health share of oregon manualul membrilor · pdf fileplanuri de sănătate disponibile prin...

MANUALUL MEMBRILOR

Health Share of Oregon

2016/2017

Ultima revizuire: August 2016

MANUALUL MEMBRILOR - ROMÂNĂ

Program de lucru: De luni până vineri, între orele 8:00 și 17:00. Biroul noastru este accesibil persoanelor în cărucior.

Nume:

ID Health Share:

Păstrați acest manual într-un loc sigur pentru evidențele dumneavoastră.

www.healthshareoregon.org

Broadway Plaza, Suite #200

2121 SW Broadway, Portland, OR 97201

Sunați la 503-416-8090

Fără Taxă 1-888-519-3845

TTY/TDD: 711

FAX: 503-459-5749

4

MANUALUL MEMBRILOR

You can get this handbook in different languages, large print, electronic format, audio tape, oral

presentation (face-to-face or on the phone), or Braille. If you would like a different format, please

call Health Share Customer Service at 503-416-8090. The toll-free number is 1-888-519-3845.

Our TTY/TDD number is 711.

Puede obtener el presente manual en diferentes idiomas, letra grande, formato electrónico,

cinta de audio, presentación verbal (en persona o por teléfono) o Braille. Si le gustaría recibir

un formato diferente, sírvase llamar al Departamento de Atención al Cliente de Health Share al

503-416-8090. El número para llamadas gratuitas es el 1-888-519-3845. Nuestro número de

TTY/TDD (para personas con problemas de audición) es el 711.

Этот справочник предлагается на различных языках и в различных форматах, в том числе в виде текста, набранного крупным шрифтом или шрифтом Брайля, в электронном формате, в формате звукозаписи, а также посредством чтения вслух (лицом к лицу или по телефону). Если Вы желаете получить справочник в другом формате, пожалуйста, позвоните в отдел обслуживания клиентов организации Health Share по тел. 503 416 8090. Бесплатный вызов: 1 800 519 3845. Номер службы трансляции для глухих (телетайпа): 711.

Quý vị có thể nhận cuốn cẩm nang này bằng những ngôn ngữ khác nhau, in khổ lớn, hình thức điện tử, băng thâu âm, thuyết trình (diện đối diện hoặc qua điện thoại), hoặc chữ nổi Braille. Nếu quý vị muốn có hình thức khác, xin gọi điện thoại cho Dịch Vụ Thân Chủ Health Share tại số 503-416-8090. Số miễn phí 1-888-519-3845. Số TTY/TDD (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm) của chúng tôi là 711.

此手冊提供不同格式的版本，包括各種語言、大號字體、電腦磁片、錄音磁帶、口頭演講

（面對面或透過電話）和盲文字體等版本供您選擇。假如您想要一種不同的版本，請致電

Health Share 客戶服務部：503-416-8090。免費電話：1-800-519-3845。我們的聽障/語障號

碼為 711。

Buugan waxaa la helayaa isagoo oo ku qoran luqado kale, far waawayn, cajalada la duubo,

hadal jeedin dhinaca afka ah (oo fool ka fool ah ama telefoon ah), ama farta dadka indhaha

aan qabin wax ku akhriyaan ee Braille. Haddii aad rabto isagoo u qoran qaabkale, fadlan wac

Adeega Macmiilka Health Share 503-416-8090. Khadka bilaashka ahi waa 1-800-519-3845.

Lambarkayaga TTY/TDD waa 711.

ي أو بعرض تقديمي شفهي يط تسجيل صو�ت ي أو �رش

و�ن ة أو بتنسيق إليك�ت يمكنكم الحصول عىل هذا الكتّيب بلغات مختلفة أو بحروف كب�ي

يجى االتصال بقسم خدمات الزبائن �ن يل. إذا كنتم توّدون الحصول عىل تنسيق مختلف، ف�ي )وجهاً لوجه أو عىل الهاتف( أو بلغة ال�رب

ي هو 3845-519-800-1. رقم TTY/TDD هو 711. Health Share عىل الرقم 8090-416-503. رقم االتصال المجا�ن








5

이 안내서는 다른 언어나 큰 활자, 전자 매체 형식, 음성 테이프, 구두 설명 (직접 대면 또

는 전화) 및 점자로 된 것을 이용할 수도 있습니다. 만일 다른 체재로 된 안내서를 원한다

면, Health Share 고객서비스 전화 503-416-8090번으로 연락하시기 바랍니다. 수신자 부담

전화번호는 1-800-519-3845번입니다. 언어 장애자/청각 장애인용(TTY/TDD) 번호는 711번

입니다.

، ارائه ده، نوار صو�ت مى توانيد اين كتابچه راهنما را به زبان های مختلف، و با فرمت های ديگری مانند چاپ درشت، لوح ف�رش

( يا خط بريل دريافت كنيد. چنانچه مايل به دريافت كتابچه راهنما با فرمت ديگری هستيد، لطفاً از طريق شفاهى )حضوری يا تلف�ن

يد. شماره تماس رايگان 3845-519-800-1 است. يان 8090-416-503 تماس بگ�ي شماره Health Share با خدمات مش�ت

شماره TTY/TDD )مخصوص ارتباط ناشنوايان( 711 است.

Acest manual este disponibil in limbi diferite, tipar mărit, format electronic, casetă audio,

prezentare orală (în persoană sau prin telefon) sau Braille. Dacă doriți un format diferit, vă

rugăm sunați Serviciul pentru Clienți al Health Share la 503-416-8090. Linia gratuită este 1-800-

519-3845. Numărul nostru TTY/TDD este 711.

dIlk\sQEsaAup\kiu t`Ka;Baqaska;etQ' salMu;~kI;' AIlk\TrQn\;ns\ pMusM' tip\eKQ' (mjk\NHaKjc\;Siuc\ dfmHmhut\ Pun\;ken) pf;sp\nE>e`pa`pta' dfmHmhut\ mjk\m`mc\etQAtQk\ Ber;l\tiu>nE> rNiuc\pfty\" t`Ka;pMusMtmjio;nE> liuKjc\rc\ Health Share of Oregon kiu 503-416-8090 mHa ty\lIPun\;Sk\pf" AKmE.ty\lIPun\;nMpft\k 1-800-519-3845 pf" kYNu\p\tiu>rE > TTY/TDD nMpft\k 711 pf"

Muaj phau ntawv no ua lwm yam, kuj hais txog lwm yam lus, ntawv loj loj, hauv daim disc rau

lub computer, kaw hauv kab xev, kev hais lus (tim ntsej tim muag los sis hauv xov tooj), los

sis lus Braille. Yog koj xav tau phau no ua lwm yam li no, thov hu mus rau Health Share hauv

Oregon Qhov Chaw Pab Tswv Cuab nyob ntawm 503-416-8090. Tus naj npawb xov tooj hu pub

dawb yog 1-800-519-3845. Peb tus naj npawb TTY/TDD yog 711.

GñkGacTTYl)anÉksarEckCUnenHCaPasaepSg/ GkSrFM²/ kñúgTMrg;eGLicRtUnik/ kaEstftsemøg/ karbgðajedaypÞal; (CYbmux

edaypÞal; b¤ niyaybgðajtamTUrs½BÞ)/ b¤ GkSrsMrab;mnusSBikarEPñk . RbsinebIGñkcg;)anCaTMrg;epSg/ sUmemtþaTUrs½BÞeTAesvakmµ

bMerIsmaCik Health Share tamry³elx 503‑416‑8090 . elxTUrs½BÞeday\tKitéføKWelx 1‑800‑519‑3845 .

elx TTY/TDD rbs;eyIgKW 711 .

तपाई यो पुस्तका अनय भाषाहरु, ठूलो प्रिन्ट, प्िदयुतीय ढाँचा, अडियो ्ेटप, मौखिक रि्तुतत (रितयक्ष िा फोनमा), िा बे्ली ढाँचामा पतन रिापत गन्न सकनुहुन्छ । तपाईलाई फरक ढाँचा मन प्छ्न भने कृपया हेल्थ शयेरको ग्ाहक सेिाको ्ेटललफोन 503‑416‑8090 मा समपक्न गनु्नहोस ्। हाम्ो तन:शुलक्ेटललफोन नम्बर 1‑888‑519‑3845 हो । हाम्ो TTY/TDD नम्बर 711 हो ।









6

MANUALUL MEMBRILOR

ທ່ານສາມາດຂໍຮັບປື້ມຄູ່ມືນີ້ໄດ້ໃນພາສາຕ່າງໆ, ຕົວພິມໃຫຍ່, ຮູບແບບອິເລັກໂຕຣນິກ, ເທັບຟັງ, ການນໍາ ສະເໜີປາກເປົ່າ (ແບບຕົວຕໍ່ຕົວ ຫຼື ທາງໂທຣະສັບ), ຫຼື ພາສາເບຣລ. ຖ້າຫາກ ທ່ານຕ້ອງການຮູບແບບອື່ນ, ກະຣຸນາໂທຣໄປທີ່ ພະແນກລູກຄ້າຂອງ Health Share ທີ່ເບີໂທຣ 503‑416‑8090. ເບີໂທຣຟຣີແມ່ນ 1‑800‑519‑3845. ເບີໂທຣ TTY/TDD ຂອງພວກເຮົາແມ່ນ 711.

Unaweza kupata kitabu hiki kwa lugha tofauti, herufi kubwa, mfumo wa dijitali, kanda za sauti,

maelezo kupitia mazungumzo (ana-kwa-ana au kwa simu), au Braille. Kama wapendelea aina

tofauti, tafadhali pigia simu Huduma ya Wateja ya Health Share katika 503-416-8090. Namba ya

bila malipo ni 1-888-519-3845. Namba yetu ya TTY/TDD ni 711.

Ovaj priručnik možete dobiti u raznim formatima, uključujući razne jezike, veliki tisak,

kompjuterski format, audio traku, usmene prezentacije (licem u lice ili telefonom) i Brailleovo

pismo. Ako ga želite u drugačijem formatu, molimo Vas da nazovete Službu za korisnike

programa Health Share na 503-416-8090. Besplatni broj je 1-888-519-3845. Naš TTY/TDD broj

za gluhonijeme je 711.

ይህን የእጅ መጽሐፍ በተለያዩ ቋንቋዎች፣ በትልቅ እትም፣ በኮምፒውተር ዲስክ፣ በካሴት፣ በቃል መግለጫ (በአካል ወይም በስልክ) ወይም በብሬይል ማግኘት ይችላሉ። ከዚህ የተለየ ቅርጸት የሚፈልጉ ከሆነ እባክዎ ለሔልዝ ሼር የደንበኛ አገልግሎት ክፍል በ503-416-8090 ላይ ይደውሉ። ነጻ ስልክ የመደወያው ቁጥር 1-888-519-3845 ነው። መስማት የማይችሉ ሰዎች (TTY/TDD) የሚደውሉበት ቁጥራችን 711 ነው።

Makukuha mo ang handbook na ito sa iba’t ibang wika, naka-print sa malalaking letra,

elektronikong format, audio tape, berbal na presentasyon (harapan o sa telepono), o sa Braille.

Kung gusto mo ng ibang format, pakitawagan ang Serbisyo sa Kustomer ng Health Share sa

503-416-8090. Ang walang-bayad na numero ay 1-888-519-3845. Ang aming numero sa TTY/

TDD ay 711.

Barruu kana afaan adda addaatiin, maxxansa gurguddaan, bifa elektronikiin/imeeylii,

kaassettaan, sagaleen (qaamaan haasofsiisuu ykn bilbilaan), Breeyliin argachuu ni dandeessa.

Bifa kabiraa yoo barbaadde, mee Tajaajila Maammila Health Share jedhii 503-416-8090 irratti

bilbili. Lakkofsa bilbilaa 1-888-519-3845 irratti tola bilbiluun ni danda’ama. Lakkofsi bilbilaa kan

namoota dhagahuu hindandeenye (TTY/TDD) 711 dha.







7

Despre Health ShareHealth Share of Oregon lucrează cu Planul de Sănătate Oregon (OHP) pentru a coordona îngrijirea dumneavoastră la nivel local. În calitate de membru Health Share puteți alege din rețeaua noastră de planuri de sănătate și furnizori de servicii. Lucrăm cu dumneavoastră pentru a vă facilita obținerea de avantaje maxime prin acoperirea OHP.

Apelați Health Share pentru: ■ A vă ajuta să găsiți sau să schimbați

• Un plan de sănătate fi zică

• Un plan de sănătate dentară

• Îngrijire pentru sănătate mintală și pentru consumul de substanțe

■ A vă ajuta să rezolvați problemele legate de planurile de sănătate

■ A vă asigura că informațiile privind asistența medicală pe care le obțineți sunt ușor de înțeles și de urmat

■ A găsi resursele potrivite astfel încât să puteți obține îngrijire, cum ar fi transport gratuit la programări

■ A vă asigura că medicii, stomatologii, consilierii, planurile dumneavoastră de sănătate și alții lucrează împreună pentru a vă coordona îngrijirea

BINE AȚI VENIT LA HEALTH SHARE

Program de lucru: De luni până vineri, între

orele 8:00 și 17:00 Biroul noastru este accesibil

persoanelor în cărucior.




