i procedura depacient. ii. prima pagina a focg contine datele unitatii sanitare - spitalul clinic de...

19
I SPITALIJL CLINIC DE 1 PNEIJMOFTIZIOLOGIE IASI <'<"lia I: Sir. Dr. I. C ihac nr.30, 700115 lasi, Tel: 0232 39 Fax: 004 0232 270 918, Email :[email protected] ' cqia II : S(lilal Str. S(lital l'ascanu nr. 11, Tel : 04 0232 242A38. Email : Sflilal(lascanu (@gmail .com rctia Ill: Canqms Tudor Vladimircscu , Aleca Profcsur Vasile l'ctrcscu, 700562, Tel : 0232 H2A28, Email : 1nl' U mologie3(ti)gma ii .com t• c1ia I\ ' Dr. Clunct: Sos. Uncium nr. 106, 700562, Tel : 04 0232 210.808, Email: drclunct @yahoo.com Vl'lisitc : www.pneumo-iasi.ro v..'Ww.facebook.com/pneumoiasi 'YI <W1rnt•umo_iasi PROCEDURA DE GESTIONARE A FOii DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA COD PROCEDURA: 22.103 Editia: N r. De ex em pla re : Revizia - Nr. De exemplare Revizie Data revizie : Pagina I / 19 Exemplar nr: _ l)Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea aprobarea editiei sau dupa caz, a reviziei in cadrul editiei procedurii operationale 0 1.1 1.2 1.3 0 2.1 2.2 2.3 2.4 Elementele Numele Prenumele Functia Data Semnatura privind responsabilii/ operatiunea I 2 ,.., 4 5 .) Elaborat Prof. Univ. Dr. Traian Mihaescu Sef sectie Verificat Asist. Univ. Dr.Costica Mitrofan Director medical Aprobat Ee. Dr. Dumitru Filipeanu Manager l - 2) Situatia editiilor si a reviziilor in cadrul editiilor procedurii operationale Editia sau, dupa caz Componenta Modalitatea Data la care se aplica revizia din cadrul revizuita reviziei prevederile editiei sau editiei revizici editiei 1 2 3 4 Editia I x x Revizia 1 Revizia 2 Revizia 3 3) Lista cuprizand persoanele la care se difuzeaza editia sau, dupa caz, revizia din cadrul editiei procedurii operationale 30.01.2015 30.01.2015 30.01.2015 30.01.2015

Upload: others

Post on 17-Feb-2020

13 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

I SPITALIJL CLINIC DE 1

PNEIJMOFTIZIOLOGIE IASI

<'<"lia I: Sir. Dr. I. C ihac nr.30, 700115 lasi , Tel: 00~ 0232 39 ~08 , Fax: 004 0232 270 918,

Email :[email protected]

'cqia II : S(lilal l'a~canu, Str. S(lital l'ascanu nr. 11, la ~ i, Tel : 04 0232 242A38. Email : Sflilal(lascanu (@gmail.com

rctia Ill: Canqms Tudor Vladimircscu , Aleca Profcsur Vasile l'ctrcscu, la~ i 700562, Tel : 00~ 0232 H2A28, Email : 1nl'U mologie3(ti)gma ii .com

t•c1ia I\' Dr. Clunct: Sos. Uncium nr. 106, la ~ i 700562, Tel : 04 0232 210.808, Email: drclunct@ yahoo.com

Vl'lis itc : www.pneumo-iasi.ro v..'Ww.facebook.com/pneumoiasi

'YI <W1rnt•umo_iasi

PROCEDURA DE

GESTIONARE A FOii DE

OBSERVATIE CLINICA

GENERALA

COD PROCEDURA: 22.103

Editia: N r. De ex em pla re :

Revizia -Nr. De exemplare

Revizie Data revizie : Pagina I / 19

Exemplar nr: _

l)Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea ~i aprobarea editiei sau dupa caz, a reviziei in cadrul editiei procedurii operationale

0 1.1 1.2

1.3

0 2.1 2.2 2.3 2.4

Elementele Numele ~i Prenumele Functia Data Semnatura privind responsabilii/ operatiunea I 2

,.., 4 5 .)

Elaborat Prof. Univ. Dr. Traian Mihaescu Sef sectie ·~"-Verificat

Asist. Univ. Dr.Costica Mitrofan Director medical ~

Aprobat Ee. Dr. Dumitru Filipeanu Manager l ~

~ -

2) Situatia editiilor si a reviziilor in cadrul editiilor procedurii operationale

Editia sau, dupa caz Componenta Modalitatea Data la care se aplica revizia din cadrul revizuita reviziei prevederile editiei sau editiei revizici editiei 1 2 3 4 Editia I x x Revizia 1 Revizia 2 Revizia 3

3) Lista cuprizand persoanele la care se difuzeaza editia sau, dupa caz, revizia din cadrul editiei procedurii operationale

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

Page 2: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

<•ctia I : Str. Dr. I. C ihac nr.30, 700115 lasi, Td : 004 0232 39 408, Fax : 004 0232 270 918,

' mail :sectia [email protected]

ectia II : S(lital Pa~canu, Str. S(lital l'ascanu nr. 11, la ~ i, Tel : 104 0232 242.438. Email : S(litalJ>aScanu(@gmail.com

cc,ia Ill: Campus Tudor Vladimirescu , Alcca Profrsor ' asile l'etrcscu, la ~ i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : meu mologic3(ti)gma ii.com

cc)ia I\' Dr. Clunct : Sos. Bucium nr. 106, la~ i 700562, Tel : 04 0232 210.808, Email : tlrclunet(@yahoo.com

Vebsite : www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi <@ pnl'Umo_ iasi

Exe Nr. Scopul m-Crt difuzarii plar

nr. I 2

3.1. Aplicare

3.2. Aplicare

3.3. Aplicare

3.4. Aplicare

3.5. Aplicare

3.6. Aplicare

3.7. Aplicare

3.8. Aplicare

PROCEDURA DE

GESTIONARE A FOii DE

OBSERVATIE CLINICA

GENERALA

COD PROCEDURA: 22.103

Com par-Nume si Data

Editia: Nr. De exemplare:

Revizia -Nr. De exemplare

Revizie Data revizie : Pagina 2 / 19

Exemplar nr: _

Semnatur timent Functia

prenume primirii a

,., 4 5 .)

