importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți...
TRANSCRIPT
Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți
paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC
Coman Laura-Gabriela, Bara Marina-Alina1
1. Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București
REZUMAT
Virusurile hepatitice creează adevarate probleme globale prin gradul de afectare a
parenchimului hepatic, chiar dacă la momentul actual există diferite tratamente eficiente.
Simptomatologia este deseori frustă și trebuie luat în considerare controlul periodic în
vederea depistării precoce.
Studiul de caz a urmărit compararea a 3 loturi de pacienți care prezentau virus
hepatitic B (VHB), VHB asociat cu virus hepatitic D (VHB+VHD) și virus hepatitic C
(VHC) pe baza modificărilor paraclinice. Protocolul a inclus analize de rutină (biochimie
și ecografie) în condițiile în care datele anamnestice evidențiau pacienți
paucisimptomatici. S-au determinat valorile transaminazelor, raportul de Ritis în cadrul
sindromului de citoliză hepatică; de asemenea, s-au dozat bilirubina totală, bilirubina
directă și cea indirectă, nivelul colesterolului în cadrul sindromului hepato-biliar.
Relevante au fost și numărul de trombocite, eritrocite, INR-ul, ca și valoarea glicemiei și
a numarului de proteine totale. Ecografic, s-a măsurat dimensiunea lobului drept și
diametrul venei porte.
A rezultat un sindrom de citoliză hepatică în care transaminaza glutamică
oxaloacetică (GOT) și transaminaza glutamică piruvică (GPT) au depășit valoarea
normală pentru 29,03%, respectiv 45,16% pacienți în primul lot (cu VHB), 80%,
respectiv 66,66% pacienți în ultimul lot (cu VHC) și 74,1% pacienți atât pentru GOT cat
și pentru GPT în lotul 2 (cu VHB+VHD). Sindromul hepatobiliar a înregistrat valori ușor
crescute. La ecografie, hepatomegalia a fost evidențiata la 48,38% pacienți cu VHB,
41,93% pacienți cu VHB+VHD și la 43,33% pacienți cu VHC. Diametrul crescut al venei
porte s-a dovedit pentru 19,35% în primul lot, 41,93% în lotul 2 și 13,33% pacienți în
ultimul lot.
Studiul a demonstrat ca există diferențe între modificările paraclinice ce survin la
pacienți, aparent paucisimptomatici, infectați cu virusuri hepatitice. Cel mai pregnant
răspuns a fost atribuit lotului de pacienți cu VHB+VHD în timp ce răsunetul cel mai ușor
s-a înregistrat la pacienții cu VHC.
CUVINTE CHEIE: VHB, VHB+VHD, VHC, modificări paraclinice, pacienți
paucisimptomatici
INTRODUCERE
Hepatitele au reprezentat dintotdeauna o problemă globală de sanatate în ciuda
diferitelor tratamente eficiente sau chiar a vaccinurilor (de exemplu, pentru hepatita cu
virus hepatitic B). Simptomatologia acestei infecții a parenchimului hepatic este destul de
înșelătoare pentru că de cele mai multe ori este frustă, de aceea survin obstacole în
stabilirea diagnosticului într-o fază incipientă.
Virusul hepatitic B este un virus ADN, capabil să se replice singur în ficat, de
unde se raspândește ușor în sânge; infecția pe care o determină acesta poate fi prevenită
prin vaccinare, dar cronicizarea acesteia poate duce la ciroză și chiar la cancer hepatic
primitiv. Acesta se transmite în principal prin schimbul de fluide ale corpului și prin
contactul mucoaselor sau tegumentelor lezate ale organismului cu fluide infectate
(salivă,sânge), pe cale sexuală (se transmite mai ușor decât HIV sau VHC), prin transfuzii
de sânge și prin transmitere” pe verticală” de la mamă la făt.(2)
Studiile din literatura de specialitate au demonstrat ca aproximativ 5% din populația
globului este infectată cronic cu VHB, iar din aceștia 20% vor evolua spre ciroză sau
carcinom hepatocelular. Conform World Health Organization, s-a constatat că hepatita cu
virus B este a 10-a cauză de deces de pe mapamond.(4)
Virusul hepatitic C este un virus ARN, exclusiv al omului, care răspândește
infecția preponderent pe cale parenterală și dă în proporție de 80%, o infecție cronică a
parenchimului hepatic (2). Acesta poate fi transmis prin transfuzii de sânge, utilizatori de
droguri intravenoase (conform Centers of Disease Control and Prevention, aceasta
reprezintă factorul de risc primordial pentru infecția cu virusul C (7)), transplant de
organe de la donator infectat, perinatal (studiile au aratat că la 5% dintre copiii născuți
din mame infectate cu VHC, riscul este mai mare cu 18% pentru copiii născuți din mame
care au coinfecție cu HIV (6)) și prin relații sexuale cu persoane infectate.
