Sechele de poliomielita: generalitati, soldul, genunchiul si piciorul paralitic,

membrul toracic paralitic

Indrumator: Prof.Dr.Botez Paul

Autor:Dr.Gheorghevici Teodor Stefan

Generalitati

Afectiune determinata de enterovirusul poliomielitic din familia  Picornaviridae

virus ARN 4 tipuri antigenice: Tipul I - 90% (predomina

epidemic) Tipul II - 9% (eliminat) Tipul III - 1% (rar) 

Istoric

asociat cu omul din cele mai vechi timpuri hieroglifele egiptene indică prezenţa din

1400 î.Hr. gr. polios „cenușiu” + myelos „măduvă” 1840 - Heinle caracterizează poliomielita izolat in 1909 de Karl Landsteiner si Erwin

Popper 1954 -  vaccinul Salk  1960 -  vaccinul monovalent Sabin  1963 -  vaccinul trivalent Sabin 1988 – WHO decide eradicarea poliomielitei 1991 - Molla produce poliomielita in vitro de

la virus ARN 2002 - producţia completa de vaccin sintetic

1929 – Drinker – “iron lung”

Incubatia este de 2 si 35 zile de zile se replica initial in nasofaringe si

tractul digestiv apoi invadeaza tesuturile limfoide cu extindere hematologica secundara

produce distructia neuronilor motori din cornul medular anterior (inflamatie si microhemoragii)

4 forme diferite: infectie inaparenta, poliomielita nonparalitica, boala abortiva boala paralitica.

Transmitere

90% din indivizii infectati fac o forma inaparenta de boala

8% din cazuri infectia decurge sub o forma minora sau abortiva

1% din cazuri apare o meningita aseptica 1‰ - forma paralitica

Forma abortiva

Febra, slabiciune generala, cefalee. semne catarale (tuse, guturai) gastroenterita sau enterocolita. decurge benign cu insanatosirea peste 3-7

zile.

Forma meningiana

se asociaza cu forma abortiva de poliomielita. simptome meningiene, hiperestezia pielii si dureri

la palparea traiectoriei nervilor. . in LCR - pleocitoza limfocitara moderata, care se

normalizeaza peste 3 saptamani de la debutul bolii. maladia are o evolutie benigna

Forma paralitica

4 stadii: preparalitic, paralitic, de reabilitare si rezidual

FAZA ACUTA – incubatie (ore-3-4 zile): - anxietate, insomnie, mialgii, cefalee

- perioada de invazie: febra, oboseala, cefalee, varsaturi, fen. gastrointestinale, tahicardie, tulb. sfincteriene, triada: spasm muscular + disociatie neuro-musculara, incoordonare

PERIOADA PARALITICA: paralizie flasca cu hipotonie, abolirea ROT si a reflexelor cutanate; fara afectare senzitiva; dureri muscuare

FORME CLINICE: Spinala Ascendenta Bulbara Bulbo-protuberentiala Mezencefalo-diencefalica Corticala

FAZA DE CONVALESCENTA: 1-2 ani; inconstanta, lenta

FAZA CRONICA (SECHELARA): paralizii definitive+ difomitati ale membrelor

muschi atrofiati, hipotoni, flasci

diformitati – prin actiunea inegala a grupelor musculare

legea WOLFF-DELPECH (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de conjugare determina o intarziere a activitatii osteogenice)

legea DESSEL-HAGEN (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de crestere isi incetineste propria dezvoltare iar in zona anatomica opusa, unde presiunea este scazuta, o accelereaza)

Tratament

doua tipuri de vaccinuri pentru prevenirea poliomielitei: cel inactivat administrat parenteral (VPI) si cel atenuat administrat oral (VPO)

administrare la virsta de 2 luni, 4 luni si 6-12 luni

poliomielita paralitica postvaccin

nu exista tratament specific pentru poliomielita

preventia este cheia tratamentului poliomielitei

Declinul poliomielitei

Membrul inferior poliomielitic

Deformare in flexie, abductie si rotatie externa a membrului (retractia tensorului fasciei lata si datorita greutatii membrului)

