Hipertensiunea portalăHipertensiunea portalăo cauză ignorată a hipertensiunii o cauză ignorată a hipertensiunii

pulmonarepulmonare

Dr. Gheorghe BălanUMF Gt. T. Popa Ia;i

Spectrul speSpectrul speţelor comorbidităţii hepato-ţelor comorbidităţii hepato-pulmonarepulmonare

larg, divers, nuanţabil, în permanentă îmbogăţire A. In spirit enunţiativ afectare primară hepato-pulmonară : deficitul de alfa-1 antitripsină, fibroza chistică; telangiectazia ereditară hemoragică (Osler-Weber-Rendu) boli hepatice autoimune – pneumonii limfocitice interstiţiale, alveolite fibrozante, pneumopatii granulomatoase, bronşiolite obliterante sarcoidoza – afectare hepato-pulmonară în peste 70% cazuri colecţii pleurale în evoluţia afecţiunilor hepatice cu sdr.ascitic consecinţe toxice hepato-pulmonare medicamentoase (amiodarona)

Spectrul speţelor comorbidităţii hepato-Spectrul speţelor comorbidităţii hepato-pulmonarepulmonare

B. In termeni patogenetici – cu viză asupra caracterului subsecvent al afectării pulmonare

Hipertensiunea portală – numitor comun şi cheia de boltă în amorsarea proceselor cu identitate patologică

Hipertensiunea portopulmonară Hipertensiunea pulmonară post-splenectomie Sindromul hepato-pulmonar

Insuficienţa respiratorie asociată insuficienţei hepatice fulminante

Hipertensiune pulmonară – hipertensiune Hipertensiune pulmonară – hipertensiune portală (fapte şi cadru problematic)portală (fapte şi cadru problematic)

17 901 studii necroptice , reevaluate pe criterii morfologice de definiţie ale hipertensiunii pulmonare

- incidenţa globală a hipertensiunii pulmonare primitive (HTPp) : 0.13%

- incidenţa HTP la cirotici : 0.73% McDonnell et all., Am Rev Respir Dis, 1983, 127: 437-441

436 cazuri cu HTP (serie retrospectivă) – 13% asociau hipertensiune portală (HTp)

- incidenţa HTP subsecventă HTp , dificil evaluabilă, acceptată a fi peste 2%

Herve P et all., Eur Respir J, 1998, 11: 1153-1166

HTp – HTP (fapte şi cadru problematic)HTp – HTP (fapte şi cadru problematic) Boală hepatică avansată (cazuistică selectată – în listă sau

potenţial beneficiari ai transplantului hepatic) - incidenţa HTP : peste 16% Plevak D et all., Transplant Proc, 1993, 25: 1840 Benjaminov FS et all., Gut, 2003, 52:1355-1362

- lipsa criteriilor de predictibilitate a instalării şi severităţii HTP din perspectiva gravităţii bolii hepatice, respectiv HTp

Hadengue A et all., Gastroenterology, 1991, 100:520-528

Risc variabil de dezvoltare a HTP al bolnavilor hepatici : 2-10%

Taura P et all., Cardiovasc Anest, 1996, 83:675-680 Herve P, Eur Respir J, 1998, 11: 1153-1166

Hipertensiunea porto-pulmonară (HTpP)Hipertensiunea porto-pulmonară (HTpP)

Origini şi istoric conceptual

1951, Mantz şi Craig : 53 ani, F, hematemeză antecedentă - disfonie, dispnee - laparatomie exploratorie - insuficienţă cardiacă dreaptă refractară ; deces - bilanţ necroptic : tromboză portală, şunturi porto-

sistemice extinse, hipertrofie ventriculară dreaptă - bilanţ histopatologic : microembolii multiple în

arterele mici pulmonare (embolii recurente ?) dar şi leziuni tipice de HTP (leziuni plexiforme)

Este reflectată posibilitatea ca HTp să reprezinte un important factor predispozant pentru HTP

Hipertensiunea porto-pulmonară. Istoric Hipertensiunea porto-pulmonară. Istoric conceptualconceptual

HTP - hipertensiune pulmonară primitivă (independetă condiţiilor patologice cardiopulmonare preexistente)