Sectia Sef Prof. Dr. Pneumologie sec tie Traian

~\A.-I Mihaescu

Sectia Sef Dr. Bogdan f Pneumologie sec ti e Moldoveanu II

Sectia Sef Conf. Dr. 1J Pneumologie sectie Daniela sru;~

III Boisteanu Sec ti a Sef

Dr. Doina fr-Pneumologie sectie IV "Dr. Asanache Clunet"

~

/ Sectia ATI Sef Dr. Iosep B/ sec ti e Gabriel Sectia Sef Conf. Dr.

·~W chirurgie sectie Cri stina toracica Grigorescu

Laborator de Sef Dr. Amuliu vi r endoscopie sec tie Ara ma bronsica si I CDZ I ......

Bloc operator Medic Conf. Dr. t!J/ Sef Cristina

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

30.01.2015

Page 3: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOCIE IASI

'cctia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel : 004 0232 39 408, Fax: 004 0232 270 918,

: mail :sec ti a [email protected]

cctia II: Spital Pa~canu, Str. Spital Pascanu nr. 11, la! i, Tel: 04 0232 242.438. Email : spitalpascanu(algrnail.com

ectia 111: Cam1ms Tutlor Vladimircscu, Aleca Profcsor ' asile Pctrcscu, laii 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : llll' ll [email protected] 111

cctia IV Dr. Ch111!'I: Sos. Uucium nr.106, la1i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email : drclunctlli>yahoo.com

\'cbsitc : www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

'1 (ti)pncurno_iasi

3.9 Aplicare

3.10. lnformare 3.11. Evidenta 3.12. Arhivare 3.13. Alte

scopuri -

PROCEDURA DE

GESTIONARE A FOii DE

OBSERVATIE CLINICA

GENERALA

COD PROCEDURA: 22.103

Grigorescu

Sp ital Asistent Victorela medical Vieriu

sef

- - -

*Cu obligatia informarii personalului din subordine

4) SCOP

-

Editia: Nr. De exemplare:

Revizia -N r. De ex em plare

Revizie Data revizie : Pagina 3 / 19

Exemplar nr: _

/\ _J

/J1 ~ ~

J \. ..........._

-

Prezenta procedura are drept scop descrierea procesului de gestionare a foii de observatie din momentul generarii acesteia pana la externarea pacientului si modalitati de completare a acesteia.

5) DOMENIU DE APLICARE

Procedura se aplica in toate seqiile si compartimentele de ingrijire din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iasi, inclusiv Camera de garda .

6. Documentele de referinta (reglementari) aplicabile activitatii procedurale 6.1. Legislatie primara

> SR CEN/TS 15224:2007 - Servicii de sanatate. Sisteme de management al calitatii. Ghid pentru utilizarea standardului EN ISO 9001

> SR EN ISO 9001 Sisteme de management al calitatii

30.01.2015

Page 4: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cqia I: Sir. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel : 004 0232 39 408, Fax : 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :sectia [email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

' oc!ia II : Spital l'a~canu, Str. S11ital l'ascanu nr. 11, la~i, Tel: 04 0232 242.438. Email : spilalpasc:rnu(iilgmail.com

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

cctia Ill: Cam1rns Tudor Vladimircscu, Alcca Profesor 1asilc l'etrcscu, la~i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : lncu mologie3(@gmaii.co m

N r. De ex em pl are Revizie

Data revizie :

cc!ia IV Dr. Clune! : Sos. llucium nr.106, la~i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email: drclunet(iilyahoo.com

Pagina 4 /19

Vcbsi•c: www.pneumo-1as1.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

~ (@pneumo_i.asi

> Ordin nr. 946/2005 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial cuprinzand standardele de control intern/managerial la entitatile publice $i pentru dezvoltarea sistemelor de control intern/managerial

> O.G. nr. 119/1999 (rl) privind controlul intern si controlul financiar preventiv, republicat cu modificari $i completari ulterioare

> Legea 95/2006-privind reforma in domeniul sanatatii cu modificari $i completari ulterioare

> Ordin nr. 1782 din 28112/2006 privind inregistrarea $i raportarea statistica a pacientilor care pnmesc serv1c11 medicale in regirn de spitalizare continua $1 spitalizare de zi

> Contractul cadru pentru anii 2014-2015 > Norrne de aplicare a contractului cadru pentru anul 2014. > Sistemul informational in asistenta medicala de specialitate din Spital - Metodologie

2006 6.2. Legislatia secundara

> Legea nL 500/2002 privind finantele publice cu modificari ~i completari ulterioare > Legii nr. 273/2006 privind finantele publice locale cu modificari $i cornpletari

ulterioare 6.3. Alte documente, inclusiv reglementari interne ale spitalului.

> Regulamentul Intern > Regulamentul de organizare si functionare > Regulament de organizare ~i de lucru a Comisiei pentru rnonitorizare, coordonare $i

indrumare metodologica a dezvoltarii sistemului de control managerial

i.Definitii ~i prescurtari ale termenilor util izati in procedura operationala

7.1. Definitii ale termenilor 7 .1.1. Procedura operationala - Prezentare formalizata, in scris, a tuturor pa$ilor ce trebuie

urmati, a metodelor de lucru stabilite ~i a regulilor de aplicat in vederea realizarii activitatii, cu privire la aspectul procesual.

Page 5: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

cctia I : Str. Dr. I. Cihac nr.JO, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 408, Fax : 004 0232 270 9 18,

mail :Sec ti a [email protected]

cctia 11: Spi tal l'a~canu, Str. Spital l'ascanu nr. 11, la~i, Tel: 04 0232 242.438. Email : spitalpasca nu(ii)gmail.com

ec(i:t Ill: Cmn1H1s Tudor Vladimircscu, Alcea Profcsor ' asilc l'ctrcscu, la ~i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Ema il : mcu mologic3(@gmaii.co m

eqia IV Dr. Clunct : Sos. Bucium nr.106, la ~i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email: drclunet(ii)yahoo.com

Vcbsite: www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

"!I (@pncumo_iasi

PROCEDURA DE

GESTIONARE A FOii DE

OBSERVATIE CLINICA

GENERALA

COD PROCEDURA: 22.103

Editia: Nr. De exemplare:

Revizia -Nr. De exemplare

Revizie Data revizie : Pagina 5 / 19

Exemplar nr: _

7.1.2. Editia a unei proceduri operationale - Forma initiala sau actualizata, dupa caz, a unei proceduri operationale, aprobata ~i difuzata.

7.1.3. Revizia in cadrul unei editii - Actiunile de modificare, adaugare, suprimare, sau alte asemenea, dupa caz, a unei sau a mai multor componente ale unei editii a procedurii operationale, actiuni care au fost aprobate ~i difuzate.

