Universitatatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

HEPATITELE CRONICE LA COPIIRubens. Madona cu copilul incoronata cu girlanda de flori si ngerasi

Tatiana Raba, dr., confereniar universitar Chiinu, decembrie, 2010

Mitul lui Prometeu despre devorarea ficatului i refacerea lui peste noapte

Ficatul are un duh i un suflet, este sediul mniei, suprrii i un fel de general care elaboreaz strategia...Ficatul este considerat de catre taoisti (si nu numai) casa spiritului. Un ficat sanatos inseamna un spirit sanatos, activ, puternic, creativ si plin de resurse.

DEFINITIA HEPATITEI CRONICE HC - proces cronic inflamator in ficat, ce se prelungeste mai mult de 6 luni, cu polimorfism clinico-biologic fara elemente de regenerare si dezorganizare a arhitectonicei lobulului hepatic (Buligescu L.). Denumirea de HC apare pentru prima data in 1947 (Kalk), 1969 (Schiff) HC agresiva

Hepatocitul normal si lobulul hepatic in varianta normala

Importana problemei HC la copii HC - stadiu evolutiv spre ciroza hepatica In structura HC - ponderea mare a HCV In lume peste 500 de milioane de oameni sufer de HC viral (B, C, D); Anual pe glob decedeaz 2 mln de oameni din cauza complicaiilor HVB; 42% din cazurile cu HCVB la adult au origine n copilrie, (E. Sokal et aut., 2001); iar HCVC origine in adolescen; HCVB la copii in timp de 16-21 ani evolueaz n 3,8% n hepatocarcinom (T. Fujisawa et aut., 2001, Japonia); Riscul infectiilor cu VHB si VHC pentru HCC este de 10 ori mai mare decat cel pentru cancer pulmonar la fumatorii cronici!

Impornaa problemeiProblema hepatitei cronice virale B,C, D la copii n Republica Moldova a fost i rmne n continuare una major i actual, fiind semnificat prin indici mult mai nnalti ai morbiditii dect cei europeni. Prevalena AgHBs in populaia general a Moldovei ajunge la 8-12%, iar marcherii asociai infeciei cu VHB se depisteaz la circa 60% din populaia rii (Iarovoi P., Spinu C., 2003). Portajul AgHBs la gravide in perioada prevaccinal a constituit 9,7%, din ele 35,6% prezentnd viremie cu AgHBe pozitiv, ceea ce reprezenta un risc inalt de transmitere perinatal a VHB (Iarovoi P., Drobeniuc J. i col., 1997, 1999).

Indicii incidenei prin HC la copii n R.Moldova, inclusiv a HC de etiologie viral la copii n perioada anilor 2000 2009

120

10080 64,4 77,2

98,494,6

63,750,847,849,6 32,4

HC totalHC virala

6040 20 0

50,8

24

27,6

28,9

3523,3

24,915,610,2

Semnificatia problemei la copii (continuare) Incidena i prevalena prin aceste maladii n 2009 (2008) este n cretere i constituie: Incidena - de la 25,7 (2008) la 26,2 (2009) la 100 000 copii Prevalena 133,2 (2008) la 213,2 (2009) la 100 000 copii (fig.1). n RM ultimii 3 ani la copii anual se nregistreaz circa 1200-1400 de cazuri de hepatit cronic inclusiv viral i circa 40 de ciroze hepatice, dintre care 86-68% sunt de etiologie viral B,C,D, Datele au fost oferite de Centrul Naional tiinificoPractic de Management n Sntate

Figura 1. Incidena prin HC si CH, inclusiv viral B,C,D, la copii n perioada

2006-2008 (la 100 000 copii)

Datele au fost oferite de Centrul Naional tiinifico-Practic de Management n Sntate

Figura 2. Prevalena prin HC si CH inclusiv viral B,C,D la copii n perioada 2006-2008 (la 100 000 copii)Datele au fost oferite de Centrul Naional tiinifico-Practic de Management n Sntate

Dinamica invaliditii prin HC i CH la copii 2009(2008)Datele au fost oferite de Centrul Naional tiinifico-Practic de Management n Sntate

La eviden dispensaric n instituiile medicale teritoriale se afl 1425(914) de copii cu HC (1016/789 virale) si 52 (57) de copii invalizi cu hepatite cronice i ciroz hepatic virale B,C,D.

n 2008 nici un copil nu a primit tratament de recuperare, atunci cand in 2006-2007 au primit tratament de recuperare circa 78% din copii invalizi cu hepatita cronic i ciroza hepatic. Ponerea recuperarii pentru 2009 se estimeaza.

