MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.314 007.1 002 08

CIUMEICO IGOR

TRATAMENTUL CARIEI DENTARE MEDII A DINILOR PERMANENI N ETAPA PREFUNCIONAL DE ERUPIE

14.00.21 STOMATOLOGIE

Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific:

Godoroja Pavel dr.hab.med.

Autor:

_____________

Ciumeico Igor

CHIINU, 2011

Ciumeico Igor, 2011

2

CUPRINS

FOAIA PRIVIND DREPTUL DE AUTOR ADNOTARE ANNOTATION

..................................................................... 2

.................................................................................................................... 5 .................................................................................................................... 6 .................................................................................................................... 7 ........................................................................................................ 8

LISTA ABREVIERILOR INTRODUCERE

.................................................................................................................... 9

1. CARIA DENTAR. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE I TRATAMENT .......................................................................................................... ......... 16 1.1. Aspecte de dezvoltare i mineralizare a esuturilor dure dentare ................................ 16 1.1.1. Dentina. Noiuni ........................................................................................... 17 1.1.2. Noiune de erupie dentar ............................................................................... 18 1.2. Epidemiologia cariei dentare ................................................................................................ 19 1.3. Etiologia i patogenia cariei dentare ..................................................................................... 21 1.4. Clasificarea cariei dentare ..................................................................................................... 25 1.4.1. Clasificarea cariei dentare dup OMS, recomandat de FDI ................................. 25 1.4.2. Clasificarea morfologic a cariei dentare dup G.V.Black .................................... 25 1.4.3. Clasifiarea cariei dentare dup Grahem J.Mount, 1999 .........................................26 1.4.4. Clasificarea cariei dentare la copii dup . . ................................ 27 1.4.5. Clasificarea cariei dentare dup viteza de avansare (Cura Eugenia, 2000) ........... 27 1.5. Diagnosticul cariei dentare ................................................................................................... 28 1.6. Tratamentul cariei dentare .................................................................................................... 30 1.6.1. Mijloacele terapeutice odontotrope ....................... ............................................... 34 1.6.2. Metode neoperatorii de taratament al cariei dentare .............................................. 35 1.6.3. Terapia Atraumatic Restaurativ .......................................................................... 37 1.7. Cerine fa de materialele de obturare ................................................................................. 39 1.8. Cimenturile ionomere de sticl ............................................................................................. 40 1.8.1. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl ......................................................... 40 1.8.2. Avantajele cimenturilor ionomere de sticl ........................................................... 41 1.8.3. Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticl ...................................................... 41 1.9. Profilaxia cariei dentare ........................................................................................................ 42 1.9.1. Fluorizarea.............................................................................................................. 43 1.9.2. Igiena cavitii bucale ............................................................................................ 43 1.9.3. Sigilarea fisurilor i fosetelor dinilor .....................................................................44 1.9.4. Asanarea cavitii bucale ........................................................................................44 1.10. Concluzii la capitolul 1 ..........................................................................................45 2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE ............................................................ 46 2.1.Caracteristica general a subiecilor inclui n studiu ......................................................... 46 2.2. Metode de investigaie a pacienilor ............................................................................... 53 3

2.2.1. Examenul clinic endo-bucal al pacienilor 55 2.2.2. Aprecierea igienei orale ..57 2.2.3. Indicele igienic ........................................................... 58 2.2.4. Indicele igienic G.Green, I.Vermillion .. 59 2.2.5. Exploararea radiologic . 60 2.2.6. Termodiagnosticul 61 2.2.7. Colorometria .. .. 62 2.2.8. Electroodontodiagnosticul . 63 2.3. Metoda de studiu morfologic al esuturilor dure dentare ........ 64 2.4. Metodele de procesare statistic a rezultatelor explorative . 65 2.5. Concluzii la capitolul 2 ..... 66 3. MONITORIZAREA CLINIC I PARACLINIC A STRII PACIENILOR I TRATAMENTUL REALIZAT ................................................................................. 67 3.1. Realizarea examinrilor endoorale i complimentare ... 67 3.2. Aprecierea i monitorizarea indcelui de intensitate a cariei dentare .................................... 70 3.3. Aprecierea i monitorizarea indicilor igienici ...................................................................... 79 3.3.1. Monitorizarea indicelui igienic .................................. 79 3.3.2. Aprecierea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion .82 3.4. Aspecte moderne de tratament al cariei dentare medii n dinii permameni n etapa prefuncional de erupie ............................................................................................................. 84 3.5. Concluzii la capitolul 3 ....................................................................................................... 103 4. REALIZAREA CERCETRILOR MORFOLOGICE 104 4.1. Selectarea materialului primar .... 105 4.2. Cercetrile de laborator 108 4.3. Descrierea morfologic 109 4.4. Concluzii la capitolul 4 . 115 5. SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE ................................................................116

5.1. Concluzii la capitolul 5 .............................................................................................. ........126 CONCLUZII GENERALE....................................................................................................... 127 RECOMANDRI PRACTICE ...............................................................................................128 PLAN DE CERCETRI DE PERSPECTIV ........................................................................ 129 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................130 ANEXE ..............................................................................................................................143 ..........................................................................................143 ..........................................................................................145 Anexa 1-2. Acte de implimentri Anexa 3-8. Certificate de inovator

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII ...................................................151 CV-ul AUTORULUI .................................................................................................................152

4

ADNOTARE Numele de familie, Prenumele: Ciumeico Igor. Titlul tezei: Tratamentul cariei dentare medii a dinilor permaneni n etapa prefuncional de erupie. Gradul tiinific solicitat: Tez de doctor n medicin. Localitatea: Chiinu. Anul perfectrii tezei: 2011. Structura tezei: ntroducere, 5 capitole, concluzii generale, bibliografie din 189 numiri, 129 pagini de text de baz, 57 figuri, 10 tabele. Numrul de publicaii la tema tezei: Rezultatele obinute sunt publicate n 12 lucrri tiinifice. Cuvinte cheie: carie dentar, dentin, Terapie Atraumatic Restaurativ (ART), ciment glassionomeric, hidroxiapatit colagenic, indice de intensitate a cariei dentare, indice igienic. Domeniul de studiu: 14.00.21 - Stomatologie. Scopul i obiectivele lucrrii: sporirea eficienei tratamentului formelor medii ale cariei dentare n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. Pentru realizarea scopului au fost trasate urmtoarele obiective: evaluarea cariei dentare medii n dinii permaneni n etapa prefucional de erupie; determinarea eficienei tratamentului cariei dentare medii n doi timpi prin tehnica ART; determinarea eficienei preparrii marginilor de smal prin frezaj n asociere cu ART; determinarea modificrilor morfologice ale dentinei n cazul utilizrii hidroxiapatitei colagenice. Noutatea i originalitatea tiinific: investigaiile abordeaz n premier realizarea tratamentului etapizat al cariei dentare medii n dinii permaneni aflai n etapa prefuncional de erupie prin modificarea ART. Metoda de tratament propus include realizarea frezajului marginilor subminate de smal i utilizarea hidroxiapatitei colagenice. S-au realizat cercetri morfologice asupra esuturilor dentare dure, care au determinat hiperplazia stratului de celule odontoblaste. Semnificaia teoretic: n ultimul timp se detect, tot mai frecvent, caria dentar n dinii permaneni n faza prefuncional a erupiei lor. Acest argument ne impune ctre o tactic anumit de tratament, etapizat, ct mai raional, inndu-se cont de particularitile morfologice i structurale ale acestor dini. Valoarea aplicativ a lucrrii: estimarea rezultatelor obinute i evidena lor n dinamic au stabilit dezvoltarea definitiv a dinilor permameni supui tratamentului i a permis reducerea veridic a cazurilor de apariie a cariei secundare marginale n lotul de studiu. Implimentarea rezultatelor tiinifice: principiile de baz ale cercetrilor efectuate au fost implimentate n procesul didactic i curativ al catedrei Chirurgie OMF pediatric, Pedodonie i Ortodonie a USMF Nicolae Testemianu. Rezultatele studiului au fost aplicate n practica cotidian a IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii. 5

, : . : . : . : . : 2011. : , 5 , , (189 ), 129 , 10 57 . : 12 . : , , (), c , -, , , . : 14.00.21 - . : . : ; ; . : 2 . . , . : . , , . : . : - , . .. 6

ANNOTATION Surname, Name: Ciumeico Igor. Title of the thesis: Treatment of medium dental caries of the permanent teeth at the prefunctional stage of erruption. The requested scientific degree: Thesis of Doctor in Medicine (MD). Location: Chishinau. Year of the thesis accomplishment: 2011. Thesis structure: Introduction, 5 chapters, general conclusions, bibliography comprising 189 references, 129 pages of basic text, 57 images, 10 tabels. Number of publications on the thesis subject: The obtained results are published in 12 scientific works. Key words: dental caries, dentine, Atraumatic Restorative Therapy (ART), glass ionomer cement, collagen hydroxyapatite , index of intensity of dental caries, hygienic index. Domain of study: 14.00.21 - Dentistry. Purpose and objectives of the work: to enhance the treatment efficiency of the medium forms of dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of erruption. The following objectives were set to reach the purpose: to assess medium dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of erruption; to determine efficiency of two-phase treatment of medium dental caries through ART; to establish efficiency of preparation of the enamel margins through drilling in ART; to determine morphological changes of the dentine in case of use of collagen hydroxyapatite. Scientific novelty and originality: the investigations have focused for the first time on accomplishment of stage-based treatment of medium dental caries in permanent teeth at the

prefunctional stage of erruption through ART modification. The proposed method of treatment involves accomplishment of drilling of the margins undermined by the enamel and use of collagen hydroxyapatite. A series of morphological researches on the hard dental tissue have been carried out, which have determined hyperplasia of the odontoblast cells layer. Theoretical significance: dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of their erruption has been lately revealed more often. This fact required a most rational tactics of stage-based treatment, taking into consideration the structural and morphological peculiarities of these teeth. Applicative value of the work: assessment of the obtained results and the follow - up analysis have established the definitive development of permanent teeth subjected to treatment and allowed to obtain a veridical reduction of occurence of secondary marginal caries cases. Implementation of the scientific results: the basic principles of the performed researches have been implemented in the didactic and curative process within the Department of Pediatric OMF Surgery, Pedodontics and Orthodontics from SMPhU N.Testemianu. The study results have been applied in daily practice of MSPI Municipal Stomatological Center for Children. 7

LISTA ABREVIERILOR ART Atraumatic Restorative Treatment; Tratamentul Atraumatic Restaurativ ASRM Asociaia Stomatologilor din Republica Moldova co indice de intensitate a cariei dentare pentru dentiia temporar (carie, obturaie) COE indice de intensite a cariei dentare pentru dentiia permament (carie, obturaie, extracie) COE + co indice de intensitate a cariei dentare pentru dentiia mixt CSMC Centrul Stomatologic Municipal de Copii OMF Oro-maxilo-facial OMS Organizaia Mondial a Sntii OHI-S Oral Hygiene Indices-Simplified IDD indicele depunerilor dentare II indice igienic I.I. indice de intensitate a cariei dentare IMSP Instituia Medico - Sanitar Public ITD indicele tartrului dentar CMDC nlturarea chimico-mecanic a dentinei cariate FDI Federaia Dentar Internaional