7.2. Abrevieri ale termenilor

Nr. Abrevierea Termenul abreviat Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

PC Pre~edinte Comisie PO Procedura operationala E Elaborare v Verificare A Aprobare Ap. Aplicare Ah. Arhivare Comp. Compartiment SCM Sistemul de Control Managerial SR Standard Roman

7. Descrierea Procedurii

I. Foaia de Observatie Clinica Generala (F.O.C.G.) este un act medical, clinic, deoarece centralizeaza datele clinice ~i paraclinice despre pacient, ~tiintific, fiind un act al cercetarii medicale ~i juridic (proba in justitie ).

Page 6: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

'ectia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel : 004 0232 39 408, Fax : 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :[email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

cctia II : Spital Pa~canu, Str. Spital Pascanu nr. 11, la ~ i, Tel : 04 0232 242.438. Email : [email protected]

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

ec1ia 111: Campus Tudor Vladimircscu , Alcca Profcsor 1asilc Pctrcscu, la ~ i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : 1ncu mologicJ(@gm.aii .co m

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

cctia IV Dr. linnet: Sos. liucium nr. 106, la ~ i 700562, Tel : 04 0232 210.808, Email : drclunet(tllyahoo.com

Pagina 6 / 19

Vcbsite: www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

YI (til pncumo_iasi

Este alcatuita din parti generale, comune tuturor specialitatilor medicale ~i parti specifice specialitatii de pneumologie. In general , ea contine datele personale, anamneza, examenul clinic obiectiv, examenul local , explorarile paraclinice, diagnosticul, evolutia, tratamentul ~i epicriza. Foaia de Observatie Clinica Generala reprezinta interactiunea scriptica a medicului cu pacientul , dovada actului medical ~i a interventiilor terapeutice, fiind un document arhivat obligatoriu, care atesta ~i dovedqte cu date ~tiintifice starea de sanatate a unui pacient.

II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i , datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii , cod, etc) , date despre sectia clinica in care se face internarea, datele pacientului , diagnosticul de trimitere, diagnosticul la internare, diagnosticul la 72 de ore ~i diagnosticele de externare.

Completarea primei pagini a FOCG in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie se realizeaza prin intermediul programului INFOWORLD - softul medical al spitalului iar pagina este generata automat ~i printata la internare. lnstructiunile urmatoare sunt respectate de catre softul INFOWORLD, conform legii (extras din ANEXA 3 la Ordinul nr. 1782/576/2006)

1. Completarea urmatoarelor rubrici se face cu litere majuscule: judetul, spitalul , sectia, numele, prenumele ~i toate diagnosticele de pe prima pagina.

2. Completarea F.O.C.G. se face pe baza urmatoarelor acte oficiale: a. buletin de identitate b. talon de pensie

localitatea,

c. certificat de na~tere pentru cop111 sub 15 am (care nu au Inca buletin de identitate)

d. Pasaport e. Permis de conducere

3. Rubricile se completeaza ~i se codifica astfel: a. Judetul ~i localitatea se refera la spital;

Page 7: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CL INIC DE PNEUMOFT IZ IOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cqia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel : 004 0232 39 408, Fax : 004 0232 270 9 18,

GESTIONARE A FOii DE

OBSERVATIE CLINICA Email :[email protected] Edifia:

cctia II : Spita l Pa~c;rnu, Str. Spita l Pasca nu nr. 11, Ja~i, Tel: 04 0232 H2A38. Emai l : spita lpascanu@gnrni l.com

GENERALA Nr. De exemplare:

Rev izia -

ectia Ill : Campus Tudor Vladimircscu, Aleca Profcsor as ilc Pctrcscu , l a ~ i 700562, Tel : 004 0232 H2A28, Email :

mcumo logic3(@gmail.com

Nr. De exempla re Revizie

Data revizie :

"cqia JV Dr. Clune!: Sos. Buciu m nr. 106, la~i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email : drclunet(tilya hoo.com

Pagina 7 /19

Vcbsitc : www.pneumo-iasi .ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

~ r@pncumo_iasi

b. codul judetului se va face alfabetic pe judetele tarii , codificandu-se conform listei din anexa care face parte integranta din prezentele instructiuni cu 0 l (judetul Alba) $i in continuare pana la 42 (municipiul Bucure$ti).

c. Spitalul $i sectia se tree $i se codifica dupa nomenclatorul unitatilor sanitare aprobate de Ministerul Sanatatii $i Familiei (conform Ordinului ministrului sanatatii $i familiei nr. 45712001 cu modificarile $i completarile ulterioare ).

d. Numarul de inregistrare al F.O.C.G. se face dupa codul unic al spitalului din Registrul de intrari - ie$iri pentru spitalizarea continua;

e. numerotarea incepe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecarui an . f. "intocmit de" se trece numele medicului care a intocmit F.O.C.G. $i se aplica

parafa acestuia. g. Rubrica ,,ALERGIC LA" se va completa de catre medicul care intocme~te foaia

de observatie, medicul de garda, medicul curant sau oricare alt cadrul medical care are cuno$tinta sau caruia pacientul i-a declarat o alergie, fie ea medicamentoasa, alimentara sau la alergeni de mediu . Alergiile cunoscute se vor consemna cu o alta culoare decat cea cu care este imprimat textul FOCG sau textul alergiei va fi evidentiat cu un marker evidentiator, de asemeni se va trece ~i prezenta documentata sau declarativa a infectiei antecedente cu virusurile hepatitice ( exemplu: Hepatita virala, Virus Hepatitic A, B, C, D, etc.)

h. CNP - se completeaza pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de na$tere sau a permisului de conducere, pentru cei ce nu au buletin de identitate.

1. Tip spital se completeaza dupa forma de proprietate astfel: public (1 ), privat (2) J. Sexul se subliniaza litera M (masculin) sau F (feminin). k. Data na$terii se codifica in casutele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (luna) , $i in

continuare pentru anul calendaristic respectiv. I. Domiciliul legal - judetul , localitatea, urban/rural , strada ~i nurnarul etc . se

completeaza pe baza buletinului de identitate. m. Re$edinta corespunde cu judetul, localitatea, sectorul etc. unde locuie~te in

prezent persoana spitalizata $i se completeaza, de asemenea, pe baza buletinului de identitate.

