronşice.

Preparate - Amiofilin (Miofilin, Enfilin) f. 240 mg, I.V. lent şi cp. 10 mg. ;Au acţiune bronhodilatatoare slabă.

Efecte secundare - cefalee, ameţeli, insomnie, vărsături, etc.

b) Corticostroizi - au efect antiinflamator, imunosupresiv, diminua secreţia bronşică.

Preparate şi mod de administrare:Hidrocortizon hemisuccinat f. 25 si 100mg, în doză de 200-1000 mg/zi perfuzie I.V. lentă cu soluţie glucozată 5%.

Predison cp. 5 mg., per os, doză de atac 40-60 mg/zi, 7-14 zile, apoi se scade progresiv la doza de întreţinere la 20mg/zi (dozele mai mici sunt ineficace), după care se întrerupe sau se administrează ca tratament cronic.

Pentru tratamentul de durată în astmul bronşic corticodependent, fie că se administrează predniston per os în doza minim eficace de 10 mg/zi sau cortizon retard sub forma de triamcinolomacetat (Kenolog, Volon, s.a.) 40 mg i.m., la 2-4 săptămâni, când c.s. orali au contraindicaţii.

Corticosteroizii inhalatori Beclometazona diproprionat: Becotide 50μg, şi Becloforte 250μg pe priză, 2 inhalări x 2/zi. Sunt indicaţi în tratamentul antiinflamator local de durată al astmului bronşic nestabilizat + teofilină.

Efectele secundare ale c.s. : ulcerul gastric şi diabetul zaharat steroid, hipercorticism, favorizarea infecţiilor, osteopareza ş.a. .

Indicaţiile c.s.: astmul bronşic cu crize subintrate, starea de rău astmatic (indicaţia majoră) şi formele obişnuite de astm rezistente la bronhodilatatoare şi cu supersecreţie bronşică.

Contraindicaţiile c.s.: ulcerul gastroduodenal, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, tuberculoza, etc.

c) Tratamentul antiinfecţios - în infecţia bronşică primară sau secundară (asociată) se administrează chimioterapice (Biseptol), şi antibiotice cu spectru larg (Tetraciclină, Ampicilină) după indicaţiile antibiogramei.

25

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

d) Secrotilitice - ca fluidifiante ale secreţiei bronşice se administrează: Mucosolvin sau Bromhexin (Bisolvon).

Tratamentul între crize (de fond)

- Eliminarea contactului cu alergenul cauzal (testare dificilă când acesta este mixt).- Desensibilizare nespecifică, când alergenul nu a fost identificat cu : antihistaminice de sinteză (Feniramin, Romergan, Tavegyl0, ş.a.); Histaglobulin (gamaglobulina + histamina) injectabil, creşte puterea histaminopexica a serului; Cromoglicatul disodic (Intal, Cromolyn) cp. 20 mg x 2-4/zi (se inhalează pulberea), diminua reacţia Atg.-Atc., indicat în astmul bronşic corticodependent; Ketotifen (Zaditen) cps. 1 mg. x 2/zi şi sirop 0.2 mg/ml, dimineaţa şi seara, diminua secreţia de histamina de către mastocite şi îmbiba receptorii histaminici şi fosfodiesterază, indicat în profilaxia pe termen lung a astmului bronşic alergic şi mixt.

- Desensibilizrarea specifică, prin inj. s.c. de cantităţi crescânde cu extract de alergen, până la doza maximă de 0,1-1 ml, după identificarea în prealabil a acestuia;

- Balneoclimatoterapie. Constă din: climat de altitudine şi cura hidrominerală (Slanic-Moldova, Govora, ş.a.);

- Schimbarea locuinţei şi reorientarea profesională.

3.9. IMUNOTERAPIA

Imunoterapia specifică în astm reprezintă o metodă terapeutică controversată şi în continuă investigare.

Principiul imunoterapieieste de a se administra iniţial, o cantitate foarte mică de alergen faţă de care pacientul este sensibilizat şi de a creşte ulterior doza, în speranţa producerii unei interferări a reacţiei IgE - antigen, responsabilă de simptome. Doza de antigen purificat se administrează subcutan, la intervale de timp de săptămâni sau lunar şi dacă se obţin rezultate, tratamentul se menţine mai mulţi ani.

Mecanismul prin care imunoterapia specifică acţionează favorabil, în manifestările de alergie respiratorie, inclusiv în astm, sunt necunoscute.

Succesul imunoterapiei specifice în astm depinde de:a) selecţia pacienţilor (manifestările astmatice trebuie să fie produse de un alergen

bine precizat);b) existenţa unui alergen pur, în extracte standardizate (pentru a realiza o

imunoterapie corectă);c) experienţa specialistului care efectuează tratamentul.

În prezent se obţin rezultate semnificative, prin imunoterapie cu polenuri, extracte, standardizate de Alternaria; nu sunt recomandate extracte de alergene nedefinite (bacterii, Candida, extracte de insecte etc.).

26

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Selecţia bolnavilor pentru imunoterapie specifică trebuie efectuată cu extremă grijă. Se pot astepta rezultate favorabile la bolnavii tineri sau copii, care au astm alergic, cu alergen tigger bine definit (polinoze, astm la praf de cameră, etc.). În timpul administrării injecţiilor, pacienţii trebuie să fie asimptomatici, iar VEMS-ul să fie minimum 70% din valoarea prezisă.

La aproximativ 10-25% din persoanele tratate, pot apărea reacţii locale imediate sau tardive (după 6-12 ore) sau reacţii sistematice anafilactice (astm, hipotensiune, angioedem al căilor aeriene superioare etc.). Reacţiile generale trebuie tratate cu epinefrina 0.3-0,5 ml din 1/1000 şi c.s. pe cale generală.

Imunoterapia specifică este fără eficienţă, cu riscuri sau contraindicata în astmul non atopic, în astmul sever sau astmul instabil, în astmul „infecţios”, precum şi în astmul vechi cu multipli tiggeri alergici. Rezervele faţă de imunoterapie sunt totuşi multiple: ea se adresează unor tipuri limitate de astm, tehnica de tratament este dificilă şi se intinde pe o perioadă extrem de lungă, reacţiile pulmonare şi sistemice sunt frecvente, iar rezultatele modeste.

3.10. PROGNOSTIC

În general prognosticul vital al accesului de astm este bun, cel de viitor este rezervat deoarece astmul, apare pe un teren predispus genetic (cu care bolnavul se naşte şi moare), al cărui rol este primordial în determinismul bolii. Acest factor intrinsec nu poate fi înlăturat el constituind un obstacol ireductibil în calea vindecării radicale. Din această cauză, bolnavul este expus la accese recidivante, potenţialul patologic durând toată viaţa.

Prognosticul de viitor al, astmaticului este în funcţie de mulţi factori: cauza (alergenul) şi posibilitatea de a o înlătura, forma clinică (usoară, medie, severă), caracterele acceselor (rare, de scurtă durată sau frecvente, durabile), forma evolutivă (staţionara, evolutiva), stadiul bolii (incipient, avansat), vârsta bolnavului la debutul bolii (prognosticul este mai bun când boala se manifestă în primii ani de viaţă, la tineri elementul spastic bronhic fiind, de obicei, pur, cel puţin la început), vechimea bolii (în astmul cronic, după prima jumătate a vieţii, se asociază emfizemul obstructiv şi insuficienţa cardiopulmonară cronică). Mai trebuie luată în considerare şi posibilitatea complicaţiilor.

În astmul alergic, prognosticul depinde de felul alergenului. El este mai bun dacă alergenul este exogen (ar putea fi evitabil), decât endogen, care nu poate fi înlăturat. În astmul simptomatic din periarterita nodoasă, prognosticul este al bolii de bază, adică infaust. Prognosticul va fi mai favorabil când este în cauza o monoalergie, decât o polialergie sau când se asociază manifestări alergice extrapulmonare.

