www.myusmf.clan.suHERNIILEÎn înţelesul larg al cuvântului, ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea sau învelişul său normal se numeşte hernie. În acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, însă, sunt herniile peretelui abdominal numite şi hernii ventrale şi care sunt rezultatul ieşirii totale sau parţiale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelviană.ETIOPATOGENIACauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi separate în 2 grupuri:locale;generale.Cauzele locale sunt legate de particularităţile anatomo-patologice a peretelui abdominal, de existenţa aşa ziselor “locuri slabe”, consecinţă a “imperfecţiunii anatomice” (A.P.Crîmov), numite “puncte sau zone herniere”: zona canalului inghinal şi femural, a ombilicului; liniile peretelui abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaţiul Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.Printre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozanţi, cum ar fi cel ereditar, vârsta, genul, constituţia şi starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor interne; şi factorii determinanţi care, la rândul lor, se despart în:-cei, care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglări a tranzitului intestinal (constipaţie sau diaree), bronşitele şi pneumoniile cronice însoţite de tuse permanente, dereglări de micţiune (fimoza, adenomul de prostată, strictura uretrei), naşterea dificilă, cântarea la instrumentele de suflat, munca fizică grea, eforturi fizice permanente, etc.

-cei, care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal: graviditatea (mai ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza, diabetul, insuficienţa tiroidiană, trauma peretelui abdominal, etc.CLASIFICAREALa baza dividierii herniilor în diferite grupuri se află 3 principii:anatomo-topografic;etiopatogenic;clinic.Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale, femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaţiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale şi căpătate (câştigate); postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală); posttraumatice (după trauma peretelui abdominal); recidivante (după o herniotomie); patologice (în urma cirozei, ascitei).După semnele clinice deosebim hernii: simple, reductubile (libere);ireductibile;hernii strangulate.În afară de aceasta herniile se mai împart în:hernii externe;hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală, paracecală, a fosetei sigmoidiene, etc.);hernii veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele constitutive;pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică posttraumatică).COMPLICAŢIINereductibilitatea herniei este una din complicaţiile destul de frecvente în evoluarea ei clinică. Un capitol aparte al herniilor nereductibile îl constituie herniile nereductibile prin pierderea

dreptului de domiciliu, care se observă în regiunea ombilicală şi inghinală unde pot lua proporţii considerabile (hernii incoercibile).

1) Corpostaza se dezvoltă în herniile cu conţinutul cecului sau sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfăcătoare, peretele intestinului nu suferă de ischemie. În cazurile înaintate pot apărea greţuri, uneori chiar vomă, persistă meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.Inflamaţia herniei poate începe din tegumentele externe, din partea sacului herniar sau din partea spaţiului abdominal. Caracterul inflamaţiei este divers – de la seros până la supurativ – putrid.Dintre complicaţiile mai rar întâlnite se cer menţionate următoarele: Tuberculoza herniară care, de regulă, este secundară şi se întâlneşte mai des la copii;Traumatismul herniei care se iscă de la o simplă contuzie a conţinutului herniar până la ruptura organului cu consecinţele respective;Corpi străini ai herniei.Strangularea herniei – este cea mai severă complicaţie posibilă. Ea este realizată prin constricţia brutală, strânsă şi permanentă a unuia sau a mai multor viscere în interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul şi epiploonul.Frecvenţa strangulării herniilor este mare, ceea ce recomandă şi justifică atitudinea intervenţionistă chirurgicală asupra herniilor necomplicate. Vârsta cea mai frecvent întâlnită este a adulţilor şi a bătrânilor.În mecanismul de producere a strangulării întâlnim condiţii

de ordin anatomie însumate cu condiţii de ordin funcţional.Condiţiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ strâmt şi rigid (orificiul herniar) care exercită o compresiune circulară sau semicirculară asupra sacului şi conţinutului său.Condiţiile funcţionale sunt reprezentate în primul rând de efort. În momentul unui efort brusc şi de mare intensitate masa musculară, puternic contractată, tracţionează marginile inelului fibros şi-l lărgeşte, în acelaşi timp, datorită aceluiaşi efort, presiunea abdominală creşte apreciabil şi goneşte intestinul, iar uneori şi epiploonul, prin orificiul herniar în sacul herniar. Aceasta este prima fază a mecanismului strangulării herniei.Momentul al doilea este reprezentat de încetarea, tot bruscă, a efortului, de relaxarea masei musculare şi de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniţiale; acesta însă prinde şi comprimă brusc conţinutul herniar evaginat la nivelul colului herniar, făcând imposibilă reintroducerea (spontană sau dirijată) a organelor herniate în cavitatea abdominală – astfel hernia strangulară este constituită.Primordial şi determinant în declanşarea cortegiului de leziuni morfofuncţionale este factorul vascular. O strangulare, chiar moderată la început, provoacă o jenă în întoarcerea venoasă a mezenterului, peretelui intestinal şi eventual epiploonului, urmată de edem; acesta măreşte volumul organelor herniate, în special la nivelul inelului de strangulare, accentuează treptat strangularea şi astfel, jenată la început, este întreruptă complet şi circulaţia arterială, constituindu-se procesul de ischemie acută a organului herniat.