Genu valgum si genu flexum – prin cresterea osoasa si retractia tensorului; tractul iliotibial actioneaza ca o coarda – abductie si flexie a tibiei

Rotatia externa a tibiei cu sau fara subluxatia genunchiului – RE este accentuata de retractia capatului scurt al bicepsului

Torsiunea externa a femurului – cand retractia in F si ABD a coapsei dureaza de mult – anteversia femurala este mult accentuata/ luxatia soldului

Inclinarea bazinului – datorita F si Abd coapsei Accentuare lordozei lombare – retractia in F

bilaterala a soldului impinge partea superioara a bazinului inainte

Soldul balant – atrofia marcata a musculaturii din jurul articulatiei – luxatii sau subluxatii ale capului femural

Releasing-urile - tehnica Campbell

Indicata in retractia in flexia a coapsei

Abord Smith-Petersen Dezinsertia tensorului fasciei

lata, mijlociului si micului fesier, sectiunea SIAS,

dezinsertia musculaturii abominale de pe creasta iliaca

Dezinsertia dreptului anterior de pe SIAI + redresare pelviana

± capsulotomie anterioara

Trasplantarile musculare

In paralizia musculaturii abductoare a soldului – operatia Lange -transplantarea musculaturii sacrolombare pe marele trohanter

Tehn. Ober – transplantarea tensorului fasciei lata si a musculaturii sacrolombare pe marele trohanter

Tenica Sharrard

Transferul tendonului psoasului si iliacului din posterior spre anterior pe marele trohanter sau printr-un canal in ilium (Weisinger)

In soldul balant – osteotomiile si artrodeza Osteotomie de varizare a femurului in

subluxatia paralitica a soldului ± osteotomie de bazin Salter sau Chiari

Artrodeza – in luxatia ireductibila, dureroasa, artrozica; contraindicata in paralizia m. abdominale. F=20º, Abd=0º, R=0º.

Genunchiul poliomielitic

Dezechilibru muscular Genu flexum – in paraliziile de cvadriceps cand

ischiogambierii sunt normali sau partial afectati Genu valgum – prin retractia bicepsului si a

tensorului fasciei lata

Genu flexum

Tenh. Wilson – 2 incizii mediala si laterala, se alungesc tendoanele B, ST, SM, DI + capsulotomie posterioara

Tehn. Herbert – 1 incizie externa, alungirea tendonului B + capsulotomie posterioara

Daca este prezent genu valgum – osteotomie supracondiliana de femur

Paralizia cvadricepsului

In paraliziile incomplete – transferul croitorului si a tensorului fasciei lata pe rotula (tehn. Ober)

In paraliziile complete, cu marele fesier, ischiogambierii si tricepsul sural indemni – trasplantarea pe rotula a ischiogambierilor (B, ST, SM)

Transferul B poate genera luxatia rotulei; se foloseste B si ST (tehn.Crego si Fischer)

P.O AG CP 3 saptamani, urmat de atela nocturna 6 saptamani

Genu recurvatum

Genu recurvatum – tip I prin paralizia cvadricepsului, tricepsul sural este normal; apar deformari osoase: platoul tibial devine oblic, alungit posterior si inclinat inainte; extremitatea superioara tibiala se incovoaie posterior rezultand o subluxatie posterioara a tibiei

tip II – prin paralizia ischiogambierilor si a tricepsului sural – hiperlaxitatea partilor moi

GR tip I – osteotomie tibiala (Irwin)