8

INTRODUCERE Actualitatea i importana problemei abordate Actualitatea temei abordate este determinat de incidena n continu cretere a cariei dentare, de severitatea ei, de complicaiile locale i generale pe care le produce [4, 5, 7, 9, 17, 25, 33, 50, 70, 84, 99, 104, 130, 150, 165, 172]. Rspndirea cariei dentare la copii alctuiete: 55,8% la precolari i 68,5% la colari n m.Chiinu [54]; 80 90% la vrsta de 6-7 ani n Republica Moldova [29]; 61,5 73,9% la vrsta de 6-7 ani n Bucureti, Romnia [35]; 61,27% la vrsta de 3-7 ani n Iai, Romnia [35]; 96% la vrsta de 6-7 ani n Timioara, Romnia [32]; 76 91% n Romnia [25]; 52% la vrsta de 5 ani n Italia [35]; 71 % la vrsta de 5 ani n Norvegia [35]; 64 96% la vrsta de 5-6 ani n Ungaria [35]; 26% la vrsta de 5 ani n Stokholm, Suedia [35]; 62,5% la vrsta de 5 ani n Germania [35]; 72 98% la vrsta de 12 ani n Republica Belarus [95]; 75% la vrsta de 5-6 ani cu predominarea cariei fisurale la dinii permaneni i deciduali n Nijnii-Novgorod, Federaia Rus [83, 84]; 80 90% la vrsta de 6-7 ani n Federaia Rus [81]; 91,2% la vrsta de 7 ani n Filipine [35]. Caria dentar rmne i n present una dintre cele mai frecvente procese patologice ale organismului uman. Prin provocarea discomfortului estetico fizionomic i funcional, prezint i problem major a sursei de infecie n organism sau meninere a focarelor cronice a tuturor sistemelor vitale [2, 5, 7, 13, 29, 32, 35, 42, 51, 65, 70, 83, 99, 102, 110, 129, 135, 150, 164, 171, 181]. Caria dentar reprezint o problem social i economic prin frecvena sa i intensitate, constituind preocuparea principal a stomatologiei. Pacienii sunt mai timizi, simt un discomfort sau refuz de a discuta, evitnd societatea. Prin etiologia, patogenia, debutul, evoluia, complicaiile, aspectele clinice i morfologie, caria dentar constituie un proces patologic localizat fr analogie n restul organismului i care nu poate fi incadrat n nici una din entitile patologice cunoscute. Caria dentar apare totdeauna pe o suprafa a dintelui expus mediului bucal, fie c este vorba de smal, dentin sau cement i se caracterizeaz prin demineralizarea i ramolismentul esuturilor dure dentare cu formarea ulterioar a defectului cavitar, deci leziunea este ireversibil. Caria dentar nu se dezvolt niciodat pe dinii complet inclui sau izolai de mediul bucal. n ultimile decenii s-a observat o nrutire a tiparului carial prin apariia formelor de carii explozive cu evoluie galopant cu tendin de extindere de la dentiia primar la cea secundar, fiind interesai inclusiv i dinii cu suprafee considerate cario-rezistente (suprafee

9

netede, dinii frontali inferiori, fantele cuspidiene) [25, 27, 28, 29, 32, 35, 38, 42, , 99, 101, 102, 103, 111, 116, 122, 138, 172]. n general pe toat perioada de dezvoltare, cel mai vulnerabil grup dentar l constituie grupul molar, urmat n ordine descrescnd de: grupul premolar, incisivii superiori, canini. Cei mai rezisteni la caria dentar se indic incisivii inferiori [5, 13, 66, 67, 68, 70, 76, 77, 80, 81, 83, 84, 87, 88, 89, 92, 93, 95]. Ca i la dinii temporari, exist o distribuie simetric a leziunilor carioase pe cele dou hemiarcade i pe aceleai suprafee ale coroanei dintelui respectiv, iar suprafeele adiacente au acela grad de vulnerabilitate la carie. Distribuirea zonelor carioase la dinii definitivi tineri este afectat de aceleai condiii ca i n cazul dinilor temporari. Cele mai susceptibile suprafee (proximale i ocluzale) dentare care sunt cel mai puin accesibile salivei, autocuririi i curirii artificiale prin periaj [5, 6, 25, 26, 28, 29, 32, 35, 37, 42, 65, 70, 81, 97, 99, 112, 127, 128, 152, 162, 167, 168, 182, 183, 184]. Deci, aceste suprafee dentare prezint zone care favorizeaz retenia resturilor alimentare i a plcii bacteriene. Caria dinilor definitivi imaturi, n principiu, nu se deosebete din punct de vedere etiologic i anatomo-patologic de cea a dinilor pacienilor aduli. n etilogia cariei dentare n perioada de cretere sunt implicai aceeai factori, cu particularitatea c unii dintre ei au un rol mai important n producerea i determin caracteristicile evolutive n aceast perioad de vrst. Dinii definitivi n perioada prefuncional de erupie sunt mai slab mineralizai, cantitatea substanelor organice este mai mare. Maturizarea posteruptiv a acestora prin adsorbia de calciu, fluor, fosfor i altor microelemente din saliv se desfoar ntr-o perioad de timp ndelungat (n cazul primului molar permanent poate fi pn la 3-4 ani), fapt care i explic reducerea riscului pentru caria dentar, odat cu vrsta [5, 13, 25, 28, 32, 35, 156, 168, 171, 189]. Perioada de erupie i maturizare a dinilor permaneni, cu excepia molarilor doi i trei, este o perioad important datorit faptului c ei conveuiesc cu dinii temporari. Cariile dinilor caduci netratate sau tratate insuficient complic mult starea de sntate a dinilor definitivi [25, 29, 32, 35, 38, 61, 70, 71, 77, 81, 83, 84, 101, 108, 109, 146, 155, 168]. n ultimele decenii n literatura de specialitate se subliniaz: c formele atipice de carie exploziv, ntlnit n special la dinii primari, se depisteaz tot mai des i n dinii permaneni imaturi [25, 29, 35, 84, 114, 156, 181]. Particularitile de dezvoltare i morfologice ale dinilor permaneni tineri i fac mai susceptibili la carie. Maturizarea smalului este incomplet la momentul erupiei, o perioad ndelungat de timp, circa 2-3 ani este necesar pentru mineralizarea complet a dintelui permement, timp n care dinii vor fi extrem de vulnerabili. n perioada de cretere la fiecare 10

copil este remarcat succesiunea ritmic a perioadei de cariorezisten i carioactivitate i, de obicei, o perioad de vulnerabilitate este urmat de una de rezisten, i invers. Cea mai vulnerabil perioad de vrst pentru carie att pentru biei ct i pentru fete, este legat de perioada pubertii [25, 29, 32, 35, 70, 71, 81, 83, 84, 108]. n timpul preparrii cavitilor carioase trebuie inut cont de faptul c copilul obosete mai repede fa de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezint riscul traumrii esuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza c copilul este mai agitat dect un matur. La prepararea cavitilor carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomand numai deschiderea cavitii carioase n limitele smalului, pentru a preveni complicaiile de combustie pulpar, deschidere accidental a camerei pulpare etc. Pentru prepararea esuturilor dure dentare n stomatologia contemporan cea mai rspndit metod de tratament este cea de utilizare a instrumentariului rotativ frezelor, care se pun n funciue cu ajutorul pieselor: mecanic sau pneumatic. Utilizarea instrumentariului rotativ necesit o rcire a zonei de preparare. Doar cteva secunde de lucru fr rcire duc la complicaii grave moartea odontoblatilor. Studiile epidemiologice au demonstrat c la copii n dinii definitivi tineri predomin cariile suprafeelor ocluzale a molarilor i premolarilor [25, 29, 32, 83, 84]. Susceptibilitatea la carie a suprafeelor ocluzale este legat direct de forma anatomic i profunzimea fisurilor dentare, colonizarea lor de microorganisme. n etapa prefunional de erupie dentar dinii nu sunt frecvent predispui unei autocuriri sau periajului dentar efectiv. Caracteristic pentru caria dentar a dinilor permaneni tineri este evoluia ei rapid cu tendin spre complicaii, fapt explicabil prin particularitile de dezvoltare i morfostructurale ale dinilor. Cele expuse mai sus menioneaz precum c n dinii permaneni imaturi evoluia procesului carios are un ir de particulariti i necesit atitudine special, care va stopa procesul carios i va pstra integritatea coroanei pe durata vieii.

Scopul studiului Sporirea eficienei tratamentului formelor medii ale cariei dentare n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. Obiectivele investigaionale 1. Stabilirea evoluiei cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. 2. Determinarea eficienei tratamentului cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin ART asociat cu frezajul marginilor subminate de smal. 11

3. Determinarea eficienei tratamentului cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin ART modificat n doi timpi. 4. Aprecierea modificrilor morfologice n caria dentar medie ca rezultat al utilizrii hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu. 5. Estimarea morfologic comparativ a rezultatului aciunii hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu n caria dentar medie. Noutatea tiinific a rezultatelor obinute Studiul abordeaz n premier realizarea tratamentului etapizat al cariei dentare medii n dinii permaneni tineri aflai n etapa prefuncional de erupie. Terapia Atraumatic Restaurativ a fost asociat cu tehnica de frezaj a marginilor subminate de smal i utilizarea hidroxiapatitei colagenice, ceea ce a avut drept rezultat final pozitiv dezvoltarea definitiv a dinilor supui acestui tratament i a permis reducerea veridic a cazurilor de apariie a cariei secundare marginale. S-au realizat cercetri morfologice ale esuturilor dentare dure, care au determinat efectul remineralizant al hidroxiapatitei colagenice asupra dentinei primare, precum i stimularea odontoblatilor cu formarea dentinei teriare. Investigaiile realizate au abordat urmtoarele aspecte: s-a determinat evoluia cariei dentare n etapa prefuncional de erupie a dinilor permaneni; s-a determinat eficiena preparrii smalului n Terapia Atraumatic Restaurativ prin frezaj; s-a determinat eficiena tratamentului cariei dentare n dou vizite prin Terapie Atraumatic Restaurativ; s-au determinat schimbrile morfologice ale esuturilor dentare n cazul aplicrii hidroxiapatitei colagenice prin vacuolizri a unor celule din stratul de odontoblati, iar n cazul aplicrii hidroxidului de calciu prin sectoare de vacuolizri a stratului de celule odontoblaste; Problema tiinific important soluionat n tez A fost studiat n premier eficiena tratamentului formelor medii ale cariei dentare la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin aplicarea Terapiei Atraumatice Restaurative modificate. Modificarea ART a fost bazat pe principiile de miniinvazivitate asupra esuturilor dure dentare.

12

Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii n ultimul timp se detect, tot mai frecvent, caria dentar medie n dinii permaneni tineri n faza prefuncional a erupiei lor. Acest argument impune o anumit tactic de tratament, etapizat, ct mai raional, inndu-se cont de particularitile morfologice-structurale ale acestor dini. Valoarea aplicativ const n realizarea tratamentului cariei dentare medii prin tehnica Terapiei Atraumatice Restaurative, asociat cu frezajul marginilor subminate de smal i completat cu utilizarea remediului de hidroxiapatit colagenic. Estimarea rezultatelor obinute i evidena lor n dinamic au stabilit dezvoltarea definitiv a dinilor permameni supui tratamentului i a permis reducerea veridic a cazurilor de apariie a cariei secundare marginale i cariei recidivante posttratament n eantionul de studiu.

