HERNIA DE DISC LOMBARĂ

Discul intervertebral (DIV)

Rapel anatomic

Există 23 DIV:

- primul situat între axis şi C3 - ultimul situat între L5 şi S1

Forma este de lentilă biconvexă, cu înălţimea: - 5-6 mm în regiunea cervicală - 3-4 mm între T1 şi T6 - 10-12 mm în regiunea lombară.

Secţiune sagitală, mediană, prin corpul uman. Se evidenţiază cele 23 discuri intervertebrale.

Elemente componente ale DIV: a.Inelul fibros

Disc normal – secţiune sagitală

Reprezentare schematică a lamelelor inelului fibros

Din punct de vedere histologic lamele fibroase sunt formate din: - fibre de colagen - fibre elastice - celule cartilaginoase (condrocite) dispersate sau grupate - substanţă fundamentală.

Fibrele inelului sunt grupate, după inserţia lor în: - interne, trec de la o lamă cartilaginoasă la alta - mijlocii sau fibre epifizare, trec de la un inel marginal la altul - externe, se inseră pe corpul vertebral, mai la distanţă de inelul marginal.

Inelul fibros împiedică deplasările orizontale între vertebre.

Partea anterioară a inelului fibros cu evidenţierea fibrelor transversale dintre lamele (cb)

Mişcările anormale ale vertebrelor → stresuri tracţionale → osteofite Degenerare → rupturi ale fibrelor →

• radiale • circumferenţiale • marginale

b.Nucleul pulpos

Are un diametru de 1,2-2 cm în regiunea lombară.

Este înconjurat de o cavitate perinucleară, umplută cu un gel asemănător lichidului sinovial.

Este format din:

o fibroblaste rotunjite, grupate 2-3 într-un asamblu fibro-matriceal

o celule cordale care persistă pînă în decada a V-a (celule physaliphorae, relicve notocordale)

o reţea de cabluri = reticul cordal, existent numai în perioada de creştere

o substanţă fundamentală

Nucleul conţine apă şi dezvoltă o anumită presiune prin umflare (brizanţă), care se exercită în toate

direcţiile. Coloana vertebrală se află sub presiune chiar şi în repaus (stare de precomprimare).

Nucleul pulpos are rol în menţinerea metabolismului DIV. El funcţionează ca o pompă, care reglează circuitul lichidelor şi gazelor prin variaţii de presiune la orice mişcare, datorită proprietăţilor sale higroscopice.

Nucleul pulpos tinde să îndepărteze două vertebre învecinate.

BIOMECANICA DISCULUI INTERVERTEBRAL

Nucleul pulpos şi inelul fibros asigură o rezistenţă substanţială la eforturi axiale.

DIV este supus la forţe de flexie, extensie, aplecare laterală, care conduc la un bulging semnificativ şi la

hernierea discului.

Orientarea angulată a fibrelor inelului la 30° faţă de plăcile terminale asigură rezistenţa bună la rotaţie, slabă la

compresie.

Bulgingul discal apare pe partea concavă a aplecării coloanei, unde se formează

osteofite

– legea lui Wolff: „os se depune în ariile unde este necesar şi

dispare din ariile în care nu este necesar” .

Nucleul pulpos se deplasează în direcţie opusă, spre convexitate.

Degenerare:

uscat, pierde apa, scade forţa explozivă se contractă, se decolorează ↓ elasticitatea spaţiul intervertebral se îngustează se rupe inelul fibros (fisuri radiale).

Degenerare discală cu îngustarea spaţiului intervertebral

c.Două plăci terminale (end-plate), cartilaginoase

- cartilaj hialin. Epifizar, care permite creşterea în înălţime a corpului vertebral

- au rol de cartilaj epifizar de creştere, dar şi de cartilaj articulat

- penetrate de vase sanghine → 8 luni

- în caz de degenerare :

scleroză subcondrală

cartilajul hialin se calcifică

plăcile se fisurează şi se rup

INERVAŢIA DISCULUI INTERVERTEBRAL

Nucleul pulpos nu are inervaţie.

Unii mediatori ai percepţiei durerii, ca substanţa P şi VIP, se găsesc în partea externă a

inelului.

Aceşti mediatori sînt secretaţi şi de ganglionul rădăcinii dorsale ca rezultat al compresiei.

VASCULARIZAŢIA ŞI NUTRIŢIA DIV Vascularizaţia DIV:

- la nou născut, în zonele externe ale lamelelor din inelul fibros există numeroase vase care

pătrund dinspre vertebre prin orificiile din plăcile cartilaginoase şi se extind între lamele

- în primii ani de viaţă vasele au o evoluţie regresivă

- de la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune

Nu există vascularizaţie în centrul nucleului.

Vase sanghine ajung la periferia inelului şi la plăcile cartilaginoase.

Nutriţia celulelor discale depinde de transportul difuzional şi convectiv al lichidului,

nutrienţilor şi produşilor de degradare.

Presiunea osmotică şi conţinutul apei interstiţiale este în funcţie de concentraţia

proteoglicanilor.

FAZE EVOLUTIVE

Denumire Nutriţie Schimbări morfologice Funcţii Schimbări patologice

1. Faza notocordală (pînă la 6 săptămîni)

Difuziune Mezenchim → - cartilaj hialin - viitorul DIV

2. Faza precoce (pînă la 2-4 ani)

Vase Cartilaj hialin → - inel fibros - nucleu pulpos - plăci

cartilaginoase

3. Faza copilăriei (pînă la 8-10 ani)

Difuziune Creşterea DIV Apar fisuri în inelul fibros

4. Faza adolescenţei (pînă la 15-18 ani)

↓Difuziunea Creşterea şi statrica

Apar fisuri în inelul fibros

5. Faza adultă ↓↓Difuziune Mecano-statică Degenerare şi herniere 6. Faza senilă Nesatisfăcătoare Degenerare DIV şi

artroză

Secţiune axială printr-un disc normal cu evidenţierea nucleului pulpos şi a

aspectului concav al părţii posterioare a inelului fibros

Protuzie discală: pierderea concavităţii părţii posterioare a

inelului fibros.

Hernierea nucleului pulpos printr-o fisură radială a inelului fibros.

BIOCHIMIA DIV

CONŢINUTUL DISCULUI INTERVERTEBRAL I. Apa

II. Celule (1%)

III. Matricea extracelulară

A. Proteoglicani

B. Colageni

C. Alte molecule ( Elastină, Fibronectină, ...)

IV. Enzime

A. Enzime degradative

B. Citokine

CELULE DISCALE

Celule notocordale – pînă în decada a V-a

Condrocite

Fibrocite

NUMĂRUL ŞI DISTRIBUŢIA CELULELOR Medie 5.800/gr

End plate 15.000

Inel fibros 9.000

Nucleu pulpos 4.000

MATRICEA EXTRACELULARĂ A. PROTEOGLICANII

• 50% din greutatea uscată a NP

• atrag şi menţin apa

• concentraţia proteoglicanilor modifică rata de difuziune în disc

(nutriţia şi extruzia produşilor metabolismului celular)

Molecula de proteoglican conţine:

- un centru proteic - un număr variabil de unităţi de glicosaminoglicani (GAG) legaţi covalent de centrul proteic

Moleculă de proteoglican (reprezentare schematică)

(Discul normal)

(Discul degenerat)

- Agrecanul este un agregat mare de proteoglicani

Agrecanul (reprezentare schematică)

Alte agregate de proteoglicani:

• Versican • Biglican • Lumican • Decorin • Fibromodulin

B. COLAGENUL

• asigură forţa tensională a discului

• asigură rezistenţa la încărcări

• reprezintă 65% din greutatea uscată a inelului fibros vs. 25% în nucleul pulpos

• 80% sunt tip I şi tip II

Tipul I – mai abundent în inelul extern

Tipul II – 80% în nucleul pulpos şi plăcile cartilaginoase

• Sunt prezente şi tipurile III, V, VI, IX şi XI

C. ALTE MOLECULE

• ELASTINA – asigură elasticitatea şi capacitatea de întindere a ţesutului

• FIBRONECTINA – importantă în migrarea şi adeziunea celulelor

FACTORI IMPORTANŢI ÎN METABOLISM A. ENZIME PROTEOLITICE

• Metaloproteinaze I (Colagenaza): tipul II, X

– Colagenaze: afectează mai ales colagenul tip II

• Metaloproteinaza II (Gelatinaza): tipul IV, V

• Metaloproteinaza III (Stromelisin): centrul proteic al PG, colagenii tip V şi IX

B. CITOKINE

• Citokinele – funcţionează ca mediatori ai comunicării intercelulare

• Otokrinele – afectează celulele care le secretă sau alte celule (paracrin)

• Se leagă de receptorul de membrană specific al celulei ţintă şi conduc la regresia genei

CLASIFICAREA FUNCŢIONALĂ A CITOKINELOR

1. Factori care stimulează coloniile: IL–3, GM-KSF, G-KSF, M-KSF

2. Factori de creştere: PDGF, EGF, FGF, TGF-beta

3. Citokine imunoreglatoare: IL-2, 4, 5, 7, 9, 10, 11

4. Citokine proinflamatoare: TNF-α, IL-1, 6, 8

C. IL-1, TNF

• Sunt secretate de macrofage şi condrocite

• Induc formarea proteinazelor (MMP) şi a colagenului în celule

• Inhibă formarea proteoglicanilor

• Factorii de creştere stimulează formarea proteoglicanilor şi colagenilor, încearcă să echilibreze procesul

DEGENERAREA COLOANEI

Un proces continuu de deteriorare mecanică:

• a unităţii funcţionale spinale (faţete, disc, plăci cartilaginoase)

• secundară unor etiologii multiple (îmbătrânire, traumatisme, factori metabolici, etc)

• poate fi sau nu simptomatică (durere mecanică, durere inflamatorie, durere

radiculară, simptome stenotice)

FIZIOPATOLOGIA DEGENERĂRII DISCULUI

Factorii implicaţi:

• încărcarea mecanică

• nutriţia celulară

• degenerarea matricei

STRESS

– forţa aplicată pe un corp solid în repaus, care tinde sa-l deformeze (încărcătură, greutate,

solicitare, sarcină)

– se exprimă prin forţă pe unitatea de suprafaţă.

STRAIN

– răspunsul corpului la forţa aplicată (deformare specifică).

CURBA RAPORTULUI FORŢĂ-DEFORMARE A UNUI SOLID

Partea iniţială a curbei este zona neutră, sau zona de neangajare. În cazul elementelor osoase ale coloanei, la forţele externe mici, o parte din energie este disipată în ligamente, tendoane, ţesutul moale.

Pe măsură ce deformarea creşte, solidul devine "angajat complet" şi intră în zona elastică. Această porţiune a curbei este guvernată de legea lui Hooke: pentru deplasări mici, deformarea este proporţională cu forţa deformantă. Relaţia este lineară şi, când forţa este îndepărtată, corpul îşi revine total.

Solicitări mai mari conduc la depăşirea limitei zonei elastice şi deci a punctului limită de elasticitate C (punctul de curgere al materialului), intrându-se în zona plastică. Solidul suferă o deformare permanentă - corpul nu-şi revine când solicitarea este îndepărtată.

La încărcări mai mari, se poate atinge punctul de cedare (punctul de ultimă rezistenţă - D).

Aria de sub curbă este proporţională cu energia potenţială de deformaţie şi este o măsură a rezistenţei structurale (aria gri + aria rosie).

Îndepărtarea solicitării înainte de limita de elasticitate limită C conduce la recuperarea energiei şi este o măsură a elasticităţii solidului (aria gri).

MECANISMUL DEGENERĂRII

• Pierderea integrităţii inelului

• Afectarea permeabilităţii plăcilor cartilaginoase

• Inhibiţia nutriţiei celulelor discale

• Metabolism anaerobic

• Creşterea nivelului de lactat şi scăderea pH-ului

Moartea celulară Rata celulelor necrotice

- sugar 2% - adult tânăr 50% - vârstnic 80%

Pierderea proteoglicanilor

Creşterea colagenului (tipul I) în nucleu → rigiditate

Creşterea activităţii enzimelor

degradative

Biologia moleculară a degenerării DIV

INHIBIŢIA NUTRIŢIEI CELULARE

• Scăderea fluxului sanghin capilar în jurul inelului şi a plăcilor cartilaginoase

• Scăderea nutriţiei şi a oxigenării celulelor

• Metabolism anaerob

• Creşterea lactatului → pH acid

• pH scăzut produce iritaţia rădăcinii nervoase

SCĂDEREA PROTEOGLICANILOR

1. Secundară proceselor celulare

• nutriţionale

• IL-1 inhibă sinteza PG şi stimulează celulele discale să crească formarea de MMP

2. Secundară proceselor catabolismului crescut: enzime degradative ca MMP

Proteoglicanii sînt scăzuţi cantitativ şi afectaţi calitativ:

- fragmentarea agregatelor mari ⇒ acumulare de proteoglicani neagregaţi

- fragmentarea proteinelor de legătură

- predominarea keratansulfatului ⇒ scade numărul moleculelor de apă care se leagă

⇓

SCĂDEREA HIDRATĂRII DISCULUI

Proteoglicani ↓

Hidratarea discală ↓

Creşterea fibronectinei şi colagenilor

Îngustarea spaţiului discal

Difuziune ↓

Rigiditate

Nutriţie anaerobică

Lactat ↑ pH ↓

Cresc enzimele

degradative

Scăderea mişcării segmentale

Stres şi microfracturi în

plăcile cartilaginoase

Stres în articulaţiile faţetare

Hipertrofie ligamentară Stenoza spinală lombară

Citokine NO, IL-1

PGE2, Fosfolipaza A2 Alţi agenţi inflamatori

↓ Sinteza de proteoglicani ↑ Degradarea matriceală

Stimularea directă a rădăcinii nervoase

Stimularea ganglionului rădăcinii dorsale

Proteoglicani ↓

Degenerarea discală

Radiculopatie Lombalgie

(Low Back Pain)

CLASIFICAREA DURERII - funcţie de PATOGENEZĂ

Durere nociceptivă: somatică superficială (piele) sau profundă (muşchi, oase, articulaţii)

Durere neuropatică: SNC, rădăcina nervoasă, nerv periferic

Durere psihosomatică: psihodinamică, cognitivă, comportamentală

CLASIFICAREA DURERII – funcţie de DURATĂ

ACUTĂ CRONICĂ

• scurtă durată

• patologie identificabilă

• prognostic previzibil

• tratament tipic cu

analgezice

• durată lungă (>6 luni)

• patologia poate fi neclară

• prognostic neprevizibil

• tratament multidisciplinar

CLASIFICAREA DURERII – funcţie de CALITATEA DURERII

Durere nociceptivă: prin stimularea receptorilor durerii

Durere neuropatică: iritarea structurilor SN

CLASIFICARE – funcţie de INTENSITATE

VAS = visual analog scale

Absenţa durerii Cea mai rea durere posibilă

VRS = scala de rating verbal

Absenţa durerii Durere uşoară Durere moderată Durere severă Cea mai rea imaginabilă durere

Smiling Face Rating Scale

RAPEL NEUROLOGIC

Relaţia dintre nervii spinali şi corpurile vertebrale (Chipault: 1866-1920).