Prognosticul este relativ bun în astmul incipient, cu accese episodice, intermitente uşoare, rare şi de scurtă durată (mai ales dacă se cunoaşte alergenul declanşant şi poate fi evitat, sau înlăturat), în astmul latent (fără manifestări clinice, depistat doar prin teste farmacodinamice) în astmul pur (fără modificări pulmonare, morfofuncţionale decelabile între accese).

Prognosticul este serios în astmul cu accese severe, frecvente, de lungă durată sau subintrande, cu stări de rău astmatic, în astmul intricat, cu modificări morfofuncţionale

27

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

persistente între accese, în astmul cronic avansat (dispnee permanenta cu paroxisme), în astmul infectat (forma bronsitică) sau asociat cu alte bronhopneumopatii cronice. C.P.T. şi V.R. mărite între accese indică instalarea emfizemului obstructiv, ireversibil.

Prognosticul funcţional în stadiul avansat al astmului este grav. Capacitatea respiratorie a bolnavului declină pe masură ce leziunile de emfizem progresează în stadiul terminal astmaticul ajungând la insuficienţă cardiopulmonară cronică decompensată, ireversibilă.

La gravida astmatică, prognosticul sarcinii este grevat de o serie de complicaţii.În ceea ce priveşte prognosticul profesional, în forma uşoară (accese fruste, de

scurtă durată la intervale mari, cu plămân indem), prognosticul este favorabil, capacitatea de muncă nefiind afectată decât în timpul acceselor. Bolnavul nu va putea munci în mediile cu alergeni şi impurităţi atmosferice (praf, vapori iritanţi, etc.) sau în condiţii meteorologice precare (curent rece, umiditate, etc.). Când mediul de muncă conţine alergeni sau are un microclimat necorespunzător, se pune problema schimbării lui sau chiar a profesiei. Din cauza acceselor care pot apărea oricând, se interzic bolnavului activităţile a căror întrerupere bruscă ar avea consecinţe grave în sectorul în care lucrează. În formele medii de astm (accesele mai dese şi mai durabile) capacitatea de muncă este redusă, bolnavul nefiind apt pentru a munci care cer tensiune psihică şi eforturi respiratorii, în condiţii de mediu şi climat impropriu. El va putea desfăşura unele activităţi la domiciliu. În formele grave, complicate (infecţie bronşică, emfizem, scleroza pulmonară, bronsiectazii, etc.) avansate (dispnee permanentă, insuficienţa respiratorie decompensată, cord pulmonar), capacitatea de muncă este, de obicei, compromisă integral.

3.11. PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE

a) Bolnavul va fi adus în poziţie şezândă, eventual la marginea patului, însa sprijinindu-l în poziţia cea mai comodă cu ajutorul anexelor patului sau cu ajutorul (de regulă bolnavul işi ia poziţia singur).b) Se anunţă medicul , iar până la venirea lui, se şterge bolnavul de transpiraţie, se pregătesc medicamentele uzuale de urgenţă:

- bronhodilatator: miofilin (fiole);- antialergic: H.H.C (fiole)- cardiotonic: strofantină sau digitală;- diuretic: furantril, furosemid (fiole);- sedative: diazepam, romergan, etc. .

c) Oxigenoterapied) În cazuri de gravitate extremă, bolnavul se conectează la aparatul de respirat.e) Asistenta va sfătui bolnavul cum să prevină noi crize de astm: evitarea emoţiilor, stărilor de tensiune, surmenajului fizic şi intelectual, evitarea expunerii la frig, umezeala, atmosfera poluată, a alergenilor eventuali cunoscuţi, evitarea unor alimente posibil alergizante (ouă, ciocolată, fragi, căpşuni, conserve).

28

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

3.12. EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Educaţia bolnavului astmatic este de cea mai mare importantă pentru îngrijirea pacientului. Informarea şi educarea bolnavului este un proces continuu şi individualizat, care trebuie să ţină seama de multipli parametri: vârsta pacientului (probleme deosebite la copil şi vârstnic), gradul său de înţelegere şi de cultură, severitatea bolii, complexitatea măsurilor de tratament şi urmărire etc. . În orice împrejurări, bolnavul astmatic trebuie educat pentru a deveni un partener esenţial în procesul terapeutic, adeseaprelungit pe mai mulţi ani sau zeci de ani. Dintre elementele importante despre care bolnavul astmatic trebuie să aibă informaţii cât mai complete şi care să le folosească în îngrijirea sa, se numără:

- caracterul clinic al bolii, care poate fi stăpânită printr-o terapie corectă şi controlată;

- observarea condiţiilor individuale de exacerbare a bolii (tiggeri profesionali, domestici, psihoemoţionali, infecţii, etc.);

- semnele clinice de exacerbare şi de gravitate deosebită (accese astmatice nocturne repetate, accese mai lungi, eficienţa drogurilor mai mică, etc.);

- folosirea, la domiciliu, a unor aparate simple de măsurare a PEF şi a variabilitaţii cicardiene a acestuia, ca parametrii simpli şi obiectivi de agravare a bolii;

- obiectivele imediate ale tratamentului (încetarea rapidă a accesului) şi obiectivele pe termen lung, care impun un tratament de fond, antiasmatic;

- cunoaşterea tipurilor de medicaţie, cum şi când trebuie folosită, doze şi modalităţi de administrare, tipuri de medicamente interzise sau limitate (beta blocante, aspirina, sedativa, etc.)

- situaţiile clinice şi de explorare standard (PEF) care indică agravarea astmului, impunând solicitarea ajutorului medical.

IV. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC

29

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

4.1. ELEMENTE GENERALE ŞI ÎNGRIJIRI DE NURSING

Procesul de nursing. Filozofia modernă a procesului de nursing se bazează pe ingrijirea individuală a pacienţilor, pe baza unui plan sistematic pentru a asigura îngrijirea specifică menită să raspundă cerinţelor fiecărui pacient.

Înainte de a implementa orice strategie de nursing este necesar să stabilim ce anume este bine, bun pentru acea persoană şi în ce mod se poate răspunde optim nevoilor sale.

Modelul medical de îngrijire caută informaţii despre semne, simptome şi rezultate ale investigaţiilor referitoare la boală, încercând o diagnosticare, instituind apoi un tratament corespunzator stării respective. Acest model este o abordare din perspectiva bolii.

Modelul nursing ţine seama de condiţiile medicale, dar se concentrează asupra funcţionarii în ansamblu a individului. Rolul nursei este de a ajuta pacienţii să se vindece şi să-şi recapete nivelul maxim de independenţă.

De exemplu: medicul diagnostichează o bronşită acută şi prescrie antibiotice şi fizioterapie în timp ce nursa va urmări în ce masură boala îi afectează pacientului capacitatea de a respira, a mânca, a dormi, etc. .

Această abordare orientată spre probleme se concentrează pe dificultăţile prin care trece pacientul ca urmare a bolii şi examinează modul în care acestea pot fi uşurate prin actul de nursing.

Sunt mai multe modele teoretice de îngrijire de nursing. Unul din cele mai aplicate se bazează pe 12 activităţi curente (A.C.), care trebuie luate în consideraţie în încercarea de a identifica nevoile pacientului şi de a planifica un program de îngrijire prin nursing.

Modelul de nursing de bază

A.C. se referă la:1. menţinerea unui mediu de siguranţă2. comunicare3. respiraţia4. mâncatul şi băutul5. eliminarea materiei reziduale6. curăţenia şi îmbrăcămintea personală7. controlul temperaturii corporale8. mobilizarea9. munca şi jocul10. exprimarea sexualităţii (aspectul corpului)11. dormitul12. moartea

30

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Folosind o abordare holistică a îngrijirii nu se ia în consideraţie toţi factorii care îl constituie pe un pacient într-o individualitate unică.