Aprobarea rezultatelor Tezele de baz i rezultatele cercetrilor au fost raportate la diferite foruri tiinifice, conferine practico-tiinifice: Congresul III Naional al medicilor-stomatologi consacrat jubilielui de 40 ani ai facultii Stomatologie a USMF Nicolae Testemianu (7-8 septembrie 1999); Conferina Naional a medicilor stomatologi-pediatri i ortodoni consacrate Jubileului de 20 ani al Centrului Stomatologic municipal pentru copii (16 mai 2002); Conferina practicotiinific consacrat aniversrii de 25 ani de la fondarea IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii (aprilie 2007); Conferina tiinific anual a studenilor i colaboratorilor USMF Nicolae Testemianu (22 octombrie 2009); Conferina tiinific anual a studenilor i colaboratorilor USMF Nicolae Testemianu (14 octombrie 2010). Teza a fost discutat i aprobat la: - edina catedrei Chirurgie Oro-Maxilo-Facial pediatric, Pedodonie i Ortodonie, proces-verbal Nr.2 din 22.03.2010; - edina Seminarului tiinific n Stomatologie, proces-verbal Nr.5 din 15.06.2010.

Sumarul compartimentelor tezei Materialul tezei este redat pe 130 pagini de text electronic i este ilustrat cu 57 figuri, 10 tabele. Indicele bibliografic citeaz 189 surse tiinifice. n structura tezei sunt redate conform schemei: rezumate n limba romn, rus, englez; concluzii generale i recomandri; bibliografie; declaraia privind asumarea rspunderii; CV-ul autorului. Expunerea tezei este redat n 5 capitole.

13

ntroducere. Sunt redate reperele conceptuale ale studiului: actualitate, scopul i obiectivele cercetrilor, suportul metodologic i tehnico-tiinific, noutatea i originalitatea tiinific, semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a rezultatelor obinute. Capitolul 1. Caria dentar. Impact, caracteristici fundamentale i tratament. n acest capitol s-a efectuat o sintez a datelor bibliografice ce conin concepii moderne despre: aspecte de dezvoltare i mineralizare a esuturilor dure dentare; epidemiologia cariei dentare; etiologia i patogenia cariei dentare; clasificarea cariei dentare; tratamentul operator i neoperator al cariei dentare; noiuni de profilaxie al cariei dentare. Au fost reflectate n acest capitol i cimenturile ionomere, utilizate cu succes n practica pedodontic, subliniind avantajele i dezavantajele acestora. Capitolul 2. Material i metode de cercetare. Acest capitol a reflectat metodologia investigaional. n corespundere cu scopul studiului s-au selectat 112 de pacieni care au prezentat 157 caviti carioase medii n etapa prefuncional de erupie. Pacienii au fost divizai n dou eantioane: de studiu i de referin. Criteriul de divizare al pacienilor pe eantioane a fost stabilit de varietatea tratamentului terapeutic restaurativ utilizat n tratarea cariei dentare medii a dinilor permaneni n etapa prefuncional de erupie. Examinarea subiecilor s-a stabilit prin metode clasice i moderne, prin nregistrarea manual, de calculator, fotografic. A fost obiectivizat metodologia studiului: indicilor igienici G.Green, I.Vermillion i ; indicelui de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte. Capitolul 3. Monitorizarea clinic i paraclinic a strii pacienilor i tratamentul realizat. n acest capitol a fost descris aspectele moderne de tratament al cariei dentare. Repernd pe evoluia procesului carios care are un ir de particulariti i necesit atitudine special n dinii permameni n etapa prefuncional de erupie, scopul determinant este ndreptat spre stoparea complicaiilor i pstrarea integritii coroanei dentare pe durata vieii. Au fost evaluai la diferite etape de tratament indicii igienici G.Green, I.Vermillion i , indicele de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte. S-a efectuat i descris metodele de diagnostic utilizate n cadrul studiului. n acest capitol au fost prezentate cazuri clinice, cu expunerea etapelor de tratament, din lotul de studiu cu diferene semnificative n comparaie cu lotul martor. Capitolul 4. Realizarea cercetrilor morfologice. n acest capitol s-a reflectat metodologia studiului morfologic al esuturilor dentare dure n urma aciunii remediilor odontotrope hidroxiapatita colagenic i hidoxidul de calciu. A fost descris selectarea materialului primar pentru studiul morfologic i efectuarea pe etape a cercetrilor histologice n laborator. 14

Capitolul 5. Sinteza rezultatelor obinute. n capitolul dat s-a relatat deliberarea rezultatelor obinute n studiu. A fost eluciadat descrierea complicaiilor n lotul de studiu i n lotul de referin. S-a efectuat o comparaie a rezultatelor obinute n studiu cu datele de literatur studiate. Metodologia etapizat de tratament a cariei dentare medii n etapa prefuncional de erupie propus n cadrul studiului a micorat semnificativ incidena complicaiilor n lotul de studiu. Concluzile i recomandrile practice. Au inclus sinteza analizei datelor investigaionale experimentale i clinice obinute, ce demonstreaz avantajele implimentrii lor n procesul de instruire a studenilor facultii de stomatologie i perfecionrii postuniversitare a medicilor rezideni. Bibliografia. Reprezint suportul documentar i materialele tiinifice citate n tez.

15

1. CARIA DENTAR. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE I TRATAMENT 1.1. Aspecte de dezvoltare i mineralizare a esuturilor dure dentare Dinii, de origine ecto-mezodermal, au o dezvoltare proprie ontogenetic i filogenetic independent de celelalte elemente ale aparatrului dento-maxilar. Dezvoltarea dinilor ncepe n perioada prenatal i continu postnatal pe o perioad de aproximativ douzeci de ani. Pe parcusul dezvoltrii ontogenetice, dintele trece prin etape de dezvoltare: creterea i diferenierea celular perioada de dezvoltare proprie tuturor elementelor componente ale aparatului dento-maxilar i care se desfoar n etape succesive de proliferare, histodifereniere, morfodifereniere; etape de dezvoltare proprii dintelui reprezentate de mineralizare, erupie, uzur dentar. Held a sistematizat etapele de formare i dezvoltare a dintelui n 4 etape : I. creterea i diferenierea celular; a. proliferarea epitelial; b. diferenierea tisular (conjuctivo-epitelial); c. diferenierea morfologic (organogeneza); II. III. IV. mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea); erupia dentar nsoit de creterea radicular; uzura dentar i atrofia orizontal a parodoniului.

Mineralizarea esuturilor dentare n literatur este descris ca etap de maturizare. Etapa dat const n legarea calcosferilelor printr-o substan calcaroas omogen constituindu-se structura chimic a smalului i dentinei [5, 13, 25, 28, 29, 32, 35, 66, 67, 68, 70, 76, 77, 81, 83, 84, 87, 93, 99, 111]. La nivelul smalului, calcifierea se produce prin descrcare masiv de sruri minerale i retragerea simultan a apei care ridic concentraia de sruri minerale pn la 96% [25, 28, 32, 35]. La nivelul dentinei, calcifierea se face plecnd de la calcosferitele Beltrami care cresc i se unesc printr-o substan calcaroas omogen. Se organizeaz n jurul fibrelor Tomes i organizeaz canaliculele dentinalre, apoi realizeaz masa dentinar. ncepe la jonciunea amelodentinar i evolueaz spre pulp, n perioade succesive de activitate intens i repaus, care delimiteaz liniile de contur Owen. Mineralizarea este un proces de durat, continund i dup

16

erupia dintelui pe o perioad de pn la doi trei ani pentru dinii definitivi [6, 25, 29, 32, 95, 102, 156, 168, 171, 189]. 1.1.1. Dentina. Noiuni Din punct de vedere filogenetic dentina este esutul primar al dintelui, ce apare nainte de smal i ciment. Componena dentinei se poate modifica pe parcursul vieii, jucnd un rol imporatant n unele aspecte de via a organului dentar. Este bine cunoscut faptul c dentina este compus din circa 70% substane minerale, 10% din ap i 20% substane organice [5, 66, 67]. Substana organic a dentinei este alctuit din proteine, glucide i polizaharide. Componena aminoacidic a proteinelor este tipic pentru esuturile colagene: coninut sporit de glicin, prolin, oxiprolin i lips de aminoacizi ce conin sulf. Din matricea organic 10% revine fibrelor de colagen [117]. Colagenul este o protein destul de interesant, care este compus din din glicin i conine o cantitate enorm de prolin. Lanurile polipeptidice ale sale sunt rsucite n trei spirale, cunoscute ca complexe tropocolagene. Ele i formeaz, orientnduse unul ctre altul, fibrele de colagen. Substana bazal a dentinei este penetrat de numeroi tubuli dentinali, numrul crora oscileaz de la 30 la 70 de mii n 1 mm de dentin. Prin canaliculile dentinale circul lichidul dentinar, care realizeaz aportul de materii organice i anorganice folosite la renovarea dentinei. n dentin se desfoar procese metabolice intense, ceea ce se explic prin compoziia i structura ei. Toate cele expuse se refer n special la proteina dentinei. Este bine cunoscut faptul c molecula de colagen este capabil s-i renoveze componena aminoacidic, deci are capacitatea de a se restabili. Prezena canaliculelor dentinali i a lichidului dentnar care circul prin ele creaz condiii necesare pentru schimbul de substane anorganice i organice. A fost confirmat prezena proceselor metabolice n dentin, ceea ce se exprim prin modificri de structur i coninutul dentinei survenite de pe urma aciunii diferiilor factori asupra esuturilor dure ale dintelui: ageni chimici, traumatisme mecanice cronice, modificri de vrst, procese carioase, eroziuni dentare, defecte cuneiforme etc. Dentina demineralizat are capacitatea de a adiiona substanele revelatoare [117]. Se disting trei tipuri de dentin. Dentina primar este acea dentin ce se afl n odontom pn la eruperea dintelui n cavitatea bucal.

17

Dentina secundar se formeaz dup erupia dintelui n cavitatea bucal. Din partea camerei pulpare dentina se restructureaz, ca rezultat al aciunii ecosistemei cavitii bucale. Numrul canaliculelor dentinale se micoreaz, procesele de formare sunt intensificate cu mineralizare definitiv. Dentina teriar apare pe parcursul vieii, ca rezultat al aciunii proceselor patologice cum ar fi caria dentar, abraziunea dentar, defectul cuneiform, etc. Se formeaz accelerat cu o oarecare neorganizare i are drept scop o funcie protectoare. Dentina teriar se depune pe pereii camerei pulpare n zonele apropiate locului stimulului. Dentina teriar, denumit dentina de reparaie, este format de odontoblatii secundari. Conine cu 40 - 60% mai puine sruri de calciu i are o sensibilitate mai redus datorit absenei fibrelor Tomes. Tubulii dentinari sunt neregulari sau pot fi abseni. Depunerea dentinei teriare determin micorarea spaiului pulpar. 1.1.2. Noiune de erupie dentar Erupia dentar este definit ca un proces bilogic complex ce const n migrarea dintelui din zona intramaxilar (osoas) n care s-a format, pn la atingerea planului de ocluzie i intrarea sa n funcie. Majoritatea autorilor susin c erupia dentar, ncepe dup formarea complet a coroanei dintelui i inierea formrii rdcinii, perforarea mucoasei gingivale fcndu-se cnd rdcina dentar este format n proporie de sau din lungimea sa [25, 29, 32, 70, 77, 81, 83, 84, 122, 156, 167, 182]. Deci erupia dentar i dezvoltarea rdcinii sunt dou procese ce se desfoar concomitent. Deplasrile executate de germenul dentar n cripta osoas maxilar sunt denumite preeruptive, iar deplasrile ulterioare care permit dintelui s se integreze n arcad, s se menin n ocluzie i s compenseze uzura feelor ocluzale i proximale sunt denumite deplasri posteruptive. Erupia dentar se desfoar n trei etape: [25] 1. etapa preeruptiv implic deplasarea mugurelui dentar din zona unde s-a format pn la atingerea mucoasei gingivale. n literatur se mai numete etapa pasiv sau intraosoas; 2. etapa prefuncional mai este denumit i etapa activ sau intraoral, corespunde perioadei de migrare eruptiv a dintelui, de la apariia primului punct dentar coronar n cavitatea bucal, pn la atingerea planului de ocluzie. Factorii rspunztori de migrarea dintelui n aceast perioad sunt: proliferarea pulpar concomitent cu formarea rdcinii prin apoziie dentinar i cimentar, creterea n nlime a 18

procesului alveolar prin apoziie de os alveolar, preponderent pe fundul alveolei, nsoit de continuarea dezvoltri rdcinii; 3. etapa funcional corespunde cu momentul atingerii planului de ocluzie i intrarea n funciea dintelui.