TRATAMENTUL HERNIILORPrincipii generaleSingura metodă veritabila de tratament al herniilor este cea chi-rurgicală. În cazurile cu contraindicaţii serioase către operaţie se utilizeaza metoda alternativă – bandajul ortopedic.Tratamentul ortopedic constă în utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizării sacului herniar şi a conţinutului său. Există 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate în herniile postoperatorii, când operaţia de herniotomie nu este încă indicată (timpul scurt de la supuraţia ţesuturilor), iar hernierea masivă incomodeazaă mult bolnavul. Bandajul este inevitabil şi în herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vârstă înaintată cu dereglări serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face operaţia imposibilă. Purtarea bandajului (care se îmbraca în decubit dorsal) dictează îngrijirea specială a dermei.Pacienţii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregătire specială în condiţiile staţionarului cu profil terapeutic.O pregătire specială cer şi purtătorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile), deoarece reducerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală provoacă în perioada postoperatorie imediată mari dificultăţi pentru sistemul cardio-vascular şi mai ales cel respirator. În aceste cazuri, pe lângă o pregatire specială a sistemului cardio-vascular şi respirator, sunt indicate unele procedee, ca:

insuflarea oxigenului în cavitatea abdominală (2-3 1) de câteva ori până la operaţie;reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui bandaj solid pentru menţinerea lor în această poziţie timp de 2-3 săptămâni până la operaţie ş.a.De menţionat, că în afara contraindicaţiilor tip general, în hernii I mai există cause, care împiedică (amână) operaţia, că: procesele inflamatorii a subcutanatului şi dermei, furunculul, carbunculul, exema, etc. Operaţia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatorii:punerea în evidenţă şi izolarea sacului herniar de celelalte învelişuri, până la nivelul colului;deschiderea sacului, tratarea conţinutului (reintroducerea în cavitatea abdominală, rezecţie parţială de epiplon, intestin strangulat şi necrozat ş.a.) şi rezecţia sacului până la nivelul inelului herniar; refacerea peretelui abdominal printr-o tehnică care variază în funcţie de tipul herniei şi în funcţie de starea peretelui abdominal şi a

2

2

ţesuturilor adiacente.Anestezia cea mai răspândită este cea locală (novocaină 0,25-0,5% - procedeu A.V.Vişnevski) sau loco-regională. În hernii mari, în cele strangulate, la pacienţii sensibili, la copii, se preferă anestezia generală sau epidurală.Particularităţile operaţiei – herniotomie: 1) în herniile strangulate: după punerea în evidenţă a sacului herniar, acesta din urmă este fixat de către asistent, până a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariţia anselor strangulate în abdomen fără inspecţie respective. Suplimentar se verifică starea ansei intermediare în caz de hernie în forma de “W”. Dacă s-a constatat necroza intestinului şi prezenţa sfacelului – se recurge la o laparotomie mediană sub anestezie generală pentru efectuarea rezecţiei intestinului şi aplicarea anastomozei.2) în herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determină cu siguranţă organul alunecat, sacul herniar se deschide între 2 pense anatomice şi după mobilizarea lui se efectuează rezecţia parţiala (în partea liberă, căci unul din pereţii sacului este prezentat de către organul alunecat). Suturarea sacului rămas se efectuează prin sutura cu fire separate, sacul împreună cu organul herniat se întroduce în cavitatea abdominală cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal.3) în herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se înlăturează în întregime – se înlatură partea liberă, iar marginile peritoneului rămas se suturează pe partea dorsală a testicolului şi cordonului spermatic (operaţia tip Vinchelman).

4) în herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular – aponeurotic se foloseşte autoderma, prelucrată termic (dezepidermizată) după procedeul Gosset – Ianov, sau materiale plastice tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek, Tiretex).

3

3