Sunați la 503-416-8090

Fără Taxă 1-888-519-3845

TTY/TDD: 711

FAX: 503-459-5749

SERVICIUL CLIENȚI HEALTH SHARE

8

MANUALUL MEMBRILOR

Planuri de sănătate mintală și consum de substanțe

Comitatul Clackamas (Centerstone)(503) 742-5335 sau 1-888-651-2134Linia de criză: (503) 655-8585www.clackamas.us/behavioralhealth

Comitatul Multnomah(503) 988-5887 sau 1-888-620-4555Linia de criză: (503) 988-4888www.multco.us/mhas

Comitatul Washington(503) 291-1155Linia de criză: (503) 291-9111www.co.washington.or.us/HHS/MentalHealth

Planuri de sănătate disponibile prin Health ShareÎn calitate de membru Health Share, puteți alege unul dintre planurile de sănătate fizică și dentară de mai jos. Beneficiile dumneavoastră privind sănătatea mintală și consumul de substanțe sunt gestionate printr-un parteneriat între comitatele Clackamas, Multnomah și Washington, iar planul se bazează pe comitatul în care locuiți.

Planurile dumneavoastră de sănătate sunt enumerate pe cardul Health Share (a se vedea pagina 12). Aveți posibilitatea să schimbați planurile de sănătate fizică și dentară oricând doriți.

Schimbarea planurilor de sănătatePentru a schimba planul de sănătate fizică sau dentară, apelați Serviciul Clienți Health Share. Vom colabora cu dumneavoastră pentru a găsi un plan care vi se potrivește cel mai bine. (Planurile de sănătate mintală sunt determinate pe baza comitatului în care locuiți.)

Apelați planurile dumneavoastră de sănătate pentru: ■ A face programări

■ A solicita asistență

■ A găsi medici sau alți furnizori de asistență medicală

Planuri de sănătate fizică

CareOregon(503) 416-4100 sau 1-800-224-4840www.careoregon.org

Kaiser Permanente NW(503) 813-2000 sau 1-800-813-2000www.kp.org

Providence Health Assurance(503) 574-8200 sau 1-800-898-8174www.ProvidenceHealthPlan.com/OHP

Tuality Healthcare(503) 844-8104 sau 1-866-575-8104www.tuality.org/tha

9

Planuri de sănătate dentară

Access Dental Care(503) 445-9056 sau 1-877-213-0357www.accessdentalplan.net

Advantage Dental Services1-866-268-9631www.advantagedentalservices.com

Capitol Dental Care1-800-525-6800www.capitoldentalcare.com/members

CareOregon Dental(503) 416-1444 sau 1-888-440-9912www.careoregon.org/dental

Family Dental Care(503) 584-4245 sau 1-866-875-1199www.familydentalcareinc.com

Kaiser Permanente Dental(503) 813-2000 sau 1-800-813-2000www.kaiserpermanentedentalnw.org

Managed Dental Care of Oregon(503) 581-1407 sau 1-800-538-9604

ODS Community Health Dental Plan(503) 243-2987 sau 1-800-342-0526www.modahealth.com/members

Willamette Dental Group(503) 952-2000 sau 1-855-433-6825www.willamettedental.com

Servicii Clienți Planul de Sănătate Oregon

De luni până vineri, între orele 8:00 și 17:00Telefon: 1-800-273-0557

FAX: 503-378-5628

Timpii de așteptare la telefon variază. Atunci când volumul de apeluri este mare, este posibil să existe un timp de așteptare

mai îndelungat.

Apelați OHP dacă: ■ Vă schimbați adresa, numărul de telefon sau numele

■ Rămâneți însărcinată sau aveți un copil

■ Aveți altă asigurare de sănătate

■ Doriți să schimbați organizația de îngrijire coordonată (CCO)

■ Vă mutați în afara zonei de servicii Health Share

BINE AȚI VENIT L A HE ALTH SHARE

10

CUPRINSBINE AȚI VENIT LA HEALTH SHARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Despre Health Share . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Planuri de sănătate disponibile prin intermediul Health Share . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Schimbarea planurilor de sănătate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

NOȚIUNI INTRODUCTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Cardul dumneavoastră Health Share . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Cardul dumneavoastră Oregon Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

OBȚINEȚI ÎNGRIJIREA DE CARE AVEȚI NEVOIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Sănătate fi zică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Îngrijire dentară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Sănătatea mintală și consumul de substanțe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Planurile mele de sănătate și medicii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Prescripțiile mele medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Notele mele de sănătate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

OBȚINEȚI ÎNGRIJIRE ÎN LOCUL POTRIVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Cabinetul de îngrijire primară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Clinica de îngrijire de urgență . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Camera de gardă (ER) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Urgențe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Urgențe dentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Urgențe și crize de sănătate mintală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

PRELUAȚI CONTROLUL ÎNGRIJIRII DUMNEAVOASTRĂ MEDICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Cunoașteți-vă medicii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Efectuarea de programări . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Schimbarea medicului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

11

CUPRINS

BENEFICIILE MELE DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Îngrijirea sănătății fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Beneficii pentru sănătatea fizică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Îngrijire de specialitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Farmacie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Îngrijire prenatală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Îngrijire dentară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Beneficii pentru sănătatea dentară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Sănătatea mintală și consumul de substanțe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Beneficii pentru sănătatea mintală și consumul de substanțe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Obțineți ajutor pentru deplasarea la programări . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ÎNTREBĂRI FRECVENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

ALTE LUCRURI DE ȘTIUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Plata pentru îngrijire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Puteți dispune de un interpret la programări . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Educație medicală relevantă din punct de vedere cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Îngrijire în afara Statelor Unite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Tehnologie nouă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

AjuÎngrijitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Membrii care au atât Medicaid cât și Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Servicii de sănătate pentru nativii indieni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Stimulente pentru furnizori și rambursarea cheltuielilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Cum renunțați la sau schimbați CCO-ul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

DREPTURILE ȘI RESPONSABILITĂȚILE MEMBRILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Indicații în avans și Declarația de tratament a sănătății mintale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

DESPRE PLANUL DE SĂNĂTATE OREGON (OHP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

PLÂNGERI ȘI RECURSURI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Fraudă, Risipă și Abuz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

CONSILIUL CONSULTATIV COMUNITAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

12

NOȚIUNI INTRODUCTIVEAcest manual conține informații despre modul în care puteți obține îngrijirea de care aveți nevoie. Vă rugăm să citiți manualul și să îl păstrați într-un loc sigur. În acest fel, îl puteți citi mai târziu, dacă aveți întrebări.

Ne puteți solicita un nou manual, în orice moment. Îl vom trimite gratis prin poștă. Puteți găsi o copie online la www.healthshareoregon.org/handbook.

Cardul dumneavoastră Health Share Atunci când deveniți membru Health Share, vă vom trimite un card Health Share.

Păstrați cardul Health Share cu dumneavoastră în orice moment.

Nu uitați să aveți cardul pentru: ■ Programări medicale

■ Programări dentare

■ Consiliere sau alte programări legate de sănătatea mintală

■ Colectarea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală

■ Urgențe

MODEL DE CARD HEALTH SHARE

Numărul de membru

Furnizorul de îngrijire primară (cadrul medical primar)

Planul de sănătate fi zică

Planul de sănătate mintală și consum de substanțe

Planul de sănătate dentară

13

Dacă vă pierdeți cardul Health Share sau aveți nevoie de îngrijire înainte de a primi cardul, apelați Serviciul Clienți Health Share la (503) 416-8090 sau 1-888-519-3845 (TTY/TDD 711). Vă putem trimite prin e-mail un card temporar în timp ce așteptați unul nou.

Cardul dumneavoastră Oregon HealthPe lângă cardul Health Share, veți primi și un card de la Planul de Sănătate Oregon. Acesta se numește Cardul Oregon Health.

Acest card este doar pentru evidențele dumneavoastră. Păstrați acest card într-un loc sigur. Nu aveți nevoie de acest card pentru programări medicale sau atunci când achiziționați medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală (cu excepția unor medicamente pentru sănătatea mintală).

Dacă aveți întrebări despre cardul Oregon Health sau aveți nevoie de unul nou, apelați Serviciul Clienți OHP la 1-800-273-0557 (TTY / TDD 711).

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

CARDUL OREGON HEALTH

NOȚIUNI INTRODUC TIVE

Scrisoare privind acoperirea OHPOHP vă va trimite o scrisoare privind acoperirea tuturor persoanelor din gospodăria dumneavoastră. Această scrisoare vă va informa cu privire la următoarele:

■ Numele și numărul de telefon al lucrătorului de caz

■ Pachetul de benefi cii

■ Coplăți (dacă este cazul)

■ Informații despre înscrierea în îngrijire gestionată (de exemplu Health Share)

Această scrisoare este pentru evidențele dumneavoastră. Păstrați-o într-un loc sigur. Nu este nevoie să o aveți la dumneavoastră la programări medicale sau la farmacie.

OHP vă va trimite o nouă scrisoare atunci când o solicitați sau dacă acoperirea dumneavoastră medicală se schimbă. Dacă aveți întrebări în legătură cu această scrisoare, apelați Serviciul Clienți OHP la 1-877-273-0557 (TTY/TDD 711).

14

OBȚINEȚI ÎNGRIJIREA DE CARE AVEȚI NEVOIE

Sănătate fi zică Îngrijiri dentare Sănătate mintală și consumul de substanțe

Furnizorul de îngrijire primară (cadrul medical primar) face parte din planul dumneavoastră de sănătate fi zică și este afi șat pe cardul Health Share.

Cadrul medical primar ar putea fi : ■ Asistent medical specializat ■ Asistent medic ■ Medic

Cadrul medical primar poate ajuta cu:

■ Controale periodice ■ Prescripții medicale ■ Dureri obișnuite ■ Tratament/îngrijire permanentă (cum ar fi diabet zaharat sau astm)

■ Trimiteri la îngrijire de specialitate

Planul dentar este afi șat pe cardul Health Share.

Îngrijirea dentară este la fel de importantă ca și alte tipuri de asistență medicală. În calitate de membru Health Share, puteți obține:

■ Curățări ■ Radiografi i ■ Plombe ■ Proteze și mai mult

Serviciile de sănătate mintală și privind consumul de substanțe sunt acoperite printr-un parteneriat între comitatele Clackamas, Multnomah și Washington. Aceste servicii sunt disponibile pentru toată lumea:

■ Consiliere ■ Gestionarea medicației ■ Servicii de dezintoxicare ■ Tratament rezidențial

Cadrul medical primar trebuie apelat primul

atunci când aveți nevoie de îngrijire .

Contactați planul de sănătate dentară pentru a avea acces la aceste

servicii .

Contactați comitatul în care locuiți pentru a avea acces la aceste servicii .

Nu aveți nevoie de o trimitere de la medicul dumneavoastră primar .

Citiți pagina de benefi cii (pagina 24) pentru a afl a mai multe despre când și cât de des puteți obține anumite benefi cii.

15

Planurile mele de sănătate și mediciiScrieți aici ce planuri de sănătate și medici aveți. O parte se afl ă pe

cardul Health Share. În caz contrar, sunați-ne! Vă putem ajuta.

FIȘĂ DE LUCRU

Planul meu de sănătate fi zică:

Telefon:

Furnizorul meu de asistență primară (cadrul medical primar):

Telefon:

Alt medic: Telefon:

Alt medic: Telefon:

Planul meu de sănătate dentară:

Telefon:

Furnizorul de servicii dentare: Telefon:

Planul meu de tulburări ale sănătății mintale și legate de consumul de substanțe:

Telefon:

Furnizor de sănătate mintală: Telefon:

Alt furnizor: Telefon:

16

Prescripțiile mele medicaleAduceți acest tabel la cabinetul medicului.

În cazul în care acest tabel NU se potrivește cu recomandările pentru medicamente date al medicului dumneavoastră sau farmacistului, vă rugăm să vă informați medicul.

Denumirea și concentrația

medicamentului

Momentul și cantitatea Cum acționează?

DumneavoastrăRăspunsul

furnizorului

De ce îl luați?

Note: Zilnic

Săptămânal

Altele

După cum este necesar

De ce îl luați?

Note: Zilnic

Săptămânal

Altele


De ce îl luați?

Note: Zilnic

Săptămânal

Altele


De ce îl luați?

Note: Zilnic

Săptămânal

Altele


FIȘĂ DE LUCRU

17

SFAT PENTRU SĂNĂTATE

Este important să mergeți la cadrul medical primar în mod regulat . Mai jos sunt prezentate câteva examene medicale obișnuite pe care ar trebui să le solicitați:

Examinare a dezvoltării Vârsta 0 – 36 de luni

Vizite pentru îngrijirea corespunzătoare a adolescentului

Vârsta 12 – 21 de ani

Examinare pentru identifi carea depresiei

Vârsta peste 12 ani

Vizite de sănătate pentru femei Vârsta 15 – 65 de ani

Examen colorectal pentru identifi carea cancerului

Vârsta 51 – 70 de ani

Note mele de sănătateAveți întrebări pentru medicii dumneavoastră sau planurile de sănătate? Scrieți-le aici. Menționați-

le atunci când apelați Serviciul Clienți sau luați-le cu dumneavoastră la programările medicale.

FIȘĂ DE LUCRU

18

OBȚINEȚI ÎNGRIJIRE LA LOCUL POTRIVIT

Cabinetul de asistență medicală primară

Clinica de îngrijire de urgență

Camera de gardă (ER)

De ce asistență medicală primară?