Figura 3. Dinamica creterii numrul absolut a copiilor cu HC i CH, inclusiv viral B,C,D,a invalizilor n perioada 2006-2009Datele au fost oferite de Centrul Naional tiinifico-Practic de Management n Sntate

Dinamica mortalitii prin maladiile tractuli digestiv inclusiv HC i CH(continuare)

Dinamica mortalitii din cauza maladiilor tractului digestiv (2006-2009, pe dreapta) Pe parcursul ultimilor ani (2007-2008) n Republica Moldova la copii nu a fost nregistrat mortalitate prin hepatit cronic i ciroz hepatic. n 2009 au fost inregistrate 2 cazuri de deces la copiii cu HC si CH. Datele au fost oferite de Centrul Naional tiinificoPractic de Management n Sntate

Semnificatia problemei (continuare) In pofida realizrilor obinute de prevenirea problema HVB la copii rmane actual : persistena continu a riscului inalt de transmitere a infeciei, determinat, in primul rand, de incidena prin HVB acut comparativ inalt (circa 6 cazuri la 100 mii populaie) fa de majoritatea rilor europene (1-3 cazuri la 100 mii populaie) (OMS, 2002, 2008); nivelul inalt de portaj al AgHBs (8-12%) (Iarovoi P. i col., 2003) in populaia general ponderea inalt a adulilor cu HCVB i HCVC (CNMS, 20002007) care prezint sursa principal de transmitere a infeciei. Infectarea cu VHB, VHC, VHD la vrsta copilriei i cronicizarea ei, cu persistena infeciei active timp de 10-20 de ani duce la instalarea formelor severe de maladie, inclusiv cancer hepatocelular la o vrst apt de munc

Semnificatia problemei (continuare) In pofida realizrilor obinute de prevenirea problema HVB la copii rmane actual : persistena continu a riscului inalt de transmitere a infeciei, determinat, in primul rand, de incidena prin HVB acut comparativ inalt (circa 6 cazuri la 100 mii populaie) fa de majoritatea rilor europene (1-3 cazuri la 100 mii populaie) (OMS, 2002, 2008); nivelul inalt de portaj al AgHBs (8-12%) (Iarovoi P. i col., 2003) in populaia general ponderea inalt a adulilor cu HCVB i HCVC (CNMS, 20002007) care prezint sursa principal de transmitere a infeciei. Infectarea cu VHB, VHC, VHD la vrsta copilriei i cronicizarea ei, cu persistena infeciei active timp de 10-20 de ani duce la instalarea formelor severe de maladie, inclusiv cancer hepatocelular la o vrst apt de munc

Ponderea HCVB i HCVC n Romnia

n Romnia prevalena infeciei cu VHB este de 7% din populatia general, iar la 2 % - infecia cu VHC; La copii HCVB in Romania reprezint 10,6% din bolile cronice hepatice ale copilului;

Dr. Dumitru Matei, Sef Disciplina Medicina de Familie UMF Carol Davila, Revista Practica Medicala pentru sectiunea EMC gastroenterologie, 2007

Clasificarea HC I. Dup etiologie

(Los-Angeles, 1994-1995) CIM 10: 18.0-18.2, 19, 73.0-73.9Alte afectiuni cronice hepatice: Colangita sclerozanta primara Ciroza biliara primitiva Overlap sindrom (de suprapunere) CBP + CSP Hepatita medicamentoasa acuta si cronica

Hepatita cronic viral B, D, C Hepatita cronic viral nedeterminat Hepatita cronic criptogen Hepatita autoimun Hepatita cronic medicamentoas Hepatita cronic metabolic maladia Wilson, hemocromatoza deficit de alfa-antitripsin