1.2. Epidemiologia cariei dentare Studiile epidemiologice au demonstrat c la copii n dinii definitivi tineri predomin cariile suprafeelor ocluzale a molarilor i premolarilor. Susceptibilitatea la carie a suprafeelor ocluzale este legat direct de forma anatomic i profunzimea fisurilor dentare, colonizarea de ctre ele a microorganismelor. n etapa prefunional de erupie dentar dinii nu sunt predispui unei autocuriri sau periajului dentar efectiv. n ultimile decenii n literatura de specialitate se menioneaz apariia cariei dentare la dinii definitivi n etapa prefuncional de erupie (Figura 1.1.).

Fig. 1.1. Carie dentar n dintele 26 aflat n etapa prefuncional de erupie. Caracteristic pentru caria dentar a dinilor permaneni tineri este evoluia ei rapid cu tendin spre complicaii, fapt explicabil prin particularitile de dezvoltare i morfostructurale ale dinilor secundari. Fisurile ocluzale sunt mineralizate imperfect, fiind i o zon de retenie n care se formeaz i maturizeaz placa bacterian. n plus, caria dentar evolueaz n contextul unei igiene i diete defavorabile.

19

Datorit progresrii rapide se observ suprafee masive de smal demineralzat, deci extinderea procesului carios este pe suprafa. Smalul capt o nuan coloristic mat. Tendina progresrii procesului carios este n profunzime. Dentina nu se coloreaz, deci nu este pigmentat, ce se explic prin evoluia rapid. Dentina are o nuan umed i se nltur uor cu ajutorul instrumentariului stomatologic, n special cu excavatorul [28, 35]. Cele expuse mai sus menioneaz precum c n dinii permaneni imaturi evoluia procesului carios este acut [25, 28]. Indicele de frecven (I.F.) reprezint numrul de persoane afectate prin procese carioase pe un teritoriu studiat. Teriotoriul studiat poate fi reprezentat de la o colectivitate numeric mic de oameni pn la nivel de ri i continente. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recomand urmtoarele niveluri ale frecvenei cariei dentare: 1. joas (0 30%); 2. medie (31 80%); 3. nalt (81 100%). Vom prezenta datele IMSP CSMC privitor la indicele de frecven n m.Chiinu pentru anii 2005 2009 (Tabelul 1.1.) [54, 55, 56, 57, 58]. Tabelul 1.1. Incidena cariei dentare n m.Chiinu n perioada 2005 2009 Anul precolari colari 2005 51,1 % 68,1 % 2006 54,8 % 69,2 % 2007 55,1 % 68, 2 % 2008 56,2 % 68,5 % 2009 55,8 % 68,5 %

Pentru aprecierea gradului activitii procesului carios s-a propus indicele de intensitate (I.I.) a cariei dentare. Acest indice se caracterizeaz prin suma numrului dinilor cariai, obturai i extrai ce revin la o persoan. n notarea indecelui de intensitate pentru dinii permaneni se utilizeaz litere majuscule (C, O, E) iar pentru notarea dinilor caduci se utilizeaz litere minuscule ale alfabetului (c, o). La copii cu dentiie temporar nu se calculeaz dinii extrai, deoarece lipsa lor cel mai frecvent este cauzat de rizaliza fiziologic. n cazul dentiiei mixte indecele de intensitate a cariei dentare va fi calculat prin suma indeceleor de intensitate pentru dentiia permanenr i temporar (COE + co).

20

Este bine cunoscut faptul c valoarea indecelui de intensitate la vrsta de 6-8 ani permite de a face un pronostic a intensitii cariei dentare ctre vrsta de 16-17 ani [7, 25, 29, 70, 71, 81, 83, 84, 95]. Vrsta copilului n care ncepe erupia dinilor permaneni prezint o nsemntate major pentru stomatologii pediatri n plan profilactic. Este bine cunoscut faptul c n timp are loc o tendin de cretere a proceselor carioase i complicaiilor sale, ct i apariia proceselor carioase noi, n special dac nu sunt ntreprinse msuri profilactice. Pentru caracterizarea acestui fenomen s-a propus indicele de sporire a intensitii (rata cariei, morbiditatea) i reprezint creterea indecelui COE ntr-o anumit perioad de timp (6 luni, 12 luni, 18 luni etc.) Morbiditatea prin carie reprezint unul din indicatorii majori de apreciere ai strii de sntate a populaiei i a eficienei medico-sanitare. Poate fi analizat din punctul de vedere al frecvenei mbolnvirii i al intensitii, adic al numrului de dini afectai la acela individ [5, 25, 29, 35, 66, 67, 70, 77, 81, 83, 84, 95]. 1.3. Etiologia i patogenia cariei dentare Astzi se cunosc circa 400 de teorii referitor la geneza cariei dentare. Cele mai vechi i cunoscute de specialiti sunt teoriile de genez ale lui Miller, Gottlieb, Entin, Scharz i Martin [5, 24, 66, 67]. n prezent se acord atenie teoriei glucidelor privind geneza cariei dentare. S-a observat c odat cu dezvoltarea industriei i agriculturii, respectiv apariia zaharurilor sintetice are loc afectarea mai intens cu procese cairoase a populaiei globului pmintesc. Exist modificri n formele de administrare a glucidelor. Predomin formele de administrare a zaharului rafinat, care este meninut mult timp n cavitatea bucal, ce duce ulterior la scderea pH din mediul bucal. Are loc creterea numrului de microorganisme i acumularea acizilor n placa bacterian chiar timp de 15-20 minute. Igienitii au calculat c necesitatea n zahr a organismului unui copil este de 15 kg pe an, iar a unui matur de 38 kg pe an. Se are n vedere zahrul pur plus produsele ce l conin. ns cantitatea utilizat este cu mult mai mare [6, 32]. Deci nu vom nvinge niciodat caria dentar dac vom deprinde copiii cu dulciurile. Conform datelor .. la 0,5% din populaia globului pmntesc nu se depisteaz procese carioase datorit particularitilor genetice [24, 101]. Un fenomen att de complex cum este caria dentar va fi dependent de factori cauzali multipli, care trebuie s acioneze concomitent n declanarea procesului. n coformitate cu concepiile actuale, caria dentar este un proces patologic provocat n anumite condiii de un complex de factori patogeni, care n primul rnd este determinat de factorul stimulul microbian. 21

Caria dentar apare atunci cnd intensitatea situaiei cariogene n cavitatea bucal depete rezistena esuturilor dentare. Interaciunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei dentare, iar intensitatea aciunilor determin activitatea procesului carios. La originea cariei dentare sunt trei factori, dup Keys i Krichevsky: susceptibilitatea dintelui (terenul) i mediul bucal; microflora bucal placa bacterian; substratul alimentar fermentabil.

Knig mai adaog nc un factor la originea cariei dentare, care l considerm foarte important timpul (Figura 1.2.) [29].

Susceptibil itatea dintelui

Placa

Timpul

Substratul

Fig.1.2. Interaciunea factorilor cariogeni (Keyes P.H.) Toi aceti factori trebuie s interacioneze pentru declanarea cariei dentare: dintele reflect rezistena individului la carie, bacteriile sunt necesare pentru a induce caria, substratul condiioneaz apariia leziunilor carioase, hidrocarbonatele reprezentnd principalul substrat cariogen (o alimentaie cu puine hidrocarbonate ntrzie declanarea cariei dentare). Exist diferene mari ale incidenei i intensitii cariei dentare la diferite grupe de populaie n raport cu aa numii factori predispozani care favorizeaz carioreceptivitatea:

22

Sexul. Este afectat mai frecvent sexul feminin din cauza multiplelor tulburri neuroendocrine, care nsoesc diverse stri fiziologice caracteristice; Condiiile socio-economice. Populaiile cu un sistem de via primitiv au o inciden a cariei dentare mai mic. Condiiile sociale influeneaz rspndirea cariei dentare: un mod de trai mai ridicat de via atrage dup sine creterea incidenei cariei. n clasele sociale dezavantajate indicii ce caracterizeaz procesul carios sunt mai mari din cauza accesibilitii inferioare fa de ngrijirea stomatologic (fa de msurirle profilactice);

Vrsta. Exist trei tendine de cretere a incidenei cariei dentare: la 3-8 ani, 15-20 ani i dup 45 ani. Conform cercetrilor lui Cohen exist o corelaie ntre creterea frecvenei cariei dentare i procesele de cretere somatic, cu mare receptivitate fiind perioadele de vrst 8-9 ani i 11-19 ani. n perioada copilriei organismul este frecvent afectat de diferite boli generale (infecto-contagioase) are scad puterea de adaptare a organismului, avnd i consecine negative asupra posibilitilor de aprare ale organismului, deci i a dinilor;

Ereditatea. Ereditar pot fi transmise elementele capabile de a furniza aciunea cariogen: defectele de structur ale smalului i dentinei, morfologia dintelui, poziia dintelui n arcad, compoziia salivei;

Regiunea geografic. Distribuirea cariei dentare n raport de particularitile geografice depind de: clim regiunile sudice ofer posibilitatea sintezei vitaminei D din organism, ce confer dinilor o mineralizare mai bun a dinilor; sol calitatea prin coninutul de fluor, cele nisipoase sunt mai srace n fluoruri; ap cele de suprafa sau de profunzime, ultimile fiind cu o concentraie mai mare de fluoruri;

stri patologice generale ale organismului. Studiile au demonstrat c diverste afeciuni generale ale organismului: neuro-psihice, endocrine, tulburri de metabolism, etc. relev prezena a numeroase afeciuni stomatologice, printre care ponderea cea mai mare o au cariile dentare [7, 8, 21, 25, 27, 29, 50, 57, 58, 70, 74, 75, 76, 77, 79, 82].

n evoluia clinic a cariei dentare se disting dou etape, care se caracterizeaz prin modificarea culorii adamantinei i prin formarea defectului tisular (cavitii carioase). Pentru a nelege esena procesului patologic o importan major revine studierii modificrilor incipiente. Modificrile n debutul procesului carios ne ajut s nelegem mecanismul i cauzele apariiei lui. n stadiul de macul n smal prin microscopie de polarizare se depisteaz un focar de afectare sub form de triunghi, baza cruia este orientat spre faa exterioar a smalului.