HTpP - hipertensiune arterială pulmonară secundară HTp

1998, Evian, Conferinţa de consens a experţilor sub auspicii OMS (similitudini în evoluţia clinică, histopatologie, răspuns terapeutic al HTP dezvoltată în varii circunstanţe – shunturi DS congenitale, colagenoze, infecţii HIV, HTp)

HTpP – HTP asociată bolilor hepatice sau hipertensiunii portale Rich S, WSPPH, Geneva, WHO, 1998 Fishman AP, Clin Chest Med, 2001, 22: 385-391

HTpP – premize evaluatoriiHTpP – premize evaluatorii

Raportare : - criterii clinice de definiţie/suspectare - riguroasă evaluare a secvenţialităţii simptomatice în

stadiile severe de evoluţie ale afecţiunilor hepatice (spirit clinic avizat)

- autodepăşire în percepţia rezervată perspectivelor prognostice ale entităţii , adesea limitativă demersului evaluator

- posibilităţi exploratorii şi de colaborare interdisciplinară - persistenţa în speranţa accesului la transplant

HTpP – criterii clinice de suspectareHTpP – criterii clinice de suspectare

Similaritate clinică HTP Repere simptomatice : sindrom incluzând - dispnee progresivă - fatigabilitate - dureri anginoase şi sincope Semne fizice ( adesea fruste) : - accentuarea componentei pulmonare a Zg-2 - suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană - reflux hepato-jugular - ascită, edeme

HTpPHTpP/HTP/HTP– repere clinico-evolutive şi – repere clinico-evolutive şi prognosticeprognostice

Media de vârstă cu 5-10 ani mai mare ca în HTP Incidenţă crescută la sexul feminin : F/B : 2/1 Clasa funcţională NYHA în HTpP inferioară celei a HTP Supravieţuire superioară pentru HTpP – 57 luni, faţă de 31

luni în HTP (p <0.05); serii retrospective anterioare introducerii terapiei cu prostacyclin Herve P et all., Eur Respir J, 1998, 11: 1153/1166

Uneori relevată clinic ca sindrom hepatopulmonar (boală hepatică cronică-ciroză, hipoxie arterială cu gradient crescut alveolo-arterial, dilataţii vasculare intrapulmonare) pentru care transplantul hepatic este o speranţă, rămâne o contraindicaţie a acestuia

HTpP – criterii de încadrare diagnosticăHTpP – criterii de încadrare diagnostică Criteriile HTP : - presiune arterială pulmonară medie > 25 mm Hg (repaus) - presiune arterială pulmonară medie > 30 mm Hg (exerciţiu)

Reconsiderări : - relaţia presiune-flux ( 2-2.5 mm Hg/l/min); Naeije R, Pulmonary

ciculation, In : Respiratoy Medicine, 3th eddition, Saunders, London, 2003

- debit cardiac crescut la cirotici ; riscul supraestimării HTpP Propuneri : - presiune arterială pulmonară medie > 25 mm Hg (repaus) - rezistenţă vasculară pulmonară medie > 250 dyne.s.cm-5 la presiune pulmonară arterială blocată sau presiune telediatolică ventriculară stângă < 15 mm Hg - gradient de presiune venoasă medie hepatică > 10 mm Hg

HTpP HTpP – Practica diagnosticului– Practica diagnosticului Pacient cu afectare hepatică severă, dispnee şi fatigabilitate Demonstrarea presiunii şi rezistenţei arteriale pulmonare crescute Excluderea altor cauze de hipertensiune pulmonară ( EKG, Rx

toracic, teste funcţionale pulmonare) Echocardiografia – contributivitate şi acurateţe, considerabile Cateterismul cardiac drept – valoare capitală HTpP – diagnostic obligatoriu nuanţat (uşoară, medie, severă);

importanţă în evaluare prognostică şi decizii terapeutice Evaluarea debitului cardiac propus ca parametru cu importanţă

practică superioară presiunii arteriale pulmonare - forme uşoare/medii : debit cardiac normal sau crescut, presiune

arterială pulmonară uşor crescută - forme severe : debit cardiac scăzut iar presiunea arterială

