infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

75
1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “Gr. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALIZAREA DE DOCTORAT: MEDICINĂ INTERNĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic şi cu diabet zaharat sau prediabet Conducător ştiinţific: Prof. univ. dr. George Ioan PANDELE Doctorand : Dr. Cecilia MIHALCEA IAŞI 2010

Upload: vodan

Post on 01-Feb-2017

254 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “Gr. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALIZAREA DE DOCTORAT: MEDICINĂ INTERNĂ

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic

şi cu diabet zaharat sau prediabet Conducător ştiinţific: Prof. univ. dr. George Ioan PANDELE

Doctorand :

Dr. Cecilia MIHALCEA

IAŞI 2010

Page 2: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

2

CUPRINS

INTRODUCERE PARTEA I : STADIUL CUNOAŞTERII Pag.

1. INFARCTUL DE MIOCARD ...............................................................10 1.1. Definiţie........................................................................................10 1.2. Etiologia infarctului de miocard.................................................11 1.2.1. Cauze nonaterosclerotice de infarct miocardic.................11 1.2.2. Ateroscleroza ............................................................. …….12 1.2.2.1..Patogenia aterosclerozei...................................... …….13 1.2.2.2. Peretele arterial normal....................................... ……13

1.2.2.3. Endoteliul vascular.Celulele endoteliale............ …….14 1.2.2.4. Celula musculară netedă...................................... ……15

1.2.2.5. Macrofagele .......................................................... ……16 1.2.2.6. Limfocitele T..........................................................……17

1.2.2.7. Tipuri de leziuni aterosclerotice ..................................17 1.2.2.8. Ipoteze asupra patogeniei aterosclerozei ...................19 1.3. Factorii de risc ai cardiopatiei ischemice...................................26 a. Hipercolesterolemia ................................................................27

b. Hipertrigliceridemia................................................................29 c. Lipoproteină (a) .............................................................. ……30 d. Fumatul .......................................................................... …….30 e. Hipertensiunea arterială ............................................... ….…31 f. Obezitatea ....................................................................... ….…32 g. Diabetul zaharat ............................................................ ….…32 h. Sedentarismul ..........................................................................33 i. Factori de risc nemodificabili - Vârsta..................................34 - Sexul ..................................35 - Istoricul familial................35 j.Alti favtori de risc......................................................................35 -Homocisteina...............................35 -Factori ai coagularii...................35 -Fibrinogenul................................35 -Factorul VII al coagularii……..36 -PAI-I................................... …….36

1.4. Aspecte electrocardiografice în infarctul miocardic cronic… …36 1.5. Aspecte ecocardiografice în infarctul miocardic cronic................38 1.6. Complicaţiile infarctului miocardic................................................39 1.6. 1.Efectele tratamentului medicamentos asupra remodelării……42

1.6.2. Angina pectorală post infarct miocardic.....................................44 . 2. SINDROMUL METABOLIC........................................................................46

2.1 Definiţie............................................................................................46 2.2. Componentele sindromului metabolic.................................... ….47 2.2.1. Obezitatea..............................................................................47

Page 3: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

3

2.2.2. Hipertensiunea.................................................................... 48 2.2.3. Dislipidemia......................................................................... 49 2.2.4. Toleranţa alterată la glucoză ............................................ 50 2.2.5. Statusul protrombotic..........................................................52 2.2.6. Insulinorezistenţa..................................................................52

3. DIABETUL ZAHARAT.........................................................................................58 3.1. Definiţie .......................................................................................... 58

3.2. Clasificare etiologică a diabetului zaharat................................... 60 3.3. Patogenia diabetului zaharat......................................................... 61 3.3.1. Patogenia diabetului zaharat de tip I (insulinodependent)…. 61

3.3.1. Patogenia diabetului zaharat de tip II (insulinoindependent).62 3.4. Acţiunile insulinei ...........................................................................64 3.4.1. Efectele insulinei asupra metabolismului glucidic............64 3.4.2. Efectele insulinei asupra metabolismului lipidic...............65 3.4.3. Efectele insulinei asupra metabolismului protidic............65 3.4.4. Acţiunea insulinei în muşchi, ţesut adipos şi ficat............ 66

3.5. Complicaţiile bolii diabetice ...........................................................66

4. INTERRELAŢIA DIABET-BOALA CARDIOVASCULARA...............68 4.1. Ateroscleroza la pacientul diabetic ...................................................68 4.2. Macroangiopatia diabetică .............................................................. 72

4.3. Tratamentul de revascularizare miocardică.....................................76 4.4. Tratamentul trombolitic.....................................................................77 4.5. Tratamentul antiagregant plachetar.................................................77 4.6. Tratamentul cu inhibitori de enzima de conversie...........................77

4.7. Tratamentul cu betablocante..............................................................77 4. 8. Terapia metabolică ............................................................................78

5. INTERRELAŢIA INSULINOREZISTENŢA - DIABET ZAHARAT- ATEROSCLEROZA - BOALA CARDIOVASCULARĂ......................79

5.1. Disfuncţia endotelială..........................................................................79

PARTEA a-II-a : CERECETĂRI PROPRII INTRODUCERE.................................................................................................86

Lotul de studiu I

Studiul comparativ al componentelor sindromului metabolic la pacientul cu infarct miocardic, cu sau fără diabet zaharat asociat.....................................................87 1.Material şi metodă..............................................................................................87 1.1. Criterii de selectare a pacienţilor.............................................................87 1.1.a.Criterii de diagnostic pentru infarctul de miocard cronic................87 1.1.b.Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat...................................88

1.2.Etapele studiului efectuat asupra pacienţilor selectaţi...............................89 1.2.1.Anamneza ..............................................................................................89

Page 4: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

4

1.2.2. Examenul clinic al pacientului.......................................................92 1.2.3. Examene paraclinice.......................................................................94. 1.2.3.1.Electrocardiograma……………………………………………..94 1.2.3.2. Ecocardiografie…………………………………………………94 1.2.3.3. Examen radiologic toracic……………………………………...94 1.2.3.4. Determinări biochimice…………………………………………94 A Explorarea metabolismului glucidic……………………….94

B. Explorarea secreţiei pancreatice …………………………..95 C. Profilul lipidic al pacientului……………………………….96 D. Statusul proinflamator ……………………………………..97 E. Statusul protrombotic………………………………………97 F. Dozarea acidului uric……………………………………….98 G. Dozarea homocisteinei……………………………………...98 H. Determinarea GGT………………………………………….99

2. Prelucrarea statistica a datelor ……………………………………….100 3. Studiul comparativ al parametrilor biochimici la pacienţii cu infarct

miocardic diabetici sau nondiabetici………………………………104 A Explorarea metabolismului glucidic………………………105 1) glicemia………………………………………………….105 2) hemoglobina glicozilată ………………………………..107

B. Explorarea secreţiei pancreatice …………………………109 1) secreţia de insulină …………………………………….109 2) secreţia de peptid C…………………………………….111 3) indicele deinsulinorezistenţă…………………………...113 C. Profilul lipidic al pacientului……………………………...115

1) colesterolul total ……………………………………..115 2) fracţiile colesterolului………………………………...117

a. HDL- colesterolul………………………………….117 b.LDL- colesterolul…………………………………..118

3) trigliceridele…………………………………………..119 D. Statusul proinflamator ………………………………….....121

a) VSH…………………………………………………...121 b) PCR…………………………………………………...123

E. Dozarea homocisteinei……………………………………...124 F. Determinarea GGT…………………………………………126

4. Studiul coeficienţilor de regresie şi al coeficienţilor de heritabilitate, pentru parametrii biochimici analizaţi, la pacientul cu infarct miocardic şi la pacientul cu infarct miocardic asociat cu diabet zaharat………………………………………………..128 5.Studiul frecvenţei indicatorilor analizaţi la pacienţii cu infarct miocardic cu diabet zaharat asociat sau fără tulburări de glicoreglare ......................................160 1. Vârsta pacienţilor…………………………………………160 2. Repartiţia pacienţilor in funcţie de sex …………………163 3. Angina pectorală………………………………………….166 4. Componentele sindromului metabolic…………………..169 4.1 Obezitatea ……………………………………………169 4.2 Hipertensiunea arterială ……………………………173 4.3. Dislipidemia………………………………………….177

5. Aspecte electrocardiografice…………………………….181 5.1 Unda Q……………………………………………….181 5.2. Segmentul ST………………………………………..183

Page 5: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

5

5.3 Unda T ……………………………………………….186 6. Aspecte ecocardiografice…………………………….188 6.1. Modificari de contractilitate………………………188 6.2. Insuficienţa cardiacă………………………………191 7. Afectarea altor teritorii vasculare ………………………194 7.1. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare.194 7.2. Accidentul vascular cerebral……………………..197 7.3.Ateromatoza aortei………………………………..200 6. Aprecierea corelaţiilor genetice şi fenotipice ale parametrilor studiaţi la pacientul cu infarct miocardic şi la pacientul cu infarct miocardic asociat cu diabet zaharat de tip II……………………………………………………………………………………….204 7. Rezultate……………………………………………………………………213 8. Concluzii …………………………………………………………………...218 Lotul de studiu II

Obiectivul cercetării: Studiul componentelor sindromului metabolic şi a funcţiei secretorii a ţesutului adipos , comparativ la pacientele diabetice sau nondiabetice, cu sau fără obezitate………………………………………………………….227

1.Material si metoda………............................................................................ 227

1.1Criterii de selectare a pacientelor…………………………………………227

1.2. Etapele studiului ……………………………………………………. 228 1.2.1. Componentele sindromului metabolic………………………. 228 1.2.2. Funcţia secretorie a ţesutului adipos …………………………229 2. Analiza statistică……………………………………… 3. Rezultate şi discuţii……………………………………………………….. 230 A. Studiul parametrilor biochimici în funcţie de prezenţa sau absenţa tulburărilor de glicoreglare…………………………………………………………………………...230 3.1. Caracteristici generale ale pacienţilor …………………………….232 Vârsta……………………………………………………………….232 3.2. Componentele sindromului metabolic……………………………..232 3.2.1. Obezitatea …………………………………………………...232 3.2.2. Dislipidemia …………………………………………………233 a) Colesterolul total ……………………………………………233 b) LDL-colesterolul……………………………………………234 c) HDL-colesterolul……………………………………………234

d) Trigliceridele………………………………………………..235 3.2.3. Hiperuricemia …………………………………….. .................236 3.3. Gamaglutamiltranspeptidaza(GGT)……………………........... 236

3.4. Studiul markerilor inflamaţiei……………………………………. .237 a) Fibrinogenul……………………………………………… 237 b) Interleukina-6 (IL-6)……………………………………... 237 c) Factorul de necroză tumorala (TNF-α)………………..... 238 3.5. Funcţia secretorie a ţesutului adipos……………………………... 239 a) Leptina ……………………………………………………239 b) Adiponectina …………………………………………….. 239 c) Rezistina ………………………………………………….. 240 3.6. Homocisteina………………………………………………………...241 3.7. Factorul de creştere asemănător insulinei (IGF-1)……………… 241

Page 6: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

6

B. Studiul parametrilor biochimici în funcţie de gradul de obezitate………..243 3.1. Caracteristici generale ale pacienţilor ………………………………………...245 Vârsta……………………………………………………………….245 3.2. Componentele sindromului metabolic ……………………………246 3.2.1. Glicemia……………………………………………………...246 3.2.2. Dislipidemia ………………………………………………….247 a) Colesterolul total …………………………………………....247 b) HDL-colesterolul……………………………………………………………….…250 c) LDL-colesterolul…………………………………………...253 d) Trigliceridele……………………………………………….257 3.2.3. Hiperuricemia……………………………………………...258 3.3. Gamaglutamiltranspeptidaza(GGT)…………………………….259 3.4. Studiul markerilor inflamaţiei …………………………………..261 a) Fibrinogenul……………………………………………..261 b) Interleukina-6 (IL-6)……………………………………262 c) Factorul de necroză tumorala (TNF-α)………………...264 3.5. Funcţia secretorie a ţesutului adipos …………………………….267 a) Leptina …………………………………………………..267 b) Adiponectina …………………………………………….269 c) Rezistina…………………………………………………..272 3.6. Homocisteina ………………………………………………….…..274 3.7. Factorul de creştere asemănător insulinei (IGF-1)……………...275 4. Concluzii…………………………………………………………………....278

LOT de studiu III

1.Material şi metodă……………………………………………………….282 1.1.Criterii de selecţie a pacienţilor…………………………………….282 1.2.Etapele studiului……………………………………………………283 1.2.1.Evaluarea clinică…………………………………………………283 1.2.2.Investigaţiile paraclinice…………………………………………283 2.Analiza statistică…………………………………………………………..284 3.Rezultatele studiului……………………………………………………....284 3.1.Prezenţa bolii diabetice………………………………………………284 3.2.Motivele internării……………………………………………………285 3.3.Examenul obiectiv…………………………………………………….288 3.4.Antecedente personale patologice……………………………………292 3.4.1.Dislipidemia……………………………………………………….292 3.4.2.Hipertensiunea……………………………………………………294 3.4.3.Tulburări hemoreologice…………………………………………294 3.5.Componentele sindromului metabolic………………………………..295 3.6.Factorii de risc cardiovascular………………………………………..296 3.6.1.Factorii de risc nemodificabili……………………………………296 a) vârsta…………………………………………………...296 b) sexul…………………………………………………….297 c) istoricul familial……………………………………….297 3.6.2.Factorii de risc modificabili………………………………………298 a) fumatul………………………………………………...298 b)hipertensiunea arterială………………………………298 c)diabetul zaharat………………………………………. 300 d)dislipidemia…………………………………………….300 e)obezitatea…………………………………………….....301 3.7.Studiul parametrilor biochimici……………………………………... ...302

Page 7: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

7

3.7.1.Glicemia şi hemoglobina glicozilată…………………………….302 3.7.2.Lipidele plasmatice………………………………………………303 a)trigliceridele………………………………………………….303 b)colesterolul total……………………………………………..304 c)HDL-colesterolul…………………………………………….305 d)LDL-colesterolul…………………………………………….305 3.7.3.Funcţia renală…………………………………………………….306 a)creatinina plasmatică……………………………………...306 3.8.Aspecte electrocardiografice………………………………………….307 a)unda Q…………………………………………………….307 b)localizarea infarctului……………………………………307 c)tulburările de conducere(BAV)…………………………308 3.9.Decompensarea cardiacă………………………………………………309 3.9.1Elemente clinice de decompensare cardiacă…………………….309 3.9.2.Elemente paraclinice de decompensare cardiacă………………310 a) radiografia toracică………………………………….310 b) ecocardiografia……………………………………….312 b1) tulburari de kinetică……………………….312 b2) fractia de ejecţie……………………………314 3.10.Complicaţii cronice ale infarctului de miocard…………………….314 a)angina pectorala post-infarct………………………..314 b)anevrismul ventricular………………………………315 c)tulburările de ritm cardiac…………………………316 3.11.Afectarea altor teritorii vasculare…………………………………..316 4. Concluzii………………………………………………………………………319 Concluzii finale…………………………………………………………………..320 BIBLIOGRAFIE

PARTEA I

STADIUL CUNOAŞTERII

Boala cardiacă ischemica, în general şi infarctul de miocard în mod special, constituie o cauză extrem de importantă de mortalitate şi morbiditate în întreaga lume.

Dacă pacientul cu boală cardiovasculară este cunoscut şi cu diabet zaharat, atunci evoluţia acestuia va fi nefavorabilă, fiind grevată de numeroase complicaţii. Complicaţiile cardiovasculare ale diabetului sunt determinate de: - ateroscleroza apăruta la nivel micro- sau macrovascular

- afectarea specifică a miocardului reprezentată de miocardopatia diabetică. In prezent există o epidemie mondiala de diabet

- in anul 2006 la nivel mondial erau 264 milioane de persoane diagnosticate

cu diabet zaharat, majoritatea (90%) avînd diabet zaharat tip II - in anul 2025 se presupune ca vor exista 380 milioane de pacienti La nivel mondial exista:

- 1,7 miliarde de persoane adulte cu obezitate sau suprapondere - 155 milioane de copii obezi sau supraponderali

La rindul ei epidemia de diabet zaharat este insotită de o epidemie de obezitate.

In anul 2000 existau aproximativ 1 miliard de persoane hipertensive.

Obezitatea si supraponderea se asociaza frecvent cu hipertensiunea arteriala.

Page 8: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

8

Diabetul zaharat - se constituie ca un factor de risc cardiovascular independent - se asociază în mod frecvent cu alti factori de risc :

- hipertensiunea arterială - dislipidemia

- obezitatea Aceşti factori de risc intra în alcătuirea sindromului metabolic. Consecinţa patologică a acestor tulburări, care au ca factor patogenic comun insulino-rezistenţa

Insulinorezistenţa se poate defini ca o scădere a eficacităţii insulinei exprimată

este reprezentată de apariţia bolii vasculare la nivel coronarian, cerebral sau periferic.

prin scăderea utilizării glucozei de către ţesuturi care la diabetici este cu 30% mai mică decât la nediabetici.

La baza insulinorezistenţei, a diabetului zaharat şi a aterosclerozei se afla mecanisme patogenice comune. În centrul acestei teorii stă acum disfuncţia endotelială.

Disfuncţia endotelială poate fi considerată ca un dezechilibru între factorii vasodilatatori şi cei vasoconstrictori, produşi de celulele endoteliale sau cu efect asupra acestora.

Secvenţa clasică: suprapondere-insulinorezistenta-diabet zaharat tip II este însoţită de disfuncţie endotelială. Adipocitele sunt celule active din punct de vedere secretor. Unele din principalele proteine secretate sunt: adiponectina, leptina, rezistina, adipsina şi visfatina. Adipozitatea conduce la un status inflamator subclinic şi la o disfuncţie endoteliala datorită secreţiei crescute de leptina, rezistina şi acizi graşi liberi şi a unei concentraţii scăzute de adiponectină. Inflamaţia şi disfuncţia endotelială conduc la modificări aterosclerotice în teritoriul macrocirculaţiei. Date numeroase arată că disfuncţia endotelială precede cu mult timp înainte insulinorezistenţa şi diabetul zaharat tip II. Măsurarea disfuncţiei endoteliale ar permite descoperirea precoce a pacienţilor cu risc pentru boala diabetică. Aprecierea funcţiei endoteliale este utilă ca metoda de evaluare a riscului cardiovascular dar şi ca metoda de control a evoluţiei pacientului după introducerea unei terapii. Se considera că insulina are un rol în apariţia fenomenelor de ateroscleroză, această ipoteză fiind bazată pe rezultatele studiilor epidemiologice. S-a constatat că există manifestări severe de ateroscleroză la pacienţii diabetici la care factorii de risc clasici erau absenţi. La pacientul diabetic ateroscleroza are următoarele particularitati: - este mai extinsă - apare mai precoce - stenozele sunt în număr mai mare şi determină o obstrucţie mai accentuată - afectează trunchiurile vasculare - circulaţia colaterală nu este suficient dezvoltată prin scăderea angiogenezei.

Mecanismele principale ale riscului aterogen - asocierea frecvenţă a hipertensiunii - prezenta obezităţii care însoţeşte de obicei boala diabetică si care elibereaza in circulatie citokine proaterogene

- asocierea tabloului dislipidemic caracteristic (scăderea HDL-colesterolului, creşterea trigliceridelor, creşterea acizilor graşi liberi, acumularea de LDL- colesterol de tip B, amplificarea oxidării şi a glicarii LDL-colesterolului şi creşterea lipoproteinei (a) - hiperinsulinism cu creşterea sintezei de esteri de colesterol - proliferare endoteliala de celule musculare netede

- stare procoagulantă prin amplificarea agregării plachetare şi cresterea PAI

Page 9: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

9

Principalele localizări ale leziunilor aterosclerotice sunt: - coronariana,

- periferică (arterele membrelor inferioare) - cerebrală.

La nivelul vaselor coronare ateroscleroza determina apariţia a 2 categorii de leziuni: -macroangiopatia care afectează vasele coronare cu posibilitatea aparitiei

infarctului de miocard -microangiopatia care se caracterizează prin modificarea membranei bazale a

capilarelor şi arteriolelor. Determinările cardiace care apar în boală diabetică vor constitui ,,cordul diabetic.”

Boala coronariană prezintă, din punct de vedere anatomic, caracteristici distinctive, la pacientul diabetic:

-o afectare multivasculară , mai severă şi care implică mai multe segmente coronariene decât la pacientul nondiabetic - calcificările coronariene au o prevalenţă mai mare - o frecvenţă mai mare a plăcilor aterosclerotice complicate, ulcerate şi trombozate - rata de restenoză este mai mare la pacientul diabetic La pacientul diabetic infarctul miocardic are următoarele caracteristici: - frecventa mai mare

- absenţa simptomatologiei dureroase, caracteristică datorată neuropatiei diabetice - la o extensie egală a zonei infarctizate o mortalitate mai mare (datorită frecventei

crescute a tulburărilor de ritm şi a insuficientei cardiace cogestive) faţă de pacienţii nondiabetici S-a studiat prevalenta bolii coronariene la diabetici şi s-au observat următoarele caracteristici faţă de persoanele nondiabetice:

- frecventa bolii coronariene este de 2-3 ori mai mare faţă de pacienţii nediabetici de aceeaşi vârstă - apare la o vârstă mai tânără (cu 7-10 ani mai devreme) - riscul relativ al mortalităţii cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare

La pacientul diabetic cu boala cardiovasculară următorii factori influenţeazăprognosticul într-un mod nefavorabil: afectarea coronariană multivasculară distală şi difuză, microangiopatia coronariană, cardiopatia diabetică, disfunctia autonomă cardiacă, reducerea rezervei de flux coronarian, profilul aterogen al lipoproteinelor si cresterea agregării plachetare.

La pacienţii diabetici cu boala cardiacă eficienta tratamentului este mai redusă decât la pacienţii nediabetici datorită echilibrului metabolic dificil de controlat prin regim igieno-dietetic şi prin tratament medicamentos. Pacienţii diabetici au o rată de supravieţuire mai scăzută după revascularizarea miocardică intervenţională comparativ cu pacienţii nondiabetici Afectarea cardiovasculară determina 70% din mortalitatea pacientului diabetic.

Boala diabetică anulează diferenţele de sex în ceea ce priveşte riscul coronarian. Riscul coronarian al unui pacient diabetic este similar cu al unui pacient nondiabetic, de aceeaşi vârstă dar care a avut în antecedente un infarct miocardic.Pentru pacientul diabetic tânăr, incidenta infarctului miocardic este mai mare,comparativ cu pacientul tânăr nondiabetic. Pacienţii vârstnici cu diabet zaharat au o frecvenţă de 3 ori mai mare a insuficienţei cardiace congestive. Pentru pacientul cunoscut cu diabet zaharat tip II riscul anual absolut de boala cardiovasculară fatală sau nonfatala este de 2-5%.

Avind in vedere aceste constatari se poate considera ca este necesară găsirea unui mod corect de supraveghere a pacientului care are o predispoziţie pentru boala cardiovasculară si pentru boala diabetică cu scopul de a influenta evoluţia spre aceste boli. Dacă aceste boli s-au instalat, este necesară abordarea lor prin regim igienodietetic şi prin tratament medicamentos pentru a preveni apariţia complicatiilor.

Page 10: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

10

PARTEA a-II-a

CERCETĂRI PROPRII Introducere

Boala cardiovasculară, în general şi infarctul de miocard, în special se constituie ca o patologie frecvent întâlnită în clinică. Este necesar atât un studiu aprofundat al interrelaţiei dintre boala cardiovasculară şi tulburările de glicoreglare exprimate ca prediabet (glicemie”a jeun”anormală sau ”tolerantă scăzută la glucoză” determinată în cadrul testului de tolerantă la glucoză oral-TTGO) sau ca diabet cât şi o cunoaştere cât mai exactă a influenţei pe care o pot avea componentele sindromului metabolic în determinismul bolii cardiovasculare.

Pentru primul si al treilea lot de pacienti scopul studiului a fost acela de a analiza prezenţa componentelor sindromului metabolic la pacientul cu boală cadiovasculara constituita. Studiul s-a realizat in mod comparativ pentru doua categorii de pacienti: pacienţi cu valori normale ale glicemiei şi pacienţi cu tulburări de glicoreglare reprezentate de diabet sau prediabet.

In acest studiu a fost cercetată şi prezenţa factorilor de risc cardiovascular clasici la pacientul coronarian diabetic sau nondiabetic precum şi importanţa altor factori mai puţin studiaţi ca homocisteina, gamaglutamiltranspeptidaza. A fost analizată şi prezenţa statusului proinflamator la pacientul coronarian. Am urmarit prezenţa complicaţiilor bolii coronariene, si modul de evoluţie a pacienţilor cu boala cardiovasculara diabetici sau nondiabetici. Am studiat existenţa fenomenului de insulinorezistenţă la pacientul diabetic dar şi la pacientul fară tulburari de glicoreglare, evidente la examenele paraclinice biochimice.

Pe un alt lot de studiu am analizat prezenţa sindromului metabolic la pacientele cu boala cardiovasculară, cu sau fară obezitate, cu sau fară tulburări de glicoreglare. Pentru aceste paciente am studiat si funcţia secretorie a ţesutului adipos prin determinarea urmatoarelor adipocitokine : leptina, rezistina, adiponectina. Am analizat si prezenţa unor factori cu rol in procesele inflamatorii si in aterogeneza ( IL-6, TNF-α) precum si factorul IGF-1, cu rol in fenomenul de insulinorezistenţă. Prin metode statistice am evaluat importanţa pe care o au factorii genetici si factorii de mediu in determinismul bolilor studiate şi in interrelatia dintre diferiţi parametri studiaţi. Avind aceste informaţii putem stabili modul in care ar putea fi prevenite aceste boli sau modalitatile de tratament adecvate acestora.

Lotul nr. I

Obiectivul cercetarii : studiul comparativ al componentelor sindromului metabolic la pacientul cu infarct miocardic, cu sau fara diabet zaharat asociat.

1.Material şi metodă

1.1. Criterii de selectare a pacientilor

Lotul de studiu a fost format din 82 pacienţi , de ambele sexe (36 femei si 46 barbati), cunoscuţi cu infarct miocardic cronic, cu sau fără diabet zaharat asociat bolii coronariene. Pacienţii au fost investigaţi în timpul internărilor efectuate în Clinica Medicală a Spitalului Parhon , în cursul anului 2008.

Criterii de selectare a pacienţilor:

- pacienţi diagnosticaţi cu infarct miocardic cronic – 37 pacienţi - pacienţi diagnosticaţi cu infarct miocardic cronic având şi diabet zaharat asociat

Page 11: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

11

- 45 pacienti 1.1.a. Criteriile de diagnostic pentru infarctul de miocard cronic au fost cele stabilite de AHA(American Heart Association): - aparitia de noi unde Q patologice insotite sau nu de manifestari clinice - dovada imagistica a existentei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu deficit de kinetica si scaderea grosimii acestuia, in absenta unei cauze nonischemice - dovada morfopatologica a unui infarct miocardic in curs de vindecare sau vindecat

1.1.b.Criterii pentru diagnosticul de diabet zaharat: 1) date anamnestice:

- diagnostic documentat de diabet zaharat, stabilit: a. înainte de apariţia infarctului de miocard b. la momentul diagnosticării infarctului (diabet zaharat latent care a devenit manifest odată cu producerea infarctului de miocard)

- prezenţa unei componente ereditare – rude de gr. I cu diabet zaharat 2) date clinice: - obiectiv:

a. prezenţa obezităţii b.modificări trofice cutanate – ten uscat, palid, glabru a. modificări de sensibilitate determinate de neuropatia diabetică b. limitarea mobilităţii articulare c. diminuarea pulsului la nivelul arterelor pedioase sau tibiale prin arteriopatie.

diabetică cu modificări secundare ale ţesutului subcutanat 3) date biochimice:

- valori anormale ale glicemiei ,,a jeun” Glicemiea jeun > 126 mg/dl - valori anormale ale glicemiei la 2 ore după administrarea de glucoză în testul TTGO (Glicemia la 2 ore>200 mg/dl )

1. Pentru pacienţii incluşi în studiu s-au efectuat:

2. Etapele studiului efectuat asupra pacientilor selectati

- anamneză - examen clinic - examene paraclinice

Anamneza a cuprins: motivele internarii, antecedentele personale patologice si istoricul bolii actuale, conditiile de viata si de munca, antecedentele heredo-colaterale, tratamentul urmat in perioada anterioara internarii.

1.2.1.Anamneza

1.2.2. Examenul clinic al pacientuluiAprecierea stării generale a pacientului şi a stării de conştienţă.

:

Măsurarea înălţimii şi a greutăţii pentru a putea calcula indicele de masă corporală (IMC).

(m)TG(Kg)IMC 2=

Pe baza acestui indice se determină starea de nutriţie iar dacă este prezentă obezitatea, se

apreciază gradul de obezitate: • subponderal: IMC<20 • fără obezitate (normoponderal): IMC = 20-25 • suprapondere: IMC = 25-30 • obezitate de gr. I: IMC = 30-35 • obezitate de gr. II: IMC = 35-40 • obezitate de gr. III: IMC > 40

Page 12: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

12

Examenul - aparatului cardiovascular - aparatului respirator - aparatului digestiv - aparatului genito-urinar - sistemului nervos - sistemului osteoarticular - sistemului limfoganglionar - tegumentelor si a mucoaselor 1. 2.3. 1.2.3.1.

Examene paraclinice

Inregistrarea electrocardiografica pentru pacientii studiati s-a efectuat in conditii de repaus, fiind utilizat electrocardiograful ci 12 derivatii: derivatii standard, derivatii unipolare ale membrelor, derivatii precordiale. Pentru infarctul de ventricul drept s-au efectuat inregistrari suplimentare in derivatiile inimii drepte .

Electrocardiograma

1.2.3.2.

Inregistrarea ecocardiografica s-a efectuat in conditii de repaus , cordul fiind examinat transtoracic. Examinarea transesofagiana s-a practicat pentru pacientii cu valvulopatii organice sau petru cei la care s-a suspicionat prezenta trombilor intracardiaci.

Ecocardiografia

2.3.3. Examenul radiologic toracic Examinarea radiologica s-a practicat in pozitia postero-anterioara utilizind modul clasic de investigare , cu raze X. Au fost apreciate aspectele radiologice ale plamânului, ale cordului si ale vaselor mari. S-a calculat de asemenea si indicele cardio-toracic.

2.3.4.

Determinări biochimice

a. Glicemia A. Explorarea metabolismului glucidic

Pentru determinarea glicemiei s-a utilizat metoda enzimatică colorimetrica Valori normale : 70-105mg/dl

b. Determinarea HbA1c Determinarea HbA1c s -a realizat folosind sistemul D-10 pentru testarea hemoglobinei produs de Bio-Rad.