Ea consideră că aspectele fizice, emoţionale, intelectuale, sociale şi spirituale care afectează procesul bolii atât în privinţa cauzelor cât şi rezultatului sunt deosebit de importante.

Procesul de nursing este un cadru teoretic pentru dezvoltarea planului de îngrijire a pacienţilor. Pornind de la planul de îngrijire individualizat pentru fiecare individ.

Acesta are la bază abordarea din punct de vedere a principiului rezolvării problemei şi va funcţiona în 5 etape succesive care sunt:

1. Culegerea datelor2. Analiza şi interpretarea datelor3. Planificarea îngrijirilor4. Realizarea intervenţiilor (executarea lor)5. EvaluareaPlanul nu este o entitate statică, el necesită revizuire, obiectivul nefiind

întotdeauna rezolvat favorabil, fapt ce face ca evaluarea să ceară o revenire aupra intervenţiei sau asupra obiectivului.

Evoluarea este vitală pentru stabilirea eficienţei intervenţiilor de nursing.

Nursingul astmului bronşic

1. Definiţie

Astmul bronşic este o boală a căilor respiratorii caracterizată prin hiperractivitatea bronşică la contactul cu substanţe sau stimuli diferiţi apărând la subiecţi cu o anumită predispoziţie constituţională şi manifestându-se clinic prin dispnee paroxistă şi wheezing.

2. Clasificare

- astmul alergic (extrinsec)- astmul nonalergic (intrinsec)

3. Surse de dificultate

Surse de ordin fizic- alterarea mucoase nazale, bronşice, traheale sau parenchimului pulmonar;

tabagism;- obstrucţia căilor respiratorii; obezitatea; durerea.

Surse de ordin psihologic- anxietatea, stresul;- situaţia de criză.

31

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Surse de ordin sociologic- stimuli alergici (praf, polen, etc.) şi nonalergici;- aerul poluat, umed.

Lipsa cunoaşterii- cunoaşterea de sine;- cunoaşterea mediului ambiant;- cunoaşterea altor persoane.

4. Mecanismul principal

- în astmul alergic (extrinsec), mecanismul imunologic;- în astmul nonalergic (intrinsec) mecanismele neurogene;

5. Manifestări de dependenţă

- alterarea vocii; dispneea; obstucţia căilor respiratorii.

6. Metode de culegere a datelor

- Observarea - ne aduce o multitudine de informaţii privind caracteristicile fizice ale unei persoane (fizionomia, privirea, comportamentul, etc.). Ea ne informează, de asemenea, asupra anumitor semne şi simptome care traduc o nevoie insatisfacută, o problema de sănătate; faţă tristă sau denodând suferinţă; agitaţie sau descurajare, paloarea pielii, zgomote emise de pacient: wheezing, căldura membrelor, etc.

- Măsurarea - se recurge la instrumentele de măsură termometrice, aparate de monitorizare, etc.

- Interviul - furnizează date importante despre depistarea nevoilor nesatisfăcute ale persoanei şi diverse manifestări de dependenţă pe care le determină.

7. Surse de informare

- pacient, familie, anturaj, documente (bilet de internare, analize, etc.), aparatura, laboratorul (exam. sânge, urină, radiografii, probe ventilatorii, etc.).

8. Obiective generale

- restabilirea funcţiei respiratorie;- prevenirea complicaţiilor.

9. Nursingul pacenţilor cu astm bronşic

- dificultate în respiraţie din cauza obstrucţiei bronşice manifestate prin tuse, dispnee, etc.

10. Nevoile prioritare în afecţiune

32

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Nevoia de a respiraNevoia de a bea şi de a mâncaNevoia de a se mişca şi de a avea o bună posturăNevoia de a dormi şi de a se odihniNevoia de a evita pericoleleNevoia de a comunicaNevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori.

11. Evoluţie

- ameliorare;- cronicizare.

4.2. STUDIU PE CAZURI

Cazul nr. 2

Domnul D.I., 59 de ani, 1.80 cm, 87 kg, domiciliat în Bucureşti în condiţii de locuit nu tocmai bune, casă la curte încalzită cu combustibil solid este internat în criză de astm la secţia de interne a spitalului Universitar pe 10.10.2006, ora 21:30.

Pacientul este vechi astmatic corticodependent cu prima internare în 1990 având crize mai frecvente din 2002 face tratament cu corticosteroizi. În 2003 are 8 luni de spitalizare, în 2004 are 5 luni de spitalizare, iar în 2005 are 3 luni de spitalizare.

În antecedentele patologice găsesc otita axută stangă, apendicectomie la 21 de ani. Fumează rar, nu bea decât bere.

Evaluarea pacientului azi 11.10.2006

33

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Pacient febril 37.6’C, cu dispnee nocturnă şi diurnă, R= 26 resp/min superficială, oboseală, anxietate, rinoree, inapetenţă , T.A. = 170/85 mm Hg, P. = 85 băt/min.

Diagnostic de nursing

1. Disconfort produs de criza astmatică prelungită.2. Disconfort respirator din cauza reducerii calibrului bronhiilor

manifestată prin dispnee.3. Lipsa de cunoaştere şi respectarea indicaţiilor referitoare la boala

astmatică şi prevenirea crizelor astmatice.

Plan de îngrijiriD.I. 59 de ani 11-13 oct. 2006

1. Problema - disconfort produs de criza de astm bronşic

Obiective - ca bolnavul să-şi reducă simptomatologia şi criza de astm bronşic- ca bolnavul să se poată odihni în următoarele 8 ore.

Intervenţiiautonome - repaus la pat, camera bine încalzită, aer umidificat,

poziţie confortabilă- monitorizarea T.A., P, T’, R- aigurarea confortului, pat curat, lenjerie bine întinsa pe pat- pregătesc instalaţia pentru administrarea O2;

delegate - administrez medicaţia prescrisă de medic- administrez oxigen, P.E.V.

Evaluare - 11.10.2006

Ora 8:00 - pregătesc bolnavul fizic şi psihic pentru administrarea de O2

- pregătesc materialul necesar administrării O2

34

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

- pregătesc materialul necesar şi bolnavul fizic şi psihic pentru P.E.V.- pacientul este înca în criză; T.A. = 150/80 mm Hg, T’ = 37.2’C, R = 25 resp/min- am administrat O2 - 71/min, 4 ore- am administrat miofilin 2 f. in P.E.V., ser glucozat 5%, 250 ml, ranetidină 1 cp.

Ora 12:00 - pacientul a ieşit din criză, solicită suspendarea O2

- am administrat stamicin 1 cp, brofimen 1 cp, 1 f. H.H.C. in P.E.V. prednison 1 cp.

Ora 16:00 - pacientul doarme, T.A. = 120/70 mm Hg, T’ = 37’C, R = 20 resp/min

12.10.2006

Ora 8:00 - pacientul este anxios şi neliniştit, doreşte să fie lăsat singur şi să i se dea voie să fumeze o ţigară.

Ora 12:00 - pacientul prezintă rinoree (se adm. DNF cu OL. Eucaliptolat)- este subfebril 37.2’C (i s-a administrat fenosept 1 cp)- am administrat stamicin 1 cp, brofimen 1 cp., HHC 1 fiolă- pacientul este transpirat, i-am schimbat pijamaua

Ora 16:00 - pacientul este afebril 36.8’C- este obosit şi doreşte să se odihnească

13.10.2006

Ora 8:00 - pacientul este obosit, susţine că nu s-a putut odihni bine în cursul nopţii- doreşte mai multă linişte şi căldură pentru a se putea odihni (l-am învelit cu încă o pătură)- am administrat miofilin 1 f. P.E.V., fenosept 1 cp.

