"Sindromul de izoimunizare Rh si de grup sanguin"

Conf. Dr. Dorin Grigoras

Definitie

.Reprezinta izoimunizarea organismului matern la un antigen fetal transmis ereditar de catre tata

.Conflictul antigen-anticorp în organismul fetal determina aparitia starii patologice:

-La produsul de conceptie:

.Boala hemolitica a nou nascutului

.Icterul grav familial

.Anasarca fetoplacentara

.Moartea intrauterina a fatului

.Avortul spontan

-Mai rar la gravida:

.Unele stari preeclamptice

.Hemoragii genitale

.Stari icterice

Fiziopatologie

.Antigenii responsabili de incompatibilitatea serologica

-Antigenele clasic cunoscute - aglutinogenele A si B (declanseaza mai rar fenomenul de incompatibilitate în timpul sarcinii; dau mai mult avort spontan decât maladia hemolitica)

-Factorul Rhesus (Rh sau D) responsabil de 90-92% din c 14314c21o azurile de boala hemolitica a fatului si nou nascutului

-Izoimunizarea în sistemul Rh=dezvoltarea de anticorpi imuni anti Rh în organismul femeii Rh negative, în urma introducerii în circulatia sa de hematii continând antigenul Rh, care poate avea loc pe 3 cai:

.Hemotransfuzia de sânge ABO compatibil, dar Rh pozitiv

.Hemoterapia cu sânge Rh pozitiv

.Dezvoltarea în uterul femeii a unui fat Rh pozitiv.

Fiziopatologie

.Antigenul Rh=complex antigenic ale carui elemente mai importante sunt fractiunile Cc, Dd, Ee (factorul D este principalul responsabil de comportamentul antigenic si cel mai frecvent incriminat în izoimunizari)

.Sistemul Kell-Cellano, M si N, factorii Guth, Duffy, Kidd, Jol, Vel (exceptionali de rari

si fara interes practic)

Etapele izoimunizarii Rh

.Stimularea sensibilizanta (preparata)

-Introducerea de hematii Rh pozitiv în circuitul sanguin al individului Rh

-Transmisia informatiei antigenice la o celula imunocompetenta:

.Distructia hematiei ce elibereaza antigenul

.Captarea antigenului de un macrofag ce îl transmite limfocitului (mesaj antigenic)

Etapele izoimunizarii Rh

.Stimularea declansata determina o transformare blastica a "limfocitelor informate" care-ti descopera posibilitatile de multiplicare si formare de anticorpi

.Cele 2 stimulari fara sau cu un interval de durata între ele, aparând o imunizare evidenta dupa prima sarcina sau cu ocazia unei sarcini ulterioare cu fat Rh+

.Izoimunizarea se exprima prin aparitia anticorpilor antiRh în sângele femeii în cauza.

.Anticorpii imuni specifici anti D, anti C, anti E sunt:

-Imunoglobuline M, aglutinine, anticorpi completi, cu o molecula mare - depistabili prin testul Wiener si trec greu bariera placentara spre fat

-Imunoglobuline G, glutinine, anticorpi incompleti, mai mici de 6 ori decât cei completi - depistabili prin testul Coombs indirect în sângele femeii Rh negativ

Depistarea izoimunizarii - metode neinvazive

.Titrarea anticorpilor imuni în sângele femeii

-O prima cercetare este indicata în luna III de sarcina.

-Se repeta la intervale de cel putin 4 sapt.

-Daca sunt prezenti în primele 12 sapt., izoimunizarea este preexistenta sarcinii

-Daca apar dupa sapt. 26-28, izoimunizarea s-a produs în timpul sarcinii respective (rar)

-Un titru de anticorpi de pâna la 1/16 permite o atitudine de expectativa, pericolul coafectarii fetale fiind unic

-Valori mai ridicate sau o crestere rapida într-un interval scurt de timp indica posibilitatea unei afectari fetale

-Scaderea titrului anticorpilor se poate datora fie efectului imunosupresiv al sarcinii, fie transferului masiv de anticorpi în circulatia fetala si fixarii lor pe eritrocitele fetale