Valori normale : <6% a. Insulina plasmatică

B. Explorarea secreţiei pancreatice

b. Peptidul C plasmatic Pentru dozarea insulinei şi a peptidului C din plasmă s-a utilizat metoda chemiluminiscentei care este o alternativă a tehnicii ELISA. Valori normale - insulina : 6-26µUi/ml - peptid C: 1,1-3,3ng/ml

a. Colesterolul total plasmatic

C. Profilul lipidic al pacientului

Pentru dozarea colesterolului plasmatic s-a folosit metoda enzimatică colorimetrica .

Valori normale: 150-250mg/dl b. HDL-colesterolul plasmatic

Determinarea concentraţiei HDL-colesterolului plasmatic este de tip cantitativ şi se realizează prin metoda imunoinhibarii directe.

Page 13: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

13

Valori normale:35-80 mg/dl la bărbaţi 42-88 mg/dl la femei

c. LDL-colesterolul plasmatic Valoarea LDL-colesterolului se calculează indirect după formulă: LDL-colesterol(mg/dl)= Colesterol total-HDL-colesterol-(Trigliceride/5)

Valori normale: 62-155 mg/dl d. Trigliceridele plasmatice

Determinarea concentraţiei trigliceridelor s-a efectuat prin metoda enzimatică, colorimetrica. Valori normale: 150-200mg/dl.

a. Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor( VSH )

D. Statusul proinflamator

Valori normale: 1-10mm/1h sau 7-15mm/2h pentru bărbaţi 2-13mm/h sau 12-17mm/2h pentru femei

b. Determinarea concentraţiei proteinei C reactive ( PCR ) Pentru determinarea PCR se utilizează metoda Latex. Interpretare: reacţia pozitivă este semnalată de apariţia aglutinării care se produce în aproximativ 1 minut. Absenţa abglutinarii indica valori sub nivelul prag ale concentraţiei de PCR(rezultat negativ) Dozarea fibrinogenului se realizează prin metoda colorimetrică

E. Statusul protrombotic - fibrinogenul

Valori normale :2-4 g/l

Dozarea acidului uric în plasmă se realizează prin metoda enzimatică

F.Dozarea acidului uric

colorimetrica. Valori normale: 6-7g/dl Concentraţia de homocisteina plasmatica se determina prin metoda imuno-

G. Dozarea homocisteinei

enzimatica –tehnica ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay). Exista 3 metode de determinare: - metoda directă - metoda indirectă (detectarea anticorpului): - metoda cu dublu sandwich (detectarea antigenului): Valori normale: 5-15µmol/l. Determinarea GGT(gamaglutamiltranspeptidaza) se realizează prin metoda

H. Determinarea GGT

cinetică colorimetrică (modificată după Szász) Valori normale: 11-50 UI/l la bărbaţi si 7-32UI/l la femei

2. Datele au fost prelucrate de d-l Conf. univ. dr. Vasile MACIUC de la U.S.A.M.V. Iaşi.

S-au folosit două programe : SPSS 16.00 for WINDOWS pentru determinarea frecvenţei, reprezentarea grafică a dreptei regresiei; programul S.A.V.C. –statistică, analiza varianţei şi covarianţei, elaborat de Conf. univ. dr. Vasile MACIUC şi folosit la determinarea indicatorilor statistici (

Prelucrarea statistica a datelor

X ,±s x , s, V%), testele de semnificaţie Fisher şi Tukey respectiv corelaţiile (rg, rp) şi coeficientul de heritabilitate (h2.).

Page 14: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

14

3. REZULTATE ŞI DISCUŢII

Studiul comparativ al parametrilor biochimici la pacientii cu infarct miocardic, diabetici sau nondiabetici

Pentru pacientii inclusi in studiu au fost analizati parametrii biochimici mentionati anterior.Valorile obtinute sunt prezentate in tabelele I-III.

Tabel I Valorile medii şi variabilitatea indicatorilor studiaţi pentru intreg lotul

Specificare n Valori

normale X ±s x s V% Minim Maxim

GLICEMIE 82 60-105 mg/dl 150.34 6.226 56.379 37.5 83 299 HBA1C 34 6% 7.67 0.289 1.684 22 5 13.2 INSULINA 74 6-26μ U.I./ml 11.1 1.355 11.657 105 2 57 PEPTID C 74 1,1-3,3 μg/ml 3.16 0.306 2.635 83.4 0.46 12.9 RAPORT I/G 74 >6 8.95 1.312 11.283 126 0.78 55.84

COLESTEROL 82 140-200

mg/dl 205.71 5.296 47.954 23.3 109 299 H.D.L.COL. 81 ≥ 40 mg/dl 43.99 1.329 11.962 27.2 13 81 L.D.L.COL. 81 62-155 mg/dl 123.35 3.276 29.481 23.9 63 199 TRIGLICERIDE 82 50-150 mg/dl 183.02 16.438 148.855 81.3 45 1166 VSH 76 1-10mm/h 21.74 2.265 19.744 90.8 2 150 PCR 30 8,2 mg/dl 18.93 1.765 9.666 51.1 2.36 47 HOMOCISTEINA 30 5-15 μmol/l 18.54 1.093 5.985 32.3 2.4 26.1 GGT 59 20 ui/l 46.49 3.764 28.91 62.2 14 154

Tabel II Valorile medii şi variabilitatea indicatorilor la pacienţii fara diabet zaharat

Specificare n Valori

normale X ±s x s V% Minim Maxim GLICEMIE 37 60-105 mg/dl 107.05 3.203 19.484 18.2 83 181 HBA1C 2 6% 6.85 0.85 1.202 17.55 6 7.7 INSULINA 30 6-26μ U.I./ml 12.76 2.336 12.792 100.3 2 49.7 PEPTIDUL C 30 1,1-3,3 μg/ml 4.09 0.613 3.356 82.16 0.53 12.9 RAP.I/G 30 >6 12.63 2.51 13.749 108.9 1.78 55.84

COLESTEROL 37 140-200

mg/dl 189 8.025 48.814 25.83 109 293 H.D.L.COL 36 ≥ 40 mg/dl 43.22 2.285 13.712 31.72 13 81 L.D.L.COL 36 62-155 mg/dl 120.03 5.154 30.926 25.77 65 199 TRIGLICERIDE 37 50-150 mg/dl 139.11 11.69 71.109 51.12 45 312 VSH 34 1-10mm/h 19.62 4.466 26.043 132.8 4 150 PCR 7 8,2 mg/dl 15.93 3.218 8.513 53.45 3 28.4 HOMOCISTEINA 7 5-15 μmol/l 21.56 1.601 4.235 19.64 15.8 26.1 GGT 25 20 ui/l 41.6 5.632 28.159 67.69 15 139

Page 15: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

15

Tabel III Valorile medii şi variabilitatea indicatorilor la pacienţi cu diabet zaharat

Specificare n Valori

normale X ±s x s V% Minim Maxim GLICEMIE 45 60-105 mg/dl 185.9 7.702 51.668 27.789 102 299 HBA1C 32 6% 7.73 0.302 1.711 22.147 5 13.2 INSULINA 44 6-26μ U.I./ml 9.97 1.631 10.821 108.576 2 57 PEPTID C 44 1,1-3,3 μg/ml 2.53 0.269 1.786 70.587 0.46 9.3 RAP.I/G 44 >6 6.44 1.286 8.529 132.445 0.78 44.19

COLESTEROL 45 140-200 mg/dl 219.4 6.422 43.081 19.632 111 299

H.D.L.COL 45 ≥ 40 mg/dl 44.6 1.562 10.476 23.489 23 70 L.D.L.COL 45 62-155 mg/dl 126 4.225 28.341 22.493 63 176 TRIGLICERIDE 45 50-150 mg/dl 219.1 27.365 183.57 83.771 70 1166 VSH 42 1-10mm/h 23.45 1.955 12.667 54.011 2 54 PCR 23 8,2 mg/dl 19.84 2.082 9.984 50.327 2.36 47 HOMOCISTEINA 23 5-15 μmol/l 17.62 1.295 6.209 35.241 2.4 26.1 GGT 34 20 ui/l 50.09 5.032 29.341 58.578 14 154

A. Metabolismul glucidic 1. Glicemia Pentru întreg lotul de pacienţi valoarea glicemiei a fost cuprinsă între 83 şi 299 mg/dl, cu o valoare medie de 150 mg/dl iar abaterea standard faţă de valoarea medie a fost de 56 mg/dl. Atât valoarea medie a glicemiei cât şi valoarea maximă constatată la pacienţii studiaţi s-au situat mult deasupra valorii maxime admise de 110 mg/dl, constatându-se şi o variabilitate de 37% - medie pentru valorile glicemiei.

14.63

10.989.76

2.44

6.13.66

6.1

2.44

21.9521.95

0

5

10

15

20

25

83 - 10

4.6

104.61 -

126.2

126.21 -

147.8

147.81 -

169.4

169.41 -

191.0

191.01 -

212.6

212.61 -

234.2

234.21 -

255.8

255.81 -

277.4

277.41-

299

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

Fig.1 Poligonul frecvenţelor Fig. 2 Reprezentarea grafică a pentru glicemie virstei, sexului si a glicemiei Aceste valori anormale ale glicemiei reflectă un dezechilibru metabolic (al diabetului zaharat) datorat unui control ineficient al bolii diabetice prin dietă sau tratament. . Pentru lotul de pacienţi care aveau doar infarct miocardic fără diabet, valoarea glicemiei a fost cuprinsă între 103 şi 126 mg/dl iar pentru lotul de pacienţi cunoscuţi cu diabet zaharat, valoarea medie a glicemiei a fost de 185,9 mg/dl, situată cu mult deasupra valorii maxime admise (126 mg/dl), în concordanţă cu valorile crescute ale abaterii standard (51 mg/dl) şi ale variabilităţii (cca. 28%). Valoarea maximă a glicemiei determinate pentru pacienţii cu diabet a fost de 299 mg/dl. S-a constatat o diferenta semnificativa intre cele doua categorii de pacienti pentru acest parametru. Tabel IV: Teste de semnificatie - Glicemie Testul Fisher: 77.0759 (F) > F0.001 ( 1; 80 ) 11,97 *** f. s. Testul Tukey: Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul Glicemie_1 Glicemie_0 78.88 2.8 3.7 17.88 23.7 semnificativa 0.01

Page 16: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

16

Valori plasmatice crescute ale glicemiei au fost prezente mai frecvent la pacienţii cu vârste curpinse între 50-60 ani, de ambele sexe, cu o uşoară predominanţă a valorilor patologice la sexul feminin.(Fig.2) 2. Hemoglobina glicozilată HbA1C Hemoglobina glicozilată HbA1C reflectă valorile glicemiei pe o perioadă de 3 luni anterior determinării. S-a efectuat determinarea HbA1c pentru un număr de 34 pacienţi diabetici. Valoarea acestui parametru a variat în limite largi de la 5%, procent care corespunde unui diabet zaharat complet echilibrat până la 13,2%, valoare care denotă un dezechilibru metabolic major şi prelungit (control metabolic inadecvat). Un procent de 96% dintre pacientii diabetici au avut valori ale HbA1c intre 6% si 13,2%. ( Fig.3) Predominenta valorilor anormale (>6%) ale HbA1c denota controlul ineficient al bolii diabetice din perioada anterioara internarii.

2.94

23.53

17.65

35.29

5.88

0

8.82

2.940

2.94

05

10152025303540

5 - 5.82

5.83 - 6.

64

6.65 - 7.

46

7.47 - 8.

28

8.29 - 9.

1

9.11 - 9.

92

9.93 - 10

.74

10.75 - 1

1.56

11.57 - 1

2.38

12.39 - 1

3.2

Clase

Frec

vent

a %

51.35

22.97

12.16

4.051.35 1.35 1.35 1.35 1.352.7

0

10

20

30

40

50

60

Clase

Frec

vent

a %

2 - 7.5 7.51 - 13 13.01 - 18.5 18.51 - 24 24.01 - 29.529.51 - 35 35.01 - 40.5 40.51 - 46 46.01 - 51.5 51.51 - 57

Fig. 3 Histograma frcventelor Fig. 4 Histograma frecventelor pentru HBA1C pentru insulina Se constata ca testele Fisher si Tukey nu au relevat existenta unei diferente semnificative intre pacientii inclusi in studiu, pentru acest parametru,cea mai mare parte a pacientilor (80%) având un control metabolic moderat. B. Aprecierea secreţiei pancreatice

1. Secreţia de insulină Insulina plasmatică a fost determinată pentru un număr de 74 pacienţi. Valorile obţinute

s-au situat între 2 μ U/ml şi 57 μ U/ml, ceea ce arată o mare variabilitate a secreţiei acestui hormon la pacientii inclusi in studiu (V=105%).

Se constată că un procent de 50% pacienţi au valori ale insulinemiei situate sub limita normală, în timp ce un procent de 9,3% pacienţi au prezentat valori ale insulinemiei situate deasupra limitei superioare a normalităţii.( Fig.4 ) Valorile mai mari decât limita superioară (> 26μ U/ml) se explică prin prezenţa insulinei exogene. 2. Secretia de peptid C

Peptidul C este eliberat în circulaţie odată cu insulina, cei doi hormoni având concentraţii echimolare. Utilitatea practică a determinării peptidului C constă în evaluarea precisă a rezervei functionale pancreatice la pacientul diabetic aflat la limita dintre tipul I şi tipul II de diabet sau la pacienţii cu diabet zaharat de tip II insulino-dependent care ajung în acest stadiu după mai mulţi ani de tratament cu antidiabetice orale.

32.43

37.84

8.11

2.75.41

2.7 4.050 1.35

5.41

05

101520

25303540

0.46 - 1.

7

1.71 - 2.

95

2.96 - 4.

19

4.2 - 5.44

5.45 - 6.

68

6.69 - 7.

92

7.93 - 9.

17

9.18 - 10

.41

10.42 - 1

1.66

11.67 - 1

2.9

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

60.81

18.92

6.76 5.411.35 1.35 0

2.7 1.35 1.350

10

20

30

40

50

60

70

Clase

Frec

vent

a %

0.78 - 6.28 6.29 - 11.79 11.8 - 17.3 17.31 - 22.8 22.81 - 28.31 28.32 -33.8233.83 - 39.32 39.33 - 44.83 44.84 - 50.34 50.35 - 55.84

Fig. 5 Histograma frecvenţelor Fig. 6 Poligonul frecvenţelor pentru pentru peptidul C raportul insulinemie/glicemie

S-a constatat ca, pentru întreg lotul, exista o mare variabilitate (V=83,5%) a acestor valori care au fost cuprinse între 0,469ng/ml şi 12,9 ng/ml. Pentru pacienţii cu diabet zaharat, variabilitatea a fost mai redusă (V=70,5%) iar valoarea maximă a concentraţiei plasmatice a peptidului C a fost de 9,3 ng/ml, mai scăzută faţă de pacienţii nediabetici.

Page 17: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

17

Această variabilitate a secreţiei de peptid C este în concordanţă cu variabilitatea secreţiei de insulină a celulelor β pancreatice. Pentru 32,34% dintre pacienti nivelele plasmatice ale peptidului C au fost scazute (<1,7ng/ml) Valori crescute ale acestui parametru (>4,1ng/ml) s-au constatat la 24% dintre pacienti.(Fig.5)

Testele de semnificaţie calculate pentru peptidul C au arătat prezenţa unei diferenţe semnificative între cele 2 categorii de pacienţi, ceea ce subliniază încă o dată prezenţa unui deficit al sintezei şi secreţiei de insulină şi respectiv de peptid C la pacientul coronarian fără diabet zaharat.(Tab.V) Tabel V: Teste de semnificatie - peptidul C Testul Fisher: 6,6915 ( F ) > F0,05 ( 1; 72 ) 4,00 * s. Testul Tukey: Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul

PEP_C_1 PEP_C_0 1.55 2.82 3.73 1.2 1.59 semnificativa 0.05 2.Indicele de insulinorezistenţă Analiza histogramei pentru raportul insulinemie/glicemie arată prezenţa unor valori anormale ale indicelui de insulinorezistenta pentru 60,81% dintre pacientii selectati pentru studiu.( Fig.6)

Pentru întreg lotul de pacienţi, valoarea acestui raport a prezentat o mare variabilitate (126%), fiind cuprinsă între 0,78 şi 55,84, cu o valoare medie de 8,95. La pacienţii fără diabet zaharat manifest, valoarea minimă a acestui raport a fost de 1,78, această valoare indicând prezenţa unui grad de insulinorezistenţă la pacienţii cu infarct miocardic fără diabet zaharat. Aceşti pacienţi se află într-un stadiu în care secreţia de insulină este suficientă pentru a compensa creşterea valorilor glicemiei, astfel încât să nu apară hiperglicemia „a jeun”.

Pentru pacientul cu diabet zaharat diagnosticat, raportul calculat a avut o valoare minimă de 0,78, ceea ce arată un grad mai înalt de insulinorezistenţă faţă de pacienţii cunoscuţi doar cu boala cardiacă ischemică. Valoarea maximă a raportului dintre insulinemie şi glicemie a fost de 44,19, ceea ce arată prezenţa unei mari variabilităţi a valorilor (V=132%) şi la pacientul diabetic. Tabel VI: Teste de semnificaţie – Indicele de insulinorezistenţă (insulinemie/glicemie) Testul Fisher: 5,7116 ( F ) > F0,05 ( 1; 72 ) 4,00 * s. Testul Tukey: Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul RAP_I/G_1 RAP_I/G_0 6.19 2.82 3.73 5.15 6.83 semnificativa 0.05

Din analiza tabelelor cu testele de semnificaţie statistică, se observă că atât testul Fisher cât şi testul Tukey arată o diferenţă semificativă între cele două grupe de pacienţi în aprecierea indicelui de insulinorezistenţă.(Tab.VI) C. Profilul lipidic al pacientului

1. Colesterolul total La pacienţii studiaţi, valorile colesterolului au fost cuprinse între 109mg/dl si 299mg/dl,

cu o variabilitate a valorilor acestui parametru de 23% pentru întreg lotul de pacienţi.

7.32

10.9812.2

15.8517.07

9.76

6.1 6.17.32 7.32

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Clase

Frec

vent

a %

109 - 128 128.01 - 147 147.01 - 166 166.01 -185 185.01 - 204204.01 - 223 223.01 - 242 242.01 - 261 261.01 - 280 280.01 - 299

Fig.7 Histograma frecvenţelor pentru colesterol Fig.8 Reprezentarea grafică a virstei sexului si colesterolului

Page 18: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

18

Valoarea medie a colesterolului (205 mg/dl) a fost situată deasupra limitei superioare admisă de 200 mg/dl pentru nivelul plasmatic al colesterolului, ceea ce arată prezenţa unui dezechilibru în metabolismul lipidelor.

Valori anormale ale colesterolului (> 200 mg/dl) au fost prezente la un procent de 54,5% dintre pacienţi, calculul fiind efectuat pentru întreg lotul de pacienţi.( Fig.7)

Valoarea maximă a concentraţiei plasmatice a colesterolului a fost mult crescută, atât la pacientul cu diabet zaharat (299 mg/dl), cât şi la pacientul coronarian fără diabet zaharat (293 mg/dl).

La pacienţii cu vârste între 50-60 ani s-au constatat cel mai frecvent valori patologice ale colesterolului > 200 mg/dl. Valorile anormale ale acestui parametru au predominat la sexul feminin.(Fig.8)

Atit valoarea calculată a testului Fisher (F=8,9915) cit şi testul Tukey arată existenţa unei diferenţe distinct semnificative între cele două categorii de pacienţi pentru parametrul colesterol, pragul de semnificaţie fiind p>0,01.(Tab.VII) Tabel VII: Teste de semnificatie - Colesterol Testul Fisher: 8,9915 ( F ) > F0,01 ( 1 ; 80 ) 7,08 ** d.s. Testul Tukey: Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul COLEST_1 COLEST_0 30.44 2.82 3.73 20.21 26.78 semnificativa 0.01

2.a HDL-colesterolul Această fracţie a colesterolului – HDL-colesterol are un rol protector vascular faţă de

procesul de aterogeneză. Pentru pacienţii incluşi în studiu, valorile HDL-colesterol au variat între 13 mg/dl şi 81mg/dl, cu o valoare medie de 43,9 mg/dl.

1.233.7

8.64

39.51

13.5816.05

9.88

2.472.47

2.4705

1015202530354045

13 - 19

.8

19.81 - 2

6.6

26.61 - 3

3.4

33.41 - 4

0.2

40.21 - 4

7

47.01 - 5

3.8

53.81 - 6

0.6

60.61 - 6

7.4

67.41 - 7

4.2

74.21 - 8

1

Clase

Frec

vent

a

Frecventa %

7.419.88

7.41

14.81

18.52

11.11

7.41

2.471.23

19.75

0

5

10

15

20

25

63 - 76

.6

76.61 - 9

0.2

90.21 - 1

03.8

103.81 -

117.4

117.41 -

131

131.01 -

144.6

144.61 -

158.2

158.21 -

171.8

171.81 -

185.4

185.41 -

199

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

Fig.9 Poligonul frecvenţelor Fig. 10 Poligonul frecvenţelor pentru HDL- Colesterol pentru LDL- Colesterol Se constată că aproximativ 53% dintre pacienţi au prezentat valori patologice < 40 mg/dl ale HDL colesterolului, frecvenţa maximă (39,51%) fiind întâlnită pentru valorile cuprinse între 33,4 şi 40,2 mg/dl.( Fig.9)

Variabilitatea valorilor HDL-colesterol a fost mai mare (31%) pentru pacienţii coronarieni nediabetici iar valoarea minimă a HDL-colesterolului plasmatic a fost situată la un nivel inferior (13 mg/dl) la pacienţii fără boală diabetică.

2. b. LDL-colesterolul Fracţia LDL-colesterol reprezintă principalul transportor al colesterolului liber şi

esterificat. Această fracţie a colesterolului poate fi considerată ca un marker major al riscului de ATS dar studiile au arătat că este şi un principal factor de risc cauzal.

Pentru întreg lotul de pacienţi s-a constat prezenţa unei variabilităţi de 23,9% pentru acest parametru , valoarea minimă obţinută fiind de 63 mg/dl iar cea maximă de 199 mg/dl. Se constată că 41% dintre pacienţi au prezentat valori patologice ale LDL-colesterolului, cu o frecvenţă mai mare (18,5%) pentru valorile cuprinse între 130-144 mg/dl.( Fig. 10) 3. Trigliceridele Trigliceridele, componentă lipidică importantă în procesul de aterogeneză, se găsesc în organism încorporate în diferite clase de lipoproteine (chilomicroni,VLDL, IDL).

Page 19: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

19

40.24

7.32

0 0 0 01.221.222.44

47.56

05

101520253035404550

45 - 15

7.1

157.11

- 269.2

269.21

- 381.3

381.31

- 493.4

493.41

- 605.5

605.51

- 717.6

717.61

- 829.7

829.71

- 941.8

941.81

- 1053

.9

1053.9

1 - 116

6

Clase

Frec

vent

a %

Fig.11 Poligonul frecvenţelor pentru trigliceride

Pentru lotul de pacienţi studiat, concentraţia plasmatică a trigliceridelor a variat între 45 şi

1166 mg/dl.Se constată atât o mare variabilitate a acestor valori(V= 81,3%), cât şi o valoare medie de 183 mg/dl, situată la un nivel înalt faţă de valoarea maximă admisă de 150 mg/dl.

Se constată că un număr de 43 pacienţi (61%) au prezentat valori patologice ale trigliceridelor iar pentru 33 pacienţi (40%), valorile plasmatice ale trigliceridelor au fost cuprinse între 157-269 mg/dl. Un număr mai mic de pacienţi au prezentat valori extreme ale trigliceridelor serice (> 1000 mg/dl).( Fig. 11)

Rezultatele testelor de semnificaţie efectuate pentru acest parametru vin să sublinieze ceea ce am afirmat anterior, aceste teste relevând prezenţa unor diferenţe semnificative între cele 2 grupe de pacienţi diabetici şi nondiabetici.( Tab. VIII ) Tabel VIII : Teste de semnificatie - Trigliceride Testul Fisher: 6,2488 ( F ) > F0,05 ( 1; 80 ) 4,00 * s. Testul Tukey: Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul TRIGLICER1 TRIGLICER0 80.03 2.82 3.73 63.72 84.43 semnificativa 0.05

D. Statusul proinflamator

1.Viteza de sedimentare a hematiilor Viteza de sedimentare a hematiilor poate fi un marker al prezenţei fenomenelor

inflamatorii la nivelul organismului. Pentru întreg lotul de pacienţi, valoarea VSH a prezentat o mare variabilitate (V=90%),

fiind cuprinsă între 2 şi 150 mm/h. Pentru pacienţii studiaţi, valoarea maximă a VSH a fost întâlnită la pacientul diagnosticat

doar cu infarct miocardic, ceea ce nu concordă cu datele din literatură. Un procent de 53% dintre pacienţi au avut valori anormale ale VSH iar frecvenţa cea mai mare (34%) a fost întâlnită pentru valorile cuprinse între 16,8 şi 31,6 mm/h.( Fig. 12)

47.37

34.21

13.16

0 0 0 01.321.322.63

0

10

20

30

40

50

2 - 16.8

16.81 - 3

1.6

31.61 - 4

6.4

46.41 - 6

1.2

61.21 - 7

6

76.01 - 9

0.8

90.81 - 1

05.6

105.61 -

120.4

120.41 -

135.2

135.21 -

150

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

10

3.33

23.3326.67

16.67

10

0

3.333.333.33

05

1015202530

2.36 - 6.

82

6.83 - 11

.29

11.3 - 1

5.75

15.76 - 2

0.22

20.23 - 2

4.68

24.69 - 2

9.14

29.15 - 3

3.61

33.62 - 3

8.07

38.08 - 4

2.54

42.55 - 4

7

Clase

Frec

vent

e %

Frecventa %

Fig.12 Poligonul frecvenţelor pentru VSH Fig.13 Poligonul frecvenţelor pentru PCR

2. Proteina C reactivă La pacienţii studiaţi s-a constatat că 90% dintre aceştia au avut valori patologice ale PCR, valoarea medie fiind de 18,9 mg/l, cu o variabilitate V = 51% a acestui parametru.( Fig. 13)

În comparaţie cu pacientul coronarian fără tulburări de glicoreglare, la pacientul cu diabet zaharat, s-au constatat, mai frecvent, valori crescute ale PCR ceea ce subliniază prezenţa sindromului proinflamator la această categorie de pacienţi.

E. Determinarea homocisteinei

Homocisteina este un aminoacid ce conţine gruparea sulfhidril, provenit din metabolizarea metioninei, aminoacid esenţial prezent din abundenţă în alimentaţia obişnuită.

Page 20: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

20

Nivelul plasmatic al homocisteinei a variat în limite largi, atât pentru întreg lotul de pacienţi cât şi pentru fiecare din cele doua categorii de pacienti studiati, fiind cuprins între 2,4µmol/l şi 26,1 µmol/l. Pentru pacienţii studiaţi, o proporţie de 90% au avut nivele plasmatice crescute pentru acest parametru (hiperhomocisteinemie), frecvenţa cea mai mare fiind înregistrată pentru grupa de valori 19-29,36 µmol/l, urmată apoi de grupa de valori 23,74-26 µmol/l. (Fig. 14)

3.33

0

10

3.33 3.33

10

13.33

26.67

6.67

23.33

0

5

10

15

20

25

30

Clase

Frec

vent

a %

2.4 - 4.77 4.78 - 7.14 7.15 - 9.51 9.52 - 11.88 11.89 - 14.2514.26 - 16.62 16.63 - 18.99 19 - 21.36 21.37 - 23.73 23.74 - 26.1

22.03

37.29

25.42

1.691.693.39

1.691.691.693.39

0

5

10

15

20

25

30

35

40

14 - 28

28.01 - 4

2

42.01 - 5

6

56.01 - 7

0

70.01 - 8

4

84.01 - 9

8

98.01 - 1

12

112.01 -

126

126.01 -

140

140.01 -

154

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

Fig.14 Histograma frecventelor- Homocisteina Fig. 15 Poligonul frecvenţelor pentru GGT Toţi pacienţii cu infarct miocardic, nediabetici, au avut valori plasmatice ale homocisteinei situate deasupra limitei normale de 15 µmol/l, ceea ce poate arăta o asociere strânsă între boala coronariană de cauză aterosclerotică şi hiperhomocisteinemie.

F. Determinarea gamaglutamiltranspeptidazei (GGT)

Biochimic, s-a constat că un nivel plasmatic crescut al GGT se însoţeşte şi de un nivel crescut al lipoproteinelor. În zonele cu activitate enzimatică intensă a GGT există şi o acumulare de particule de LDL-col., care au un rol important în procesele de aterogeneză (249, 250)

La pacienţii studiaţi, valorile GGT la nivel plasmatic au fost cuprinse între 14 şi 154 UI/l. Variabilitatea acestor valori a fost crescută, având valoarea de 62% pentru întreg lotul de pacienţi şi respectiv de 69,69% pentru pacienţii cu infarct miocardic. Analizând poligonul frecventelor se constată că un procent de 57% pacienţi au prezentat valori normale ale GGT, în timp ce 43% pacienţi au avut valori crescute> 40 UI/l, frecventa cea mai mare a acestora ( 25,42%), fiind întâlnita pentru grupa de valori : 40,01-56 UI/l.( Fig. 15) 3.2.

Pentru pacientii selectati s-a realizat un studiu al

Studiul coeficienţilor de regresie şi al coeficienţilor de heritabilitate, pentru parametrii biochimici analizati, la pacientul cu infarct miocardic şi la pacientul cu infarct miocardic asociat cu diabet zaharat

coeficientilor de regresie si al coeficientilor de heritabilitate,

Valorile obtinute pentru pentru parametrii biochimici analizati .

coeficientii de regresie

Pentru

sunt mentionate in tabelele corespunzatoere fiecarui parametru studiat.

coeficientii de heritabilitatenr. X-XI

, valorile calculate sunt prezentate in tabelele

Testele de regresie efectuate au demonstrat existenţa unor corelaţii intermediare între prezenta bolii cardiace ischemice - colesterolului plasmatic (coeficientului de regresie β=0,318 ) (Fig.16)

şi următorii parametrii analizaţi:

- homocisteinemia (coeficientului de regresie β=0,255) Pentru boala cardiacă ischemica s-a constatat prezenta unor corelaţii de sens negativ

- HDL-colesterolului plasmatic(coeficientului β =-0,130

cu următorii parametri: - HbA1C (coeficientului de regresie β=-0,076)

- trigliceridemie (coeficientul β =-0,071) - VSH (coeficientul β=-0,031)Tab.IX: Test de regresie : IM-Glicemie La pacientul cu diabet zaharat asociat infarctului de miocard s-au observat corelaţii puternice sau intermediare

- colesterolul plasmatic (β=0,318 ); - trigliceridele plasmatice(β=0,269)

, pozitive între asocierea celor două boli şi următorii indicatori studiaţi: - glicemie (coeficientul de regresie β= 0,700; - HbA1c (β=0,664)

- homocisteinemie (β=0,255)

Page 21: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

21

Variables Entered/Removed Model Variables

Entered Variables Removed

Method

1 GLICEMIE . Enter a All requested variables entered. b Dependent Variable: IM Model Summary

Model R R Square Adjusted R Square

Std. Error of the

Estimate 1 .011 .000 -.012 .5007

a Predictors: (Constant),Glicemie ANOVA

Model Sum of Squares

df Mean Square

F Sig.

