implantul cohlear - o minune necesară - saptamana medicala · logopedie şi consiliere pe...

32
SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013 Implantul cohlear - o minune necesară DR. DAN CRISTIAN GHEORGHE 6 8 10 Coblaţia, cea mai nouă metodă de tratament chirurgical minim invaziv Hipoacuzia şi cauzele genetice Dr. Manuela Rizescu Medic primar ORL, Dr. Alexandra Radu Medic specialist ORL

Upload: hadiep

Post on 09-Apr-2018

241 views

Category:

Documents


10 download

TRANSCRIPT

Page 1: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013

Implantul cohlear - o minune necesarăDR. DAn CRIsTIAn GhEoRGhE 6

8

10

Coblaţia, cea mai nouă metodă de tratament chirurgical minim invaziv

Hipoacuzia şi cauzele

geneticeDr. Manuela Rizescu Medic primar ORL, Dr. Alexandra Radu Medic specialist ORL

Page 2: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

VIDEO-LARINGOSCOP

VIDEO-OTOSCOP

VIDEO-LARINGOSCOP

VIDEO-OTOSCOP

VIDEO-LARINGOSCOP

VIDEO-OTOSCOP

Page 3: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

VIDEO-LARINGOSCOP

VIDEO-OTOSCOP

VIDEO-LARINGOSCOP

VIDEO-OTOSCOP

TURN DE ENDOSCOPIE ORLTURN DE ENDOSCOPIE ORLTURN DE ENDOSCOPIE ORL

Page 4: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

IMpLAnTuL CohLEAR - o MInunE nECEsARă 6

CobLAţIA, CEA MAI nouă METoDă DE TRATAMEnT ChIRuRGICAL MInIM InvAzIv 8

hIpoACuzIA şI CAuzELE GEnETICE 10

TuMoRILE CAvuMuLuI 12

hIpoACuzIA nEuRosEnzoRIALă nonsInDRoMICă pRoGREsIvă DE CAuză GEnETICă 14

nEuRonITA vEsTIbuLARă – pAToLoGIE InfLAMAToRIE sAu vAsCuLARă 16

RInITA vAsoMoToRIE 18

poLIGRAfIA REspIRAToRIE 19

IMpACTuL oTITEI MEDII AsupRA CopIILoR şI EfECTELE AsupRA păRInţILoR - sTuDIu 20

pLAn TERApEuTIC DIfICIL: oToMAsToIDITA LA o uREChE AsoCIATă Cu sChwAnoM DE vEsTIbuLAR LA uREChEA ConTRALATERALă – CAz CLInIC 22

EfECTELE uTILIzăRII InhALAToRuLuI Cu sARE usCATă DsI (DRy sALT InhALER) LA pACIEnţII Cu pAToLoGIE REspIRAToRIE obsTRuCTIvă 25

REAbILITAREA pRoTETICă EsTETICă şI funCţIonALă A ApARATuLuI AuDITIv 29

pRobLEME CARE poT AfECTA sănăTATEA AuzuLuI fEMEILoR 30

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2012-2013

sC fIn wATCh sRL

Calin MarcusanuDirector Fin Watch

textus ex machinaLayout

Aleea Negru Vodă 6, Tronson 4, Bl.C3, sc. 3, parter, sect. 3,CP 030775, P.O. Box 4-123,

București

Tel: 021.321.6123Fax: 021.321.6130; 021.321.6136

[email protected]

Tipar - Tipografia Everest

SUPLIMENT MEDICAL MARKET

2012-2013

Implantul cohlear -

o minune necesarăDR. DAn CRIsTIAn GhEoRGhE 6

8

10

Coblaţia, cea mai

nouă metodă

de tratament

chirurgical minim invaziv

Hipoacuzia şi cauzele

geneticeDr. Manuela Rizescu Medic

primar ORL, Dr. Alexandra

Radu Medic specialist ORL

4 | MEDICAL MARKET | ORL

Page 5: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

OFERTĂ SPECIALĂSISTEM Video-rino-laringoscop flexibil “chip-on-the-tip”l

l

l

l

l

Soluţie compactă şi economică pentru videoendoscopie flexibilă ORLSoluţie “all-in-one”Integrează ultima tehnologie video C-MOSIntegrează sursă de lumină rece tehnologie LED Intregul sistem este montat pe troliu pentru mobilitate maximă

Configuratie sistem Video-rino-laringoscop flexibilSet videorinolaringoscop C-MOSdirectia de vedere: 0°, unghiul de vedere: 85°, deflexie: 140° sus - 140° jos, diametru: 3,7mm,lungimea activă: 30cm; cu monitor LCD cu posibilitate de inregistrare foto si film direct pe card SD.

Stand sustinere la verticala sistem de videorinolaringoscopie1,2m inaltime, baza cu 5 roti dintre care doua blocabile

Suport videorinolaringoscop pentru sustinere la verticală

Cod 11101CMM

Cod 8401YA

Cod 29005KHN

Preţ listă set video-rino-laringoscop flexibil Discount 33%Total set video-rino-laringoscop flexibil - preţ special

13.433 Euro4.433 Euro

9.000 Euro

*Prețul nu conține TVA (24%)Termen de garanție echipament: 24 de luni de la data livrării Valabilitatea ofertei: până la 31.12.2012

Karl Storz Endoscopia RomaniaTel: 031 - 425 08 00 | fax: 031 - 425 08 01 | email: [email protected] | http: www.karlstorz.com

Page 6: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

InTERvIu

Spitalul MS Curie a început de câţiva ani implantarea copiilor cu implant cohlear. Ne puteţi spune ceva despre rezultatele dvs.?Rezultatele acestui tip de

intervenţie nu se văd imediat. Prima constatare pe care am avut-o a fost evoluţia lipsită de complicaţii a copiilor im-plantaţi. Am păstrat apoi le-gătura cu pacienţii, mergând la activarea implanturilor şi cu medicul audiolog, care s-a ocupat de monitorizarea lor, pentru a observa eficienţa lor. Când am început să aflu des-pre performanţele copiilor operaţi, la aproximativ 5-6 luni de la intervenţie, am fost extrem de încântat să constat că eforturile concertate - al meu, al audiologului, al echi-pei de logopedie şi al fami-liei - făcuseră minuni. Asta mi-a dat încredere că suntem pe drumul cel bun. Evident, procedura nu este simplă. In-tervenţia este complexă şi re-educarea auditivă un proces îndelungat. Rezultatele însă m-au convins că merită tot efortul aceşti copii, care do-resc să comunice, care vor să cunoască tot ce viaţa le poa-te oferi. Uneori părinţii sunt sceptici, însă, după câteva luni, totul se schimbă şi o via-ţă fără acest implant devine de neimaginat pentru ei. Implan-

tarea cohleară este o mare sa-tisfacţie pentru mine din acest punct de vedere.

Unde vedeţi priorităţile pentru un program de implantare cohleară în România?Pentru a putea trata copii

la vârstele la care implanta-rea cu un implant cohlear are cele mai bune efecte, şi anume copii cu vârste de la 12 până la 18 luni, ne este necesar un acces mai uşor la implanturi şi un screening neonatal la nivel naţional mai eficient.

Ce înseamnă pentru dvs. un screening neonatal mai eficient?Deoarece plasticitatea siste-

mului nervos central este mai mare la copilul mic, acesta are o capacitate mai bună şi mai rapidă de a învăţa. Aceasta ex-plică motivul pentru care o implantare precoce este de preferat uneia tardi-ve. Studiile i nt e r n aţ i o -nale au de-monstrat că implanturile cohleare pre-

coce permit copiilor operaţi să recupereze handicapul cog-nitiv determinat de surditatea iniţială. Folosirea bilaterală a implantării este considerată şi ea un factor de avantaj deci-siv la vârste mici. O integrare completă în societate, mersul la şcoala normală, la faculta-te, totul devine astfel posibil pentru aceşti copii în ziua de astăzi dacă sunt trataţi la stan-dardele actuale ale medicinei, adică prin implantare. Facto-rul esenţial este tratarea lor cu un implant înainte de momen-tul apariţiei limbajului vorbit. Pentru a opera însă precoce, surditatea trebuie mai întâi depistată, iar părinţii trebuie să fie instruiţi. De asemenea, implantul trebuie să fie dis-ponibil. Problemele privind depistarea surdităţii ar trebui

să înceapă în maternităţ i . Deocamda tă, acest scree n-ing se întâm-plă doar în câteva locuri din Româ nia. Un screening naţional, în toate mater-nităţ i le din ţară, ar tre-bui să fie o urgenţă zero şi obligatoriu prin lege.

Implantul cohlear - o minune necesarăInTERvIu Cu DL. ConfEREnţIAR unIvERsITAR, MEDIC pRIMAR oRL, DR. DAn CRIsTIAn GhEoRGhE, sECţIA oRL.

Dr. DAn CRIsTIAn GhEoRGhE,Conferenţiar prin concurs din 2005 în cadrul U.M.F. “Carol Davila”, Catedra de ORL – Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Maria Sklodowska Curie”.

6 | MEDICAL MARKET | ORL

Page 7: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

Ce lipseşte în spitalul dvs. cel mai mult pentru ca tratarea surdităţii să fie mai eficientă? Anul aceasta situaţia în spi-

talul nostru s-a schimbat în bine. Echipa noastră şi-a mărit efectivele cu un medic audio-log instruit în depistarea sur-dităţii la copil şi care asigură sprijinul logistic intraoperator. În departamentul nostru de audiologie există loc şi pen-tru mai multe echipamente, mai performante, şi sperăm să găsim fondurile necesare în curând, pentru a oferi toate testele de diagnostic, inclusiv pentru cei mai mici pacienţi.

Câte centre există în România? Apreciaţi că numărul lor este suficient?Eu sunt de părere că cen-

trele existente în România sunt foarte bune şi au echipe excelente. Din acest punct de vedere suntem norocoşi şi am putea face mult mai multe în condiţiile în care surditatea la nou-născuţi sau la copii mici ar fi considerată o prioritate. Nu trebuie neapărat centre noi, însă e necesar un suport mai bun pentru echipele de implant care există, în măsura în care se doreşte performanţă în ceea ce priveşte implantarea cohleară. Screeningul naţional despre care am vorbit mai de-vreme, consilierea părinţilor, disponibilitatea implanturilor la nevoie fără timp de aştep-tare la diagnosticul finalizat, echipamente performante în departamentele de audiologie şi în sala de operaţie, şi apoi logopedie şi consiliere pe mă-sură, pentru a asigura o inte-grare socială fără probleme, toate sunt idealuri de viitor. Importantă este calitatea ser-viciilor oferite de noi pentru familiile care au o problemă

serioasă, un copil surd care vrea şi poate să audă şi să se integreze în societatea noastră fără probleme dacă este tratat corespunzător.

În comparaţie cu alte ţări din regiune, în special în conjunctura desfăşurării Congresului Balcanic de ORL în România, la Târgu-Mureş, unde ne aflăm în domeniul implantului cohlear?

Am aflat că în Bulgaria, care are cu puţin peste o tre-ime din populaţia Români-ei, se operează de trei ori mai multe implanturi cohleare. În Rusia şi în China se fac licita-ţii pentru mii de bucăţi. Peste tot în lume există o mare pri-oritate pentru găsirea copiilor hipoacuzici la vârste fragede, deoarece toţi au de câştigat: fa-miliile în primul rând, în care comunicarea este şi simplă şi diversă, personalitatea copi-

ilor, care capătă aceeaşi şansă de dezvoltare ca şi ceilalţi co-pii cu un auz normal, bugetul statului, pentru care costurile pentru fiecare copil asistat so-cial pe viaţă sunt de zeci de ori mai mari şi, dacă mă gândesc la calitatea vieţii, care pentru mulţi copii cu părinţi depăşiţi de situaţie înseamnă un centru de plasament, atunci alegerea şi sprijinirea acestei soluţii de-vine o normalitate necesară în ziua de astăzi. l

CuM ARATă vIIToRuL?