23

De remarcat, c au fost depistate modificri mai pronunate subsuperficiale pe o poriune limitat, smalul subiacent rmnnd intact. Caracterul modificrilor n smal este condiionat de lrgirea microspaiilor, dovedit prin cercetrile cu lumina polarizat. Dac n norm microspaii n smal se conin pn la 1%, atunci n macula cretoas incidena lor crete pn la 3-5% n stratul exterior al focarului i pn la 20% frecvena lor crete n corpul leziunii. Cercetrile microradiologice ale seciunilor dentare au constatat, c n toate stadiile de evoluie a procesului carios se reduce duritatea anumitor zone de smal, ceea ce denot demineralizare. Prin metoda de microsondare electronic s-a constatat o diminuare a coninutului de minerale: calciu, fluor, fosfor i altele. Pierderea calciului n defectul carios poate atinge pn la 20-30%. Modificarea componenei chimice a smalului bineneles duce la reducerea rezistenei lui mecanice. Este de remarcat c microduritatea stratului exterior se modific mai puin dect microduritatea stratului subperficial. Odat cu micorarea proprietilor mecanice ale smalului crete i permiabilitatea fa de o serie de substane, ce la un smal sntos este impermiabil fa de ele. n practica clinic acest fenomen este utilizat cu scop de diagnostic pentru depistarea demineralizrii. Procesul de demineralizare va progresa i stratul exterior se va distruge aprnd un defect cavitar n limitele smalului. Demineralizarea ulterioar duce la modificri i n jociunea smal-dentin, i procesul carios se extinde n dentin. Modificrile morfologice cu particulariti n cazul cariei dentare au fost descrise cu ajutorul microscopiei fotonice: n caria superficial: sunt prezente zone de distrucie a smalului i prezena microorganismelor, n dentin modificri nu sunt; n caria medie: se constat urmtoarele zone: 1. necroz i demineralizare, unde se observ resturi de esut adamantin distrus i dentin cu cantiti enorme de microorganisme. Dentina este rmolit i tubulii dentinali fiind dilatai formeaz caverne. n profunzimea dentinei numrul microorganismelor scade. Prelungirile dentinale ale odontoblatilor (fibrele Tomes) sunt expuse distrofiei grase. Demineralizarea dentinei are loc mai intens dea lungul jonciunii smal-dentin. Forma cavitii n dentin amintind un triunghi cu baza spre jonciune. Demineralizarea fiind mai masiv dect n smal, deseori ultimul prezint margini subminate; 2. de dentin transparent i intact; 3. de dentin substituitiv i modificri n pulp;

24

n caria profund, au loc modificri ale vaselor pulpei dentare similare cu cele din inflamaia acut. Se intensific modificrile degenerative n fibrele nervoase ale pulpei dentare pn la histoliza lor definitiv n cilindrul axial.

1.4. Clasificarea cariei dentare Exist criterii extrem de variate de clasificri ale cariei dentare pentru dinii permaneni, care au la baz un ir de criterii: topografic, morfologic, gradul i viteza de avansare, etc. Vom propune clasificrile cele mai frecvent utilizate n practica pedodontic. 1.4.1. Clasificarea cariei dentare dup OMS, recomandat de FDI K.02. Carie dentar [29, 31]: K.02.0. Caria adamantinei (carie incipient). K.02.1. Caria dentinei. K.02.2. Caria cementului. K.02.3. Carie dentar stabilizat (staionat). K.02.4. Odontoclazie. Melanodonie infantil. Melanodontoclazie. K.02.8. Alte carii dentare precizate. K.02.9. Carii dentare neprecizate. 1.4.2. Clasificarea morfologic a cariei dentare dup G.V.Black Drept criteriu al acestei clasificri presupune localizarea anatomic a procesului carios [29, 83, 84]: leziuni carioase ale suprafeei accidentate cu localizare n anuri i gropie; leziuni carioase ale suprafeei netede cu localizare pe suprafeele aproximale sau pe suprafeele netede libere. n funcie de topografia procesului carios clasificarea G.Black cuprinde ase clase: Clasa I lezarea fisurilor i gropielor naturale ale suprafeelor ocluzale ale molarilor i premolarilor, de pe suprafeele vestibulare ale molarilor mandibulari i cele palatinale ale frontalilor superiori. Clasa II Clasa III lezarea suprafeelor aproximale ale molarilor i premolarilor. lezarea suprafeelor aproximale ale incisivilor i caninilor, cu meninerea unghiului incisal. Clasa IV lezarea suprafeelor aproximale ale incisivilor i caninilor, cu pierderea unghiului incisal. 25

Clasa V Clasa VI

lezarea suprafeei vestibulare la nivelul coletului tuturor dinilor. lezarea zonelor de autocurire i cariorezistente: margini incizale, vrf de cuspizi, ca urmare a defectelor de structur sau leziunilor traumatice.

1.4.3. Clasifiarea cariei dentare dup Grahem J.Mount, 1999 Principiile clasificrii cavitilor carioase propuse de G.Black nu sunt n ntregime nvechite, dar odat cu apariia materialelor restaurative au necesitat o reevaluare. Clasificarea cariei dentare dup G.Mount urmrete localizarea proceselor carioase i dimensiunea acestora n funcie de extinderea leziunii (Tabelul 1.2.) [29]. Tabelul 1.2. Clasificarea cavitilor dup G.J.Mount Dimensiune Localizare an / fisur 1 Arie de contact 2 Colet 3 I. Dup localizare Clasa 1 n anuri, fisuri sau defecte de smal pe suprafeele ocluzale sau alte suprafee netede. Clasa 2 Clasa 3 proximal imediat sub punctele de contact interdentare. n treimea cervical a coroanei sau, dup retragerea gingival, pe rdcina dezgolit. II. Dup dimensiuni Dimensiunea 1 afectare minim a dentinei, cnd nu mai este suficient doar remineralizarea. Dimensiunea 2 afectare moderat a dentinei. Dup prepararea cavitii smalul restaurat este integru, bine sprijinit de dentin. Dintele este suficient de rezistent pentru a susine restaurarea. 3,1 3,2 3,3 3,4 2,1 2,2 2,3 2,4 1,1 1,2 1,3 1,4 Minim 1 Medie 2 Lrgit 3 Extins 4

26

Dimensiunea 3

cavitatea este lrgit. Structura dentar restant este afectat, cuspizii pot fi fracturai sau pot ceda sub presiunea ocluzal. Cavitatea trebuie lrgit pentru ca restaurarea s poat susine structura dentar restant. carii extinse cu pierderea unei pri mari din volumul dintelui.

Dimensiunea 4

1.4.4. Clasificarea cariei dentare la copii dup . . I. Gradul activitii procesului carios [29, 70, 77]: - activitate de gradul I (carioactivitate redus); - activitate de gradul II (carioactivitate medie); - activitate de gradul III (carioactivitate sporit). II. Localizarea procesului carios: - fisural; - aproximal; - cervical; - circular. III. Profunzimea afectrii esututrilor dure: - incipient; - superficial; - medie; - profund. IV. Succesiunea apariiei procesului carios: - carie primar; - carie secundar. V. Patomorfologic: - carie maculoas; - caria smalului; - caria medie; - caria medie aprofundat (corespunde manifestrilor clinice a cariei profunde); - caria profund perforativ (corespunde pulpitelor sau gangrenelor pulpare). Gradul de activitate a procesului carios este determinat n funcie de vrst dup valoarea indecelui de intensitate al cariei dentare (COE, co). Clasificarea cariei dentare dup viteza de avansare (Cura Eugenia, 2000) carii cu evoluie acut; 27

1.4.5.

-

carii cu evoluie cronic; carii oprite n evoluie; carii explozive [25].

Caria cu evoluie acut se depisteaz mai frecvent la copii i tineri, are loc datorit unui grad mare de demineralizare. Tendina de progresiune n profunzime. Smalul este fragil i mat, iar dentina este umed i nepigmentat, uor se nltur cu ajutorul excavatorului n form de plasturi. Caria cu evoluie cronic se depisteaz mai frecvent la aduli i vrstnici. Tendina de progresiune n suprafa. Smalul poate fi pigmentat, iar dentina este uscat i pigmentat (nuanele culorii cafenii), se nltur greu cu excavatorul n form de solzi de pete. Caria oprit n evoluie sau staionar se localizeaz pe suprafeele libere ale dinilor expuse autocuririi i curirii artificiale. Se produce atunci cnd mediul oral i-a schimbat condiia predispozant la carie, ctre condiia care tinde s opreasc evoluia leziunilor. Este vorba de carie incipient oprit n evoluie datorit suprimrii zonei de retenie a punctelor de contact ca urmare a unei extracii de dinte vecin. Acest tipar de carie este destul de des ntlnit pe suprafaa mezial a primului molar permanent de pe mandibul, n condiia existenei procesului carios pe suprafaa distal a molarului secund caduc. Extracia precoce sau distrugerea extins a coroanei dintelui temporar creaz condiii accesului salivar, deci i posibilitatea remineralizrii. Caria exploziv sau rampant, sau galopant poate fi ntlnit la orice vrst i prezint forme particulare de carie. Se caracterizeaz prin apariia brusc i distrugerea rapid a esuturilor dentare, frecvent interesnd i dinii imuni la carie. Procesele carioase i continu evoluia n pofida utilizrii tratamentului stomatologic tradiional. Evoluia i pot continua leziunile carioase chiar i dup extirparea pulpei n urma cariei complicate. Apare cu predilecie la vrsta tnr de 2 3 ani, n literatur fiind descris ca caria circular. De asemenea se depisteaz i la dinii definitivi n perioada de adolescen. De regul este ntlnit la copii astenici care prezint tulburri generale grave: de origine neuro-endocrin, boli digestive cronice grave, tuberculoz, rahitism sever etc..

1.5. Diagnosticul cariei dentare Caria dentar simpl este srac n semne subiective. Pentru stabilirea conduitei terapeutice trebuie precizat dac este sau nu procesul carios nsoit de afectare pulpar. Diagnosticul de carie simpl se pune prin colaborarea datelor obinute n urma examenului subiectiv i celui obiectiv.