1 Regression 2.418E-03 1 2.418E-03 .010 .922 Residual 20.059 80 .251

Total 20.061 81 a Predictors: (Constant), Glicemie b Dependent Variable: IM Coefficients

Mode

Unstandardized Coefficients

Standardized Coefficients

t Sig.

1

B Std. Error Beta (Constant) .559 .158 3.528 .001 GLICEMIE 9.691E-05 .001 .011 .098 .922

a Dependent Variable: IM

COLEST

400300200100

AP

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

-.2 Rsq = 0.0068

Fig. 16 Dreapta regresiei:IM-Colesterol Corelaţii de sens negativ

- insulinemie (β=-0,026 ) - peptid C plasmatic(β=-0,157)

s-au observat între boala diabetică asociată infarctului de miocard şi următorii parametri:

- indicele de insulinorezistenţă (β=-0,179) Pentru pacientii inclusi in studiu s-au calculat coeficientii de heritabilitate

La pacientul cu infarct miocardic

pentru parametrii analizati fiind evaluat astfel gradul de determinare genetica al fiecarui parametru.

nondiabetic s-a constatat un grad mediu de determinare genetică - glicemie (coeficient de heritabilitate h2 =0,33)

pentru următorii parametri:

-peptidul C (h2=0,30) -trigliceride (h2=0,27) Pentru parametrul reprezentat de colesterolul plasmatic valoarea coeficientului h2 a fost 0,49 ceea ce arata un grad puternic de determinare genetică

Un

pentru acest parametru la pacientul coronarian.

grad puternic de determinare genetică s-a constatat la pacientul diabetic

pentru colesterolul plasmatic (h2=0,51).

Page 22: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

22

Tabel X Valorile coeficientilor de heritabilitate ( h2 )pentru indicatorii studiaţi, în condiţiile în care efectul fix este I.M.

Convergenţa finală: Convergenţa matricii G 99,93 Convergenţa maztricii R 99,99 Numărul total de iteraţii: 48

Indicatorii studiaţi

Heritabilitatea ( h2 )

Varian.totala

Varian.inter.

Varian.intra.

AP 0.12 123,70 117,33 317,13 Glicemie 0.33 3178.57 3161.21 121768.40 HbA1c 0.20 2.84 2.89 0.35 Insulina 0.09 135.88 135.03 57.66 Peptidul C 0.30 6.94 6.83 28.29 Raportul I/G 0.15 127.30 125.53 428.16 Colesterol 0.49 2289.57 2296.27 16256.23 HDL-col 0.08 143.09 144.05 28.81 LDL-col 0.09 869.13 853.65 1378.80 Trigliceride 0.27 22137.70 22018.61 96747.92 VSH 0.07 389.82 394.74 250.67 PCR 0.21 93.44 94.25 11.39 Homocisteina 0.11 35.83 35.91 49.71 GGT 0.10 835.81 849.60 988.48

Tabel XI: Valorile coeficientul de heritabilitate ( h2 )pentru indicatorii studiaţi,în condiţiile în care efectul fix este I.M.+ DZII

Indicatorii studiaţi

Heritabilitatea ( h2 )

Varian.totala

Varian.inter.

Varian.intra.

DZ II 0,16 0.2507 0.0038 0.2496 Glicemie 0.34 3178.57 3161.21 121768.40 HbA1C 0.21 2.85 2.89 0.35 INS 0.08 135.87 135.03 57.66 Peptid C 0.31 6.96 6.83 28.29 Rap. I/G 0.25 127.30 125.53 428.16 Colesterol 0.51 2299.57 2296.27 16256.23 HDLcol 0.08 143.09 144.05 28.81 LDLcol 0.07 869.13 853.65 1378.80 Trigliceride 0.31 22157.70 22018.61 96747.92 VSH 0.04 379.82 394.74 250.67 PCR 0.24 93.14 94.25 11.39 Homocisteina 0.11 35.83 35.91 49.71 GGT 0.06 825.81 849.60 988.48

Un grad mediu de determinare genetică

-glicemie (coeficient de heritabilitate h2 =0,34)

s-a observat pentru următorii parametri la pacientul diabetic:

-peptidul C (h2=0,31) -trigliceride (h2=0,31) -raportul insulinemie/glicemie (h2=0,25) -PCR (h2=0,24)

Page 23: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

23

1. Virsta pacientilor

3.3.Studiul frecventei indicatorilor analizati la pacientii cu infarct miocardic cu diabet zaharat asociat sau fara tulburari de glicoreglare

VARSTA

81-90

71-80

61-7051-60

41-50

31-40

Fig.17 Virsta pacientilor (ani)

Vârsta pacienţilor incluşi în studiu a fost cuprinsă între 35 şi 82 ani.

Grupa de vârstă cel mai frecvent întâlnită a fost cuprinsă între 51-60 ani urmată de grupa de vârstă 71-80 ani. Cea mai mică frecvenţă a bolii a fost întâlnită la pacienţii din grupa de vârstă 31-40 ani.( Fig.17)

Fig.18 Virsta pacientilor Fig. 19 Virsta pacientilor coronarieni nondiabetici coronarieni – diabetici ( 1= 30-40 ani; 2= 40-50 ani; 3= 50-60 ani 4= 60-70 ani; 5=70-80 ani; 6= 80-90 ani) La pacienţii cu infarct miocardic izolat, grupa de vârstă cea mai frecvent întâlnită (29,7 % pacienti) a fost cea cuprinsă între 51-60 ani, urmată apoi în proporţii egale de grupele de vârstă 41-50 ani şi 71-80 ani.( Fig.18)

În ultimii ani se constată prezenţa bolii cardiace ischemice şi la pacienţi de vârstă tânără. În lotul de studiu vârsta minimă a fost de 35 ani iar un procent de 21,6 % dintre pacienţi

au aparţinut grupei de vârstă 40-50 ani. Pentru pacientul cu diabet zaharat tip II asociat bolii cardiace ischemice grupa de vârstă cea mai prezent întâlnită a fost reprezentată de decada a VI a, un procent de 48,9 % dintre pacienţi având vârsta între 51-60 ani. Se observă că asocierea celor două boli, cardiacă şi diabetică, este mai frecvent întâlnită la vârste > 50 ani, fenomen explicat prin faptul că diabetul zaharat de tip II este întâlnit la vârste mai înaintate.( Fig.19)

1. Repartiţia pacienţilor in funcţie de sex Frecvenţa cea mai mare a bolii cardiace ischemice la pacienţii de sex masculin a fost pentru grupele de vârstă 50-60 ani şi 60-70 ani. Pentru sexul feminin infarctul miocardic a fost întâlnit mai frecvent la vârstele curpinse între 50-60 ani şi 70-80 ani.

Pentru grupa de vârstă 50-60 ani, boala cardiacă ischemică a fost mai frecventă la femei. Se observă că la femei există o creştere importantă a frecvenţei acestei boli imediat după 50 ani, odată cu instalarea menopauzei şi dispariţia protecţiei hormonale conferite de estrogeni si de progesteron. Fig.20 Repartitia pacientilor in functie de sex

SEXUL

2.00

1.00

Fig.21 Reprezentarea grafică a vârstei, sexului şi IM (Virsta: 1=30-40ani; 2=40-50ani; 3=50-60ani; 4=60-70ani; 5=70-80ani; 6=80-90ani) (Sexul: 1= masculin; 2=feminin)

Page 24: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

24

La bărbaţi se observă o prezenţă mai redusă a bolii cardiace ischemice după 50 ani, în comparaţie cu femeile.(Fig.21)

Pentru întreg lotul de pacienţi, boala cardiacă ischemică a fost mai frecvent întâlnită la sexul masculin (56,1 % dintre pacienţi). (Fig 20) Fig.22 Repartitia pacientilor cu infarct miocardic, diabetici in functie de sex

Fig.23 Repartitia pacientilor cu infarct miocardic Fig. 24 Reprezentarea grafică a nondiabetici in functie de sex vârstei, sexului şi DZII

(Virsta: 1=30-40ani; 2=40-50ani; 3=50-60ani; 4=60-70ani; 5=70-80ani; 6=80-90ani)

(Diabetul zaharat-DZ II : 0=absent ; 1=prezent) (Sexul: 1= masculin; 2=feminin) În grupa pacienţilor cu infarct miocardic izolat, sexul masculin a fost cel mai frecvent afectat, un procent de 62,2 % dintre pacienţi fiind bărbaţi. ( Fig23) Asocierea bolii cardiace cu boala diabetică a fost întâlnită în proporţie de 48,9 % la femei şi într-un procent uşor mai crescut de 51,1 % la bărbaţi, această repartiţie fiind diferită de cea întâlnită la pacienţii cu infarct miocardic izolat la care boala cardiacă predomină la sexul masculin (62,6%)( Fig22). Boala diabetică contribuie la diminuarea diferenţei dintre sexul masculin şi sexul feminin în ceea ce priveşte incidenţa bolii cardiace

Boala diabetică a fost întâlnită cel mai frecvent la grupa de vârstă 50-60 ani, atât pentru bărbaţi, cât şi pentru femei, pacienţi fiind în proporţii egale pentru cele 2 sexe. După 60 ani se observă că boala diabetică predomină la sexul feminin, cu o frecvenţă mai crescută între 70-80 ani.(Fig.24) 3.Angina pectorala

Din lotul total de 82 pacienţi un procent de 57,3% (47 pacienţi) au prezentat angină

postinfarct.

Fig. 25 Angina pectorala la pacientul Fig. 26 Angina pectorala la pacientul cu infarct miocardic, nondiabetic cu infarct miocardic diabetic (Angina pectorala(ap): 0=absenta ; 1=prezenta ) Pentru lotul de pacienţi cu infarct miocardic izolat , accidentul coronarian acut a fost urmat în proporţie de 56,8 % de dureri anginoase.( Fig.26)

La pacientul cu diabet zaharat asociat bolii cardiace se constată o frecvenţă uşor mai crescută (57,8 %) a anginei pectorale faţă de pacientul cu infarct miocardic izolat (56,8 )(Fig. 25) Studiul efectuat a arătat că boala anginoasă a fost mai frecventă la femei pentru toate grupele de vârstă. Femeile cu vârsta cuprinsă între 50-60 ani au prezentat cel mai frecvent durerea de tip anginos.

La bărbaţi, angina pectorală a fost mai frecvent întâlnită tot în decada a 5-a de viaţă, pentru celelalte grupe de vârstă durerile anginoase fiind mai rar întâlnite.(Fig.27)

Page 25: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

25

OBEZ

3.02.01.00.0

OBEZ

Freq

uenc

y

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = .72 Mean = .5

N = 82.00

Fig.27 Reprezentarea grafică . (0=absenta obezitatii ; 1,2,3 – grade de obezitate) a vârstei,sexului şi anginei pectorale Fig.28 Obezitatea (pentru intreg lotul) (Angina pectorala - ap : 0=absenta ; 1=prezenta ; Sexul: 1= masculin; 2=feminin) (Virsta: 1=30-40ani; 2=40-50ani; 3=50-60ani; 4=60-70ani; 5=70-80ani; 6=80-90ani) 4.Componentele sindromului metabolic 4.1. Obezitatea A fost studiată obezitatea care este cunoscută ca un factor de risc important pentru boala cardiovasculară. Un procent de 44 % dintre pacienţii studiaţi au prezentat obezitate.( Fig.28)

Pentru pacienţii studiaţi repartiţia pentru intreg lotul, după diferitele grade de obezitate a fost următoarea: 35,4 % obezitate grad I, 6,1 % obezitate grad II, 2,4 % obezitate grad III. La pacientul cu boală cardiaca ischemică fără tulburări de glicoreglare, obezitatea a fost prezentă în proporţie de 24,3 %. Dintre cele trei grade de obezitate, cea mai frecvent întâlnită a fost obezitatea de grad I , fiind urmată de obezitatea de grad II şi apoi de cea de grad III.(Fig. 30) Repartitia dupa diferitele grade de obezitate a fost urmatoarea : gradul I- 16,2%, gradul II- 5,4%, gradul III- 2,7%. Fig 29 Obezitatea la pacientul coronarian, diabetic

(0=absenta obezitatii ; 1,2,3 – grade de obezitate ) Fig. 30 Obezitatea la pacientul coronarian, nondiabetic La pacientul cu diabet zaharat asociat cu boala cardiacă ischemică, obezitatea a fost mult mai frecvent întâlnită în comparaţie cu pacientul cu boală cardiacă izolată. Un procent de 60 % dintre pacienţii au prezentat diferite grade de obezitate, cea mai frecvent întâlnită a fost obezitatea de grad I (51 % pacienţi).( Fig.29) Fig.31. Hipertensiunea arteriala(pentru intreg lotul) (0=absenta ; 1=prezenta)

H.T.A

I

0

Fig. 32 Reprezentarea grafică a vârstei, sexului şi obezitatii (Obezitate-obez : 0=absenta ; 1,2,3=grade de obezitate) (Virsta: 1=30-40ani; 2=40-50ani; 3=50-60ani; 4=60-70ani; 5=70-80ani; 6=80-90ani) (Sexul: 1= masculin; 2=feminin)

Din graficul reprezentat anterior, se observă că pentru decadele de vârstă 30-40 ani şi 40-50 ani, obezitatea a fost mai puţin frecventă, fiind întâlnită cu predominanţă la sexul feminin.

În intervalul 50-60 ani supraponderea a fost mai frecvent întâlnită de asemenea la sexul feminin. Supraponderea a fost prezentă şi după 60 ani, atât la sexul feminin, cât şi la sexul masculin.

Page 26: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

26

Obezitatea de grad I a fost mult mai frecvent ântâlnită în comparaţie cu celelalte tipuri de obezitate, predominând la sexul feminin. Obezitatea de grad IV a fost întâlnită la pacienţii de sex masculin cu vârste cuprinse între 40-60 ani.(Fig. 32)

4.2 Hipertensiunea arterială

Pentru pacienţii incluşi în studiu valori crescute ale tensiunii arteriale au fost observate la un procent de 62,2 % deci se constată o frecvenţă mare a bolii hipertensive la pacienţii cu infarct miocardic cu sau fără diabet zaharat asociat.( Fig.31)

Fig.33 Hipertensiunea arteriala la pacientul diabetic

(0=absenta ; 1=prezenta) (0=absenta ; 1=prezenta)

Fig.34 Hipertensiunea arteriala la pacientul nondiabetic Un procent de 56,8 % dintre pacienţii cu infarct miocardic fără diabet zaharat au prezentat valori tensionale crescute (>140/80mm Hg).(Fig.34)

În comparaţie cu pacientul cunoscut cu infarct miocardic fără tulburări de glicoreglare, la pacientul coronarian diabetic se constată o frecvenţă mai crescută a hipertensiunii. Valori ale tensiunii arteriale mai mari de 140/80 mm Hg s-au constatat la 66,7 % dintre pacienţi diabetici. ( Fig.33) 4.3Dislipidemia Fig.35 Dislipidemia la pacientul coronarian nondiabetic

DISLIP

3.02.01.00.0

DISLIP

Freq

uenc

y

40

30

20

10

0

Std. Dev = 1.19 Mean = 1.7

N = 82.00

Fig. 36 Dislipidemia (pentru intreg lotul) (0=absenta dislipidemiei ; 1= hipercolesterolemie; 2= hipertrigliceridemie;3= dislipidemie mixta)

În studiul efectuat dislipidemia a fost prezentă la un număr mare de pacienţi, un procent de 79,3% dintre aceştia având valori anormale ale lipidelor plasmatice.Pentru întreg lotul de pacienţi dislipidemia cea mai frecvent întâlnită a fost cea mixtă (37,8 % dintre pacienţi) urmată de hipertrigliceridemie diagnosticata la 13,4 % dintre pacienţi.( Fig.36) Dislipidemia a fost prezentă în proporţie de 68,6 %la pacienţii cunoscuţi doar cu infarct miocardic. Cea mai frecvent întâlnită a fost hipercolesterolemia (29,7 %) în concordanţă cu rezultatele a numeroase studii care au arătat că la pacientul cu cardiopatie ischemică dislipidemia tipică este hipercolesterolemia.( Fig.35)

Fig. 37 Dislipidemia la pacientul coronarian diabetic Fig.38 Reprezentarea grafică a (0=absenta dislipidemiei ; 1= hipercolesterolemie; vârstei, sexului şi dislipidemiei 2=hipertrigliceridemie;3= dislipidemie mixta ) (Virsta: 1=30-40ani; 2=40-50ani; 3=50-60ani; 4=60-70ani; 5=70-80ani; 6=80-90ani)

Page 27: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

27

La pacientul cu diabet asociat bolii cardiace ischemice, se constată o frecvenţă mai mare a dislipidemiei (88,9 %) în comparaţie cu pacientul cunoscut doar cu infarct miocardic (68,6 %). ( Fig.37)

Dislipidemia poate să apară la toate grupele de vârstă, fiind mai frecvent întâlnită între 40-60 ani. Hipercolesterolemia a predominat la sexul masculin, fiind prezentă la pacienţii cu vârste cuprinse între 40-50 ani şi 70-80 ani, în timp ce hipertrigliceridemia a fost mai rar întâlnită, constatându-se prezenţa acesteia la pacienţii de sex masculin după 40 ani.

Dislipidemia mixta a fost cel mai frecvent tip de dislipidemie întâlnit la pacienţii studiaţi, mai ales la pacientele cu vârste cuprinse între 50-60 ani.(Fig.38)

5. Aspecte electrocardiografice la pacientii studiati 5.1. Unda Q

Infarctul miocardic poate fi cu unda Q(transmural) sau fără unda Q (subendocardic) la momentul producerii sindromului coronarian acut.

La pacienţii studiaţi am constatat că pentru un procent de 46,3 % dintre pacienţi unda Q a persistat pe traseul electrocardiografic, fiind însoţită de modificări ale undei T.

absentă prezentă Fig.39 Frecvenţa undei Q la pacientul Fig.40 Frecventa undei Q la pacientul coronarian nondiabetic coronarian diabetic (0=absentă ; 1=prezentă) Pentru pacienţii cu infarct miocardic fără tulburări de glicoreglare unda Q sechelară a fost prezentă la 43,2% dintre aceştia, frecvenţă mai redusă în comparaţie cu cea observată pentru segmentul ST sau unda T.( Fig.39).Un procent de 48,9 % dintre pacienţii cu infarct miocardic asociat cu diabet zaharat au prezentat pe traseul electrocardiografic unda Q de tip sechelar. Se constată o frecvenţă uşor mai crescută a fenomenelor de necroză miocardică la pacientul cu diabet zaharat faţă de pacientul fără tulburări de glicoreglare.( Fig 40) 5.2. Segmentul ST Modificările de segment ST semnifică leziunea miocardului. În stadiul supraacut se produce o supradenivelare de segment ST. Persistenţa peste 6 luni a supradenivelării de segment ST asociată cu unda T negativa semnifică constituirea unui anevrism ventricular. Acest aspect numit ,,imagine îngheţată’’ se întâlneşte la 50% dintre infarctele miocardice anterolaterale şi în proporţie de 5 % în cele inferioare.

Dintre pacienţii studiaţi, un procent de 34,1 % au prezentat modificări ale segmentului ST care au fost reprezentate de subdenivelări de amplitudini variabile ale acestui segment. Aceste modificări semnifică prezenţa unei cardiopatii ischemice care a precedat infarctul de miocard şi se menţine în continuare postinfarct. Fig.42.Modificari ale segmentului ST la pacientul coronarian diabetic

(0=absenta ; 1=prezenta) (0=absenta ; 1=prezenta) Fig.42 Modificari ale segmentului ST la pacientul coronarian nondiabetic

Unda Q

Segment ST Segm. ST

Page 28: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

28

Din grupul pacienţilor cu infarct miocardic, fără diabet, un procent de 49,9 %, au prezentat modificări ale segmentului ST pe traseul electrocardiografic.( Fig.42)

Un număr mai mic de pacienţi (procentual 24,4 %) au prezentat modificări ale segmentului ST în categoria pacienţilor cu infarct miocardic asociat cu diabet zaharat tip II. La aceşti pacienţi au fost întâlnite mai frecvent modificările undei T care sunt expresia ischemiei miocardice mai extinsă şi mai gravă la pacientul diabetic.( Fig.41) 5.3. Unda T

Modificările unei T au semnificaţia unei afecţiuni de tip ischemic a miocardului.

Pentru lotul de pacienţi studiaţi, modificările undei T au fost prezente în proporţie de 65,9%. Aceste modificări pot fi considerate ca o parte componentă a aspectului electrocardiografic de infarct miocardic cronic sau pot fi considerate ca expresia bolii cardiace ischemice (angina pectorală care a precedat infarctul sau angina pectorală postinfarct). Fig. 43 Modificari ale undei T la pacientul coronarian diabetic

(0=absentă ; 1=prezentă) Fig.44 Modificari ale undei T la pacientul nondiabetic (0=absenta ; 1=prezenta) Unda T modificată a fost prezentă pe traseele electrocardiografice ale unui număr mare de pacienţi cu infarct miocardic fara diabet-62,2%-având semnificaţia unei ischemii miocardice cronice.(Tab.LXXXI, Fig.44) La pacienţii coronarieni, diabetici se constată o frecvenţă mai mare a modificărilor undei T pe traseul electrocardiografic (prezente la 68,9% dintre pacienti) comparativ cu cei nondiabetici.(Fig.43) 6. Aspecte ecocardiografice la pacientii studiati 6.1. Modificari de contractilitate

Ca urmare a infarctului miocardic se produc modificări de contractilitate la nivelul pereţilor ventriculari care vor influenţa funcţia de pompă a inimii atât în stadiul acut cât şi în stadiul cronic. Modificări de contractilitate au fost constatate la un număr de 38 pacienţi ceea ce reprezintă un procent de 46,3 % din întreg lotul.S-a constatat că un procent de 37,8 % dintre pacienţi cu infarct miocardic (fără tulburări de glicoreglare) prezentau diferite tipuri de modificări ale contractilităţii miocardice. Aceste modificări au variat de la hipokinezie uşoară până la akinezie, fiind expresia necrozei şi a ischemiei miocardice. (Fig.46)

Fig.45 Modificari de contractilitate pacientul coronarian diabetic

(0=absenta ; 1=prezenta) (0=absenta ; 1=prezenta) Fig. 46 Modificari de contractilitate la pacientul coronarian nondiabetic

Unda T Unda T

Modif. contractilitate Modif. contractilitate

Page 29: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

29

La pacientul diabetic cu infarct miocardic modificările de contractilitate miocardică sunt mai frecvente faţă de pacientul nediabetic cu boală cardiacă. Pentru pacienţii diabetici studiaţi aceste modificări au fost prezente într-un procent de 53,3 %. (Fig.45) 6.2. Insuficienta cardiaca

Un procent de 50 % dintre pacienţii studiaţi au prezentat diferite stadii ale insuficienţei cardiace.( Fig 74) Stabilirea prezenţei insuficienţei cardiace reprezintă un element important în aprecierea prognosticului acestor. Fig. 47 Insuficienta cardiacă la pacientul coronarian diabetic

(0=absenta ; 1=prezenta) (0=absenta ; 1=prezenta) Fig.48 Insuficienta cardiacă la pacientul coronarian nondiabetic

La pacientul cu infarct miocardic, fără diabet, insuficienţa cardiacă a fost întâlnită frecvent , un procent de 59,5 % întrunind criteriile necesare pentru a fi diagnosticaţi cu această complicaţie a bolii cardiace ischemice.(Fig.48) Pentru unii pacienţi au existat şi alte afecţiuni ale cordului care au contribuit la apariţia insuficienţei cardiace împreună cu boala cardiacă ischemică. Dintre pacienţii diabetici cu infarct miocardic, un număr mai mic (42,2 %) au fost diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă, comparativ cu pacienţii cu boală cardiacă fără diabet zaharat.( Fig.47) Prezenţa diabetului exercită o influenţă negativă asupra bolii cardiace ischemice favorizând apariţia insuficienţei cardiace prin miocardiopatia dismetabolică. 7. Afectarea altor teritorii vasculare 7.1 Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare La pacientul cu boală coronariană ischemică pot fi întâlnite, frecvent şi afectări ale altor teritorii vasculare, deoarece procesul de ateroscleroză este un proces generalizat

AOMI

1.00.500.00

AOMI

Freq

uenc

y

70

60

50

40

30

20

10

0

Std. Dev = .45 Mean = .27

N = 82.00

(0=absenta ; 1=prezenta) Fig.49 Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare (pentru intreg lotul) Afectarea vasculară periferică sub formă de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare a fost prezentă la un număr de 22 pacienţi reprezentând un procent de 26,8 % din întreg lotul studiat. ( Fig.49) La pacientul diabetic afectarea vasculară periferică este mai frecvent întâlnită comparativ cu pacientul nondiabetic, aspect observat şi în acest studiu care arată că un procent de 37,8 % dintre pacienţii diabetici au fost diagnosticaţi cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare în comparaţie cu procentul mai scăzut de 13,5 % al bolii vasculare periferice întâlnit la pacientul fără diabet zaharat.( Fig. 50, 51)

IC - INSUFICIENŢA CARDIACĂ

Page 30: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

30

Fig. 50 Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare la pacientul diabetic

(0=absenta ; 1=prezenta) Fig. 51 Arteriopatia obliterantă a membrelor (0=absenta ; 1=prezenta) inferioare la pacientul nondiabetic 7.2. Afectarea vasculară cerebrală În comparaţie cu afectarea vasculară periferică un număr mai mic de pacienţi au descris o patologie cerebrovasculară în antecedentele personale patologice. Astfel 6 pacienţi reprezentând 7,3 % dintre pacienţii întregului lot au prezentat în anamneză accidente vasculare cerebrale (AVC) constând din accidente ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale constituite. La pacienţii coronarieni, fără tulburări de glicoreglare, boala cerebrovasculară a fost prezentă într-o proporţie redusă , un procent de 8,1 % dintre pacienţi fiind cunoscuţi cu accidente vasculareperiferice.(Fig.53) Fig.52Accidentul vascular cerebral-pacientul coronarian diabetic

(0=absent ; 1=prezent) Fig. 53 Accidentul vascular cerebral (0=absenta ; 1=prezenta) la pacientul coronarian nondiabetic În grupul pacienţilor cu diabet studiaţi, frecvenţa de apariţie a accidentelor vasculare cerebrale a fost de 6,7%, mai scăzută decât la pacientul coronarian fără tulburări de glicoreglare; probabil la pacienţii diabetici tratamentul altor factori de risc ca hipertensiunea sau dislipidemia a fost mai agresiv scăzând astfel probabilitatea de apariţie a accidentelor vasculare cerebrale.(Fig. 52) 7.3 Ateromatoza aortei Pentru lotul de pacienţi studiaţi plăcile de aterom calcificate de la nivelul aortei au fost întâlnite la un număr de 32 pacienţi ceea ce a reprezentat un procent de 39 %. Se poate considera astfel că afectarea aterosclerotică a pereţilor aortei este frecvent întâlnită la pacientul coronarian . Un procent de 48,6 % dintre pacienţii cu infarct miocardic izolat, studiaţi au prezentat concomitent şi ateromatoza aortei . Tratamentul antihipertensiv este util la pacienţi cunoscuţi cu hipertensiune deoarece creşterile tensionale favorizează atât procesele de ateroscleroză cât şi apariţia unor complicaţii ca anevrismul de aortă sau disecţia aortei.(Fig. 54) La pacientul diabetic procesul de aterogeneză este mai accentuat şi mai extins. Această constatare practică rezultată în urma observaţiilor efectuate în timp nu se confirmă în lotul studiat, frecvenţa ateromatozei aortei fiind mai scăzută la pacientul diabetic(31,1%) in comparatie cu pacientul nondiabetic (48,6%).( Fig 55) Acest fenomen se explica prin virsta inaintata a pacientilor diabetici caracterizata mai frecvent prin procese degenerative valvulare

AOMI AOMI

AVC AVC

Page 31: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

31

(0=absenta ; 1=prezenta) (0=absenta ; 1=prezenta) Fig. 54 Ateromatoza aortei la Fig.55 Ateromatoza aortei la pacientul coronarian nondiabetic pacientul coronarian diabetic 3.3.

Aprecierea corelaţiilor genetice şi fenotipice ale parametrilor studiaţi la pacientul cu infarct miocardic şi la pacientul cu infarct miocardic asociat cu diabet zaharat de tip II

Pentru pacientii inclusi in studiu s-au determinat corelatiile genotipice si fenotipice ale parametrilor analizati, comparativ, la pacientul coronarian diabetic sau nondiabetic. In acest mod poate fi apreciata influenta pe care o au factorii genetici sau factorii de mediu asupra parametrilor analizati. Valorile coeficientilor de corelatie genotipica sau fenotipica sunt prezentate in tabelele nr. XII-XIII. a.Pentru pacientul coronarian nondiabetic s-a constatat că există corelaţii genetice puternice

-glicemie-HbA1c (coef. corelaţie =0,58); -glicemie-colesterol( coef. corelaţie =0,47) între următorii parametri:

Corelaţii genetice medii-angina pectorala-colesterol ( coef. corelaţie =0,28); - glicemie-VSH ( coef. corelaţie =0,24) -glicemie-trigliceride(coef.corelaţie=0,29); - glicemie-PCR ( coef. corelaţie =0,25

s-au observat pentru următorii parametri:

S-a constatat şi prezenţa unor corelaţii de sens negativ medii-angina pectorala HbA1c ( coef. corelaţie =-0,26); -glicemie-rap. I/G(coef. corelaţie =-0,25)

pentru următorii indicatori:

Corelaţii genetice de sens negativ, slabe -angina pectorala-HDL-col.(coef.corelaţie=-0,17); -angina pectorala-VSH(coef.corelaţie =-0,18)

s-au observat pentru următorii indicatori:

-angina pectorala-trigliceride(coef. corelaţie =-0,21); -trigliceride- VSH ( coef. corelaţie =-0,14) -glicemie-insulinemie ( coef. corelaţie =-0,19) ; -glicemie-peptidul C ( coef. corelaţie =-0,14) -GGT-homocisteina ( coeficient de corelaţie =-0,12); - GGT-PCR ( coef. corelaţie =-0,11) La pacientul cu infarct miocardic diabetic s-a observat că există corelaţii genetice puternice -diabet zaharat-glicemie ( coef. corelaţie =0,69); - glicemie-GGT ( coef. corelaţie =0,60)

pentru următorii parametri:

-diabet zaharat-HbA1c ( coef. corelaţie =0,63); -glicemie-colesterol ( coef. corelaţie =0,47) Corelaţii genetice medii - diabet zaharat-colesterol ( coef. corelaţie =0,30); -glicemie-trigliceride ( coef. corelaţie =0,29)

s-au observat pentru următorii indicatori:

- diabet zaharat-trigliceride ( coef. corelaţie =0,25); -glicemie-VSH ( coef. corelaţie =0,24) - diabet zaharat-PCR ( coef.corelaţie =0,29); -glicemie-PCR ( coef. corelaţie =0,25) Corelaţii genetice de sens negativ medii-glicemie -raport insulinemie/glicemie ( coeficient de corelaţie =-0,25)

s-au observat pentru următorii indicatori:

Corelaţii genetice de sens negativ slabe-diabet zaharat-insulinemie (coef. corelaţie =-0,11); -glicemie-insulinemie(coef.corelaţie =-0,19)

s-au observat pentru următorii indicatori:

-diabet zaharat-peptidul C ( coef. corelaţie =-0,14); -glicemie-peptidul C ( coef. corelaţie =-0,14) -diabet zaharat-raport I/G( coef. corelaţie =-0,16); -trigliceride- VSH ( coef. corelaţie =-0,14) -GGT-PCR ( coef. corelaţie =-0,11); -GGT-homocisteina ( coef. corelaţie =-0,12) b.La pacientul cu infarct miocardic nondiabetic s-a observat că există corelaţii fenotipice puternice -glicemie –HbA1c ( coef. corelaţie =0,69); -glicemie-colesterol ( coef. corelaţie =0,48)

pentru următorii parametri:

Ateromatoza aortei

Ateromatoza aortei

Page 32: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

32

Tabel XII Corelaţii genetice şi fenotipice între indicatorii studiaţi, în condiţiile în care efectul fix este I.M

Indicatorul 1 Indicatorul 2 Cor.genotipică Eroare Cor.gen. Cor.fenotipică

Eroare Cor.feno.