• ImplanturIle cohleare se concentrează pe procesarea sunetului prin algoritmi care permit folosirea lor în medii cu zgomote foarte variate.

• cunoaşterea şI clasIfIcarea tot mai aprofundată a malformaţiilor de ureche internă şi os temporal au dus la implantarea unor cazuri disperate şi obţinerea unor rezultate superioare altor metode suportive.

• Înţelegerea tot maI fInă a tehnicilor chirurgicale, cu protecţia avansată a elementelor neuronale reziduale din urechea internă, a mărit şansele de reuşită în folosirea implanturilor cohleare.

• acceptarea pe scară tot maI largă a implantării bilaterale la copilul mic devine tot mai mult un deziderat în societatea şi medicina modernă.

• rezIstenţa la apă a ultimelor generaţii de implanturi aduce noi facilităţi şi posibilităţi copiilor operaţi.

ORL | MEDICAL MARKET | 7

Page 8: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

Coblaţia este cea mai nouă metodă de tratament chirurgical minim invaziv. Acest tip de intervenţie chirurgicală efectuată cu Sistemul Coblatorul II este indicată pentru ablaţie, rezecţie, coagulare a ţesuturilor moi, hemostaza vaselor de sânge în intervenţii chirurgicale în otorinolaringologie (ORL),dar nu numai.

ARTICoLE DE spECIALITATE

8 | MEDICAL MARKET | ORL

(RAUP), tumori, tratamentul sforăitului.

Sistemul Coblatorul II este proiectat pentru a furniza energie RF pentru elemenţii de electrod situat la capătul distal al tijei de unică folosinţă. Curentul circulă între electrodul activ şi electrodul de retur, producând un câmp de energie localizat.

Rezultatul acestui proces este generarea controlată de energie, care, prin folosire, determină dete-riorări minime asupra ţesuturilor adiacente. Sistemul Coblator II

ExeMpLe: AdeNOideC-TOM i e , C h i S T U R i , ChiRURgiA CApULUi,

gâtului, bucală şi a sinusului, mastoidectomie, miringotomie cu controlul efectiv al hemoragiei, obstrucţia căilor nazale cauzată de hipertrofia de cornete, proceduri traheale, nazofaringiene/laringi-ene, rezecţia polipilor laringiali, leziuni şi obstrucţii ale laringelui şi gâtului, papiloame cheloide, reducţia stratului submucozal palatin, tonsiloctomie (inclusiv palatină), uvuloplastie clasică

funcţionează prin trecerea energi-ei RF printr-o soluţie conductoare (cum ar fi ser fiziologic), în ime-diata apropiere sau în contact cu ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un strat subţire între electrodul activ şi cel de retur. În modul Coblate, atunci când se aplică suficienta energie, soluţia conduc-tivă se transforma într-un strat de vapori (plasmă) care conţin particule încărcate energetic. În cazul în care particulele încărcate energetic intră în contact cu ţe-sutul, ele provoacă dezintegrarea acestuia prin disociere moleculară. Acest mod de operare înregistrea-ză rezultate la temperaturi relativ scăzute la locul de tratament, în comparaţie cu sistemele conven-ţionale electrochirurgicale, obţi-nându-se astfel afectare termică colaterală minimă a ţesuturilor adiacente netratate.

Funcţia aparatului este diferită atunci când se aplică o tensiune mai mică între electrodul activ şi ţesutul-ţintă. În acest caz, câmpul electric este sub pragul necesar pentru a crea un strat de plasmă, ceea ce conduce la încălzirea ţe-sutului rezistiv. Acest mod este

util atunci când este necesar un efect termic mai mare, adică la coagularea vaselor de sânge sau a altor ţesuturi vasculare. Alegerea nivelului tensiunii va depinde de tipul de tijă folosit, tipul de ţesut şi de tipul de efect termic dorit asupra ţesutului.

Prin contrast, sistemele mono-polare au doar un electrod activ pe vârful aparatului. Calea de cu-rent circulă de la electrodul activ prin corpul pacientului, pentru a reveni pe un electrod aplicat pe corpul acestuia. Acest lucru duce la circulaţia unei cantităţi mai mari de energie prin corpul pacientului şi prin ţesutul din jur.

Pacientul asupra căruia s-a in-tervenit chirurgical prin metoda coblaţiei se va reface mult mai repede şi mult mai uşor datorită gradului minim de invazivitate a acestui sistem chirurgical mo-dern, folosit de spitale şi clinici din Europa şi din Statele Unite ale Americii. l

www.unidan.ro

Coblaţia, cea mai nouă metodă de tratament chirurgical minim invaziv

Page 9: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

Societatea noastră este reprezentant unic pentru România al firmelor

ARTHROCARE – USA,RION – Japonia

AUDIOMEDICAL – Italia

SISTEMUL COBLATOR IIaduce pe piață un concept nou de chirurgie minim invazivă

prin intermediul tijelor cu plasmă care producdeteriorări minime tesuturilor adiacente locului de incizie.minime tesuturilor adiacente locului de incm m indulotee cizie.e.cizi

Aparatură, mobilier, instrumentarși consumabile medicale de la furnizori

renumiți din Germania și Italia:GIMA și AUDIOMEDICAL – ITALIA,

HENKE WOLF – GERMANIA.

Tampoane cu continut deCARBOXYMETHYLCELLULOSE

sunt speciale pentruSTOPAREA IMEDIATĂ

A HEMORAGIILORSTOPAAREA IM

A HEEMORAGMORAG

Proteze auditive performantecare pun la dispoziția pacientului

tehnologie avansată de cea mai nouă generație.Protezele și accesoriile aferente acestora

sunt furnizate deRION - JAPONIA

și PURETONE -MAREA BRITANIE.

Page 10: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

10 | MEDICAL MARKET | ORL

HipOACUziiLe pOT fi CLASifiCATe după mai multe criterii, cum ar fi: ti-

pul şi gradul hipoacuziei, moda-litatea de transmitere, momentul instalării etc.

Hipoacuzia poate fi: neuro-senzorială, de transmisie sau mixtă.

În 2007, Smith şi Van Camp au clasificat hipoacuziile apărute în copilărie, după cauza apariţiei, în: hipoacuzii genetice (aproxi-mativ 50% dintre cazuri), hipoa-cuzii cauzate de factori de mediu (infecţii, tratamente cu medica-

mente ototoxice etc.) 20-25% dintre cazuri, restul hipoacuzi-ilor fiind de cauză necunoscută (25-30% dintre cazuri).

După cum se observă, în cele mai multe cazuri hipoacuzia are cauză genetică, iar după moda-litatea de transmitere genetică, conform clasificării făcute de Smith şi Van Camp, cea mai frecventă este transmiterea au-tosomal recesivă (75-80%), ur-mată de transmiterea autosomal dominantă (18-20%), celelalte modalităţi de transmitere gene-tică – X-linkată şi mitocondrială - fiind întâlnite foarte rar.

Cea mai frecventă modalitate de transmitere a hipoacuziilor ereditare este cea autosomal re-cesivă. Pentru ca descendenţii să prezinte boala, amândoi părinţii, deşi normal auzitori, trebuie să fie purtători ai genei (hetero-zigoţi – au o genă cu defect şi una normală) şi să moştenească gena cu defect de la fiecare dintre părinţi (descendenţii vor fi ho-mozigoţi). Riscul de transmitere la descendenţi, conform legilor mendeliene, este de 25%.

În cazul transmiterii auto-somal dominante este afectată o singură genă, dar aceasta se manifestă chiar dacă cea de-a

doua genă este normală. Riscul de transmitere la descendenţi este de 50%.

Transmiterea X-linkată este legată de gene localizate pe cro-mozomul X şi, de obicei, bărbaţii sunt cei afectaţi (deoarece au un singur cromozom X).

Transmiterea prin ADN-ul mitocondrial este o modalitate rară de transmitere şi se pare că ADN-ul mitocondrial se moş-teneşte, în cea mai mare parte, de la mamă.

Locusurile cromozomiale responsabile de diferitele forme de surditate genetică au fost de-numite cu acronimul DFN după cuvântul englezesc deafness (care înseamnă surditate sau hipoacu-zie). Acest acronim - DFN - este urmat de literele A sau B, care re-prezintă modalitatea de transmi-tere (DFNA pentru transmiterea autosomal dominantă, respectiv DFNB pentru transmiterea au-tosomal recesivă).

Cele mai frecvente mutaţii responsabile de hipoacuzii-le ereditare sunt cele legate de locusul DFNB1, care se găseşte pe cromozomul 13q11. Pe acest locus, la distanţă mică între ele, se găsesc două gene foarte im-portante: GJB2 şi GJB6 (numele

Hipoacuzia şi cauzele genetice

Dr. MAnuELA RIzEsCuMedic primar ORLCentrul Medical AcademicaDr. ALExAnDRA RADuMedic specialist ORL

Hipoacuzia reprezintă cel mai frecvent defect senzorial şi apare în general cu o frecvenţă de aproximativ 1,3-2,3 la 1000 de naşteri. Hipoacuzia poate să apară ca unică manifestare, şi atunci vorbim despre o hipoacuzie nonsindromică, sau poate fi însoţită de afectarea altor organe sau sisteme - hipoacuzia sindromică.

Page 11: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ORL | MEDICAL MARKET | 11

acestor gene este, de fapt, tot o prescurtare de la proteinele pe care le codifică, care se numesc conexine, şi sunt nişte proteine de joncţiune intercelulară de la nivelul urechii interne – gap junction).

Gena GJB2 codifică o protei-nă, numită conexina 26, iar gena GJB6 – conexina 30. Conexine-le 26 şi 30 sunt responsabile în cohlee de majoritatea joncţiunilor intercelulare, fiind implicate în susţinerea celulelor epiteliale ale organului Corti.

Atunci când există mutaţii ale genelor GJB2 sau GJB6, formarea acestor proteine este defectuoasă, având ca urmare imposibilitatea schimbului de ioni de potasiu şi deci, hipoacuzia.

Cea mai frecventă mutaţie a genei GJB2, întâlnită în populaţia

europeană, este mutaţia 35delG, fiind responsabilă de aproximativ 70% dintre toate mutaţiile acestei gene. Frecvenţa mutaţiei 35delG în rândul purtătorilor sănătoşi în populaţia Europei este de 1:34 (după Gasparini şi col.,2000), din această cauză, mutaţiile acestei gene fiind responsabile de apro-ximativ jumătate din toate hipo-acuziile genetice nonsindromice.