Ora 12:00 - pacientul se simte mai bine, este afebril. Este mulţumit de atitudinea echipei de îngrijire- am pregătit pacientul pentru radiografie pulmonară- am însoţit pacientul la serviciul de radiologie- am administrat medicaţia prescrisă de medic (miofilin 1 f., stomicin 1 cp., HH 1 f.)- pacientul este anxios TA = 130/70 mm Hg, R = 24 resp/min, P = 80 bătăi/min, T’ = 36.8’C

35

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

2. Problema - disconfort respirator din cauza reducerii calibrului bronhiilor manifestată prin dispnee

Obiective - bolnavul să poata să-şi reducă dispneea- bolnavul să-şi asigure căi respiratorii libere

Intervenţiiautonome - explic bolnavului importanţa de a tuşi şi expectora şi

nevoia de a rămâne în starea de veghe până la restabilirea unei respiraţii normale - asigur D.N.F.- monitorizarea T.A., T’, P, R

delegate - administrez medicaţia prescrisă

Evaluarea - 11.10.2006

Ora 8:00 - solicit bolnavului sa nu doarmă- am pregătit bolnavul fizic şi psihic precum şi materialul necesar administrării O2

- am administrat O2 indicaţia medicului prin sonda nazofaringiană 71/min- am pregătit bolnavul fizic şi psihic precum şi materii necesare pentru administrarea P.E.V. şi a medicaţiei prescrise pe care le-am administrat la indicaţia medicului

Ora 12:00 - pacientul a ieşit din criza. S-a suspendat şi oxigenoterapia la solicitarea pacientului şi indicaţia medicului- pacientul reuşeşte să tuşească şi să expectoreze- pacientul afirmă că este obosit şi doreşte să se odihnească.

Ora 16:00 - pacientul doarme, TA 120/70 mm Hg, T’ = 37’C

12.10.2006

Ora 8:00 - pacientul simte nevoia să fumeze, este anxios, respiră greu, tuşeşte şi expectorează

Ora 12:00 - pacientul prezintă rinoree (am efectuat D.N.F. cu OL Eucaliptolat)

Ora 16:00 - pacientul este afebril (36.8’C)- respiraţia este dispneică de tip expirator

36

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

- pacientul susţine că este obosit şi doreşte să se odihnească.

13.10.2006

Ora 8:00 - pacientul afirmă că în cursul nopţii nu s-a putut odihni şi că se simte obosit- l-am învelit cu înca o patura şi i-am asigurat liniştea necesară- T.A. = 120/70 mm Hg, T’ = 36.6’C, R = 22 resp/min, P = 75 băt/min

Ora 12:00 - pacientul respiră mai uşor. E mulţumit de îngrijirile acordateOra 16:00 - pacientul este anxios

T.A. = 130/70 mm/Hg, R = 24 resp/min, P = 80 bătăi/min, T= 36.8’C

3. Problema -lipsa de cunoaştere şi respectarea a indicaţiilor referitoare la boala astmatică şi prevenirea cauzelor astmatice.

Obiective - promovarea educaţiei pacientului pentru prevenirea crizelor de astm bronşic şi a apariţiei complicaţiile

Intervenţii autonome - discut cu pacienta şi o învăţ ce trebuie să facă

împotriva factorilor de risc- răspund la întrebările pacientului referitor la boala sa- învăţ aparţinătorii cum să-l îngrijească pe pacient la domiciliu

Evaluare - 11.10.2006

Ora 8:00 - pacientul este speriat şi neliniştitOra 12:00 - pacientul recunoaşte că această criză a fost favorizată de

atitudinea sa faţă de boala la fumat, a consumat vin roşuOra 14:00 - pacientul susţine că personalul medical este cicalitor şi

că ştie foarte bine ce are voie şi ce nu are voie să facă- T.A. = 120/70 mm Hg, R = 20 resp/min, T’=37’C

Ora 16:00 - pacientul doarme.

12.10.2006

37

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Ora 8:00 - pacientul este anxios, nu doreşte să stea de vorba cu nimeni

Ora 12:00 - pacientul se intersează dacă există medicament care să poata să-i permită să fumeze fără să rişte declanşarea vreunei crize

Ora 16:00 - pacientul este obosit, evite să discute, nu pune întrebări şi nici nu răspunde la întrebările puse de mine.

13.10.2006

Ora 8:00 - pacientul dă semne de înţelegere şi acceptă schimbul câtorva replici după care doreşte să se odihnească

Ora 12:00 - pacientul se informează despre importanţa radiografiei pulmonare şi semnificaţia imaginii radiologice

Ora 16:00 - pacientul şi aparţinătorii sunt interesaţi de reluarea unor tehnici de ingrijire si metode de prevenire a crizelor de astm.

INVESTIGAŢII TRATAMENT

11.10.2006 11.10.2006

Examen sputa 1. Oxigen = 71/minT.G.O. 2. Miofilin f. IV x 2T.G.P. 3. Prednison cp. VIII x 2V.S.H. 4. Stamicin cp. IV x 2

5. Ranitidina cp. II x 26. Brofimen cp. IV x 27. H.H.C. f. VIII x 28. D.N.F. OL Eucaliptolat 9. Algocalmin la nevoie 1 f.

12.10.2006 12.10.2006

38

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Examen sputa 1 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9- sputa cu celule epiteliale fără BK 10. Fenosept cp. III x 2

- T.G.O. = 20 u.i.- T.G.P. = 40 u.i.- V.S.H. = 4 mm

13.10.2006 13.10.2006

Radiografie pulmonară 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

4.3. CONCLUZII

Bolnavul astmatic este un risc faţă de un număr mare de factori potenţiali care pot provoca obstrucţia căilor aeriene; aceasta este dependentă de gradul expunerii şi gradul HRB prezente. În cazuri mai puţin numeroase, condiţii care provoacă accesele astmatice sunt unice, ca în astmul sezonier alergic sau astmul profesional.

39

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

4.4. ANEXE

ANEXA NR. 1

P = PULSUL reprezintă expansiunea ritmică a arterelor, care se comprimă pe un plan osos şi este sincroma cu sistola ventriculară. Pulsul ia naştere din conflictul dintre sângele existent în sistemul arterial şi cel împins în timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizează prin destinderea ritmica a arterei.

Valori normale - la nou-născut - 130-140 pulsaţii/minut- la copilul mic - 100-120 pulsaţii/minut- la 10 ani - 90-100 pulsaţii/minut- la adult - 60-80 pulsaţii/minutLa vârstnic peste 80-90 pulsaţii/minut

40

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Tehnica - pulsul poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpaţiei, care poate fi comprimată pe un plan osos: radială, temporală superficială, carotidă, humerală, femurală, etc. . Obişnuit, fiecărui bolnav i se cercetează pulsul radial, care se palpează de obicei la ambele mâini, cu trei degete (index, mediu, inelar).

La reluarea pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaus fizic şi psihic cel puţin 5-10 minute înainte de numărătoare, pentru a nu modifica valorile reale. Braţul bolnavului se sprijină, se reperează şanţul radial pe extremitarea distală a braţului, în continuarea policelui. Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, mediu şi inelar de la mâna dreaptă, exercitându-se o uşoară presiune asupra peretelui arterial. Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui, cu care se îmbraţişează antebraţul la nivelul respectiv.

T.A. = TENSIUNEA ARTERIALĂ reprezintă presiunea exercitata de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Factorii care determină tensiunea arterială: debitul cardiac, forţa de contracţie a inimii, elasticitatea şi calibrul vaselor, vascozitatea sângelui. Tensiunea scade de la centru spre periferie.

Tehnica - aparatele se numesc sifgmomanometre; în metoda ascultătorie folosită în practica curentă, se întrebuinţează aparatul RIVA-ROCCI sau aparatul VIQUEZ-LEUBRY.