Studii arată că aproximativ 20% dintre pacienții cu hepatită cronică cu virus hepatitic C
au dezvoltat ciroză. Progresia până la stadiul de ciroză poate să aiba loc în 10-40 de ani.
Un larg studiu retrospectiv-prospectiv, prin supravegherea persoanelor infectate
cu virusul hepatitei C, a evidențiat că evoluția este mai severă și mortalitatea mai mare la
persoanele care au avut transfuzii în antecedentele lor (10% au evoluat spre ciroză
hepatică dupa 20 de ani de la data infecției, iar mortalitatea prin cauze hepatice a fost de 3
ori mai mare decat la lotul martor). (7)
Virusul hepatitic D este un agent subviral, care joacă rolul unui virus satelit ce
necesită antigenul de suprafață al virusului hepatitic B pentru a putea codifica proteinele
structurale ale virionului. Virusul D se transmite la fel ca și virusul B, acele infectate și
consumul intravenos de droguri fiind cele mai întâlnite mijloace de transmitere a VHD.
El survine doar în infecție mixtă cu hepatită B, în coinfecție, atunci când ambele infecții
sunt achiziționate simultan, sau în suprainfecție, când acesta se suprapune peste o hepatită
B cronică. Această asociere duce, de cele mai multe ori, la hepatită cronică, ciroză,
carcinom hepatic. (2)
Scopul acestui studiu de caz este de a compara 3 loturi de pacienți cu VHB (31
de pacienți), VHB+VHD (31 de pacienți) și VHC (30 de pacienți) care prezintă o
simptomatologie nespecifică, pe baza modificărilor paraclinice. Am avut ca obiective
depistarea precoce a afectărilor subclinice date de virusurile hepatitice, evidențierea
gradului de severitate în ceea ce privește examenul paraclinic pentru fiecare tip în parte
astfel încât să se instituie un tratament optim; de asemenea, studiul isi dorește să
demonstreze și semnificația informațiilor relevate de uzualele analize de laborator și
imagistica prin ecografie în vederea îmbunătățirii calității vieții acestor tipuri de pacienți
pe termen cât mai lung.
MATERIALE ȘI METODE
Am efectuat un studiu prospectiv pe 92 de pacienți internați în Institutul Național
de Boli Infecțioase “Prof. Dr. Matei Balș” din București în perioada 1.03.2015-1.08.2015.
Pacienții au fost selectați pe baza unui protocol de studiu care a inclus explorări
paraclinice de rutină (biochimie si ecografie), în condițiile în care datele anamnestice
evidențiau pacienți cu manifestări paucisimptomatice.
Evaluarea gradului de afectare hepatică s-a realizat prin cercetări de laborator care
reflectă sindroamele patologice hepatice de bază: sindromul de citoliză hepatică
(transaminaza glutamică oxaloacetică (TGO), transaminaza glutamică piruvică (TGP),
raport Ritis), sindromul hepato-biliar (bilirubina totală, bilirubina indirectă și directă),
colesterolul, coagularea, celularitatea sangvină (trombocite, eritrocite), glicemia și
numărul proteinelor totale.
Cercetarea statusului funcțional hepatic s-a completat prin apelarea la imagistică
medicală, care a fost concretizată prin ecografie abdominală unde s-au determinat
dimensiunile lobilor hepatici, a splinei, cat și aprecierea dimensiunilor venei porte și
viteza de flux (cm/sec).