Testările genetice pentru aces-te mutaţii (în special pentru co-nexina 26) ar trebui să facă parte din evaluarea iniţială a oricărui copil hipoacuzic, pentru o cu-noaştere mai bună atât a cauzei cât şi pentru eficienţa intervenţiei în ceea ce priveşte recuperarea auditiv-verbală, dar, mai ales, pentru sfatul genetic şi impli-caţiile acestuia asupra familiei respective. l

Ataman T. şi col. – Audiologie clinică, Editura SITECH 2009Ataman T. şi col. – Otologie, Editura Tehnică 2002 Cordes s, friedman n, - (2000)Genetic hearing lossCryns K., orzan E., Murgia A., huygen p L M, Moreno f., del Castillo I., parker Chamberlin G., Azaiez h., prasad s., Cucci R A, Leonardi E., snoeckx R L, Govaerts p J, van de heyning p h, van de heyning C M, smith R J h, van Camp G. – A genotype-phenotype correlation for GJB2 (connexin26) deafness, Journal of Medical Genetics 2004; 41:147-154. Gorlin RJ, Toriello hv, Cohen MM - eds (1995) Hereditary hearing loss and its syndromes.Oxford University Press Kitamura K, steel Kp, - eds (2000) Genetics in otorhinolaryngologyDr. Alexandra neagu, prof. Dr. T. Ataman, Dr. panaiota Dimitriou -eTestările pentru hipoacuziile congenitaleeînainte de sarcină şi în timpul sarcinii –– Revista Medicală Română , Vol. LVIII, Nr. 2/ 2011, pag. 112-115Dr. Alexandra neagu - Importanţartestărilor pentru conexina 2 şi conexina 30 în hipoacuziile congenitale –– ORL.ro, nr.6, 1/2010, pag. 34-35ortolano s., Di pasquale G., Crispino G., Anselmi f., Mammano f., Chiorini J.A. – Coordinated control of connexin 26 and connexin 30 at the regulatory and functional level in the inner ear, Proc Natl Acad Sci USA, 2008 Dec.2; 105(48):18776-81.van Camp G. and smith R.J.h. - (2008) Hereditary Hearing Loss Homepage http://webh01.ua.ac.be/hhh/van Camp G., smith R.J.h. - (2007) Deafness and hereditary hearing loss overviewvan Laer L, Coucke p., Mueller G., Caethoven G., flothmann K., pra-sad s.D., Chamberlin G.p., houseman M, Taylor G.R., van de heyning CM, fransen E, Rowland J, Cucci R.A., smith RJh and van Camp G. – A common founder for the 35delG GJB2 gene mutation in connexin 26 hearing impairment, J. Med. Genet. 2001;38:515-5

BIBlIografIe

Page 12: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

12 | MEDICAL MARKET | ORL

ANgiOfiBROMUL NA-zOfARiNgiAN eSTe TUMOAReA pUBeR-

Tăţii MASCULiNe, care se manifestă prin epistaxisuri re-petate şi obstrucţie nazală iniţial, mai târziu prin cefalee profundă, secreţii purulente, voce nazona-tă şi hipoacuzie prin obstrucţia orificiilor tubare. La rinoscopia posterioară sau la endoscopie se observă tumora multilobată, dură, cu vascularizaţie evidentă. Riscul hemoragiei contraindică palpa-rea sau biopsia. Diagnosticul se completează cu CT (TOMOGRA-FIE COMPUTERIZATA)/RMN – REZONANŢĂ MAGNETICĂ (pentru evidenţierea extensiei) şi arteriografie carotidiană (pentru diagnostic şi, eventual, pentru tratament prin embolizare). Tratamentul este excizia la rece sau cu laser a tumorii. Nu este radiosensibilă.

Carcinomul nazofaringian reprezintă cca 3% din cancerele sferei ORL; este frecvent la asia-tici, în special la bărbaţi. Factori favorizanţi – virusul Epstein Barr, noxele chimice, fumatul.

Debutul precoce poate fi manifestat printr-o simptoma-tologie nazală sau nazosinusală, cu obstrucţie uni- sau bilaterală, epistaxis anterior sau/şi posterior.

Tumorile nazofaringelui pot fi benigne sau maligne din punct de vedere histopatologic, dar clasificarea aceasta are o importanţă mai mult didactică, deoarece, prin problemele de diagnostic pe care frecvent le pun (vizualizarea dificilă a cavumului la rinoscopia posterioară, vecinătatea cu ochiul, urechea, baza de craniu, nervii cranieni, cărora frecvent le “împrumută” simptomatologia) şi prin complicaţiile pe care le pot induce, simplul diagnostic pozitiv poate constitui o provocare.

Tumorile cavumului

Debutul “otic” se manifestă prin hipoacuzie unilaterală cau-zată de obstrucţia orificiului fa-ringian al trompei lui Eustachio sau de otită seroasă unilaterală persistentă.

Debutul “oftalmic”, cu pare-ze ale musculaturii oculare prin invazia nervilor oculomotori III, IV şi VI.

Debut “ganglionar” – adeno-patie subangulomandibulară şi/

sau laterocervicală.Debut cefalalgic - prin invazia

nervului trigemen.Examenul clinic evidenţiază

formaţiunea cu aspect vegetant, ulcerat sau infiltrant. CT/RMN completează diagnosticul prin evidenţierea extensiei.

Tratamentul constă în iradie-rea tumorii şi ariilor ganglionare, apoi extirparea restanţelor gan-glionare. l

Dr. RALuCA AnGhEL, Medic specialist ORL, Central Medical Sanador

Page 13: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

Soluţii invizibile la problemele tale de auz

Vrei ca aparatul tău auditiv să fie un secret numai de tine ştiut? Starkey, numărul 1 în SUA în domeniul protezării auditive, îţi oferă aparate auditive atât de mici, încât sunt practic invizibile.

100% Invizibile. 100% Uimitoare.

SoundLens şi Xino sunt două aparate ale căror carcase minuscule adăpostesc cea mai performantă tehnologie lansată de Starkey. SoundLens se ascunde adânc în conductul auditiv, în timp ce Xino este mascat complet în spatele pavilionului urechii.

Şi deşi sunt atât de mici, fiecare dintre ele oferă cele mai avansate funcţii de îmbunătăţire a calităţii vocii umane în prezenţa zgomotului. Sunetele nedorite sunt eliminate complet iar efortul depus pentru a participa la conversaţii în medii zgomotoase este redus considerabil.

Ambele aparate se bazează pe cel mai puternic şi mai eficient algoritm de eliminare a feedback-ului din industrie, Pure Wave Feedback Eliminator. Datorită lui este complet anulat acel fenomen supărător care face ca aparatul să ţiuie incontrolabil. Astfel te vei putea bucura din nou de conversaţiile la telefon, având siguranţa că vei putea auzi informaţiile importante pentru tine.

Prelucrarea instantanee a semnalului cu ajutorul sistemului inovator de multiprocesoare digitale stratificate dezvoltat de Starkey oferă purtătorilor maximă performanţă şi fiabilitate. Aparatele compensează cu succes pierderi de auz uşoare, medii şi medii spre severe şi sunt în întregime manevrabile de către purtatori.

Fiecare individ este unic. La fel sunt şi aparatele.

SoundLens este primul aparat personalizat, digital, cu reglaj computerizat şi absolut invizibil. El oferă un confort maxim pentru cei care îşi doresc un sistem auditiv cu adevărat special.

SoundLens stă în al doilea cot al canalului auditiv, ascuns de privirile indiscrete şi uimitor de natural. Poziţia lui adânc în conduct precum şi canalele speciale cu care este prevăzut contribuie la eliminarea problemelor cauzate de fenomenul de ocluzie.

Dacă vrei să reglezi volumul sau să schimbi programele aparatului, foloseşte-ţi telefonul mobil ca pe o telecomandă. Cu funcţia T² Remote Control este mai simplu ca niciodată să îţi ajustezi aparatele în funcţie de preferinţele tale şi de mediul în care te afli.

Esenţele tari se ţin în carcase mici

Eroul noii game de aparate auditive X Series, Xino dovedeşte din plin faptul că un aparat poate fi mic, dar şi puternic în acelaşi timp. În cazul lui Xino, acest lucru este obţinut prin combinarea unui aparat auditiv Mini RIC, cu baterie tip 10 şi cu funcţii configurabile, cu cele mai performante caracteristici şi inovaţii dezvoltate de Starkey.

Xino este dotat cu protecţia specială HydraShield®² care face ca aparatul auditiv să fie rezistent la acţiunea nocivă a apei, cerumenului, transpiraţiei, substanţelor uleioase şi a coroziunii.

Cu ajutorul funcţiei Automatic Telephone Response Xino detectează prezenţa telefonului lângă ureche şi îşi reglează setările pentru o audiţie optimă.

Diana Badea – Audiolog Starkey Laboratories România

Pentru mai multe informaţii accesaţi www.starkey.ro sau vizitaţi-ne la cabinetele noastre:

Page 14: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

14 | MEDICAL MARKET | ORL

Surditatea nonsindromică autozomal dominantă este a doua ca frecvenţă şi se manifestă atât în stare homozigotă cât şi în stare heterozigotă. Bolnavul are de obicei un părinte afectat, iar fenotipul anormal apare în fie-care generaţie (continuitate în succesiunea generaţiilor). Trans-miterea autozomal recesivă este cea mai frecventă şi se manifestă numai în stare homozigotă, iar în cazul stării heterozigote se ob-servă o discontinuitate a bolii în succesiunea generaţiilor.

Hipoacuzia nonsindromică autozomal recesivă este cea mai comună formă de hipoacuzie transmisă genetic, responsabilă pentru aproximativ 80% din hi-poacuziile prelinguale de cauză genetică.

Până în prezent au fost des-

suRDITATE CAnonsInDRoMICă

Hipoacuzia nonsindromică reprezintă 60-80% din surdită-ţile neurosenzoriale la copii, iar în 50% dintre cazuri este vorba despre mutaţiile conexinei 26 (35delG)(2).

Hipoacuziile neurosenzoria-le nonsindromice se împart în 3 categorii principale: autozomal dominante, autozomal recesive şi X-linked (legate de cromozo-mul X).

crise ca fiind implicate în hipoa-cuzia nonsindromică autozomal recesivă 40 de gene şi 72 de lo-cusuri, indicând o enormă ete-rogenitate genetică.

Totuşi, până în prezent se ştiu puţine lucruri despre contribuţia diferitelor gene în hipoacuzia neurosenzorială la populaţia eu-ropeană. Mutaţiile genei GJB2 reprezintă o cauză frecventă a hipoacuziei autozomal recesi-ve. Alte gene raportate ca fiind importante pentru această enti-tate la populaţia vest-europeană sunt: TMC1, OTOF şi CDH23 (4).

MuTAţIILE GEnEI TMpRss3La pacienţii cu hipoacuzie

progresivă şi un posibil mod de transmitere autozomal recesiv trebuie luate în considerare mu-

taţiile genei TMPRSS3. Vârsta de debut şi rata progresiei hipo-acuziei sunt variabile. Hipoacu-zia nonsindromică autozomal recesivă DFNB8/10 este cauzată de mutaţiile genei TMPRSS3. Un studiu publicat de Univer-sitatea din Nijmegen a arătat că mutaţiile acestei gene se pot clasifica în minore şi severe şi se asociază cu DFNB8 (hipoacuzie postlinguală cauzată de prezen-ţa unei mutaţii minore şi a uneia severe) sau DFNB10 (hipoacu-zie prelinguală, cauzată de pre-zenţa a doua mutaţii severe)(2). Tot în acest studiu este descrisă o nouă mutaţie p.Val199Met, pe lângă alte patru descrise an-terior p.Ala306Thr, p.Thr70fs, p.Ala138Glu şi p.Cys107Xfs. De asemenea, s-a arătat că substi-tuţia aminoacizilor Ala426Thr

Hipoacuzia reprezintă o problemă de sănătate publică, având incidenţă de aproximativ 1 la 1000 nou-născuţi(1). Surditatea progresivă poate apărea la naştere sau, ulterior, la orice vârstă, din prima copilărie până la vârsta matură. Depistarea precoce permite intervenţia rapidă cu recuperare şi integrare socială.Hipoacuziile genetice sunt boli monogenice, caracterizate de o mare eterogenitate. Cauze de hipoacuzie: 50% cauze de mediu sau interacţiune mediu-genetică şi 50% cauze genetice, dintre care 30% hipoacuzie sindromică, respectiv 70% hipoacuzie nonsindromică(2)

Hipoacuzia neurosenzorială nonsindromică progresivă de cauză genetică

DR. sînzIAnA pApuC,medic rezident ORL, Clinica Urechii, Bucureşti

DR. DAn MAsARIu, medic specialist ORL, Clinica Urechii, Bucureşti

Page 15: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

afectează funcţia proteinei şi o consideră patogenică pentru mutaţiile în gena TMPRSS3. Mai mult, s-a demonstrat că im-plantul cohlear este o bună op-ţiune de tratament pentru aceşti pacienţi.