LIGAMENT LONGITUDINAL ANTERIOR

LIGAMENT LONGITUDINAL POSTERIOR

DISC HERNIAT

RELAŢIA DISC HERNIAT- RĂDĂCINĂ NERVOASĂ

La un pacient cu sciatică ne interesează:

1. Traiectul durerii relatat de bolnav sau declanşat prin percuţia apofizelor spinoase (semnul soneriei) sau alte manevre de declanşare.

Traiectul durerii

2. Tulburările de sensibilitate dermatomală

Ariile dermatoamelor

3. Modificările de reflexe osteotendinoase

Determinarea reflexului rotulian

Determinarea reflexului Achilian

4. Forţa musculară

a.

b.

Determinarea dorsiflexiei (a) şi a flexiei plantare (b)

5. Examinarea coloanei

HERNIA DE DISC LOMBARĂ (HDL)

HDL este o fază evolutivă a discopatiei vertebrale lombare (DVL) (Low back pain).

Dintre pacienţii cu DVL:

- 1% vor avea avea suferinţă radiculară

- 1-3% vor avea HDL

Hernia de disc afectează 4-7% din populaţia unei ţări.

Primul disc intervertebral lombar rupt traumatic a fost descris de Virchow în 1857. Fedor Krause (1908) a făcut prima operaţie pentru HDL în 1908, prin laminectomie. Materialul discal a fost considerat un „encondrom”, nerecunoscând legătura sa cu spaţiul intervertebral.

Clasificarea De Sèze a DVL:

- Faza I – durere lombară

- Faza II – durere lombară şi contractură paravertebrală

- Faza III:

- Stadiul I – durere radiculară

- Stadiul II – durere radiculară + parestezii+modificări de reflexe

- Stadiul III – pareze musculare

- Faza IV (discartroză) – stenoză de canal vertebral prin artroze ale articulaţiilor interapofizare, îngroşarea

lamelor şi a ligamentelor galbene, protruzii ale discurilor.

Definiţii:

Low back pain – mecanică sau durere lombară „musculo-scheletală”: - Rezultă din tensiunea muşchilor paravertebrali şi/sau a ligamentelor, cît şi din iritaţia faţetelor articulare. - Cea mai obişnuită formă de durere de spate - Exclude cauze anatomice identificabile: hernie de disc, tumoră, etc.

Radiculopatia: disfuncţia unei rădăcini nervoase manifestată prin: - Durere în teritoriul de distribuţie al acelei rădăcini - Pareza muşchilor inervaţi de ea - Diminuarea/dispariţia ROT ale acelor muşchi

Sciatica: durere în teritoriu de distribuţie a nervului sciatic (partea posterioară sau laterală a membrului inferior, pînă la gleznă sau călcîi) datorată în general unei radiculopatii a rădăcinilor care contribuie la formarea nervului sciatic (L4,L5,S1).

La ridicarea unei greutăţi nucleul pulpos migrează spre convexitatea discului şi prin fisura inelului fibros comprimă rădăcina nervoasă producînd radiculopatie.

La ridicarea unei greutăţi nucleul pulpos migrează spre

convexitatea discului şi prin fisura inelului fibros comprimă rădăcina nervoasă producînd radiculopatie.

Hernia de disc lombară este produsă prin hernierea postero-laterală paramediană a DIV producînd sciatică sau

prin hernierea centrală a DIV producînd sindrom de coadă de cal sau stenoză de canal lombar (claudicaţie neurogenă). Lombalgia

Lombalgia este un proces complex, în care sunt implicaţi:

- factori morfologici - factori inflamatorii - factori chimici - factori biomecanici

Pierderea integrităţii inelare Pierderea proteoglicanilor → factori contributivi majori Afectarea metabolismului celular

LOMBALGIA (LBP) Epidemiologie: • La vârsta de 60 de ani incidenţa poate fi de 80%.

• Lombalgia este a doua cauză, după răceală, care determină prezentarea la medic.

• Prevalenţa durerii cronice, în populaţia generală este de 10-20%.

• 1-2% primesc tratament în spital.

• Cervicalgia şi lombalgia afectează aproximativ 70%-95% din populaţie într-un anumit moment de viaţă.

LBP: - incidenţa anuală: 5%

- prevalenţa într-un moment de timp: 15-20%

- prevalenţa la 1 an: 20-45%

- prevalenţa în decursul vieţii: 60-80%

PROBLEME

LBP este un sindrom dureros benign, cronic, care nu pune viaţa în pericol, dar:

- are o incidenţă şi prevalenţă mare

- impact important asupra vieţii pacientului şi familiei lui

- este o problemă socio-economică:

- datorită costurilor ridicate (concedii medicale, pensionării din cauza disabilităţii)

- este o problemă medicală:

- clasificare neclară

• specifică (10%) vs. nespecifică (90%)

• nespecifică: acută, subacută, cronică

- management variat (medici de familie, specialişti)

LBP

• Este cea mai frecventă durere după cefalee

• Hernia de disc este cea mai cunoscută cauză a LBP

• Alternative terapeutice pentru LBP:

1. vindecare spontană ≈ 90%

2. terapii nechirurgicale ≈ 10%

3. terapii chirurgicale ≈ 1%

ORIGINEA DURERII SPINALE

• Durere somatică superficială

o tegument

o muşchi

• Durere somatică profundă (spondilogenică)

o durere radiculară

o durere discogenică

o factori biomecanici

o factori biochimici

o factori nutriţionali

o factori imunologici

o factori nociceptivi

o articulaţii

o ligamente

• Durere neurogenă

• Durere viscerogenă, referită

SCIATALGIA

Durerea radiculară este cauzată de :

• inflamaţie

• compresiune mecanică

• discontinuitatea transportului axoplasmatic

• scăderea fluxului sangvin

• edem

• demielinizare

- iradiază în funcţie de rădăcina comprimată

- este exacerbată de tuse, strănut, scremut

- pacienţii adoptă poziţii antalgice:

- camptocormică

- flectează genunchiul şi îl sprijină pe o pernă

- scolioză/cifoză

ATENŢIE – STEGULEŢE ROŞII

Istoric de cancer

Febră, frisoane, transpiraţii nocturne, scădere în greutate inexplicabilă

Debutul durerii după vârsta de 60 de ani

Abuz de alcool sau droguri

Durerea nocturnă

Anestezia în şa, incontinenţa sfincteriană, disfuncţie neurologică severă

Istoric de traumă: femeile peste 50 ani cu durere lombară acută = fractură

osteoporotică

Eşecul tratamentului în ameliorarea durerii

SIMPTOMATOLOGIA

Nivelul

L3 L4 L5 % 5% 40-45% 45-50%

Rădăcina comprimată

L4 L5 S1

Traiectul durerii Faţa anterioară a capsei→genunchi→maleola internă

Faţa posterioară a coapsei→faţa antero-laterală a gambei→maleola externă

Faţa posterioară a coapsei şi gambei →călcîi.