Este preferabil ca pacientul să stea culcat (timp de 10-30 minute) cu braţul relaxat, dezvelit până la umar şi aşezat orizontal la înalţimea cordului. Manşeta se aplică pe partea interna a braţului la două laturi de deget de plica cotului, având grijă să nu fie nici prea strânsă, nici prea largă. Stetoscopul se aplică pe artera humerală, la câţiva centrimetri sub marginea inferioară a manşetei. Valoarea arătată de de manometru la apariţia primului zgomot indică tensiunea maximă (sistolica). Tensiunea minimă (diastola) se notează în momentul când zgomotele devin mai asurzite.

Valori normale:

T.A. max. Vârsta T.A. min.

41

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

75- 90 mm Hg 1- 3 ani 50- 60 mm Hg 90- 110 mm Hg 4- 11 ani 60- 65 mm Hg100- 120 mm Hg 12- 15 ani 60- 75 mm Hg115- 140 mm Hg adult 75- 90 mm HgPeste 150 mm Hg vârstnic peste 90 mm Hg

T’ = TEMPERATURA este rezultatul producerii de căldura prin dezintegrarea alimentelor ca urmare a reacţiilor fizico-chimice ce se produc în organism.

Măsurarea temperaturii se face cu termometrul. Cel mai obişnuit este termometrul maximal numit şi termometrul medical. Termometrul maximal utilizat în medicină este gradat după scara Celsius. El este un termometru cu scară redusă, de la 34.5’C până la 42’C, scara variaţiilor patologice ale temperaturii corporale umane. Termometrele în uz sunt ţinute în soluţii dezinfectante - bromocet sau cloramina 2%.

Tehnica - măsurarea temperaturii cu termometrul maximal obişnuit se face în cavităţile închise sau neînchise, pentru a obţine temperatura cea mai apropiată de cea centrală. Astfel, măsurarea se poate face: în axilă, în plica inghinală, în cavitatea bucală, dar măsuratori mai precise se obţin totuşi în rect şi vagin.

Înainte de măsurare, termometrul va fi controlat dacă nu este stricat. Dacă avem termometre utilizate la mai mulţi bolnavi, ele vor fi spălate înainte de întrebuinţare. Se va verifica dacă coloana de mercur din capilar a fost redusă la nivelul gradaţiei minime după măsurarea anterioară. Dacă nu, se scutură mercurul din capilar, prinzând termometrul aproape de rezervor între palma, arătător şi degetul mediu şi smucindu-l energic cu mâna de sus în jos.

Măsurarea temperaturii în axilă indică o temperatura periferică cu 4-5 zecimale de grad mai joasă decât temperatura centrală. Este metoda cea mai utilizată. Se şterge axila cu un prosop, se ridică braţul şi se aşează rezervorul termometrului în vârful axilei apoi se apropie braţul bolnavului de trunchi, iar antebraţul flectat se plasează pe suprafaţa anterioara a toracelui. Dacă bolnavul este foarte slăbit sau agitat, nervos, precum şi la copii, braţul va fi menţinut în această poziţie de asistentă tot timpul măsurării. Termometrul se menţine în groapa axilară timp de 10 minute. După citirea temperaturii termometrul se introduce înapoi în soluţia dezinfectantă.

42

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

R = RESPIRAŢIA reprezintă aportul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului.

Ea cuprinde patru etape:I. Etapa pulmonară - când aerul pătrunde prin căile respiratorii

superioare până la plămâni şi se distribuie în alveolele pulmonare.

II. Etapa sangvina - este reprezentată de schimburile de gaze dintre aerul alveolelor şi sângele din capilare . Oxigenul din aerul inspirat este predat sângelui, iar sângele cedează dioxid de carbon care este eliminat tot prin actul practic de expiraţie.

III. Etapa circulatorie - este reprezentată de transportul oxigenului până la ţesuturi şi dioxidul de carbon de la ţesuturi la alveolele pulmonare pentru a fi eliminat.

IV. Etapa tisulară - reprezintă schimbul de gaze dintre sânge şi ţesuturi.

In mod normal observăm şi înregistrăm numai etapa pulmonară a respiraţiei care este caracterizată în actul inspiraţiei şi expiraţiei.

Frecvenţa mişcării respiratorie este după sex, vârstă, poziţie, mediul ambiant, de starea de veghe sau de somn.

Frecvenţa miscării respiratorie este cuprinsă între 14-16 până la 20 respiraţii/minut, poate fi observată la nivelul cutiei toracice la femei, abdominal la barbaţi şi mixt la copii.

Tehnica - bolnavul trebuie să fie foarte liniştit, de obicei se face în somn sau fără ca bolnavul să ştie.

ANEXA NR. 2

EXPLORAREA SÂNGELUI

Puncţia venoasă - se întelege recoltarea de sânge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.

Astfel ea poate fi exploratoare atunci când ea urmareşte cercetarea diverselor constante biologice ale organismului (ureea, glicemia, acidul uric,

43

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

calcemia, etc. sau a diverselor elemente figurate normale sau patologice, circulante).

În acest scop se pot extrage cantitaţi variabile de sânge, de la câteva zecimi de ml. Până la 40-50 ml. După patura analizei pentru care se recoltează sângele.

Material necesar: garou de cauciuc, substanţe dezinfectante, vată, muşama, seringi şi ace sterile, recipiente de recoltare.

Locul puncţiei: locul clasic de executare a puncţiilor venoase este la nivelul plicii cotului unde venele antebraţului cefalică şi bazilică se anastompează, dând naştere venelor mediana cefalică şi mediana bazilică.

Bolnavul este culcat pe spate cât mai comod, în patul sau pe o masă de examinare. Se descoperă braţul ales, având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de reîntoarecere. Se aşează sub braţ muşamaua, ţinând braţul în abducţie şi extensie maximă. Plica cotului va fi dezinfectată cu alcool. La nivelul unirii treimii inferioare a braţului cu cea mijlocie se aplică garoul elastic, strangându-l în aşa fel ca să se oprească complet circulaţia nervoasă, fără să se comprime artera, ceea ce se controlează prin palparea pulsului radial. Apoi se cere bolnavului să strânga bine pumnul.

Tehnica - asistenta se aşează faţa în faţa cu bolnavul şi cu mâna stângă fixează vena, care din cauza legaturilor sale lasă în ţesutul celular subcutan şi a formei sale cilindrice, alunecă uşor sub vârful acului. La membre, fixarea venei se face prin cuprinderea extremitaţii în mâna stângă, în aşa fel ca policele să fie situat la 4-5 cm sub locul injecţiei, exercitând cu aceasta o compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine fără să se influenţeze circulaţia în vas.

Seringa sau acul se ţine în mâna dreaptă bine fixate între police şi restul degetelor. Acul se introduce întotdeauna în direcţia curentului sanguin. Perforarea tegumentelor se va face în direcţia oblică. Traversarea peretelui venos dă senzaţia învingerii unei rezistenţe elastice şi acul înaintează în gol. În acest moment direcţia acului se schimbă în direcţia axului venei şi se înaintează în interiorul ei înca 1-2 cm. În momentul pătrunderii acului în venă apare la extremitatea lui liberă sângele. În caz că puncţia se execută cu seringa aspiraţia sângelui trebuie provocată prin aspiraţia pistonului.

După terminarea emisiei de sânge se eliberează vena de sub presiunea garoului, apoi se exercita o presiune asupra venei puncţionate, cu tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă, chiar la locul de pătrundere a acului. Compresiunea asupra venei se menţine timp de 1-3 minute, ţinând braţul în poziţie verticală. După îndepartarea tamponului se dezinfectează locul puncţiei cu tinctură de iod.