Page 8: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cqia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi , Tel : 004 0232 39 408, Fax: 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE •mail :sectia l [email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

cctia 11: Spital l'a~canu , Str. Spital l'ascanu nr. 11, la~i, Tel: 04 0232 242.438. Email : [email protected]

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

rc(ia Ill : Campus Tudor Vladirnircscu, Alcca Profesor asilc l'ctrcscu, la~i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email :

mcu mologicJ(@gmaii.co m

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

cctia I\' Dr. Clune!: Sos. Bucium nr. 106, la~i 700562, Tel : 04 0232 210.808, Email: drclunctliilyahoo.com

Pagina 8 / 19

Vcbsite: www.pneumo-1as1.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

~ (ti)pneumo_iasi

n. Cetatenia - se bifeaza in casuta corespunzatoare pe baza documentelor de identitate ~i , pentru cetatenii straini, se inscrie tara de origine.

o. Greutatea la na~tere se completeaza la nou-nascuti p. Greutatea la internare se completeaza pentru copii sub un an (0-1 an) . q. CNP mama ~i numar FOCG a mamei se completeaza numai in FOCG a nou­

nascutului. r. Ocupatia - se trece in casuta alaturata codului ocupatiei (de la 1 la 8). s. Locul de munca se completeaza de pe dovada eliberata de unitatea unde este

angajata persoana respectiva. t. Nivelul de instruire - se trece in casuta alaturata codul pentru nivelul de instruire

(de la 1 la 9). u. Statut asigurat - se completeaza pe baza documentelor care atesta calitatea de

asigurat, dupa cum urmeaza: 1. asigurare voluntara - pentru cei care au o asigurare privata;

11. neasigurat - pentru pacientii care nu au nici asigurare CNAS, 111c1 asigurare voluntara;

111. asigurat CNAS - pentru categoriile de persoane care beneficiaza de asigurare obligatorie , facultativa, acord international, card european, formulare europene.

v. Tip asigurare - se completeaza numai pentru categoriile de persoane care beneficiaza de asigurare CNAS, astfel:

1. se bifeaza " Obligatorie " - pentru cetatenii romani sau straini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare ;

11. se bifeaza " Asigurare facultativa " - pentru cetatenii romani sau straini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare

1u. se bifeaza " Acord international" - pentru persoanele asigurate din statele cu care Romania a incheiat documente internationale in domeniul sanatatii.

1v. se bifeaza " Card european" - cetatenii straini care prezinta un card european de asigurari sociale de sanatate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene sau al Spatiului Economic European I Elvetia. In baza

Page 9: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cqia I: Sir. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 408, Fax: 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE F.nrnil :[email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

cqia II : Spital l'a~canu, Str. Spital Pasc:111u nr. 11, la ~i, Tel: 04 0232 242.438. Email : [email protected]

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

ectia Ill : Campus Tudor Vladimircscu, Aleca l'rofeso r ' asile Petrescu, la~i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : [email protected]

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

cctia IV Dr. Clunct: ~os. Bucium nr.106, la~ i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email : d rclunet(til)'ahoo.corn

Pagina 9 / 19

vc1isite: www.pneumo-1as1.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

'fJI r@pneurno_iasi

acestui card, persoana respectiva beneficiaza de acele servicii medicate care devin necesare in perioada ~ederii sale in Romania ; In aceasta situatie se completeaza ~i numarul cardului in sectiunea Nr. card european

v. se bifeaza ,,Formulare europene" - pentru cetatenii straini pe baza formularelor I documentelor europene emise in baza Regulamentului (CE) Nr. 883 I 2004 al Parlamentului European ~i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate sociala.

v1. Nr. card national se completeaza pentru cetatenii romani pe baza cardului national de asigurari sociale de sanatate.

w. CAS - se completeaza pentru categoriile de persoane care beneficiaza de asigurare obligatorie ~i asigurare facultativa.

x. Categorie asigurat - se completeaza pentru categoriile de persoane care beneficiaza de asigurare obligatorie conform Ordinului nr. 225/2013 ~i se codifica conform Notei nr. l privind codificarea categoriilor de asigurati, ata~ata FOCG.

y. Criteriul de internare - se completeaza numeric In ordinea prevazuta In Hotararea de Guvern de aprobare a contractului cadru conform notei nr.2 privind criteriile de internare, ata~ata FOCG.

4. Grupul sangvin ~i ,,Rh" se completeaza pe baza actelor medicate ale pacientului , fie pe baza investigatiilor ce se efectueaza la internarea in spital.

5. Tipul internarii : se trece in casuta alaturata codul tipului de trimitere (de la 1 la 5, respectiv 9).

6. Data internarii ~i externarii, ora internarii ~i externarii, numarul zilelor de spitalizare ~i numarul de zile de concediu medical acordate la externare se completeaza in casutele corespunzatoare.

7. Diagnosticul de trimitere se completeaza de medicul de garda pe baza biletului de trimitere (internare) numai pentru pacientii care se prezinta la spital cu Bil et de trimitere (internare); se noteaza diagnosticul precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat; diagnosticul de trimitere nu se codifica.

Page 10: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC OE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

'cc(ia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 408, F:n : 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :sec ti a [email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

cc\ia II: Spital l'a$c:111u, Str. Spital l'ascanu nr. 11, la$i, Tel: 04 0232 242.438. Email : [email protected]

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

cc\ia Ill : Campus Tudor Vladimircscu, Alcca l'rofcsor 1asilc l'ctrcscu, la$i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : >ncu mologie3(@gmaii.co 111

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

cc\ia IV Dr. Clunct : Sos. Bucium nr.106, 1'1$i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email : d [email protected]

Pagina 10 / 19

Vcbsi1c: www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

'ti (@pneumo_ iasi

8. Diagnosticul de internare este eel al medicului de garda al spitalului ~i este semnat ~i parafat; el se codifica in conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevazuta in Ordinul ministrului sanatatii nr. 1027/2010 privind introducerea ~i utilizarea clasificarii RO.vi.DRG cu modificarile ulterioare.