AP glicemie 0.17 0.04 0.18 0.01 AP HbA1c -0.26 0.01 -0.29 0.02 AP insulina 0.22 0.03 0.27 0.01 AP peptid C 0.15 0.02 0.18 0.04 AP raport I/G 0.12 0.01 0.15 0.01 AP colesterol 0.28 0.02 0.22 0.04 AP HDL-col -0.17 0.05 -0.16 0.02 AP LDL-col 0.09 0.01 0.10 0.03 AP trigliceride -0.21 0.04 -0.20 0.02 AP VSH -0.18 0.03 -0.19 0.01 AP PCR 0.20 0.02 0.21 0.07 AP homocisteina 0.16 0.07 0.17 0.02 AP GGT 0.13 0.03 0.15 0.01 Glicemie HbA1c 0.58 0.05 0.69 0.03 Glicemie insulina -0.19 0.05 -0.20 0.03 Glicemie peptid C -0.14 0.03 -0.17 0.02 Glicemie raport I/G -0.25 0.06 -0.29 0.15 Glicemie colesterol 0.46 0.08 0.48 0.06 Glicemie HDL-col 0.08 0.01 0.09 0.02 Glicemie LDL-col 0.17 0.03 0.24 0.08 Glicemie trigliceride 0.29 0.03 0.31 0.07 Glicemie VSH 0.24 0.06 0.21 0.09 Glicemie PCR 0.25 0.08 0.28 0.08 Glicemie homocisteina 0.06 0.01 0.07 0.02 Glicemie GGT 0.19 0.07 0.24 0.08 Trigliceride VSH -0.14 0.03 -0.17 0.01 Trigliceride PCR 0.15 0.07 0.12 0.02 Trigliceride homocistaina 0.13 0.06 0.11 0.03 Trigliceride GGT 0.14 0.03 0.22 0.09 PCR GGT -0.11 0.04 -0.14 0.03 Homocist GGT -0.12 0.02 -0.18 0.02

AP = Angina pectorală; VSH = viteza de sedimentare a hematiilor PCR = proteina C reactiva; GGT = gamaglutamiltranspeptidaza Corelaţii fenotipice medii -angina pectorala-insulinemie ( coef. corelaţie =0,27); -glicemie-rap. I/G(coef.corelaţie =-0,29)

s-au observat pentru următorii indicatori:

-glicemie-LDL-colesterol ( coef. corelaţie =0,24); -glicemie-trigliceride(coef.corelaţie =0,31) -glicemie-PCR ( coef. corelaţie =0,28); -glicemie-GGT ( coef. corelaţie =0,24) S-a constatat şi prezenţa unor corelaţii fenotipice de sens negativ, medii

- glicemie-raport insulinemie/glicemie ( coeficient de corelaţie =-0,29)

pentru următorii indicatori: - angina pectorala-HbA1c ( coeficient de corelaţie =-0,29)

Corelaţii fenotipice de sens negativ, slabe-angina pectorala-HDL-col(coef.corelaţie =-0,16) -angina pectorala-VSH(coef.corelaţie =-0,19)

s-au observat pentru următorii parametri:

-anginapectorala-trigliceride(coef.corelaţie =-0,20);-glicemie- insulinemie(coef.corelatie=-0,20) -glicemie-peptidul C ( coef.corelaţie =-0,17)

Page 33: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

33

Tabel XIII Corelaţii genetice şi fenotipice între indicatorii studiaţi, în condiţiile în care efectul fix este I.M. + D.Z.I.I.

Indicatorul 1 Indicatorul 2 Cor.genotipică Eroare Cor.gen. Cor.fenotipică

Eroare Cor.feno.

DZ II glicemie 0.69 0.01 0.73 0.03 DZ II HbA1c 0.63 0.06 0.65 0.04 DZ II insulina -0.11 0.02 -0.13 0.01 DZ II peptid C -0.14 0.03 -0.16 0.03 DZ II raport I/G -0.16 0.04 -0.18 0.05 DZ II colesterol 0.30 0.05 0.32 0.08 DZ II HDL-col 0.09 0.04 0.10 0.03 DZ II LDL-col 0.12 0.05 0.14 0.06 DZ II trigliceride 0.25 0.07 0.27 0.08 DZ II VSH 0.08 0.03 0.10 0.01 DZ II PCR 0.29 0.06 0.33 0.07 DZ II homocisteina 0.16 0.02 0.26 0.05 DZ II GGT 0.12 0.03 0.15 0.02 Glicemie GGT 0.60 0.05 0.69 0.03 Glicemie insulina -0.19 0.05 -0.20 0.03 Glicemie peptid C -0.14 0.03 -0.17 0.02 Glicemie raport I/G -0.25 0.06 -0.29 0.15 Glicemie colesterol 0.46 0.08 0.48 0.06 Glicemie HDL-col 0.08 0.01 0.09 0.02 Glicemie LDL-col 0.17 0.03 0.24 0.08 Glicemie trigliceride 0.29 0.03 0.31 0.07 Glicemie VSH 0.24 0.06 0.21 0.09 Glicemie PCR 0.25 0.08 0.28 0.08 Glicemie homocisteina 0.06 0.01 0.07 0.02 Glicemie GGT 0.19 0.07 0.24 0.08 Trigliceride VSH -0.14 0.03 -0.17 0.01 Trigliceride PCR 0.15 0.07 0.12 0.02 Trigliceride homocistaina 0.13 0.06 0.11 0.03 Trigliceride GGT 0.14 0.03 0.22 0.09 PCR GGT -0.11 0.04 -0.14 0.03 Homocist. GGT -0.12 0.02 -0.18 0.02

DZ = Diabet zaharat La pacientul cu infarct miocardic diabetic s-a observat că există corelaţii fenotipice puternice -diabet zaharat-glicemie ( coef. corelaţie =0,73);-glicemie-GGT ( coef.corelaţie =0,69)

pentru următorii parametri:

-diabet zaharat-HbA1c ( coef.corelaţie =0,65);-glicemie-colesterol ( coef.corelaţie =0,48) Corelaţii fenotipice medii-diabet zaharat-colesterol ( coef.corelaţie =0,32);-glicemie-LDL-colesterol(coef.corelaţie =0,31)

s-au observat pentru următorii indicatori:

-diabet zaharat-trigliceride(coef.corelaţie =0,27);-glicemie-PCR ( coef.corelaţie =0,28) -diabet zaharat-PCR ( coef.corelaţie =0,33);-glicemie-HDL-colesterol ( coef.corelaţie =0,24) -diabet zaharat-homocisteina ( coef.corelaţie =0,26);-glicemie-GGT ( coef.corelaţie =0,24) La pacientul cu infarct miocardic diabetic s-a observat că există corelaţii fenotipice de sens negativ, slabe -diabet zaharat-insulinemie ( coef.corelaţie =-0,13);-glicemie-insulinemie (coef.corelaţie =-0,20)

pentru următorii parametri:

-diabet zaharat-peptidul C ( coef.corelaţie =-0,16); -glicemie-peptidul C( coef.orelaţie =-0,17)

Page 34: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

34

-diabetzaharat-raport(coef.corelaţie=0,18);-trigliceride-VSH(coef.corelaţie=-0,17) -GGT-homocisteina ( coef.corelaţie =-0,18); -trigliceride- GGT ( coef.corelaţie =-0,14) Corelaţii fenotipice de sens negativ, medii -glicemie-raport insulinemie/glicemie ( coeficient de corelaţie =-0,29)

s-au observat pentru următorii indicatori:

LOTUL de studiu II

Obiectivul cercetarii: Studiul componentelor sindromului metabolic si a functiei secretorii a tesutului adipos , comparativ la pacientele diabetice sau nondiabetice, cu sau fara obezitate 1.Material si metoda 1.1Criterii de selectare a pacientelor

În componenţa lotului II au intrat un număr de 43 pacienţi de sex feminin cunoscute cu boală cardiovasculară:cardiopatie ischemică cronică si/sau hipertensiune arterială esenţială. Primul criteriu de selecţie

- 11 paciente cu obezitate gr. I; - 9paciente cu obezitate gr. III

pentru paciente a fost prezenţa supraponderii sau a obezitatăţii: - 11 paciente cu suprapondere; -12 paciente cu obezitate gr. II

Al doilea criteriu

- lotul martor: 8 paciente cu Glicemie < 110 mg/dl

folosit în alegerea pacientelor a fost prezenţa tulburărilor de glicoreglare:

- lotul cu prediabet: 25 paciente cu Glicemie = 110-125 mg/dl - lotul cu diabet: 20 paciente cu Glicemie ≥126 mg/dl.

Pentru a diagnostica supraponderea sau obezitatea s-a utilizat indicele de masă corporală

IMC care se calculează după formula: (m)T(kg)G IMC 2=

Pentru a determina prezenţa diabetului sau a prediabetului sau realizat măsurători ale glicemiei ,, a jeun’’. Pacientele cu glicemie a jeun < 110 mg/dl au constituit lotul martor. Pacientele cu glicemie a jeun cuprinse între 110 şi 125 au format lotul de paciente cu prediabet iar cele cu glicemie a jeun > 126 mg/dl au intrat în componenţa lotului cu diabet zaharat. Obezitatea şi tulburările de glicoreglare reprezintă componente ale sindromului metabolic. Criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic conform NCEP-ATP III sunt: 1.perimetrulabdominal PA>102cm la bărbaţi şi PA >88cm la femei.

2.Nivelul trigliceridelor plasmatice TG>150mg/dl 3.Nivelul HDL-colesterol plasmatic <40mg/dl la bărbaţi şi <50mg/dl la femei 4.Valoarea tensiunii arteriale TA>130/85mmHg 5.Glicemia a jeun > 110mg/dl

Al treilea criteriu

- pentru diagnosticul bolii hipertensive s-au utilizat datele anamnestice şi s-au efectuat măsurători ale tensiunii arteriale

de selectare a pacientelor a fost constituit de prezenta bolii cardiovasculare:

- pentru diagnosticul de boala cardiacă ischemică s-au utilizat criteriile paraclinice reprezentate de modificările electrocardiografice precum şi datele obţinute din anamneză 1.2. Etapele studiului Pentru pacientele incluse în studiu au fost analizate: - prezenţa componentelor sindromului metabolic:

- obezitatea - dislipidemia - tulburările de glicoreglare însoţite de insulinorezistenţă - prediabet

- diabet zaharat - prezenţa hipertensiunii arteriale

Page 35: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

35

- prezenţa hiperglicemiei ,,a jeun” - functia secretorie a tesutului adipos: - leptina - adiponectina - rezistina - studiul parametrilor inflamatiei : - fibrinogen - interleukina-6 - factorul de necroza tumorala - studiul homocisteinei - studiul factorului de crestere asemanator insulinei (IGF-1) - studiul gamaglutamiltranspeptidazei

1.2.1. Componentele sindromului metabolic

Obezitatea Prezenţa obezităţii a fost apreciată pe baza valorii indicelui de masă corporală (IMC) dar şi prin examenul clasic care a inclus şi măsurarea pliului cutanat. Dislipidemia se defineşte prin prezenţa unor valori anormale ale lipidelor plasmatice. Dislipidemia poate fi de 3 tipuri:- hipercolesterolemie (colesterol plasmatic > 200 mg/dl); hipertrigliceridemie ( trigliceride plasmatice > 150 mg/dl);dislipidemie mixta (valori crescute ale colesterolului şi trigliceridelor).Au fost determinate şi valorile plasmatice ale fracţiilor colesterolului (LDL –colesterol şi HDL-colesterol) utile în aprecierea riscului de boală cardiovasculară. Tulburările de glicoreglare Prezenţa tulburărilor de glicoreglare a fost apreciată pe baza determinării valorii glicemiei a jeun.Valoarea normală a glicemiei: Ga jeun = 60 -110 mg/dl. Hiperuricemia La pacientele studiate s-a determinat valoarea plasmatică a acidului uric. Valoarea normală a acestui parametru a fost de 7 mg/dl. Hiperuricemia este definită ca o valoare a acidului uric plasmatic > 7 mg/dl. Paraclinic, pentru aprecierea prezentei sindromului metabolic s-au efectuat urmatoarele determinari biochimice: - glicemie (metoda enzimatica colorimetrică);- fibrinogenul - colesterol; fracţiile colesterolului (metoda enzimatica colorimetrică) - trigliceride (metoda enzimatica colorimetrică); acidul uric (metoda enzimatica colorimetrică) - GGT-factor de risc independent pentru boala cardiovasculară(metoda cinetică colorimetrică) - homocisteinaconsiderata ca factor de risccardiovascular independent (metoda ELISA) 1.2.2. Functia secretorie a tesutului adipos

Pentru a evalua functia secretorie a tesutului adipos s-au efectuat determinari ale urmatorilor parametri : - leptina (metoda ELISA)

- adiponectina (metoda ELISA) - rezistina (metoda ELISA) 2. Analiza statistică

Analiza statistică a fost efectuată folosind aceleaşi programe statistice care au fost utilizate şi pentru lotul I de pacienti.

Page 36: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

36

2. Rezultate şi discuţii

Studiul parametrilor biochimici în funcţie de prezenţa sau absenţa tulburărilor de glicoreglare. Pentru pacientele incluse in studiu s-au determinat parametrii biochimici mentionati anterior, valorile obinute fiind reprezentate in Tab.XV

Tabel XIV Valorile medii şi variabilitatea indicatorilor studiaţi pe total pacienţi

Specificare n X ±s x s V% Minim Maxim VIRSTA 43 42.88 1.093 7.169 16.717 31 71 I.MC. 43 34.93 1.172 7.684 21.997 18 51.9 G. 43 137.56 5.233 34.312 24.943 89 205 COL. 43 199.58 5.099 33.434 16.752 129 285 HDL-col 43 44.98 1.159 7.599 16.894 31 66 LDL-col 43 127.58 4.438 29.104 22.812 54 198 TG. 43 155.54 15.062 98.768 63.501 45 659 AC.uric 43 5.71 0.18 1.18 20.677 3.2 7.9 GGT 43 42.3 1.798 11.793 27.878 2 76 FG 43 3.64 0.152 0.998 27.409 1.93 5.9 IL.6 43 6.46 1.916 12.567 194.665 0.4 74.4 TNF-α 43 6.48 1.137 7.459 115.18 0.41 37.6 LEPTINA 43 436.75 46.448 304.582 69.739 35.7 1697.8 ADIPONECT 43 4.84 0.534 3.499 72.317 1.11 16.2 REZISTINA 43 4.52 0.465 3.047 67.44 1.8 21 HOMOCISTEI 43 13.15 0.622 4.078 31.016 2.93 27.4 I.G.F.-1 43 613.45 19.649 128.846 21.004 370.06 915

3.1.Caracteristici generale ale pacientelor Vârsta

Vârsta pacientelor a fost cuprinsă între 31 şi 71 ani cu o vârstă medie de 42 ani aşa cum se observă în tabelul XIV. Limitele de vârstă şi vârsta medie pentru pacientele cu valori normale ale glicemiei şi pentru cele cu prediabet au fost asemănătoare, valorile fiind situate între 31 şi 49 ani cu vârstele medii de 37,75 şi respectiv 41,80 ani.(Tab.XV) Pentru pacientele cu diabet zaharat vârsta maximă a fost de 71 ani iar vârsta medie de 47,5 ani. Testul Tukey arată o diferenţă semnificativă între pacientele cu diabet şi cele fără diabet pentru pragul de semnificaţie p = 0,01 iar testul Fisher relevă, de asemenea, prezenţa unei diferenţe semnificative între cele trei grupe de paciente pentru indicatorul reprezentat de vârstă.(Tab.XVI) Tabel XVI Vârsta:

Teste de semnificatie: Vârsta

Testul Fisher: Testul Tukey:

4,4490 (F) > F0,050 ( 2 ; 40 ) 3.23 * s.

Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul

Virsta(G>126) Virsta(G<110) 8 0 0 0 0 semnif 0.01

Page 37: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

37

Tabel CI Valorile medii şi variabilitatea indicatorilor studiaţi în funcţie de indicatorul G

Dupa G. Indicator n X ±s x s V% Minim Maxim >110.00 VIRSTA 8 37.75 1.473 4.166 11.036 34.00 45.00 >110.00 I.MC. 8 34.34 3.101 8.770 25.539 23.40 47.00 >110.00 COL. 8 170.50 8.304 23.489 13.776 137.00 214.00 >110.00 HDL-col 8 47.13 2.695 7.624 16.178 31.00 55.00 >110.00 LDL-col 8 106.38 7.606 21.514 20.224 75.00 142.00 >110.00 TG. 8 85.39 6.633 18.761 21.972 70.00 126.00 >110.00 AC.uric 8 5.44 0.436 1.234 22.694 3.90 7.90 >110.00 GGT 8 33.88 5.097 14.417 42.558 2.00 49.00 >110.00 FG 8 4.12 0.302 0.855 20.768 2.38 5.09 >110.00 IL.6 8 2.28 0.837 2.367 104.065 0.70 8.00 >110.00 TNF-α 8 3.11 1.264 3.575 114.862 0.60 11.50 >110.00 LEPTINA 8 432.25 49.918 141.190 32.664 180.90 590.20 >110.00 ADIPONECT 8 4.50 1.409 3.986 88.587 2.00 14.10 >110.00 REZISTINA 8 4.05 0.632 1.788 44.150 1.90 6.90 >110.00 HOMOCISTEI 8 11.52 2.467 6.979 60.600 2.93 27.40 >110.00 I.G.F.-1 8 548.54 32.292 91.335 16.651 432.50 680.00 110 -125 VIRSTA 15 41.80 1.445 5.596 13.387 31.00 49.00 110 -125 I.MC. 15 33.73 2.254 8.729 25.883 18.00 51.00 110 -125 COL. 15 192.53 6.719 26.024 13.517 144.00 240.00 110 -125 HDL-col 15 46.87 2.388 9.249 19.736 34.00 66.00 110 -125 LDL-col 15 123.27 5.209 20.176 16.368 85.00 150.00 110 -125 TG. 15 125.67 12.028 46.584 37.070 45.00 199.00 110 -125 AC.uric 15 5.63 0.301 1.167 20.720 4.20 7.60 110 -125 GGT 15 42.00 2.000 7.746 18.443 21.00 53.00 110 -125 FG 15 3.54 0.289 1.121 31.671 1.93 5.90 110 -125 IL.6 15 3.86 1.158 4.484 116.225 0.40 12.70 110 -125 TNF-α 15 5.31 1.553 6.014 113.240 0.41 17.00 110 -125 LEPTINA 15 410.22 66.053 255.821 62.362 35.70 905.00 110 -125 ADIPONECT 15 5.14 1.001 3.876 75.460 1.61 16.20 110 -125 REZISTINA 15 5.38 1.170 4.531 84.220 2.00 21.00 110 -125 HOMOCISTEI 15 12.59 0.653 2.528 20.081 9.70 16.80 110 -125 I.G.F.-1 15 626.28 29.192 113.061 18.053 455.00 860.00 >126.00 VIRSTA 20 45.75 1.781 7.966 17.412 33.00 71.00 >126.00 I.MC. 20 36.07 1.473 6.585 18.257 25.00 51.90 >126.00 COL. 20 216.50 7.321 32.742 15.123 129.00 285.00 >126.00 HDL-col 20 42.70 1.284 5.741 13.445 35.00 59.00 >126.00 LDL-col 20 139.30 7.257 32.456 23.299 54.00 198.00 >126.00 TG. 20 206.00 26.813 119.910 58.209 107.00 659.00 >126.00 AC.uric 20 5.87 0.269 1.205 20.505 3.20 7.90 >126.00 GGT 20 45.90 2.674 11.960 26.057 30.00 76.00 >126.00 FG 20 3.53 0.211 0.944 26.746 2.04 5.00 >126.00 IL.6 20 10.08 3.910 17.486 173.530 0.40 74.40 >126.00 TNF-α 20 8.70 2.008 8.978 103.256 0.50 37.60 >126.00 LEPTINA 20 458.44 86.153 385.286 84.043 84.00 1697.80 >126.00 ADIPONECT 20 4.75 0.708 3.165 66.619 1.11 14.80 >126.00 REZISTINA 20 4.06 0.408 1.823 44.896 1.80 7.70 >126.00 HOMOCISTEI 20 14.22 0.759 3.395 23.874 8.00 19.80 >126.00 I.G.F.-1 20 629.80 33.181 148.392 23.562 370.06 915.00

Page 38: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

38

3.2.Componentele sindromului metabolic 3.2.1.Obezitatea Pentru lotul de paciente studiat valoarea IMC s-a situat între 18 şi 51,9 cu o variabilitate de 21,9 % şi cu o valoare medie de 34,9 kg/m2. O parte a pacientelor din loturile cu valori normale ale glicemiei sau cu prediabet au prezentat o valoare normală a IMC sau suprapondere (IMC = 25-30 kg/m2) în timp ce toate pacientele din lotul cu diabet au prezentat fie suprapondere fie diferite grade de obezitate dar diferenţe dintre cele 3 grupe de paciente sunt mici deoarece testele de semnificaţie Tukey şi Fisher nu arată existenţa unei diferenţe semnificative între cele trei categorii de paciente.

4.659.3

20.93

37.21

9.313.95

4.6505

10152025303540

18 - 22

.84

22.85 - 2

7.69

27.7 - 3

2.53

32.54 - 3

7.37

37.38 - 4

2.21

42.22 - 4

7.06

47.07 - 5

1.9

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

Fig.56 Poligonul frecvenţelor pentru IMC

Valori ale IMC cuprinse între 32 şi 37 kg/m2 au fost întâlnite la 37% dintre paciente, deci obezitatea de grad I şi II ce corespunde acestor valori a fost cel mai frecvent întâlnită.(Fig. 56) 3.2.2. Dislipidemia

a) Colesterolul total Testul de semnificaţie Tukey a arătat prezenţa unei diferenţe semnificative între grupa pacientelor cu diabet şi grupa pacientelor fără tulburări de glicoreglare, pentru parametrul reprezentat de colesterolul plasmatic la un prag de semnificaţie p < 0,01. (Tab.XVII) b) LDL-colesterolul Hipercolesterolemia este dislipidemia caracteristică bolii cardiovasculare. În acest studiu valoarea LDL- colesterolului plasmatic a fost cuprinsă între 54 mg/dl şi 198 mg/dl. Valori patologice ale acestui parametru au fost întâlnite la pacientele cu diabet zaharat. Tabel XVII Teste de semnificatie : Colesterolul total Testul Fisher: Testul Tukey:

7,8521 (F) > F0,010 ( 2 ; 40 ) 5,18 ** d. s.

Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul

COL(G>126) COL(G<110) 46 0 0 0 0 semnif 0.01 Tabel XVIII Teste de semnificatie : LDL-colesterolul Testul Fisher: Testul Tukey:

4,5757 (F) > F0,050 ( 2 ; 40 ) 3.23 * s.

Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul LDLCOL(G>126) LDLCOL(G<110) 32.93 0 0 0 0 semnif 0.01

Testele de semnificaţie Fisher şi Tukey arată prezenţa unei diferenţe semnificative între grupa pacientelor cu diabet zaharat şi grupa pacientelor fără diabet pentru LDL colesterolul subliniind faptul că boala diabetică se însoţeşte de modificări patologice ale fracţiilor lipidice.(Tab.XVIII)

c) HDL- colesterolul Pentru fracţia mai puţin aterogenă a colesterolului reprezentată de HDL-colesterol concentraţia plasmatică a variat de la 31 mg/dl până la 66 mg/dl.Valori patologice ale acestui parametru biochimic au fost constatate la toate cele 3 grupe de paciente incluse în studiu deşi se cunoaşte faptul că scăderea HDL colesterolului este mai frecvent întâlnită în boala diabetică. Testele de semnificaţie Fisher şi Tukey nu au arătat prezenţa unei diferenţe semnificative pentru acest parametru la cele 3 categorii de paciente

Page 39: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

39

d) Trigliceridele Pentru nivelul plasmatic al trigliceridelor s-au constatat pentru întreg lotul de paciente valori cuprinse între 45 şi 659 mg/dl valoarea normală a trigliceridelor plasmatice fiind 50-150 mg/dl. Valoarea medie a acestei fracţii lipidice a fost de 155 mg/dl raportat la întreg lotul în condiţiile în care la pacientele fără diabet s-a constatat o valoare medie de 85,39 mg/dl, valoarea maximă a trigliceridelor plasmatice fiind de 126 mg/dl iar la pacientele cu diabet zaharat valoarea medie a fost de 206 mg/dl cu o valoare maximă de 659 mg/dl pentru acest parametru. Se observă că la pacientele cunoscute cu diabet s-au constatat cel mai frecvent valori patologice ale trigliceridelor, la această categorie de paciente apărând şi valorile maxime. Testul de semnificaţie Fisher arată prezenţa unei diferenţe distinct semnificative iar la testul Tukey se constată că există o diferenţă semnificativă pentru nivelul trigliceridelor plasmatice între cele două categorii de paciente, cu diabet sau fără diabet zaharat cunoscut, pragul de semnificaţie fiind p < 0,01.(Tab.XIX) Tabel XIX Teste de semnificatie : Trigliceridele Testul Fisher: Testul Tukey:

6,7758 (F) > F0,010 ( 2 ; 40 ) 5,18 ** d. s.

Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul TG(G>126) TG(G<110) 120.61 0 0 0 0 semnif 0.01

3.2.3. Hiperuricemia La pacientele studiate a fost determinată valoarea acidului uric plasmatic pentru a putea diagnostica prezenţa hiperuricemiei, considerată ca o componentă a sindromului metabolic. Acest parametru a variat în limite largi de la 3,2 mg/dl până la 7,9 mg/dl. Testele de semnificatie nu au aratat prezenta unei diferente semnificative intre cele 3 categorii de paciente pentru acest parametru. 3.3. Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) S-a constatat în acest studiu că pentru întreg lotul de paciente valoarea GGT a fost cuprinsă între 2 UI/l şi 76 UI/l deci au existat limite largi de variabilitate pentru acest parametru. Pentru fiecare din cele trei categorii de paciente s-a constatat prezenţa valorilor anormale ale GGT dar atât valoarea maximă cât şi cele mai frecvente valori patologice au fost întâlnite la pacientele cu diabet zaharat.Testele de semnificaţie au relevat prezenţa unei diferenţe semnificative între grupa pacientelor cu diabet zaharat şi grupa pacientelor cu normoglicemie pentru GGT. (Tab. XX) Tabel XX Teste de semnificatie : Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) Testul Fisher: Testul Tukey:

3,3052 (F) > F0,050 ( 2 ; 40 ) 3.23 * s.

Indicatorul1 Indicatorul2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul GGT(G>126) GGT(G<110) 12.03 0 0 0 0 semnif 0.05

Importanţa acestui parametru pentru boala cardiovasculară poate fi dedusă atât din prezenţa valorilor anormale la toate cele trei categorii de paciente incluse în studiu cât şi din frecvenţa mai crescută la pacientele diabetice. 3.4. Studiul markerilor inflamaţiei a) Fibrinogenul Pentru întreg lotul de paciente nivelul fibrinogenului plasmatic a variat între 1,93 g/l şi 5,9 g/l, cu o valoare medie de 3,64 g/l. La pacientele cu prediabet s-au constatat valorile cele mai înalte ale nivelului plasmatic al fibrinogenului. Testele de semnificatie nu au arătat o diferenţă semnificativa pentru nivelul fibrinogenului plasmatic, intre cele 3 categorii de paciente.