GR tip II –op. Heyman – refacerea lig. Laterale, da frecvent recidive

Genunchi instabil - artrodeza

Osteotomie supratuberoziara de tibie - tehn. Campbell

Piciorul equinus

Produs prin paralizia si retractia tricepsului sural

La copii mici – ghete ortopedice cu redresarea echinului

Dupa 8 ani - transplantarea musculara a gambierului posterior

Dupa 10-12 ani – dubla artrodeza stabilizatoare

Piciorul valgus echin si plat valgus

Produs prin paralizia gambierilor si a supinatorilor piciorului

Paralizia gambierul posterior – picior plat valgus

Paralizia gambierul anterior – picior valgus echin

Tehnica Lapidus

Flexor halucis longus – folosit ca depresor al MT I

Transferul tibialului anterior posterior pe navicular

Artrodeza Grice

Tripla artrodeza

Artrodeza subtalara, calcaneocuboidiana si talonaviculara

Cea mai eficienta in corectia diformitatilor grave

Piciorul talus

Apare in paralizia tricepsului sural + gambierului posterior

tehn. Westin si Defiore – tenodeza tricepsului sural la peroneu

Tenodeza calcaneana, tehnica Westin

Tenotomie achileana, peroneus brevis si longus, detasarea insertiei m. tibialis anterior

Fixarea la peroneu printr-un orificiu la 2 cm de epifiza

Paraliziile centurii scapulare

Obiectivele transferului tendinos: Asigurarea fortei motorii necesare repunerii in functie a

unui muschi/grupe musculare paralizate Eliminarea efectului deformant al unui muschi cand

antagonistul lui este paralizat Imbunatatirea stabilitatii prin imbunatatirea echilibrului

muscular

Factorii ce influenteaza selectia unui tendon pentru transfer

Muschiul transferabil sa fie suficient de puternic (minium 4) Capatul eliberat pentru a fi transferat, va fi detasat aproapa

de insertia tendonului paralizat Trebuie directionat liniar intre originea sa si noua insertie Tendonul transferat trebuie pastrat in teaca sa Pediculul vasculonervos al muschiului transferat trebuie

prezervat cu orice pret

Articulatia asupra careia va actiona muschiul transferat sa fie libera si mentinuta intr-o pozitie satisfacatoare

Tendonul transferat trebuie atasat ferm de os sub o tensiune mai mare decat in mod normal

Agonistii sunt preferati antagonistilor Rata de miscare similara cu cea a muschiului pe care il va

ranforsa

Evaluarea musculara

(0 -5) Planing-ul transferului

tendinos Momentul optim: dupa

18-24 luni de la stadiul acut al bolii; pana cand tesuturile cicatriciale nu au fost inlocuite

0 – absenta contractiei 1 – Contractie palpabila 2 - Deplaseaza articulatia

dar nu impotriva gravitatiei 3 – Miscare

antigravitationala 4 - Miscare

antigravitationala + rezistenta

5 - Normal

Umarul

Transferul portiunii mijlocii a trapezului prelulgita cu fascia lata pe “v-ul”deltoidian (Leo Mayer)

Tehnica Baterman

Tehn. Mayer modificata

Rezectia unei portiuni a spinei omoplatului

P.O imobilizare in AG TB 45º

Tehnica Saha

Portiunile superioare si mijlocie ale trapezului sunt mobilizate lateral

Eliberarea insertiei claviculare, acromiale, spinale si fixare pe humerus cu suruburi

P.O imobilizare in AG TB 45º

Tehnica Harmon

Folosita in paraliziiile partiale ale deltoidului

Trasferul portiunii posterioarea a deltoidului pe 1/3 externa a claviculei

Previne luxatia anterioara si imbunatateste abductia

P.O imobilizare in AG TB 75º 6 sapt. Si atela inca 4 luni

Paraliziile subscapularului supraspinosului si subspinosului

Tehn. Saha: Utila cand 2 din 3

muschi sunt afectati Transferul marelui

dorsal/ marelui rotund sau transferul posterior al micului pectoral

Artrodeza umarului

Utila cad paralizia muschilor umarului este importanta

De electie in luxatiile paralitice, cu muschii antebratului si ai mainiii functionali