De ce de îngrijire de urgență? Ce este o urgență?

■ Controale periodice

■ Imunizări (injecții)

■ Prescripții medicale

■ Dureri obișnuite

■ Tratament/îngrijire permanentă (cum ar fi diabet zaharat sau astm)

■ Trimiteri la îngrijire de specialitate

■ Gripă, febră severă

■ Tăieturi și leziuni minore

■ Alte probleme de sănătate, care nu pot aștepta pentru o programare la asistența medicală primară

■ Durere toracică/atac de cord

■ Fracturi ale oaselor

■ Sângerări majore, care nu se opresc

■ Criză de sănătate mintală în cadrul căreia v-ați putea face rău dumneavoastră sau altcuiva

Apelați-vă cadrul medical primar pentru a face

o programare .

Apelați-vă cadrul medical primar dacă aveți întrebări

de sănătate urgente .

Acesta vă poate ajuta chiar și după orele normale

de program .

În caz de urgență, sunați la 911 sau mergeți la cel

mai apropiat spital .

19

Urgențe

Ce este o urgență medicală?

O urgență este atunci când dumneavoastră considerați că viața vă este în pericol dacă nu primiți ajutor imediat. Nu trebuie să mergeți la camera de gardă pentru asistență de rutină sau de urgență cu care vă poate ajuta furnizorul dumneavoastră de servicii de îngrijire primară (cadrul medical primar).

La ce să vă așteptați la o clinică de îngrijire de urgență sau cameră de gardă

Clinicile de îngrijire de urgență și camerele de gardă consultă mai întâi persoanele cu cele mai grave leziuni sau boli. Dacă mergeți cu o problemă medicală minoră, ați putea aștepta mai mult timp pentru a fi consultat(ă) de un medic.

Atunci când primiți îngrijire de urgență, personalul vă poate spune unde să mergeți pentru îngrijirea ulterioară. În cazul în care nu vi se spune, sunați-vă cadrul medical primar pentru a programa îngrijirea ulterioară.

Urgențe în afara orașului dumneavoastră

Health Share acoperă îngrijirea de urgență acordată oriunde în Statele Unite. Health Share nu acoperă îngrijirea de urgență dacă este acordată în afara Statele Unite, ca de exemplu Mexic sau Canada.

Urgențe dentareClinica de urgență sau camera de gardă sunt doar pentru probleme foarte grave. Dacă nu sunteți siguri, sunați-vă dentistul sau planul de sănătate dentară înainte de a merge la o clinică de îngrijire de urgență sau cameră de gardă. Aceștia vă vor ajuta să faceți alegerea potrivită pentru problema dumneavoastră stomatologică.

Ajutor în afara programului de lucru

În cazul în care planul dentar sau cabinetul stomatologic este închis, serviciul de răspuns va transmite apelul către un dentist de gardă care vă va returna apelul.

Dacă nu aveți un dentist, sunați la cel mai apropiat cabinet specificat în directorul furnizorilor în cadrul planului dumneavoastră dentar care vă va ajuta. Puteți găsi directorul de furnizori din cadrul planul dumneavoastră dentar online la www.healthshareoregon.org/directories.

OBȚINEȚI ASISTENȚĂ ÎN LOCUL POTRIVIT

20

MANUALUL MEMBRILOR

Oregon Warmline 1-800-698-2392

Gratuit pentru toți locuitorii statului Oregon pentru a obține sprijin gratuit, confidențial de la colegi instruiți.

Linia pentru tineret OregonApelați: 1-877-968-8491Trimiteți mesaj text: teen2teen la 839863

Linie 24/7 gratuită și confidențială pentru crize, consiliere și recomandări pentru tineret de la adolescent la adolescent.

Linia suicidară și de criză1-800-SUICIDE (784-2433)

Linii de criză pentru sănătate mintală

Clackamas County Centerstone503-655-8585 (TTY: 1-800-735-2900)

Comitatul Multnomah503-988-4888 sau 1-800-716-9769 (TTY: 503-988-5866)

Comitatul Washington(503-291-9111 sau 1-800-995-0017 (TTY: 1-800-735-2900)

Urgență de sănătate mintală Criză de sănătate mentală

Viața, sănătatea sau siguranța dumneavoastră sau siguranța altora pot fi în grav pericol dacă nu primiți ajutor imediat.

Aveți nevoie de ajutor rapid astfel încât situația să nu devină o urgență.

Sunați la 911Sunați linia de criză (a se vedea mai jos)

sau furnizorul dumneavoastră de servicii de sănătate mintală

Urgențe și crize de sănătate mintală

Dacă aveți un furnizor de servicii de sănătate mintală, cum ar fi un consilier, acesta vă va spune cum să îi contactați în timpul unei crize. Dacă aveți o criză urmați planul pe care l-ați făcut cu consilierul dumneavoastră.

vs.

21

PRELUAȚI CONTROLUL ÎNGRIJIRII MEDICALE Cunoașteți-vă mediciiDacă mergeți la un cadru medical primar sau la alți furnizori pentru prima dată, faceți o programare cât mai curând posibil. În acest fel, furnizorii pot afl a mai multe despre dumneavoastră și antecedentele medicale înainte de a avea o problemă medicală. Astfel veți evita întârzierile în obținerea benefi ciilor când veți avea nevoie de ele pentru prima oară.

Înainte de programare, notați: ■ Orice întrebări aveți pentru cadrul medical primar al dumneavoastră sau pentru alți furnizori

■ Antecedentele medicale ale familiei

■ Medicamentele eliberate cu și fără prescripție medicală, vitaminele sau suplimentele pe care le luați

SFAT Utilizați foaia de lucru „NOTE” de la pagina 17 pentru a scrie întrebări și informații pentru cadrul medical primar și alți furnizori .

Efectuarea de programări

Programări pentru îngrijire medicală primară

Dacă nu vă simțiți bine sau doriți o consultație, sunați cadrul medical primar. Acesta vă va stabili o programare sau va decide de ce fel de îngrijiri aveți nevoie.

Când sunați cadrul medical primar pentru o programare:

■ Sunați în timpul orelor de program ale cabinetului sau clinicii

■ Spuneți cabinetului sau clinicii că sunteți un membru Health Share

■ Spuneți-vă numele și numărul de identifi care Health Share

■ Spuneți-le de ce fel de programare aveți nevoie

SFAT Apelați în avans pentru programări de rutină care nu sunt urgente . Dacă sunteți bolnav(ă) și aveți nevoie de un consult în aceeași zi, informați personalul clinicii .

22

MANUALUL MEMBRILOR

Disponibilitate

În mod normal, ar trebui să puteți obține o programare de rutină sau de urmărire în termen de o lună. Dacă aveți o problemă urgentă, ar trebui să puteți obține o programare în termen de 2 zile. Dacă aveți întrebări cu privire la aceste intervale de timp, vă rugăm să apelați Serviciul Clienți Health Share pentru ajutor la 503-416-8090 sau 888-519-3845 (TTY/TDD: 711).

Îngrijiri în afara orelor de program (seara, sfârșit de săptămână, sărbători)

Cadrul medical primar vă acordă îngriji medicale 24 de ore pe zi, șapte zile pe săptămână.. Chiar și în cazul în care cabinetul medicului primar este închis, sunați la numărul de telefon al cabinetului sau clinicii. Veți vorbi cu cineva care îl va contacta pe medicul dumneavoastră primar sau vă va sfătui ce să faceți.

Uneori medicul dumneavoastră primar nu va fi disponibil. Interlocutorul dumneavoastră se va asigura că un alt furnizor este întotdeauna disponibil pentru a vă oferi îngrijirea sau sfaturile de care aveți nevoie.

Membrii noi care au nevoie de servicii imediat

În cazul în care sunteți un membru nou Health Share și aveți nevoie de îngrijiri sau prescripții medicale imediat, vă rugăm să apelați Serviciul Clienți Health Share la 503-416-8090 sau 888-519-3845 (TTY/TDD: 711). Vă vom ajuta.

Programări pentru sănătate mintală și consum de substanțe

Nu aveți nevoie de o trimitere de la cadrul medical primar pentru serviciile de sănătate mintală și consum de substanțe. Aceste servicii pot include:

■ Evaluarea sănătății mintale

■ Management de caz

■ Terapie sau consiliere

■ Tratament psihiatric într-o instituție

■ Programe care să vă ajute să deprindeți aptitudini în viață și în societate

■ Tratament rezidențial și ambulatoriu pentru abuzul de alcool și de substanțe

■ Consiliere privind abuzul de alcool și de substanțe

■ Tratament medicamentos pentru tulburări cauzate de opiacee

■ Servicii de dezintoxicare

Pentru a face o programare, apelați planul de sănătate mintală și consum de substanțe. Acesta este administrat de comitatul în care locuiți: Clackamas, Multnomah sau Washington. Este de asemenea afișat pe cardul Health Share.

23

Programări dentare ■ Sunați dentistul în timpul orelor de program. Puteți găsi numărul de telefon în directorul furnizorilor de planuri dentare sau apelând Serviciul Clienți Health Share.

■ Spuneți că sunteți membru Health Share, ce plan dentar aveți și de ce doriți să mergeți la dentist.

■ Nu uitați să vă luați cardul de membru Health Share la vizită.

Neprezentarea la o programare medicală

Dacă trebuie să omiteți o programare, sunați la cabinet sau clinică pentru a o anula cât mai curând posibil. Veți fi programați pentru o altă vizită. Fiecare clinică are propria politică privind neprezentarea la programări. Întrebați clinica despre aceste politici.

Schimbarea medicului

Schimbarea furnizorilor de îngrijire medicală primară

Dacă doriți un alt cadru medical primar decât cel afișat pe cardul Health Share, vă rugăm să apelați planul dumneavoastră de sănătate fizică afișat pe cardul Health Share.

Planul de sănătate fizică vă poate ajuta să găsiți un cadru medical primar care vă este mai ușor de vizitat. Ei au cele mai recente informații cu privire la furnizorii care acceptă pacienți noi și care nu.

SFAT Atunci când alegeți un nou cadru medical primar, schimbarea are loc imediat . Cu toate acestea, cadrul medical primar are nevoie de câteva zile pentru a primi informațiile despre dumneavoastră . În cazul în care dumneavoastră sau personalul cabinetului medicului primar aveți întrebări cu privire la alocarea dumneavoastră la cadrul medical primar sau cu privire la planul de beneficii, vă rugăm să sunați planul dumneavoastră de sănătate fizică .

Schimbarea furnizorilor de sănătate mintală și privind consumul de substanțe

Dacă doriți un furnizor de sănătate mintală și privind consumul de substanțe nou sau diferit, apelați planul de sănătate mintală și privind consumul de substanțe afișat pe cardul Health Share. Aceștia vă pot ajuta să găsiți pe cineva care să vă satisfacă nevoile.

Schimbarea medicilor stomatologi

Puteți alege un medic stomatolog din directorul furnizorilor în cadrul planului dentar. Puteți găsi directorul online la www.healthshareoregon.org/directories. De asemenea puteți apela serviciile pentru clienți ale planului dentar, care vor ajuta să alegeți un medic stomatolog. Planul dentar este afișat pe cardul Health Share.

PRELUAȚI CONTROLUL ASUPR A ÎNGRIJIRII DUMNE AVOASTR Ă

24

BENEFICIILE MELE DE SĂNĂTATEBENEFICIILE MELE DE SĂNĂTATE

Sănătate fi zică

Atunci când deveniți membru Health Share, puteți alege una dintre aceste planuri de sănătate fi zică.

Planul dumneavoastră de sănătate fi zică va gestiona benefi ciile dumneavoastră de sănătate fi zică, inclusiv:

■ Asistența medicală primară

■ Majoritatea îngrijirilor de specialitate

■ Majoritatea serviciilor spitalicești

■ Urgență și asistență medicală de urgență

■ Majoritatea medicamentelor eliberate cu prescripție medicală

25

BENEFICIILE MELE MEDICALE

Vizite la doctor Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Vizite de îngrijire medicală primară (cadru medical primar)

Nu Nu, dar trebuie să fiți alocat(ă) unui cadru medical primar

Vizite de specialitate Da, trimitere necesară de la cadrul medical primar

Numărul de vizite pe baza aprobării planului de sănătate

Servicii de prevenire Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Vizite de bunăstare a copilului pentru sugari, copii și adolescenți

Nu Conform recomandărilor

Examene fizice de rutină Nu Conform recomandărilor

Vizite de sănătate pentru femei Nu Conform recomandărilor

Mamografii (radiografii mamare) Da, trimitere necesară de la cadrul medical primar

Conform recomandărilor

Planificare familială Nu Nu

Examene de prostată Nu Nu

Renunțarea la fumat NuDouă încercări de renunțare pe an. Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Examinări pentru identificarea bolilor cu transmitere sexuală (BTS)

Nu Nu

Testare și consiliere pentru HIV și SIDA

Nu Nu

Beneficii pentru sănătatea fizicăBeneficiile de mai jos sunt disponibile pentru majoritatea membrilor Health Share. Pentru ca un beneficiu să fie acoperit, planul de sănătate trebuie să lucreze cu un medic sau furnizor care a fost de acord să lucreze cu Health Share.