Page 40: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

40

b) Interleukina-6 (IL-6) În acest studiu nivelele plasmatice ale IL-6 au fost situate între 0,4 şi 74,4 pg/ml, variabilitatea acestui parametru fiind foarte înaltă (V=194,66 %). La pacientele fără tulburări de glicoreglare valorile IL-6 au fost în limite normale în timp ce la pacientele cu prediabet valoarea maximă întâlnită a fost de 12,7 pg/ml.La pacientele cu diabet zaharat s-au constatat frecvent valori crescute ale IL-6 cu o valoare maximă de 74,4 pg/ml confirmind astfel că IL-6 are un rol important în fenomenul de insulinorezistenţă. c) Factorul de necroză tumorală (TNFα) Pentru pacientele fără tulburări de glicoreglare incluse în studiu, valoarea acestui factor a avut un grad mare de variabilitate (114,8 %), valoarea minimă constatată fiind de 0,6 pg/ml iar valoarea maximă de 11,5 pg/ml.Valori uşor crescute au fost constatate la pacientele cu prediabet (val.maximă=17pg/ml) dar cele mai înalte valori ale acestui parametru au fost obţinute la pacientele cu diabet zaharat. Pentru pacientele diabetice variabilitatea acestui indicator a fost foarte înaltă (103,2 %) constatându-se prezenţa unor valori plasmatice ale TNF cuprinse între 0,50pg/ml şi 37,6 pg/ml. Atât pentru IL-6 cât şi pentru TNFα testele de semnificaţie nu au arătat diferenţe semnificative între cele trei grupe de paciente. 3.5. Funcţia secretorie a ţesutului adipos a) Leptina Pentru majoritatea pacientelor îincluse în studiu valorile leptinei au fost patologice. Valori normale ale acestui parametru au fost constatate pentru un număr mic de paciente cunoscute cu prediabet, acestea având şi un grad mai redus de obezitate. Valoarea plasmatică a leptinei a fost situată între 35,7 ng/ml şi 1697,8 ng/ml. Cea mai înaltă valoare medie a concentraţiilor plasmatice ale leptinei (Xmediu = 458 ng/ml), un maximum de variabilitate (V = 84 %) precum şi concentraţia plasmatică maximă a leptinei (Val = 1697,8ng/ml) au fost întâlnite la pacientele cu diabet zaharat. Această concentraţie crescută a leptinei poate fi un factor cauzal pentru insulinorezistenţa caracteristică diabetului zaharat. b)Adiponectina Adiponectina reprezintă una din citokinele secretate de adipocite cu rol în reglarea insulinosenzivităţii. La pacientele incluse în studiu valorile medii ale acestui parametru au fost cuprinse între 4,5 şi 5,14 ng/ml în condiţiile în care limita minimă a concentraţiei plasmatice a adiponectinei este de 8,65ng/ml. Un număr mare de paciente din toate cele trei categorii de paciente incluse în studiu au avut valori scăzute ale adiponectinei plasmatice. Variabilitatea cea mai mare a valorilor a fost întâlnită la pacientele cu prediabet. Pentru acest parametru s-au constatat valori plasmatice mult scăzute (adiponectina = 1,11 mg/dl) atât la pacientele cu diabet zaharat cât şi la pacientele fără tulburări de glicoreglare dar care erau cunoscute cu suprapondere sau obezitate. În acest studiu se observă că nivelul adiponectinei plasmatice nu depinde de prezenţa tulburărilor de glicoreglare ci depinde de greutatea corporală, acest parametru fiind corelat cu gradul obezităţii. c)Rezistina Rezistina este o citokină secretată de celulele adipoase dar şi de macrofage având un rol important de mediator în procesul de insulinorezistenţă. Valorile rezistinei plasmatice s-au situat între 1,8 pg/ml şi 21 pg/ml ceea ce arată o mare variabilitate pentru concentraţia plasmatică a acestui parametru. Cele mai înalte valori plasmatice precum şi variabilitatea cea mai mare a valorilor acestui parametru au fost observate la pacientele fără tulburări de glicoreglare. Se poate afirma că rezistina se corelează cu prezenţa obezităţii şi nu este dependentă de prezenţa tulburărilor de glicoreglare.

Page 41: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

41

Testele de semnificaţie Tukey şi Fisher efectuate pentru parametri reprezentaţi de leptină, adiponectină şi rezistină, nu au arătat prezenţa unei diferenţe semnificative între cele trei categorii de paciente incluse în studiu 3.6. Homocisteina – factor de risc pentru boala cardiovasculară Homocisteina reprezintă un factor de risc independent pentru boala cardiacă ischemică. Variabilitatea cea mai înaltă a valorilor acestui parametru a fost întâlnită la pacientele fără tulburări de glicoreglare, la aceste paciente constatându-se prezenţa unei valori maxime a concentraţiei plasmatice a hemoscisteinei de 27,4 µmol/l.Valori patologice ale acestui parametru au fost observate atât la pacientele cu prediabet sau diabet cât şi la pacientele fără tulburări de glicoreglare dar care erau cunoscute cu boală cardiovasculară (cardiopatie ischemică sau hipertensiune).Valorile coeficienţilor testelor de semnificaţie nu demonstrează prezenţa unei diferenţe semnificative intre cele trei categorii de paciente pentru homocisteina plasmatică 3.7. Factorul de creştere asemănător insulinei( IGF 1) La pacientele incluse în studiu s-au observat valori crescute ale IGF-1 pentru toate cele 3 categorii de paciente. Variabilitatea cea mai mare a acestor valori (V= 23 %) a fost întâlnită la pacientele cu diabet zaharat, valoarea maximă a concentraţiei plasmatice a IGF-1 la aceste paciente fiind mai crescută (IGF-1 = 915 ng/ml) faţă de valoarea maximă a acestui factor la pacientele fără tulburări de glicoreglare (IGF-1 = 680 ng/ml). Pentru factorul de creştere asemănător insulinei testele de semnificaţie Fisher şi Tukey nu au arătat prezenţa unei diferenţe semnificative între cele 3 categorii de paciente. Studiul parametrilor biochimici în funcţie de gradul de obezitate

Pentru pacientele selectate in acest studiu s-a efectuat o analiză comparativă a parametrilor biochimici in funcţie de gradul de obezitate.Valorile parametrilor sunt prezentate in Tab.XXI. 1.Caracteristici generale ale pacientelor Vârsta La examinarea clinică a pacientelor s-a constatat că obezitatea de grad mai inalt a fost prezenta la pacientele cu vârstă mai inaintată.Vârsta întâlnită cu cea mai mare frecvenţă a fost cea cuprinsă între 42-48 ani, urmată apoi de grupa de vârstă 36-42 ani.(Fig.57)

18.6

27.9137.21

02.332.33

11.63

05

10152025303540

31 - 36

.71

36.72 - 4

2.43

42.44 - 4

8.14

48.15 - 5

3.86

53.87 - 5

9.57

59.58 - 6

5.29

65.3 - 7

1

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

18.627.91

11.6311.63

9.36.98

13.95

0 10 20 30

Frecventa %

188.44 - 205171.87 - 188.43155.3 - 171.86138.72 - 155.29122.15 - 138.71105.58 - 122.1489 - 105.57

Fig. 57.Poligonul frecvenţelor-virsta Fig. 58.Histograma frecventelor-glicemie Testele Fisher şi Tukey arată prezenţa unei diferenţe semnificative între pacientele cu obezitate grad III şi pacientele cu suprapondere sau cu greutate normală pentru parametrul reprezentat de vârstă la un prag de semnificaţie de 0,05. (Tab.XXII) Tabel XXII Teste de semnificatie : Vârsta Testul Fisher: Testul Tukey:

2.8642 (F) > F0,050 ( 3 ; 39 ) 2,84 * s.

Indicator 1 Indicator 2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul VIRSTA(IMC>40) VIRSTA(IMC<29) 8.39 0 0 0 0 semnif 0.05

Page 42: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

42

2. Componentele sindromului metabolic 2.1. Glicemia

Glicemia a variat în limite largi fiind cuprinsă între 89 mg/dl şi 205 mg/dl.La pacientele cu suprapondere s-au constatat cele mai mici valori ale glicemiei (G = 89 mg/dl) iar valoarea medie a glicemiei a fost X = 128 mg/dl. La pacientele cu diabet au fost întâlnite valori ale glicemiei cuprinse între 126-205 mg/dl. Pentru 50% dintre paciente, valorile glicemiei au fost > 126 mg/dl, ceea ce arată un dezechilibru al bolii diabetice.(Fig. 58) Atât diabetul cât şi prediabetul au fost întâlnite la toate cele 3 categorii de obezitate, fără a exista diferenţe semnificative între aceste tipuri de obezitate, fapt confirmat şi de testele Fisher şi Tukey (calculate pentru parametrul glicemie) care nu au relevat diferenţe semnificative pentru categoriile de paciente incluse în studiu.

Tabel XXI Valorile medii şi variabilitatea indicatorilor studiaţi în funcţie de indicatorul I.M.C.

Dupa I.M.C. Indicator n X ±s x s V% Minim Maxim < 30 VIRSTA 11 39.27 1.619 5.368 13.669 31.00 45.00 < 30 G. 11 128.00 10.947 36.307 28.365 89.00 205.00

< 30 COL. 11 173.18 6.103 20.243 11.689 144.00 203.00 < 30 HDL-col 11 49.82 2.207 7.319 14.691 39.00 66.00 < 30 LDL-col 11 104.64 4.305 14.278 13.645 84.00 130.00

< 30 TG. 11 110.64 16.480 54.659 49.405 45.00 235.00 < 30 AC.uric 11 5.52 0.421 1.397 25.316 3.20 7.60 < 30 GGT 11 40.27 2.694 8.934 22.184 21.00 49.00

< 30 FG 11 3.62 0.323 1.072 29.586 1.93 4.90 < 30 IL.6 11 10.01 6.526 21.644 216.260 1.10 74.40 < 30 TNF-α 11 6.40 3.425 11.361 177.492 0.41 37.60

< 30 LEPTINA 11 331.05 57.392 190.347 57.499 35.70 539.00 < 30 ADIPONECT 11 5.73 1.161 3.851 67.169 1.61 14.10 < 30 REZISTINA 11 5.99 1.579 5.237 87.420 1.90 21.00

< 30 HOMOCISTEI 11 10.38 1.035 3.432 33.074 2.93 15.80 < 30 I.G.F.-1 11 571.02 27.828 92.296 16.163 450.00 794.80

30 - 34 VIRSTA 11 41.36 1.870 6.201 14.992 33.00 50.00

30 - 34 G. 11 143.73 10.802 35.828 24.928 97.00 193.00 30 - 34 COL. 11 207.45 10.517 34.881 16.814 137.00 263.00 30 - 34 HDL-col 11 41.64 2.491 8.262 19.842 31.00 62.00

30 - 34 LDL-col 11 139.18 9.990 33.133 23.805 75.00 198.00 30 - 34 TG. 11 130.19 15.164 50.294 38.631 52.00 197.00 30 - 34 AC.uric 11 5.49 0.196 0.649 11.815 4.80 6.50

30 - 34 GGT 11 38.27 4.043 13.410 35.037 2.00 50.00 30 - 34 FG 11 3.66 0.393 1.303 35.596 2.04 5.90 30 - 34 IL.6 11 3.35 1.378 4.572 136.278 0.70 12.60

30 - 34 TNF-α 11 5.63 1.744 5.783 102.686 0.80 15.80 30 - 34 LEPTINA 11 365.61 60.757 201.510 55.116 84.00 590.20 30 - 34 ADIPONECT 11 4.63 1.104 3.661 79.091 2.00 14.80

30 - 34 REZISTINA 11 4.29 0.526 1.744 40.653 1.90 7.10 30 - 34 HOMOCISTEI 11 12.89 0.829 2.749 21.325 8.60 16.10 30 - 34 I.G.F.-1 11 664.78 50.998 169.142 25.443 370.06 867.10

Page 43: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

43

Dupa I.M.C. Indicator n X ±s x s V% Minim Maxim 35 - 39 VIRSTA 12 44.00 1.331 4.612 10.482 34.00 50.00 35 - 39 G. 12 150.92 10.377 35.946 23.818 101.00 198.00

35 - 39 COL. 12 205.25 11.493 39.811 19.396 129.00 285.00 35 - 39 HDL-col 12 41.58 1.125 3.895 9.368 34.00 49.00 35 - 39 LDL-col 12 135.33 9.668 33.492 24.748 54.00 180.00

35 - 39 TG. 12 208.08 44.542 154.296 74.151 81.00 659.00 35 - 39 AC.uric 12 5.91 0.296 1.026 17.369 4.20 7.60 35 - 39 GGT 12 46.00 3.514 12.173 26.463 30.00 73.00

35 - 39 FG 12 3.64 0.272 0.944 25.952 2.49 5.00 35 - 39 IL.6 12 7.96 3.037 10.519 132.107 0.40 37.60 35 - 39 TNF-α 12 7.95 1.696 5.876 73.915 0.60 16.60

35 - 39 LEPTINA 12 456.48 83.910 290.672 63.677 85.90 1071.00 35 - 39 ADIPONECT 12 4.14 0.566 1.962 47.341 1.90 9.10 35 - 39 REZISTINA 12 3.88 0.439 1.521 39.159 2.10 6.90

35 - 39 HOMOCISTEI 12 15.55 0.751 2.601 16.728 11.30 19.80 35 - 39 I.G.F.-1 12 600.99 38.544 133.521 22.217 432.50 915.00

> 40 VIRSTA 9 47.67 3.460 10.380 21.777 37.00 71.00

> 40 G. 9 123.89 7.425 22.274 17.979 91.00 150.00 > 40 COL. 9 214.67 5.855 17.564 8.182 184.00 240.00 > 40 HDL-col 9 47.67 2.517 7.550 15.839 40.00 59.00

> 40 LDL-col 9 131.11 5.422 16.267 12.407 101.00 150.00 > 40 TG. 9 171.33 19.735 59.205 34.556 83.00 271.00 > 40 AC.uric 9 5.94 0.544 1.633 27.464 4.10 7.90

> 40 GGT 9 44.78 4.034 12.101 27.026 35.00 76.00 > 40 FG 9 3.65 0.223 0.669 18.325 2.60 4.37 > 40 IL.6 9 3.90 1.632 4.896 125.687 0.40 12.70

> 40 TNF-α 9 5.63 2.011 6.034 107.114 0.50 16.00 > 40 LEPTINA 9 626.58 153.253 459.758 73.376 180.90 1697.80 > 40 ADIPONECT 9 4.93 1.557 4.670 94.736 1.11 16.20

> 40 REZISTINA 9 3.84 0.607 1.821 47.362 1.80 6.90 > 40 HOMOCISTEI 9 13.64 1.950 5.851 42.881 8.50 27.40 > 40 I.G.F.-1 9 619.18 33.112 99.336 16.043 420.00 751.00

2.2.Dislipidemia

a) Colesterolul Valori patologice ale colesterolului au fost prezente la 57,8% dintre paciente, cu cea mai mare frecvenţă fiind întâlnite valorile cuprinse între 200-218 mg/dl. (Fig. 59) Analizând acest parametru la pacientele studiate se constată că cea mai înaltă valoare a colesterolului plasmatic a fost întâlnită la pacientele cu gradul II de obezitate (colesterol plasmatic = 285 mg/dl).La pacientele cu grad III de obezitate s-au observat doar valori patologice ale colesterolului situate între 184 şi 240 mg/dl, toate pacientele cu acest grad de obezitate având şi hipercolesterolemie. La pacientele cu suprapondere valorile plasmatice ale colesterolului au fost în limite normale. Se constată astfel că există o diferenţă semnificativă între nivelele plasmatice ale colesterolului la pacientele cu suprapondere şi valorile plasmatice ale acestui parametru la pacientele cu obezitate grad III, diferenţă confirmată şi de testele de semnificaţie Fisher şi Tukey calculate pentru acest parametru.(Tab. XXIII)

Page 44: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

44

Tabel XXIII Teste de semnificatie: Colesterolul total Testul Fisher: Testul Tukey:

3,8755 (F) > F0,050 ( 3 ; 39 ) 2,84 * s.

Indicator 1 Indicator 2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul COL(IMC>40) COL(IMC<29) 41.48 0 0 0 0 semnif 0.05

9.313.95

18.6

30.23

18.6

4.65 4.6505

101520253035

129 -

151.2

9

151.3

- 173

.57

173.5

8 - 19

5.86

195.8

7 - 21

8.14

218.1

5 - 24

0.43

240.4

4 - 26

2.71

262.7

2 - 28

5

Clase

Fre

cven

ta %

Frecventa %

IMC

605040302010

CO

L

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120 Rsq = 0.1614

Fig. 59 Poligonul frecvenţelor- colesterol total Fig. 60 Dreapta regresiei:Colesterol-IMC

Atât coeficientul de regresie (coeficient regresie beta = 0,402) cât şi coeficientul de corelaţie (coeficient corelaţie Pearson = 0,402) au arătat că există o corelaţie medie între valoarea colesterolului plasmatic şi gradele de obezitate. Variaţia unuia dintre cei doi parametri va fi urmată de variaţia celuilalt parametru în acelaşi sens.(Tab.XXIV). Gradul mediu de corelatie dintre cei 2 parametri este reflectat si de modul de dispunere a norului de puncte fata de dreapta regresiei in graficul ,,Dreapta regresiei’’(Fig.60) Tabel XXIV Test de corelatie: Colesterol-IMC

Correlations COL IMC COL

Pearson Correlation

1.000 .402

Sig. (2-tailed) . .008 N 43 43

IMC

Pearson Correlation

.402 1.000

Sig. (2-tailed) .008 . N 43 43

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). b) HDL colesterolul

Valori crescute (>40 mg/dl) ale nivelului plasmatic al HDL-colesterolului s-au observat la pacientele cu suprapondere dar şi la pacientele cu obezitate de grad III. Valori scăzute < 40 mg/dl, patologice, ale acestui parametru s-au constatat la pacientele cu grad I sau II de obezitate. Valoarea medie a colesterolului plasmatic la aceste paciente fiind de 41 mg/dl, fiind întâlnite frecvent şi valori scăzute < 40 mg/dl, limita minimă a valorii HDL colesterolului plasmatic fiind de 31 mg /dl.

9.3

32.56

18.620.93

11.63

2.334.65

0

5

10

15

20

25

30

35

Frec

vent

a %

31 - 36 36.01 - 41 41.01 - 46 46.01 - 51 51.01 - 56 56.01 - 61 61.01 - 66

IMC

605040302010

HD

LCO

L

70

60

50

40

30 Rsq = 0.0070

Fig.61 Histograma frecventelor pentru Fig.62. Dreapta regresiei HDL- colesterol HDL- colesterol- IMC Pentru HDL-colesterol s-au constatat valori patologice pentru 41,8% dintre pacienţi (HDL-colesterol = 31-41 mg/dl).(Fig. 61) Aceste valori influenţează prognosticul acestor pacienţi deoarece este cunoscut faptul că HDL-colesterolul are un rol cardioprotector. Testele de semnificaţie Fisher şi Tukey arată prezenţa unei diferenţe semnificative între grupa pacientelor cu obezitate de grad I sau de grad II şi grupa pacientelor supraponderale, pentru valoarea HDL colesterolului plasmatic, pragul de semnificaţie fiind p < 0,05. (Tab.XXV)

Page 45: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

45

Tabel XXV Teste de semnificatie : HDL – colesterol Testul Fisher: Testul Tukey:

4,1228 (F) > F0,050 ( 3 ; 39 ) 2,84 * s.

Indicator 1 Indicator 2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul

HDL.col(IMC=35-40) HDL.col(IMC<29) 8.23 0 0 0 0 semnif

0.05

HDL.col(IMC=30-40) HDL.col(IMC<29) 8.18 3.82 4.75 8.01 9.97 semnif

0.05

Coeficienţii de corelaţie (coeficient de corelaţie Pearson = 0,084) şi de regresie (coeficient beta = -0,084) arată o corelaţie slabă dar de sens negativ pentru parametrul reprezentat de HDL colesterolul plasmatic în raport cu diferitele grade de obezitate. ( Fig. 62) c) LDL colesterolul

La pacientele cu obezitate grad I sau II s-au observat valori patologice ale acestui parametru,valoarea maximă a LDL-colesterolului plasmatic fiind întâlnită la pacientele cu obezitate grad I. Pentru 37% dintre paciente, valorile LDL-colesterolului au fost patologice.(Fig. 63) Testele de semnificaţie Fisher şi Tukey calculate pentru acest parametru arată prezenţa unei diferenţe semnificative între grupa pacientelor cu obezitate grad I şi grupa pacientelor fără obezitate.(Tab. XXVI)

2.336.98

23.26

30.2325.58

4.656.98

05

101520253035

54 - 74

.57

74.58 - 9

4.14

95.15 - 1

15.71

115.72 -

136.2

9

136.3 - 1

56.86

156.87 -

177.4

3

177.44 -

198

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

IMC

605040302010

LDLC

OL

200

180

160

140

120

100

80

60

40 Rsq = 0.0691

Fig. 63 Poligonul frecvenţelor pentru LDL – colesterol Fig.64 Dreapta regresiei: LDLcolesterol–IMC Atât valoarea coeficientului de regresie (coeficient beta = 0,263) cât şi valoarea coeficientului de corelaţie (coeficient Pearson = 0,263) arată prezenţa unei corelaţii medii între valoarea LDL- colesterolului şi gradul de obezitate. (Tab. XXVII, Fig. 64) Tabel XXVI Teste de semnificatie: LDL – colesterol Testul Fisher: Testul Tukey:

3,8353 (F) > F0,050 ( 3 ; 39 ) 2,84 * s.

Indicator 1 Indicator 2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul LDL.col(IMC=30-35) LDL.(IMCcol<29) 34.55 3.82 4.75 30.93 38.5 semnif 0.05

Tabel XXVII Test de corelatie : LDLcolesterol–IMC Correlations

Correlations LDLCOL IMC LDLCOL

Pearson Correlation 1.000 .263 Sig. (2-tailed) . .088

N 43 43 IMC

Pearson Correlation .263 1.000 Sig. (2-tailed) .088 .

N 43 43

d) Trigliceridele Valori semnificativ crescute ale trigliceridelor plasmatice s-au constatat la pacientele cu obezitate de grad II, valoarea maximă obtinuta pentru acest parametru fiind Tg=695 mg/dl.

Page 46: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

46

Valori patologice ale trigliceridelor au fost observate la 50% dintre pacietele incluse in studiu, cel mai frecvent fiind intilnite valori cuprinse intre 150-220mg/dl. (Fig. 65)

44.19

41.86

11.63

0

0

0

2.33

0 10 20 30 40 50

Frecventa %

571.3 - 659483.58 - 571.29395.87 - 483.57308.15 - 395.86220.44 - 308.14132.72 - 220.4345 - 132.71

2.33

13.95

20.93

18.6

23.266.98

13.95

0 5 10 15 20 25

Frecventa %

7.24 - 7.96.57 - 7.235.9 - 6.565.22 - 5.894.55 - 5.213.88 - 4.543.2 - 3.87

Fig.65 Histograma frecvenţelor Fig.66.Histograma frecventelor pntru Trigliceride pentru Acidul uric De asemenea la pacientele cu obezitate II sau III dar şi la pacientele fără obezitate s-au obţinut valori patologice ale trigliceridelor plasmatice. 2.3. Hiperuricemia Din analiza acestei componente a sindromului metabolic s-a constatat că valori patologice ale acidului uric plasmatic (acid uric > 6 g/l) au fost prezente la toate categoriile de paciente, modul de variaţie al acestui parametru fiind asemănător.Dintre pacientele studiate, 14% au prezentat valori anormale ale acidului uric. Cea mai înaltă valoare a acestui parametru a fost observată la pacientele cu obezitate de grad III.(Fig.66) .

1) Gamaglutamintranspeptidaza(GGT)

Din intreg lotul de studiu, 54,6% dintre paciente au prezentat valori > 40UI/l ale gamaglutamintranspeptidazei. (Fig.67) Din studiul valorilor plasmatice ale acestei enzime reiese faptul că la pacientele cu grade înalte de obezitate (grad II sau grad III) se constată mai frecvent prezenţa unor valori patologice ale acestui parametru. 4) Markeri ai inflamaţiei a) Fibrinogenul Pentru acest marker al inflamaţiei valori patologice au fost întâlnite la toate categoriile de paciente fapt explicat prin prezenţa diabetului zaharat sau a prediabetului care creează un status preinflamator. Astfel 38% dintre paciente au prezentat valori ale fibrinogenului plasmatic >4mg/dl.(Fig.68) Fig.67.Poligonul frecvenţelor- GGT

11.63

23.26

16.2818.6

11.63

16.28

2.33

0

5

10

15

20

25

Frec

vent

a %

1.93 - 2.5 2.51 - 3.06 3.07 - 3.63 3.64 - 4.2 4.21 - 4.77 4.78 - 5.33 5.34 - 5.9

79.07

16.28

0

2.33

0

0

2.33

0 20 40 60 80

Frecventa %

63.84 - 74.453.27 - 63.8342.7 - 53.2632.12 - 42.6921.55 - 32.1110.98 - 21.540.4 - 10.97

9.3

48.84

30.23

4.652.332.332.33

0102030405060

2 - 12.5

7

12.58 -

23.14

23.15 -

33.71

33.72 -

44.29

44.3 - 5

4.86

54.87 -

65.43

65.44 -

76

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

Fig. 68 Histograma frecvenţelor Fig.69 Histograma frecvenţelor pntru fibrinogen pentru interleukina-6 Coeficientul de regresie calculat pentru acest parametru a avut o valoare scăzută ceea ce arată

o corelaţie slabă a acestui parametru cu gradele de obezitate b) Interleukina 6 (IL - 6) Pentru acest parametru s-au constatat frecvent valori normale la pacientele cu obezitate grad I şi cu obezitate grad III în timp ce valori patologice au fost întâlnite la pacientele cu obezitate grad II sau la cele fără obezitate.Valori patologice ale interleukinei-6 s-au constatat la 21% dintre pacientele incluse in studiu. (Fig.69) Nu se observă o corelaţie puternică între nivelele plasmatice de IL-6 şi gradul de obezitate fapt confirmat de valoarea scăzută a coeficientului de corelaţie Pearson şi a coeficientului de regresie β precum şi de modul de distribuire a norului de puncte în graficul „Dreapta regresiei” reprezentat pentru acest parametru. Sensul acestei corelaţii slabe este negativ. (Fig.70)

Page 47: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

47

IMC

605040302010

IL_6

80

60

40

20

0

-20 Rsq = 0.0067

65.12

11.63 13.956.98

0 0 2.33

0

10

20

30

40

50

60

70

Frec

vent

a %

0.41 - 5.72 5.73 - 11.04 11.05 - 16.35 16.36 - 21.66 21.67 - 26.9726.98 - 32.29 32.3 - 37.6

Fig.70 Dreapta regresiei IL-6-IMC Fig. 71 Histograma frecvenţelor TNF -α c)Factorul de necroză tumorală (TNF-α) Valori crescute în plasmă ale factorului de necroză tumorală s-au constatat la pacientele fără obezitate în timp ce la pacientele cu diferite grade de obezitate modul de variaţie a acestui parametru a fost asemănător, fiind frecvent intilnite valori normale ale acestui factor. La pacientele cu obezitate valorile TNF-α au fost cuprinse între 0,6 şi 16,6 pg/ml, între valoarea maximă constatată şi valoarea maximă admisă pentru acest parametru fiind o diferenţă redusă.Valori patologice ale factorului de necroză tumorală s-au obţinut pentru 11% dintre paciente aşa cum se observa din figura nr. 71. Acest parametru nu se corelează cu gradul de obezitate fapt confirmat şi de aspectul graficului „Dreapta regresiei” precum şi de valoarea coeficientului de regresie beta calculat pentru acest parametru (coeficient beta = -0,033). Valori crescute ale acestui factor pot fi întâlnite la pacientele cu un grad redus de obezitate. (Fig. 72)

IMC

605040302010

TNF_

A

40

30

20

10

0

-10 Rsq = 0.0011

Fig. 72. Dreapta regresiei: TNF-α – IMC Gradul foarte slab de corelaţie dintre nivelul plasmatic al TNF-α şi valoarea IMC reiese şi din valoarea coeficientului Pearson semnifică faptul că acest factor este în interrelaţie cu fenomenul de insulinorezistenţă deci cu boala diabetică, fără a fi dependent de gradul de obezitate. 5) Funcţia secretorie a ţesutului adipos

a) Leptina Pentru acest parametru se constată că valorile plasmatice sunt cu atât mai crescute cu cât gradul de obezitate este mai înalt. Astfel valoarea maximă a leptinemiei (leptina = 1699 ng/ml) a fost întâlnită la paciente cu gradul III de obezitate. Valori patologice, crescute ale acestui parametru (leptina>160ng/ml), au fost constatate la 86% dintre pacientele incluse în studiu. (Fig.73 )

27.91

34.88

27.91

0

2.332.334.65

05

101520

2530

3540

35.7

- 273

.14

273.1

5 - 51

0.59

510.6

- 748

.03

748.0

4 - 98

5.47

985.4

8 - 12

22.91

1222

.92 - 1

460.3

6

1460

.37 - 1

697.8

Clase

Fre

cven

ta %

Frecventa %

IMC

605040302010

LEPT

INA

2000

1000

0

-1000 Rsq = 0.2294

Fig.73 Poligonul frecvenţelor

pentru Leptină . Fig.74 Dreapta regresiei Leptina-IMC

Atât valoarea coeficientului de regresie (coeficient beta = 0,479) cât şi valoarea coeficientului de corelaţie (coeficient de corelaţie Pearson = 0,479) arată prezenţa unei corelaţii puternice între nivelul plasmatic al leptinei şi gradul de obezitate. Prezenţa acest corelaţii se poate deduce şi din aspectul graficului „Dreapta regresiei” . (Fig.74 ) Analiza testelor de semnificatie nu relevă o diferenţă semnificativă pentru acest parametru intre pacientele cu sau fără obezitate, incluse in studiu.

Page 48: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

48

b)Adiponectina Valori scăzute ale adiponectinei plasmatice au fost observate la toate categoriile de paciente dar cea mai scăzută valoare a acestui parametru a fost constatată la pacientele cu gradul cel mai înalt de obezitate.

41.86

30.23

13.95

4.652.33

0

6.98

05

1015202530354045

Fre

cven

ta %

1.11 - 3.27 3.28 - 5.42 5.43 - 7.58 7.59 - 9.73 9.74 - 11.89 11.9 - 14.04 14.05 - 16.2

IMC

605040302010

ADIP

ON

EC

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0 Rsq = 0.0007

Fig.75 Histograma frecvenţelor-Adiponectină Fig76 Dreapta regresiei: Adiponectină-IMC

Histograma reprezentata pentru adiponectina plasmatică demonstrează prezenta unor valori patologice ale acestui parametru pentru 85% dintre pacientele acestui studiu, cel mai frecvent fiind constatate valori situate intre 1,11-3,27ng/ml.( Fig.75)

Nu se observa o diferenta semnificativa pentru adiponectinemie intre pacientele cu diferite grade de obezitate sau intre cele cu obezitate si cele cu greutate normala. Valoarea scăzută atât a coeficientului de regresie (coeficient beta = -0,027) cât şi a coeficietului de corelaţie (coeficient Pearson = -0,027)pentru parametrul reprezentat de adiponectină arată prezenţa unei corelaţii slabe, de sens negativ a acestui parametru cu prezenţa obezităţii. Corelaţia de sens negativ este relevată şi de modul de distribuire a norului de puncte faţă de dreapta regresiei în graficul „Dreapta regresiei” reprezentat pentru acest parametru. (Fig.76) Sensul negativ al acestei corelaţii semnifică faptul că o scădere a gradului de obezitate se însoţeşte de o creştere a nivelului plasmatic al adiponectinei . c)Rezistina Pentru acest parametru s-a constatat că valorile patologice, la nivel plasmatic, au fost mai frecvent întâlnite decât valorile normale, pentru întreg lotul de paciente, asa cum se observa din figura 77 in care este reprezentata histograma pentru rezistină. Din analiza testelor de semnificaţie se poate deduce că nu exista o diferenta semnificativă intre pacientele cu diferite grade de obezitate si nici intre acestea şi cele cu greutate normală, pentru acest parametru.