II. Dup gradul de activitate: Minim (I), moderat (II), sever (III) III. Dup faza procesului viral: - replicare viral (VHB,VHC,VHD) - integrare (VHB) - faza nereplicativa (VHC, VHD)

Fibroza congenitala hepatica

Cuantificarea histologica a activitatii histologice in HC la copii prin metode invazive biopsie hepaticascorul histologic METAVIR sau Isaak in HCVCscorul Knodel in HCVB si HCVDnecroz periportal (necroz n punte) necroz intralobular (piece-meal) infiltraie inflamatoare portal fibroz Necroza parcelar periportal sau 0-10 periseptal 0-4 0-4 Necroza lobular focal 0-4 Inflamaia portal sau septal: A.Inflamaia B.Noduli limfoizi cu sau fr centru germinativ Fibroza n spaiile portale Steatoza 0-3

0-2

P.S. 0-6 puncte Indice Histologic minimal7-12 puncte IH moderat 13-22 puncte IH sever

0-3 0-3

0-4 0-3

INDICII GRADULUI de ACTIVITATE CLINICO-BIOCHIMICE IN HEPATITA CRONICA (J. Benhamou i coaut., 1995)

Gradul de activitate biochimica

Semne clinice de encefalopatie hepatic

ALAT(norma 0,45- 0,68 mmol/l sau 41 u/l )

Coeficientul albumin globulin(norma = 3,0)

Indexul protrom binic

I minim

Lipsete Moderat

De 2 ori mai mare dect norma De 3-4 ori mai mare ca norma

2,5

60%

II moderat III sever

2,4 2,0 2,0

60-50%

De 5 ori i mai Pronunat mare

50%

Evoluia natural comparativ a infectiei cu VHB la copil i adultCOPIL INFECTAT VHB90% INFECTIE CRONICA 10% CLEARANCE VIRAL SPONTAN ACUTA

ADULT INFECTAT VHB< 1%FULMINANTA

85% CLEARANCE VIRAL

15% INFECTIE CRONICA

NEREPLICATIVI

HEPATITA CRONICA

NEREPLICATIVI40 % CIROZA

HEPATITA CRONICA

15 20% CIROZA

Rata cronicizrii depinde de vrsta infectrii cu VHB RISCUL CRONICIZRIIVIRSTA LA INFECTARE (ani)< 1 an

RATA CRONICIZARII (%)70 90%

2 3 ani4 6 ani

40 70%10 40%

>7 ani

6 10%

SEROCONVERSIA SPONTANA in timp HBeAg/an =6-10%, HBsAg/an = 1%Sweet, Delage G., Lok A. (Canadian Association for the Study of the Liver, 2003)

Evoluia natural a infeciei VHC la copil i adultHEPATITA C la ADULT HEPATITA C la COPIL

15% CLEARANCE SPONTAN

85% INFECTIE CRONICA

30% CLEARANCE SPONTAN

70% INFECTIE CRONICA

FIBROGENEZA LENTA

MINIMA 57%

ACTIVA 10%

3% CIROZA 30-35% CIROZA Nu este cunoscut 5-15% CIROZA HEPATOM

GARCIA MONDOZ, LOCASCIULLI

RISCUL DE INFECTARE cu VHB,VHD sau VHC LA COPII- HCVB, HCVD sau HCVC in faza viremica, cu viremie innalta la gravida; P.S. prezena antiHCV+ la copilul sugar nc nu confirm hepatita viral C!!! - TRANSFUZII REPETATE DE SINGE SI DERIVATE la copii nascuti pana in anii 1995 -1997 (risc n caz de hemofilie 80-95%, talasemie sau drepanocitoza 60-75%); nu se testa obligatoriu sangele la antiHCV; ADOLESCENTI CU MARE RISC PRIN MODUl DE VIATA:| - relaii sexuale timpurii,

- administrare i/v a substaneor psihoactive;

Importanta anamnezei epidemiologice n infeciile cu VHB, VHC, VHD Anamnesticul epidemiologic poziiv - 90% din diagnostic final de infectie cronica cu VHB, VHD, VHC: transmitere verticala mama-fat, Transmitere orizontala intrafamilial; transfuzii de snge si a derivatelor lui; administrarea de droguri; interventii chirurghicale, stomatologice, ORL; Examinare endoscopica EGDS etc; tratamente parenterale prelungite; alte circumstante cu risc de expunere la derivati de snge (plagi), necrectomie, transplant de tesuturi si organe; metode cosmetice sngernde; contacte sexuale timpurii cu parteneri multipli.