28

Examenul subiectiv const n anamnez. Datele sunt obinute de la copil i / sau de la nsoitorul acestuia, de regul printele copilului. Simptomatologia cariei simple de regul este absent sau minim. Examenul obiectiv se efectuiaz n condiiile unei bune vizibiliti, prealabil zona examinat fiind supus unei igienizri profesionale. 1) Inspecia. Focarele de demineralizare i defectele carioase uor sunt depistate la examinare. 2) Sondarea. Trebuie efectuat cu mult grij i atenie n scopul excluderii senzaiilor dolore. n debutul sondrii este de dorit ndeprtarea detrisului i dentinei rmolite cu ajutorul excavatorului, apoi de recurs la aprecierea profunzimii cavitii. 3) Percuia. n sens vertical i orizontal este negativ. n cazul cariei de colet pe suprafeele aproximale poate fi pozitiv n sens orizontal, dar aceasta va sublinia prezena unui proces inflamator al parodoniului marginal. 4) Termometria. Este cunoscut bine faptul c n pulpite are loc ngustarea zonei indeferente chiar la devieri nensemnate uoare de 5-7C. Apare o reacie de rspuns sub form de dureri ndelungate intense i surde. Durerea poate aprea att de la frig ct i de la cald. n cazul necrozei pulpei nu va urma nici o reacie la excitanii termici. La copii de vrst antiprecolar i precolar probele termice nu sunt concludente i se evit. 5) Examenul radiologic. Permite depistarea i aprecierea profunzimii defectului carios, relaia sa cu camera pulpar i starea rdcinii dintelui. 6) Semnul firului de mtase. Este folosit metodologia dat n diagnosticarea cariilor suprafeelor aproximale. Flosa trecut prin spaiile interdentare se dilacereaz sau se rupe. 7) Metoda de uscare. Uscarea suprafeei dentare permite de a observa o macul fr luciu i mat. 8) Colorimetria. Metoda este bazat pe mrirea permiabilitii esututrilor dure dentare fa de colorani. Colorarea sectorului demineralizat cu diferit intensitate are loc n funcie de gradul de demineralizare. 9) Electroodontodiagnosticul. Metoda se bazeaz pe capacitatea esuturilor vii de a se excita la aciunea excitanilor. Vom remarca c examenul complimentar dat nu se efectuiaz la dinii cu rdcinile neformate din cauza obinerii valorilor ce corespund unui dinte cu pulpa necrozat (periodontit) i nu cum consider unii autori, medici practicieni c influeneaz asupra activitii celulelor odontoblaste. 29

10) Transiluminarea. Metoda este bazat pe aprecierea intensitii umbrei luminii reci vizibile, care trece prin esuturile dentare. Maculele carioase sunt caracterizate prin contururi iregulate cu diferite grade de intensitate, variind de la nuane deschise pn la nchise i care se evideniaz pe fondul general luminos al coroanei dentare. 11) Iluminarea cu raze ultraviolete. Metoda se bazeaz pe proprietatea de luminiscen a esuturilor dure dentare de culoare verde deschis. Procesul carios micoreaz luminiscena natural a esuturilor dure dentare, evideniindu-se prin o pat nchis.

1.6. Tratamentul cariei dentare Tratamentul cariei dentare la copii este o necesitate nu numai medical, dar i social. Un tratament oportun i raional al leziunii carioase asigur pe deplin funcia de masticaie, previne formarea proceselor inflamatorii odontogene, deci putem discuta de un element al profilaxiei secundare. Concepiile actuale prevd o atitudine individual ctre tratamentul leziunii carioase la copii. Tactica i modalitatea tratamentului va fi n funcie de: localizarea afectrii; vrsta copilului i particularitile psihologice; profunzimea afectrii esuturilor dure; intensitatea procesului carios; perioada de dezvoltare a dintelui; rezistena organismului copilului, statusul imunologic, patologia general, etc.

Cunoaterea particularitilor structurale i morfologice prezint o importan major clinic pentru pentru alegerea raional a mijloacelor terapeutice de tratament. Dinii permaneni, ca i cei temporari, trec prin etapa de cretere i dezvoltare, care este marcat de evenimente extrem de importante pentru existena lor: formarea i mineralizarea prii coronare; erupia i creterea rdcinii.

n perioada acestor evenimente, fiind un dinte imatur, este foarte receptiv la apariia cariei dentare. Tratamentul cariei dinilor permaneni n dezvoltare constituie o urgen pentru medicul pedodont, trebuie stopat evoluia cariei i evitarea complicaiilor septice, cu recurpisiuni locale, regionale generale. n msura posibilitilor trebuie meninut vitalitatea pulpar pentru a permite dezvoltarea complet a rdcinii i a permite unei evoluii corecte a arcadei dentare. Din punct de vedere morfo-srtuctural dinii permaneni imaturi sunt predispui la caria dentar i prezint dovezi la afectare prin proces carios care coincide cu erupia dintelui, n 30

special molarii. Smalul i dentina dintelui sunt incomplet mineralizate la momentul erupiei, mineralizarea definitiv finaliznduse peste 2-3 ani dup erupia n arcada dentar. n timpul respectiv esututrile dure dentare vor fi extrem de vulnerabile fa de caria dentar. Cel mai frecvent molarii primi permaneni pot prezenta defecte de coalescen n anuri i gropie, deci placa bacteriana va fi reinut la baza defectului, uneori chiar cu dentina expus liber. Proprietile fizico-chimice, n special rezistena esuturilor dure dentare la acizi, sunt mai puin dezvoltate ca la dintele adult. n forma incipient a cariei dentare, cnd nu este lezat integritatea esuturilor dentare dure, nu va fi neceasar i nici recomandat utilizarea metodei chirurgicale (prin frezaj). Se va interveni cu diversele metode neinvazive a terapiei remineralizatorii. Tratamentul cariei dentare, odat ce are loc lezarea integritii esututrilor dentare dure, clasic prevede utilizarea metodei chirurgicale. Tratamentul cariei dentare a dinilor permaneni imaturi prevede patru obiective pentru asigurarea funcionrii pe o perioad de timp mai lung a dintelui (la fel ca i n tratamnetul dinilor definitivi maturi ce i-au ncheiat dezvoltarea): 1. oprirea evoluiei leziunii carioase; 2. stabilizarea leziunii carioase; 3. remineralizarea esuturilor dure dentare; 4. reconstituirea morfo-funcional a coroanei dintelui. Pentru prepararea esuturilor dure dentare n stomatologia contemporan cea mai rspndit metod de tratament este cea de utilizare a instrumentariului rotativ frezelor, care se pun n funciue cu ajutorul pieselor: mecanic sau pneumatic. Din anul 1868 cea mai raional metod de tratament al cariei dentare este considerat tehnica de preparare n corespundere cu principiile clasificrii cariei dentare dup G.Black. Utilizarea tehnologiei instrumetariului rotativ necesit o calificare nalt a pedodontului i de o posedare a tehnicii iscusite de lucru. Sunt necesare i un ir de instrumente costisitoare: freze, piese, care repede se uzeaz i necesit s fie schimbate. Bineineles, acest instrumentariu trebuie sterilizat, deci necesit timp i finane adugtoare. Utilizarea pieselor este imposibil fr deservirea tehnic cu folosirea obligatorie a uleiului tehnic. Este bine cunoscut faptul c uleiul tehnic n tehnologiile restauraionale contemporane este dumanul major. Utilizarea instrumentariului rotativ necesit o rcire a zonei de preparare. Doar cteva secunde de lucru fr rcire duc la complicaii grave moartea odontoblatilor. Distrugerea odontoblatilor este n dependen direct de intensitatea i durata timpului de aciune, ce pot duce la distrugerea parial sau total a pulpei. Deci se va discuta de o pulpit sau complicaii mai grave. 31

n timpul utilizrii instrumentariului rotativ (n special a frezelor de carborund), ca regul, apare o aciune vibratorie mare asupra esuturilor dure dentare, ce duce la formarea microfisurilor adnci i ntinse. O astfel de preparare n utilizarea tehnologiilor contemporane de restaurare este inadmisibil, deoarece forele de adeziune n combinaie cu microfisurile sunt capabile s distrug nu numai cea mai contemporan restaurare, dar i coroana dentar n ntregime. n cazul utilizrii frezelor diamantate are loc supranclzirea dentinei i pierderea considerabil a lichidului din canaliculele dentinale (dehidratare). Deci utilizarea frezelor diamantate este obligatorie cu un sisitem efectiv de racire cu ap. n cele expuse de mai sus menionm, c n cazul utilizrii metodei tradiionale de preparare a esuturilor dentare dure consecinele nu se limiteaz numai la apariia anxietii nainte de intervenia stomatologic i senzaiilor de durere, dar i complicaiilor de diferit gen pn i la schimbri ireversibile n esuturile dentare. Deaceea oamenii de tiin i medicii stomatologi nu-i pierd sperana n inovarea, perfectarea noilor tehnologii i instrumentariu. La micii pacieni se mai alipete i factorul psihoemoional, care este bineneles mai exprimat ca la maturi. Prima vizit la medic las o amprent vdit n contiina copilului. Deci intervenia stomatologului va juca un rol hotrtor n atitudinea copilului i n viitorului matur. Copiii sunt foarte credibili, deci orice manoper greit ce va duce la o algie, va avea consecinele sale prin nencrederea fa de medic i fa de colegii acestuia. n tratamentul cariei dentare la copii, comportarea este aceeai ca la aduli, dar se ine seama de faptul c copiii sunt mai impresionabili dect adulii. La copil este necesar s se evite durerea. Primul contact cu pedodontul face ca el s-i ctige ncrederea n medic. Dac i se provoac dureri, el rmine cu o team care-l face s-i neglijeze att igiena bucal ct i tratamentul profilactic al cariilor dentare. Nu este permis s se nele buna credin a copilului. Trebuie s-i spunem ce-i facem, iar el s se obinueasc s spun dac-l doare. Scopul principal al tratamentului cariei dinilor permaneni imaturi este crearea i asigurarea condiiilor optime petru dezvoltarea definitiv a coroanei dentare i a rdcinilor. Astfel se va obine o arcad dentar integr n aparatul stomatognat i funcional pe o perioad ndelungat de timp. n timpul preparrii cavitilor carioase trebuie inut cont de faptul c copilul obosete mai repede fa de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezint riscul traumrii esuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza c copilul este mai agitat dect un matur. La prepararea cavitilor carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomand numai deschiderea

32

cavitii carioase n limitele smalului, pentru a preveni complicaiile de combustie pulpar, deschidere accidental a camerei pulpare etc. Principalele etape ale tratamentului operator al cavitilor carioase sunt: 1. nlturarea durerii sau anestezia; 2. deschiderea cavitii carioase; 3. lrgirea profilactic; 4. necrotomia sau nlturarea dentinei afectate; 5. formarea cavitii carioase; 6. finisarea marginilor cavitii carioase formate. Tratamentul cariei dentare la copii este o problem medical, dar i social. Un tratament raional al leziunilor carioasea va asigura funcia de masticaie, va preveni apariia proceselor inflamatorii odontogene. Tratamentul cariei dentare prevede utilizarea complex a obturrii leziunilor carioase i a metodelor ce mresc rezistena esuturilor dentare dure, indiferent de calea administrrii endogen sau exogen, igiena cavitii bucale, alimentaia raional etc. Tratamentul operator la copii va depinde i de gradul de carioactivitate. n cazul carioactivitii reduse (gradul I de activitate) nu este necesar ntregul complex de msuri terapeutice de tratament. Tratamentul se limiteaz la obturarea leziunilor carioase, dar obligator cu instruirea i meninerea msurilor igienice. Asanarea cavitii bucale i evidena de dispensar se va efectua o dat pe an. n cazul carioactivitii medii (gradul II de activitate) tratamentul va prevedea obturarea leziunilor carioase, igiena cavitii bucale, prescrierea remediilor profilactice locale i generale. Asanarea cavitii bucale i evidena de dispensar se va efectua de dou ori pe an. n cazul carioactivitii sporite (gradul III de activitate) tratamentul va prevedea obturarea leziunilor carioase, igiena cavitii bucale, prescrierea remediilor profilactice locale i generale. Asanarea cavitii bucale i evidena de dispensar se va efectua de trei ori pe an. Camera pulpar voluminoas, respectiv dentina are o grosime relativ redus n comparaie cu un dinte permanent matur, este asociat cu o mare permiabilitate dentinar ceea ce i explic afectarea rapid a pulpei dintelui. Pulpa dintelui definitiv imatur prezint un specific prin o capacitate bilogic mrit datorit numarului crescut de celule odontoblaste i unei bune vascularizri. Deci, n aceast perioad pulpa posed capacitatea de rspuns la diferii factori iritativi, chiar lejeri, prin o infiltrare de celule inflamatorii. Celule odontoblaste sunt foarte active n perioada dezvoltrii dintelui, continund formarea dentinei secundare ce reduce volumul camerei pulpare i a

33

canalelor radiculare. Pulpa dentar este capabil s rspund foarte rapid la iritaie extern prin formarea dentinei teriare, n faa atacului extern. n dentina dinilor permaneni imaturi sunt prezente canalicule largi fa de un dinte permanent maturizat. Deci o astfel de dentin este mult mai permiabil dect cea maturizat: la microorganisme: ceea ce explic evoluia rapid, galopant a cariei dentare, n cteva luni, constatnd o cantitate considerabil de dentin demineralizat; la mijloace terapeutice: intensificnd activitatea odontoblastelor pentru a stimula formarea de dentin reacional. Totodat dentina va fi permiabil i pentru monomerii rinii (agend bonding) folosii n diferite tehnici de obturare cu compozite acionnd nociv asupra pulpei.