REZULTATE
Primul lot de pacienți cu infecție cu VHB, cu vârste cuprinse între 19 și 80 ani
prezintă în proporție de 38,7 % citoliză hepatică, dintre aceștia 41,6% având de 5 ori
valoarea normală, iar raportul de Ritis fiind modificat pentru 41,9%. Colestaza hepatică
a fost identificată la 6,45% dintre pacienți, iar hipercolesterolemia a fost evidențiată la
38,7% dintre cazuri (Fig. 1). Trombocitopenia a fost dovedită la 25,8% pacienți în
condițiile unui INR ușor crescut, care nu depășește valoarea 2 pentru 12,9% pacienți. O
anemie ușoară s-a evidențiat la 32,2% pacienți, iar hiperglicemia la 22,58% dintre ei.
La ecografia abdominală s-a decelat o dilatație a venei porte în 19,35% cazuri
(Fig.2), cu creșterea vitezei fluxului peste 18 cm/sec și s-a înregistrat și o ușoară
splenomegalie la 9,67% pacienți. Hepatomegalia a fost mai bine reprezentată, fiind
evidențiată de creșteri semnificative a lobului stang hepatic pentru toți pacienții, iar
lobul drept mărit s-a observat la 48,38% pacienți.
Al doilea lot de pacienți cu VHB+VHD, cu vârste cuprinse între 24 și 71 ani
prezintă în proporție de 74,1% citoliză hepatică, dintre care 8,69% au avut valori
cuprinse între 414 și 627. Raportul de Ritis a fost modificat la 16,1% pacienți.
Colestaza hepatică a fost identificată la 22,58% dintre pacienți, iar hipercolesterolemia
a fost evidențiată la 74,19% dintre cazuri. Trombocitopenia a fost demonstrată la
58,06% pacienți în condițiile unui INR ușor crescut, care nu depășește valoarea 2.
Anemia s-a înregistrat la 22,5% dintre pacienți, iar hiperglicemia la 29%, creșterile
glicemiei fiind semnificative.
Ecografia a dovedit hepatosplenomegalie, cu o dimensiune crescută a splinei la
25,8% pacienți, iar dimensiunile lobului hepatic drept crescută semnificativ la 41,93%
dintre aceștia (Fig. 2). De asemenea, au fost 38,7% pacienți cu vena portă dilatată și
viteza de flux crescută la 25,8% pacienți.
Pacienții din al 3-lea lot diagnosticați cu infecție cu VHC, cu vârste cuprinse
între 26 și 68 ani prezintă în proporție de 80% citoliză hepatică (Fig.1); dintre aceștia
62,5% au avut dublul valorii normale, iar raportul de Ritis a fost modificat doar pentru
23% pacienți.
Colestaza hepatică a fost identificată la 10% dintre pacienți, aceștia având valori
ușor crescute peste limita normală. Hipercolesterolemia a fost evidențiată la 40% dintre
cazuri (Fig.1), iar trombocitopenia la 26,66%. De asemenea, se evidențiază INR ușor
crescut, care nu a depășit valoarea de 2 pentru 10% dintre pacienți și hiperglicemie în
30% dintre ei.
La ecografia abdominală s-a decelat dilatație de venă portă în 13% din cazuri cu
creșterea vitezei de flux peste 18 cm/sec, alături de hepatomegalie (43,33%) și
splenomegalie (6,66%).
Toți pacienții din toate cele 3 loturi au avut proteine totale în limite normale.
Figura 1 -Nivelurile transaminazelor, trombocitelor și a colesterolului total în cele 3
loturi de pacienți cu virusuri hepatitice
Figura 2 -Prevalența hepatomegaliei și a diametrului venei porte la femei și bărbați
0 5 10 15 20
Bărbați VHC
Bărbați VHB
Bărbați VHB+VHD
Femei VHC
Femei VHB
Femei VHB+VHD
Vena portă
Lobul dr hepatic (cm)
DISCUȚII
Cele 3 loturi de pacienți cu hepatite au prezentat modificări care s-au accentuat
de la un lot la altul.