Semnele clinice ale HC Sindromul asteno-vegetativ ( astenie, insomnie,fatigabilitate, iritabilitate) Sindrom dispeptic ( inapetenta, intoleranta alimentara, greturi, diaree) Sindrom algic in hipocondrul drept (pre, post prandiale, la efort fizic) Sindrom de colestaza (icter, prurit, xantome, xantelasme, urini brune)

Hepato- sau si splenomegalie Artralgii reactive Sindrom hemoragic Semne extrahepatice ( subfebrilitate, poliserozite,limfadenopatie, glomerulonefrita difuza, anemie, stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, retard fizic )

Sindroamele principale biochimice si imunologice de laborator in confirmarea diagnosticului de HC Sindrom citolitic: ALAT, ASAT LDH4, LDH5, Fe, sorbitoldehidro-genaza sporite; Sindrom colestatic: Bi, FA, 5-nucleotidaza, gama-GTP, colesterol, acizi biliari, beta-lipoproteide, trigliceride, fosfolipide sporite; Sindrom imuno-inflamator: Leuc., nesegment., limfocite, VSH, acizi sialici, gama-globuline, proba timol, haptoglobina, lizocim, complement C3, IgA, IgM,IgG, auto-anticorpi antihepatici sporiti; Sindromul insuficientei hepato-celulare (hepatopriv): Proteina tot, albumina, factori de coagulare - IP, fibrinogen, timpul protrombinic, ceruloplasmina diminuate; Sindromul dishormonal: toleranta la glucoza, peptidul C sporit, , ACTH, TSH, cortizol, T3,T4 sporite; Sindrom de suntare porto-cava: hiperamoniemie, sporire serica a aminoacizilor triptofan, tirozin, metionin, fenilalanin.

Explorari instrumentale la confirmarea HC USG abdominal, a v/biliare cu dejun; EGDS + H.pylori (prezenta maladiilor asociate si a varicelor esofagiene); Doppler portal si circulatia splanhnica; TC abdominala; Arteriografia venelor hepatice si celor portale; TC RMN in regim de colangiografie; Recto-colonoscopia cu biopsie; Biopsia hepatica, cu coloratie speciala (fibroza, r-a Perl, la acumulare de Cu). Cuantificarea gradului de fibroza (F) prin metode neinvazive prin Fibroscan sau Fibrotest

Semnificatia clinico-diagnostica a datelor biochimice

Bi directa majorata colestaza, necrozahepatocitelor

ALAT si ASAT sporite necroza hepatocitelor ALAT si ASAT normale lipsa necrozei sauactivitate minimala

FA, gama-GT, colesterina spor. colestazaintrahepatica si extrahepatica la nivel de colangiole, cu sau fara afectarea parenchimei hepatice

Gama-GT sporita afectare toxica, inclusivalcoolica

Etapele de diagnostic al HCVB Marcherii directi ai replicarii VHB

Etapele de diagnostic al HCVDMarcherii directi ai replicarii VHD HBsAg +, HBeAg +/-, antiVHD IgM si IgG, ARN VHD semicantitativ ARN VHD cantitativ prin PCR ALAT si ASAT sporit/normal

HBsAg +, HBeAg +/-, AgHBcor intrahepatocitar ADN VHB + semicantitativ ADN VHB > 105 cantitativ prin PCR REAL TIME Marcherii indirecti ai raspunsului imun antiHBcor IgM si IgG, antiHBe, antiHBs ALAT si ASAT sporit/normal

Etapele de diagnostic al HCVC

AntiHCV IgM si IgG ALAT si ASAT sporit/normal, FA, gamaGT, Fe seric, gama-globulinele serice, ARN VHC semicantitativ si cantitativ Determinarea genotipului VHC