-În sarcina avansata, o scadere brusca a titrului este un semn de alarma si impune masuri terapeutice imediate

.Ecografia

-Semne ecografice care preced anasarca:

.Stadiul I = ecografia nu releva nici un semn de decompensare, dar nu poate exclude anemia fetala

.Stadiul II = anasarca incipienta - fatul prezinta exudat pericardic, hepatomegalie, anse intestinale prea bine vizualizabile, o lama subtire de ascita, un edem cutanat si o diminuare a vitalitatii; poate fi prezent hidramniosul si cresterea grosimii placentare

.Stadiul III = anasarca este confirmata: toate semnele descrise anterior se agraveaza

.Ecografia Doppler (studiul fluxului sanguin ombilical prin velocimetria Doppler)

-Arata ca, în formele severe, indicele de rezistenta placentar scade si debitul sanguin în vena ombilicala creste

.Cardiotocografia

-Aparitia unui ritm plat pe un traseu sinusoidal este un semn de anemie fetala cu insuficienta grava

.Amniocenteza

-Este obligatorie în urmarirea sarcinii cu izoimunizare Rh

-În general, prima amniocenteza se efectueaza la 24 sapt. de gestatie, sub control ecografic, pentru a evita leziunile fetale sau placentare sau contaminarea cu sânge a lichidului amniotic

-Punctia amniotica se realizeaza de preferinta suprasimfizar, în regiunea gâtului fetal

-Analiza lichidului amniotic are ca scop punerea în evidenta a produsilor de degradare ai pigmentilor hemoglobinei, în special a bilirubinei, prin spectrofotometrie

.Inidicatiile amniocentezei

-Titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare în izoimunizarile aparute în cursul sarcinii respective

-Titrul de anticorpi de1/32 sau mai mare în izoimunizarea preexistenta

-Evolutia patologica a sarcinii (hidramnios, preeclampsie, eclampsie)

-Anamneza: morti fetale intrauterine, ictere neonatale grave, exsanguinotransfuzii sau anasarca placentara

.Supravegherea nivelului amniotic al bilirubinei

-Prin spectrofotometrie si calcularea indicelui optim de absorbtie în lumina monocromatica, cu lungimea de unda de 450 nm

-În practica, aprecierea bilirubinemiei se face pornind de la un traseu al curbei bilirubinei, desfasurat pe o hârtie semilogaritmica (indicele optic al lui Liley)

Depistarea izoimunizarii - metode invazive

.Pentru a judeca gradul de atingere fetala, acest indice calculat este confruntat cu diagrama semilogaritmica Liley construita în fct. de vârsta sarcinii si pe care distingem:

-Zona I = fatul nu este afectat

-Zona II = cu 2 regiuni:

.Regiunea inferioara = afectare fetala moderata (dozarea bilirubinei se va face din nou dupa 2 sapt.)

.Regiunea superioara = feti cu suferinta grava (dozarea bilirubinei saptamânal)

-Zona III = feti cu afectare foarte severa; se indica:

.Transfuzia intrauterina - sub 34 sapt.

.Provocarea prematura a nasterii - peste 35 sapt.

.Cordocenteza

-Permite aflarea valorilor exacte ale Hb si ale Ht fetale, respectiv gradul de anemie fetala

-Se efectueaza doar în cazurile în care devine si un gest terapeutic

Clinica maladiei hemolitice

.Sindromul anemic caracterizat de

-Distrugerea precoce a hematiilor prin imunohemoliza

-Eritropoeza activa compensatorie => eritroblastoza, leucoblastoza

-Anemie de tip hipercrom

.Sindromul icteric cu patogenie:

-Hemolitica

-Hepatica (leziuni hepatice în urma hipoxiei si compresiunii prin focare de eritroblastoza)

-Mecanica (canalicule biliare obstruate prin trombi biliari)

.Sindromul edematos datorat:

-Dezechilibrului hidroelectrolitic prin leziuni hepatorenale

-Hipoproteinemie consecutive leziunilor hepatice

-Cresterii permeabilitatii capilare prin hipoxie

-Insuficientei cardiace datorita hipoxiei anemice

.Sindromul insuficientei cardio-circulatorii prin:

-Leziuni ale miocardului, hipoxice sau citotoxice

-Suprasolicitarea cordului prin hipervolemie

.Sindromul hemoragic datorat:

-Hipoprotrombinemiei

-Fragilitatii capilare crescute

-Trombopeniei

.Sindromul neurologic prin:

-Leziuni neuro-vasculare

-Icterul nuclear

Posibilitati terapeutice în timpul sarcinii

.Nasterea prematura prin: declansarea travaliului; cezariana

-Este indicata în cazurile de agravare ale izoimunizarii dupa 34 SG

-În cazul vârstelor gestationale mai mici, sunt preferate tratamente intrauterine si extragerea fatului mai târziu

.Tratamentul medical

-Cu scop de a diminua afectarea fetala

-A fost utilizat hidrocloridul de prometazina asociat cu eritrocite liofilizate Rh pozitiv

-Astazi sunt utilizate tratamente cu imunoglobuline nespecifice

.Plasmafereza

-Cu scopul de a diminua concentratia de anticorpi din sângele matern sub 1 microgr./ml

-Este indicata la femeile cu izoimunizare severa, cu titru mare de anticorpi, înainte de 20 SG

.Tratamentul cu imunosupresori

-Tratamentul cu corticosteroizi s-a dovedit ineficace si nu lipsit de efecte colaterale

.Transfuzia fetala "in utero"

-Se încearca începând cu sapt. 22 de sarcina, dar cu mai multe sanse din sapt. 25

-Indicatia este pusa pe baza rezultatelor studiului spectrofotometric al lichidului amniotic

-Situarea vârfului curbei în zona C sub nivelul 0,6 sau în zona B daca se mentine constant sau are tendinta de urcare, indica transfuzarea imediata a fatului

-Poate fi facuta pe 3 cai:

.Transfuzia intraperitoneala

.Transfuzia vasculara

.Exsanguinotransfuzia "in utero"

.Transfuzia intraperitoneala

-Consta în injectarea de sânge Rh negativ în cavitatea peritoneala a fatului

-Sângele resorbite trece în circulatia fetala si corecteaza anemia

-Se injecteaza la început lent (3 ml/min), apoi 6-10ml/min masa eritrocitara continând 20-22g Hb/100ml în cantitate de 100 ml în sapt. 28 si 160 ml în sapt. 34 sânge 0-Rh negativ, compatibil cu sângele gravidei si preparat cu mai putin de 8 ore înaintea transfuziei

-Transfuziile intrauterine trebuie repetate la 14-18 zile interval pâna în sapt. 35 de sarcina, când fatul e apreciat a fi viabil în mediul exterior

-Nr. de transfuzii necesare poate varia între 1 si 6

-Singura indicatie valabila astazi, ramâne imposibilitatea abordului vascular fetal

.Transfuzia vasculara

-Consta în injectarea de masa eritrocitara cu scopul corectarii rapide a anemiei fetale

-Se poate utiliza insertia fetala sau placentara a cordonului ombilical intra-abdominala si, în ultima instanta, chiar cordonul fetal

-Se efectueaza o data la 3 saptamâni

-Principalul risc este o supraîncarcare fetala

.Exsanguinotransfuzia "in utero"

-Realizata dupa histerotomie si

.deschiderea oului cu utilizarea arterei femurale sau venei safene sau

.fara deschiderea oului cu utilizarea unui vas fetal pe fata coriala a placentei

-Se practica imediat la o bilirubinemie cordonala peste 70mg% caracteristica formelor grave

-Avantaje:

.Drenajul anticorpilor materni

.Limitarea la maximum a hiperbilirubinemiei si icterului neonatal, datorita aportului de enzime de glicuronoconjugale introduse o data cu hematiile adulte

Nasterea la femeile cu izoimunizare si coafectare fetala

.Alegerea momentului nasterii este data de gravitatea anemiei fetale

.Declansarea nasterii se va face doar când maturitatea pulmonara ne va permite

.Este necesara o monitorizare continua a travaliului

.Este preferabila operatia cezariana pentru a evita stresul fetal

Dupa nastere

.La nastere, se recolteaza sânge din cordon si se determina:

-Grupul sanguin

-Formula sanguina

-Bilirubinemia

.Trebuie  sa avem sânge disponibil pentru a efectua exsanguinotransfuzia, daca este necesara

.În caz de forme cu icter pronuntat, se va face fototerapie

Profilaxia izoimunizarii Rh

.Profilaxia generala (adresata femeilor Rh negative)

-Preconceptional

.Determinarea grupelor sanguine si a factorului Rh

.Cuplurilor incompatibile li se recomanda contraceptie pâna în momentul sarcinii dorite

-Prenatal

.Urmarirea sarcinilor prin dozare de anticorpi

.Spatierea sarcinilor la cel putin 3 ani

-Intranatal

.Abtinerea de la metode ce cresc transfuzia feto-materna (ocitocice, op. cezariana, extractie manuala de placenta etc)

.Profilaxia speciala

-În caz de avort (spontan sau provocat), sarcina ectopica sau amniocenteza: se administreaza imunoglobulina anti-D

-La sarcinile în evolutie: 500UI de imunoglobulina anti-D în sapt. 28 si 32 (momente importante de hemoragie feto-materna posibila)

-Postpartum, la toate femeile Rh negative care au nascut un fat Rh pozitiv, în primele 72 ore se administreaza i.m. 3000-500UI anti-D

Sarcina si RH-ul negativ: ce probleme pot aparea?

DATA PUBLICARII: 09/05/2012

De multe ori, atunci cand gravida afla ca are RH negativ, incepe sa-si faca griji ca bebelusul va avea probeleme, mai ales ca exista un intreg folclor despre sarcina si RH-ul negativ. Ce inseamna de fapt RH-ul negativ, cand si cum poate afecta fatul, ce complicatii pot aparea si cum pot fi ele prevenite, aflati din articolul urmator

 

Ce inseamna Rh negativ?

Prof. dr. Florin Dumitrache, Maternitatea „Elena Doamna" Iasi:„Sistemul Rhesus (Rh) reprezinta un complex de 6 antigene pereche, fiind ereditar si neinfluentat de sex. Rh D este o proteina care se afla pe membrana hematiilor. Persoanele care nu au antigenul D pe hematii (globule rosii) sunt Rh negative iar cele care au antigenul D pe hematii sunt Rh pozitive. Persoanele Rh negative reprezinta 15% din populatia de rasa alba.

Daca femeia este Rh negativ si barbatul Rh pozitiv - cum va afecta acest lucru copilul?

Copilul va fi afectat doar in cazul in care acesta este Rh pozitiv. Lipsa antigenului D pe hematiile materne si prezenta lui pe hematiile fetale declanseaza un conflict imunologic numit izoimunizare. In mod normal, in cursul sarcinii se produce un pasaj de sange fetal in cel matern. Astfel, prima expunere (prima sarcina a unei mame Rh negativ cu fat Rh pozitiv, chiar daca sarcina este intrerupta prin avort spontan sau la cerere) declanseaza raspunsul primar. Antigenul D, perceput de sangele matern ca un corp strain, determina producerea de globule albe (limfocite) cu memorie; la a doua expunere (a doua sarcina) cand antigenul D intra in contact cu aceste globule albe, se produc anticorpii. Din fericire, la primul conflict (prima sarcina), anticorpii formati sunt de tip IgM -t - molecule voluminoase ce nu pot traversa placenta, astfel incat nu pot afecta fatul. Insa, la orice viitoare sarcina cu fat cu Rh pozitiv, mama va continua sa secrete anticorpi. Insa, vor fi Anticorpi de tip Ig G materni care trec prin placenta si se leaga de hematiile fetale (n.r. - globulele rosii ale fatului) pe care le distrug.

Ce probleme pot sa apara?

La fat principala complicatie care poate sa apara este boala hemolitica. Anticorpii de tip Ig G materni trec prin placenta si se leaga de hematiile fetale pe care le distrug, ceea ce determina anemia fetala, hiperbilirubinemia (cresterea cantitatii de bilirubina in sangele fetal).