1.6.1. Mijloace terapeutice odontotrope Menirea remediilor odontotrope utilizate este ndreptat spre stimularea formrii dentinei teriare i proceselor de remineralizare n focarele de demineralizare a dentinei cariate. Efect odontotrop posed mijloace terapeutice hidroxidul de calciu, fluorurile, hidroxiapatitele. Remediile cu hidroxid de calciu. Cel mai frecvent sunt utilizate remediile pe baza hidroxidului de calciu n practica stomatologic. n dependen de forma utilizat vom remarca i dezavantajele pe care le posed. Suspensiile. Trebuie pstrate ntr-un tub ermetic, dup utilizare obligator de al nchide. La o aciune ndelungat cu aierul are loc formarea carbonatului de calciu, care nu posed aciune curativ. Suspensia are capacitatea de a se dizolva peste 4-6 sptmini. Lacurile. Sunt rar ntrebuinate n practica stomatologic din cauza modului de aplicare incomod i efectului terapeutic sczut. Cimenturile autopolimerizabile. Pot fi dizolvate cu ajutorul sistemelor adezive ale compozitelor i compomerelor. Nu rezist la presiunile masticatorii, fracturndu-se. Materialele fotopolimerizabile. Este de dorit utilizarea lor n caviti de profunzime medie, n scopul prevenirii arsurilor pulpei n timpul polimerizrii. Se fractureaz la presiunile masticatorii. Rezultatele cercetrilor au demonstrat eliberarea ionilor de calciu i hidroxidului n dependen de remediu: cea mai efectiv este din suspensii; din cimenturile calciusilicilate este mai puin efectiv; n cazul utilizrii lacurilor i remediilor fotopolimerizabile eliberarea ionilor practic nu se observ [14, 15, 25, 87, 99, 111]. Vom remarca, c n cazul obturrii cavitilor carioase cu cimenturi ionomere nu este motivat utilizarea remediilor cu hidroxid de calciu. Se reduce aria de dentin la care ionomerul 34

poate adera [25]. n plus cimenturile ionomere elibereaz fluoruri, astfel prevenind caria secundar. Fluorurile. Remediile respective (lacuri, geluri, soluii etc.) mai frecvent sunt utilizate n terapia remineralizatorie. Dezavantajul major este repetarea obligatorie a procedurii, fapt ce mrete perioada de timp n tratament. Hidroxiapatitele. Pot fi naturale (pilituri de dentin i os, etc.) i artificiale. Sunt uor aplicabile. Se utilizeaz mai frecvent n implantologie i parodontologie.

1.6.2. Metode neoperatorii de tratament a cariei dentare Deseori tratamentul cariei la copii prezint dificulti din cauza factorilor psihoemoionali exprimai. Pentru atenuarea lor au fost propuse metode netradiionale, mai lejere, de tratament: terapia remineralizatorie; argintarea esuturilor dure; prepararea cinetic al cavitilor carioase; nlturarea chimico-mecanic a dentinei cariate (CMDC); utilizarea laserului heliu-neon.; Terapia Atraumatic Restaurativ (ART).

Terapia remineralizatorie prevede utilizarea topic a remediilor ce influeneaz remineralizarea esuturilor dentare dure. Este indicat n formele incipiente ale cariei dentare, cnd nu sunt lezate integritatea esuturilor dentare dure. De regul, cel mai frecvent sunt utilizate remediile ce conin calciu si / sau fluor. Terapia remineralizatorie prevede o aciune local a remediului terapeutic sub diferite moduri de aplicare (badijonri, cltituri, electroforez etc.) i sub diverse componente farmaceutice (soluii, geluri, lacuri etc.). Trebuie de menionat c terapia remineralizatorie va fi eficient numai atunci cnd igiena cavitii bucale va fi satisfctoare i regulat, cnd copiii vor pstra regimul alimentar (n special reducerea consumului glucidelor). Am dori s menionm de metoda remineralizrii n profunzime, ce este n avantaj fa de metodele clasice remineralizatorii. Fluorizarea profund a fost propus de profesorul Knappvost de la Universitatea din Hamburg (1980), pentru care a i primit premiul ORCA i patentul european. Mecanismul de aciune const n aplicarea pe zona afectat, fie c este discuia de smal sau dentin, a unui gel de acid silicic n care sunt inglobate particule de fluorur de calciu, fluorur de magneziu i fluorur de cupru. Aceste componente vor participa la formarea unor cristale ce au volum mai mic n comparaie cu cristalele formate n timpul unei fluorizri clasice. Ele vor fi mici n comparaie cu microspaiile esuturilor dentare dure, deci sunt capabile s se dispun de-a lungul i n interiorul acestora. Fiind condensate ntr-un gel de acid silicic, 35

fluorurile sunt ferite de aciunea factorilor mecanici externi. Reinerea n profunzime a fluorurilor n microfisurile de smal sau dentin poate dura pe o perioad mai ndelungat de timp, de pn la 6 -12 luni de zile n comparaie cu fluorurile metodelor clasice de aplicare. Argintarea esuturilor dentare prevede utilizarea sol. Nitrat de argint de 4-30%, care ulterior este redus cu sol. Hidrohinon 4% timp de 1 2 minute. Ultima se utilizeaz n scopul sedimentrii srurilor de argint insolubile pe suprafeele decalcinate a esuturilor dure dentare. Metoda este util n formele incipiente de demineralizare, n tratamentul cariei superficiale, n unele cazuri i al cariei medii. n debutul metodei are loc lefuirea suprafeelor afectate. n special se lefuiesc suprafeele aproximale, regiunea coletului dintelui, marginile defectelor carioase i a fisurilor. lefuirea poate fi efectuat cu ajutorul pietrelor sau discurilor. esuturile alterate pot fi nlturate cu ajutorul instrumentariului stomatologic. Cel mai frecvent n acest scop se utilizeaz excavatoarele. Este indicat lefuirea i cu ajutorul instrumentariului rotativ freze. Procedeul de argintare se face 3 4 ori peste o zi i se repet o dat n ase luni. Schimbarea n culoare a esuturilor dentare a limitat metoda respectiva strict n dinii deciduali. Procedura de argintare se face deci pn la schimbul fiziologic a dintelui caduc. Prepararea cinetic al cavitilor carioase prevede utilizarea aparatajului special, ce genereaza aier sub presiune cu substane abrazive. Cel mai frecvent ca substan abraziv se utilizeaz oxidul de aluminiu. Lucrul n exclusivitate se efectueaz cu roberdam. n practica stomatologic pentru prima dat a fost propus i este cunoscut sub denumirea de AIR DENT n anii 50 ai secolului XX de compania S.S.WHITE. nlturarea chimico-mecanic a dentinei cariate este bazat pe principiul de emoliere a dentinei cariate cu nlturarea ei crutoare. Suprafa format a dentinei este neordinar i formeaz o bun adezivitate cu sistemele adezive ale compozitelor sau cu glasionomerele. Principiul metodologiei nlturrii chimico-mecanice a dentinei cairate a fost elaborat de Goldman M. i Kronman J. n anul 1970 n SUA. Este bine cunoscut faptul c circa 10% din matricea organic a dentinei este prezentat de fibrele colagenice. Colagenul prezint o protein neordinar, care poate regenera. n dentina afectat de procesul carios se determin dou straturi. Cel superior, din partea leziunii carioase, este demineralizat i fibrele de colagen parial sunt fermentate n urma infectrii, deci nu poate fi restabilit. Cel intern este doar parial demineralizat, fibrele de colagen nu sunt fermentate, deci poate fi remineralizat. n urma frezajului cu ajutorul instrumentarului rotativ nu se poate de controlat limita acestor straturi.

36

n prezent sunt utilizai o gam vast de remedii revelatoare cu scop de determinare a focarelor de demineralizare sau ca detectori ai cariei dentare: Caries Marker (Voco), Caries Finders (Ultradent), Caries Detector (Cavex), Cari-d-Test (Gresco Product Inc.) etc. Utilizarea laserului heliu-neon prevede tratamentul formelor incipente sau n scop profilactic ale cariei dentare. Poate amplifica aciunea preparatelor cariostatice, micora solubilitatea i permiabilitatea smalului, mri densitatea stratului superficial al smalului. Activeaz sistemele enzimatice ale pulpei. Razele laserului sunt orientate ntre ecuator i coletul dintelui timp de 2 3 secunde, pe suprafeele oral i vestibular consecutiv. Durata unei cure constituie 60 90 secunde. n dependen de gradul de activitate a cariei dentare edinele sunt indicate: la gradul I 5 edine zilnic, la gradul II dou cure a cte 10 edine, iar la gradul III trei cure a cte 10 edine. Terapia Atraumatic Restaurativa prevede curirea cavitii carioase cu instrumentariu de mn i obturarea cu un material adeziv, care elibereaz fluor. 1.6.3. Terapia Atraumatic Restaurativ (ART) ART (Atraumatic Restorative Treatment) a fost elaborat de profesorul Taco Pilot din Universitatea Groningen (Olanda). De ziua mondial a sntii n anul 1994 ART a fost prezentat ca metod de tratament al cariei dentare n oficiul central din Geneva al Organizaiei Mondiale a Sntii i recomandat de ctre experii OMS pentru utilizare larg. De fapt, n debut ART a fost recomandat pentru acordarea serviciilor stomatologice populaiei cu risc sczut din rile n curs de dezvoltare din punct de vedere economic, grupelor nepreviligiate de oreni (nevoiae), refugiailor, emigranilor. Pentru efectuarea metodei respective stomatologului era suficient de avea un minim de instrumente, ce puteau fi purtate n valiza. Aceasta era imopratant n cazul asanrii n regiunile ndeprtate a unor ri cu lips a energiei electrice, pe vasele maritime sau unde nu exista un utilaj stomatologic special. ART a fost utilizat cu succes n Zimbabve, Tainlanda, China. Indicaiile metodei de terapie atraumatic restaurativ s-au reevaluat [29, 84]. Astzi ART se practic cu succes i n rile dezvoltate din punct de vedere industrial n urmtoarele situaii: la copiii care abia i dobndesc experiena stomatologic; la pacienii cu risc crescut la carie, ca etap intermediar de tratament, pn la stabilirea evoluiei; la pacienii cu handicap mental i / sau fizic; la pacienii nedeplasabili; 37