Stadializarea infeciei cu HBVAgHBs AcHBs AgHBe AcHB e AcHBcIgM AcHBcIgG HBV-DNA ALT Boala HAV-HBV

+ -

+

+ -

+

+ -

+ +

+ -

N

VindecatHAV trenant HBV DNA neg. HC/HBV DNA neg. Convalescent HAV/HBV DNA neg. PS AgHBe + PS AgHBe-

++ + + + + + + +

+ -

++ + + + -

+ + + -

++ + -

++ + + + + + + +

+ +

N N N N

HAV-HBV cu rspuns primar n Ac HAV-HBV cu rspuns primar n AC cu component autoimun? HC-HBV HBV DNA poz. HC HBV DNA poz.

Convalescen

Markeri virali VHC Anti VHC IgM si antiVHC IgG, ARN VHC semicantitativ, ARN VHC cantitativ: viremie innalta > 600 000 UI/ml; Genotipul VHC: 1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). n Moldova predomin genotipul 1 a, 1 b Tipul 2 este cel mai agresiv si raspunde cel mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia cu VHC n Romnia).

Marcherii serologici specifici pentru H A Tip I hepatita lupica. Caracteristici anticorpi autoimuni: anti-musculatura neteda anti LMA; anti-hepatici anti SMA fata de membrana hepat.; anticorpi antinucleari anti ANA; Tip II - (caract.copilului). Autoanticorpi antimicrosomali (LKM - liver kidney microsome) antiLKM-1; anti hepatici anti - LC-1. Manifestari sistemice, hiper Alat si Asat, IgA seric scazut si IgG serice normale. Tip III anticorpi anti-hepatici liposolubili anti-SLA; P.S. Lipsesc anti- ANA si anti - LKM.

Etapele de diagnostic in Etapele de diagnostic in Maladia Wilson: Hemocromatoza forma cirotica si neurologica; Epidemiologie 1 200 din populatia Se manifesta la 11-19-60 de ani de varsta. generala. Se manifesta dupa 12-16 Mutatie in gena proteinei ce transporta ani Cu ceruloplasmina Cumularea Cu in Anemie (nu este obligatorie); organele interne, sistem HC. Fe seric sporit >37 mcmol/l; feritina serica sporita > 200 Hepatomegalie sau splenomegalie. mcmol/l; Manifestari neurologice. glucoza serica sporita sau Cu seric diminuat; normala; Zn seric diminuat; Proteinurie, glucozurie; Ceruloplasmina serica scazuta; examinare genetica cu gena Cu in urina de 24 de ore scazut; patologica HFe+; examinare genetica +; Biopsie hepatica : reactia HBsAg -, antiHCV -; Perls+ cu acumulari de Fe inelul Kaizer-Fleisher+; intrahepatic; Manifestari neurologice (sindrom pseudolobuli hepatici cu convulsiv, petite male etc); macro noduli regenerativi; Biopsie hepatica + cu acumulari de Cardiomiopatie dilatativa; Cu la coloratie specifica. Hipertenzie portala cu ascita.

Principiile tratamentului in HC la copii - Dietoterapia cu excluderea alimentelor grase, prajite, (nr.5 dupa Pevzner); - Hepatoprotectoare, membranostabilizante i/v, per os; - Antivirale (in HCVB, HCVD, HCVD); - Hemocrpmatoza flebotomii, desferal; - Maladia Wilson-Konovalov cuprenil ; - In HA hormonoterapie+imunodepresante; - In alte maladii congenital-genetic determinate simptomatice, hepatodializa, transplant hepatic.

Hepatoprotectorii utilizai n HC la copii Silimarina 70- 140-280-420 mg/zi de durat 3-6 luni; Aspartat de Argenin (Sargenor), buvabil la copii: la copiii > de 12 ani 0,5 g/zi < 25 kg; 1 g/zi 25-30 gr/zi; 2 g/zi > 30 kg; Eseniale forte capsulate; AUDC (Ursofalk caps., suspenzie, Ursosan caps.) Heptral la copiii > de 6 ani

Scopul terapiei antivirale la copiii cu HC virale B,C,D: Diminuarea sau stoparea replicrii virale; Normalizarea transaminazelor; Diminuarea activitii procesului inflamator hepatic ; Stoparea progresrii procesului de fibrozare si instalare a cirozei prevenirea hepatocarcinogenezei. Contribuii generale: Diminuarea ratei morbiditii i a mortalitii prin HC i CH virale B,C, D la copii; Diminuarea ratei invaliditii prin HC i CH virale B,C, D la copii.