Pentru a afla dacă puteți obține un anumit beneficiu apelați planul de sănătate fizică (a se vedea pagina 8).

26

MANUALUL MEMBRILOR

Medicamente eliberate cu prescripție medicală

Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

• Multe medicamente sunt disponibile pe bază de prescripție medicală.

• O listă completă a medicamentelor se află în „protocolul” planului dumneavoastră de sănătate.

• Pentru a găsi „protocolul” planului de sănătate accesați: www.healthshareoregon.org/formularies

• Ați putea nevoie de aprobare, de asemenea, numită „autorizație prealabilă”, în plus față de prescripția medicală.

• Medicul dumneavoastră vă va informa dacă aveți nevoie de autorizație.

Limitele variază în funcție de medicamente. Contactați planul de sănătate fizică pentru mai multe informații.

Medicamentele de sănătate mintală nu sunt acoperite de planul dumneavoastră de sănătate fizică sau mintală. Ele sunt acoperite de OHP. Farmacistul va ști unde să trimită factura.

Contactați OHP Contactați OHP

Laborator și radiografii Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Recoltare de sânge Da, trimitere necesară Fără limită

Radiografii Da, trimitere necesară Fără limită

Scanări CT Da, trimitere necesară Fără limită

RMN Da, trimitere necesară Fără limită

Imunizări/injecții Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Vaccinuri Nu Numai vaccinurile recomandate. Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Beneficii pentru sănătatea fizică

27

Îngrijirea sarcinii Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Vizite prenatale la furnizor Nu Nu

Îngrijirile postnatale (îngrijiri pentru mamă după nașterea copilului)

Nu Nu

Servicii oftalmologice de rutină (femeile gravide se califica pentru îngrijirea vederii)

Contactați planul dumneav oastră de sănătate fizică

Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Asistență cu alăptatul, inclusiv pompe pentru sân

Nu Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Travaliul și nașterea Nu Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Internări în spital Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Urgențe Nu Nu

Intervenție chirurgicală programată Da, autorizație necesară Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

PT/OT/ST Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Fizioterapie (PT) Da, autorizație necesară Până la 30 de vizite combinate (PT, OT, ST) pe anul calendaristic, cu afecțiuni medicale acoperite

Terapie ocupațională (OT) Da, autorizație necesară Până la 30 de vizite combinate (PT, OT, ST) pe anul calendaristic, cu afecțiuni medicale acoperite

Terapie logopedică (ST) Da, autorizație necesară Până la 30 de vizite combinate (PT, OT, ST) pe anul calendaristic, cu afecțiuni medicale acoperite

Vedere Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Examene oftalmologice de rutină Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Doar pentru femeile însărcinate și persoanele cu vârsta de până la 20 ani

Ochelari de vedere Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Doar pentru femeile însărcinate și persoanele cu vârsta de până la 20 ani

Examene oftalmologice Da, autorizație necesară Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică



28

MANUALUL MEMBRILOR

Îngrijire de specialitateUn specialist este un medic sau alt furnizor care tratează afecțiuni medicale speciale. Exemple: cardiologi pentru boli de inimă sau chirurgi ortopezi pentru probleme osoase și articulare.

Dacă considerați că trebuie să consultați un specialist sau alt furnizor, faceți o programare cu medicul dumneavoastră primar. Medicul dumneavoastră primar va ști de ce servicii și teste aveți nevoie și vă va trimite la specialistul potrivit, dacă este necesar.

În cele mai multe cazuri, trebuie să consultați un specialist care lucrează cu planul

dumneavoastră de sănătate (de asemenea, numit „în rețea”). În cazul în care doriți să consultați un specialist care nu lucrează cu planul dumneavoastră de sănătate (în afara rețelei) sau planul dumneavoastră de sănătate nu lucrează cu tipul de specialist de care aveți nevoie, cadrul medical primar va întreba dacă puteți consulta un furnizor din afara rețelei.

Dacă ați consultat deja un specialist și aveți întrebări, faceți o programare la cadrul medical primar pentru a le discuta. În cazul în care dumneavoastră sau cadrul medical primar doriți o a doua opinie despre opțiunile de tratament, medicul dumneavoastră primar vă va trimite la un alt specialist.


Alte servicii de specialitate

Autorizare/trimitere?

Limitări ale îngrijirii?

Echipamente și consumabile medicale

Da, autorizație necesară

Aprobare pe baza orientărilor OHP. Contactați planul dumneavoastră de sănătate fizică

Proteze auditive și examinări



Sănătate la domiciliuDa, autorizație necesară


Facilități de îngrijire calificată



AzilDa, autorizație necesară


ChiropractorDa, autorizație necesară


AcupuncturăDa, autorizație necesară


FizioterapieDa, autorizație necesară


Terapie cu hormoni/operație de schimbare de sex



29

BENEFICIILE MELE DE SĂNĂTATE

Farmacie

Planurile de sănătate fizică folosesc ceea ce se numește „protocol (formulary)” pentru a vă arăta ce medicamente acoperă. Farmaciștii și doctorii decid ce medicamente să fie incluse în acest protocol.

Pentru a afla protocolul planului dumneavoastră de sănătate, accesați: www.healthshareoregon.org/formularies

Colectarea de medicamente pe bază de prescripție medicalăPuteți achiziționa medicamente pe bază de prescripție medicală de la oricare dintre farmaciile care lucrează cu planul de sănătate fizică. Puteți găsi o listă a farmaciilor care lucrează cu planul de sănătate fizică în directorul furnizorilor săi.

Puteți găsi directorul furnizorilor în cadrul planului dumneavoastră online la www.healthshareoregon.org/directories. De asemenea puteți apela planul de sănătate fizică pentru ajutor.

SFAT Trebuie să prezentați cardul Health Share când achiziționați medicamente pe bază de prescripție medicală .

Limitele acoperirii

Următoarele medicamente nu sunt acoperite de planul dumneavoastră de sănătate fizică:

■ Medicamente care nu sunt listate pe protocolul aferent planului dumneavoastră de sănătate

■ Medicamente care sunt folosite pentru a trata boli care nu sunt acoperite de OHP

■ Cele mai multe medicamente pentru sănătatea mintală sunt acoperite direct de OHP, nu de planul dumneavoastră de sănătate. (OHP vă poate cere să plătiți o coplată mică.)

Unele medicamente de pe lista de protocol au limite cu privire la acoperire. Acest lucru poate însemna:

■ Folosirea medicamentelor generice dacă sunt disponibile

■ Nevoia de aprobare sau de „autorizare prealabilă”

■ Limite de vârstă

■ Limite de cantitate

Ce să întrebați furnizorul referitor la prescripțiile medicale

În cazul în care planul dumneavoastră de sănătate fizică nu acoperă medicamentul specific, discutați cu furnizorul. Întrebați-l dacă un alt medicament din protocolul planului dumneavoastră de sănătate fizică v-ar putea fi de folos.


30

MANUALUL MEMBRILOR


Îngrijirea sarcinii

Îngrijirea sănătății în timp ce sunteți gravidă este foarte importantă. Îngrijirea prenatală este importantă pentru sănătatea dumneavoastră și a copilului.

Health Share acoperă:

■ Îngrijire prenatală (îngrijire de care beneficiați înainte de nașterea copilului)

■ Travaliul și nașterea

■ Îngrijire postnatală (îngrijire de care beneficiați după nașterea copilului)

■ Îngrijirea nou-născutului

Health Share acoperă, de asemenea, unele servicii pentru femeile gravide care nu sunt legate de copil, cum ar fi ochelari de vedere și beneficii dentare suplimentare. Este important să apelați Serviciul Clienți OHP imediat să le spuneți că sunteți gravidă . În acest fel, vom ști că puteți obține aceste servicii suplimentare .

Acțiuni de realizat atunci când rămâneți însărcinată:

De îndată ce aflați că sunteți însărcinată apelați Serviciul Clienți OHP la 1-800-699-9075. De asemenea apelați Serviciul Clienți OHP la sfârșitul sarcinii.

Sunați medicul dumneavoastră primar pentru a programa o consultație prenatală. Dacă preferați, puteți alege propriul obstetrician sau furnizor de îngrijire prenatală din rețeaua de furnizori a planului de sănătate Health Share. Directorul de furnizori din cadrul planului dumneavoastră de sănătate fizică conține o listă de medici și moașe care va pot asista la naștere.

Acțiuni de realizat imediat după nașterea copilului: ■ Apelați Serviciul Clienți OHP pentru a vă înscrie copilul în OHP

■ Dacă ați primit toate îngrijirile medicale de la un obstetrician sau un furnizor de îngrijire prenatală, acum trebuie să vă alegeți un medic primar. Sunați la Serviciul Clienți Health Share pentru a vă ajuta să localizați un cadru medical primar aproape de dumneavoastră.

Vă puteți califica pentru asistență alimentară, educație privind nutriția și alăptarea, și multe

altele. Pentru a afla mai multe, accesați www.healthoregon.gov/wic.

Familiile sănătoase încep cu WIC

31


Îngrijire dentară

Atunci când deveniți membru Health Share, veți fi alocat la unul dintre aceste planuri de sănătate dentară:


Planul de sănătate dentară va gestiona îngrijirea dentară, inclusiv:

■ Curățări

■ Radiografii

■ Plombe

■ Proteze și mai mult

Apelați 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)

sau accesați www.quitnow.net/oregon/

Linia pentru renunțarea la fumat Oregon este gratuită pentru toți

locuitorii Statului Oregon.

Sunteți pregătit(ă) să renunțați la tutun?

Linia de renunțare vă poate ajuta să vă

faceți propriul plan.

32

MANUALUL MEMBRILOR

Beneficii pentru sănătatea dentarăPlanul dumneavoastră de sănătate dentară va gestiona beneficiile de sănătate dentară. Aveți posibilitatea să obțineți un examen gratuit și curățarea dinților o dată pe an .

Beneficiile de mai jos sunt disponibile pentru majoritatea membrilor Health Share. Pentru ca un beneficiu să fie acoperit, planul dentar trebuie să lucreze cu un dentist sau furnizor de servicii stomatologice care a fost de acord să lucreze cu Health Share.

Pentru a afla dacă puteți obține un anumit beneficiu, apelați planul de sănătate dentară (a se vedea pagina 9).

Beneficii dentare Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Examene, curățări, radiografii Nu • Un examen în fiecare an pentru adulți

• Două examene în fiecare an pentru femeile gravide și membrii cu vârsta sub 21 de ani

Îngrijire de restaurare de bază (plombe)

Nu Nu

Coroane din oțel inoxidabil pentru molari (dinții din spate)

Da, aprobare (sau autorizare) necesară

Nu

Extracții (îndepărtarea dinților) • Autorizație necesară pentru măselele de minte

• Autorizația nu este necesară pentru alți dinți

• Măselele de minte sunt un beneficiu limitat. Nu sunt acoperite pentru ortodonție

• Nicio limită pentru alte servicii

Îngrijire de restaurare complexă (proteze dentare)

Da, autorizație necesară Disponibilă numai pentru membri sau incidente care se califică. Sunați planul de sănătate dentară pentru detalii.

33



Sănătate mintală și consumul de substanțe

Atunci când deveniți membru Health Share, îngrijirea acordată pentru sănătatea mintală și consumul de substanțe este acoperită de comitatul în care locuiți.

Comitatul în care locuiți va gestiona beneficiile pentru sănătatea mintală și consumul de substanțe, cum ar fi:

■ Tratament și servicii de sănătate mintală

■ Servicii de tratare a consumului de droguri și alcool

■ Consiliere și terapie

Free. Live. Confidential.The easiest way to find health and human services.

TEXTzip to 898211

DIAL211

SEARCH211info.org

34

MANUALUL MEMBRILOR

Sănătate mintală Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Consiliere/terapie în ambulatoriu Nu Nu

Servicii de specialitate de sănătate mintală (servicii pentru nevoi excepționale)

Da, aprobarea sau „autorizația” este necesară

Sunați planul de sănătate mintală și pentru consumul de substanțe

Tratament rezidențial Da, autorizație necesarăSunați planul de sănătate mintală și pentru consumul vde substanțe

Medicamentele pentru sănătate mintală nu sunt acoperite de planul de sănătate fizică sau mintală. Ele sunt acoperite de OHP. Farmacistul va ști unde să trimită factura.

Contactați OHP Contactați OHP

Servicii legate de consumul de alcool și droguri Autorizare/trimitere? Limitări ale îngrijirii?

Consiliere/terapie în ambulatoriu Nu Nu

Tratament rezidențial Da, autorizație necesară Aprobare pe baza orientărilor OHP. Pentru detalii, sunați planul de sănătate mintală și pentru consumul de substanțe

Dezintoxicare Nu Nu

Beneficii pentru sănătatea mintală și consumul de substanțe

Beneficiile de mai jos sunt disponibile pentru majoritatea membrilor Health Share. Pentru ca un beneficiu să fie acoperit, comitatul dumneavoastră trebuie să lucreze cu un furnizor de sănătate mintală care a fost de acord să lucreze cu Health Share.

Pentru a afla dacă puteți obține un anumit beneficiu, apelați planul de sănătate mintală și pentru consumul de substanțe (a se vedea pagina 8).

35


Obținerea de transport pentru a merge la programări

Ride to Care oferă membrilor Health Share care nu au alte opțiuni de transport, transport gratuit care nu este urgent, rambursarea kilometrajului, servicii LIFT și bilete de autobuz (și, în unele cazuri abonamente pentru autobuz) pentru a merge la programările acoperite de către plan.