Parestezii Maleola internă Haluce Călcîi şi degetele mici (D3,D4,D5)

ROT Reflexul rotulian diminuat/abolit

Reflexul rotulian şi achilian prezente

Reflexul achilian abolit.

Pareza Cvadricepsul femural (extensia genunchiului)

Extensorul lung al halucelui şi tibialul anterior (flexia dorsală a halucelui/piciorului)

Muşchiul gastrocnemian (flexia plantară a degetelor mici)

HERNIE DE DISC L3-L4 (radiculopatie L4)

HERNIE DE DISC L4-L5 (radiculopatie L5)

HERNIE DE DISC L5-S1 (radiculopatie S1)

HD LOMBARE ÎNALTE

- sunt mai puţin frecvente decât HDL la nivele inferioare

- simptomatologia lor nu permite localizarea la un nivel anume:

- durerea este pe partea anterioară a coapsei şi/sau în hipogastru

- testul Lassègue este negativ deoarece rădăcinile L1, L2, L3 nu fac parte din nervul sciatic

- testul întinderii nervului femural este pozitiv (manevra Wassermann)

- deficitele neurologice se manifestă prin pareza cvadricepsului

- reflexul rotulian este diminuat.

Semnul Lassègue: flectarea coapsei pe bazin, urmată de extensia gambei pe coapsă este dureroasă. Semnul Lassègue-Frost (straight leg raising test - SLR): pacientul este în poziţie supină. Se ridică membrul

inferior apucat de gleznă pînă cînd apare durerea sciatică. Semnul este pozitiv dacă durerea apare la un unghi cu orizontala < 600. Cu cît unghiul este mai mic cu atît hernia este mai mare.

Semnul Lassègue-Frost

Testul Cram: pacientul este în poziţie supină. Se ridică membrul inferior simptomatic, cu genunchiul uşor flectat. Se extinde apoi genunchiul. Rezultatul este similar semnului Lassègue.

Semnul Bechterew-Fajersztajn: la ridicarea membrului inferior afectat se declanşează durere în membrul

inferior controlateral. Apare în HDL mediană. Testul Charnley: ridicarea activă a membrului inferior extins, provoacă durere la un unghi sub 300.

Semnul Neri: flexia ventrală a capului asociată cu ridicarea pasivă a membrului inferior extins provoacă durere. Semnul Naffziger: compresiunea jugularelor declanşează durere în membrul inferior. Manevra Bonnet: pacientul are gamba flectată pe coapsă şi aceasta pe bazin. Adducţia coapsei declanşează

durerea. Semnul Trendelemburg: examinatorul este plasat în spatele pacientului dezbrăcat aflat în ortostratism şi care

ridică membrul inferior. Normal: pelvisul rămîne orizontal. Cînd pelvisul se înclină pe partea membrului inferior ridicat, semnul este pozitiv. Indică pareza adductorilor coapsei controlaterale (inervată de L5).

Manevra Wassermann: pacientul este în decubit ventral (procubit). Extensia coapsei pe bazin provoacă durere în herniile de disc lombare înalte.

Manevra FABER (Flexion Abduction External Rotation):

• Călcîiul este plasat pe genunchiul contralateral. • Genunchiul ipsilateral este deplasat uşor spre masa de examinare. • Nu este exacerbată compresiunea rădăcinii nervoase, ci articulaţia şoldului. • Manevra este pozitivă în prezenţa unor afecţiuni ale şoldului sau în LBP mecanică.

Semnul corzii de arc (pentru diagnosticul pacienţilor care simulează durerea din HDL).

• Se ridică membrul inferior extins pînă cînd pacientul acuză apariţia durerii. • Se flectează genunchiul, ceea ce reduce tensiunea pe sciatic şi permite continuarea flexiei

coapsei. • Genunchiul este din nou extins pînă la apariţia durerii radiculare. • Nervul tibial posterior este întins în spaţiul popliteu ca o coardă de arc. • Se exercită o presiune pe tendoanele (intern şi extern) care delimitează spaţiul popliteu, cît şi în

centrul acestuia, întrebînd unde simte durerea. • Semnul este pozitiv pentru HDL atunci cînd durerea apare la apăsarea în spaţiul popliteu şi

iradiază proximal şi distal. Semnul aplecării pe spate:

• Pacientul stă în şezut pe marginea unei canapele. • Se testează reflexul rotulian, apoi membrul inferior este extins pentru a testa şi reflexul achilian. • Într-o durere radiculară provocată de HDL, odată cu extinderea membrului inferior, pacientul se

va lăsa automat pe spate pentru a reduce tensiune radiculară. • Simulantul va permite testarea reflexului achilian cu membrul inferior extins fără a reclama vreo

durere.

Pacienţii cu durere lombară cronică de peste 3 luni au şi PROBLEME PSIHOLOGICE.

o TRĂSĂTURILE PSIHOSOCIALE INFLUENŢEAZĂ DUREREA

o DUREREA INFLUENŢEAZĂ TRĂSĂTURILE PSIHOSOCIALE

Aceştia exacerbează simptomatologia:

o acuză durere lombară la apăsarea pe cap

o au semnul Lassègue pozitiv în poziţia supină, dar ridică membrul inferior fără dificultate

cînd se află în ortostatism.

o “nu suportă” să fie examinaţi

o durerea este extinsă pe arii largi

o simptomele senzitive sau motorii nu corespund teritoriului anatomic al rădăcinilor

presupuse a fi implicate

DIAGNOSTICUL DURERII DE SPATE

Diagnosticul cel mai frecvent este de fapt non-diagnostic.

Îl numim LBP nespecifică sau boală degenerativă.

Diagnostice mai specifice:

- Radiculopatie sau sciatică – aprox 2%

- Fracturi prin compresie

- Spondilolistezis

- Malignitate

- Spondilită anchilozantă

- Infecţie (Sacroileită)

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Evaluarea radiologică (radiografie coloană lombară, CT, MRI) este folositoare numai în cazul pacienţilor

potenţial chirurgicali:

- au sindroame clinice adecvate şi nu au răspuns la tratamentul nechirurgical

- nu au contraindicaţii medicale pentru operaţie.

CT şi MRI pot evidenţia protruzii ale DIV la pacienţi asimptomatici !!!

Pe imaginile RM, la adulţii sănătoşi se observă în 25% - HDL.

HDL fără nici o durere este frecventă.

HDL observată pe imaginile radiologice nu este o boală, ci un proces natural.

TIMING-UL INVESTIGAŢIILOR RADIOLOGICE

Imediat, în caz de:

- sindrom de coadă de cal

- defict motor major

După 3-6 săptămâni de tratament conservator în caz de:

- durere

- deficit motor minor

• Radiografia de coloană lombară:

o Normală la marea majoritate a pacienţilor sub 50 de ani.

o Poate arăta:

Diverse anomalii congenitale: spina bifida oculta

Modificări degenerative: osteofite

• CT-scan

o Materialul discal herniat are densitatea (unităţi Hounsfield) dublă faţă de cea a sacului tecal (50-60

UH).

o Alte semne:

Dispariţia grăsimii epidurale.

Deformarea sacului tecal.

a. b. Hernie de disc L4, imagine CT axială (a), sagitală (b)

a.

b.

Hernie de disc L5, imagine CT axială (a), sagitală (b)

• Mieloscan – se injectează substanţa de contrast intratecal, apoi se face CT la nivelele lombare.

.

a.

b.