MuTAţIILE GEnEI TMpRss3 (4)severe Minore p.Thr70fs p.Ala138Glu p.val199Met p.Ala426Thr p.Ala306Thr p.Cys107Xfs

• oricare două mutaţii severe conduc de obicei către hipo-

acuzie prelinguală;• o mutaţie severa + o mutaţie

minoră determină frecvent hipoacuzie postlinguală.

Chiar dacă mutaţia genei TMPRSS3 este presupusă a fi o cauză rară a hipoacuziei neurosenzoriale autozomal recesive, la familiile cu debut postlingual al afecţiunii, este cel mai probabil factor după excluderea mutaţiilor genei GJB2.

După cum se prefigurează, diagnosticul genetic al surdită-ţilor va fi luat în considerare în vederea alegerii tratamentului corespunzător acestor afecţiuni. l

(1) genetics evaluation guidelines for the etiologic diagnosis of Congenital hearing Loss, genet Med 2002:4(3):162–171.(2) genetics for eNT Specialists, dirk Kunst, hannie Kremer, and Cor Cremers (2005)(3) genetic hearing impairment, Cor W.R.J. Cremers, Richard J.h. Smith (2002)

ATMOS C 11 SYSTEMA - MICUL GIGANT cea mai nouă unitate orl de la atmos, calitate germană.

Unitatea poate fi configurată cu:• microscop • sistem de management al instrumente-

lor (stocarea, protecție și accesul rapid la instrumente)

• sistem avansat pentru irigarea urechii (370C)

• Modul de aer comprimat și manage-ment al soluțiilor de medicament

• suport pentru fixarea lămpii de cap cu pornire/oprire automată

• dispozitiv de încalzire rapidă a oglinzilor• sistem de management al endoscoape-

lor pentru folosirea în siguranță a en-doscoapelor sterile și utilizate, atât pen-tru cele rigide cât și flexibile

• posibilitate de extindere a suprafeței de lucru

• tehnologie avansată cu lumină led • spațiu pentru depozitarea instrumente-

lor folosite• Modul diagnostic ce poate cuprinde:

• rinomanometru• sonometru• timpanomtru

• Sistem video pentru microscop, fibro-scop și endoscop

• Scaun paciet• Scaun medic

Sistem modular la cel mai bun raport calitate-preț. Poate fi upgradat conform dorințelor utilizatorului obținându-se astfel o unitate orl de înaltă performanță, ce folosește materiale de înaltă calitate, cele mai noi tehnologii (iluminare cu lED), Microscop și sistem video și cel mai avansat concept de igienă.

Contact: S.C. Medist Imaging & POC SRL – Distribuitor unic autorizat ATMOSwww.medist-ipoc.ro; [email protected]: 0733.105.232; fix: 021.410.70.24; fax: 021.410.70.28

Page 16: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

16 | MEDICAL MARKET | ORL

sa fie unică; • durata crizei – destul de

lungă, de la minute până la câteva ore, chiar o zi;

• tipul de ameţeală – criza este rotatorie, urmată de o mare instabilitate, latero-deviaţie;

• simptome asociate ne-urovegetative cu greaţă, vărsătură, tremurături, transpiraţii, panică;

• boli cunoscute deja – HTA, TA oscilantă, alte boli cardiovasculare, dia-bet zaharat, tromboflebite.

Patognomonic pentru pato-logia inflamatorie fiind contextul de frig, curenţi aer rece, răceli - frecvent la tineri, pe când pen-tru patologia vasculară - vârsta medie – vârstnici - context HTA, TA oscilantă, fibrilaţie atrială, tahicardie + stres major, obo-seală, efort.

După ieşirea din criză se poa-te face un examen postural cu

efectuarea manevrei Romberg şi Fukuda. TESTUL FUKUDA constă în:

• Observarea Echilibrului Dinamic

• Subiectul Stând Desculţ, Cu Braţele Întinse, Cu Ochii Închişi, Execută 50 De Paşi, Pe Loc

• Pacientul deviază dreapta sau stânga de parte lezată

• Se Notează Deviaţia (Stânga Sau Dreapta)

• Test Pozitiv > 45 Grade De-viaţie Dreapta/stânga

Este nerelevant dacă pacientul are de afecţiuni de coloană verte-brală, şold, gonartroze, proteze, orteze, picior scurt etc.

Un test simplu şi uşor, atât pentru pacient cât şi pentru medic este studiul verticalei subiective. Acest test :

• SE realizează înainte de toate testele rotatorii sau manevrele eliberatoare

• Pe un plan perfect orizon-

Neuronita vestibulară (de cauză inflamatorie) şi ictusul vestibular sau cohleovestibular (de cauză vasculară) au simptomatologie clasică asemănătoare la debut, însă, din cauza diferenţelor semnificative de evolutivitate şi recuperare, merită încercarea de a face un diagnostic diferenţial şi un algoritm diferit de tratament şi conduită recuperatorie - la nevoie. Diagnosticul etiologic se poate pune în primul rând pe baza anamnezei, a simptomatologiei.

Neuronita vestibulară – patologie inflamatorie sau vasculară

Diferenţe semnificative de evolutivitate şi recuperare

Dr. IoAnA voDă, medic primar ORL, doctor în ştiinţe medicale

PATOLOgiA iNfLAMA-TORie dUReAză MAi pUţiN - o criză de jumătate

de zi, cu remitere în maximum o săptămână, fără instabilitate restantă, pe când în patologia vasculară criza durează mult - 1-2 zile, remisiunea lentă cu instabilitate restantă aproximativ 1-3 luni, ce necesită medicatie cronică şi, mai ales, reeducare vestibulară.

Simptomatologia clinică poate mima afecţiuni neuro-logice şi gastrointestinale din următoarele cauze:

• Vomă-greaţă, • Ameţeală-vertij rotator

impresionant lung - 30

minute-ore --> 1 zi, • Instabilitate, nesiguranţă,

imposibilitatea poziţiei ortostatice, cu durată de câteva zile-săptămâni,

• +/- acufene, ureche înfun-dată, hipoacuzie,

• Simptomatologie neuro-vegetativă cu transpiraţii, tahicardie, HTA/ hTA,

• Panică, Sunt necesare:• Scoaterea pacientului din

marea criza de ameţeală – medicaţie simptomatică perfuzabilă sau PO

• Liniştirea acestuia.Anamneza este foarte impor-

tantă, conducând la diagnostic şi, mai ales, către etiologie, necesi-tând să fie condusă pentru aflarea:

• contextului apariţiei – context de răceală, gripă, infecţii, stat în frig, în curent/stres, enervare, puseu TA;

• umărul crizelor - trebuie

Page 17: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

lună, apare la teste de vibraţie sau Head Shaking Test HST, chiar şi după un an.

Pacienţii cu instabilitate re-ziduală sunt marii consumatori de medicamente asociate, fără rezultate spectaculoase, şi aceştia necesită o reeducare.

Scopurile reeducării sunt:• Redarea unei verticale

subiective normale• Simetrizarea răspunsuri-

lor vestibulare• Eliminarea nistagmusului

spontan• Tonifierea funcţiei vesti-

bulare

• Eliminarea dependen-ţei vizuale

• Favorizarea compensaţiei• Redarea autonomiei

pacientuluiSe folosesc tehnici diverse în

funcţie de rezultatele posturo-grafiei şi de indicii de stabilitate:

• Tehnica compensării• Tehnica planurilor

înclinate• Tehnica rotatorie• Tehnica planurilor

instabile• Tehnica stimulării opto-

cinetice• Tehnica urmăririi• Tehnica feed-back• Tehnici sau manevre

eliberatoareAceste tehnici se folosesc în

reeducarea vestibulară, atât cu platformă posturografică, cât şi prin exerciţii date acasă pacienţilor, până la recuperarea stabilităţii. l

tal şi stabil• În obscuritate• Pacientul are verticală

subiectivă deviată de parte lezată cu peste 3-4 grade

Obligatoriu NISTAGMUSUL SPONTAN TREBUIE SĂ FIE PREZENT şi, ca urmare, necesită realizarea unei videonistagmo-scopii sau videonistagmografii.

• Ochelari cu cameră cu infraroşu, ochii deschişi în obscuritate, fără fixaţia mediului

• Nistagmusul = mişcare involuntară a ochilor caracterizată printr-o inşi-ruire de mişcări ritmice sau regulate, are o fază lentă şi o fază rapidă, care dă sensul nistagmusului.

• Testare posturografie dinamică computerizată - reprezintă o modalitate de testare a tulburărilor de postură prin intermediul unor senzori de presiune şi al softului cu care este prevăzută platforma, sunt culese date privind proiec-ţia centrului de greutate al pacientului, funcţia somestezică, vizuală şi vestibulară a acestuia. Printr-o analiză compu-terizată a acestor date, se obţin informaţii exacte care permit stabilirea dia-

gnosticului şi a planului de reeducare.

Diagnosticarea neuronitei vestibulare se face prin:

• Hipo sau areflexie vesti-bulară unilaterală

• Semne centrale în 25% dintre cazuri

• Otoscopie şi audiome-trie normale

TRATAMEnT• Anxiolitice, calmante• Antiemetice în criză • Medrol/PEV cocktail

dexametazonă, vitaminele B1, B6 şi vasodilatatorii – 3-5 zile

• vasodilatatorii • Mişcare imediat după

liniştirea vomei • Exerciţii de postură

EvoLuTIvITATEÎn mod normal, o neuronită

vestibulară de cauză inflamatorie, la un om tânăr antrenat, poate să fie compensată total, cu nistagmus spontan dispărut şi fără simpto-matologie, în 3-4 săptămâni, pe când o neuronită vestibulară is-chemică la un pacient vârstnic cu hipertensiune arterială are o evo-luţie lentă, cu instabilitate mare, timp îndelungat, până la câteva luni - 3-5 luni -, ca şi nistagmusul spontan, care dispare lent după o

ORL | MEDICAL MARKET | 17

CLINICA NOVADEMISOL POLICLINICA GLOBULUISTR. PICTOR Gh. TĂTTĂRĂSCU 2, SECTOR 3021 325 44 22/031 105 25 [email protected],[email protected] www.clinicanova.ro

Page 18: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

Rinita vasomotorie

ÎN pARTiCULAR, RiNiTA vASOMOTORie eSTe O iNfLAMAţie de cau-

ză noninfecţioasă, ca şi rinita medicamentoasă, ocupaţiona-lă, hormonală sau de sarcină. La acest diagnostic se ajunge, în cele mai multe cazuri, prin excludere, după o minuţioasă anamneză şi examinare ORL, cu investigarea atentă a tuturor posibilelor cauze, putând ajunge şi la o testare alergologică ex-tinsă. De multe ori, diagnosticul diferenţial între rinita alergică şi cea nonalergică este dificil de realizat, din cauza costurilor mari ale testelor necesare.

Deşi simptomatologia este asemănătoare (obstrucţie, rino-ree apoasă), la rinita alergică se mai poate adăuga prurit nazal, strănut, congestia conjunctivei şi lăcrimare intensă. Rinita va-somotorie poate fi perenă, în timp ce rinita alergică poate fi sezonieră sau perenă (alergeni din mediul casnic, ce nu depind de sezon).

În privinţa mecanismului patogenic, s-a observat o tul-burare neurovasculară cu pre-dominanţă parasimpatică la nivelul vaselor pituitarei, care produce vasodilataţie, deci congestie şi obstrucţie, asociată sau nu cu rinoree. La examenul clinic ORL se observă uneori o hipertrofie a cornetelor inferi-oare (care poate fi sau nu ob-structivă), modificarea culorii pituitarei (poate avea nuanţă vi-

olacee), secreţii seroase. Modifi-cările aspectului mucoasei şi ale funcţionalităţii ei (drenajul se-creţiilor) pot surveni şi la nivel sinusal – la CT-ul de sinusuri se poate observa dacă există o îngroşare a mucoasei.