Transportul în aceeași zi poate fi disponibil. Vă rugăm să sunați cu cel puțin două zile lucrătoare înainte de programare pentru a stabili o deplasare.

Pentru a programa o deplasare, contactați Ride to Care: ■ 503-416-3955 local

■ 855-321-4899 fără taxă

■ TTY/TDD 711

■ Sau accesați www.ridetocare.com

Ride to Care are interpreți disponibili pentru clienții care nu sunt vorbitori de limba engleză. Acest serviciu este gratuit. Când vi se răspunde, menționați limba pe care o vorbiți și așteptați. Un reprezentant Ride To Care și un interpret vă vor ajuta.

Programul LIFT

Vă puteți califica pentru LIFT dacă:

■ Aveți un handicap sau o condiție medicală

ȘI

■ Handicapul sau starea dumneavoastră vă împiedică să folosiți în mod independent autobuzele sau serviciul MAX uneori sau tot timpul (fără alt ajutor decât al șoferului de autobuz)

LIFT oferă diferite niveluri de servicii pentru membrii calificați, inclusiv tărgi, scaune cu rotile, sedan/dubiță, transport sigur, transport public, ambulanță și rambursarea kilometrajului.

Sunați la Ride to Care pentru a programa servicii LIFT (a se vedea informațiile de contact de mai sus).


36

ÎNTREBĂRI FRECVENTEVreau să văd un furnizor de sănătate mintală sau pentru consumul de substanțe . Ce trebuie să fac?

Nu aveți nevoie de o trimitere de la medicul dumneavoastră primar. Veți putea contacta un furnizor direct (a se vedea modul la pagina 8 din prezentul manual) sau apelați serviciul pentru clienți al planului de sănătate mintală și pentru consumul de substanțe.

Informații suplimentare: pagina 8

De ce mi-a fost desemnat un furnizor când eu am deja un doctor?

Dacă mergeți deja la un doctor pe care îl cunoașteți și care are contract cu noi, sunați-ne. Vom face schimbarea cu plăcere.


Acoperă planul meu serviciile dentare?

Da, OHP acoperă unele benefi cii dentare.


Pe cine să sun pentru servicii dentare?

Sunați planul dentar trecut în cardul de membru Health Share.


Sunt un membru nou . Am câteva întrebări .

Personalul nostru de la Serviciul Clienți vă va ajuta cu plăcere. Puteți suna Serviciul Clienți Health Share la (503) 416-8090, fără taxă 1-888-519-3845 sau TTY/TDD 711.

Cum pot schimba furnizorul principal de îngrijire (cadrul medical primar), medicul stomatolog sau furnizorul de servicii de sănătate mintală?

Pentru a schimba medici specifi ci și alți furnizori, vă rugăm să sunați planurile dumneavoastră pentru sănătate fi zică, dentară sau sănătate mintală și consum de substanțe și spuneți-le că doriți să schimbați furnizorii. Aceștia vă vor informa ce furnizori sunt disponibili.

Cum pot schimba planul de sănătate fi zică sau dentară?

Pentru a schimba planul de sănătate fi zică sau dentară, vă rugăm să apelați Serviciul Clienți Health Share. Planurile de sănătate mintală sunt bazate pe comitatul în care locuiți.


Doresc să văd un specialist . Ce trebuie să fac?

Dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră primar decideți că trebuie să vedeți un specialist, medicul dumneavoastră primar vă va face o trimitere.


37

Acoperă planul meu serviciile oftalmologice?

OHP acoperă serviciile oftalmologice de rutină pentru copii, femei însărcinate și anumite situații medicale.


Doctorul meu mi-a trimis o notă de plată . Ce trebuie să fac?

Nu plătiți nota. Sunați imediat la Serviciul Clienți.


Sunt însărcinată și doresc să încep îngrijirile prenatale imediat . Cum pot găsi un ginecolog care mă va asista la naștere în spitalul ales de mine?

Puteți apela planul dumneavoastră de sănătate fizică și întreba cu ce spitale este asociat ginecologul dumneavoastră.


M-am mutat . Am un nou născut . Mi-am schimbat numele . Cui îi spun?

Informați lucrătorul dumneavoastră social cât mai curând posibil. Dacă nu aveți un lucrător social, sunați Serviciul Clienți OHP la 1-800-699-9075.


ÎNTREBĂRI FRECVENTE

Fiți pregătiți pentru școală!Dacă aveți un copil de 5 ani care va începe grădinița în această toamnă, puteți lua câteva măsuri simple pentru a-l ajuta să fie pregătit să învețe.

■ Rămâneți sănătoși . Țineți pasul cu programările de îngrijire a sănătății copilului dumneavoastră (Health Share plătește pentru aceste servicii!).

• Vizitați furnizorul principal de îngrijire pentru un control

• Obțineți toate imunizările (injecțiile) de care are nevoie copilul pentru a începe școala

• Obțineți un examen dentar și curățare

• Obțineți o examinare oftalmologică

• Obțineți un test privind cantitatea de plumb din sânge

■ Practicați obiceiuri sănătoase . Asigurați-vă că copilul dumneavoastră mănâncă alimente sănătoase, face sport, doarme suficient, se spală pe dinți și pe mâini în mod regulat.

■ Dezvoltați abilități de bază . Recunoașteți litere, numere, culori și forme. Jucați-vă și citiți copilului în fiecare zi.

■ Fiți sociali . Încurajați-vă copilul să împărtășească, să-și exprime sentimentele, să exerseze așteptarea rândului și să urmeze instrucțiuni simple.

■ Vorbiți despre grădiniță! Înainte de a începe școala, vizitați școala și vedeți clasa și locul de joacă cu copilul dumneavoastră.

38

MANUALUL MEMBRILOR

Cum pot fi sigur(ă) că voi fi examinat(ă) de medicul pe care îl doresc în calitate de membru OHP sau Health Share?

Health Share are cea mai mare rețea de furnizori OHP în comitatele Clackamas, Multnomah și Washington. Noi lucrăm cu dumneavoastră pentru a construi o echipă care vă va oferi îngrijire de cea mai bună calitate pentru a satisface nevoile dumneavoastră.

Pentru a alege un medic sau furnizor nou, apelați planul dumneavoastră de sănătate fi zică afi șat pe cardul Health Share.


Sunt un membru nou și doresc să știu dacă medicamentele mele sunt acoperite .

Discutați cu doctorul dumneavoastră despre medicamentele de care aveți nevoie. Dacă sunteți nou la Health Share și nu puteți să vă colectați medicamentele eliberate cu prescripție medicală, puteți benefi cia de o rezervă tranzitorie. Vă rugăm să sunați planul dumneavoastră de sănătate fi zică pentru a afl a dacă vă califi cați.


Nu am mașină sau acces la transportul în comun, cum pot ajunge la programări?

Ride to Care oferă membrilor Health Share care nu au alte opțiuni de transport, transport gratuit, serviciu LIFT și bilete de autobuz pentru programările acoperite.


SNAP oferă benefi cii alimentare persoanelor și familiilor cu venituri mici .

Pentru a afl a dacă vă califi cați și puteți aplica, accesați www .oregon .gov/DHS/assistance/food-benefi ts

39

ALTE LUCRURI DE ȘTIUT

■ Un alt plan de sănătate decât Health Share (numit plătitor terță parte) v-a trimis o factură pentru serviciile prestate de către furnizorul dumneavoastră

■ Alegeți să primiți servicii de asistență medicală despre care furnizorul și Health Share vă spun că nu sunt acoperite de Health Share. În acest caz, furnizorul trebuie:

• Să vă spună care este costul fi ecărui serviciu și să vă informeze că veți fi responsabil(ă) pentru plata fi ecărui serviciu.

• Să vă solicite să semnați un formular scris care menționează următoarele:

- Vi s-au adus la cunoștință aceste informații

- Ați fost de acord să plătiți pentru serviciile neacoperite

De asemenea, este posibil să achitați o coplată în cazul în care cadrul medical primar v-a prescris anumite tipuri de medicamente pentru sănătatea mintală.

Puteți avea un interpret la programăriDumneavoastră sau copilul dumneavoastră aveți nevoie de un interpret? Aveți dreptul legal de a avea un interpret la consultațiile medicale, dentare și de sănătate mintală și pentru

Plata pentru îngrijireInformați imediat personalului furnizorului că sunteți membru Health Share. Când programați prima întâlnire, informați membrul personalului că dețineți Health Share sau altă asigurare medicală.

Health Share nu percepe coplată pentru vizitele de îngrijire a sănătății. Dacă furnizorul dumneavoastră vă solicită coplată pentru vizită sau serviciu, nu plătiți. Solicitați personalul furnizorului să apeleze Serviciul Clienți Health Share la 503-416-8090 sau 888-519-3845 (TTY/TDD: 711).

Membrii OHP nu plătesc pentru serviciile acoperite

Dacă furnizorul vă trimite o notă de plată, nu o plătiți. Apelați Serviciul Clienți Health Share imediat.

Excepții

În general, în cadrul Health Share nu va trebui să plătiți facturile medicale. Există însă câteva excepții. Trebuie să plătiți dacă:

■ Primiți servicii de asistență medicală în afara Statului Oregon, despre care nu credeați că erau urgențe reale sau necesitau îngrijire de urgență.

40

MANUALUL MEMBRILOR

Îngrijire acordată în afara Statelor Unite Health Share nu va acoperi niciun serviciu medical de care beneficiați în afara Statelor Unite. Acestea includ Canada și Mexic.

Tehnologie nouă OHP decide dacă o tehnologie nouă sau o utilizare nouă a unei tehnologii curente este inclusă în pachetul dumneavoastră de beneficii. Sunați la Serviciul Clienți Health Share pentru a afla dacă un serviciu este acoperit.

Servicii de coordonare pentru terapie intensivă Serviciile de coordonare pentru terapie intensivă (ICCS), denumite anterior Coordonare pentru necesități excepționale de îngrijire, vă pot ajuta dacă aveți un handicap sau dacă aveți:

■ Multiple afecțiuni cronice

■ Nevoie de îngrijiri medicale intensive

■ Nevoie de îngrijiri medicale speciale

ICCS ajută membrii Health Share care sunt în vârstă sau au nevoi speciale sau handicap să:

■ Înțeleagă modul în care funcționează planul de sănătate

■ Găsească un furnizor care îi poate ajuta cu nevoile medicale speciale

■ Obțină o programare la timp la cadrul medical primar sau la alt furnizor

■ Obțină echipamentul, accesoriile și serviciile necesare

consumul de substanțe. Aveți, de asemenea, dreptul de a obține anumite materiale și informații scrise într-o limbă în care puteți citi. Acesta este un serviciu gratuit pentru membrii care nu vorbesc limba engleză sau nu se simt confortabil vorbind în limba engleză.

Când sunați să faceți o programare, spuneți personalului de la cabinetul furnizorului că aveți nevoie de un interpret. Spuneți-le de ce limbă aveți nevoie. Sau puteți apela Serviciul Clienți Health Share la 503-416-8090 (TTY/TDD: 711) care de asemenea vă poate ajuta să obțineți un interpret pentru o programare medicală.

Dacă aveți nevoie de un interpret pentru limbajul mimico-gestual, informați personalul sau sunați la Serviciul Clienți Health Share. Aceștia se vor asigura că există un interpret în limbajul mimico-gestual la programarea dumneavoastră. Nu veți suporta niciun cost pentru acest serviciu.

Educație medicală relevantă din punct de vedere culturalDorim să vă simțiți binevenit și bine deservit ca membru Health Share. Dorim să ne asigurăm că serviciile noastre răspund nevoilor oamenilor cu diferite culturi, limbi, rase, origini etnice, abilități, religii, sexe, orientări sexuale și alte nevoi ale membrilor noștri.

Furnizorul sau clinica dumneavoastră se poate adapta conform valorilor dumneavoastră culturale, limbii, religiei, sexului sau altor preocupări pe care le aveți. Dacă aveți întrebări, sunați Serviciul Clienți Health Share la 503-416-8090 (TTY/TDD: 711).

41

Sănătate pentru Indieni (IHS) sau centru tribal de bunăstare.

În cazul în care consultați un furnizor IHS, care nu este în rețeaua planului dumneavoastră de sănătate, acesta trebuie să respecte aceleași reguli ca furnizorii din rețea. Aceste reguli sunt:

■ Numai beneficiile acoperite vor fi plătite.

■ În cazul în care un serviciu necesită autorizare prealabilă, trebuie să o solicitați înainte de furnizarea serviciului.

Puteți de asemenea suna la Serviciul Clienți Health Share pentru ajutor.

Stimulente pentru furnizori și rambursarea cheltuielilor Planurile dumneavoastră Health Share iau decizii de autorizare (plată) cu privire la servicii medicale și chirurgicale, servicii de sănătate, farmaceutice și alte beneficii.

Aceste decizii se bazează numai pe:

■ Îngrijirile adecvate

■ Regulile și directivele de acoperire

Health Share nu recompensează personalul în cazul neaprobării cererilor de autorizare prealabilă. Health Share nu folosește stimulente financiare care răsplătesc furnizorii ca să ofere îngrijiri sau servicii mai puține.