44

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Constante hematologice:- Hematocrit = 37 - 52%- Hemoglobina = 12 - 14%- Leucocite = 4200 - 8000/mm3

- Limfocite = 20 - 40%- Menocite = 4 - 8%-Trombocite = 150 - 400.000/mm3

- Eozinofile = 1 - 3%- Bazofile = 0 - 1%Timp de calcifiere Howell = 60 - 120 sec.Timp Quick = 11 - 15 secunde.

Constante biochimice:- Glicemie = 65 - 110 mg%- Fibrinogen = 200 - 400 mg%- Tymol = 1 - 4 U.M.L.- Uree = 20 - 50 mg%- Creatinina = 0,6 - 1,2 mg%- Calcemia = 9 - 11 mg%

ANEXA NR. 3

Perfuzia - introducerea pe cale parenterală (intravenoasă) picatură cu picatură a soluţiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitică şi volemică a organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin:- ace metalice fixate direct în venă;- canule din material plastic ce se introduc tranchirurgical prin

evidenţierea venei în care se fixează o canula de plastic care se menţine chiar câteva săptămâni.

Scop - hidratarea şi mineralizarea organismului;- administrarea medicamentelor la care se urmareşte un efect prelungit- completarea proteinelor sau alte componente sanguine- alimentaţia pe cale parientală.

Materiale necesare - trusa pentru perfuzat soluţii ambalată steril;

45

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

- soluţie perfuzabilă (în sticle sau pungi de material plastic închise cu dispozitive de cauciuc şi armatura metalica) încălzită la temperatura corpului;- garou de cauciuc;- tăviţă renală;- stativ prevăzut cu brăţări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;- o seringă de unică folosinţă, un ac pentru I.V. şi un ac pentru I.M. sterilizate;- o pernă tare, o muşama, o aleză;- casoletă cu câmpuri sterile;- 1-2 pense dacă se foloseşte seringi Luer sau record; - substanţa dezinfectantă (alcool);- tampoane de vată;- pilă metalică, romplast, o foarfecă;

- trusa de urgenţă (adrenalină, efedrină, papaverină, romergan, hidrocortizon hemisuccinat).

Tehnica - administrarea intravennoasă a lichidelor se face când bolnavul este în decubit dorsal, cu braţul ales descoperit fiind ţinut în abducţie şi extensie maxima, sprijinit pe o pernă mai tare. Plica cotului va fi dezinfectată cu alcool, iar garoul prins la nivelul unirii treimii inferioare a braţului cu cea mijlocie. După introducerea acului în venă se racordează flaconul de perfuzie la ac printr-un tub de cauciuc, care în prealabil, a fost golit de aer. Tubul de perfuzie are intercalat un tub de sticlă pentru a putea controla dacă scurgerea este continuă şi dacă nu trec şi bule de aer. După ce s-a verificat ca perfuzia lichidului decurge fără obstacole, asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului şi porţiunea imediat vecină a tubului de tegumentele bolnavului pentru a împiedica deplasarea acului. Viteza de scurgere a lichidului perfuzat se reglează prin ridicarea rezervorului la o înalţime de circa 1 m., precum şi cu ajutorul prestubului în aşa fel, încât numărul picăturilor să corespundă cu cantităţile care trebuie să se administreze. Viteza de scurgere nu poate fi mai des de 60 picături pe minut, în afară de solicitarea medicului, însa nici în aceste cazuri debitul nu trebuie sa fie mai mare de 20-25 ml. într-un minut.

După terminarea emisiei lichidului perfuzat se extrage acul din vena, se tamponează cu vată îmbibată în alcool locul unde s-a efectuat puncţia.

46

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Compresiunea va dura 1-3 minute ţinând braţul în poziţie verticală. După îndepartarea tamponului se dezinfectează locul cu tinctură de iod.

Efectuarea injecţiei intramusculare (i.m.)

Introducerea unor soluţii izotonice uleioase sau a unei substanţe colodiale în stratul muscular prin intermediul unui ac ataşat la seringă.

Scop - terapeutic.Locuri de elecţie - regiunea supero-externă fesieră

- faţa externă a coapsei în treimea mijlocie- faţa externă a braţului în muşchiul deltoid.

Materiale necesare - taviţa renală, seringa sterila de unică folosinţă, două ace (diametrul 7/10, 8/10, 9/10, 10/10 mm, cu lungimea de 40, 50, 60, 70 mm) cu mandriu; medicamentul de injectat, alcool şi tampoane de vată, lampa de spirt, pila, trusa de urgenţă; madicamente pentru eventualele accidente: adrenalină, efedrină, cardiotonice, calciu, romergan, hidrocortizon, hemisuccinat, morfină, papaverină, oxigen, etc.

Tehnica administrării - se pregătesc materialele şi instrumentele necesare şi se transportă lângă patul bolnavului. Se anunţă bolnavul. Se aşează în poziţie de decubit ventral, lateral, şezând sau în picioare, se încarcă seringa cu substanţă de injectat şi se elimină bulele de aer. Se schimbă acul, îndepărtându-l pe cel cu care a fost aspirată substanţa şi se adaptează un ac potrivit pentru injecţie. Se degresează locul injecţiei cu un alt tampon de vată se dezinfectează cu un alt tampon de alcool. Se invită bolnavul să se relaxeze şi să stea liniştit. Se întinde pielea între police şi indexul sau madiul mâinii stângi. Se înţeapă perpendicular pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate şi siguranţa cu acul montat la seringă. Se verifică poziţia acului prin aspirare. Se injectează lent lichidul. După injectare se scoate dintr-o dată acul cu seringa, acoperind locul cu un tampon cu alcool.

Se masează locul cu tamponul cu alcool pentru a disocia planurile ţesuturilor străpunse activând circulaţia pentru a favoriza absorbţia. Se aşează bolnavul

47

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

în poziţie comodă unde va sta în repaus fizic timp de 5-10 minute.

Reorganizarea locului de muncă - se arunca la coş deşeurile de la injecţie (fiole golite, tampoane de vată).

Incidente. Accidente- durere vie - datorită înţepăturii nervului sciatic sau a unei ramuri a

acestuia, se impune retragerea acului şi efectuarea injecţiei în altă regiune.

- paralizie prin lezarea nervului sciatic- hematom - prin înţeparea unui vas sanguin - embolie - prin introducerea accidentala într-un vas de sânge a unei

substanţe uleioase sau în suspensie.- şocuri - injectând într-o vena, să aibă junghiuri.- necroza - prin înţeparea unei ramuri arteriale, spasm arterial, durere

vie, la câteva ore are coloraţie lividă, iar ţesuturile se necrozează.- infiltraţie dureroasă - se evita zona unde s-au mai făcut injecţii.- flegmoane, abcese locale - datorită tehnicii proaste şi nestirilizării.- ruperea acului - se va extrage pe cale chirurgicală.

Observaţii - poziţia acului pentru soluţii injectabile colorate, se verifică detaşând înainte efectuarea tehnicii de administrare, asistenta medicală se va spăla cu apă curentă, săpun şi se va dezinfecta cu spirit.

Efectuarea injecţiei intravenoasa (i.v.)

Introducerea unei substanţe medicamentoasa în circulaţia venoasă. Se introduc soluţii izotonice, hipertonice (sunt caustice pentru ţesutul s.c. sau muscular). Nu se introduc substanţe uleioase - produc embolii.

Această injecţie se efectuează prin puncţia venoasă şi injectarea propriu-zisă a medicamentului în venă.

Scop - terapeutic.Locul de electie - venele de la plica cotului

- pe venele antebraţului- pe faţa dorsală a palmelor- maleola internă- vena jugulară- vena temporală superficială

48

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

- vena subclaviculară.