69.77

25.58

2.33

0

0

0

2.33

0 20 40 60 80

Frecventa %

18.27 - 2115.52 - 18.2612.78 - 15.5110.04 - 12.777.3 - 10.034.55 - 7.291.8 - 4.54

IMC

605040302010

REZ

ISTI

N

30

20

10

0 Rsq = 0.0546

Fig77 Histograma frecventelor-Rezistină Fig.78.Dreapta regresiei: Rezistină - IMC Atât coeficientul de regresie (coeficient beta = -0,0234) cât şi coeficientul de corelaţie (coeficient Pearson = -0,0234) au prezentat valori care corespund unei corelaţii slabe-medie a acestui parametru cu diferitele grade de obezitate în funcţie de valoarea IMC. Sensul acestei corelaţii este negativ aşa cum se observă şi din distribuţia norului de puncte faţă de dreapta regresiei din graficul „Dreapta regresiei”.( Fig.78)

6.Homocisteina Nivelele plasmatice ale homocisteinei au fost cu atât mai crescute cu cât gradul de obezitate a fost mai mare. Din analiza histogramei reprezentate pentru homocisteina se observă că valori patologice ale acestui parametru au fost intilnite la 20,33% dintre paciente.(Fig.79) Testele de semnificaţie Fisher şi Tukey au arătat prezenţa unei diferenţe semnificative între pacientele cu obezitate grad II şi pacientele fără obezitate, pentru acest parametru analizat, la un prag de semnificaţie p < 0,05.(Tab.XXVIII)

Page 49: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

49

2.33

16.28

32.56

39.53

6.98

0

2.33

05

1015202530354045

2.93 -

6.43

6.44 -

9.92

9.93 -

13.42

13.43

- 16.9

116

.92 - 2

0.41

20.42

- 23.9

23.91

- 27.4

Clase

Frec

vent

a %

Frecventa %

Fig. 79 Poligonul frecvenţelor pentru Homocisteină Tabel XXVII Test de corelatie: Homocisteina-IMC Tabel XXVIII Teste de semnificatie Homocisteina Testul Fisher: Testul Tukey:

3,721 (F) > F0,050 ( 3 ; 39 ) 2,84 * s.

Indicator 1 Indicator 2 Dif.med. Q1 Q2 W1 W2 Semnificatia Pragul HOMOC(IMC=35-40) HOMOC(MC<29) 5.17 0 0 0 0 semnif 0.05

Coeficientul de corelaţie Pearson având valoarea 0,251 arată o corelaţie de grad mediu ce există între hemociesteina plasmatică şi obezitate.(Tab.XXVII)

7.Factorul de creştere asemănător insulinei (IGF-1) Toate pacientele indiferent de prezenţa sau absenţa obezităţii au prezentat valori anormale ale acestui parametru aşa cum se deduce şi din analiza şirului de variaţie şi a histogramei reprezentate pentru IGF-1(Fig.80)

9.3

16.28

32.56

16.2811.63

4.659.3

05

101520253035

370.0

6 - 44

7.91

447.9

2 - 52

5.76

525.7

7 - 60

3.61

603.6

2 - 68

1.45

681.4

6 - 75

9.3

759.3

1 - 83

7.15

837.1

6 - 91

5

Clase

Fre

cven

ta %

Frecventa %

IMC

605040302010

IGF_

1

1000

900

800

700

600

500

400

300 Rsq = 0.0091

Fig.80 Poligonul frecvenţelor- IGF-1 Fig.81 Dreapta regresiei: IGF-1 - IMC Testele de semnificaţie Fisher şi Tukey nu au relevat diferenţe semnificative pentru acest parametru între diferitele categorii de paciente. Coeficienţii de regresie şi de corelaţie calculaţi pentru acest parametru au avut valori scăzute ceea ce indică o corelaţie slabă între nivelul IGF şi gradul obezităţii.( Fig.81). Lotul de studiu III

Obiectivul cercetarii: studiul retrospectiv, comparativ , al pacientilor cu infarct miocardic cronic cu sau fără diabet zaharat sau prediabet

1.Material şi metodă Lotul de studiu a fost constituit din 2 categorii de pacienţi: -pacienţi cu infarct miocardic cronic;

-pacienţi cu infarct miocardic cronic asociat cu tulburări de glicoreglare reprezentate de: o diabet zaharat o prediabet

1.1.Criterii de selecţie a pacienţilor Pentru stabilirea prezenţei infarctului miocardic s-au utilizat 2 tipuri de criterii: - criterii elecrocardiografice - criterii anamnestice Criterii electrocardiografice: - prezenţa unei Q sechelare - prezenţa unei T negative

Correlations HOMOCIST IMC HOMOCIST

Pearson Correlation 1.000 .251 Sig. (2-tailed) . .105

N 43 43 IMC

Pearson Correlation .251 1.000 Sig. (2-tailed) .105 .

N 43 43

Page 50: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

50

- supradenivelare de segment ST în cazul persistenţei unei imagini „îngheţate” care sugerează prezenţa unui anevrism ventricular

Dacă pacientul a prezentat marea durere anginoasă fiind diagnosticat cu infarct miocardic în antecedente dar aspectul electrocardiografic este normal (dispariţia unei Q de infarct) atunci se poate utiliza examenul ecografic cardiac pentru a detecta modificările de contractilitate însoţite de scăderea Fej sau pentru a constata prezenţa anevrismului, toate aceste modificări fiind consecinţa infarctului miocardic.

Criterii anamnestice: - acuzele pacientului

o dureri anginoase o echivalente de angină pectorală:- dispnee

- fatigabilitate - antecedente personale patologice:

o diagnosticul de infarct miocardic acut documentat o istoric de durere anginoasă fără a putea preciza cu exactitate momentul

producerii infarctului miocardic, spitalizarea fiind efectuată la un interval de timp de la apariţia durerii

Pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sau prediabet s-au utilizat criterii biochimice şi criterii anamnestice.

Criterii biochimice ale bolii diabeticei: - valori anormale (glicemia a jeun > 126 mg/dl) - valori anormale ale HbA1C (HbA1C > 6%) Criterii anamnestice: - prezenţa diagnosticului de diabet zaharat documentat în antecedentele personale

patologice ale pacientului 1.2.Etapele studiului

Pentru pacienţii incluşi în studiu s-au efectuat: - evaluare clinică - evaluare paraclinică 1.2.1.Evaluarea clinică a cuprins: - acuzele pacientului - antecedentele personale patologice - antecedentele heredocolaterale - condiţiile de viaţă şi de muncă - istoricul bolii - examenul clinic 1.2.2.Investigaţiile paraclinice:

a)Metabolismul glucidic : - glicemie (metoda enzimatică colorimetrică) b)Profil lipidic care cuprinde: -colesterolul total (metoda enzimatică colorimetrică) -HDL- colesterolul (metoda imunoinhibarii directe) -LDL- colesterolul (conform formulei de calcul) -trigliceridele(metoda enzimatică colorimetrică) c)Metabolismul acidului uric: -acidul uric (metoda enzimatică colorimetrică) d)Sindromul inflamator: -fibrinogen

e)Funcţia renală: -creatinina plasmatica

Determinarea creatininei plasmatice se realizeaza prin metoda enzimatica colorimetrica.

Page 51: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

51

Valori normale ale creatininei plasmatice: 0,7-1,3mg/dl. 2.Analiza statistica Pentru prelucrarea statistică a datelor am folosit programul de analiză SPSS (Statistical

Package for Social Sciences). 3. Rezultatele studiului

Studiul a analizat retrospectiv un număr de 205 pacienţi cu infarct miocardic cronic care au fost spitalizaţi în Clinica Medicală a Spitalului Parhon în perioada 1 ianuarie 2007-31 decembrie 2007.

Din cei 205 pacienţi internaţi, un număr de 81 pacienţi erau cunoscuţi doar cu infarct miocardic cronic, în timp ce 92 pacienţi au prezentat ca boală asociată infarctului diabetul zaharat iar 32 pacienţi au fost diagnosticaţi cu infarct miocardic cronic şi cu prediabet.

3.1 Prezenţa bolii diabetice Se constată că o mare parte a pacienţilor studiaţi (61%) au prezentat tulburări de

glicoreglare asociate infarctului miocardic. Astfel, 45% din pacienţi erau cunoscuţi cu diabet zaharat iar pentru 16% dintre pacienţi s-au constatat valori ale glicemiei situate între 110-126 mg/dl, valori corespunzătoare prediabetului.( Fig. 82)

Din analiza acestor date rezultă că tulburările de glicoreglare se asociază frecvent cu boala cardiacă ischemică, deci pot fi considerate ca un factor favorizant al acestei boli.

Fig. 82 Prezenta bolii diabetice Dintre pacienţii cu tulburări de glicoreglare, un procent de 22% aveau glicemia normală la momentul stabilirii diagnosticului de infarct miocardic, tulburările de glicoreglare apărând ulterior.Diabetul zaharat era cunoscut pentru 35,6% dintre pacienţi iar la un procent de 8,3% dintre pacienţi diabetul zaharat a fost descoperit la momentul producerii infarctului miocardic (diabet zaharat nou descoperit).

Fig.83 - Relaţia temporală diabet zaharat-infarct miocardic O parte a pacienţilor (34%) prezentau doar valori ale glicemiei cuprinse între 110 mg/dl şi 126 mg/dl, fără a îndeplini criteriile de diagnostic pentru diabet zaharat, fiind diagnosticaţi cu scăderea toleranţei la glucoză (prediabet).(Fig 83)

3.2.Motivele internării O mare parte a pacienţilor(80%) au fost spitalizaţi deoarece prezentau variate simptome

ale bolii cardiovasculare. Dintre simptomele, cel mai frecvent întâlnite, menţionăm durerea prezentă la 80% dintre pacienţi precum şi dispneea întâlnită la 46% dintre pacienţi. Alte simptome, expresie a afectării teritoriilor vasculare cerebrale sau periferice au fost întâlnite la 42,7% dintre pacienţi, predominantă fiind claudicaţia intermitentă ca expresie a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. (Fig.84)

RELATIA TEMP. DZ-IM

Procent

Absenţă diabet 22.0

DZ anterior diag.

35.6

DZ nou diag. 8.3

Prediabet 34.1

Total 100.0

Page 52: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

52

Fig.84. Motivele internării

Unii pacienţi au fost asimptomatici la momentul internării, fiind spitalizaţi pentru evaluarea periodică post- infarct miocardic. Analizând comparativ prezenţa durerii anginoase la cele 2 categorii de pacienţi (cu sau fără tulburări de glicoreglare), se constată o frecvenţă uşor mai crescută a acestui simptom la pacientul cu tulburări de glicoreglare.(Fig.86)

Dispneea considerată ca o manifestare a insuficienţei cardiace a fost prezentă la un număr mare de pacienţi. Astfel, 60% dintre pacienţii care aveau doar infarct miocardic au prezentat dispnee. La pacienţii cu tulburări de glicoreglare, dispneea a fost mai frecvent întâlnită la pacientul diabetic (57%), faţă de pacientul cu prediabet (47%).(Fig.85)

Frecvenţa crescută a acestui simptom la pacienţii studiaţi denotă o frecvenţă crescută a insuficienţei cardiace deci o frecvenţă mare a complicaţiilor infarctului miocardic.

Fig. 85 Dispneea Fig. 86 Durerea anginoasă

3.3. Examenul obiectiv Tensiunea arterială sistolică a fost cuprinsă între 85-230 mm Hg, valori patologice fiind

întâlnite la 42,9% dintre pacienţi.(Fig.87) Pentru tensiunea arterială diastolică valorile limită au fost situate între 40-120 mm Hg, cu valori patologice prezente la 62,4% dintre pacienţi.(Fig.88)

Fig.87.TA sistolică-limite:85-230 mmHg Fig.88.TTAA ddiiaassttoolliiccăă--lliimmiittee:: 4400--112200 mmmm HHgg Se constată că valorile tensiunii arteriale diastolice au fost anormale la un număr mai mare de pacienţi, în comparaţie cu valorile tensiunii arteriale sistolic

Fig. 89. Tensiunea arterială s-d (valori patologice la 40% din pacienţi) Pentru tensiunea arterială sistolodiastolică valorile patologice au fost întâlnite la 40%

dintre pacienţi, cei cu diabet zaharat fiind cel mai frecvent şi hipertensivi (75%).(Fig.89) Tensiunea arterială se constituie ca un factor de risc suplimentar mai ales la pacientul cu

diabet zaharat care asociază şi dislipidemie.

DUREREA ANGINOASĂ

1.95%

79.51%

2.93%16.10%

LIPSA TIPICA PRINTZMETAL ATIPICA

DISPNEE

43.41%46.34%

5.85%

ABSENTA DE EFFORT DE REPAUS

ALTE SIMPTOME

32.68%50.73%

3.41%5.37%

FARA SIMPTOME CLAUDICATIE INTERMITENTA SIMPTOME CEREBRALE ALTE TIPURI

Page 53: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

53

Fig. 90 Frecvenţa cardiacă (p=0,005) Fig 91 – Obezitatea

Frecvenţa cardiacă normală este de 60-80 bătăi/minut. În lotul studiat, valori patologice ale frecvenţei cardiace (FC>80 b./min) au fost întâlnite mai frecvent la pacientul cu tulburări de glicoreglare, 40% din pacienţii diabetici sau cu prediabet având tahicardie sinusală sau o altă tulburare de ritm apărută după infarctul miocardic sau preexistentă infarctului.(Fig.90) Diferenţele dintre cele 2 categorii de pacienţi pentru parametrul reprezentat de frecvenţa cardiacă este semnificativă, nivelul de semnificaţie fiind p=0,005

La examenul clinic s-a studiat şi prezenţa sau absenţa obezităţii precum şi tipul de obezitate. Obezitatea a fost prezentă la 39% dintre pacienţii cu infarct miocardic şi la 63% dintre pacienţii cu tulburări de glicoreglare.(Fig.91)

Cel mai frecvent a fost întâlnită obezitatea de tip android cu dispunerea ţesutului adipos la nivel abdominal.

3.4. Antecedentele personale patologice La pacienţii cu infarct miocardic studiaţi a fost analizată existenţa concomitentă a altor

afecţiuni, fiind urmărită prezenţa dislipidemiei, a hipertensiunii, a tulburărilor hemoreologice. Dislipidemia

Dislipidemia a fost întâlnită sub cele 3 forme:hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, dislipidemie mixtă (hipercolesterolemie+ hipertrigliceridemie)

Fig.92. Hipercolesterolemia Fig.93 Hipertrigliceridemia

p < 0,05 nivel de semnificaţie p<0,05 nivel de semnificatie La pacienţii studiaţi, hipercolesterolemia a fost constatată la 53% dintre pacienţi, la

pacientul cu tulburări de glicoreglare această dislipidemie fiind mai frecvent întâlnită (52,4%) decât la pacientul fără tulburări ale metabolismului glucidic.(Fig.92) Pentru întreg lotul de pacienţi creşteri ale trigliceridelor plasmatice au fost întâlnite la 33% dintre pacienţi, aceste creşteri fiind mai frecvente la pacientul cu tulburări de glicoreglare.(Fig.93) Atât pentru nivelul colesterolului plasmatic, cât şi pentru nivelul trigliceridelor plasmatice diferenţa dintre cele două categorii de pacienţi (cu tulburări de glicoreglare sau cu valori normale ale glicemiei), diferenţele au fost semnificative pentru un nivel de semnificaţie p<0,05. La pacientul cu tulburări de glicoreglare, dislipidemia mixtă a fost mai frecvent întâlnită (63% pacienţi), decât la pacienţii cu valori normale ale glicemiei (47%).(Fig.95). 3.4.2. Hipertensiunea

Valori crescute ale tensiunii arteriale s-au constatat pentru un procent de 64% dintre pacienţi. S-a realizat o stadializare a tensiunii arteriale în funcţie de atingerea organelor ţintă şi s-a observat că stadiul III a fost cel mai frecvent întâlnit(Fig.94)

Aceşti pacienţi erau cunoscuţi cu hipertensiune arterială din perioada anterioară internării, fiind sub tratament permanent antihipertensiv. Odată cu producerea infarctului miocardic se observă şi o scădere a valorilor tensiunii arteriale datorită modificărilor de contractilitate a

Page 54: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

54

pereţilor miocardici. Se impune astfel reevaluarea schemei terapeutice pentru stabilirea dozelor de antihipertensive necesare postinfarct miocardic.

Fig. 94 - Hipertensiunea arterială Fig. 95-Dislipidemia mixtă

Ca boală preexistentă infarctului hipertensiunea a fost întâlnită cel mai frecvent la pacientul cu diabet zaharat, confirmând astfel faptul că la pacientul diabetic apare un cumul de factori de risc care cor favoriza complicaţiile bolii diabetice. 3.4.3.Tulburările hemoreologice

O creştere a concentraţiei fibrinogenului plasmatic va determina apariţia unei hipercoagulabilităţi sangvine ce va favoriza producerea trombilor.

Fig. 96 - Tulburări hemoreologice (fibrinogenul)

Un procent de 61% dintre pacienţii studiaţi au prezentat valori crescute ale fibrinogenului. La pacientul diabetic valorile patologice ale acestui parametru au fost mai frecvent întâlnite, confirmând astfel faptul că în boala diabetică dezechilibrul metabolic favorizează apariţia unei stări de hipercoagulabilitate.(Fig.96)

3.5. Componentele sindromului metabolic

La pacienţii studiaţi au fost analizate următoarele componente ale sindromului metabolic: hipertensiunea,dislipidemia(hipertrigliceridemia,HDL-colesterolul),obezitate,tulburările hemoreologice (hiperfibrinogenemie), tulburările de glicoreglare( prediabet, diabet zaharat)

Hipertensiunea a fost prezentă la 64% dintre pacienţi, această componentă a sindromului metabolic fiind cel mai frecvent întâlnită în acest studiu. La pacienţii cunoscuţi anterior cu hipertensiune, aceasta a reprezentat un factor favorizant al bolii cardiace ischemice.

O altă componentă frecvent întâlnită la pacienţii studiaţi a fost hiperfibrinogenemia (60,7%), urmată în ordinea frecvenţei de obezitate (53%).

Un număr mai mic de pacienţi au prezentat hipertrigliceridemie (34%), aceasta fiind caracteristică pacientului diabetic. Tulburările de glicoreglare au fost prezente la 61% dintre pacienţi. Un procent de 33% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu sindrom metabolic, aceştia prezentând cel puţin 3 criterii de diagnostic din cele 5 enunţate anterior.( Fig. 98)

Fig. 97 Vârsta pacientilor Fig. 98 Componentele sindromului metabolic

64.00%60.70%

53.00%53.00%

34.00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

HT

A

Fib

rinog

en

Hip

er-C

ol

Obe

zita

te

Hip

er-T

g

Page 55: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

55

3.6. Factorii de risc cardiovascular 3.6.1.Factorii de risc nemodificabili

a) Vârsta Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 35-90 de ani, vârsta medie fiind de 65 ani. Grupele

de vârstă cel mai frecvent întâlnite au fost cele cuprinse între 65-70 ani şi 70-75 ani.(Fig.97). Se constată că infarctul de miocard reprezintă o formă a ischemiei miocardice care apare

mai frecvent după 55 ani, luând în considerare tot lotul de pacienţi, fără diferenţiere pe sexe.. Boala cardiacă ischemică a fost întâlnită şi la pacienţi tineri. Aceşti pacienţi prezentau diferiţi factori favorizanţi ai bolii cardiace ischemice:fumatul, dislipidemia, obezitatea, expunerea la stres, factori ereditari.

b) Sexul Pentru întreg lotul de pacienţi distribuţia pe sexe, fără a lua în considerare vârsta, a fost

următoarea: 70% pacienţi de sex masculin, 30% pacienţi de sex feminin Pentru sexul feminin un procent de 4,9% pacienţi au avut vârsta sub 50 ani, 95,1% fiind

cu vârsta >50ani.Pentru sexul masculin, 10,4% dintre pacienţi au avut vârsta 50 ani iar pentru 89,6% dintre pacienţi vârsta a fost mai mare de 50 ani.(Fig.98)

Fig. 98.Repartizarea pe sexe a pacienţilor Fig. 99. Prezenţa antecedentelor

heredo-colaterale cardiovasculare Se constată o uşoară predominanţă a sexului masculin la vârste de sub 50 ani, fenomen

explicat prin faptul că femeile au până la menopauză o protecţie hormonală oferită de estrogeni şi prin faptul că la femei fumatul este mai rar întâlnit.După vârsta de 50 ani se observă că boala cardiacă ischemică este prezentă în proporţii aproximativ egale la cele 2 sexe.

c) Istoricul familial Antecedentele familiale de boală cardiovasculară au fost întâlnite la un număr mare de

pacienţi (48% din intreg lotul). La pacientul cu tulburări de glicoreglare s-a constatat o frecvenţă mai mare a istoricului familial de boală cardiovasculară comparativ cu pacientul care prezenta doar infarct miocardic.(Fig.99)

3.6.2. Factorii de risc modificabili

a) Fumatul Un număr mare de pacienţi au fost fumători în momentul diagnosticării infarctului miocardic, ceea ce arată importanţa acestui factor în creşterea riscului de boală cardiovasculară. Proporţia de pacienţi fumători a fost asemănătoare la cele 2 categorii de pacienţi: fără tulburări de glicoreglare (46%) şi cu tulburări de glicoreglare (45%).(Fig.100)

Fig.100.Prezenţa fumatului Fig. 101.Hipertensiunea arterială esenţială b)Hipertensiunea arterială esenţială În lotul de studiu, 2/3 dintre pacienţi au prezentat valori tensionale crescute din perioada anterioară producerii infarctului miocardic.(Fig.101). Se confirmă astfel frecvenţa crescută a bolii hipertensive la pacientul cu cardiopatie ischemică.

Page 56: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

56

Hipertensiunea este mai frecventă şi de grad mai mare la pacientul diabetic, diabetul zaharat şi hipertensiunea potenţându-se reciproc în accelerarea marcată a leziunilor cardiovasculare.

La pacienţii studiaţi a fost analizată prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi care reprezintă o complicaţie cronică a bolii hipertensive.Un procent de 69% dintre pacienţii hipertensivi au prezentat hipertrofie ventriculară stângă, această complicaţie fiind mai frecvent întâlnită la pacientul cu tulburări de glicoreglare.(Fig.102)

Fig102 Hipertrofia ventriculară stângă

c) Diabetul zaharat Tulburările de glicoreglare au fost prezente la 60% dintre pacienţii cu infarct miocardic, un procent de 45% fiind diagnosticaţi cu diabet zaharat iar 15% având doar valori ale glicemiei cuprinse între 105-126 mg/dl, fiind cunoscuţi cu prediabet.(Fig.103)

Fig.103.Prezenţa diabetului zaharat şi a prediabetului Fig. 104- Prezenţa dislipidemiei d)Dislipidemia

Tulburările metabolismului lipidic prezente sub forma hipercolesterolemiei sau a hipetrigliceridemiei sunt frecvent întâlnite la pacientul cu cardiopatie ischemică cronică şi reprezintă un factor de risc major pentru boala aterosclerotică a vaselor cornare şi a altor teritorii vasculare cerebrale sau periferice.

La pacienţii studiaţi, dislipidemia a fost întâlnită în proporţie de 47%, fiind mai frecventă la pacientul cu tulburări de glicoreglare (63%) (Fig.104) e)Obezitatea

S-a constatat prezenţa obezităţii de diferite grade pentru un procent de 46% dintre pacienţi.(Fig.105) Obezitatea se asociază frecvent atât cu dislipidemia cât şi cu boala diabetică, aceşti factori de risc fiind adesea întâlniţi concomitent la pacientul cu boală cardiovasculară..

Fig. 105 - Prezenţa obezităţii

3.7. Studiul parametrilor biochimici Pentru pacienţii studiaţi au fost analizate valorile plasmatice ale următorilor parametri

biochimici: - glicemia - hemoglobina glicozilată HbA1C - fracţiile colesterolului:HDL-colesterol, LDL-colesterol

- trigliceridele - colesterolul

- creatinina

Page 57: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

57

3.7.1. Glicemia şi hemoglobina glicozilată Un număr mare de pacienţi (77%) au prezentat valori ale glicemiei ≥ 126 mg/dl. aceste valori reflectă un dezechilibru al bolii diabetice care nu este suficient controlată prin dietă si/sau tratament medicamentos.(Fig.106)

Fig.106 Glicemia bazală Fig. 107. Trigliceridele Fig. 108- Colesterolul total

Acest control ineficient al bolii diabetice este reflectat şi de valorile HbA1C, care au fost în majoritate patologice.

3.7.2.Lipidele plasmatice a) Trigliceridele Valori patologice ale trigliceridelor plasmatice au fost întâlnite la 35% dintre pacienţi.(Fig.107) Hipertrigliceridemia a fost mai frecvent întâlnită la pacientul diabetic (41,1%) fata de pacientul nondiabetic (22,2%) ceea ce este în concordanţă cu rezultatele studiilor efectuate de diferiţi cercetători care au arătat că în diabetul zaharat dislipidemia tipică este reprezentată de hipetrigliceridemie. b) Colesterolul total S-au constatat valori patologice ale colesterolului plasmatic la 42% dintre pacienţi, valorile anormale ale acestui parametru fiind întâlnite mai frecvent la pacientul cu tulburări de glicoreglare.(Fig.108)

c)HDL – colesterolul Valori patologice ale HDL-colesterolului plasmatic au fost întâlnite la 46,6% dintre pacienţii lotului de studiu

Fig. 109.HDL-colesterolul Fig.110 LDL-colesterolul Este cunoscut, ca rezultat al studiilor efectuate de diferiţi cercetători, faptul că la pacientul cu diabet dislipidemia tipică include şi scăderea HDL-colesterolului. Acest fapt a fost observat şi in acest studiu.(Fig.109) d) LDL – colesterolul Valorile plasmatice ale LDL-colesterolului au fost patologice pentru un procent de 23,9% dintre pacienţi, mai frecvent fiind întâlnite aceste valori patologice la pacientul cu tulburări de glicoregare,ceea ce nu concorda cu rezultatele studiilor efectuate de diferiţi cercetători care au arătat că dintre fracţiile colesterolului cea reprezentată de HDL-colesterol prezintă valori anormale la pacienţii diabetici(Fig.110) 3.7.3.Funcţia renală a) Creatinina plasmatică

Studiul funcţiei renale s-a efectuat deoarece pacienţii cu diabet zaharat prezintă frecvent drept complicaţie nefropatia diabetică care în timp determină insuficienţă renală.

Afectarea funcţiei renale poate fi consecinţa prezenţei hipertensiunii arteriale care nu a fost supravegheată şi tratată corect, conducând în timp la insuficienţă renală.

Page 58: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

58

Insuficienţa cardiacă apărută pe fondul ischemiei miocardice poate conduce în timp la insuficienţă renală funcţională.

Fig.111 Creatinina plasmatică Fig. 112- Prezenţa unei Q S-a constatat prezenţa unor valori patologice ale creatininei la 33% dintre pacienţii studiaţi, aceasta având semnificaţia prezenţei insuficienţei renale aflată în diferite stadii în funcţie de vechimea bolii cardiace sau a celei diabetice. La pacientul cu diabet, insuficienţa renală a fost mai frecvent întâlnită. (Fig.111) 3.8.Aspecte electrocardiografice la pacientii studiati

a) Unda Q Unda Q de necroză apare pe traseul electrocardiografic în infarctele transmurale. Prezenţa undei Q are semnificaţia unui prognostic nefavorabil pentru pacient. (251) Un procent de 92% dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu infarct transmural cu undă Q

prezentă iar 9% au prezentat doar modificări ale segmentului ST şi ale undei T caracteristice infarctului subendocardic, însoţite de manifestări clinice şi de creşteri enzimatice.(Fig.112)

c) Localizarea infarctului

După cu se observă din tabelul următor cât şi din figura alăturată, localizarea cea mai frecvent întâlnită a fost cea inferioară (113 pacienţi), urmată imediat de cea anterioară (112 pacienţi). Celelalte localizări – laterală şi septală au fost prezente pentru un număr mai mic de pacienţi. ( Fig.113 ) La pacientul cu tulburări de glicoreglare localizarea inferioară a infarctului a fost predominantă, în timp ce la pacientul cu valori normale ale glicemiei localizarea anterioară a infarctului a fost cea mai frecventă.(Fig.114)

Localizare Cazuri Anterior 112 Septal 53 Lateral 42 Inferior 113 Total 205

Fig.113 Localizarea infarctului (intreg lotul) Infarctele cu localizare anterioară sunt adesea extinse în suprafaţă (anteroseptal sau anteroapical) şi au un prognostic nefavorabil în comparaţie cu infarctele inferioare care sunt de obicei de mici dimensiuni.

Fig. 114 - Localizarea infarctului Fig. 115 Tulburări de conducere- blocul atrioventricular

Localizare

4213%

5317%

11335%

11235%

Anterior Septal Lateral Inferior

Page 59: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

59

c) Tulburările de conducere – blocul atrioventricular

Blocul atrioventricular reprezintă una din tulburile de conducere frecvent întâlnită în cursul infarctului de miocard. Blocul atrioventricular a fost prezent pentru 4,88% dintre pacienţii studiaţi, deci un număr redus de pacienţi au prezentat această tulburare de conducere, în acest studiu, mai frecvent întâlnite fiind tulburările de ritm. ( Fig. 115) 3.9. Decompensarea cardiacă postinfarct de miocard

3.9.1.Elementele clinice de decompensarea cardiacă Elementele clinice subiective sunt reprezentate de simptomele pacientului relatate în

cursul anamnezei. Cel mai important simptom revelator pentru insuficienţa cardiacă stângă, apărută după infarctul de miocard, este reprezentat de dispneea de efort. Acest simptom a fost descris de 46% dintre pacienţi, ceea ce denotă prezenţa insuficienţei cardiace pentru un număr mare de pacienţi.(Fig.116) Fig. 116 Elemente de decompensare cardiaca La examenul clinic se poate constata existenţa unor elemente obiective care reflectă prezenţa unui anumit grad de insuficienţă cardiacă.