Aveți dreptul să întrebați dacă Health Share are un acord financiar special cu furnizorii noștri care vă poate afecta folosirea trimiterilor sau a altor servicii. Pentru a afla despre aranjamentele noastre de plată a medicilor, apelați Serviciul Clienți Health Share.

■ Coordoneze îngrijirile între doctori, alți furnizori, agenții și organizații de suport comunitar și social

Apeleze planul de sănătate fizică. Ei vă vor pune în legătură cu personalul anume pregătit să vă ajute cu nevoile dumneavoastră.

Ajutor la îngrijire Uneori veți avea nevoie ca cineva să vă ajute să primiți îngrijirile adecvate. Există lucrători care sunt special instruiți pentru a vă ajuta. Aceștia sunt numiți coordonatori de îngrijire, lucrători medicali comunitari, colegi specialiști pentru suport, colegi specialiști pentru bunăstare și navigatori medicali personali.

Membrii care au atât Medicaid cât și Medicare Anumite persoane sunt eligibile atât pentru Medicaid (OHP) cât și pentru Medicare. Dacă aveți atât Medicaid (OHP) cât și Medicare, vi se poate cere să plătiți franșize și co-asigurare, dacă alegeți să vedeți un furnizor din afara rețelei Health Share.

Pentru a afla mai multe informații privind beneficiile care sunt plătite de Medicare și de Medicaid (OHP), sunați la Serviciul Clienți Health Share.

Servicii de sănătate pentru nativii indieni Indienii nativii americani și din Alaska pot primi îngrijiri de la o clinică de Servicii de

ALTE LUCRURI DE ȘTIUT

42

MANUALUL MEMBRILOR

■ Dacă vă mutați într-un loc în care CCO-ul curent nu oferă servicii, puteți schimba CCO-ul imediat ce informați Serviciul Clienți OHP că v-ați mutat.

■ Dacă aveți, de asemenea, Medicare sau sunteți nativ indian american sau din Alaska, puteți schimba CCO-ul oricând.

■ Dacă aveți un motiv important care este aprobat de OHP, puteți schimba CCO-ul oricând.

Health Share poate solicita OHP să vă elimine din planul nostru. Aceasta poate avea loc dacă:

■ Aveți un comportament abuziv cu noi sau cu furnizorii noștri

■ Comiteți fraudă, ca de exemplu permiteți altcuiva să se folosească de beneficiile dumneavoastră medicale

■ Vă mutați din zona noastră de deservire

■ Vă pierdeți eligibilitatea la OHP

Cum renunțați la sau schimbați CCO-ulAtunci când aveți o problemă în obținerea îngrijirii potrivite, permiteți-ne să încercăm să vă ajutăm înainte de a schimba CCO-ul. Apelați Serviciul Clienți Health Share și solicitați Navigatorul pentru membrii noștri. Dacă totuși doriți să schimbați cu un alt CCO, apelați Serviciul Clienți OHP la 800-273-0557 (TTY/TDD 711).

Există mai multe motive pentru care puteți schimba CCO-ul, atât timp cât un alt CCO acceptă înscrieri. Cei mai mulți membri OHP pot schimba CCO-ul numai o dată pe an:

■ Dacă nu sunteți nou membru OHP, puteți schimba CCO-ul în timpul primelor 30 de zile de la reînscriere.

■ Dacă sunteți nou membru OHP, puteți schimba CCO-ul în timpul primelor 90 de zile după înscriere.

43

DREPTURILE ȘI RESPONSABILITĂȚILE MEMBRILOR

medicale sau în alte ocazii conform nevoilor și în conformitate cu regulile clinicii

■ Să se implice active în elaborarea planului său de tratament, să vorbească deschis cu furnizorul său despre opțiunile de tratament adecvate sau necesar din punct de vedere medical pentru afecțiunile sale, indiferent de cost sau acoperirea de benefi cii

■ Să li se furnizeze informații despre afecțiuni și despre serviciile acoperite și neacoperite într-un mod pe care să îl poată înțelege și care să le permită luarea de decizii în cunoștință de cauză privind tratamentele propuse

■ Să își dea acordul pentru tratament sau să refuze servicii, și să fi e informați asupra consecințelor deciziei, cu excepția serviciilor ordonate de către judecătorie

■ Să primească material scrise care descriu drepturile, responsabilitățile, benefi ciile disponibile, modul de accesare a serviciilor și ce să facă în caz de urgență

■ Să primească materiale scrise care să explice în mod simplu de înțeles, incluzând modul de îngrijiri coordinate și de accesare a serviciilor în sistemul de îngrijiri coordinate

■ Să primească servicii și suport într-o limbă pe care o înțeleg și într-un mod care le respectă cultura cât mai aproape posibil de domiciliu

Membrii Health Share au următoarele drepturi:

■ Să fi e tratați cu demnitate, respect și confi dențialitate

■ Să fi e tratați de către furnizorii participanți asemeni altor persoane care solicită benefi cii medicale la care au dreptul și să fi e susținuți să coopereze cu echipa medicală, inclusiv cu furnizorii și resursele comunitare necesare nevoilor lor

■ Să nu fi e discriminați la primirea benefi ciilor la care sunt îndreptățiți

■ Să primească acces egal la tratament, servicii și facilități corespunzătoare, atât persoanele de sex masculin cât și cele de sex feminin, cu vârsta sub 18 ani. Acestea includ tinerii fără adăpost și pe cei în bande criminale, conform cerințelor ORS 417.270

■ Să aleagă un cadru medical primar (PCP), dentist primar (PCD), furnizor de servicii de sănătate mintală sau locație, și să facă schimbări asupra acestora dacă sunt premise de regulile administrative ale Health Share

■ Să obțină servicii de sănătate comportamentală sau planifi care familială fără trimitere de la cadrul medical primar sau alt furnizor participant

■ Să aibă un prieten, membru al familiei sau susținător prezent în timpul vizitelor

44

MANUALUL MEMBRILOR

deciziilor referitoare la tratamentele și serviciile dumneavoastră

■ Să obțină servicii preventive acoperite

■ Să aibă acces la servicii de urgență 24/7, fără autorizare prealabilă;

■ Să primească o trimitere la furnizori de specialitate pentru servicii medicale adecvate și acoperite, conform politicii de trimitere al CCO-ului

■ Să aibă o fișă medicală care să documenteze afecțiunile, serviciile primite și trimiterile făcute

■ Să aibă acces la propria fișă medicală, cu excepția interdicțiilor impuse de lege și să primească o copie și să li se efectueze corecturile necesare la informațiile medicale

■ Să știe că informațiile din fișa medicală sunt confidențiale, cu excepția cazurilor determinate de lege; să primească o notificare care le vă spune modul în care informațiile medicale vor fi folosite și diseminate; să decidă dacă doresc să își dea acordul înainte ca informațiile medicale să fie folosite și diseminate în anumite scopuri și să primească un raport precizând când și în ce scop informațiile au fost diseminate în anumite scopuri

■ Să transfere o copie a fișei medicale la alt furnizor

■ Să scrie o declarație cu dorințele de tratament, inclusiv dreptul de a accepta sau refuza tratamente medicale, chirurgicale, dentare și de tratament comportamental

■ Să scrie indicații în avans și împuterniciri pentru îngrijiri medicale conform ORS 127

■ Să își aleagă furnizorii, dacă sunt disponibili în rețea, care sunt în locații netradiționale și accesibile familiilor, comunităților diverse și populațiilor slab deservite

■ Să primească coordonare și planificare de tranziție de la Health Share într-o limbă pe care o înțeleg și într-un mod care le respectă cultura, pentru a se asigura că îngrijirile în comunitate sunt oferite într-un mediu cât mai natural și integrat posibil și într-un mod care îi menține în comunitate și nu internați în spital

■ Să primească servicii necesare și rezonabile de diagnosticare a afecțiunii

■ Să primească îngrijiri și servicii integrate, axate pe persoană, care oferă opțiuni, independență și demnitate și care respectă standardele general acceptate de practica medicală

■ Să primească nivelul de servicii pe care îl așteaptă și li se cuvine, conform aprobării furnizorilor

■ Să aibă o relație stabilă și consistentă cu echipa de îngrijire care este responsabilă pentru managementul îngrijirilor complete

■ Să primească asistență prin sistemele de furnizare a îngrijirilor medicale și să acceseze serviciile comunitare și de suport social, precum și resursele statale, inclusiv, dar fără a se limita la, interpreți medicali certificați sau calificați, susținători, lucrători medicali comunitari, colegi specialiști în bunăstare și navigatori medicali care sunt parte a echipei dumneavoastră de sănătate. Aceștia vă vor oferi asistență culturală și lingvistică competentă pentru nevoile dumneavoastră de participare în luarea

45

Health Share sau a unui program de stimulare a medicilor

■ Să fie informați de faptul că pot face următoarele dacă cred că nu li se acordă drepturile cuvenite sau că informațiile medicale nu le sunt protejate:

• Să înregistreze o plângere cu furnizorul sau cu asigurătorul medical.

• Să înregistreze o plângere la Unitatea Servicii Clienți pentru Planul de Sănătate Oregon.

Membrii Health Share au următoarele responsabilități:

■ Să ajute la alegerea unui cadru medical primar sau a unei clinici, a unui dentist primar (PCD), precum și a unui furnizor primar de sănătate mintală, dacă este necesar

■ Să trateze personalul Health Share, furnizorii și personalul clinicii cu respect

■ Să vină la timp la programări și să sune înainte pentru a anula dacă nu pot veni sau vor întârzia la programări

■ Să solicite tratamente periodice preventive de la cadrul medical primar, dentistul primar sau clinică

■ Să apeleze la cadrul medical primar sau clinică pentru diagnosticare sau alte îngrijiri, cu excepția cazurilor de urgență

■ Să obțină trimiteri la specialiști de la cadrul medical primar sau clinică înainte de a solicita tratament de la un specialist, cu excepția cazurilor de trimitere de la sine la un specialist autorizat

■ Să nu fie supuși unei forme de imobilizare sau secludere (izolare) care nu este necesară medical sau care este folosită de personalul medical drept formă de intimidare sau pedeapsă. Personalul nu vă poate imobiliza sau izola pentru conveniența sa. Aveți dreptul de a raporta abuzuri la Health Share și Planul Medical din Oregon – a se vedea secțiunea de Plângeri la pagina 51.

■ Să primească notificări scrise înaintea anulării sau modificării nivelului de beneficii sau servicii dacă acest lucru este obligatoriu conform legii federale sau reglementărilor statale

■ Să poată face o plângere sau un recurs la planul medical sau Health Share și să primească un răspuns

■ Să solicite o audiență de recurs

■ Să beneficieze de serviciile calificate ale unui interpret medical; și să li se furnizeze informații într-un mod acceptabil. De exemplu, se pot primi în alte limbi, în limbaj de nevăzători, cu caractere mărite sau în alt format, cum ar fi formatul electronic. Dacă aveți o dizabilitate, trebuie să vă oferim informația despre plan într-un mod care este cel mai potrivit pentru dumneavoastră

■ Să fie informați în prealabil cu privire la anularea unei programări

■ Să aibă dreptul la o doua părere

■ Să primească informații despre Health Share, furnizorii și serviciile noastre

■ Să facă sugestii referitoare la drepturile membrilor Health Share și politica de responsabilități

■ Să solicite și să primească informații referitoare la structura și funcționarea


46

MANUALUL MEMBRILOR

plătite dacă primesc o plată pentru o vătămare suferită.

■ Să aducă în atenția planului medical sau al Health Share orice probleme, plângeri sau reclamații

■ Stat. Auth.: ORS 414.032, 414.615, 414.625, 414.635, 414.651 Stats. Implemented: ORS 414.610 – 685 OL 2011, Ch 602 Sec. 13, 14, 16, 17, 62, 64 (2), 65, HB 3650 Hist.: DDMAP 16-2012(Temp), f. & cert. ef. 3-26-12 thru 9-21-12; DDMAP 37-2012, f. & cert. ef. 8-1-12

Health Share of Oregon primește bani de la guvernul federal pentru a vă oferi cele mai bune servicii medicale și acoperiri posibile. Este interzis prin legea federală ca Health Share of Oregon să vă discrimineze pe motive de:

■ Vârstă

■ Culoare

■ Țara de origine

■ Handicap

■ Identitatea de gen sau expresia genului

■ Informație genetică

■ Statutul de veteran protejat

■ Rasă

■ Religie

■ Sex

■ Orientare sexuală

■ Participarea dumneavoastră în orice program sau activitate prin Health Share, sau orice program asociat cu Health Share

■ Primirea de către dumneavoastră a oricăror servicii sau beneficii de la orice alte programe sau activități ale Health Share, sau oricăror alte programe asociate cu Health Share

■ Să folosească serviciile de urgență în mod corespunzător și să informeze cadrul medical primar sau clinica în decurs de 3 zile de la folosirea serviciilor de urgență

■ Să ofere informații adevărate care pot fi incluse în fișa medicală

■ Să ajute furnizorul sau clinica să obțină fișele medicale de la alți furnizori, inclusiv prin semnarea de autorizări de eliberare a informațiilor

■ Să adreseze întrebări referitoare la afecțiuni, tratamente și alte aspecte legate de îngrijiri pe care nu le înțeleg

■ Să folosească informațiile oferite de furnizorii Health Share sau de echipele de îngrijire pentru a lua decizii informate asupra tratamentelor înainte de a le obține

■ Să ajute furnizorii să elaboreze un plan de tratament

■ Să urmeze planul de tratament convenit și să aibă un rol active în sănătatea personală

■ Să informeze furnizorii despre asigurarea OHP înainte de a primi servicii și, dacă se solicită, să prezinte cardul OHP

■ Să apeleze Serviciul Clienți OHP în caz de schimbare a adresei sau numărului de telefon

■ Să apeleze Serviciul Clienți Health Share și OHP dacă sunt însărcinate și când se naște copilul

■ Să informeze Serviciul Clienți OHP dacă un membru al familiei se mută în sau din gospodărie

■ Să apeleze Serviciul Clienți Health Share dacă are o altă asigurare disponibilă

■ Să ajute planul de sănătate să obțină orice terțe resurse disponibile, să ramburseze planului medical valoarea beneficiilor

47

Îl puteți găsi și pe internet la: https://www.oregon.gov/DCBS/shiba/Documents/advance_directive_form.pdf

Dacă stabiliți indicații în avans, luați aminte să le discutați cu furnizorii și familia dumneavoastră și să le dați copii. Ei vă pot îndeplini dorințele numai dacă le au/cunosc.