Sindromul de citoliză hepatică este cel mai pregnant în lotul pacienților ce
prezentau coinfecție VHB+VHD, aici înregistrându-se cele mai mari valori ale
transaminazelor, deși cele mai multe constatări au fost în lotul pacienților cu infecție
VHC (80%). Referitor la sindromul de colestază hepatică, în al 3-lea lot (VHC), valorile
bilirubinei totale, a celei indirecte și a celei directe nu sunt relevante nici pentru stadiul de
subicter. Cel mai grav procent al acestora s-a înregistrat în al 2-lea lot (VHB+VHD), în
care au fost și 6,45 % pacienți care au atins nivelul de detecție a icterului la nivelul
tegumentelor și mucoaselor. De asemenea, riscul de sângerare a crescut de la primul la al
2-lea lot (VHC+VHD), în care trombocitopenia a fost cel mai puternic reprezentată
(58,06%). Hiperglicemia apare în stadiile incipiente și medii ale unei suferințe hepatice și
a fost regăsită cel mai bine în lotul 1 de pacienți (VHB). Mai puține valori ale glicemiei
mari se regăsesc în celelalte loturi, ceea ce întărește faptul că hepatita de tip C se
cronicizează în cea mai mare parte, iar coinfecția sau suprainfecția hepatitei B cu VHD se
produce într-o perioadă, la fel, mai lungă.
Din punct de vedere imagistic, ecografia a evidențiat dimensiunea cea mai mare
a venei porte în cazul lotului 2 de pacienți (VHB +VHD), iar viteza de flux la nivelul
ultimului lot (VHC). Splenomegalia s-a remarcat a fi cea mai bine reprezentată la nivelul
ultimului lot (VHC), iar hepatomegalia, din punct de vedere al dimensiunii lobului drept,
la nivelul lotului 1 (VHB).
Studiul a arătat că nu există diferențe majore între gradul hepatomegaliei și creșterea
diametrului venei porte la femei în raport cu bărbații. ( Fig. 2)
CONCLUZII
Studiul a demonstrat diferențe între modificările paraclinice ce survin la pacienți,
aparent paucisimptomatici, infectați cu virusuri hepatitice.
Pacienții care au prezentat coinfecție VHB + VHD au avut modificările cele mai
pregnante în sindromul de citoliză hepatică, dar și în sindromul hepato-biliar. De
asemenea, trombocitopenia s-a înregistrat cu procentul cel mai mare în acest lot. La
ecografie, acestui lot i s-a atribuit proporția cea mai mare pentru dimensiunea crescută a
venei porte, cât și pentru splenomegalie.
Pacienții cu VHC au avut cele mai puțin relevante modificări paraclinice, dat
fiind că hepatita de tip C este cea mai puțin expresivă dintre aceste infecții ale
parenchimului hepatic în primele stadii.
Dorim să mulțumim în mod deosebit domnului doctor, Mihai Lazăr de la Institutul Național de
Boli Infecțioase “Prof Dr. Matei Balș”, București pentru ajutorul acordat în stabilirea ideii de
lucrare și doamnei doctor, Alexandra Diaconu, de la Institutul de Pneumoftiziologie “Marius
Nasta”, București pentru revizuirea critică a lucrării.
Această lucrare este efectuată în cadrul Programului Operațional Sectorial pentru
Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finanțat din Fondul Social European și
Guvernul României prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.
BIBLIOGRAFIE
1. Boron W., Boulpaep E., - Medical Physiology, Elsevier Health Sciences, Dec 3,
2008;
2. C. Cernescu, S. Ruta- Curs Concis de Virusologie, Ed. Medicala, 2002;
3. Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, Gareen IF, Grem JL, Inadomi JM, et al.
National Institutes of Health consensus development conference statement:
management of hepatitis B. Hepatology. 2009 May. 49(5 Suppl):S4-
S12. [Medline];
4. Previsani N, Lavanchy D. World Health Organization. Hepatitis B
(WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2). 2002;.[Full Text];
5. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A
treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in
the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec.
6(12):1315-41; quiz 1286. [Medline];
6. Dienstag JL. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. Hepatology. 1997
Sep. 26(3 Suppl 1):66S-70S. [Medline];
7. Wasley A, Grytdal S, Gallagher K. Surveillance for acute viral hepatitis--United
States, 2006. MMWR Surveill Summ. 2008 Mar 21. 57(2):1-24. [Medline];
8. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A
treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in
the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec.
6(12):1315-41; quiz 1286. [Medline]