Materiale necesare - taviţă renală, seringă sterilă de unică folosinţă, două ace (de 25 mm lungime cu bizoul scurt cu diametrul de 6/10, 7/10), fiole cu substanţă de administrat, alcool şi tampoane de vată, spirtieră, pilă metalică, garou de cauciuc sau bandă Esmarch, pernă tare şi elastică pentru articulaţia cotului, muşama, trusă de urgenţă pentru eventualele accidente: adrenalină, efedrină, morfină, hidrocortizon, hemisuccinat, papaverină, romergan (de preferat seringi cu ambou lateral).

Tehnica administrării - se transportă tava medicală acoperită cu un câmp steril şi se transportă lângă bolnav. Se anunţă bolnavul şi se aşează în decubit dorsal cu braţul în extensie, sprijinit pe o mică pernă protejată cu muşama şi aleză.

Se stabileşte locul de executare a puncţiei. Se aplică garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a braţului. Cu indexul mâinii stângi se palpează locul cu alcool. Se cere bolnavului să închidă şi să deschida pumnul de câteva ori şi să rămână cu el închis. În mâna dreaptă se ţine seringa, iar cu indexul se fixează amboul ataşat. Cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncţie, iar cu policele se fixează vena la 4-5 cm sub locul puncţiei. Se introduce acul în mijlocul venei, în direcţia axului longitudinal al venei. Se simte acul trecând prin stratul de piele rezistent şi peretele venei mai elastic (în direcţie oblică). Se împinge acul de-a lungul venei la o adâncime de 1-1,5 cm. Cu mâna stângă se trage încet pistonul aspirând (sângele trebuie să apară în seringă). Se desface garoul, cu mâna stângă. Se injectează lent având grijă să se verifice poziţia acului în vena prin aspirare. Când injectarea s-a terminat se scoate acul dintr-o dată (ataşat de seringă) apăsând tamponul cu alcool la locul injecţiei pentru hemostaza va fi menţinut de bolnav în continuare câteva minute.

Reorganizarea locului de muncă

49

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Accidente. Incidente

- flebalgia - datorită unei injectări prea rapide sau unor substanţe iritante a medicamentului.

- senzaţia de uscăciune în faringe şi valuri de căldură (se impune injectarea mai lentă a soluţiei medicamentoase -Ca, Mg).

- hematomul - prin străpungerea venei sau retragerea acului fără a îndeparta garoul.

- necroza - datorită injectării soluţiei paravenos, manifestându-se prin tumifiere bruscă, dureri accentuate (substanţa fiind iritantă). Se va efectua infiltraţii locale cu ser fiziologic şi substanţe resorbante.

- Acul poate să fie ½ în venă şi ½ afară şi datorită acestui fapt sângele refulează (vine afară) în cantitate mică şi neregulată .

- Dureri mari pe traiectul nasului, slabiciune, ameţeli, stare de colaps sau hipotimie. Se intrerupe imediat administrarea şi se anunţă medicul.

Observaţii

Nu se injectează niciodată aerul în lumenul vaselor, se elimină înainte de începerea injecţiei. Pătrunderea bruscă în cantitate mare provoacă embolie gazoasă mortală.

O venă după puncţie se reface în 24 de ore, dacă este singura abordabilă noua puncţionare se va face mai central, niciodată mai periferic.

Alegerea celei mai bune vene pentru puncţie se face după aplicarea garoului.

Nu se efectuează injecţia în poziţie şezând.Bolnavul va fi supravegheat în tot timpul administrării, se opreşte

administrarea la prima senzaţie dureroasă şi se verifică poziţia acului în venă.

După injectarea nu se îndoaie cotul pentru că se produce hematom.Acele utilizate pentru injecţie sunt mai puţin subţiri decât cele pentru

puncţie.Încărcarea seringii se face cu ac gros, injectarea cu ac subţire.Nu se introduce soluţia până când nu se desface garoul şi pumnul.Se administrează foarte lent.

50

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Nu se introduc substanţe uleioase deoarece se produce embolie gazoasă şi consecutiv moarte.

Efectuarea injecţiei subcutanate (s.c.)

Se pot induce în organism substanţe medicamentoase izotonice lichide nedureroase prin intermediul unui ac care pătrunde în ţesutul celular subcutanat.

Scop - terapeutic.

Loc de electie:- faţa externă a braţului- faţa supero-externă a coapsei- regiunea supră şi subspinală a omoplatului- regiunea deltoidiană- regiunea subclaviculară- flancurile peretelui abdominal- regiunile centrale fesiere.

Materiale necesare - tăviţa renală, seringi sterile de unică folosinţă, 2-3 ace (diametrul 6/10, 7/10, 8/10, lungi de 52-30 mm cu bizoul lung), substanţă de injectat, alcool, tampoane de vată, pilă, trusa de urgenţă, medicamente pentru eventualele accidentate: adrenalina, efedrina, cardiotonice, calciu, romergan, lampa de spirt, hidrocortizon hemisuccinat.

Tehnica administrării - se pregătesc materialele şi instrumentele necesare şi se transporta lângă bolnav. Se anunţă bolnavul, în poziţie cu unul din membrele superioare sprijinit pe sold. Se montează seringa cu ajutorul pensei, se ataşează acul la ambou. Se verifică fiola, se dezinfectează gâtul fiolei şi pila şi se deschide. Se aspiră soluţia din interiorul fiolei, acul să fie în permanenţa în lichid. Se scoate aerul din seringa până la apariţia primei picături de lichid din vârful acului. Se schimbă acul. Se dezinfectează locul injecţiei cu alcool. Seringa se prinde de mâna dreaptă ca pe un creion. Se cutează cu policele şi indexul mâinii, o

51

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

porţiune mai mare de piele, fixând-o şi ridicând-o de pe planurile profunde. Se pătrunde cu forţă prin tegument de-a lungul axului longitudinal al cutei în profunzimea stratului subcutanat la o adâncime de 2-4 cm. Se aspiră prin tragere uşoară a pistonului şi cu indexul mâinii drepte se injectează lent. Se retrage brusc şi se tamponează locul înţepăturii cu un tampon îmbibat în alcool. Se aplică o compresă sterila şi se masează uşor zona pentru a favoriza circulaţia locală în vederea accelerării resobţiei. Spălarea cu apă curentă şi săpun.

Reorganizarea locului de muncă

Accidente. Incidente

Durere violentă prin lezarea unei terminaţii nervoase sau distenia bruscă a ţesuturilor (se administrează mai lent, sau se schimbă poziţia acului, se scoate puţin).

Ruperea acului - extragerea manuală sau chirurgicală.Embolie - introducerea substanţei uleioase într-un vas de sânge.Hematom - datorită perforării unui vas de sânge se poate infecta

provocând un abces.Necroza - datorită injectării de substanţă iritantă.

Observaţii

Soluţiile uleioase se administrează în cazuri speciale la indicaţia medicului.

Nu se administrează medicamente pe bază de iod, bismut, mercur.Nu se fac administrări în regiunile injectate sau cu modificări

dermatologice.

ANEXA NR. 4

Pregătirea bolnavului pentru explorarea radiologică a organelor toracice

52

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Examenul radiologic permite studiul morfologiei şi al funcţionării organelor interne, completând alte metode de investigaţie.

Radioscopia - examinarea organelor sub ecran dă o imagine dinamică.

Radiografia - fotografierea imaginii radiologice pe film radiologic.

Pregătirea psihică a pacientului - se anunţă bolnavul, explicându-i-se condiţiile în care se va face examinarea (camera de semiobscuritate). Bolnavul va fi condus la serviciul de radiologie. Se explică bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul expunerii filmului (va efectua câteva mişcări de respiraţie, iar radiografia se face în apnee, după o inspiraţie profundă).