Tratamentul antiviral n HCVB se va administra numai n caz de:

a. AgHBs + ; AgHBe +; ADN VHB + > 105 copii/ml; b. AgHBs +; AgHBe -; Ac anti-AgHBe + ; ADN- VHB + > 105 copii/ml (infecie cu virus mutant); c. AgHBs +; ADN-VHB pozitiv 105 copii/ml. Activitate biochimica Monoterapia cu INF convenional se va administra n doze de 35 milioane ui/m2 x 3 ori/ sptmn i.c. timp de 6 luni n cazul de HCVB cu AgHBe pozitiv; In cazul HCVB cu AgHBe negativ tratamentul se va continua 12 luni.

Tratamentul antiviral n HCVC se va administra n : 1. Infecie cronic cu VHC: minim 3 luni de prezen a Ac anti VHC si prezenta a ARN VHC > 600 000 ui/ml; 2. Sindrom citolitic: transaminaze crescute sau normale; 3. Histologic: leziuni de hepatit cronic moderat activ sau sever activ (scor Ishack sau Metavir cu F 2-3); scor pentru necroinflamaie dup Ishack 4 i scor pentru fibroz 3. 4. Absenta maladiilor cronice autoimune sau a tratamentelor cu imunodepresanre

Preparatele antivirale acceptate la copii de vrst 3-18 ani cu HCVB

Interferon alfa-2a (Roferon-A) Hoffman La Roche; Interferon alfa-2b (Intron-A, PegIntron Schering-Plough din 2007), Bioferon , Argentina; Lamivudina (epivir) din a.2000 in monoterapie 3 mg/kg/zi; eficacitate 2334-50-63% pe o durat de 12-24-48 luni;Interferon standard (convenional) monoterapie la copii din 2007; (la aduli din 1991); n HCVB cu HBeAg negativ din 2000-2006 INF 10 MU/m2 suprafa + lamivudin 4 mg/kg/zi; efect cu ADN VHB nedetectabil n 37- 96%;

n 2006 prima raportare despre eficacitatea INF pegilat (PegIntron) la copii (Dr. Rozenthal, US); Interferoane n curs de cercetare la copii: Adefovir din 2003, Entecavir din 2005), Telbuvidin (Tyzekda) din 2006 Guidelines However, 2007, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD EASL, International consensus conference on Hepatitis B, Geneva, 2002

Preparatele antivirale* acceptate la copii de vrsta 3-18 ani n tratamentul combinat al HCVC ca i la aduli: Interferon alfa convenional: interferon alfa 2 a Roferon (La Roche); interferon alfa 2 b Intron A 3 mln x 3 ori/sapt., Pegintron, (Schering-Plough), n doz de 50 mcg /m2 /sptmn genotip 1 - 48 sptmni; genotip 2, 3 timp de 24 sptmni; II. Analogi nucleozidici: Ribavirin (Copegus, La Roche; Rebetol, Schering-Plough), 15 mg/ kg/ zi 24 - 48 sptmni; Monitorizare la 12, 24 sptmni se va cerceta ARN VHC cantitativ; se va precauta diminuarea cu 2 log/copii/ml a ARN VHC;

*Au fost n aprobare la copii in decembrie 2007, Journal of Viral Hepatology, FDA; American Gastroenterological Associations Medical Position Stateman on the Management of Hepatitis C for children , 2006 American Association for Study of Liver Deseases (AASLD), guidelines for children, 2004 Guidelines However, 2007, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)