Factorii declanşatori sunt diferenţele de temperatură, di-verse substanţe inhalate din me-diul înconjurător care pot acţio-na ca iritanţi fără să constituie alergeni propriu-zişi (parfum, tutun, pulberi, vapori de alco-ol sau vopsea), condimente sau chiar stări emoţionale. Pacientul va fi sfătuit să evite, în măsura în care este posibil, aceste condiţii.

Tratamentul se adresează di-minuării simptomatologiei, în primul rând printr-o igienă co-rectă (folosirea de spray-uri cu apă de mare pentru o hidratare bună şi un drenaj al secreţiilor), prin umidifierea aerului din în-căperi şi prin evitarea traumati-zării mucoasei prin fumat, po-luare, decongestionante folosite intempestiv.

Se poate recurge la admi-nistrarea pe termen scurt (5-10 zile) a unor spray-uri nazale cu anticolinergice (de ex. ipratro-pium - Atrovent), antihistami-nice (azelastine) sau corticoste-roizi topici (budesonide, furoat de mometazonă). În cazul adă-ugării unei hipertrofii cronice a cornetelor, cu obstrucţie cvasi-permanentă, se indică o corecţie chirurgicală, prin tehnici clasice (rezecţie submucoasă) sau prin

turbinotomia cu radiofrecvenţă şi corecţia deviaţiei de sept, dacă este prezentă.

Când nu există rezultate în aplicarea niciuneia dintre me-todele menţionate, iar calitatea vieţii pacientului este serios afectată, se poate realiza neu-rectomia pterigoidului pe cale endoscopică de către un rinolog experimentat.

În studiu se află diverse alte substanţe care ar putea ameli-ora simptomatologia, cum ar fi capssaicina şi toxina botulinică tip A.

În concluzie, rinita vasomo-torie este o afecţiune al cărei di-agnostic se pune prin excludere, necesitând o explorare minuţi-oasă a cauzelor. Prin persistenţa simptomelor şi tendinţa la auto-medicaţie, cu efectele adverse ce decurg din aceasta, determină scăderea calităţii vieţii; incidenţa ei este în creştere, prin creşterea expunerii la factorii din mediul urban. l

Rinitele sunt inflamaţii ale mucoasei nazale, manifestate prin obstrucţie, secreţii nazale şi uneori tulburări ale funcţiei olfactive, care pot fi de etiologie multiplă.

Dr. RALuCA AnGhEL, Medic specialist ORL, Centrul Medical Sanador

ARTICoLE DE spECIALITATE

18 | MEDICAL MARKET | ORL

Page 19: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

POLigRAfiA ReSpiRA-TORie eSTe O MeTOdă de diAgNOSTiC pentru

Sindromul de Apnee în Somn şi reprezintă înregistrarea conti-nuă, pe durata unei nopți, a mai multor parametri respiratori ai pacientului, cum ar fi: 

• fluxul aerian nazo-bucal, • sforăitul,• electrocardiogramă, • efortul respirator toraco-

abdominal, • saturația oxigenului arte-

rial. Prin poligrafie se monitori-

zează variația parametrilor fi-

ziologici pe durata somnului, la domiciliul pacientului, cu ajuto-rul poligrafului. Acesta este pus la dispoziția pacientului, ur-mând să fie purtat de subiect pe durata unei nopți, timp în care se realizează înregistrarea con-tinuă a parametrilor respirației. În ziua următoare, dispozitivul este returnat, se efectuează des-cărcarea şi analiza datelor înre-gistrate cu ajutorul unui softwa-re specific.

Suspiciunea de Sindrom de Apnee în Somn se emite la un pacient obez care acuză:

• sforăit zgomotos,

• opriri ale respirației în tim-pul somnului - semnalate de partener,

• somnolență diurnă exce-sivă,

• nicturie,• tulburări de concentrare,• cefalee matinală etc. A v â n d î n v e d e r e

comorbiditățile asociate Sin-dromului de Apnee în Somn, pacienții pot fi îndrumați spre efectuarea acestei investigații cu precădere de medicii specialişti ORL-işti, pneumologi, cardio-logi, diabetologi, endocrinologi sau de medicină internă etc. l

Poligrafia respiratorieDr. LuMInIţA AnGhEL,medic specialist pneumologie, Clinica MEDAS Unirea

Page 20: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

20 | MEDICAL MARKET | ORL

prevenire a infecţiei cunoaş-teţi?”, cea mai mare parte a mamelor ai căror copii au avut otită (63%) a răspuns în pri-mul rând “Îmi feresc copilul de frig”. Însă, în cazul mamelor ai căror copii au avut otită şi iau în calcul imunizarea celui mic prin vaccinare, aceasta este privită ca o opţiune pentru a evita un nou episod al infecţi-ei, au declarat peste jumătate dintre mamele intervievate5. Potrivit studiului, numai 2 din 10 mame şi-au vaccinat copi-ii – imunizarea copiilor prin vaccinare reprezentând totuşi metoda de prevenire a otitei (generată de pneumococ) reco-mandată de Organizaţiei Mon-diale a Sănătăţii6.

“Ceea ce noi, doctorii, le recomandăm întotdeauna pă-

MAJORiTATeA MA-MeLOR Ai CăROR COpii AU AvUT OTi-

Tă au recunoscut că boala are un impact emoţional puternic pentru întreaga familie din ca-uza suferinţei copilului. În plus, aproape jumătate dintre mame (45%) au spus că cel mic a tre-buit să lipsească de la grădini-ţă, iar pentru aproape jumătate dintre aceşti părinţi4 absenţa copilului de la grădiniţă a în-semnat că au fost nevoiţi să-şi ia ei înşişi liber de la serviciu, consecinţele absenţei de la lo-cul de muncă fiind traduse în final printr-un câştig financi-ar mai mic la nivel de familie (50%) sau folosirea unei părţi a concediului anual (39%).

În pofida acestor rezultate, la întrebarea “Ce metode de

rinţilor pentru a-şi proteja co-piii împotriva efectelor grave ale bolilor infecţioase este să ia măsuri de prevenire a aces-tora. Să-ţi îmbraci micuţul cu haine potrivite temperaturii de afară este una dintre metodele de prevenire a otitei medii, dar cu siguranţa nu este singura şi cea mai eficientă soluţie. Mai ales în cazul otitei medii, ce poate avea consecinţe grave pentru copil, o metodă eficien-tă de protecţie este imunizarea prin vaccinarea faţă de infecţi-ile pneumococice. Vaccinarea îi asigură copilului o protec-ţie crescută împotriva acestei bacterii, extrem de răspândită în comunităţile de copii. Mai mult, dacă unii copii de la creşă sau grădiniţă fac infecţii respi-ratorii frecvente, inclusiv otită,

riscul de infecţie al celor nevac-cinaţi creşte substanţial”, a pre-cizat prof. univ. dr. Ioana Alina Anca, de la Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului “Prof. Dr. Alfred Rusescu”.

Potrivit Organizaţiei Mon-diale a Sănătăţii, vaccinurile pneumococice conjugate sunt aprobate pentru imunizarea în vederea prevenirii bolilor inva-zive, a pneumoniei (aprobarea fiind diferită de la ţară la ţară, în funcţie de opinia agenţii-lor de reglementare) şi a otitei acute medii cauzate de tulpinile vaccinare de pneumococ la su-gari şi copii, de la 6 săptămâni de viaţă până la 5 ani7. În Ro-mânia, vaccinarea anti-pneu-mococ este disponibilă de mai mult timp pentru a creşte pro-tecţia împotriva bolilor pne-

Impactul otitei medii asupra copiilor şi efectele asupra părinţilor - studiu

Conform unui studiu al unei prestigioase companii farmaceutice

prezente şi în România, otita medie este, după pneumonie, boala

copilăriei care îi îngrijorează cel mai mult pe părinţii din România1,

însă mijloacele de prevenţie moderne şi efectele lor sunt foarte puţin

cunoscute şi utilizate.Astfel, cea mai mare parte a mamelor intervievate au considerat

durerea ca fiind cel mai grav aspect al acestei boli frecvent întâlnită

la copiii de până în 3 ani2, aceasta fiind urmată de febră şi probleme

cu somnul. Otita – sau infecţia urechii medii - provoacă durere şi

suferinţă copiilor şi poate duce chiar la complicaţii grave, precum

afectare auzului3.

Page 21: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

reacţiile adverse” (28%), ur-mată de afirmaţia că “mamele ştiu şi pot să poarte de grijă co-piilor” (16%). Pentru mamele care nu şi-au vaccinat copilul împotriva otitei şi indecise în privinţa vaccinării (28% dintre respondenţi) motivele ţin de faptul că “nu au toate informa-ţiile” (30%) sau pentru că „nu ştiu dacă vaccinarea este cu adevărat eficientă” (26%).

Totuşi, datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii arată că:

Vaccinurile pneumococice conjugate disponibile în pre-zent sunt sigure şi eficace; creş-terea numărului de serotipuri prezente în aceste vaccinuri re-prezintă progrese semnificative în lupta împotriva morbidităţii şi mortalităţii determinate de bolile pneumococice10.

Siguranţa este o chestiune extrem de importantă pentru orice vaccin şi pentru orice producător de vaccinuri, aceas-ta fiind evaluată pas cu pas în perioada de cercetare şi dezvol-tare şi supravegheată continuu după aprobarea vaccinului de către organizaţiile specializa-te. Mai mult, niciun vaccin nu

umococice invazive precum meningita şi bolilor pneumo-cocice non-invazive, precum otita - câteva zeci de mii de co-pii fiind imunizaţi până acum împotriva efectelor pneumoco-cului. Costul vaccinării împo-triva pneumococului în Româ-nia este suportat însă de către părinţi, în timp ce multe dintre ţările din vecinătatea României, cum sunt de exemplu Bulgaria, Polonia sau Grecia, au inclus deja vaccinarea anti-pneumo-coc în programele naţionale.

Mai mult, conform rapor-tului epidemiologic al OMS, publicat în îanuarie 2012, in-troducerea vaccinării împotriva infecţiei cu pneumococ a dus la un declin al bolilor pneu-mococice invazive (pneumo-nie, meningită, bacteriemie) la copiii sub 5 ani, precum şi cei de peste 5 ani, în toate centrele în care s-a desfăşurat analiza8. Pentru meningită, cel mai grav sindrom al infecţiei cu pneu-mococ, a fost evident la 3-4 ani după introducerea vaccinării că numărul cazurilor de meningi-tă determinată de tulpinile vac-cinale şi de cele non-vaccinale la copiii sub 5 ani a scăzut. Tot-odată, a scăzut cu aproximativ 75% şi numărul cazurilor de meningită determinată de toate serotipurile la copiii cu vârsta de peste 5 ani9.

Conform studiului, mamele au declarat că printre motivele de a refuza vaccinarea se află, în egală măsură, covingerea acestora că vaccinul „nu are efect” (29%) şi “teama faţă de

este aprobat pentru utilizare pe piaţă până când nu se de-monstrează în mod riguros că beneficiile vaccinării depăşesc în mod clar riscul de efecte ad-verse11.

Investiţiile în dezvoltarea unui vaccin sunt semnficative, atât din punct de vedere finan-ciar cât şi ca timp: dezvoltarea unui vaccin parcurge mai mul-te etape preclinice, care pot dura 5 până la 15 ani, urmate de etapa clinică de dezvolta-re, care poate fi finalizată de asemenea în 5-15 ani. Luând în considerare şi perioada de

urmărire a siguranţei post-aprobare, întregul proces poa-te dura aproximativ 10-30 de ani12.