9. Diagnosticul la 72 ore este eel al medicului curant, nu se codifica. 10. Diagnosticul la externare se completeaza ~i codifica de catre medicul curant in

conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevazuta in Ordinul ministrului sanatatii nr. 1027/2010 privind introducerea ~i utilizarea clasificarii RO.vi.DRG cu modificarile ulterioare. in caz de transfer intra-spitalicesc, comisia de specialitate/consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al episodului respectiv de ingrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute daca este cazul la diagnostice secundare ~i complicatii.

a. Diagnosticul principal are doua randuri , al doilea pentru situatiile de codificare dual a:

L in caz de traumatisme ~i otraviri: - in primul rand se trece natura acestora (capitolele S,T din clasificarea

RO.vi.DRG) - in al doilea rand se trece cauza externa (capitolele V, W, X,Y din

clasificarea RO. vi .DRG) ; - in cazul afectiunilor notate cu dagger ( +) ~i asterix (*): in primul

rand se trece diagnosticul cu ( +) ~i in al do ilea rand se trece eel cu (*).

11. Diagnosticele secundare (complicatii/co-morbiditati) se inregistreaza pentru celelalte afectiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecandu-se exclusiv complicatiile/co-morbiditatile pentru care pacientul a fost investigat ~i tratat in timpul episodului respective de boala; se codifica conform clasificarii RO.vi.DRG prevazuta in Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 1027/2010 privind introducerea ~i utilizarea clasificarii RO.vi.DRG cu modificarile ulterioare.

Nota: La codificare se va tine seama de standardele ~i reglementarile de clasificare ~i codificare in vigoare.

Page 11: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cctia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 408, Fax : 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :[email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

cctia II: Spital l'a$canu , Str. Spital Pascanu nr. 11, la ~ i , Tel : 04 0232 242.438. Email : spitalpascanu(@gmail .com

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

cc1ia 111: Campus Tudor Vladimircscu , Alcca Profcsor asile Pctrcscu , la$i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email :

mcu mologic3(@gm:tii.co m

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

ecfia IV Dr. Clune! : Sos. Bucium nr.106, la ~ i 700562 , Tel : 04 0232 210.808, Email: drclunet(@yahoo.com

Pagina 11 / 19

Vcbsitc: www.pneumo-1asi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

'II (@pncumo_iasi

III. Cea de-a doua pagina a FOCG contine date despre interventiile chirurgicale eventuale pe care pacientul le poate suferi pe parcursul internarii , precum $i date despre examenele histopatologice efectuate, eventualul diagnostic de deces constatat anatomo­patologic, precum $i tipul de investigatii radiologice, explorari functionale sau paraclinice efectuate.

1. lnterventia chirurgicala principala $i cele concomitente (secundare), data interventiei se completeaza pe baza Registrului protocol operator, trecandu-se $i echipa operatorie $i data interventiei, precum $i codurile respective, conform clasificarii RO.vi.DRG prevazuta in Ordinul Ministrului Sanatatii nr. 1027/2010 privind introducerea $i utilizarea clasificarii RO.vi.DRG cu modificarile ulterioare .

2. Examen citologic, extemporaneu, histopatologic - se tree elementele mai importante ale examenelor respective efectuate in spital.

3. Transfer intre sectiile spitalului - se completeaza de fiecare sectie in care a fost internat $i transferat pacientul.

4. Starea la externare, tipul externarii $i decesul intra operator ~1 post operator se completeaza $i codifica de medicul curant in casutele respective.

5. Diagnosticul in caz de deces se completeaza ~i se codifica tot de medicul curant, concomitent cu Certificatul constatator de deces, in conformitate cu regulile de codificare cuprinse in Reglementarile CIM-10 OMS.

6. Diagnosticul anatomo-patologic se completeaza pe baza buletinului de examinari histopatologice ale anatomo-patologului care, in caz de tumori maligne, trece $i codul morfologic dupa regulile de codificare ale tumorilor.

7. Explorari functionale $i investigatii radiologice se completeaza de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorari functionale ~i radiologie, preluand codurile puse de aceste compartimente ~i separat numarul de explorari ~i investigatii. Codificarea se face conform clasificarii RO.vi.DRG prevazuta in OMS nr. I 027/2010 privind introducerea $i utilizarea clasificarii RO.vi.DRG cu modificarile ulterioare.

Page 12: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

ec1ia I: Sir. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel : 00~ 0232 39 ~08, Fax : 00~ 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :sectia [email protected] OBSERVATIE CLINICA Edifia:

ec!ia II : Spilal Pa~canu, Sir. Spital Pascanu nr. 11, Ia~i , Tel : Nr. De exemplare: O~ 0232 H2A38. Email : spitalpascanu(<ilgnrnil.com

GENERALA Revizia -

cc!ia Ill: Campus Tudor Vladimirescu, Alcea Profesor 1asilc Petrcscu, la ~ i 700562, Tel : 00~ 0232 H2A28, Email : >ncumologieJ(@g111<1il.com

N r. De ex em plare Revizie

Data revizie :

'cc1ia IV Dr. Clunct: Sos. llucium nr. 106, la~i 700562, Tel : Pagina 12 / 19 O~ 0232 210.808, Email: drclunct!iilyahoo.com

Vcbsitc: www.pneumo-iasi .ro www.facehook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

(ti'; pncumo_iasi

IV. Paginile 3 ~i 4 contin strict datele clinice cu privire la pacientul examinat ~i internat.

1. Motivele internarii: in aceasta rubrica se tree semnele ~i simptomele care au motivat spitalizarea pacientului, succint, din punct de vedere subiectiv, lntr-un limbaj ~tiintific , pe baza acuzelor declarate de pacient, reprezentand motivele care I-au determinat sa apeleze la serviciile medicale. Se va lncerca ierarhizarea simptomatologiei (dupa simptomul dominant), succesiunea ~i evolutia acesteia (de ex.: pentru dispnee se va preciza momentul aparitiei , gradul de dispnee conform clasificarii mMRC, conditiile de agravare; pentru durere se va preciza sediul, iradierea, momentul aparitiei , intensitatea, durata, periodicitatea, fenomene lnsotitoare, etc).