Miscarile omoplatului compenseaza lipsa mobilitatii articulatiei

F=0º, ABD=30º si RI=30º

Transferurile musculare si tendinoase pentru restabilirea flexiei cotului

Plastia de flexie Steindler Transferul anterior al tendonului tricepsului (Bunnell) Transferul marelui dorsal (Hovnanian) Transfer unei portiuni a marelui pectoral (Clark) Transferul m.sternocleidomastoidian (Bunnell) Transferul m.pectoralis minor(Spira) Transferul tendonului m.marelui pectoral (Brooks si

Seddon)

Plastia de flexie Steindler

Transferul insertiilor comune a muschilor epitrohleeni proximal 5 cm pe fata anterioara a humerusului (deformare in pronatie)

Carroll si Gartland - transferul proximal si lateral prelungit cu grefa din fasci lata

P.O imobilizare in AG BAP cu cotul in flexie de 120° 2 sapt. Urmat de atela pentru inca 6 saptamani

Transferul anterior al tendonului tricepsului (Bunnell)

Prelungirea tendonului tricepsului cu fascia lata/ tendon si inserat pe tuberozitatea bicipitala (“pull out”)

P.O imobilizare in AG BAP cu cotul in flexie si rotati indiferenta 2 sapt. + atela 4-6 sapt.

Firul se extrage la 4-6 sapt. Recuperarea incepe de la 6

saptamani

Transferul tendonului m.marelui pectoral(Brooks si Seddon)

Transferul m. marele pectoral prelungit cu lunga portiune a bicepsului brahial

Contraindicat in paraliziile complete ale bicepsului brahial

Transferul marelui dorsal (Hovnanian)

Transferul originii si corpului marelului dorsal pe brat si ancorarea originii sale in apropierea tuberozitatii bicipitale

Transferurile tendinoase in paralizia tricepsului

Extensie gravitationala Transferul 1/3

posterioara a deltoidului pe triceps (Moberg)

varianta modificata (Castro-Sierra)

Antebratul

Tehn. Zancolli - alungirea tendonului distal al bicepsului, redirectionarea segmentului distal in jurul capului radial (intern), sectionarea membranei interosoase

• Tehn. Blount – osteoclazia manuala a 1/3 medii a radiusului si cubitusului (<12 ani)

Mana – restabilirea opozabilitaii policelui

Tehn. Riordan - foloseste FCS al D IV trecut printr-o bucla statica la nivelul portiunii distale a cubitalului anterior

P.O – atela 3 sapt

Tehnica Brand

foloseste FCS al D IV trecut prin grosimea scurtului abductor, superficial de carligul osului cu carlig.

Tehnica Burkhalter

Traqnsferul EPI, redirectionat in jurul fetei cubitale a pumnului atunci cand FCS D III sau IV nu au functionalitate optima

P.O - imobilizare in flexie minium 3 saptamani

Restabilirea adductiei policelui

Tehn. Brand – foloseste FCS D IV redirectionat transpalmar si inserat pe fata radiala a policelui

Tehn. Boyes – transferul lungului supinator / radial extern pt. restabilirea adductiei policelui.

Bibliografie Antonescu D – Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006 Botez Paul - Ortopedie - Iasi, 2008 Canale S. Terry - Campbell's Operative Orthopaedics 11 Ed, Elsevier, 2007 Chapman Michael W. - Chapman's Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001 Daniel, Thomas M;Robins, Frederick C.; Polio; University of Rochester Press: Rochester, 1997 Denischi A., O. Medrea şi colab. - Tratat de patologie chirurgicală (E. Proca), vol.III, Ed. Med., Buc., 1988 Hausdorff Jeffrey M. - Gait Disorders - Evaluation and Management -, Taylor & Francis, 2005 Kaltenbom Freddy M. - Manual Mobilization of the Joints Vol I - The Extremities, Traudi, 2006 Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985 Nelson Textbook of Pediatrics 18 Ed - Bone and joint disorders - Elsevier, 2007 Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington,

1988 Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002 Staheli Lynn T. - Practical Pediatric Orthopedics 2 Ed , Lippincott Williams & Wilkins, 2006 Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002 Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985 Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington,

1988

MULTUMESC