În mod ironic, faptul ca imunizarea a făcut ca mai mul-te boli infecţioase să devină rare sau aproape nemaîntalnite a creat o percepţie falsă în rân-dul părinţilor şi a cadrelor me-dicale că imunizarea nu ar mai fi necesară. Însă, tocmai aceste lacune în acoperirea vaccinării au dus la o revenire a unor boli infecţioase extrem de pericu-loase precum difteria, rujeola şi poliomielită.13 l

1. Pe o scară de la 1 la 5, respondenţii au cotat pneumonia cu 4.84 ca nivel de îngrijorare, urmată de otita medie, cu 4.55 2. 83% in cazul mamelor cu copii cu otită, 86% în cazul celor cu copii care nu au avut otită 3. WHO Aprilie 2010, no. 300, Facts Sheet, Deafness and hearing Impairment 4. 4 din 10 5. 53% 6. WHO Aprilie 2010, no. 300, Facts Sheet, Deafness and hearing Impairment 7. WHO, Weekly epidemiological record/ Relevé épidémiologique hebdomadaire, 6 january 2012, 87th year / 6 janvier 2012, 87e année; No. 1, 2012, 87, 1–16, http://www.who.int/wer 8. Idem VII 9. Idem VII 10. Idem VII 11. Idem X 12. Idem VII 13. http://www.who.int/immunization/newsroom/events/immunization_week/2012/further_in-formation/en/index.html

DEspRE sTuDIu în România, studiul a fost realizat de IsRA Center în noiembrie 2011 pe un eşantion reprezentativ de 203 respondenţi din bucureşti, Timişoara şi Cluj-napoca, mame cu copii care au avut otită precum şi mame ai căror copii nu au avut episoade de otită.

sursa: gmp pr

ORL | MEDICAL MARKET | 21

Page 22: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

22 | MEDICAL MARKET | ORL

Plan terapeutic dificil: Otomastoidita la o ureche asociată cu schwanom de vestibular la urechea contralaterală – caz clinicNeurinomul de acustic este o formaţiune tumorală benignă, care se dezvoltă lent, caracterizată prin scăderea auzului, tinitus, uneori tulburări de echilibru când formaţiunea este într-un stadiu avansat.Vom prezenta cazul unei paciente care s-a prezentat la Clinica Urechii pentru tinitus şi hipoacuzie US. Tinitusul a debutat în urmă cu aprox 2-3 ani şi a devenit mai intens în ultimele 2 luni. Hipoacuzia s-a accentuat tot în acest ultim interval.

A NAMNezA NU A evi-deNţiAT UN TReCUT OTOLOgiC ReLevANT

până în urmă cu 2 ani. În acel moment, pacienta a semnalat debutul tinitusului, survenit ca urmare a unui episod de vertij cu caracter rotator, însoţit şi de

triunghi luminos prezent, tim-pan mobil la manevra Valsalva, iar tegumentul CAE de aspect normal, fără secreţii patolo-gice. La UD însă descoperim membrana timpanică bomba-tă, de culoare alb-mat, timpan imobil la manevra Valsalva, în rest tegumentul CAE cu aspect normal, fără secreţii patologi-ce.

La rinoscopia anterioară, mucoasă nazală cu aspect nor-mal, fără secreţii patologice, dar se observă prezenţa unei deviaţii de sept nazal cu con-tact turbinar în jumătatea pos-terioară a fosei nazale drepte.

Am început investigaţiile cu impedanţa acustică, evidenţi-indu-se o timpanogramă tip B la urechea dreaptă (în concor-danţă cu examenul clinic), iar la urechea stângă, timpanogra-ma tip A cu reflex stapedian absent.

DR. ADRIAn TuDoR,medic primar ORL, Clinica Urechii, Bucureşti

DR. LuCIAn DAvID,medic primar ORL, Clinica Urechii, Bucureşti

DR. ILIE MăDăLInA,medic specialist ORL, Clinica Urechii, Bucureşti

DR. RoxAnA MAzILu,medic specialist ORL, Clinica Urechii, Bucureşti

fenomene vegetative: greaţă şi vărsături. Simptomatologia s-a remis spontan după câteva zile, motiv pentru care pacienta nu s-a prezentat la medic şi nu a efectuat

niciun fel de investigaţii.La examenul clinic ORL , la

otoscopie, membrana timpani-că la US era de aspect normal, cu reperele anatomice păstrate,

Page 23: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ORL | MEDICAL MARKET | 23

S-au efectuat otoemisiuni-le acustice care au fost absen-te bilateral.

Audiograma tonală limi-nară a evidenţiat o hipoacu-zie de tip transmisie uşoară la urechea dreaptă şi o hipoacu-

zie neurosenzorială medie la urechea stângă.

La audiograma vocală, gra-dul hipoacuziei apare ca fiind discordant cu pragul auditiv la audiogramă tonală: SRT UD= 45 şi SRT US = 100.

BERA a permis obiectiva-rea unei alungiri a intervalului I-V (>4,5 ms) la urechea stân-gă, ceea ce confirmă suspiciu-nea de patologie retrocohleară şi a impus necesitatea efectuă-rii unui examen de rezonan-ţă magnetică cu substanţă de contrast pentru CAI şi unghiul ponto-cerebelos. Pacienta a efectuat RM, iar rezultatul a

fost de proces înlocuitor de spaţiu în conductul auditiv in-tern de partea stângă, de 6 mm diametru în axul lung, cu priza de contrast intensă, cu aspect de neurinom de acustic stâng, aflat în contact intim cu fundul CAI. Pe partea dreaptă se evi-denţiază o colecţie mixtă atico antrală cu aspect sugestiv de otomstoidită cronică dreaptă.

Luând în considerare faptul că la urechea stângă ne con-fruntăm cu o hipoacuzie neu-rosenzorială însoţită de tinitus, suspectăm posibilitatea existen-

ţei unei patologii retrocohleare şi recomandăm şi efectuăm po-tenţialele evocate auditive pre-coce pentru a putea confirma sau infirma aceasta supoziţie.

DIAGnosTICCoroborând datele clinice cu

cele paraclinice, stabilim următoa-rele diagnostice:

Neurinom de acustic stâng in-tracanal; Hipoacuzie neurosenzo-rială medie de tip retrocohlear US, Tinitus US;

Otită medie seromucoasă croni-că UD cu reacţie lichidiană mastoi-diană; Hipoacuzie de tip transmisie uşoară UD; Disfuncţie tubară UD;

Deviaţie de sept nazal.Se indică efectuarea unui exa-

men CT de înaltă rezoluţie al stân-cilor temporale, pentru a clarifica elemente esenţiale de diagnostic al afecţiunii otomastoidiene drepte: extensia şi natura epansamentului mastoidian; patologia timpano-osi-culară asociată, originea scotomu-lui auditiv de pe CO-UD pe frecvenţa de 2 KHz, gradul de pneumatizare a mastoidei etc.

Page 24: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

pLAn TERApEuTICÎn astfel de situaţii, condu-

ita terapeutică este complexă şi trebuie orientată astfel încât să rezolvăm patologia mixtă de care suferă pacienta. Deşi de origini diferite, ambele afecţi-uni otice au ca rezultat pierde-rea auzului la ambele urechi. Pe de altă parte, este vorba de afecţiuni cronice, cu progresie îndelungată, care necesită o evaluare precisă a evolutivită-ţii şi a prognosticului funcţio-nal auditiv pe termen mediu şi lung.

Ca urmare, planul terape-utic a fost orientat spre şansele pacientei de a păstra un nivel auditiv satisfăcător la cel puţin o ureche. Luând în considerare auzul la nivelul urechii stângi, unde discriminarea vocală este compromisă de evoluţia intra-canal a schwanomului vesti-bular, recuperarea auditivă nu constituie un obiectiv realist, indiferent că se optează pen-tru o rezolvare chirurgicală pe cale translabirintică (indicaţie excelentă ţinând seama că este vorba despre un neurinom am-plasat strict intracanal fără ex-tensie în unghiul ponto-cerebe-los) sau pentru gamma-knife.

Din acest motiv, întregul plan terapeutic a fost orien-tat către conservarea auzului la urechea dreaptă. Practic, pe termen lung, UD poate fi con-siderată ureche unică funcţio-nal, iar eforturile de conserva-re a audiţiei devin elementul central al planului terapeutic. Ţinând seama de existenţa unui epansament mastoidian evidenţiat la evaluarea imagis-tică (cu aspect de otomastoidi-tă latentă), dar şi de disfuncţia tubară favorizată de patologia nazală, tratamentul indicat a fost cel chirurgical, cu accent pe rezolvarea cauzelor patolo-giei de ureche medie: explora-rea chirurgicală a mastoidei cu

antro-mastoidectomie de aera-re, evacuarea epansamentului de ureche medie şi plasarea unei lame de silastic în trompa lui Eustachio, destinată comba-terii pe termen lung a disfunc-ţiei tubare. Concomitent a fost indicată rezolvarea chirurgica-lă a patologiei rinologice (devi-aţia septului nazal).

Toate aceste măsuri sunt obligatorii pentru asigurarea pe termen lung a unui auz con-venabil la UD, în condiţiile în care discriminarea vocală a US este deja compromisă, iar pers-pectiva unei intervenţii chirur-gicale de ablaţie a neurinomu-lui pe cale translabirintică nu poate fi amânată prea mult fără riscul de a pierde momentul chirurgical favorabil reprezen-tat de localizarea strictă intra-canal a acestuia.

Practic, în acest caz, planul terapeutic este în esenţă o lup-tă contracronometru pentru conservarea unui auz convena-bil la UD, obiectiv care poate fi realizat printr-o stadializare înţeleaptă a etapelor chirurgi-cale multiple pe care pacienta trebuie să le străbată în viitorul imediat.

pARTICuLARITăţILE CAzuLuICa particularităţi ale acestui

caz menţionăm:

ConCLuzIIEste de comentat în egală

măsură importanţa efectuării bi-lanţului audiologic şi vestibular complet chiar în cazuri de patologie otologică oligosimptomatică. Deşi cazul a fost diagnosticat într-un

stadiu avansat de evoluţie a afecţi-unilor otomastoidiene, obiectivul unei chirurgii funcţionale eficiente poate fi încă realizat cu condiţia rezolvării cazului într-o clinică cu experienţă în rezolvarea acestor patologii. l

ARTICoLE DE spECIALITATE

24 | MEDICAL MARKET | ORL

pARTICuLARITăţILE CAzuLuI• discrepanţa dintre tabloul clinic frust (pacienta s-a prezentat la medic pentru tinitus!!!)

şi gravitatea afecţiunilor otologice;• complexitatea patologiei otologice: de ureche medie, ureche internă, dar şi

retrocohleară;• prelungirea intervalului I-V, sugestiv pentru patologia de tip retrocohlear;• importanţa audiogramei vocale în evaluarea patologiei retrocohleare: discrepanţa

dintre srt şi pragul tonal au influenţat decisiv protocolul diagnostic şi conduita terapeutică;

• dimensiunea formaţiunii tumorale şi localizarea acesteia strict intracanal, care constituie o oportunitate excelentă pentru ablaţia neurinomului pe cale transmastoidiană, translabirintică şi evitarea complicaţiilor prilejuite de o operaţie neurochirurgicală. Indicaţia este susţinută de compromiterea discriminării auditive deja existente (srt=100).

Page 25: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

ORL | MEDICAL MARKET | 25

cu aburi salini ale lui Hippo-crate, rețetele doctorului Imhotep păstrate în papirusu-rile egiptene, satul de pescari francezi cruțați de ciuma bu-bonică din Europa secolului al XIV-lea şi, nu în ultimul rând, observațiile doctorului Felicz Bockowsky asupra sănătății de invidiat a minerilor din mi-nele de sare – medic polonez care a şi denumit metoda tera-peutică haloterapie1.