2. Anamneza ~i istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole tot ce cunoa~te pacientul despre antecedentele familiale , personale ~i boala care a necesitat spitalizarea.

a. Antecedentele heredocolaterale se refera la patologia prezenta In familia pacientului. In cazul suspiciunii de infectie cu Mycobacterium tuberculosis - o patologie frecventa in cazul spitalului nostru, se va insista pe membrii farniliei diagnosticati ~i tratati anterior (sau aflati In tratament sau urrnarire ), des pre eventualele contacte cu pacienti cu tuberculoza, etc. Se vor consemna, In cazul femeilor, numarul de sarcini precum ~i numarul de na~teri I avorturi. Istoricul familial de neoplazii va fi consemnat indiferent daca nu este vorba de alte neoplasme decat cele din sfera sistemului respirator. Vor fi investigate decesele din familie (rude pana la gradul II) , inclusiv cele ale rudelor de grad I datorate malformatiilor congenitale, etc.

b. Antecedentele personale patologice se refera la toate comorbiditatile pacientului diagnosticate anterior, despre care are cuno~tinta ~i pentru care a efectuat sau efectueaza tratament dar ~i suspiciunile diagnostice pentru care a fost investigat anterior. Aceste antecedente, de obicei, sunt sustinute cu documente medicate justificative pe care pacientii sunt rugati sa le prezinte medicului care lntocme~te FOCG. Daca aceste documente nu exista sau pacientul nu le are asupra sa, antecedentele personale patologice vor fi consemnate sub forma de observatie, declarativ ~i vor fi conformate sau infirmate prin examene clinice sau inter-

Page 13: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cc1i:1 I : Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 l:isi, Tel: 00.J 0232 39 -108, Fax: 00.J 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :[email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

cc1ia 11 : Spital l'a~canu, Str. Spital Pascanu nr. 11, la ~ i, Tri: Nr. De exemplare: O.J 0232 2-12.-138. Email : spitalpascanu (ci)gmail.com

GENERALA Revizia -

... cctia 111 : Campus Tudor Vladimircscu, Akea Profesor asilc l'ctrcscu, la~i 700562, Tel : 00.J 0232 2-12.-128, Email :

meumologie3(ti>g mail.com

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

·ec1ia IV Dr. Clune!: Sos. llucium nr.106, la~ i 700562, Tel: Pagina 13 / 19 O.J 0232 210.808, Email : d rclunct@ya hoo.com

Vcbsite: www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

'fl @pncumo_iasi

clinice ulterioare. Absenta unui document medical nu anuleaza o susp1c1une diagnostica.

c. Conditiile de viata $i munci'i se refera la mediul In care traie$te pacientul , profesia sa, locul actual de munca, eventualele expuneri casnice sau profesionale la substante nocive, alergenei, etc., obiceiurile sale $i salubritatea locuintei.

d. Comportamentele (fumatul, alcoolul, etc) se refera la consumul prezent dar ~i din trecut, incluzand:

1. consumul de tutun, caz In care se va consemna numarul de pachete-an ,,PA" (PA - numarul de pachete de tigari fumate zilnic inmultit cu numarul de ani de fumat)

11. consumul de alcool, caz in care se va consemna tipul de alcool consumat (obtinut prin fermentatie sau distilare), cantitatea $i frecventa consumului, exprimat in unitati pe zi.

111. consumul de substante psihotrope, caz in care se va consemna tipul de substanta (solventi volatili de vopsele, canabinoizi, agoni$ti dopaminergici , halucinogene, etc), cantitatea $i frecventa consumului.

1v. Consumul de orice alte substante chimice sau naturale, cu exceptia medicamentelor pentru uz uman

e. Medicatia de fond administrata inaintea internarii se refera la tratamentul pe care pacientul $i-l administreaza cronic, recent sau intermitent fie prescris de catre un alt cadru medical , fie medicatie auto-administrata.

f. lstoricul bolii reprezinta o prezentare a pacientului, cu comorbiditatile $i particularitatile sale impreuna cu o prezentare a patologiei curente, de la debutul sau - a$a cum reiese din anamneza, pana la internarea curenta, cuprinzand succint tot ce se cLmOa$te din punct de vedere medical $i social despre pacientul respectiv.

3. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice, anatomo-patologice, ecografice etc.

Page 14: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOCIE IASI

PROCEDURA DE

ec\i:1 I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 ~08, Fax: 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE .mail :sectial [email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

ec\ia II: Spital l'a~canu , Str. Spital 1':1sca1111 nr. 11 , la~i, Tel: 04 0232 242.438. Email : spitalpascanu(@gmail.com

GENERALA Nr. De cxemplare:

Revizia -

ectia Ill : Campus Tudor Vladimircscu, Aleca Profeso r asi le Pctrcscu, la~ i 700562, Tel : 00~ 0232 242.428, Email :

mcumologicJ(@grnail.com

Nr. De exemplare Rcvizie

Data revizie :

ec1ia I\ ' Dr. Clune! : Sos. Bucium nr.106, la ~ i 700562, Tel: Pagina 14 / 19 O~ 0232 210.808, Email: drclunctr@ya hoo.com

Vcbsite: www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

-I rffl pncurno_ias i

Examenul clinic general este eel al medicului curant, iar celelalte sunt ale altor sectii sau laboratoare ~i trecut in buletinele de investigatii , din care medicul curant va trece in FOCG ceea ce este mai important pentru cazul tratat, anexand ~i buletinele. Examenul Clinic general se completeaza in intregime, pe aparate ~i sisteme, respectand regulile semiologiei medicale ~i pa~ii: inspectie, palpare, percutie ~i ascultatie. Examenul clinic general se consemneaza la internare sau, daca este consemnat ulterior internarii (de exemplu, in cazul pacientilor internati pe parcursul garzii pentru care medicul curant este diferit de medicul care a efectuat internarea) , se va trece data ~i ora la care acesta s-a consemnat.

4. Medicul de garda are obligatia de a trece o scurta anamneza, istoric al bolii ~i examen clinic general la internare, de obicei la finalul FOCG, impreuna cu investigatiile pe care le considera necesare a fi efectuate pe parcursul garzii, pana la predarea cazului catre medicul curant. In atributiile medicului de garda intra de asemenea propunerea unui plan terapeutic care va fi administrat pacientului pana la re-evaluarea acestuia de catre medicului curant. Planul terapeutic propus de catre medicul de garda include ~i precizari asupra regimului alimentar al pacientului.

5. Sustinerea diagnosticului $i tratamentului , epicriza $i recornandarile la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant ~i revazut de $eful sectiei.

Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizarii ~i ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandarile racute la externare, medicarnentele prescrise, comportamentul indicat acestuia in perioada urmatoare externarii.