Exista trei forme de manifestare a bolii hemolitice: anasarca feto-placentara, icterul grav al nou nascutului, anemia hemolitica pura. Cea mai grava forma de boala dupa nasterea copilului este icterul care netratat poate afecta evolutia nou-nascutului pana la deces.

Trebuie facute analize sau ecografii suplimentare pentru monitorizarea fatului?

Se va determina obligatoriu Rh-ul gravidei si in cazul in care este negativ, atunci se recomanda si depistarea Rh-ului partenerului. Daca acesta este pozitiv sau necunoscut, se recomanda dozarea anticorpilor anti D (la mama). Cand anticorpii sunt absenti, se indica repetarea lor la 20, 28, 36 saptamani. In caz de risc de nastere prematura se face obligatoriu corticoterapie mamei pentru maturarea pulmonara fetala. Repetarea determinarii titrului anticorpilor anti-D va fi efectuata in functie de valoarea primei determinari si a dinamicii titrului de anticorpi anti-D. Ecografia fetala si ecografia doppler (care masoara fluxul sanguin in anumite regiuni anatomice ale fatului) este recomandata pentru evidentierea semnelor de suferinta fetala si se vor efectua periodic la gravidele Rh negativ.

Daca femeia este la prima sarcina, nu vor exista probleme?

Pentru o femeie gravida care nu a avut avorturi in antecedente si este la prima sarcina, posibilitatea de a dezvolta izoimunizare este mica. Deci e putin probabil sa apara probleme la primul copil; asta daca nu au existat avorturi in antecedente. Important este ca fiecarei gravide trebuie sa i se identifice de la prima vizita la medic grupa sanguina ABO si Rh-ul. Si sa i se faca testare pentru anticorpi daca se observa o incompatibilitate cu partenerul. In mod normal circulatia materna este separata de cea fetala. In anumite circumstante patologice sau provocate (cerclajul colului, dezlipirea de placenta, placenta aderenta, amniocenteza, cordonocenteza) circulatia este alterata, astfel incat sangele fetal, purtator de antigene Rh, se amesteca cu sangele matern. Cele doua tipuri de sange fiind incompatibile, sistemul imunitar al mamei va reactiona, nerecunoscand hematiile Rh pozitive ale fatului, astfel ca va fabrica anticorpi anti-Rh, distrugand hematiile incriminate. Din fericire, la primul conflict (prima sarcina), anticorpii formati sunt de tip IgM, care sunt molecule voluminoase ce nu pot traversa placenta, astfel incat nu pot afecta fatul. Aceasta este ocazia in care organismul matern devine sensibilizat la antigenele Rh.

Daca au existat inainte chiuretaje, sarcini pierdute, pot sa apara probleme?

Probleme pot apare si in alte situatii in afara de sarcina la termen: avort la cerere, avort spontan, sarcina extrauterina, mola hidatiforma, fat mort in trimestrul II sau III, traumatism abdominal, etc. In oricare din aceste situatii se poate produce acelasi conflict imunologic cu aceleasi efecte asupra fatului.

Se face un vaccin dupa nastere ca sa nu apara probleme dupa sarcina?

Pacientelor identificate cu Rh negativ (gravide) trebuie sa li se administreze Imunoglobulina anti D (indreptata impotriva anticorpilor materni anti-Rh) in primele 72 de ore dupa nastere - in caz de lehuza Rh negativa cu nou nascut Rh pozitiv si anticorpi anti Rh absenti la mama. In cazuri exceptionale, vaccinul se poate efectua in primele 10 zile, maxim 28 zile de la nastere. Dozele sunt intre 50 mcg pana la 300 mcg pe 24 ore cu posibilitatea repetarii pana la maxim 3 doze standard.

Vaccinul se face si dupa un avort?

La o femeie cu RH negativ se recomanda ca dupa fiecare avort spontan sau provocat sa se faca acest vaccin care se administreaza imediat sau pana la 72 ore.