În România, la Praid sau la Slănic Moldova, la Cacica sau la Ocna Mureş, adevăra-te oraşe subterane din sare primesc anual sute de mii de vizitatori, care, sub indicație medicală sau din proprie inițiativă, confirmă teoria em-piric descoperită precum că aerosolii salini sunt benefici pentru stimularea imunității locale la nivelul aparatului res-pirator, au efect bacteriostatic, efect mucolitic şi antiinflama-tor, precum şi un efect de hi-posensibilizare locală – efect care poate explica beneficiile terapiei în astmul bronşic în-tâlnite la mulți bolnavi care au vizitat o salină, chiar şi în tim-pul perioadelor de exacerbări.

Aşadar, aşteptările pe care le avem în urma şedințelor de haloterapie sunt:

InTRoDuCEREConsiderată , pe bună

dreptate „cel mai bun izvor de sodiu”, sarea, în forma sa obişnuită sau înglobată în di-ferite rețete, a fost titrată pen-tru capacitățile sale curative încă din Antichitate. Pentru o perioadă, în timpul Imperiu-lui Roman, sarea a fost folo-sită drept monedă de schimb, având o importanță mai mare decât a aurului. Astfel, soldații romani primeau retribuția şi în bulgări de sare, de unde şi termenul de „salarium”, ter-men păstrat până în zilele noastre. Dovezile curative ale sării sunt însă de necontes-tat, omul dezvoltandu-şi, de-a lungul timpului, un simț em-piric al beneficiilor expune-rii la tratamentul cu sare. Nu puține sunt dovezile „probei terapeutice” în cadrul multi-plelor afecțiuni tratate cu ae-rosoli salini, de-a lungul isto-riei medicale a omului: curele

• Creşterea eficienței expectorației, prin creşterea volumului de spută şi de secreții din căile aeriene, ceea ce duce la îmbunătățirea actului respirator şi la senzația de eliberare, de degajare pulmonară – creşterea productivității tusei.

• Obținerea în timp a efectului bacteriostatic, care se va constata prin reducerea episoadelor de infecții recurente ale aparatului respirator sau eliminarea completă a episoadelor sezoniere. Acesta este un benefi-ciu inestimabil pentru pacienții cu BPOC, căro-ra, un episod de infecție respiratorie acută le poate fi fatal.

• Îmbunătățirea calității somnului, prin dimi-nuarea edemului filierei aerodigestive superioare (văl palatin, baza limbii, pilierii lojei amigdaliene), regăsit adesea la sforăito-rii cronici. De asemenea, la nivelul ostiilor sinusale din meatul mijlociu şi su-perior, edemul inflamator se diminuează, ducând la repermeabilizarea acestora şi la drenajul eficient al sinusurilor în fosele nazale. (Chiruta şi alții, 2009)

MATERIAL șI METoDă

În cadrul acestui studiu, în-ceput în anul 2009 (partea de contribuție personală a tezei de doctorat a autorului), ne-am propus să testăm efectele halo-terapiei efectuate la domiciliu pe un lot de pacienți diagnosticați cu astm bronşic şi BPOC.

Ideea acestui studiu nu este nouă. Haloterapia efectuată la domiciliu a fost testată anterior, folosindu-se diverse dispozitive de nebulizare a sării sau de dis-persie în aerul ambiental (Opri-ta şi alții, 2006) (Cernomaz şi alții, 2007). În cadrul acestui studiu ne-am propus să investi-găm două aspecte ale utilizării haloterapiei la pacienții cu astm şi BPOC: în primul rând, să in-vestigăm modificările funcției respiratorii – cercetând parame-trii spirometrici la fiecare vizită, dar şi să investigăm modificările asupra calității vieții – folosind un chestionar specific.

Studiul pe care l-am propus a avut un triplu obiectiv:

a. Investigarea efectelor haloterapiei la pacienții cu patologie obstructi-vă pulmonară cronică: diagnosticați cu astm bronşic şi BPOC în termeni cantitativi – evaluarea spirometrică şi din punctul de vedere al consultului pneumologic. Totodată, s-a dorit inves-

Efectele utilizării inhalatorului cu sare uscată DSI (Dry Salt Inhaler) la pacienții cu patologie respiratorie obstructivă

RADu CRIșAn-DAbIJA1,3, RoDICA Robu2, TRAIAn MIhăEsCu1,31 – Spitalul Clinic de Pneumologie, Iași, 2 – Spitalul Judeţean de Urgenţă, Vaslui, 3 – Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa”, Iași

Halos, lb.greacă = sare. Halit = zăcământul de sare.

Page 26: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

26 | MEDICAL MARKET | ORL

inhalator timp de 20 de minute în fiecare zi, făcand un inspir profund, prin dispozitiv, o dată la 3 respirații normale, astfel în-cât, în timpul celor 20 de minu-te, să efectueze aproximativ 100 de inhalări profunde cu aerosoli salini.

Am analizat evoluția acestor pacienți din 2 perspective: una calitativă, investigând evoluția parametrilor spirometrici FVC, FEV1 şi PEF, şi una calitati-vă, prin colectarea scorurilor obținute în urma unui chesti-onar de investigare a calității

tigarea eficienței halote-rapiei asupra frecvenței exacerbărilor infecțioase şi a simptomelor BPOC.

b. Investigarea efectelor ha-loterapiei asupra calității vieții pacienților aflați în studio.

c. În al treilea rând, ca investigația colatera-lă, bazată pe existența dovezilor clinice şi ştiințifice care relevă prezența simptomatolo-giei depresive la pacienții cu patologie pulmonară (Quirk şi alții, 1990) (Ribeiro, şi alții, 1993) (Wilson, 2006) (Yellowle-es, şi alții, 1987) – am investigat, cu ajutorul unui psiholog, prezența patologiei depresive la un lot selectat aleatoriu de 61 de pacienți din lotul nostru initial.

Studiul a fost unul prospec-tiv, dublu orb, randomizat şi încrucişat. Am înrolat un lot de 128 de pacienți (în perioada 2009-2010) diagnosticați în pre-alabil cu astm bronşic şi BPOC (stadiile II şi III GOLD), din 2 centre medicale: Iaşi şi Vaslui. Lotul a fost alcătuit din 72 de pacienți de sex feminin şi 56 de pacienți de sex masculin, dintre care 76 diagnosticați cu astm bronşic şi 52 diagnosticați cu BPOC.

La fiecare pacient s-au făcut câte 4 vizite (numerotate V0 – V 4) pe tot parcursul studiului. Lotul inițial a fost împărțit în 2 brațe, care ulterior, după prima vizită, au fost încrucişate. Inițial, aceste două brațe au fost numi-te „Albastru” şi „Galben”, după culoarea inhalatoarelor pe care le-au primit, însă, ulterior, după finalizarea studiului, denumirile au fost schimbate în PII şi IPI, acronime sugestive pentru tra-tamentul primit de fiecare grup între vizite: IPI (Inhalator–Pla-

cebo–Inhalator), PII (Placebo–Inhalator–Inhalator).

Pentru studiu am folosit un inhalator cu sare uscată (DSI), sub forma unei pipe ce conținea sare în stare naturală provenită din salina Praid. Pacienții au fost instruiți să utilizeze acest

Page 27: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ORL | MEDICAL MARKET | 27

Figura 1. Evoluţia parametrilor spirometrici pentru grupul IpI

Figura 2. Evoluţia parametrilor spirometrici pentru grupul pII

Figura 3. Evoluţia scorurilor la chestionarul de investigare a calităţii vieţii

• Quirk, FH și Jones, PW. Patients’ perception of distress due to symptoms and effects of asthma on daily living and an investigation of possible influential factors. London : Clinical Science, 1990, Vol. 79, pg. 17-21.

• Chervinskaya, A.V. The scientific validation and outlook for the practical use of halo-aerosol therapy. Vopr. Kuror. Fizioter. Lech Fiz Kult., 2000, Vol. 1, p. 21-24.

• Chervinskaya, A.V. și Zilber, nA. Halotherapy for treatment of respiratory diseases. J Aerosol Med., 1995, Vol. 8, p. 221-32

• De Vito, Paolo. The sodium/hydrogen exchanger: A possible mediator of immunity. 2006, Cellular Immunology, Science Direct, p. 69-85

• Grinstein, S., Furuya, M. Assessment of Na+/H+ exchange activity in phagosomal membrane of human neutrophils. Am J Physiol. 1988 Feb; Vol. 254 (2 Pt 1); p. 272-285

• Crișan R., Mihăescu T. „Haloterapia – O soluţie „antică” și „modernă” în terapia afecţiunilor respiratorii”. Medica Academica, 2011 April , Vol. III (16), p.36-38

• Crisan R., Mihaescu T. The effects of using a plastic Dry Salt Inhaler (DSI) on adults with asthma and COPD. Medicine in Evolution, Timisoara, ISSN 2065-376X, Vol. XVII – 3, p325-331.

• Cernomaz, T.A., Bolog, S.G și Mihăescu, T.The effects of a dry salt inhaler in patients with COPD. 56, Iasi : Pneumologia., 2007, Vol. 3, pg. 124 - 127.

BIBlIografIe

Page 28: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

28 | MEDICAL MARKET | ORL

vieții, conceput în clinică. Acest chestionar a investigat percepția pacienților asupra zgomotelor toracice, simptomatologia la trezire şi calitatea somnului, restricția în activitățile zilnice şi gravitatea dispneei.

REzuLTATEAnalizând valorile medii ale

parametrilor spirometrici, s-a observat o îmbunătățire genera-lă a întregului lot de pacienți pe tot parcursul studiului, mai ales a PEF, acest fapt arătând benefi-ciul important pe care pacienții cu astm bronşic îl au în urma şedințelor de haloterapie. (tabel)

Din întregul lot, grupul IPI a beneficiat de cea mai importan-tă creştere a PEF (Figura 1), va-lorile acestora normalizându-se pe parcursul şedințelor de halo-terapie. Acest fapt arată şi ieşirea lor din criză, dar şi menținerea stării pe parcusul studiului.

Totodată, creşterea flu-xului expirator prin diminu-area obstrucției şi fluidiza-rea secrețiilor au determinat îmbunătățiri semnificative clinic ale VEMS pentru pacienții ast-matici, dar şi pentru pacienții cu BPOC.

Evoluția parametrilor spi-rometrici în populația PII a arătat o îmbunătățire constantă după cura iniţială de placebo. În perioada în care aceştia au folosit inhalator placebo, spiro-metria nu a arătat îmbunătățiri semnificative statistic. Cel mai dinamic parametru a fost tot PEF (de la 67% la 74%), urmat de VEMNS (+8%). Evoluția capacității vitale forțate, deşi fără semnificație clinică în

ce confirmă ideea că halotera-pia se dovedeşte eficientă atunci când este realizată constant, continuu şi pe o perioadă mai îndelungată. Îmbunătățirea lor a fost per total de 24% (de la 2,07 la 1,58 – valori medii ale scorurilor). Astfel, un asemenea inhalator cu sare uscată îşi arată eficienţa întrucat poate fi pur-tat de pacient oriunde şi, astfel, poate efectua cura de 20-30 de minute oricând.

ConCLuzIIÎn urma rezultatelor, atât

cantitative cât şi calitative, ale acestui studiu, am reuşit să con-cluzionăm că, în general, pe tot parcursul evaluării, starea clini-că a pacienților care au efectuat haloterapie cu inhalatorul DSI s-a îmbunătățit.

În continuare, am grupat câ-teva concluzii pentru a evidenția observațiile noastre:

Haloterapia efectuată cu ajutorul unui inhalator de sare determină reducerea gradului de obstrucție

Acest fapt este observat în primul rând la pacienții cu BPOC (predominanță bronşitică) şi la pacienții cu astm bronşic aflați în perioade de exacerbare ca urmare a unei expuneri la alergeni. Prin cura de haloterapie, aceşti pacienți au fost expuşi la aerosoli salini care, prin acțiunea lor de accele-rare a clearence-ului mucociliar, au mobilizat secrețiile şi au de-terminat creşterea cantității de spută expectorată. În plus, redu-cerea inflamației şi a edemului de la nivelul căilor respiratorii a contribuit la calmare senzației de disconfort toracic.