6. Semnatura $i parafa medicului - se completeaza de medicul care a avut in ingrijire pacientul.

7. Se considera medic curant medicul care parafeaza externarea $i stabilqte diagnosticele la externare.

V. Completarea evolutiei zilnice

Page 15: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cctia I: Str. Or. I. C ilrnc nr.30, 700115 Iasi, Tel: 00~ 0232 39 408, Fax: 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :[email protected] OBSERVATIE CLINICA Edifia:

cctia II: Spital l'a ~c:rnu, Str. Spital l'ascanu nr. 11 , la ~ i, Tel: 04 0232 H2.438. Email : spitalpascanullilgmail.com

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

cctia 111 : Campus Tudor Vladimircscu, Aleea Profesor 1asilc Pctrescu, la~i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : >ncu mo logicJ(@gmail.co m

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

'rctia IV Or. Clune!: Sos. Bucium nr.106, la~i 700562, Tel: Pagina 15 /19 O~ 0232 210.808, Email : [email protected]

Vcbsite : www.pneumo-1as1.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

ti (ci) pncumo_b1si

I. Medicul curant are obligatia de a completa in FOCG evolutia zilnica a pacientului internal sau, in cazul in care medicul curant pregate~te medici rezidenti , are obligatia de a verifica ~i consemna evolutia zilnica a pacientului , daca aceasta a fost consemnata de catre un medic rezident.

2. in timpul vizitei medicale, se vor consemna la evolutia zilnica a pacientului acuzele acestuia subiective, starea sa generala precum ~i evolutia bolii din punct de vedere obiectiv, parametri vitali , medicatia curenta, precum ~i eventualele schimbari terapeutice, adaugare de proceduri (de exemplu ventilatie non invaziva) sau propuneri de examene clinice sau paraclinice (de exemplu examen fibrobronhoscopic, EKG, etc)., contrasemnate de medicul curant, daca au fost consemnate de catre medicul rezident.

3. La evolutia zilnica este OBLIGATORIU de a fi consemnate orice reactii adverse aparute in cadrul administrarii planului terapeutic, respectandu-se procedura de anuntare a efectelor adverse la medicamente. Se vor consemna inclusiv reactiile alergice declarate anterior de catre pacient sau necunoscute de acesta pana la aparitia !or in spital , in legatura cu medicatia prescrisa, alimentatia sau oricare alt contact cu o substanta din mediul exterior ce provoaca o reactie alergica. Alergiile nou descoperite vor fi consemnate atat la evolutia zilnica cat ~i pe prima pagina a FOCG, conform punctului g, aliniatul II , capitolul 8 al prezentei proceduri.

4. Pentru fiecare propunere de examinare paraclinica sau clinica ce necesita consimtamant informat, se va preciza la rubrica de evolutie zilnica informarea pacientului cu privire la procedura propusa, ulterior urmand ca inaintea efectuarii procedurii sa fie semnat un consimtamant informat.

5. in cazul deteriorarii starii de sanatate, apartinatorii pacientului sunt anuntati telefonic de catre medicul curant imediat dupa constatarea deteriorarii starii de sanatate. Medicul curant nu va oferi detalii medicale amanuntite prin telefon catre apartinatori. In cazul in care nu se cunosc apartinatorii pacientului a carui stare de sanatate s-a deteriorat pe parcursul spitalizarii , va fi anuntat medicul ~ef de sectie asupra acestei situatii. Anunturile deteriorarii starii de sanatate vor fi consemnate in FOCG la evolutia zilnica, trecandu-se data ~i ora anuntului, numarului de telefon la care s-a anuntat precum ~i

numele apartinatorului, gradul de rudenie, etc.

Page 16: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

ectia I: Str. Dr. I. Cihac nr.JO, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 408, Fax: 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE Email :[email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

ccti:i II: Spital l'a~canu, Str. Spital l'asc:rnu nr. 11 , la ~i, Tel: 04 0232 242.438. Email : spitalpascanu(@gmail.com

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

cc1ia Ill: Campus Tudor Vladimircscu, Aleca l'rofcsor 1asilc Pctrcscu, la~i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : rncu mologie3(@gmail.co m

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

cc1ia IV Dr. Clunct: ~os. 11ucium nr.106, la~i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email : d [email protected]

Pagina 16 / 19

Vebsitc: www.pneumo-iasi.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

(ii> pncumo_ iasi

6. in cazul in care, pacientul i$i exprima dorinta de a primi o a doua opinie medicala cu privire la patologia sa curenta, examenele efectuate $i planul terapeutic propus, medicul curant va consemna acest fapt la rubrica de evolutie zilnica in ziua cererii pacientului $i va depune toate diligentele pentru asigurarea unei a doua opinii medicale. A doua opinie poate fi ceruta in cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Ia$i, catre $eful de sectie, un alt medic din sectie sau din sectiile exterioare, cu acordul pacientului sau catre un alt medic specialist din exteriorul spitalului, medicul curant al pacientului asigurand acestuia accesul la toate documentele medicale ale pacientului. A doua opinie medicala va fi consemnata in FOCG iar consultul pacientului va fi efectuat in sectia In care pacientul este internat ii nu In cadrul altei sectii I spital. Consultul pentru formularea unei a doua opinii, daca este realizat un medic din afara Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie la$i NU se considera consult interclinic $i va fi efectuat de un medic de aceea$i specialitate cu medicul curant.

7. in cazul in care survine un stop cardiorespirator, la evolutia zilnica se va completa de catre medicul din echipa medicala de urgenta: data $i ora constatarii stopului cardiorespirator, data $i ora inceperii manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie, medicatia administrata in timpul resuscitarii , data $i ora constatarii decesului sau reluarea functiilor vitale.

8. In cazul decesului pacientului , se va consemna in FO data $i ora constatarii decesului , anuntarea apartinatorilor acestuia (de obicei, telefonic ), precum $i un scurt inventar al obiectelor personale prezente asupra pacientului In momentul decesului $i modul in care au fost predate catre apartinatori.

9. Biletul de externare, scrisoarea medicata. a. in functie de evolutia bolii pacientului , medicul curant va stabili data externarii,

care va fi comunicata pacientului $i, conform prezentei proceduri, cu 48 de ore inainte apartinatorilor acestuia, mai ales atunci cand externarea presupune conditii speciale de transport, etc.

b. Medicul curant completeaza Biletul de externare $i Scrisoarea medicala in doua exemplare: un exemplar se ata$eaza la FOCG, iar celalalt se inmaneaza pacientului I apartinatorului. Ace$tia din urma vor transmite Scrisoarea medicala Medicului de Familie.