Hernie de disc L4, paramediană stîngă: imagine mieloscan axială (a), sagitală (b).

a.

b.

c.

Mieloscan: imagine axială normală (a) la nivel L5, imagine axială (b) şi sagitală (c) relevă un defect de umplere paramedian stînga datorat unui fragment de disc exclus.

• MRI o Imaginile MRI normale ponderate în T1 arată discurile de culoare închisă , iar cele ponderate în T2

arată discurile de culoare deschisă

a.

b.

Imagine MRI sagitală ponderată în T1 (a) şi în T2 (b)

o Pune în evidenţă modificările discale care apar în procesul de îmbătrânire discală normală.

o Degenerarea discală se caracterizează prin: Scăderea intensităţii semnalului în T2 şi scăderea înălţimii discului

Spondiloză deformantă: proces degenerativ al coloanei vertebrale care cuprinde inelul fibros şi se se caracterizează prin osteofite marginale anterioare şi laterale care se dezvoltă din apofizele corpului vertebral, în timp ce înălţimea discului intervetebral este normală sau uşor scăzută .

Reprezentare schematică a degenerării discale

Osteocondroză intervertebrală: proces degenerativ al coloanei care cuprinde plăcile terminale, nucleul pulpos şi inelul fibros şi se caracterizează prin îngustarea spaţiului discal, fenomenul de vacuum discal şi modificări reactive în corpii vertebrali. Fenomenul de vacuum discal se datorează acumulării de gaz care pe imaginile MRI apare ca un semnal hipointes în T1 şi T2.

Modificări ale semnalului măduvei osoase vertebrale de tip 1, 2, 3 Modic:

• Tipul 1: corespunde stadiului acut-subacut, caracterizat prin edem al măduvei osoase asociat cu

modificări inflamatorii acute-subacute. Corpii vertebrali paraleli cu platourile vertebrale ale discului degenerat prezintă un semnal de intensitate diminuată pe imaginile ponderate în T1 şi de intensitate crescută în T2. Aceste modificări nu prezintă corespondent radiologic şi sunt asociate cu modificări discale incipiente. Ele evoluază întotdeauna spre modificările de tip 2.

• Tipul 2: se caracterizează prin modificări cronice şi proliferare a măduvei grăsoase. Aspectul

MRI se caracterizează prin creşterea intensităţii semnalului pe imaginile ponderate în T1 şi un semnal izointens sau uşor hiperintens pe imaginile T2. Nu prezintă corespondent radiologic. Sunt asociate cu modificări de degenerescenţă discală (protruzii anulare şi hernii de disc incipiente). Sunt mai stabile din punct de vedere evolutiv.

• Tipul 3: se caracterizează prin osteoscleroză reactivă lipsită de măduvă. Scăderea intensităţii

semnalului pe imaginile ponderate atât în T1 cât şi în T2, se corelează cu scleroza osoasă extensivă, vizualizată pe imaginile radiografice uzuale. Sunt asociate cu hernie de disc, extruzia unui fragment discal, leziuni ale ligamentului vertebral posterior. Clinic, corespund unor leziuni disco-vertebrale vechi, neglijate.

o Pune în evidenţă umflătura discală (disc bulging) care, prin definiţie, nu este o herniere a discului. Ea se

caracterizează prin prezenţa ţesutului discal extins difuz sau circumferenţial dincolo de marginile spaţiului discal. Este definită în mod arbitrar ca o extensie mai mare de 50% a periferiei discului

Reprezentare schematică a umflăturii discale

o Pe imaginile MRI se evidenţiază şi fisuri ale inelului fibros care pot fi hipointense în T1, hiperintense în

T2 şi pot capta contrastul.

Imagine RM a unei fisuri în inelul fibros

Reprezentare schematică a rupturii inelului fibros al hernierii discale

o Evidenţiază materialul discal herniat

a.

b.

Imagine MRI: axială (a) şi sagitală (b) relevă o hernie de disc paramediană dreaptă.

o Hernia de disc este o deplasare localizată a materialului discal. După gradul deplasării poate fi:

o Protruzie baza este mai mare decât extensia durală poate fi focală (sub 25%) sau cu baza largă (sub 50% din circumferinţa discului)(fig.32)

Reprezentare schematică a protruziei discale

o Extruzie

baza mai îngustă decât apexul

Reprezentare schematică a herniei extruzionate

o Sechestrare

materialul discal deplasat nu mai are continuitate cu discul

Reprezentare schematică a diferitelor tipuri de hernii de disc

o Pe de altă parte herniile de disc pot fi hernii conţinute (protruzii discale şi hernii exteriorizate

subligamentar) şi hernii neconţinute (hernii excluse sau sechestre). o Relaţia herniei cu rădăcina nervoasă poate fi astfel gradată:

absentă, contactul rădăcinii cu discul, devierea rădăcinii, compresia rădăcinii.

o Este de remarcat faptul că la fiecare nivel discal există o rădăcină care iese prin foramenul corespunzător

(exiting root) şi o rădăcină care traversează foramenul respectiv (traversing root).

Relaţia discului herniat cu rădăcina care iese prin foramenul corespunzător şi cea care îl traversează

o Localizarea herniilor de disc :

Posterioară • Centrală • Paracentrală

Postero-laterală : foraminală (când apare între marginea medială şi laterală a pediculului) Laterală : extraforaminală Anterioară Intravertebrală : noduli Schmorl

o Herniile de disc paramediane şi foraminale comprimă rădăcina care traversează foramenul (exemplu:

hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5), iar herniile extraforaminale (far lateral) comprimă rădăcina care iese prin foramenul corespunzător (hernia discului L4-L5 extraforaminală comprimă rădăcina L4).

• Discografia este indicată în caz de discordanţă clinico-radiologică (pacienţii acuză lombalgie iradiată în fesă şi

membrul inferior cu semne de compresia a rădăcinii nervoase sau a sacului dural negative sau echivoce pe imaginile CT, MRI, mielografice).

Discografie. La nivel L4-L5 substanţa de contrast a rămas intradiscal,

iar la nivel L5-S1 substanţa de contrast s-a exteriorizat intracanalar

• Scintigrafia osoasă o Indicată în suspiciunea de metastaze.

Radiologic, o hernie poate diminua sau chiar dispărea.

Fragmente herniate pot fi resorbite mai mult decât protruziile focale subligamentare.

Tratamentul HDL - tratează/operează pacientul, nu imaginile radiologice.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL RADICULOPATIEI MEMBRELOR INFERIOARE

1. Leziuni congenitale

A.Chistul meningeal extradural B.Chistul perineural Tarlov C.Rădăcină nervoasă comună

2. Leziuni cîştigate

A.Chistul sinovial (ganglionar) B.Stenoza canalului vertebral C.Spondiloristezisul

3. Cauze infecţioase

A.Discita B.Abcesul epidural

C.Osteomielita vertebrală

4. Cauze tumorale

A.Tumori intra-abdominale sau pelvice B.Tumori intradurale C.Tumori extradurale

D.Sindroame paraneoplazice E.Meningita carcinomatoasă

5. Cauze vasculare

Arterita obliterantă, care se manifestă prin claudicaţie intermitentă:

6. Neuropatii

A.Neuropatia femurală

B.Neuropatia peronieră

C.Neuropatia plexului lombo-sacrat

D.Neuropatia diabetică.