Dacă vă răzgândiți, puteți anula oricând indicațiile în avans. Pentru a anula indicațiile în avans, cereți înapoi copiile și rupeți-le, sau scrieți „cancelled - anulat” în litere mari, semnați și puneți data.

Dacă credeți că indicațiile dumneavoastră în avans nu au fost îndeplinite întocmai, puteți depune o plângere la această agenție:

Oregon Public Health DivisionHealth Care Regulation and Quality ImprovementP.O Box 14450Portland, OR 97293Telefon: 971-673-0540Fax: 971-673-0556Email: [email protected]

Informații referitoare la procedura de plângere și formularele de plângere le găsiți la această pagină de internet: http://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/HealthcareProvidersFacilities/HealthcareHealthCareRegulationQuality Improvement/Pages/complaint.aspx.

NOTĂ Din motive religioase, unele din planurile sau spitalele noastre nu permit furnizorilor să urmeze fiecare indicație în avans. Să îi întrebați despre aceasta.

Indicații în avans și și declarația de tratament pentru sănătatea mintală

Indicații în avans

Dacă aveți minim 18 ani, puteți lua decizii referitoare la propria îngrijire. Aceasta include refuzul tratamentului.

Dacă sunteți treaz(ă) și alert(ă), furnizorii vă vor asculta dorințele. Este posibil ca într-o zi să deveniți atât de bolnav(ă) sau rănit(ă), încât să nu puteți să vă informați furnizorii dacă doriți un anumit tratament sau nu. O indicație în avans, numită și testament în viață, vă permite să decideți ce fel de îngrijire doriți în cazul în care nu puteți spune furnizorilor ceea ce doriți. Dacă sunteți internat(ă) într-un spital, personalul va discuta cu dumneavoastră despre indicațiile în avans.

Un exemplu bun de indicație în avans descrie ce fel de tratamente doriți în funcție de cât de bolnav(ă) sunteți. De exemplu, indicațiile vor descrie tratamentul de care doriți să beneficiați dacă aveți o afecțiune în urma căreia este puțin probabil să vă reveniți sau dacă rămâneți inconștient(ă) în mod permanent. Dacă nu doriți anumite tipuri de tratament, cum ar fi resuscitare, o mașină de respirație sau hrănire prin tub, puteți da o indicație în avans în scris.

Dacă nu aveți indicații în avans, furnizorii ar putea întreba familia dumneavoastră cum să procedeze. Dacă familia nu poate sau nu vrea să decidă, furnizorii vor urma etapele normale de tratament ale afecțiunilor dumneavoastră.

Puteți găsi un formular de indicații în avans la majoritatea spitalelor și la mulți furnizori.


48

MANUALUL MEMBRILOR

dorințele/indicațiile, acea persoană trebuie să le ia pentru dumneavoastră. Aceste decizii trebuie să fie în interesul dumneavoastră.

O declarație de tratament pentru sănătatea mintală este valabilă timp de trei (3) ani. Dacă deveniți incapabil(ă) să luați decizii, acest document va fi valabil până la momentul când puteți lua aceste decizii pe cont propriu.

Puteți schimba sau anula această declarație oricând atâta vreme cât sunteți capabil(ă) să luați decizii pe cont propriu.

Este important să îi dați acest formular doctorului, precum și o copie persoanei care vă reprezintă.

Puteți solicita acest formular în felul următor:

■ Sunați Statul Oregon la 1-503-945-5763. TTY: 1-800-875-2863.

■ Cereți o copie de la furnizorul actual

■ Descărcați de la http://www.oregon.gov/oha/amh/forms/declaration.pdf

Pentru mai multe informații referitoare la declarația de tratament pentru sănătatea mintală, vizitați pagina de internet a Statului Oregon la: http://cms.oregon.gov/oha/amh/forms/declaration.pdf.

Pentru întrebări sau informații suplimentare contactați Oregon Health Decisions la www.oregonhealthdecisions.org.

Declarație de tratament pentru sănătatea mintală

Oregon are un formular numit Declarație de tratament pentru sănătatea mintală (Declaration for Mental Health Treatment). Acest formular este un document legal. Vă permite să luați decizii acum asupra tratamentului dumneavoastră mintal în viitor în cazul în care nu sunteți în stare să luați aceste decizii pentru dumneavoastră.

Numai o instanță și doi medici pot decide că nu puteți lua decizii pentru îngrijirea proprie.

Puteți de asemenea folosi acest formular pentru a desemna un adult care poate lua aceste decizii de îngrijiri mintale pentru dumneavoastră când nu sunteți în stare să luați aceste decizii pentru dumneavoastră.

Această persoană trebuie fie de acord în scris să vă reprezinte. Persoana numită de dumneavoastră trebuie să vă urmeze indicațiile. Dacă nimeni nu vă cunoaște

49

DESPRE PLANUL MEDICAL OREGON (OHP)

Îngrijire gestionată și taxa pentru servicii (FFS)Îngrijirea gestionată este un tip de plan de sănătate în care membrii consultă doar anumiți medici sau merg la anumite clinici sau spitale. Organizațiile de Servicii Coordonate (CCO) sunt un tip de îngrijire coordonată.

OHP plătește CCO în fi ecare lună o sumă fi xă pentru a furniza serviciile de îngrijire a sănătății de care au nevoie membrii lor. Cei mai mulți membri OHP trebuie să primească îngrijiri de la un CCO. Health Share este un CCO.

OHP plătește furnizorilor direct pentru serviciile medicale acordate membrilor OHP care nu sunt într-un program gestionat. Acesta se numește Plată pentru servicii (FFS) sau Card deschis [Open Card].

Nativii americani și din Alaska din cadrul OHP și membrii care sunt eligibili atât pentru Medicare cât și Medicaid pot opta să fi e membri ai unei CCO sau de a avea FFS.

OHP dorește să benefi ciați de îngrijire medicală de la un CCO, deoarece CCO poate oferi unele servicii în plus față de FFS. Cu toate acestea, în cazul în care sunteți eligibil(ă) pentru FFS și ați prefera să aveți un Card deschis, apelați Serviciul Clienți OHP la 800-273-0557.

Planul Medical Oregon (OHP) este un program, care plătește pentru îngrijirile medicale ale cetățenilor cu venituri reduse din Oregon. Statul Oregon și programul guvernamental Medicaid îl fi nanțează.

Statul contractează cu câteva Organizații de Servicii Coordinate (CCO) pentru a oferi îngrijiri medicale persoanelor cu OHP. Health Share of Oregon este unul din aceste CCO-uri.

Atunci când vă înscrieți la OHP și deveniți eligibil(ă) să benefi ciați de servicii, OHP decide benefi ciile la care vă califi cați. Dacă nu știți pentru ce benefi cii vă califi cați, puteți apela Serviciul Clienți OHP la 800-699-9075.

OHP nu acoperă totul. Anul acesta OHP acoperă 475 de boli și afecțiuni. Lista acestor boli și afecțiuni se numește lista prioritară de servicii de sănătate (Prioritized List of Health Services). O puteți citi online la www.oregon.gov/oha/herc/pages/prioritized-list-overview.aspx.

OHP are, de asemenea, un manual al clientului. Pentru a citi sau imprima Manualul OHP de pe internet, accesați https://apps.state.or.us/Forms/Served/he9035.pdf sau discutați cu lucrătorul de caz și solicitați-i să vă trimită Manualul OHP.

50

MANUALUL MEMBRILOR

Reședință cu servicii primare axate pe pacient (Pcpch)Dorim să benefi ciați de cele mai bune îngrijiri posibile. Un mod de a benefi cia de aceste îngrijiri este să solicitați ca unul din furnizorii noștri să fi e desemnat de către Autoritatea Medicală din Oregon drept o reședință cu servicii primare axate pe pacient (PCPCH). Aceasta este o clinică care a fost recunoscută pentru angajamentul său de a oferi îngrijiri axate pe pacient.

PCPCH-urile primesc fonduri suplimentare pentru:

■ A avea grijă deosebită de pacienții lor

■ A coordona mai bine îngrijirile dumneavoastră pentru a vă ajuta să benefi ciați de servicii când aveți nevoie

■ A asculta nevoile dumneavoastră și a vă răspunde la întrebări

■ A vă oferi asistență după program și alternative pentru deplasarea la camera de gardă

Puteți întreba clinica medicului dumneavoastră primar dacă este PCPCH.

Ce este o Organizație de Servicii Coordonate (CCO)?Health Share este o Organizație de Servicii Coordonate (CCO). CCO grupează toate tipurile de planuri de sănătate, medici, spitale, stomatologi, consilieri și agenții de servicii sociale care lucrează împreună pentru a deservi oamenii în cadrul OHP. Cu un CCO puteți obține toate planurile de îngrijire a sănătății și serviciile coordonate de la o singură organizație.

Scopul: să vă îmbunătățiți sau să vă mențineți sănătatea CCO-urile vă oferă mai multă asistență pentru a vă îmbunătăți sau menține sănătatea. CCO colaborează îndeaproape cu alte agenții comunitare și servicii sociale. Dacă aveți probleme de sănătate, vă putem ajuta. Noi vă putem conecta cu oameni care pot ajuta în caz de lipsă a unui adăpost, foame, multiple afecțiuni medicale sau orice altceva care îngreunează menținerea stării de sănătate.

SĂNĂTATEA PERSOANELOR TRANSSEXUALEHealth Share se angajează să mențină sănătatea și starea de bine a tuturor membrilor noștri.

2015 a fost un an important cu modifi cări în acoperirea

OHP pentru membrii noștri transsexuali. Suntem aici

pentru a răspunde la întrebări și a vă ajuta să accesați

serviciile acoperite de OHP, inclusiv terapia cu hormoni și

unele servicii chirurgicale.

Sunați-ne! 503-416-8090 sau 1-888-519-3845 (TTY 711)

51

PLÂNGERI ȘI RECURSURI

Recursuri Dacă vă refuzăm, reducem sau oprim un serviciu de sănătate fi zică, dentară, sănătate mintală sau consum de substanțe pe care furnizorul vi l-a recomandat, vă vom trimite prin poștă o scrisoare „Notifi care de acțiune” pentru a vă explica motivele pentru care am luat această decizie.

Puteți solicita un recurs. Scrisoarea va explica cum să faceți un recurs. Urmați indicațiile din scrisoarea Notifi care de acțiune pentru a începe procedura de recurs prin Health Share. Trebuie să depuneți un recurs în decurs de 45 de zile de la data Notifi cării de acțiune.

(De asemenea, puteți opta să solicitați o audiere prin OHP. Consultați instrucțiunile „Audieri administrative” de mai jos.)

Dacă alegeți să depuneți un recurs, un cadru medical cu expertiză clinică în afecțiunea dumneavoastră îl va analiza. Vă vom trimite prin poștă o Notifi care de soluționare a recursului cât de repede posibil ținând cont de afecțiunea dumneavoastră, dar nu mai târziu de 14 zile de la data cererii dumneavoastră. Puteți solicita prelungirea acestei perioade cu încă 14 zile.

Puteți continua primirea serviciului deja început înaintea deciziei noastre de a-l anula, întrerupe sau reduce. Trebuie să solicitați

Plângeri (nemulțumiri) Planurile de sănătate și furnizorii Health Share doresc să vă ofere cea mai bună îngrijire posibilă. Dar dacă aveți o plângere cu privire la orice parte din îngrijirea dumneavoastră, puteți apela, scrie sau vizita Serviciul Clienți Health Share. Personalul nostru vă va analiza fi ecare doleanță și o va soluționa în decurs de cinci (5) zile lucrătoare. Dacă plângerea dumneavoastră necesită investigații ulterioare, veți primi un telefon sau o scrisoare în decurs de cinci (5) zile lucrătoare. Vă vom comunica un răspuns fi nal în decurs de 30 de zile calendaristice.

În cazul în care aveți nevoie de asistență în completarea formularelor sau pentru a ști cum să procedați, puteți apela Serviciul Clienți Health Share la 503-416-8090 sau 1-800-519-3845 (TTY/TDD 711).