pulmonară marcat crescută

HTpP – Practica diagnosticuluiHTpP – Practica diagnosticului

Diagnosticul diferenţial – entităţi diverse

- afecţiuni cardiace stângi - afecţiuni cardiace valvulare - boli pulmonare interstiţiale şi obstructive - tulburări respiratorii asociate somnului - tromboembolismul cronic

impun prioritară excludere

HTpPHTpP/HTP/HTP – Identitate histopatologică – Identitate histopatologică Arteriopatie pulmonară proliferativ-obliterantă (celule

endoteliale , celule musculare netede) - hipertrofie medială - fibroză intimală - arteriopatie plexogenică - tromboze in situ Expresie a unei reactivităţi vasculare dezechilibrate la

mediatori vasoactivi (norepinefrină, serotonină, endotelină, angiotensină II, vasopresină, neuropeptidul Y, tromboxani) cu acces sectorial facilitat în contextul HTp şi scăderii sensibilităţii la agenţi vasodilatatori (glucagon, prostacyclină, adenosină, substanţa P, factorul natriuretic atrial, VIP, TNF-alfa, NO, endotoxină, histamină, GABA)

Managementul HTpPManagementul HTpP

Reclamă mediu profesional avizat (hepatolog cu bune cunoştiinţe asupra HTP)

Diferenţiat formelor clinice Presupune monitorizare atentă a pacientului (predictibilitate

evolutivă modestă) Se impune adaptat individual considerând : - evaluarea performanţelor şi tendinţelor de evoluţie în relaţie cu boala hepatică - factorii de risc - posibilităţile de control ale acestora - resursele colaborative ale bolnavului

HTpP – Resurse terapeuticeHTpP – Resurse terapeutice

Anticoagulantele - pot ameliora progresia bolii - neevaluate în trialuri - riscuri majore hemoragice (varice esofagiene, gastrice, deficit de factori de coagulare) - suprimarea , consecinţe incontrolabile EPOPROSTENOLUL - cel mai bine studiat - necesită acces venos şi administrare continuă - particularităţile de administrare expun la complicaţii şi riscuri Prostanoizi alternativi : aerosoli (iloprost), oral (beraprost, treprostinil), subcutanat – siguranţă vs valoare anecdotică

HTpP – posibilităţi terapeuticeHTpP – posibilităţi terapeutice

Vizează posibilităţi de control asupra factorilor umorali care amorsează răspunsul vasoconstrictor dezechilibrat

Condiţie derizorie în perimetrul agenţilor farmacologici clasici

Antagoniştii receptorilor endotelinei – speranţă ; reclamă prudenţă (hepatotoxicitate considerabilă)

BOSENTAN, SITAXSENTAN Inhibitorii 5-forfodiesterazei – o nouă promisiune, o altă

aşteptare SILDENAFIL

HTpP – practica terapeuticăHTpP – practica terapeutică Prostacyclina, administrare cronică i.v. - imbunătăţeşte status-ul funcţional şi capacitatea de

efort - ameliorează durata de supravieţuire Transplantul hepatic - rămâne o contraindicaţie : mortalitate mai mare de

35% - mortalitatea cardiopulmonară post-transsplant : 100% (ptr. presiune arterială pulmonară peste 50 mm Hg) şi

peste 50% (ptr. valori de 35-50 mm Hg) - nu influienţează HTP Transplantul hepato-pulmonar : neevaluat Krowka MJ et all., Liver Transpl, 2000, 6 : 443-450

Krowka MJ , Gut, 2000, 46 : 1-4

Hipertensiunea pulmonară post-Hipertensiunea pulmonară post-splenectomie splenectomie

Semnalizată în literatura ultimilor ani , cu apariţie temporal variabilă

De considerat din perspectiva similarităţii leziunilor histopatologice cu cele din HTP (asociere de leziuni de arteriopatie plexogenică cu tromboze in situ)

Independentă de condiţia patologică de indicaţie a splenectomiei (anemii hemolitice, traumatisme etc)

Incidenţă relativ crescută (peste 10% ) Potenţială problemă de sănătate considerând numărul

splenectomiilor Recurentă după transplant pulmonar multiplu