CAUZELE LOMBAGIEI ŞI SCIATALGIEI

MITURI Cele mai multe lombalgii sunt produse de injurii sau ridicarea de greutăţi

Oricine are lombalgie trebuie să facă o radiografie

Rg, CT, IRM pot identifica întotdeauna cauza durerii

Repausul la pat este principala terapie

Dacă ai un disc alunecat, trebuie să fi operat

Tratamente alternative pentru reducere lombalgiei: saltele dure, corsete, scânduri sub saltea,

terapie magnetică, acupunctură, masaj – nu au, fără nici un dubiu, nici un suport stiinţific

TRATAMENT

Scopurile managementului: • să scadă durerea şi suferinţa

• să amelioreze funcţionarea fizică şi mentală

• să amelioreze calitatea vieţii

1. CONSERVATOR

Elongaţia coloanei lombare prin tracţiune mecanică (imagine din sec. XVII)

TRATAMENTUL LBP ACUTE

1. Asigură pacientul că va avea prognostic favorabil

2. Sfătuieşte-l să stea activ – grăbeşte însănătoşirea şi reduce disabilitatea cronică

3. Descurajează repausul la pat

4. Medicaţie:

• 1. paracetamol – antialgic neopioid

• 2. AINS

5. Relaxante musculare – opţional

6. Nu recomanda exerciţii specifice

• nu sunt folositoare în prima săptămână a unui episod

• exerciţiile aerobice sunt o opţiune în SUA

7. Manipulările spinale – opţiune terapeutică în prima săptămână a unui episod

N.B: - repausul la pat este ineficient

- acupunctura, ultrasunetele, masajul – ineficiente

SCALA ANALGETICĂ ÎN 3 TREPTE A OMS

TRATAMENTUL LBP CRONICE

1. Asigură pacientul şi informează-l corect

2. Nu prescrie repaus la pat

3. Sfătuieşte-l să rămână activ

4. Prescrie, ptr. perioade scurte: • Paracetamol • AINS • Opiacee

5. Adaugă, ptr. scurt timp, relaxante musculare

6. Recomandă exerciţii fizice

7. Recomandă manipulări spinale (ptr. cei care nu reuşesc să revină la activităţile normale)

8. Terapie comportamentală (ţinută, mers)

9. Tratament multidisciplinar ptr. subgrupul cu disabilităţi mari care nu răspunde la tratament conservator

10. Nu sunt eficiente: antidepresive, acupunctură, TENS

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

ISTORIA NATURALĂ A DURERII SCIATICE (studiul lui Hakelius, 1970)

• Studiu retrospectiv, cu urmărire medie de 7 ani

• Grupul chirurgical are însănătoşire şi revenire la lucru mai rapidă

• Grupul nechirurgical are însănătoşire şi revenire la lucru mai lentă

• După 7 ani, rezultatul este acelaşi la ambele grupe

• Recurenţa sciatalgiei este 12% la ambele grupe

CARE TERAPIE ESTE MAI SCUMPĂ ? (Schwartzman şi col, 1992) • Studiu retrospectiv, efectuat pe muncitori

• Grupul nechirurgical are mai multe zile de lucru pierdute

• Suma costurilor grupelor chirurgical şi nechirurgical este aceeaşi

- Terapia chirurgicală are costuri medicale mai mari

- Terapia nechirugicală are costuri mai mari datorită zilelor de lucru pierdute

RAŢIUNILE OPERAŢIEI

Chirurgia discală lombară este indicată aproape întotdeauna pentru durere

Chirurgia discală este o soluţie pentru calitatea vieţii

Ameliorarea deficitului motor este scopul operaţiei la 10-20% din pacienţi

INDICAŢII OPERATORII

Absolute şi urgente

- sindrom de coadă de cal (0,2 – 2%)

- deficit motor progresiv (5 – 20%)

Relative - deficit motor de durată necunoscută

- durere intratabilă (80 – 95%) CÂT DE FRECVENTE SUNT OPERAŢIILE ? În funcţie de numărul chirurgilor spinali: Dacă numărul chirurgilor este mare, mare este şi numărul operaţiilor (mare în SUA, scăzut în Marea Britanie).

SINDROMUL DE COADĂ DE CAL

o tulburări sfincteriene: retenţie / incontinenţă

o anestezie în şa

o paraplegie

o sciatică unilaterală / bilaterală

o ROT achilian – absent

o disfuncţii sexuale

Forma acută

- prognostic nefavorabil, tulburările sfincteriene se ameliorează în < 50%

- operaţia trebuie făcută în primele 8 ore (max 24 ore)

Forma cronică - rară

SCIATALGIE – LOMBALGIE

Lombalgia este cel mai puţin afectată de chirurgia discală.

Operaţia vindecă sciatalgia.

Discectomia lombară făcută numai pentru lombalgie poate fi acceptată ca malpraxis.

DEFICITUL MOTOR MINOR

Deficitul motor minor se ameliorează de obicei spontan. Este greşit, incorect a spune

pacientului - "vei rămâne paralizat dacă nu te operezi"

Deficitul motor minor susţine doar diagnosticul, nu şi indicaţia chirurgicală.

Excepţie: deficitul motor minor la un pacient cu stenoză spinală lombară.

DEFICITUL MOTOR MAJOR

Pareza SPE (foot drop) – operaţie de urgenţă.

Prognosticul este rău dacă decompresia chirurgicală nu este făcută în primele 24 de ore.

SCOPURILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

- dispariţia durerii, asociată cu reducerea morbidităţii,

- conservarea anatomiei şi

- păstrarea mişcării normale a segmentului afectat.

TEHNICI CHIRURGICALE

CHIRURGIA DESCHISĂ

- abord posterior convenţional, laminectomie, expunerea şi excizia discului.

MICRODISCECTOMIA

- abord şi atitudine similare ca în chirurgia deschisă, dar incizia este mai mică şi se foloseşte

microscopul.

ENDOSCOPIA

- tehnică minim invazivă, folosind o canulă de lucru şi un abord posterior, iar operaţia se face sub

urmărire video.

TEHNICI PERCUTANE (chimopapaină, laser, altele)

- abord posterolateral, folosind o canulă de ghidare groasă

- sunt indicate în 5% din cazuri

- îndepărtarea materialului discal este un abord orb

- poate fi combinată cu fluoroscopia sau laserul

TEHNICI CHIRURGICALE

A. ABORDURI TRANSCANALARE

1. Discectomie prin laminectomie deschisă, standard

2. Microdiscectomie

3. Discectomie microendoscopică (MED)

B. PROCEDURI INTRADISCALE

1. Chemonucleoliză

2. Discectomia lombară percutană automată

3. Discectomia discală cu laser

4. Discectomia artroscopică

PROCEDURI CHIRURGICALE INTRADISCALE

• Controversate

• Avantaje:

- lipsa cicatricei epidurale

- incizie mică

- spitalizare redusă

• Dezavantaje:

- tind să îndepărteze material discal din centrul spaţiului discal, scăzând presiunea intradiscală

- indicate în 10-15% dintre pacienţi (cei cu HD conţinute, cu marginea externă a inelului fibros

intactă)

- nerecomandate în prezenţa deficitului neurologic sever

- dificil de efectuat la nivelul L5-S1

TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE

A1. DISCECTOMIA STANDARD

Tratamentul chirurgical al HDL a evoluat de la:

i. laminectomie completă cu excizia transdurală a discului, la

Radiografie post-operatorie de coloană lombară, de faţă,

arată laminectomie completă L4 şi L5

ii. hemilaminectomie cu abordul extradural al discului, şi apoi la

iii. fenestraţie şi foraminotomie

Radiografie post-operatorie coloană lombară faţă

arată fenestraţie şi foraminotomie unilaterală la nivel L4-L5.