Efectele haloterapiei la pacienții cu astm bronşic sunt cuantificabile, mai ales în peri-oadele de exacerbare minimă sau între exacerbări, prin întâr-zierea sau lungirea intervalului între crize.

acest caz, merită menționată, cu o îmbunătățire medie de 3%. (Figura 2).

În ceea ce priveşte aprecierea calitativă a studiului nostru, am folosit chestionarul de inves-tigare a calității vieții, realizat în cadrul clinicii noastre, care conține 5 întrebări cu scoruri privind intensitatea sau gravi-tatea simptomelor, variind de la 0 – fără simptome, la 6 – simp-tome severe. Pacienții au fost rugați să se refere la o perioa-dă de timp recentă față de data chestionarului („în ultimele zile”) – dată care a coincis cu vizita. Am notat răspunsurile la întrebări cu R1 – R5, la fieca-re vizită şi am analizat scorurile din punctul de vedere al fiecărui grup, în evoluția atât a valorilor medii cât şi a celor ponderate.

Evoluția acestor scoruri este ilustrată în Figura 3. Grupul PII a avut în mod constant valori descrescătoare, evidențiind o îmbunătățire continuă a sco-rurilor (valorile mai mici sunt similare cu intensitatea scăzu-tă a simptomatologiei). Acest fapt subliniază ideea că, după cura inițială de placebo, în care valorile nu au cunoscut o îmbunătățire semnificativă (doar una, prin gimnastică res-piratorie), au urmat perioade de creştere a calității vieții aces-tor pacienți, prin haloterapie. Îmbunătățirea globală a aces-tui grup a fost de 80% (de la un scor mediu de 2,30 la 0,42). Grupul IPI, datorită pauzei placebo (V1 – V2), a atins un potențial respirator inițial la V1, însă, ulterior, după placebo, nu l-a recuperat în totalitate, ceea

Deşi unii pacienți astmatici au experimentat o senzație de disconfort în expectorație şi dispnee expiratorie (mai ales după prima lună de halotera-pie), acest lucru fiind sesizat şi în cazul unui studiu desfăşurat la Sankt Petersburg, condus de Dr. Alina Chervinskaya (CHER-VINSKAYA şi alții, 1995). S-ar părea că o creştere a secrețiilor ca urmare a creşterii activității mucociliare a creat acest discon-fort pentru pacienții astmatici, fapt ce s-a repercutat şi în redu-cerea parametrilor spirometrici la unii pacienți (care, ulterior, au influențat evoluția per total grup de studiu).

Haloterapia a îmbunătățit valorile spirometriei la pacienții din lotul studiat, rezultând o îmbunătățire semnificativă cli-nic.

Haloterapia a îmbunătățit calitatea vieții pacienților, între-gul lot de pacienți înregistrând valori medii progresiv descres-cătoare la scorurile cu care au ratificat itemii din chestionar.

Haloterapia trebuie efectua-tă în mod continuu şi susținută pentru minimum două luni consecutive, pentru ca efectele sale să fie vizibile şi cuantifi-cabile. Mai mult, evidențierea faptului că, după pauza de pla-cebo, grupul IPI nu a mai atins acelaşi potențial, se poate afir-ma că gradul lor de percepție a calității vieții a fost influențat de întreruperea curei de aerosoli salini între V1 şi V2.

Haloterapia produce efec-te maxime în prima lună de tratament – perioadele ulte-rioare fiind necesare pentru menținerea statusului câştigat. Îmbunătățirea parametrilor spirometrici studiați s-a făcut în prima lună de tratament şi s-au menținut (cu modificări minime) pe parcursul celei de-a doua luni consecutive (cazul grupului PII). l

EvoLuţIA vALoRILoR MEDII ALE pARAMETRILoR spIRoMETRICI pEnTRu înTREGuL LoT DE pACIEnţI

parametru/vizita v0 v1 v2 v3 Imbunătăţire

fvC 82% 87% 84% 86% 4%

fEv1 80% 89% 86% 94% 14%

pEf 66% 68% 67% 91% 25%

Page 29: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

ARTICoLE DE spECIALITATE

ORL | MEDICAL MARKET | 29

Indiferent de vârstă, aparatul auditiv poate fi afectat, total sau parţial, estetic şi funcţional, în malformaţii congenitale, accidente, operaţii pentru infecţii sau tumori benigne, maligne (cancer). Consecinţele afectează relaţiile persoanei respective cu cei din jur, viaţa socială, educaţia copiilor, viitorul acestora.

Reabilitarea protetică estetică şi funcţională a aparatului auditiv

Dr. ELEnA LăţCAn,medic primar ORLCentrul medical pentru redarea auzului și infăţișării normale PRAIN

ReABiLiTAReA pROTeTi-Că Redă ÎNfăţişAReA şi AUzUL ApROApe de

NORMAL. Pavilionul auricu-lar - atât la vârste mici la copil cât şi la adult -, dacă metodele chirurgicale au eşuat din cau-za pierderii mari de substanţă, se poate reface din silicon, cu o tehnică specifică, şi i se redă forma, culoarea, elasticitatea apropiate de normal, cu o bună integrare în anatomia regiunii respective, prin fixare cu adeziv sau implanturi de titaniu şi mi-nimagneţi. Pacientul desfăşoară o viaţă normală, în familie, şcoa-lă, societate, evitându-se astfel stresul anestezic şi operator. S-a dovedit că siliconul implantabil transportă oxigenul şi, pentru această calitate, este folosit şi la confecţionarea valvelor cardiace.

Implantul de titaniu inven-tat în 1950 de profesorul sue-dez Branemark, determină, printr-un proces de oxidare, creşterea celulelor osoase din jurul implantului = proces de osteointegrare, iar implantul de-

vine parte integrantă a corpului în zona de fixare a lui: în cazul reabilitării estetice a pavilionu-lui auricular sau la reabilitarea funcţională auditivă cu proteză ancorată pe os, în spatele ure-chii; în hipoacuzii de transmisie sau mixte; în perforaţii de tim-pan din otite supurate cronice sau accidente, tumori; absenţa congenitală, malformaţii de ure-che medie, oscioare, otoscleroză, evidare petromastoidiană, can-cer, traumatism mastoidian.

Proteza ancorată pe os folo-seşte şi drept cale de transmitere a sunetului - calea osoasă - şi se recomandă când protezele audi-tive obişnuite, care folosesc calea aeriană, nu sunt eficiente. Sunt şi cazuri când proteza BAHA (fi-xarea chirurgicală cu implant de titaniu a protezei auditive parţial implantabile – BAHA) se folo-seşte dacă pacientul, copil fiind, are o hipoacuzie neurosenzo-rială bilaterală severă, mixtă şi părinţii nu sunt de acord cu folosirea implantului cohlear, pentru a cruţa copilul de o inter-

venţie auriculară mai laborioasă. Auzul este reabilitat aproape de normal, printr-o operaţie sim-plă, fără riscuri - pacientul aude imediat, fără a necesita exerciţii logopedice, iar preţul de cost este mult redus faţă de alte pro-teze auditive implantabile.

Proteza BAHA se foloseşte, prin fixare cu o banderolă elas-tică, de la vârste foarte mici - chiar de la 2 săptămâni de la naştere -, pentru a ajuta din vreme copilul să-şi însuşească şi dezvolte limbajul, proces care începe, de obicei, în jurul vârstei de 2 ani. După 5 ani, proteza se fixează pe os cu implant de tita-niu. Astfel, prin această metodă modernă, fără solicitarea prea mare a familiei şi copilului, se poate obţine o reabilitare com-pletă estetică şi funcţională (au-ditivă) a pacientului, cu rezultate foarte bune, cu implicaţii psi-hologice aproape de normal, o integrare completă a individului în societate, creşterea încrederii în sine şi îmbunătăţirea calităţii vieţii acestuia. l

Page 30: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un

S iMţUL AUzULUi pReSU-pUNe UN pROCeS COM-pLex: undele sonore fac să

vibreze membrana timpanului, apoi, prin intermediul osişoarelor din urechea medie, vibraţia este transmisă printr-o altă structură membranoasă, fereastra ovală, către fluidele de la nivelul urechii interne, unde este transformată, de celule receptoare dotate cu cili, în influx electric şi condusă la creier prin nervul auzului.

Acest proces poate fi afectat la niveluri diferite şi din cauze mul-tiple, de la infecţii intercurente, la boli inflamatorii cronice ale ure-chii, de la boli de sistem cu afectare

otică la sindroame genetice, de la traumatisme la tumori, intoxicaţii, toate pot duce la scăderea auzului în diverse grade.

Una dintre bolile care afectează cel mai adesea femeile este otoscle-roza, boală cu transmitere genetică, caracterizată prin apariţia unei cal-cificări în zona ferestrei ovale, care împiedică transmiterea sunetelor de la timpan la urechea internă. Apare în general la maturitate (25–50 ani) şi cauzează scăderea progresivă a auzului, afectând, de obicei, ambele urechi. Afecţiunea se manifestă lent, pe parcursul a 5-10 ani, ducând la hipoacuzia de transmisie şi zgo-mote în urechi - acufene. Se ştie că sarcina agravează sau predispune la apariţia bolii, factorii endocrini fiind cei care explică afectarea mai frecventă a femeilor.

Zgomotul este o altă cauză care poate duce la pierderea auzului, prin lezarea celulelor ciliate din urechea

internă. Expunerea la un trauma-tism sonor izolat - de exemplu, un concert de muzică rock sau o seară în club -, poate determina doar o comoţie a celulelor receptoare, cu revenirea la normal a auzului după câteva ore sau zile. În schimb, femeile care lucrează permanent într-un mediu poluat sonor, ţesătorii sau fabrici de confecţii, sunt afectate definitiv. În asemenea cazuri se impune întreruperea expunerii sau măcar purtarea de antifoane, căşti speciale ce izolează fonic.

Nervul auzului poate fi şi el afectat în patologia inflamatorie (nevrite virale, bacteriene), tumo-rală (schwanoame), toxică (me-dicamentoase, metabolice), boli neurologice generale sau fracturi ce interesează baza de craniu şi apare hipoacuzia, chiar dacă ure-chea medie şi celulele ciliate sunt sănătoase sau doar parţial afectate.

Deşi mecanismele pierderii

auzului sunt extrem de variate, primul pas în diagnosticarea unei hipoacuzii, indiferent de cauză, este testarea auzului.

Dacă aveţi impresia că nu în-ţelegeţi bucăţi dintr-o conversaţie, dacă trebuie să schimbaţi urechea la care ţineţi telefonul pentru a auzi mai bine sau dacă le cereţi inter-locutorilor deseori să repete ce au spus, decizia de a merge la medic pentru a rezolva eventuale deficienţe de auz este foarte importantă pentru a evita agravarea problemelor. l

Centrul Medical Audio-Opticawww.audio-optica.ro

Telefon: 021-305.72.51

ARTICoLE DE spECIALITATE

Probleme care pot afecta sănătatea auzului femeilor

Dr. GAbRIELA CIoRbEA,Medic primar ORL, Audio-Optica

Procentajul femeilor care suferă de deficienţe de auz este în creştere, acest tip de afecţiune fiind una dintre cele mai neglijate probleme de sănătate.

30 | MEDICAL MARKET | ORL

Page 31: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un
Page 32: Implantul cohlear - o minune necesară - Saptamana Medicala · logopedie şi consiliere pe mă-sură, ... ţesutul care urmează să fie tratat. Soluţia conductoare formează un