De asemenea, puteți contacta direct furnizorul pentru a discuta despre preocupările dumneavoastră sau puteți depune o plângere la Serviciul Clienți OHP apelând la 800-273-0557 sau la Ombudsmanul Autorității de Sănătate Oregon la 503-947-2346 sau la numărul de telefon gratuit 877-642-0450.

52

MANUALUL MEMBRILOR

dumneavoastră le-ați cerut ar trebui să fie acoperite.

Nu este necesar să angajați un avocat, dar puteți avea pe cineva cu dumneavoastră la audiență. Puteți completa secțiunea de pe cererea de audiență în care desemnați un reprezentant care va vorbi pentru dumneavoastră la audiență. Acest reprezentant poate fi orice persoană aleasă de dumneavoastră, inclusiv furnizorul dumneavoastră.

Asigurați-vă că reprezentantul dumneavoastră dorește și este capabil(ă) să vorbească în numele dumneavoastră la audiență. Puteți avea și martori care să depună mărturie.

Nici OHA ori Health Share nu vor acoperi costurile unui avocat. Puteți obține asistență legală de aici:

■ Sunați la Linia pentru Beneficii Publice (un program al serviciilor de asistență legală Legal Aid Services din Oregon și la Oregon Law Center) la 1-800-520-5292 pentru sfaturi și posibilă reprezentare. Utilizatorii TTY pot apela 711.

■ Informațiile de contact pentru Legal Aid se află la www.oregonlawhelp.org.

VĂ RUGĂM SĂ REȚINEȚI În cazul în care furnizorul dumneavoastră este contractat de Health Share, acesta de asemenea poate depune, cu permisiunea dumneavoastră în scris un recurs pentru a avea serviciile dumneavoastră acoperite Furnizorul dumneavoastră vă poate susține recursul dacă ne trimite fișele dumneavoastră medicale atunci când le solicităm, sau le poate include în acțiunea sa de recurs.

continuarea acestor servicii în decurs de 10 zile de la data primirii scrisorii de Notificare de acțiune care le-a întrerupt.

Medicul va decide dacă decizia noastră a fost corectă. În acest caz s-ar putea să trebuiască să plătiți costurile serviciilor primite după Data intrării în vigoare a Notificării de acțiune.

Audiențe administrativeDacă nu sunteți mulțumit(ă) de decizia inițială sau recurs puteți solicita o audiere administrativă la Autoritatea Medicală din Oregon.

Scrisoarea dumneavoastră de respingere a Notificării de acțiune va conține un Formular de cerere de audiere pe care îl puteți trimite și solicita o audiență la stat. De asemenea ne puteți cere nouă să vă trimitem un Formular de cerere de audiere, sau puteți apela Serviciul Clienți OHP la 800-273-0577 (TTY/TDD: 711) pentru a solicita un formular.

Puteți de asemenea găsi instrucțiuni și în scrisoarea de Notificare de soluționare a recursului referitoare la solicitarea unei audiențe administrative la Autoritatea Medicală din Oregon.

Trebuie să faceți un recurs în decurs de 45 de zile de la data notificării deciziei (Notificare de acțiune sau Notificare de soluționare a recursului, oricare are loc mai târziu).

Dacă solicitați o audiere, OHA vă va programa în termen de 45 de zile de la primirea cererii.

La audiență puteți explica de ce nu sunteți de acord cu decizia planului. Puteți spune judecătorului de ce considerați că serviciile pe care dumneavoastră sau medicul

53

De asemenea, puteți trimite cererea de recurs rapid la OHA prin poștă. Scrieți la OHA la această adresă:

Oregon Health Authority500 Summer St. NE, E44Salem, OR 97301-1079

FAX 503-945-6035Sunați la 503-945-5772 sau 800-527-5772 TTY/TDD: 711

Directorul medical al OHA va revizui fișele dumneavoastră medicale și va decide dacă problema medicală poate sau nu să aștepte procesul normal de recurs. Ar trebui să primiți o decizie în decurs de trei zile lucrătoare.

IMPORTANT Personalul Serviciului Clienți Health Share vă poate ajuta să înregistrați o plângere și să solicitați un recurs sau o audiere. În cazul în care aveți nevoie de ajutor, vă rugăm să sunați Health Share la 503-416-8090 sau 888-519-3845 (TTY/TDD 711) și solicitați să vorbiți cu un reprezentant al Serviciului Clienți.

Sau puteți suna la Linia pentru Beneficii Publice (un program al serviciilor de asistență legală Legal Aid Services din Oregon și Oregon Law Center) pentru sfaturi și posibilă reprezentare. Apelați 1-800-520-5292. Informațiile de contact pentru Legal Aid se află la www.oregonlawhelp.org.

Când solicitați un recurs sau o audiență, puteți primi servicii dacă informați Health Share în decurs de 10 zile de la data de pe Notificarea de acțiune. Cu toate acestea puteți fi responsabil(ă) pentru plata serviciilor

În cazul în care furnizorul dumneavoastră înaintează recurs iar decizia noastră este de a refuza acoperirea, furnizorul nu are dreptul de a solicita o audiere administrativă. Dacă un furnizor solicită o audiere în numele dumneavoastră, nu înseamnă că termenul de 45 de zile calendaristice pentru a solicita o audiență se prelungește.

Dacă problema este rezolvată la orice pas în acest proces, contactați Coordonatorul pentru recursuri Health Share sau Reprezentantul pentru audieri (informațiile de contact sunt prezentate mai jos).

Recurs rapid pentru probleme medicale urgente În cazul în care considerați că aveți o problemă medicală care nu poate aștepta un recurs normal, solicitați la Health Share sau OHA un recurs sau audiență de urgență (rapidă). Includeți o declarație a furnizorului prin care se explică de ce este urgentă. Sau puteți cere furnizorului să ne sune. Dacă suntem de acord privind caracterul urgent, vă vom comunica telefonic o decizie în decurs de trei (3) zile lucrătoare.

Adresa noastră poștală este:

Health Share of OregonAttn: Appeals and Grievances2121 SW Broadway, Suite 200Portland, OR 97201

Sau puteți trimite formularul de recurs prin fax la 503-459-5749, Attn: Health Share Appeals Coordinator.

PL ÂNGERI ȘI RECURSURI

54

MANUALUL MEMBRILOR

de muncă, asigurarea medicală și nu puteți fi amenințat(ă), hărțuit(ă) sau discriminat(ă) pentru că ați raportat un astfel de caz .

Informațiile dumneavoastră medicale sunt privateFurnizorul dumneavoastră vă va divulga informațiile medicale numai celor care trebuie să le vadă, din motive de tratament și de plată. Puteți limita cine vede informațiile dumneavoastră medicale. Dacă există cineva care nu doriți să vadă informațiile dumneavoastră medicale, vă rugăm să informați furnizorul în scris. Puteți solicita furnizorului lista tuturor celor cărora le-a divulgat informațiile dumneavoastră medicale.

O lege numită Legea Portabilității și Responsabilității Asigurării Medicale [Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)] vă protejează informațiile medicale și le păstrează private. Aceasta se mai numește și confidențialitate. Documentul numit Notificare de practici de confidențialitate explică cum folosim informațiile personale ale membrilor noștri. Vi-l putem trimite dacă îl solicitați. Sunați Serviciul Clienți Health Share și solicitați Notificarea de practici de confidențialitate.

Dreptul dumneavoastră de a inspecta și copia înregistrările dumneavoastră medicaleDumneavoastră și reprezentantul dumneavoastră legal aveți dreptul de a consulta și obține o copie a informațiilor

furnizate în timpul recursului sau audienței dacă decizia de întrerupere sau limitare a serviciilor este menținută.

Membrii dublu-eligibili (Health Share și Medicare) Dacă sunteți înrolat(ă) atât în Health Share cât și în Medicaid, ați putea avea mai multe drepturi de recurs. Contactați Serviciul Clienți Health Share pentru informații suplimentare.

Fraudă, risipă și abuzToți suntem afectați de frauda, risipa și abuzul din sistemul sanitar. Fiecare dolar care este cheltuit în mod fraudulos, abuziv sau risipit reprezintă bani care nu pot fi cheltuiți unde este nevoie cel mai mult.

Health Share va investiga și referi organelor abilitate cazurile suspecte de fraudă.

Puteți raporta aceste cazuri în felul următor:

Puteți suna Linia de Conformitate Health Share la 503-416-1459. Apelul este anonim și nu trebuie să vă declarați identitatea.

Puteți suna la Linia de Investigare a Fraudelor din cadrul Departamentului de Servicii Umane (DHS) al Statului Oregon la at 1-888-372-8301.

Puteți completa și trimite formularul de Fraudă, risipă și abuz disponibil pe pagina de internet Health Share (www.healthshareoregon.org).

Legea protejează persoanele care raportează frauda sau abuzul . Nu vă puteți pierde locul

55

dumneavoastră medicale și dentare. Medicul dumneavoastră primar deține majoritatea informațiilor, așa că îi puteți solicita o copie. Vi se poate solicita o taxă rezonabilă pentru copii.

Dreptul de a modifica informațiileÎn cazul în care credeți că informațiile medicale pe care furnizorul le deține despre dumneavoastră sunt incorecte sau incomplete, puteți solicita acestuia să facă modificări. Trebuie să îi trimiteți o scrisoare spunându-i ce doriți să fie schimbat și motivul pentru care doriți schimbarea.

V-ar putea spune că nu pot face schimbarea pentru unul din aceste motive:

■ Nu ne-ați solicitat acest lucru în scris.

■ Informațiile nu au fost create de către furnizorul dumneavoastră.

■ Acesta crede că informațiile sunt corecte și complete.

În cazul în care schimbarea nu este efectuată, vă poate spune cum să solicitați planului dumneavoastră de sănătate să revizuiască această decizie.

Discriminarea este împotriva legiiHealth Share of Oregon respectă legile federale aplicabile drepturilor civile și nu discriminează pe bază de rasă, culoare, origine națională, vârstă, handicap sau sex. Health Share of Oregon nu exclude persoane și nu le tratează în mod diferit pe bază de rasă, culoare, origine națională, vârstă, handicap sau sex.

PL ÂNGERI ȘI RECURSURI

Health Share of Oregon:

■ Oferă ajutoare și servicii gratuite persoanelor cu handicap pentru a comunica eficient cu noi, cum ar fi:

• Interpreți calificați în limbajul mimico-gestual

• Informații scrise în alte formate (caractere mărite, audio, formate electronice accesibile, alte formate)

■ Oferă servicii lingvistice gratuite persoanelor a căror limbă principală nu este limba engleză, cum ar fi:

• Interpreți calificați

• Informații scrise în alte limbi

În cazul în care aveți nevoie de aceste servicii, contactați personalul Serviciului nostru Clienți sau Coordonatorul pentru Drepturi Civile, Directorul General de Conformitate și Asigurare a Calității.

În cazul în care considerați că Health Share of Oregon nu v-a furnizat aceste servicii sau v-a discriminat în alt mod pe bază de rasă, culoare, origine națională, vârstă, handicap sau sex, puteți depune o plângere la Coordonatorul nostru pentru Drepturi Civile sau la Directorul General de Conformitate și Asigurare a Calității.

Civil Rights Manager / Senior Manager of Compliance and Quality Assurance2121 SW Broadway, Suite 200Portland, OR 97201

Telefon: 503-416-4962Fax: 503-459-5749Email: [email protected]

56

MANUALUL MEMBRILOR

Program de lucru: De luni până vineri, între

orele 8:00 și 17:00 Biroul noastru este accesibil

persoanelor în cărucior.




Sunați la 503-416-8090

Fără taxă 1-888-519-3845

TTY/TDD: 711

FAX: 503-459-5749

SERVICIUL CLIENȚI HEALTH SHARE

57

■ Transparență: Ședințele Consiliului au loc în fi ecare lună, sunt deschise publicului și includ comentarii publice

■ Conducere: Președintele Consiliului servește în Consiliul de Directori Health Share

■ Responsabilitate: Directorul General și conducerea executivă Health Share participă pe deplin la fi ecare ședință

■ Dedicare: Consiliul dedică în mod voluntar sute de ore pentru a îmbunătăți starea de sănătate a comunităților sale

■ Colaborare: Consiliul apreciază un parteneriat autentic cu membrii comunității mai presus de orice

■ Alăturați-vă Consiliului

■ Veniți la o ședință a Consiliului

■ Afl ați mai multe despre Consiliu

■ Împărtășiți cu Consiliul

CE NE CARACTERIZEAZĂ

MODALITĂȚI DE A ÎMPĂRTĂȘI ȘI DE A VĂ IMPLICA

FACEȚI-VĂ AUZITĂ VOCEA!Doriți să aveți un cuvânt de spus în propria îngrijire a sănătății? Sunteți pasionați de sănătatea comunității dumneavoastră? Doriți să vă angajați la îmbunătățirea asistenței medicale pentru

toată lumea? Avem nevoie de dumneavoastră!

INTERESAȚI?www .healthshareoregon .org/about-us/community-

advisory-council

IMPLICAȚI-VĂ ÎN HEALTH SHARE OF OREGON

CONSILIUL CONSULTATIV COMUNITAR

503-416-1460 info@healthshareoregon .org


503-416-8090 Serviciul clienți

1-888-519-3845 Fără taxă

711 TTY/TDD