Tehnica discectomiei prin fenestraţie şi foraminotomie

1. Poziţia bolnavului

2. Expunerea ligamentului galben şi a hemilamelor adiacente

Apofiza spinoasă L5

Ligamentul galben

Faţeta articulară L5-S1

3. Desprinderea ligamentului galben de hemilame

4. Fenestraţie şi foraminetomie

Pedicul L5 Pedicul

S1

5. Expunerea herniei de disc prin retracţia rădăcinii

6. Ablaţia materialului discal herniat

7. Chiuretarea spaţiului discal

8. Îndepărtarea materialului discal restant cu pensa hipofizară

A2. DISCECTOMIA MICROCHIRURGICALĂ

Poziţia bolnavului pentru microdiscectomie lombară.

Yaşargil 1967 – Zurich, Elveţia Caspar 1972 – Germania În S.U.A.: Williams, Las Vegas

o 1978 – Sechestrectomie Indicaţii:

• clinic : -durere radiculară refractară la tratamentul conservator -semnul Lasseque pozitiv -deficite neurologice uşoare

• radiologic : -înălţimea spaţiului intervertebral păstrată -degenerare discală redusă

• intraoperator : -ligamentul longitudinal posterior şi inelul fibros aproape intacte

Contraindicaţii: • ligamentul longitudinal posterior în tensiune, proeminent • fragmentul herniat nu este liber (sechestru) • ruptură mare a ligamentului longitudinal posterior şi a inelului fibros

A3.DISCECTOMIE ENDOSCOPICĂ PERCUTANĂ

Aborduri:

• Transforaminal (posterolateral) – Hoogland, Munchen-Germania

• Transdiscal (posterolateral sau retroperitoneal)

• Interlaminar (posterior) – Destandau, Bordeaux-Franţa

Discectomia microendoscopică lombară: Foley şi Smith

Sistemul MED (discectomia microendoscopică)

Sistemul METRx (microdiscectomie ghidată prin tub) Sistemul MED a fost modificat. Se folosesc tuburi de diferite diametre şi lungimi şi s-a trecut de la endoscop la microscop.

MED:

- endoscopică - imagini 2-D - vedere în afara "Key hole" - instrumente drepte

MED-METRx:

- microscopică - imagini 3-D - vedere în limitele "Key hole" - instrumente în baionetă

1. Introducerea tijei K

2. Introducerea dilatatoarelor secvenţiale

3.Poziţia endoscopului în retractorul tubular.

a. b. Imagini endoscopice.

CHIRURGIA SPINALĂ MINIM INVAZIVĂ B1.CHEMONUCLEOLIZA o În 1963, Lyman Smith, ortoped din Chicago, a administrat chimopapaină percutan, intradiscal, pacienţilor cu

sciatică pentru a dizolva enzimatic nucleul pulpos prin hidroliza mucoproteinei.

o În anii 1970, aproximativ 17.000 de pacienţi au fost astfel injectaţi cu DISCASE, dar aceasta a fost scoasă de pe piaţă

o În 1985 a apărut CHYMODIACTINA

Chemonucleoliză

o Indicaţii:

- Triada lui Kym: - Sciatalgia predomină asupra lombalgiei - Testul Lassegue pozitiv - CT-scan arată hernierea unui disc moale (nu sunt calcificări).

- Triada secundară: - Cu cât este mai tânăr cu atât este mai bine - Cu cât este mai scund cu atât este mai bine - Cu cât este mai moale cu atât este mai bine.

o Contraindicaţii:

- Triada de excludere: - Predominanţa lombalgiei - Testul Lassegue negativ - Discul este dur şi sechestrat (exclus)

B2.NUCLEOTOMIA MANUALĂ PERCUTANĂ – Hijikata, 1975

Nucleotomie percutană

B3.DISCECTOMIA LOMBARĂ PERCUTANĂ AUTOMATĂ (APLD)

o În 1984 Gary Onik, radiolog, a introdus tehnica APDL folosind un sistem de aspiraţie tăiere pentru

îndepărtarea materialului discal.

APLD

Modul de acţiune al nucleotomului

B4. DISCECTOMIA LASER

o În 1986, în Graz, Austria, Peter Ascher neurochirurg şi Daniel Choy radiolog au introdus discectomia cu laser Nd-YAG (Niodinium-Ytrium-Aluminium-Garnet) cu 1,06 mλ μ=

Discectomie laser.

- Retracţie - Discectomie laser

COMPLICAŢII

COMPLICAŢII COMUNE:

• Infecţii - superficiale 0,9-5% - discită < 1%

• Deficit motor crescut 1-8% • Durotomie

- fistulă LCR 0,3-13% - pseudomeningocel 0,7-2%

• Recidivă 4%

COMPLICAŢII RARE: • Instabilitate postoperatorie • Leziune nervoasă discală

• Leziuni viscerale, vasculare

• Arahnoidită

Postoperator durerea lombară poate reapare?

DA

Riscul recurenţei la persoanele operate, care lucrează este de 25%.

Rata recurenţei lombalgiei este de 6% la persoanele neoperate.

PROGNOSTICUL CHIRURGICAL

FACTORI POZITIVI:

• Predomină sciatalgia asupra lombalgiei

• Lassegue pozitiv la < 30°

• O singură rădăcină este comprimată

• Bechterew pozitiv (durere în MI contralateral)

• Prezenţa deficitelor neurologice (senzitive,

motorii, reflexe)

• Existenţa unei corelaţii clinico-radiologice

FACTORI NEGATIVI:

• Lombalgia este simptomul dominant

• Tulburări psihosociale

o labilitate psihică

o individ litigios

• Compensaţii financiare

• HDL la nivel L4-L5

• Varice peridurale semnificative

• Prognostic mai rău la femei (instabilitate)

o Obezi

o Vîrstă înaintată

o Polidiscopatie

Scala Prolo de rating a outcome-ului funcţional:

1. incapacitate totală (înrăutăţire)

2. durerea de spate uşoară/moderată şi/sau durere în picior (neschimbată)

3. durere redusă: capabil de a efectua toate activităţile, exceptând sportul

4. durere de spate sau/şi în picior episodică (ameliorat)

5. nici o durere: capabil a efectua toate activităţile anterioare (vindecat)

Failed back surgery sindrome Cauze:

- instabilitate iatrogenică

- stenoză canal spinal

- arahnoidita

- recidiva herniei

- fibroza epidurală

Prevenirea fibrozei:

- hemostază riguroasă

- ADCON gel (Gliatech)

- iradiere X (700 cGy / 1 şedinţă)

- Mitomicyn C – aplicaţii locale

Discectomie şi artrodeză

Cei mai mulţi suferinzi sunt trataţi conservator. Totuşi, în anumite afecţiuni, în care terapia

conservatoare eşuează, trebuie luată în calcul fuziunea spinală.

Fuziunea spinală sau artrodeza este procedeul chirurgical în care două corpuri vertebrale sunt

fuzionate unul de celălalt, în locul discului vertebral formându-se o punte osoasă.

Raţiunea fuziunii este că lombalgia este deseori generată de mişcarea la nivelul discului degenerat

şi/sau a faţetelor articulare. Stabilizarea segmentului degenerat va duce la ameliorarea simptomelor.

Fuziunea osoasă este promovată de fixarea rigidă a unităţii spinale funcţionale.