Fig 117 - Elemente de decompensare cardiacă La nivel cardiovascular poate fi întâlnit zgomotul de galop care reflectă insuficienţa ventriculară stângă. La nivel pulmonar pot exista raluri crepitante bazale care sunt expresia stazei pulmonare apărută ca o consecinţă a insuficienţei ventriculare stângi. Aceste raluri au fost prezente pentru un procent de 40% dintre pacienţii studiaţi. Edemele gambiere au fost prezente la un număr mai mic de pacienţi (procentual 7%), ca şi hepatomegalia constatată la 4% dintre pacienţi, aceste elemente reflectând prezenţa insuficienţei cardiace drepte ca o consecinţă a insuficienţei cardiace stângi..(Fig.117)

3.9.2. Elementele paraclinice de decompensare cardiacă a) Radiografia toracică

La examenul radiografic se poate constata prezenţa cardiomegaliei sau a stazei pulmonare.În lotul de studiu cardiomegalia a fost întâlnită la 59% dintre pacienţi, ceea ce reflectă o frecvenţă crescută a insuficienţei cardiace.(Fig,118 )

Fig 118 - Examen paraclinic – radiografia toracică Cardiomegalia Fig. 119 Examen paraclinic - radiografia toracică

Staza pulmonară

Elemente de decompensare cardiaca

16 7%

94%

10649%

8840%

ABSENTA RALURI PULMONARE DE STAZA

EDEME GAMBIERE HEPATOMEGALIE DUREROASA

Dispnee

43.41%46.34%

5.85%

ABSENTA DE EFFORT DE REPAUS

Page 60: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

60

La pacienţii cu diabet sau prediabet cardiomegalia a fost mai frecvent întâlnită, în comparaţie cu pacienţii fără tulburări de glicoreglare, ceea ce confirmă faptul cunoscut că la pacientul diabetic evoluţia bolii cardiace ischemice este mai nefavorabilă, fiind însoţită mai frecvent de apariţia insuficienţei cardiace. Frecvenţa crescută a decompensării cardiace poate fi explicată şi prin cardiomiopatia dismetabolică determinată de boala diabetică.

La pacientul cu tulburări de glicoreglare staza pulmonară a fost mai frecvent întâlnită decât la pacientul cu valori normale ale glicemiei, ceea ce denotă o frecvenţă mai mare a insuficienţei cardiace la această categorie de pacienţi.(Fig.119) b) Ecografia cardiacă Tulburările de kinetică apar la nivelul zonelor necrozate sau a zonelor de miocard viabil, in scop compensator.Tulburările de kinetică sunt reprezentate de:hipokinezie – scăderea contractilităţii; diskinezie – mişcare paradoxală; akinezie – mişcare absentă; mişcări paradoxale în anevrismele ventriculare

Pentru lotul întreg de pacienţi un procent de 85,4% au prezentat tulburări de kinetică de diferite tipuri, aceste tulburări fiind mai frecvente la pacienţii fără tulburări de glicoreglare.(Fig.120) Frecvenţa mare a acestor tulburări indică un prognostic nefavorabil pentru aceşti pacienţi.

Fig.120 Examen paraclinic - ecografie cardiacă tulburări de kinetică Fig. 121 Fracţia de ejecţie Fracţia de ejecţie calculată prin raportarea celor 2 volume telesistolic şi telediastolic are ca limită a valorii normale procentul de 50%. O valoare situată sub această limită denotă prezenţa insuficienţei cardiace. Un număr mare de pacienţi (78%) din lotul de studiu au prezentat valori scăzute ale fracţiei de ejecţie, ceea ce are semnificaţia unei frecvenţe crescute a insuficienţei cardiace la aceşti pacienţi. La pacientul fără tulburări de glicoreglare valorile patologice ale fracţiei de ejecţie au fost mai frecvent întâlnite decât la pacientul cu diabet.(Fig.121) Această diferenţă relevă prezenţa unor zone de necroză întinse sau prezenţa anevrismelor la aceşti pacienţi, care vor determina o evoluţie nefavorabilă, chiar în absenţa tulburărilor de glicoreglare.

3.10. Complicaţiile cronice ale infarctului de miocard a) Angina pectorală postinfarct

Angina pectorală postinfarct manifestată ca durere anginoasă tipică a fost prezentă la un număr mare de pacienţi din lotul de studiu (80%).(Fig.122)

Fig. 122 - Angina pectorală postinfarct Fig. 123- Anevrismul ventricular

Frecvenţa mare a acestei complicaţii poate fi explicată şi prin existenţa cardiopatiei ischemice manifestate ca angină pectorală din perioada premergătoare infarctului de miocard.

Page 61: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

61

b)Anevrismul ventricular Anevrismul ventricular apare în zona de necroză miocardică care îşi pierde contractilitatea normală. Frecvenţa amevrismului ventricular la pacienţii studiaţi a fost de 8%, această complicaţie fiind mai frecventă la pacientul cu diabet zaharat, fiind cunoscut faptul că tulburările de glicoreglare influenţează negativ evoluţia pacientului în etapa de recuperare postinfarct miocardic.(Fig.123) c) Tulburările de ritm Tulburările de ritm întâlnite la pacienţii studiaţi au fost reprezentate de:

- fibrilaţie atrială - bradicardie sinusală - flutter atrial - aritmie extrasistolică atrială sau ventriculară Aceste tulburări au apărut la un procent de 33,2% dintre pacienţi studiaţi, fiind

cauzate de ischemia caracteristică infarctului miocardic.

Fig. 125- Incidenţa tulburărilor Fig. 124- Arteriopatia periferică de ritm cardiac Fibrilaţia atrială a fost tulburarea de ritm întâlnită cu cea mai mare frecvenţă, fiind prezentă la 18% din pacienţi, fiind urmată ca frecvenţă de aritmia extrasistolică ventriculară (8,29%) şi apoi de celelalte aritmii care au apărut cu frecvenţă mai redusă.(Fig.125) 3.11. Afectarea altor teritorii vasculare Alte teritorii vasculare studiate pentru a constata existenţa proceselor aterosclerotice au fost: vasele periferice ale membrelor, vasele cerebrale.

Frecvenţa cu care a fost întâlnită arteriopatia obliterată la pacienţii studiaţi a fost de 11%, această afectare vasculară de tip periferic predominând la pacienţii cu tulburări de glicoreglare.(Fig.125)

O patologie a vaselor cerebrale a fost întâlnită la 6,3% dintre pacienţi. La pacienţii cu diabet sau cu prediabet frecvenţa accidentelor vasculare cerebrale a fost uşor mai crescută comparativ cu pacienţii fără tulburări de glicoreglare.(Fig.126)

Fig. 126- Afectarea vasculară cerebrală Fig. 127 - Valvulopatia degenerativă Pacienţii cu afectare vasculară coronariană pot prezenta concomitent şi procese de ateromatoză localizate la nivel valvular. La nivelul aortei s-a constatat prezenţa unei valvulopatii de tip aterosclerotic la 29% dintre pacienţii studiaţi. La pacientul cu diabet zaharat această afectare valvulară a fost mai frecventă demonstrând faptul că tulburările de glicoreglare favorizează procesele de ateroscleroză şi degenerare valvulară.(Fig.127)

66.83%

3.41%

8.29%

18.05%1.95%

4.39%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

ABSENTA ARITMIILOR

ARITMIE EXTRASISTOLICA TIP A

ARITMIE EXTRASISTOLICA TIP V

FIBRILATIE ATRIALA

FLUTER ATRIAL

BRADICARDIE SINUSALA

Distribuţia cazurilor după tipul aritmiilor

Page 62: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

62

CONCLUZII FINALE Loturile I,III- pacienţi cu infarct miocardic cu sau fără diabet zaharat asociat

1. Vârsta pacienţilor cu boala cardiovasculară incluşi în studiu a variat de la 31 la 91 ani, cel mai frecvent fiind întâlnită grupa de vârsta 51-69 ani atât la pacienţii nondiabetici cât şi la cei diabetici. Se poate considera că infarctul de miocard este o boală care apare mai frecvent în decadă a-VI-a de viaţă. În ultimii ani s-a constatat extinderea patologiei cardiovasculare şi la tineri , fenomen observat şi în acest studiu în care 21,6% dintre pacienţi au avut vârsta intre 40-50 ani, vârsta minimă fiind de 31 ani. O explicaţie a acestui fenomen constă în extinderea factorilor de risc cardiovasculari caracteristici: fumatul, obezitatea , diabetul zaharat, stresul. Totuşi diabetul zaharat a apărut mai frecvent, ca factor de risc, la vârste mai înaintate.

2. Infarctul de miocard a apărut mai frecvent la sexul masculin (70% dintre pacienţi) Dacă se asociază diabetul zaharat diminuă considerabil diferenţa dintre cele două sexe în ceea ce priveşte frecvenţa de apariţie a infarctului de miocard, în acest studiu acesta fiind prezent în proporţie de 51,1% la bărbaţi şi 48,9% la femei. 3. Mediul de provenienţă al pacienţilor a fost predominant urban (75% dintre pacienţi). 4. Antecedentele heredo-colaterale de boala cardiovasculară au fost întâlnite la un număr mare de pacienţi (48%), mai frecvent la pacientul diabetic. Putem sublinia astfel importanţa factorului ereditar în apariţia diabetului şi a bolii coronariene. 5. O mare parte a pacienţilor (80%) au fost simptomatici, durerea anginoasă fiind sindromul predominant (80%) urmată de dispneea de efort (46% dintre pacienţi). În acest studiu durerea anginoasa a fost mai frecvent întâlnită în comparaţie cu statistică generală referitoare la angina pectorală post-infarct de miocard (Braunwald - 20-30% dintre pacienţii cu infarct de miocard au angină pectorală post- infarct) 6. La examenul obiectiv am constatat valori crescute ale tensiunii arteriale şi ale frecvenţei cardiace pentru un mare număr de pacienţi, acestea fiind mai frecvente la pacientul diabetic (75% pacienţi diabetici fata de 51,9% pacienţi nondiabetici cunoscuţi cu hipertensiune arterială şi 40,3% pacienţi diabetici faţa de 22% pacienţi nondiabetici care au prezentat tahicardie sinusală) Această observaţie concordă cu studiile care au arătat ca diabetul zaharat se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială, pacientul diabetic prezentând adesea şi tahicardie sinusală datorată neuropatiei diabetice autonome (ex. studiile MRFIT, UKPDS, HOT) Obezitatea a fost mai frecvent întâlnită la pacientul diabetic, dispoziţia acesteia fiind predominant de tip abdominal. În acest studiu obezitatea a fost mai frecvent întâlnită la sexul feminin dar cu particularitatea repartitiei tesutului adipos prevalent la nivelul abdomenului. 7. Dintre antecedentele personale patologice ale pacienţilor studiaţi putem menţiona hipertensiunea arterială şi hiperfibrinogenemia, mai frecvent întâlnite la pacientul diabetic (64% pacienţi coronarieni nondiabetici şi 75% pacienţi diabetici diagnosticaţi cu hipertensiune arterială şi 60% pacienţi nondiabetici fata de 66% pacienţi diabetici cu hiperfibrinogenemie) urmată de dislipidemie prezentă la 46% dintre pacienţi (dislipidemie mixtă - 46,9%, hipercolesterolemie - 53%, hipertrigliceridemie - 33%). Aceste constatări concordă cu rezultatele diferitelor studii asupra prevalenţei factorilor de risc la pacientul diabetic. (ex. studiul EPIDIAB). 8. Factorii de risc cardiovascular au fost frecvent întâlniţi la pacienţii coronarieni incluşi în studiu. Dintre cei nemodificabili putem menţiona : vârsta înaintată (vârsta medie=65 ani), sexul predominant masculin (70% dintre pacienţi), antecedentele heredo-colaterale cardiovasculare (prezente la 64% dintre pacienţi).

Page 63: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

63

Dintre factorii de risc modificabili putem aminti: fumatul, hipertensiunea arterială şi hipertrofia ventriculara stânga care au apărut mai frecvent la pacientul diabetic. Alţi factori de risc frecvent întâlniţi au fost: dislipidemia, diabetul zaharat, obezitatea. Se confirmă astfel relaţia dintre factorii de risc şi apariţia bolii cardiovasculare. 9. Studiul metabolismului glucidic a arătat prezenţa unor valori crescute peste limita de control a glicemiei pentru un mare număr de pacienţi (56%) precum şi valori ale HbA1c situate între 8-13,2% pentru 36% dintre pacienţi, valori ce corespund unui control metabolic inadecvat. Aceste rezultate denotă faptul că în practică, diabetul zaharat este insuficient controlat pentru o mare parte a pacienţilor. 10. Pentru un mare număr de pacienţi am constatat valori scăzute ale insulinemiei (50%) şi ale secreţiei de peptid C (32,34%), valori care atestă prezenţa unui deficit al secreţiei pancreatice. Prezenţa unei valori plasmatice mult crescute ale acestor doi hormoni poate fi explicată prin fenomenul de insulinorezistenţă. 11. Pentru a aprecia prezenta fenomenului de insulinorezistenţa am calculat indicele de insulinorezistenţa şi am constatat că valori patologice ale acestuia au fost prezente la 60,81% dintre pacienţi, acest parametru prezentând o mare variabilitate (V=126%). Se poate afirma că insulinorezistenţa a fost întâlnită la un mare număr de pacienţi. Pentru insulinorezistenţa am constatat prezenţa unei corelaţii negative cu diabetul zaharat. Determinismul genetic al acestui parametru a fost intermediar (h2=0,25 pentru pacientul diabetic). Este de subliniat prezenţa fenomenului de insulinorezistenţă la pacientul coronarian fără diabet zaharat. Aceşti pacienţi ar putea beneficia de o profilaxie a diabetului zaharat mai ales dacă este prezent şi factorul ereditar. 12. Dislipidemia considerată ca un factor de risc major pentru boala cardiovasculară a fost întâlnită în proporţie asemănătoare cu cea prezentată în statistica generală, cea mai frecvent întâlnită fiind hipertrigliceridemia (61%). Între cele două grupe de pacienţi diabetici şi nondiabetici s-au constatat diferenţe semnificative statistic, la pacientul diabetic fiind mai frecvent întâlnite atât creşterea trigliceridelor plasmatice şi scăderea HDL-colesterolului (tipice pentru pacientul diabetic) cât şi creşterea valorilor colesterolului total plasmatic (caracteristică pacientului nondiabetic). 13. Insuficientă renală a fost prezentă la aprox. 1/3 dintre pacienţi, fiind mai frecventă la pacientul diabetic şi reprezentând o consecinţă atât a nefropatiei diabetice cât şi a hipertensiunii arteriale precum şi a insuficienţei cardiace de cauză ischemică. 14. La investigarea sindromului inflamator am constatat valori patologice atât pentru VSH (53% dintre pacienţi) cât şi pentru proteina C reactivă (90% dintre pacienţi), acestea din urmă fiind mai frecvente la pacientul diabetic ceea ce demonstrează prezenţa unui status proinflamator favorizat de starea de glucotoxicitate. 15. Am efectuat o analiză a componentelor sindromului metabolic şi am constatat că hipertensiunea arterială a fost cel mai frecvent întâlnită (64%), fiind urmată de dislipidemie (hipertrigliceridemie - 61%), hiperfibrinogenemia (60,7%), obezitate (53%) şi de valori reduse ale HDL-colesterolului (53%). Fiecare din aceste componente a fost mai frecvent întâlnită la pacientul diabetic, constituind un risc suplimentar pentru boala cardiovasculară (hipertensiunea arterială - 66,7%, hiperfibrinogenemia 66,7%, dislipidemie - 88,9%, obezitate - 60%) 16. În studiul efectuat am remarcat că majoritatea pacienţilor (90% dintre pacienţii întregului lot şi toţi pacienţii coronarieni nondiabetici) au prezentat valori patologice ale homocisteinei confirmând astfel rolul acesteia ca factor de risc cardiovascular. Frecvenţa mai mare a valorilor patologice ale homocisteinei plasmatice la pacientul nondiabetic care nu concordă cu datele din literatură care arata ca hiperhomocisteinemia este mai frecvenţă la pacientul diabetic, poate fi explicată prin vârstă mai înaintată a pacienţilor incluşi în studiu fiind cunoscut faptul că valorile homocisteinei plasmatice cresc odată cu înaintarea în vârstă.

Page 64: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

64

O mare parte a pacienţilor (62%) au avut valori anormale ale γ-GTP ceea ce subliniază rolul acestei enzime în fenomenul de ateroscleroză şi în apariţia bolii coronariene. 17. Un număr mare de pacienţi (92%) au prezentat unde Q patologice la examenul electrocardiografic ceea ce semnifică faptul că infarctele transmurale de gravitate mai mare şi cu evoluţie mai puţin favorabilă au fost mai frecvente decât infarctele subendocardice de gravitate mai redusă, fenomen explicat prin prezenţa diabetului zaharat. (Carmen Ginghina –,, la pacientii diabetici infarctul miocardic este mai frecvent si mai grav prin dimensiune mai mare’’) Am costatat o frecvenţă mai crescută a ischemiei miocardice cronice la pacientul diabetic (68, 9%) faţă de cel nondiabetic (62,25), relevată de prezenţa mai frecventă a undelor T patologice si a subdenivelarii de segment ST, pe traseul electrocardiografic atit la pacientii cu ischemie miocardica silentioasa cit si la pacientii cu angina pectorala manifesta. 18. Localizarea infarctului a fost predominant anterioară pentru pacientul coronarian nondiabetic şi inferioară pentru pacientul diabetic. Dintre complicaţiile infarctului miocardic blocul atrioventricular a fost întâlnit la 4,8% dintre pacienţi, fibrilaţia atrială a fost tulburarea de ritm cea mai frecventă (32%) urmata de aritmia extrasistolica (18%) iar anevrismul ventricular s-a observat la examenul ecografic pentru 8% dintre pacienţii. Se remarcă frecvenţa crescută a anginei pectorale motivată prin preexistenta cardiopatiei ischemice pentru o parte a pacienţilor studiaţi. 19. Pentru pacienţii analizaţi insuficienţa cardiacă având ca expresie modificările radiologice sau ecografice a fost mai frecvent întâlnită (75%) în comparaţie cu statistica generală (50%) ceea ce are semnificaţia unei evoluţii mai grave a pacientului cu infarct miocardic datorată diabetului sau altor boli preexistente. 20. Pacienţii studiaţi au prezentat şi afectare vasculară periferică reprezentată de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare (11%), accidente vasculare cerebrale (6,3%) fiind întâlnite mai frecvent la pacientul cu diabet sau cu prediabet. Această patologie demonstrează caracterul generalizat al fenomenelor de ateroscleroza în prezenţa tulburărilor de glicoreglare. 21. În acest studiu am demonstrat pe baza testelor de semnificaţie ( Fisher şi Tukey) că există o diferenţă semnificativă între pacienţii coronarieni diabetici şi nondiabetici pentru parametrii metabolismului lipidic (colesterolemia, trigliceridemia), ai secreţiei pancreatice ( peptidul C şi insulina plasmatică) şi pentru fenomenul de insulinorezistenţă. 22. Boala coronariană se corelează de grad mediu cu dislipidemia care favorizează ateroscleroza dar se remarcă o corelaţie de grad mediu şi cu nivelul plasmatic al homocisteinei ceea ce subliniază rolul acesteia ca factor de risc cardiovascular. Asfel evoluţia bolii coronariene la pacientul diabetic apare influenţată puternic de echilibrul glicemic pe termen lung, de secreţia pancreatică endocrină dar depinde de asemenea şi de coexistenta hiperhomocisteinemiei. 23. În acest studiu am constatat că prezenţa dislipidemiei şi a insulinorezistenţei la pacientul coronarian diabetic sau nondiabetic sunt influenţate puternic de factorul genetic. 24. Coeficienţii de corelaţie genotipică calculaţi au relevat o influenţă puternică a factorului genetic în interelaţia dintre metabolismul glucidic şi cel lipidic atât la pacientul diabetic cât şi la cel nondiabetic, accentuând asfel rolul pe care îl deţine profilaxia primară a diabetului şi a dislipidemiei la pacientul cu factorul ereditar prezent. Pentru pacientul diabetic, o influenţă puternică exercită factorul genetic, şi în interrelaţia dintre valoarea glicemiei şi valoarea γ-GTP, considerată ca factor de risc cardiovascular. La ambele categorii de pacienţi se constată un grad mediu de influenţă a factorului genetic asupra interrelaţiei dintre metabolismul glucidic şi statusul proinflamator considerat ca factor favorizant al aterosclerozei. 25. Valorile coeficienţilor de corelaţie fenotipică au demonstrat o influenţă puternică a factorilor de mediu asupra dezechilibrului metabolismului glucidic şi a interrelaţiei acestuia cu metabolismul lipidic, factorii de mediu fiind reprezentaţi de alimentaţie , activitatea fizică, fumat, stres.

Page 65: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

65

Factorii de mediu pot influenţa secreţia pancreatică de insulină precum şi existenţa insulinorezistenţei la pacientul nondiabetic; la pacientul diabetic influenţeaza relaţia dintre diabet şi homocisteina plasmatică.

Lotul II- paciente cu boala cardiovasculară, cu sau fără tulburări de glicoreglare, cu sau fără obezitate

1. Vârsta pacientelor din lotul al doilea a variat în limite largi (31-71 ani), testele de

semnificaţie arătând prezenţa unei diferenţe semnificative între pacientele cu suprapondere sau greutate normală şi cele cu obezitate de gradul III (50-71ani) dar şi între pacientele cu diabet şi cele fără tulburări de glicoreglare. Diabetul zaharat şi obezitatea de gradul III au fost întâlnite la vârste mai înaintate.

2. Dintre componentele sindromului metabolic obezitatea a fost în mod constant întâlnită la pacientele cu diabet, cel mai frecvent apărând obezitatea de gradul I sau II.

3. Hipertrigliceridemia a fost întâlnită mai frecvent la pacientele cu diabet, existând o diferenţă semnificativă între acestea şi cele nondiabetice. Valori patologice ale acestui parametru au fost întâlnite la 50% dintre paciente, fiind prezente la toate categoriile de obezitate dar fiind semnificativ crescute la pacientele cu obezitate de grad II (68%). Se confirmă astfel asocierea frecventă a acestei dislipidemii cu diabetul zaharat şi cu obezitatea.

4. Valorile HDL-colesterolului nu s-au corelat cu prezenţa tulburărilor de glicoreglare ci cu prezenţa obezităţii, corelaţia fiind de sens negativ astfel încât o creştere a gradului de obezitate se va însoţi de nivele mult reduse ale HDL-colesterolului , diminuând asfel rolul cardioprotector al acestuia.

5. Atât pentru colesterolul total cât şi pentru LDL-colesterolul plasmatic am constatat valori patologice, aceste valori fiind mai frecvente la pacientele cu diabet, corelându-se pozitiv cu diferitele grade de obezitate.

6. Hiperuricemia a fost prezentă la 14% dintre paciente, valorile acestui parametru corelându-se cu gradul de obezitate, fără a se corela cu prezenţa tulburărilor de glicoreglare.

7. Pentru pacientele cu diabet zaharat se constată că 50% dintre acestea au prezentat un dezechilibru al bolii, consecinţă a regimului sau a tratamentului medicamentos inadecvat.

8. Gamaglutamiltranspeptidaza, ca factor de risc independent a prezentat valori patologice, mai frecvent la pacientele cu obezitate de gradul II sau III (54,6%), constituind un factor de risc cardiovascular suplimentar. 9. Dintre parametrii inflamaţiei fibrinogenul a prezentat valori patologice pentru pacientele cu tulburări de glicoreglare ceea ce semnifică prezenţa unui status proinflamator şi protrombotic favorabil aterosclerozei.Nu s-au observat corelaţii cu gradele de obezitate. Valori mult crescute ale IL-6 şi ale TNF-α am constatat la pacientele cu diabet, confirmând asfel rolul acestor factori în fenomenul de insulinorezistenţă. Cei doi factori au acţiune sinergică, între ei existând o corelaţie puternică, pozitivă.

10. Leptina, citokina secretata de ţesutul adipos, cu rol în reglarea tipului de comportament alimentar, a avut valori patologice pentru majoritatea pacientelor (80%), prezentând şi o variabilitate înaltă (V=87%). Cele mai înalte valori precum şi valoarea maximă a acestui parametru au fost observate la pacientele cu diabet zaharat. Am constatat prezenţa unei corelaţii puternice a leptinemiei cu gradele de obezitate. Excesul masei adipoase, frecvent întâlnit în diabet a determinat o creştere a leptinemiei şi a insulinorezistenţei. 11. Adiponectina, citokina cu rol în reglarea insulinosenzitivităţii a avut valori patologice pentru o mare parte a pacientelor studiate (85%), aceste valori corelându-se negativ cu gradele de obezitate. Se poate afirma că o creştere a gradului de obezitate va determina o scădere a adiponectinemiei ceea ce va conduce la accentuarea insulinorezistenţei.

Page 66: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

66

12. Valorile rezistinei plasmatice nu sunt dependente de prezenţa sau absenţa tulburărilor de glicoreglare ci se corelează mediu, negativ doar cu gradele de obezitate. Se deduce asfel că putem obţine o creştere a concentraţiei rezistinei plasmatice urmată de o diminuare a insulinorezistenţei prin scăderea în greutate. O creştere a valorilor rezistinei va determina atât o reechilibrare a metabolismului lipidic cât şi o diminuare a fenomenelor inflamatorii deoarece acest parametru se corelează în sens negativ cu valorile colesterolemiei şi cu parametrii inflamaţiei (fibrinogen, TNF-α). Am constatat şi prezenţa unei corelaţii negative între rezistina plasmatică şi leptinemie ceea ce subliniază încă o dată faptul că scăderea gradului de obezitate şi a leptinemiei se va asocia cu o creştere a rezistinemiei şi cu diminuarea insulinorezistenţei, benefică pentru pacient. 13. Nivelele homocisteinei plasmatice s-au corelat mediu cu gradele de obezitate ceea ce subliniază faptul că pacientul obez va prezenta, ca un factor de risc suplimentar şi valori crescute ale homocisteinei plasmatice. 14. Pentru toate pacientele incluse în studiu am constatat valori patologice ale IGF-1 Corelaţia negativă a acestui parametru cu nivelele plasmatice ale adipocitokinelor cu rol în modularea insulinorezistenţei (leptina, rezistină, adiponectină), are semnificaţia unei influenţe negative exercitate de acest factor în reglarea fenomenului de insulinorezistenţă. 15. Testele de semnificaţie au arătat prezenţa unei diferenţe semnificative între pacientele cu sau fără tulburări de glicoreglare pentru următorii parametri: vârstă, profilul lipidic (colesterolul total, LDL-colesterolul, trigliceridele plasmatice ), gamaglutamiltranspeptidaza.

Între pacientele cu greutate normală şi cele cu obezitate am observat că există o diferenţă semnificativă pentru: vârstă, profilul lipidic ( colesterolul total), controlul metabolismului glucidic.

16. Analizând datele obţinute pentru lotul pacientelor cu obezitate, cu sau fără tulburări de glicoreglare se constată prezenţa frecventă a componentelor sindromului metabolic, aceste componente fiind mai frecvente la pacientele cu un grad crescut de obezitate şi cu tulburări de glicoreglare în comparaţie cu pacientele cu greutate normală sau cu suprapondere şi respectiv cu pacientele fără tulburări de glicoreglare. S-a constatat prezenţa frecventă a valorilor patologice ale proteinelor secretate de ţesutul adipos: leptina, rezistina şi adiponectina. Leptinemia se corelează atât cu prezenţa tulburărilor de glicoreglare cât şi cu diferitele grade de obezitate. Valorile plasmatice ale adiponectinei şi ale rezistinei se corelează cu gradele de obezitate, fără a exista o corelaţie cu prezenţa tulburărilor de glicoreglare. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Gherasim L. Medicina interna-Bolile cardio-vasculare si metabolice,Editura Medicala, Bucuresti, 1996. 2. Falk E., Shah P.K.and Fuster V.-Coronary plaque disruption. Circulation 92:657, 1997 4. Libby-P.-Molecular basis of the acute coronary syndromes.Circulation 91:2844,1995 6. Berger A.C. and Beeuwkes R.III - Rupture of coronary vasa vasorum as a trigger of acutte myocardial infarction. Am.J. Cardiol. 66:41 G,1990 8 Furchgott R.F.- Role of endothelium in responses of vascular smooth muscle. Circ.Res .53:557,1983 9. Owens G.K. - Role of alteration in the differentiate state of smooth muscle cell in atherogenesis. In Fuster V., Ross R. and Topol E.J.: Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia Lippincott Raven,1996, p.401-420 17. Emeson E.E. and Robertson A.L. Jr.- T lymphocytes in aortic and coronary intimas .Their potential role in atherogenesis . Am. J. Pathol. 130:369, 1988. 18. Stary H.C., Chandler A.S., Glagov S. et al. - A definition of initial fatty streak and intermediate lesions of atherosclerosis. A report from the Commitee of Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Asociation. Circulation 89:2462, 1994.

Page 67: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

67

19. A Report from the Commitee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis. American Heart Asociation . Definition of advanced types of atherosclerosis lesions and a historical classification of atherosclerosis. Circulation 13:1512, 1995. 20. Ross R., Wight T.N. et al.- Human atherosclerosis. Cell constitution and characteristics of advanced lesions of the superficial femoral artery. Am. J.Pathol. 114:79, 1984. 21. Wissler R.W. and Vesselinovitch D.- Atherosclerosis-relationship to coronary blood flow. Am. J. Cardiology , 52-2A, 1983 25. Taylor K.E., Glagov S., Zarins C.K. – Preservation and structural adaptation of endothelium over experimental foam cell lesion : a quantitative ultrastructural study. Arteriosclerosis 9, 881-894, 1989. 26. Tsao P.S., Niebauer J.,Buitrago R. et al. – Interaction of diabetes and hypertension on determinants of endothelial adhesiviness. Arteriosclerosis Thrombosi and Vascular Biology. 18 (6), 947-953, 1998. 29. Khalil M.F., Wagner W.D., Goldberg I.J.- Molecular interaction leading to lipoprotein retention and initiation of atherosclerosis. Arteriosclerosis Tromb. Vasc. Biol., 24, 2211-2218, 2004. 30. Kilic T., Ural D., Ural E., Yumuk Y.et al.- Relation betwen proinflammatory to antiinflamatory cytokine ratios and longterm prognosis in patient with non-ST elevation acute Coronary Syndrome. Heart. August 1, 92(8), 1041-1046, 2006. 31. Ross R.- Atherosclerosis – an inflammatory disease. New Engl. Journal of Medicine. 340, 115-126, 1999. 32. Glagov S., Bassiouny H.S., Zarinsc K., Slesers A.- Morphogenesis of the atheroschlerotic plaque in Cerebrovascular ultrasound , Ed. Hennerici and Meairs, Cambridge University Press 117-132, 2001. 34. Stary H.C. – Natural history and histologic classification of atherosclerotic lesions – an update. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 20, 1177-1178, 2000. 36. Shifer S.E., Manolio T.A., Gersh B.J.,- Unrecognized myocardial infarction . Am. Intern. Med. 135, 801-811, 2001. 37. Fuster V., Moreno P.R., Fayad Z.A., Corti R., Badimon J.- Atherothrombosis and high – risk plaque. Am. Coll. Cardiol. 46, 937-954, 2005. 40. Ward M.R., Pasterkamp G., Yeung A.C., Borst C.- Arterial remodeling . Mechanisms and clinical implication. Circulation. 102, 1186-1191, 2000. 41. Burke A.P., Kolodgie F.D., Farb A. et al. – Morphological predictors of arterial remodeling in coronary atherosclerosis. Circulation. 105, 297-303, 2002. 42. Tranc F., Mallat Z., Lehoux S. et al. – Role of matrix metalloproteinases in blood flow –induced arterial enlargement interaction with NO. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 20, E120-E126,2000. 43. Segers D., Helderman F., Cheng F. et al – Gelatinolytic Activity in Atherosclerotic Plaques is Highly Localized and is Associeted with Both Macrophages and Smooth Muscle Cells in vivo. Circulation. 115(5), 609-616, Februarie 6, 2007. 44. Amento E.P., Ehsani N., Palmer H. – Cytokine and growth factor positevelly and negatively regulate interstitial collagen gene expresion in human muscular smooth muscle cells. Arterioscl. Thromb. 11, 1223-1230, 1991. 47. Hallenberg J.M., Hansson G.K., Becker K.J. – Immunology of ischemic vascular disease: plaque to attack. Trend. Imunol. 26, 550-556, 2005. 48. Li L. –Regulation of innate immunity signaling and conection with human diseases. Curr. Drug Target Inflamm. Allergy 3, 81-86, 2004. 49. Schuster J., Nelson P. - Toll receptors: an expanding rol in our understanding of human disease. J.Leukoc. Biol. 2000, 67,767-773. 50.Staros E.B.-Innate Imunne Molecular Connection betwen Atherosclerosis and Statins. Com the Clynical Laboratory Venture Beyound C-Reactive Protein? Am.J.Clin.Pathol. 2006, 125(1),8-15.