-

la caria dentar a dinilor permaneni tineri; la caria dentar n dinii temporari, preponderent clasa I, II, V dup Black; la intolerana anestezicilor locali; n stomatologia geriatric.

n esen, tehnica prezint un procedeu de tratament al cariei dentare cu utilizarea instrumentariului de mn, evitndu-se utilizarea aparatajului uzual, care nu prezint o contraindicaie absolut (Joel Berg, 2000). Terapia Atraumatic Restaurativ este bazat pe limbajul modern despre invazii i preparri minimale pentru cavitile carioase. Deoarece este o procedur amical, dispune de un potenial ridicat pentru a fi utilizat la copii, ct i la adulii anxioi. Totodat, permite tratamentul cariei dentare n grupele sociale speciale, ca persoanele cu handicap fizic sau mental, persoane care locuiesc n case (aziluri) de btrni. Lucrul n exclusivitate cu instrumentariu manual, fr freze, permite: atenuarea considerabil a anxietii fa de intervenia stomatologic; prepararea cavitii carioase e efectuat n mod raional i economicos, cu aciuni nefaste minime asupra pulpei dentare; reduce riscul infectrii pacientului, fapt binevenit n practica pedodontic. Tehnica ART necesit un numr redus de instrumentariu: excavator pentru nlturarea esuturilor dure rmolite, oglind stomatologic pentru aprecierea rezultatelor, spatul pentru malaxarea materialului. Dup prepararea i prelucrarea cavitilor carioase prin metoda Terapiei Atraumatice Restaurative ele se obtureaz obligator cu un ciment glasionomeric. Terapia Atraumatic Restaurativ nu va fi utilizat n urmtoarele situaii: cnd n vecintatea dintelui cariat este prezent un proces inflamator; dac exist riscul infectrii pulpei dentare; dac persist procese inflamator distructive n pulp.

n datele de literatur studiile realizate prin ART pe o perioad de trei ani denot urmtoarele rezultate: Studiul efectuat de DDS, MS Joel Berg (2000) n cazul efecturii de cercetare a tehnologiei ART n China. Au fost efectuate 294 restauraii a cavitilor de clasa I Black. La finele studiului consultanii independeni ai OMS au evaluat starea restaurrilor. Un coeficient satisfctor prin reuita de 92% a restaurrilor mici, inclusiv 77% restaurri de dimensiuni mari au fost confirmate. Cimentul utilizat n scopul restaurrilor dentare a fost Ketak Molar ART. Studiul efectuat de Dr Spinei Aurelia (2002) n cazul obturrii a cavitilor carioase n dinii permaneni n faza de edificare a rdcinilor la copii de 7 14 ani, eec s-a observat 38

n 11,11% cazuri. Motivele eecului s-au datorat cariilor adiacente reconstruirii. Cimentul utilizat n scopul restaurrii dentare a fost Fuji IX. Studiul efectuat de Dr Pilot Taco (citat de .., .., 2003) n cazul estimrii materialului de obturaie a Corporaiei GC Fuji IX n tratarea dinilor permameni tineri. Studiul a fost realizat n Zimbabwe. La finele studiului reuita a alctuit 88,3%. Datele de literatur relateaz apariia complicaiilor posttratament la utilizarea ART: carie secundar, carie recidivant, carie complicat [12, 13, 17, 19, 25]. n toate trei studii a fost remarcat faptul eficienei Terapiei Atraumatice Restaurative a metod de tratament a cariei dentare n dinii permaneni imaturi. Datele de literatur relateaz apariia complicaiilor posttratament la utilizarea ART: carie secundar, carie recidivant, carie complicat [12, 13, 17, 19, 25]. 1.7. Cerine fa de materialele de obturare Cerinele impuse unui material de obturaie au fost formulate la finele secolului XIX de ctre Miller i pstreaz actulitate pn n prezent. Materialul de restaurare trebuie s posede urmtoarele caliti: biocompatibil; fizionomic i estetic; rezisten chimic fa de saliv, alimente etc; rezisten mecanic, deoarece n procesul de masticaie pot fi presiuni de 30 70 kg; aderen intim fa de esuturile dentare sau alte materiale; timp ndelungat s-i pstreze forma i dimensiunile, fr uzur; coieficientul de termodilatare apropiat esututrilor dentare; rentghenocontrast; proprieti anticarioase; timp de utilizare ndelungat, fr cerini speciale fa de modalitatea de pstrare i transportare. Materialele contemporane de obturare se apropie de cerinele impuse, dar pn n prezent nu exist un material ideal ce ar corespunde tuturor lor. Clasificarea materialelor de obutare poate fi prezentat n urmtoarele grupe: 1) materiale destinate pentru obturaii temporare; 2) materiale destinate pentru obturaii curative; 3) materiale destinate pentru obturaii de izolare; 39

4) materiale destinate pentru obturaii definitive; 5) materiale destinate pentru obturaii de canal. n legtur cu faptul c n literatura de specialitate sunt foarte bine descrise toate materialele de obturaie, iar studiul respectiv a fost bazat pe principiile ART am considerat de a expune aspecte generale despre cimenturile ionomere. 1.8. Cimenturile ionomere de sticl Cimenturile ionomere de sticl au fost descoperite de coala englez n 1970 i reprezint astzi materiale fizionomice cu adeziune optim. Chimic, sunt combinaii de polimeri ionici sau poliadrelonai combinai cu silicat dublu de aluminu, capabili s doneze cationi multivaleni i s se combine cu un poliacril. Deci prezint o combinaie de silicat i ciment policarboxilat. Cimenturile glasionomere se utilizeaz n practica stomatologic pentru c sunt capabile s elibereze ioni de fluor n dentina subiacent, favoriznd astfel dispariia cariilor secundare. Din pcate, pot genera dureri la dinii vitali cu aspect de pulpit acut [8, 47, 48, 87, 99, 111, 119, 121, 124, 131, 144, 158, 159, 169, 173, 177, 178, 179, 186]. Este demonstrat c n cazul obturrilor cavitilor profunde glasionomerele pot provoca traum osmotic asupra odontoblastelor, hiperestezie i chiar necroza pulpar. Deaceea n cazul obturrilor cavitilor profunde trebuie aplicate obturaii de izolare. 1.8.1. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl Exist o varietate de clasificri ale cimenturilor ionomere de sticl, care au la baz un ir de criterii: utilizarea clinic, tipul polimerizrii etc. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl dup Wilson cimenturi chitoase, adezive (luting cement); cimenturi pentru restaurri coronare; cimenturi pentru obturaii de baz (lineri cement). Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl dup J.McLean (1988) I tip cimenturi ionomere de sticl pentru fixare; II tip cimenturi ionomere de sticl pentru obturaii definitive: a) estetice; b) rigide; 40

c) condensabile (packable). III tip cimenturi ionomere de sticl cu polimerizare rapid: a) destinate pentru obturaii izolatorii; b) destinate pentru ermetizarea fisurilor dentare. IV tip cimenturi ionomere de sticl destinate penru obturarea canalelor radiculare. 1.8.2. Avantajele cimenturilor ionomere de sticl Terapia Atraumatic Restaurativ (ART) prevede restaurarea defectului carios cu cimenturi glassionomere, reieindu-se din proprietile pozitive ale acestora: adeziune chimic ctre smal i dentin; simplicitate n lucru; activitate anticarioas; bicompatibilitate nalt cu esuturile dentare; emanare ndelungat a fluorului; proprieti estetice satisfctoare; cost inferior fa de compozite; capacitate de a cumula ionii de fluor (ca exemplu din pastele dentare) - formnd astfel un depou al ionilor de fluor n restauraie. 1.8.3. Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticl Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticl clasice sunt : proprieti de polimerizare de durat lung; proprieti mecanine insuficiente; proprieti estetice insuficiente.

Polimerizarea primar a cimentului ionomer de sticl are loc n primele 3-6 minute, iar maturizarea difinitiv se finiseaz dup 24 ore de la aplicare. n perioada respectiv obturaia este supus diferitor aciuni de stres (sensibilitate ctre umed i aciuni mecanice). Deacea este de dorit de a acoperi obturaia cu lac izolator i lefuirea de a o efectua dup 24 de ore. Proprietile mecanice sunt mai inferioare fa de compozite i amalgame. Datorit coeficientului de uzur nalt nu este indicat utilizarea cimenturilor ionomere de sticl n caviti masive, restaurri de bonturi, obturarea tuberculilor dentari i marginilor incizale. Tot din aceste considerente este o contraindicaie de utilizare a lor n cavitile de clasa I Black.

41

Proprietile estetice insuficiente fa de compozite sunt expimate n special prin opacitatea nalt i poleire slab a cimenturilor ionomere de sticl. Deaceea cu scop estetic pot fi utilizate pentru camuflare sau imitare de macule.

1.9. Profilaxia cariei dentare Medicina pe plan mondial are sarcina salvgardrii sntii oamenilor n nelesul definiiei OMS: Sntatea este o stare de bine fizic, mental, social i nu doar absena bolii sau infirmitii (W.H.O., 1982), deci o orientare ctre pstrarea strii de sntate, de transformare a activitii sanitare preventive dintr-o aciune teoretic, declarativ, ntr-una aplicativ pe scar larg cu mijloace concrete i eficiente ca preocupare a profilaxiei primare. [7, p.5] Profilaxia constituie un sistem de aciuni medicale, igienice, sociale i educative orientate spre prevenirea maladiilor prin lichidarea cauzelor i condiiilor de apariie i evoluie a acestora, precum i spre sporirea rezistenei organismului la influena factorilor nefavorabili ai ambianei, mediului de producere i comunal, care ar putea provoca modificri patologice. Profilaxia cariei dentare urmrete asigurarea strii de sntate a dinilor prin realizarea i aplicarea unui complex de msuri, precum: combaterea factorilor de agresiune asupra dinilor; creterea rezistenei structurale a smalului la aciunea factorilor de agresiune; educaia sanitar a copiilor i adulilor n sensul ngrijirilor de sntate general i dentar; depistarea precoce i tratamentul leziunilor carioase incipiente. Deci profilaxia cariei dentare poate fi realizat printr-un complex de aciuni la lichidarea situaiei cariogene n cavitatea bucal i la sporirea rezistenei esuturilor dure dentare. Msurile de lichidare a situaiei cariogene vor fi ndreptate spre asanarea cavitii bucale, limitarea aportului de glucide, dieta alimentar, igiena cavitii bucale, profilaxia i tratamentul anomaliilor dento-maxilare, stimularea salivaiei, sigilarea fisurilor dentare. Sporirea rezistenei smalului dentar va fi realizat prin formarea i dezvoltarea corect a primordiilor dinilor, maturizarea calitativ a smalului, terapia de remineralizare cu aciune general i local. Profilaxia cariei dentare trebuie nceput din perioada intrauterin de dezvoltare a ftului pentru a fi continuat pe parcursul ntregii viei. Dar dezvoltarea ftului depinde n mod direct de starea sntii femeii gravide. Prima et