Există mai multe metode de fuziune, dar nu există un consens asupra celui mai adecvat procedeu:

1.grefon osos

2.cage de: a.titaniu: BACK, RAY b.PEEK (poliester eter ketonă) c.polimeri autodegradabili

3.şurub transpedicular (c)

a: Cage de titaniu b: PEEK c: Fuziune cu şuruburi transpediculare şi cage

intervertebral

Cage SABER

Cage BAGUERAc

În 1988 George Bagby a introdus conceptul fuziunii spinale cu un cage intervertebral, care are o funcţie

temporală de stabilizare a segmentului degenerat, după care nu mai este necesară, odată stabilizarea

făcută.

Există 3 tipuri de cage-uri:

I – făcute din materiale nedegradabile:

- oţel inoxidabil

- titaniu

II – făcute din fibre de carbon (polimeri nedegradabili)

III – făcute din polimeri degradabili

I II III • nepotrivirea proprietăţilor

dintre metal şi os • metalul încetineşte procesul de

fuziune • metalul este radioopac şi

elipsează zona de fuziune în timpul examinării radiologice

• au un modul de elasticitate comparabil cu cel al osului cortical

• nu interferă cu examinarea radiologică

• după terminarea funcţiei (stabilizarea) rămân ca şi cage-urile metalice ca şi corpi străini permanenţi

• reintervenţia pentru cage-uri dislocate este problematică

• rigiditatea este comparabilă cu cea a osului

• nu interferă cu examinarea radiologică

• se degradează în timp şi reintervenţia de îndepărtare a lor nu este necesară

Dezavantaje: • rezistenţă mai mică decât I şi II

• fragilitate mai mare • produşii de degradare – acizi – cristale produc reacţii tisulare ca – inflamaţia - osteoliza

Sistemul B-Twin este folosit împreună cu grefe osoase alogenice sau autogenice la pacienţii cu degenerare

discală la unul sau două nivele de la L2 până la S1. Aceşti pacienţi pot avea şi un grad redus de spondilolistezis.

a. b. c.

Sistemul expandabil B-Twin:

a.Configuraţie redusă (diametrul = 5 mm), b.Configuraţie expandată până la 17 mm, c.Imagine postoperatorie antero-posterioară după expansiunea sistemului

Sistemul Dynesis (Dynamic Neutralization System for the Spine) este o alternativă la fuziune.

-Discectomie şi artroplastie Hydrogelul, cu proprietăţile lui de biocompatibilitate şi capacitatea de a rezista la deformări când este susţinut

într-un înveliş sau o carcasă, a fost unul din materialele cele mai studiate.

Nucleu pulpos artificial (Hydrogel)

Discul intervertebral Link SB-Charité a fost conceput în Clinica Universitară Ortopedică din Spitalul Charité

din Berlin.

a. b.

Proteză discală tip Charité (a) şi artroplastie (b)

Recuperarea post-operatorie

Aparat pentru recuperarea forţei musculare

HERNIA DE DISC CERVICALĂ

SIMPTOMATOLOGIA HDC

COMPRESIA ŞI DISTRACŢIA COLOANEI CERVICALE

DISC C4-C5 ⇒ RADICULOPATIE C5

MOTILITATE

REFLEXE

SENSIBILITATE

DISC C5-C6 ⇒ RADICULOPATIE C6

MOTILITATE

REFLEXE

SENSIBILITATE

DISC C6-C7 ⇒ RADICULOPATIE C7

MOTILITATE

REFLEXE

SENSIBILITATE

DISC C7-T1 ⇒ RADICULOPATIE C8

MOTILITATE

REFLEXE

------------------------

SENSIBILITATE

DISC T1-T2 ⇒ RADICULOPATIE T1

MOTILITATE

REFLEXE

-------------------------

SENSIBILITATE

MOTILITATE

REFLEXE

S U M A R

SENSIBILITATE

Radiculopatia

ACUTĂ CRONICĂ

Mecanism patogenic

RADICULOPATIA Acută Cronică Epidemiologie 90% disc moale

vârf 40-50 bărbaţi:femei = 2,5:1 (Lunsford 1980, Heckmann 1999)

10% disc dur vârf 60-70 (Irvine 1965, Heckmann 1999)

Mecanism patogenic

Prolaps paramedian Prolaps intraforaminal

Osteocondroză, spondiloză

Simptome neurologice

Durere (suferinţă) acută monoradiculară exacerbată prin mişcarea capului spre partea afectată Debut brusc

Durere (suferinţă) bilaterală frecvent Debut lent sau intermediar (treptat)

Diagnostic MRI, CT, mielografie X-Ray, CT, mielografie

Investigaţii paraclinice (IRM)

Tratamentul conservator al radiculopatiei

Acută Cronică Conservator zile până la 3 săptămâni 5% din pacienţi scapă de durere in mai puţin de 4 săptămâni (Brit Assoc physical med 1966) 100% fără durere

Conservator pentru săptămâni sau luni (Monro 1984)

Terapia manuală

TRATAMENTUL HDC ABORDUL ANTERIOR

Repere anatomice în stabilirea nivelului discectomiei cervicale

ABORDUL ANTERIOR

Locul de abord (abordul) - pe partea dreaptă către (spre) partea dreaptă a chirurgului - pe partea stangă pentru C6-T1 reduce iritarea sau lezarea nervului laringeal recurent - unele reintervenţii dificile pot fi mai uşoare pe altă parte (sau prin abord posterior) - examinarea (privirea) globală este mai bună pentru foramenul opus şi în special în abordul anterolateral

Secţiune transversală la nivel C6 care arată planul anatomic prin care se ajunge

la coloana cervicală prin abordul anterior.

Radiografie post-opratorie faţă şi profil care evidenţiază cage-ul intervertebral

ABORDUL POSTERIOR

Secţiune axială în mijlocul coloanei cervicale evidenţiind straturile musculare superficial şi

profund

Poziţia pentru abordul cervical posterior

Disecţia pe linia mediană de-a lungul ligamentului nucal pentru a expune apofiza spinoasă

Disecţie subperiostală cu cauterul Bovie

Retractorul cerebelos asigură retracţia musculaturii înspre lateral

Două retractoare cerebeloase asigură expunerea optimă a apofizelor spinoase şi lamelor

Incizie de 2,5 cm pe linia mediană.

Expunerea lamelor la nivelul patologic lăsând intactă jumătatea laterală a faţetei articulare

Partea laterală a lamei este îndepărtată expunând dura mater

Rădăcina nervoasă este expusă şi urmărită până-n foramen

Decompresia se face până când palparea nu mai arată comprimarea rădăcinii nervoase

Cu o pensă pituitară se îndepărtează discul moale din axilă rădăcinii nervoase

Fragmentul de disc se află pe partea inferioară a rădăcinii ieşind din spaţiul discal

După completarea foraminotomiei rădăcina nervoasă este ridicaă uşor pentru

a expune fragmentul de disc

CRITERII DE EVALUARE A REZULTATELOR OPERAŢIEI

(după Odom şi col.)

Rezultatele operaţiei

Criterii

Excelent Fără acuze referitoare la boala discului cervical. Ocupaţiile zilnice nerestricţionate.

Bun

Discomfort intermitent legat de boala discului cervical. Ocupaţiile zilnice sunt efectuate fără restricţionare semnificativă.

Satisfăcător Ameliorare subiectivă, dar activităţile fizice sunt semnificativ limitate.

Slab Neschimbat sau mai rău comparativ cu situaţia preoperatorie.