Page 68: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

68

51.Andreakos E., Foxwell B., Feldman M. et all-Is targeting toll-like receptors and their signaling pathway a useful therapeutic approch to modulating citokine-driven inflammation? Immunol. Rev., 2004, 202,250,265. 52.Cook D.N., Pisetshy D.S., Schwartz D.A.-Toll-like receptors in the pathogenesis of human disease. Nat. Immunol. 2004, 5, 975-979. 53.Baird A.E.-The Forgotte Lymphocyte : Immunity and Stroke. Circulation, 2006, 113, 2105-2112.. 56.Armstrong M.L., Warner E.D. and Conner W.E.- Regresssion of coronary atheromatosis in rhesus monkeys. Circ. Res., 27:59,1970. 57.Wissler R.W. and Vesselinovitch D. - Studies of regression of advanced atherosclerosis in experimental animals and man. Ann.N.Y.Acad. Sci., 275:363,976. 60.Brown B.G., Zhao X-Q., Sacco D.E., Albers J.J. - Lipid lowering and plaque regression: New insights into prevention of plaque disruption and chimical events in coronary disease. Circulation 87:1781,1993. 61.Stamber J. - Epidemiology, established major risk factors and the primary prevention of coronary heart disease.In Chatterjec K., Cheitlin M.P., Karlines J. et al (eds)-Cardiology : An Illustrated Text.(Reference. Vol.2 p1 Philadelphia, J.B.Lippincott,1991. 62.National Cholesterol Education Program-Second report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) Circulation, 89:1329, 1994. 63. Stamler J., Wentworth D. and Neaton J.D. for the MRFIT Research Group -Is relationship betwen serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continous and graded ? Findings in 356222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Interventional Trial (MRFIT) J.A.M.A. 256:2823, 1986. 65. Reaven G.M. , Chen Y-D. I. , Jeppesen J. et al –Insulin resistance and hyperinsulinemia in individuals with small , dense low density lipoprotein particles. J.Clin. Invest. , 92:141, 1993. 67. Gordon T., Castelli W.P. , Hjortland M.C. - High - density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease . The Framingham Study, Am. J. Med. ,62, 707, 1990. 69. Kuhn F.E., Mohler E. R. , Satler L.F. et al – Effects of high density lipoprotein on acetylcholine induced coronary vasoreactivity. Am. J. Cardiol. , 68:1425, 1991. 70. Aoyama T., Yui Y., Morishita H. and Kawai C. – Prostacyclin stabilization by high density lipoprotein is decreased in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris. Circulation, 81:1784, 1996. 71. Mackness M. J., Abbott C., Anol S. and Durrington P. N.- The role of high density lipoproteins and lipid soluble antioxidant vitamins in inhibiting lowdensity lipoprotein oxidation. Biochem. J. 294:829, 1993. 72. Groot P. H. E., van Stiphout WAHJ, Krauss X. H. et al – Postprandial lipoprotein metabolism in normolipemic man with and without coronary artery disease. Arterioscler. Thromb., 11:653, 1991 73. Patsch J. R., Miesenbők G., Hopferwieser T. et al. – Relation of trigliceride metabolism and coronary artery disease. Studies in the postprandial state. Arterioscler. Thromb., 12:1336, 1992. 74. Simo I. E., Jakichnk J. A. and Ooi T. C. – Effect of gemfibrozil and lovastatin on postprandial lipoprotein clearance in the hypoalphalipoproteinemia and hypertrigliceridemia syndrome. Atherosclerosis, 100:55, 1993. 75. Loscalzo J. – Lipoprotein (a) : a unique risk factor atherothrombotic disease. Arteriosclerosis, 10:672, 1990. 79. Peto R., Lopez A.D., Borenham J.- Mortality from tobaco in developed countries. Indirect estimation from national vital statistics. Lancet , 339:1268, 1992. 81. De Fronzo R. A. and Ferrannini E. – Insulinresistance : A multifactorial syndrome responsable for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia and athersclerotic cardiovasculare disease. Diabetes Care, 14:173, 1991.

Page 69: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

69

82. Reaven G. M. – Role of insulinresistance in human disease (syndrom X). An expanded definition. Amm. Rev. Med., 44:121, 1993. 83. Hubert H. B., Feinleib M., McNamara P. M. and Castelli W.P. – Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease. A 26 – year folow-up of participants in The Framingham Heart Study. Circulation, 67:968, 1983. 84. Bjorntorp P. – Obesity and adipose tissue distribution as risk factors for the development of disease - a review. Infusiontherapie, 17:24, 1990 . 85. Bassett-Connor E. L., Cohn B. A., Wingard D. L. and Edelstein S. L.- Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women that in man? The Rancho Bernardo Study . J.A.M.A. , 265:627, 1991. 89. Lepes-Virella M. F., Klein R. L., Lyons T.J. et al. – Glycosilation of lowdensity lipoprotein enhances cholesterol ester synthesis in human monocyte-derived macrophages. Diabetes, 40;377, 1991. 90. Duell P. B., Oram J. F.and Bierman E.L.- Nonenzimatic glycoreglation of HDL and impaired HDL-receptor mediated cholesterol efflux. Diabetes, 40:377, 1991. 91. Morel D.W. and Chisolm G.M- Antioxidant treatment of diabetic rats inhibitors lipoprotein oxidation and citotoxicity. J. Lipid. Res., 30:1827, 1989. 93. Strowig S. and Roskin P. – Glycemic control and diabetic complication . Diabetes Care, 15:1126, 1992. 96. Despres J.P., Pouliot M-C., Moorgani S. – Loss of abdominal fat and metabolic response to exercise trening in obese woman. Am. J. Physiol. , 261: E159, 1991. 97. Prevalence of sedentary lifestyle – Behavioral Risk Factor Surveillance System United States, 1991, M.M.W.R. ,42:576, 1993. 98. Berlin J.A. and Colditz G.A. – A metaanalysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J. Epidemiol., 132:612, i990. 99. Leon A.S., Connett J. for the MRFIT Research Group : physical activity and 10,5 year mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Int. J. Epidemiol. 20:690, 1991. 101. SHEP Cooperative Research Group : Prevention of stroke by antihipertensive drug treatment in older persons with isolated sistolic hypertension . Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). J.A.M.A. 265:3255, 1991. 103 Brezinka V. and Padmos I.–Coronary heart disease risk factor in women. Eur. Heart J. 15:1571, 1994. 104. Castelli W.P. Epidemiology of triglycerides. A view from Framingham. Am. J. Cardiol., 70:3H, 1992. 106. Slyper A. and Schectman G. – Coronary artery disease risk factor from a genetic and developmental perspective. Arch. Intern. Med., 154:633, 1994. 108. Mayer E., Jacobsen D.W. and Robinson K. – Homosysteine and coronary atherosclerosis. J. Am. Coll. Cardiol. 27:517, 1995. 109. Ernst E. – Plasma fibrinogen – an independent cardiovascular risk factor. J. Intern. Med. 227:365, 1990. 111.Littman A.B. - Review of psychosomatic aspects of cardiovascular disease.Psychother. Psychosom.60: 148, 1993 112.Eacker E.D., Abbot R.D., Kamnel W.B.- Frequency of uncomplicated angina pectoris in type A compared with type B persons (the Framingam Study). A.J.Cardiol. 63:1042,1989. 113.Stefan I. Dragulescu, Sorin Pescariu - Ghid de ecocardiografie . Ed. Brumar, Timisoara 1998. 114.Braunwald – Heart Disease. Tratat de boli cardiovasculare vol.1. Ed.aV-a, MAST. Philadelphia. 116.Weisman H.F., Bush D.E., Mannisi J.A. et al.- Cellular mechanisms of myocardial infarct expansion. Circulation 78:186,1998.

Page 70: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

70

117.Pfeffer M.A.- Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Amm.Rev.Med.46:455,1995. 118.Tennant R. and Wiggins C.J. - The effect of coronary occlusion on myocardial contraction. Am.J.Physiol.112:351,1985. 122.Paulescu N.C. -Traitee de Physiologie Medicale. Vol.2. Cartea Romaneasca, Bucuresti 1920. 123.Reaven G.M.- Resistance to insulin-stimulated glucose uptake and hyperinsulinemia : role in noninsulin dependent diabetes, high blood pressure dyslipidemia HTG and coronary heart disease. Diab.Metab. 17:78-86,1991. 124.Alessi M.C., Peiretti F., Morange P. et al–Production of plasminogen activator inhibitor 1 by human adiposse tissue: Possible link betwen visceral fat acumulation and vascular disease. Diabetes 46, 860-867,1997. 125.Considrine R.V., Sihna M.K., Helman M.L. Krianciunas A. et al. - Serum imunoreactive –leptin concentration in normal-weight and obese humans. N.Engl. J.Med. 334:292-295,1996. 126.Sihna M.K., Ohannesian J.P., Heiman et al- Nocturnal rise of leptin in lean, obese and noninsulindependent diabetes mellitus subject. J.Clin.Invest. 97:1334-1347,1996. 127.Noriyuki Fujii, Kazufumi Tsuchihashi, Hisataka Sasao et al - Insulinoresistance functionally limits endothelium-dependent coronary vasodilatation in non diabetic patient. Heart Vessels 23: 9-15, 2008. 128.Steinberg H.O., Chaker H., Leaming R., Johnson A., Brechtel G., Bacon A.D.- Obesity insulin resistance is associated with endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of insulinresistance. J.Clin.Invest. 97:2601-2610, 1996. 129.Ionescu Tirgoviste C.- Diabetologie moderna. Ed.Tehnica, Bucuresti, 1997. 131.Reaven G.M.- The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37: 1595-1607,1988. 132.Gherasim L., Apetrei E.- Actualitati in cardiologie. Ed. Med.Amaltea. Bucuresti 1998. 133.Ganda O.P., Arkin C.F.- Hyperfibrinogemia- An important risk factor for vascular complication in diabetes. Diabetes Care, 15: 1245-1250,1992. 135.Haffner S.M.-Impaired glucoze tolerance , insulinoresistance and cardiovascular disease. Diab. Med. 14 suppl. 3:12-18,1997. 136. Hong J., Pedersen N.L., Briman K, de Faire U.-Genetic and enviromental architecture of the features of the insulinresistance syndrome. Am.J.Hum.Genet. 60;143-152,1997. 137.Haffner S.M.,Lehto S., Ronnema T. et al –Mortality from coronary heart disease in subject with type 2 diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction.N.Engl.J. Med.1998,399,229-234. 138.Kamel W.B., MgGee D.L.- Diabetes and cardiovascular disease.The Framingham Study JAMA,241:2035-2038. 139.Laako M., Lehto S.- Epidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Rev.1997, 5 : 294-315. 140.Kuusisto J., Mykkänen L., Pyörälä K. et al- NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease events in ederly subjects. Diabetes, 1994, 43 :960-967. 141.Lehto S., Rönnema T., Haffner S.M. et al –Dyslipidemia and hyperglicemia predict coronary heart disease events in midle-aged patients with NIDDM. Diabetes, 1997, 46 :1354-1359. 142.Turner R.C., Mielns H., Neil H.A.W. et al – Risk factors for coronary artery disease in insulindependent diabetes mellitus. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) B.M.J. 1998, 316: 823-828. 144.Jarret R.J., Cartney P., Keen H - The Bedford Survey:Ten year mortality rates in newly diagnosed diabetics, borderline diabetics and normoglycaemic controls and risk indices for coronary heart disease in borderline diabetics.Diabetologia. 1982, 22 : 79-84.

Page 71: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

71

145.Lehto S., Rönnema T., Pyörälä K. et al - Cardiovascular risk factors clustering with endogenous hyperinsulinaemia predict from coronary heart disease in patient with Type II diabetes . Diabetologia, 2000, 43:148-155. 146. Pyörälä K. – Relationship of glucose tolerance and plasma insulin to the incidence of coronary heart disease: Results from two population studies in Finland. Diabetes Care , 1979, 2:131-141. 148.Yarnell J.W.G., Swetman P.M., Marks V. et al- Insulin in ischemic heart disease: Are association explayned by trigliceryde concentrations ? The Caerphilly prospective study. Br.Heart J. 1994, 293-296. 150.Fontbome A., Eschwege E., Combren F. et al –Hipertriglyceridemia as a risk factor of coronary heart disease mortality in subjects with impaired glucose tolerance or diabetes. Results from the 11 yeare folow-up of the Paris Prospective Study. Diabetologia, 1989, 32: 300-304. 151.Jarret R.J., Mc Cartney P., Keen H.- The Bedford Survey: Ten years mortality rates in newly diagnosed diabetics, borderline diabetiecs and normoglycemic controls and risk indices for coronary heart disease in borderline diabetics. Diabetologia, 1982, 22 : 79-84. 153. Rönnema T., Laakso M., Pyörälä K. et al –High fasting plasma insulin is an indicator of coronary heart disease in noninsulin diabetic patient and nondiabetic subjects. Arterioscl. Tromb., 1991, 11: 80-90. 154.Sauten R.R.,Willis P.W.,Fajans S.S.-Atherosclerosis in diabetes mellitus. Corelation betwen serum lipid levels, adiposity and serum insulin level. Arch. Intem. Med. 1972, 130: 833-843. 157.Turner R.C., Millus H., Neil H.A.W. Et al – Risk factors for coronary artery disease in non insulin dependent diabetes mellitus : United Kingdom Prospective Diabets Study.(UKPDS:23) B.M.J. 1998, 316 : 823-828. 159. Annuzi G., Iovine C., Mandarino B. et al – Effect of acute exogenous hyperinsulinemia on very low density lipoprotein subfraction composition in normal subjects. Eur. J. Clin. Invest., 2001, 31:118-124. 160.Guerci B., Kearney-Scwartz A., Böhme P. et al –Endothelial dysfunction and type 2 of diabetes. Diabetes Metab. 2001, 27:425-447. 162.Festa A., D’Agostino R., Mykkanen L. et al – LDL particle size in relation to insulin , proinsulin and insulin sensitivity. The insulin Resistence Atherosclerotic Study. Diabetes Care, 1999, 22: 1688-1693. 163.Kuusi T., Yki-Jarwinen H., Kauppinen-Makelin R. et al –Effect of insulin tratment on serum lipoprotein (a) in noninsulin dependent diabetes. Eur.J.Clin.Invest.1995, 25:194-200. 164.Societatea Romana de Cardiologie- Compendium de ghiduri ESC prescurtate 2008- Medicina Cardiovasculara. Editura Media Med Publicis. 165.Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al – Relationship of glycosylated hemoglobin to oral glucose tolerance : implication for diabetes screening. Diabetes 1988, 37 : 60-64. 166.Charles M.A., Fontbokne A., Thibault N. et al – Risk factors for NIDDM in white population. Paris Prospective Study. Diabetes 1991, 40 : 796-799. 168. Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 1997, 20 : 1183-1197. 169.C. Ionescu Tirgoviste- Diabetologie moderna, Ed. Tehnica, Bucuresti 1997. 170.Fuller J.H., Shipley M.J., Rose G. et al – Coronary heart disease risk and impaired glucose tolerance. The Whitehall Study. Lancet , 1980, 1:1373-1376. 171.Lee T. S., Saltsman K.A., Ohaslin H. et al- Activation of proteinkinose C by elevation of glucose concentration proposal for a mecanism in the developement of diabetic vascular complication. Proc. Natl. Acad.Sci. USA 1989,86 :5141-5145. 172.Carmen Ginghina- Cordul diabetic. Ed. Info Medica 2001. 174.Hincu N., Mincu I.-Patogenia cardiopatica in diabetul zaharat (Raport) ,,Zilele de Diabetologie”, Timisoara oct.1996.

Page 72: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

72

176.Karmel W.B., McGree D.L.- Diabetes and cardiovascular disease. The Framinham study JAMA 1979, 241 : 2035-2038. 178. Rutter M.K., Marshall S.M., Mc Camb J.M.- Coronary artery disease and diabetes. Heart 1997, 78 :527-530. 179. Viorel Serban- Medicina interna , vol. II- Diabetul zaharat, Ed. Excelsior 1996, 22-69. 180. Apetrei E., Ionescu Tirgoviste C.I., Creteanu M. et al - Diabetes mellitus and cardiovascular function, Acta Diabet Rom.1994, 20:11. 181. Noel C. Bareugo, Shuichi Katoh., Vladislav Moltchanov – the diabetes cardiovascular risk paradox : results from a Fimish population based prospective study. European Heart Journal 2008, 29 :1889-1895. 182. Lim E., Hopkins D. et al – Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes : prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy. European Heart Journal 2006, 27: 713-721. 183.Chong Do Lee et al- Cardiovascular events in diabetes and nondiabetic adults with or without hystory of myocardial infarction. Journal of the American Heart Association, 2004. 184.Fabg J. and Alderman M.H.- Impact of the increasing burden of diabetes on acute miocardial infarction in New City, Diabetes , vol. 55, 2006. 185.Wittels E.H., Gotto A. – Clinical features of ischemic heart disease in diabetes mellitus.In Intern Textbook of Diabetes Mellitus . Ed. J.Willey 1992. 186.Joslin’s – Diabetes Mellitus , Cap. Diabetes mellitus and Heart Disease. Edited by : c.Rinald Kalin, George King, lipincott Williams , 2005. 187.Stanley W., Ryden L.- Diabetic Coronary Patient. Sciente Press. 1999, 3-11. 189. Zimmert P., Serjentson – The epidemiology of diabetes mellitus and its relationship with cardiovascular disease in : New aspect in diabetes P.J.Lefebre and E. Standl(Eds) de Gruyer, Berlin,1992, 5-22. 190.Bacanu S.,Gh.- Complicatiile cronice ale diabetului. Raport la al IX-lea Simpozion National de Nutritie si Boli Metabolice. Arad 20-21 Mai 1983. 193.Vigorita V.J., Moore G.W., Hutchins G.M.-Absence of correlation betwen coronary arterial atherosclerosis and severity or duration of diabetes mellitus of adult ouset. Am.J.Cardial. 1980,46 : 535-542. 196.Silva S.A.,Escobar A.,Collins T.J. et al–Unstable angina. A comparision of angioscopic findings betwen diabetic and undiabetic patients. Circulation, 1995, 92 : 1731-1736. 198.Stein B., Weimtraub W.S., Gebhart S.P. et al – Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1995, 91 :979-989. 200.Van Belle E., Bauters C., Hubert E. et al – Restenosis rates in diabetic patients : A comparision of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels. Circulation 1997, 96 :1454-1460. 201.Carmici P.G., Rosen S.D.- Does positron emission tomography contribute to management of clinical cardiac problems? Eur. Heart 1996, 17 : 174-181. 203.Dhakshinamurthy Vigay Anand, Eric Lim David Hopkins et al – Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes : prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy. European Heart Journal, 2006, 27 : 713-721. 206.K.Malmberg, L.Ryden , H.Wedel et al- Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2); effects on mortality and morbidity. Eur.Heart. J. 2005, 26 : 650-661. 209.Influence of diabetes on 5 year mortality and morbidity in randomised trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease : the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997, 96 :1761-1769. 210.Miettinen H., Lehto S., Salomaa U. et al –Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. Diabetes Care, 1998, 21 (1) :69-75.

Page 73: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

73

211.UK. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.- Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998, 352 :854-865. 212.C Sirois, J. Morsan, P. Poirer , J.P. Gregoire – Underuse of cardioprotective treatment by the ederly with type 2 diabetes. 2008, Elsevier Mansson SAS Quebec, Canada. 213.Hallvand Holdaas- Statin terapy for prevention of coronary artery disease. The earlier the better or the longer the better? Eur.Heart J. 2008, 29 :425-426. 214.Magnus Settergren , Felix Böhne, L.Ryden et al –Cholesterol lowering is more important than pleiotropic effects of statins for endothelial function in patients with dysglicemia and coronary heart disease. Eur. Heart. J. 2008, 29 :1753-1760. 215.Isabelle Levieux et al –Total cholesterol Ratio vs Cholesterol Ratio.Arch.Intern Med.vol.161 Dec10/24, 2001. 217.Jin Yokoyama , Noyuki Sutoh, Takunii Higuna et al - Efficacy and safety of low-dose pioglitazone after primary coronary angioplasty with the use of baremetal stent in patient with acute myocardial infarction and with type 2 diabetes mellitus or impaired glucose tolerance . Heart Vessels 2007, 22 :146-151 219.Takatoshi Kasai, Katsumi-Miyauchi, Kan Kajimito et al –Influence of diabetes on >10 year outcomes after percutaneons coronary intervention. Heart Vessels, 2008, 23 :149-154. 222.Fibrinolitic Therapy Trialists (FTT). Colaborative Study Group. Indication for fibrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994, 343 : 311-322 223.Gottlieb S.S., Mc.Carter R.J., Vigel R.A.- Effect of beta blokade on mortality among high risk and low risk patients after myocardial infarction. N.Engl. J. Med. 1998, 339 : 489-497. 227.Szwed H., Pachocki R., Damzal Bochenska et al – The antiischemic effects and tolerance of trimetazidine in coronary diabetes patient: a substudy Trimpoll. Cardiovasc.Drugs Ther.1999, 13 :215-. 230.William P. Cawthorn and Jaswinder K. Sethi, G.S., Hotamisligil, N.S.Shargill and B.M.Spiegelman- Adipose expression of tumor necrosis factor alpha: direct role in obesity-linked insuline resistence. Science 259, 1993 :87-91. 231. Toshio Hirano – IL-6 and its relation of inflammation and disease. Clinical Immunology and Immunopatology, vol. 62 (Suppl.1), S60-S65, 1992. 233. Carl D. Richards- Interleukin-6 . Cytokines, 87-108, 2007. 234.Youhei Nakasima, Kouiki Inukai et al –Involvement of low adiponection levels in impaired glucose tolerance. Metabolism Clinical and Experimental 57, 1350-1354, 2008. 235.Tiina M. Ahonen, Hamu J. Kantiainen, Sinkka M. Keinänen KiuKaanniemi- Gender Diference among Smoching , Adiponection and High- Sensitivity C-Reactive Protein.Am.J.Prev.Med. 36(6) : 598-601,2008. 236. Seth S., Martin, Atif Qasim, Medach P.Reilley-Leptin Resistence, A Possible Interface of Inflamation and Metabolism in Obesity. J. Am.Coll. Cardiology, 52, 2008, 1201-1210. 237.Pistilli, H.Gordish-Dressman, R.L.Seip et al–Resistin Polymorphism are Associated with Muscle, Bone and Fat Phenotypes in White Men and Women.Obesity, 15, 392-402, 2007. 239.. Ohtomo Y., Aperia A., Sahlgren B. et al. – C-peptide stimulates rat renal tubular Na+K+-ATPase activity in synergism with neuropeptide Y. Diabetologia, 39:199-205, 1996. 241.Stein J., McBride P., Hyperhomocysteinemia and atherosclerotic vascular disease. Arch. Int. Med., 1998, 158:1301-1306. 246.Paria C. Ferrer I., Valls C. et al, Factors influencing plasma homocysteine levels in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2000, 23:84-87 247. Endin Michele, Passino Claudio, Pompella Alfonso et al., Gamaglutamyltranserase as a cardiovascular risk factor. Eur Heart J., 2006, 27:2145-2146. 249.Paolicchi A., Emdin M., Ghliozemi E. et al, Human atherosclerotic plaques contain gamaglutamyltranspeptidase enzyme activity. Circulation, 2004, 109:1440.

Page 74: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

74

251.Marcu G., Bostaca I., Diagnostic electrocardiografic. Editura Polirom, 2002, Iaşi. 252.G.S.Johansson, S.I.Chisalita , H.J.Arnqvist- Human microvascular endothelial cells are sensitive to IGF-1 but resistant to insulin at the receptor level. Mollecular and Cellular Endocrinology. 296 : 58-63, 2008. 253. Nathan D.M., Weisman A.J., Ross P.S. et al. – Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. The Diabetes Control and Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventios and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. N. Engl.J. Med. 353, 25:2643-2653. 254. Ioana Varga, D.Minea, I. Pascu – Patogenia aterosclerozei cerebrale. Editura Univ. Transilvania , Brasov, 2007. 255.Gueyffier F., Boissel J.-P. – Hypertension Optimal Treatment (HOT) trial. Lancet,352(9127), pg. 572-573. 257. Larson M.G., Leip E.P., Vasaar R.S. – Impact of high-normal blood presure on the risk of cardiovascular disease . N. Engl. J. Med., 2001, 345: 1291-1297. 259. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Presure. Bethseda. Md: Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, National High Blood Presure Education Program; 1999. 261. Mak KH. et al. - Influence of diabetes mellitus on clinical outcome in the thrombolytic era of acute myocardial infarction. GUSTO I Investigators. JACC, 1993, 21. 262. Ian M. Graham, Ralph B. D’Agostino- Managing cardiovascular Risk. Clinical Publishing Oxford, 2007, 55-80. 263. Beunza J.J., Martinez-Gonzalez M.A., Martinez-Serano M. and Alonso A.- Incidence of Hypertension in a Cohort of Spanish Univesrsity Graduates: The SUN Study. Revista Espanola de cardiologia, 2006, 59, 12:1331-1334. 264. Cristina Nita, N. Hincu – Riscul cardiovascular in diabetul zaharat , Editura Echinox , Cluj, 2008. 265. Studiul de prevalenta a hipertensiunii si evaluare a riscului cardiovascular in Romania (SEPHAR)– Revista Romana de Cardiologie, 2006, vol. XXI, nr. 3. 268. Cerghizan A. Metodologia evaluarii riscului cardiovascular in practica medicala.U.M.F. Cluj Napoca, 2007. 269. Rade N. Pejic, Daniel T. Lee – Hypertrigliceridemia. J. Am. Board Fam. Med. 2006,19(3), 310-316. 271. Rubler S., Dlugash J., Yuceoglu Y.Z. et al New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis. Am. J. Cardiol. 1972, 30:595-602. 274. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommandations. Diabetes Care, 1999, 22: 556-559. 275. George Steiner - How Can Improve the Management of Vascular Risk in Type 2 Diabetes:Insight from FIELD.Cardiovascular Drugs and Therapy,2009, 23(5), pg.403-408. 276. Derosa G., Cicero A.G.F., Bertone G. et al – comparison of fluvastatin plus fenofibrate combination therapy and fluvastatin monotherapy in the treatment of combined hyperlipidemia, typed 2 diabetes mellitus and coronary heart disease : a 12-month randomized , double-blind, controlled trial. Clin. Ther. 2004, 26:1599-1607. 277. Should HDL be a target of therapy? HIGHLITS. An Educational Symposium.2009, 6 iunie, Boston MA , USA. 278. Brunzell J.D., Davidson M.,Furbers C.D. et all- Lipoprotein Management in Patient with Cardiometabolic Risk: Consensus Conference Report from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. J.Am.Coll.Cardiol, 2008 51-15:1512.1524. 279. Robinson J.G.,Davidson M.H.- Combination therapy with ezetimibe and simvastatin to achive agresive LDL reduction. Expert Review of cardiovascular Therapy, 2006, 4:461-476. 280. Robinson J.G., Davidson M.H- It is over for ezetimib?. Expert Review of cardiovascular Therapy, 2008, 6:781-783.

Page 75: Infarctul miocardic cronic la pacientul cu sindrom metabolic si cu

75

281. Stojakovik T., A de Campo, Scharngel H. et al- Differential effects of fluvastatin alone or in combination with ezetimibe on lipoprotein subfractions in patients at high risk of coronary events. European Journal of Clinical Investigation, 2010, 40(3), p. 187-194. 283. Bays H.E., Neff D., Joanne E. Tomassini et al – Ezetimibe:cholesterol lowering and beyound. . Expert Review of cardiovascular Therapy, 2008, 6(4), p.447-470. 284. Rallidis L.S., Lekakis J. and Kremastinos D.T. – Current questions regarding the use of statins with coronary heart disease. International Journal of Cardiology, 2007, 122 (3). pag. 188-194. 285. Anderson K.K., Kamed K.M. et al – Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation, 1993, 88:107. 287. Malmberg K., Ryden L., Wedel H.- Calcium antagonists, appropriate terapy for diabetic patients with hypertension? Eur.Heart. J. , 1998, 19:1269-1272. 289. Tuomilehto J., Kuulasmaa K.-WHO MONICA Project : assesing CHD mortality and morbidity. Int. J. Epidemiol. ,1989, 18:S38-S45. 290. Tunstall Pedoe H., Kuulasmaa K., Amouyel P. et al – Myocardial infarction and coronary death in the WHO-MONICA Project . Registration procedures, event rates, and case fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation, 1994, 90:583-612 291. DECODE Study Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality : comparision of fasting and 2-hour diagnosis criteria. Arch. Intern. Med. , 2001. 161:397-405 293. Goff D.C., Bertoni G.A., Kramer H.et al - Dyslipidemia Prevalence, Treatment, and Control in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA).Circulation, 2006, 113:647-656. 294. Weyer C., Funahashi T., Tanaka S.et al - Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J. Clin. Endocrinol Metab., 2001 , 86(5):1930-1935. 295. Mélanie Côté, Pascale Mauriège, Jean Bergeron et al -Adiponectinemia in Visceral Obesity: Impact on Glucose Tolerance and Plasma Lipoprotein and Lipid Levels in Men. . The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 90(3) :1434-1439