Daca tatal este Rh negativ pot sa apara probleme?

Nu va exista nici o problema daca tatal este Rh negativ deoarece nu va exista nici o incompatibilitate

Cele 4 grupe de sange (01, A2, B3 si AB4) se impart mai departe in functie de Rh in grupe Rh pozitive si Rh negative. In primul trimestru de sarcina ti se va face un test de sange prin care se identifica statusul Rh, adicaprezenta sau absenta factorului Rh (Rhesus), o proteina localizata pe suprafata eritrocitelor (globulele rosii din sange). Majoritatea (85%) persoanelor au acest facor Rh, fiind Rh pozitive, dar in cazul in care Rh-ul este negativ, va trebui sa se ia masuri de precautie in timpul sarcinii.Exista 4 situatii in care te poti incadra in functie de Rh si sarcina:Cazul 1: mama cu Rh pozitiv + tata cu Rh pozitiv = copil cu Rh pozitiv

Cazul 2: mama cu Rh negativ + tata cu Rh negativ = copil cu Rh negativCazul 3: mama cu Rh pozitiv + tata cu Rh negativ = copil cu Rh pozitiv sau negativCazul 4: mama cu Rh negativ + tata cu Rh pozitiv = copil cu Rh pozitiv sau negativDintre toate cele 4, doar cazul 4 este periculos si trebuie avut grija.In timpul sarcinii, sau cel mai probabil la nasterea vaginala, sangele mamei se poate amesteca cu sangele fatului. Daca mama are Rh negativ si bebelusul are Rh pozitiv, sistemul imun al mamei va identifica eritrocitele din sangele fatului ca fiind straine (din cauza prezentei factorului Rh) si va produce anticorpi anti Rh pentru a lupta impotriva eritrocitelor fetale.In general, anticorpii nu afecteaza prima sarcina, dar daca si urmatorul copil va avea Rh pozitiv (mama avand Rh negativ), anticorpii vor ataca eritrocitele bebelusului producand boala de Rh din cauza hemolizei (distrugerii) eritrocitelor, care determina afectare nervoasa si chiar moarte.Intrarea in contact a sangelui mamei cu sange de Rh pozitiv se poate petrece si in timpul unei transfuzii, al unei sarcini ectopice, al unui avort sau al unor proceduri cum e amniocenteza.Ce se poate face daca exista incompatibilitate de Rh?Daca la analiza Rh-ului rezultatul iese negativ, urmeaza un alt test care verifica daca exista anticorpi anti Rh. In cazul in care sistemul imun al mamei Rh negativa nu a produs anticorpi anti Rh se va preveni producerea acestor anticorpi prin administrarea unei injectii cu imunoglobuline (RhIg). Imunoglobulinele administrate au efect 12 saptamani, de aceea se administreaza o injectie si la 28 de saptamani de sarcina pentru a preveni imunizarea Rh de la sfarsitul sarcinii. De asemenea, daca dupa nastere se constata ca bebelusul are Rh pozitiv, o noua injectie cu imunoglobuline va fi administrata la 72 de ore de la nastere.Injectia cu imunoglobuline se administreaza intramuscular si nu produce efecte adverse importante, indiferent daca bebelusul are Rh pozitiv sau Rh negativ. Imunoglobulinele vor ataca eritrocitele cu Rh pozitiv care apar in sange, actionand ca si anticorpii pe care i-ar produce organismul mamei, dar pentru ca numarul lor este mult mai mic nu vor afecta sarcina.Daca se identifica prezenta anticorpilor anti Rh, administrarea injectiei cu imunoglobuline nu mai este eficienta. In situatia asta se va monitoriza sarcina in continuare. In cazul cel mai rau, bebelusul va avea nevoie de transfuzie ori in viata intrauterina (sansa de supravietuire fiind de 80-100%), ori imediat dupa nastere.Factorul Rh, cu complicatiile care pot aparea din cauza incompatibilitatii de Rh in sarcina, este doar unul dintre motivele pentru care sarcina trebuie sa fie luata in evidenta de medicul de familie si sa fie urmarita de un medic obstetrician.