Page 17: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

cclia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 l:isi, Tel: 00-10232 39 -108, Fax : 00-1 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE mail :Sectia l [email protected] OBSERVATIE CLINICA Edifia:

cqia II: Spital Pa~canu, Str. Spital Pascann nr. 11, la~i, Tel: 0-1 0232 2-12.-138. Email : spitalp:iscanu (@gmail.com

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

cctia 111 : Campus Tudor \'ladimirl'scu , Alcca Profesor asilc Pctrcscu, Ia~i 700562, Tel : 00-1 0232 2-12.-128, Email :

mcu mologicJ® gma i I.com

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

cc!ia IV Dr. Clunet: Sos. Uucium nr. 106, la~i 700562, Tel : 0-10232 210.808, Email: clrclnnet(@y:ihoo.com

Pagina 17 /19

Vchsite: www.pneumo-1as1.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

"JI (@pncumo_iasi

c. in spitalul nostru, datorita utilizarii softului medical lNFOWORLD, scrisoarea medicala este unitara pentru toti medicii curanti, fiind alcatuita pe un ~ablon comun care contine date din inregistrarile de la intemare, examenele paraclinice efectuate ~i rezultatele acestora.

d. Medicul curant va consemna in Biletul de externare ~i in Scrisoarea medicala urmatoarele: - diagnosticul de externare; - starea pacientului la externare; - ep1cnza; - tratamentul medical pe care pacientul trebuie sa ii urmeze; - indicatii privind regimul alimentar ~i de viata; - data urmatorului control medical.

e . In cazul externarii pacientului la cerere, i se explica riscurile la care se poate expune ~i acest fapt este consemnat in FOCG. Medi cul curant consemneaza deasemenea in FOCG solicitarea de externare a pacientului , iar acesta (sau apaqinatorul) semneaza cu privire la solicitarea externarii . Externarea la cerere este consemnata in clar ~i in Biletul de Externare ~i Scrisoarea Medicala.

f. In cazul pacientilor pentru care s-a inceput tratamentul tuberculostatic, biletul de externare ~i scrisoarea medicala sunt OBLIGA TORIU insotite de fi~a de tratament a tuberculozei, conform prevederilor GHIDULUI METODOLOGIC DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NATIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI. Administrarea tratamentului se face initial in spital, ulterior in ambulator, sub directa observare pana la incheierea acestuia, revenind in obligatia medicului curant din spital sa anunte cu eel putin 48 de ore inaintea externarii pacientului cu tuberculoza medicul specialist pneumolog din ambulator pentru ca acesta din urma sa poata prelua cazul ~i sa continue tratamentul tuberculostatic initiat in spital.

VI. Alte precizari: 1. FOCG insote~te intotdeauna pacientul in spital sau in afara spitalului in cazul

consulturilor interclinice. Daca in urma unui consult interclinic se decide transferul

Page 18: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

PROCEDURA DE

ectia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 408, Fax: 004 0232 270 918,

GESTIONARE A FOii DE "mail :sectia 1. [email protected] OBSERVATIE CLINICA Editia:

ectia II: Spital Pa~canu, Str. Spital Pasrnnu nr. 11, la~i, Tel: 04 0232 242.438. Email : spitalpasc:111u(@gmail.com

GENERALA Nr. De exemplare:

Revizia -

ectia 111: Campus Tudor Vladimircscu, Aleca Profcsor asilc Pctrcscu, la~i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email :

>11eumologie3(@gmail.com

Nr. De exemplare Revizie

Data revizie :

cctia IV Dr. Clunct: Sos. Bucium nr.106, la~i 700562 , Tel : 04 0232 210.808, Email: drclunet(@yahoo.com

Pagina 18/19

Vcbsitc: www.pneumo-1as1.ro www.facebook.com/pneumoiasi

COD PROCEDURA: 22.103 Exemplar nr: _

- (@pncumo_iasi

pacientului In alt spital, pacientul va fi retinut In spitalul respectiv iar FOCG va reveni Spitalului Clinic de Pneumologie care va pune la dispozitia noului medic curant al pacientului o copie dupa FOCG, dupa ce o va completa corect $i In lntregime $i va face recomandarile necesare. FOCG este responsabilitatea medicului cu rant.

2. Medicul curant va anunta apartinatorii pacientului cu privire la intentia de externare a acestuia, telefonic sau prin alte mijlocare de comunicare, cu 48 de ore lnaintea externari. in cazul pacientilor care necesita asistenta speciala la externare (de exemplu In cazul pacientilor imobilizati sau care necesita oxigenoterapie), medicul curant va anunta apartinatorii cu minim 48 de ore anterior externarii $i va demara documentatia necesara. Medicul curant poate solicita transportul la domiciliu cu ambulanta spitalului sau Serviciul Judetean de Ambulanta, va consemna acest fapt in FOCG $i va face demersurile necesare.

3. in cazul pacien1ilor care necesita urmarire medicala dupa externare ce poate fi realizata prin dispensarizarea prin cabinetul teritorial de medicina de familie, medicul curant va anunta medicul de familie al pacientului cu privire la externarea acestuia (cu minim 48 de ore) $i va prezenta succint cazul, efectuand propunen pentru urmarirea ulterioara, eventuale recomadari suplimentare, etc.

8. Anexe: a. Anexa 1: FOCG b. Anexa 2: Fisa de tratament a Tuberculozei c. Anexa 3: exemplu de Bilet de externare, scnsoare medicala (copii din

INFO WORLD)

Page 19: I PROCEDURA DEpacient. II. Prima pagina a FOCG contine datele unitatii sanitare - Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Ia~i, datele de identificare ale FOCG (numar, data emiterii,

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI

cctia I: Str. Dr. I. Cihac nr.30, 700115 lasi, Tel: 004 0232 39 408, Fax: 004 0232 270 918,

Email :[email protected]

cctia II: Spital Pa~canu, Str. Spital Pascanu "'" 11, la$i, Tel: 04 0232 242.438. Email : spitalpascanu (@grnail.com

cc)ia Ill: Campus Tudor Vladirnirescu , Alcea Profcsor ' asilc Pctrescu, l:r$i 700562, Tel : 004 0232 242.428, Email : meu mologic3r'Wgma ii.com

cc)ia IV Dr. Chrnel: ~os. Bucium nr. 106, la$i 700562, Tel: 04 0232 210.808, Email : drclunct(@yahoo.com

Vebsitc : www.pneumo-1as1.ro www.facebook.com/pneumoiasi

-.I <Wpncumo_iasi

PROCEDURA DE

GESTIONARE A FOii DE

OBSERVATIE CLINICA "" GENERALA

COD PROCEDURA: 22.103

ANEXA 1 - Foaia de Observatie Clinica Generala

Editia: Nr. De exemplare:

Revizia -N r. De ex em pl are

Revizie Data revizie : Pagina 19 / 19

Exemplar nr: _