Pregătirea fizică a bolnavului - se dezbracă complet regiunea toracică (părul lung se leagă pe creştetul capului); se îndepartează obiectele radioopace. Se aşează bolnavul în poziţie ortostatica cu mâinile pe şolduri şi coastele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul. Când poziţia verticală este contraindicată se aşează bolnavul în poziţie semiaşezândă sau în decubit. În timpul examenului radiologic se ajută bolnavul să ia poziţiile cerute de medic. Sugarul şi copiii mici se fixează prin înfaşurare pe un suport de scânduri sau se suspendă în hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar susţine).

Îngrijirea bolnavului după examen - bolnavul va fi ajutat să se îmbrace. După terminarea examenului radiologic va fi condus la pat. Se notează în foaia de observaţie examenul radiologic efectuat, data.

ANEXA NR. 5

Pregătirea bolnavului pentru explorări funcţionale

Determinarea probelor ventilatorii la aparatul Eutest (spirograf uscat cu burduf) = este un aparat cu circuit deschis.

53

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Tubul prin care expiră bolnavul este prevăzut la un capăt cu o piesa bucală, în partea stânga a laturii frontale a aparatului se află o fantă orizontală prin care se introduce hârtia incriptoare.

Materiale necesare - aparat, piese bucale, pensa pentru pensat nasul, pensa de servit, recipientul cu soluţie dezinfectantă pentru piesele folosite, scaun.

Pregătirea materialelor - se verifică aparatul, se pregătesc piesele bucale sterile, precum şi restul materialelor necesare.

Pregătirea bolnavului - în staţionar, cu o zi înainte, bolnavul este informat că examinarea se execută dimineaţa pe nemâncate sau la 3-4 ore de la masă. Bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicaţie excitantă sau depresivă a centrilor respiratorii, cel puţin cu 24 de ore înainte; bolnavii din ambulator vor fi interogaţi în ziua prezentării la proba dacă nu au consumat alimente şi dacă n-au luat medicamente. În ziua examinării, asistenta care execută proba asigură repaus fizic şi psihic fiecărui bolnav circa 30 de minute înainte de probă. Bolnavul va fi şezat pe scaun în poziţie comodă. I se explică proba şi va fi linistit pentru a se obţine cooperarea lui.

Executarea probei - asistenta va lua piesa bucală cu pensa şi o va adapta la capătul liber al burdufului. Bolnavul aşezat comod preia în mână tubul burdufului cu piesa bucală adaptată. Asistenta va pensa nasul bolnavului, sfătuindu-l să-i asculte comenzile. La comanda asistentei bolnavul va inspira adânc din aerul atmosferic şi, tot la comanda , va introduce piesa bucala în gură; buzele se vor strănge în aşa fel ca să nu iasă aer pe lângă piesa bucală, apoi se expiră la maxim şi profund. Se scoate piesa bucală din gura bolnavului, care este lăsat să se odihnească. Proba se repetă de mai multe ori până când se obţin 2-3 curbe egale sau cvasiegale. Rezultatul se citeşte pe hârtia de tip Eutest. Curba înscrisă se numeşte expirograma. Piesa bucală se schimbă după fiecare bolnav.

54

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Probe farmacodinamice - aceste probe urmăresc depistarea unor tulburări în motricitatea pereţilor arborelui bronşic. Sunt folosite, în special, pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronşic.

Materiale necesare - spirograf, substanţa bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusa de urgenţă (în caz de crize dispneice).

Testul bronhoconstrictor - se efectuează cu aceticolină 1%, histamină 1%, administrată sub formă de aerosoli.

Testul bronhodilator - se execută cu aleudrină 1% (sau Alupert, Astmopent, Salbutamol, Berotec) administrată tot prin aerosoli.

Pregătirea bolnavului - bolnavul este pregătit ca şi pentru spirografie.

Pregătirea materialului - se pregăteşte materialul necesar pentru înregistrarea VEMS-ului.

Racordarea bolnavului la spirograf

Se racordează bolnavul prin intermediul piesei bucale. Se solicită bolnavului să respire liniştit câteva secunde pentru acomodare. I se pensează nasul cu clema. Bolnavul respiră liniştit, obişnuit 30-40 sec. Cu supapa aparatului deschisă. Se închide circuitul şi se pune aparatul în poziţie de înregistrare.

Administrarea substanţelor:

a. Testul bronhoconstrictor - se administrează bolnavului aceticolină 1% timp de 30 sec.(după unii 3 minute).

Testul bronhoconstictor se face foarte prudent, bolnavul trebuie urmărit cu atenţie pentru că atunci se poate face criză dispneică, ceea ce impune a i se administra imediat aerosoli cu aleudrina sau alt derivat similar.

b. Testul bronhodilatator - este cel mai des întrebuinţat. După determinarea VEMS-ului se administrează bolnavului Aleudrină 1% (sau una din substanţele amintite mai sus) prin aerosoli, timp de 3 minute sau sub formă de spray (doua pulverizări).

55

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Racordarea la spirograf pentru a repeta VEMS-ul. Se determină din nou VEMS-ul, fie imediat fie după o pauza, în funcţie de timpul de eficienţă maximă a preparatului bronhodilatator întrebuinţat.

Interpretare

a) În cazul testului bronhoconstrictor, testul este pozitiv dacă VEMS-ul scade cu mai mult de 10-15% faţă de valoarea iniţială (răspuns farmacodinamic bun); bolnavii astmatici răspund pozitiv acestei probe; la aceştia VEMS-ul scade cu peste 20% (răspuns farmacodinamic bun).

b) În cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv dacă VEMS-ul creşte cu peste 10% (răspuns farmacodinamic bun); la astmatici şi bronşici creşte cu peste 20% (răspuns farmacodinamic foarte bun).

ANEXA NR. 6

Recoltarea sputei

Sputa reprezintă totalitatea substanţelor ce se expulzează prin căile respiratorii prin tuse.

Scop - explorator pentru examinări macroscopice, citologice, bacteriologice, în vederea stabilirii diagnosticului.

Pregătirea materialelor necesare - cutie Petri, pahar conic, scuipătoare specială sterilizată, pahar cu apă, serveţele sau batiste de unică întrebuinţare, eprubete sterile.

56

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

Pregătirea bolnavului - se anunţă şi i se explică necesitatea executării examinării; să nu înghită sputa, să nu o împrăştie, să expectoreze numai în vasul dat.

Executarea probei - i se oferă bolnavului paharul cu apă să-şi clătească gura, i se dă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut, se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse, se colectează sputa matinală sau adunată în 24 de ore.

Recoltarea sputei prin frotiu faringian sau laringian. Se folosesc tampoane de vată montate pe port-tampon, o spatulă linguală şi apă distilata sterilă. Se apasă limba cu spatula, se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să tuşească. Sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată care se introduce imediat în eprubeta sterilă.

Frotiul laringian se recoltează de medic pătrunzând cu tamponul în laringe sub control laringoscopic.

V. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

[1] Baltă Georgeta Aurelia, Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura didactică şi pedagocică, Bucureşti, 1988;

[2] Chiru Florian, Chiru Gabriela, Morariu Letiţia, Îngrijirea omului bolnav şi sănătos, Nevoi fundamentale, Editura Cison, Bucureşti, 2001.

[3] Domnisoru D. Leonard, Compediu de medicină internă, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1994

[4] Gherasim L. , Medicina internă, vol I, Bolile aparatului respirator, Editura Medicală, Bucureşti, 1995

57

„ ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC”

[5] Marcean Crin, Mihăilescu Vladimir, Puericultură şi Pediatrie. Îndreptar pentru asistenţi medicali, Colecţia Fundeni, Bucureşti, 2004

[6] Papilian Victor, Anatomia omului, vol II, Aparatul respirator, Editura All, Bucureşti, 1993;

58