Probleme dificile n tratamentul HCVC la copii Vrst mic ntre 18 luni i 5 ani cere adaptarea dozei; Copiii sugari nscui din mame cu viremie VHC necesit supraveghere i confirmare a Ds dupa vrsta de 18 luni prin examinarea ARN VHC concomitent cu mam;

n caz de Genotip VHC 1b, 1a - durata tratamentului - de 48 sptmni, efect durabil n 52%; n Genotip 2, 3 indiferent de viremie durata de tratament 24 sptmni;Copiii cu HCVC + hemofilie, diabet zaharat, hemocromatoz, HA et au contraindicaii la tratament antiviral; Cost-eficacitate nnalt a antiviralelor necesit acoperire financiar prin Program de Stat; n caz de non-responderi - administrarea zilnic a INF, cu determinarea ARN VHC la 4, 12 saptmn de tratament cu efect 85%; n HCVC monoterapie efect numai n 23%;

MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE IN HEPATITE CRONICE Epoetinum alfa i beta n caz de reactii adverse cu anemie sub 100 g/l la tratament cu antivirale; Filgrastimum (G-CSF) se folosete concomitent cu interferonul la pacienii cu ciroz hepatic, pe lista de ateptare la transplant hepatic i n coinfecia VHC- HIV. Hepatodializa Transplant hepatic

Alternative n tratamentul antiviral la copii (sunt neaprobate de satndardele si ghidurile internationale) n HCVB la copii de vrst fraged suppoz. Viferon 1-2-3 mln /zi 6 luni cu efect 78%; Interleucin - 1 beta - 5 ng/kg/ zi i/v perfuzabil nr.7 zile; Interleuicin - 2 (Roncoleucin); Administrare combinat: INF+ inductor al interferonului Cicloferon - efect minimal; n HCVC cu colestaz fosfolipide eseniale (6 caps./zi) + AUDC (10 mg/zi) + INF 24 sptmni (aprobat in Rusia de Congresul al VI al gastroenterologilor din Rusia); Hepatoprotectori Fosfogliv, alloferon, maxamin, entecavir, lobucavir, VX-497 (analog al ribavirinei dar mai efectiv); Pacovirin per os (preparat autohton).

Tratamentul HA Monoterapie: 1 saptamana - prednisolona 60 mg/zi la adulti sau 1-2 mg/kg corp/ zi la copii 2 saptamana - 40 mg/zi sau diminuarea dozei cu 1,25 mg/o data la 3 zile pana la 1/5 parte din doza primara la copil doza de sustinere pana la sfarsit (uneori pe viata); 3 4 saptamana 30 mg/zi 5 saptamana 20 mg/zi pana la sfarsit .

P.S. Individualizarea dozei conform varstei copilului si evolutiei maladiei.

Tratamentul HA Terapie combinata:prednisolona+azatioprina 1 saptamana - Prednisolona 30 mg/zi + azatioprina 50 mg/zi pana la sfarsit sau 1-2 mg/kg/corp la copii 2 saptamana 20 mg/zi 3 4 saptamana 15 mg/zi 5 sapatamana 10 mg/zi pana la sfarsit Durata de tratament 2-3 ani cu posibila mica doza individuala de sustinere Tipul de raspuns: complet sau recidiva. P.S. Efecte adverse anemie hemolitica .

Tratamentul hepatitei toxice Sistarea preparatului vinovat Antidot : la HT cu paracetamol antidot acetilcieteina Masuri nespecifice: i/v sol.glucosa 5% 200-400-500 ml, Hepasol 500 ml, sol.KCl 5% 15-30 ml, sol.fiziologica 0,9% - 400 ml Enterosorbenti : enterosghel, enterodez, infuzii de AminosolHepa, Aminosteril In citoliza severa corticosteroizi, trental, vitam, B1, B6, hepatopretectori ( legalon i/v, essentiale-forte i/v In colestaza - AUDC

Tratamentul in hemocromatoza Flebotomii 1-2-3 ori/sapt. cu eliminarea 70- 150-200 ml/priza cu diminuarea: Fe seric < 11 mcmol/l, Ferritina < 10 mcmol/l, Apoi flebotomii 1 data in 2-4 luni. Desferal perfuzii i/v 200-400 mg nr 5-10 pana la diminuarea Fe, normalizarea transferinei, feritinei Simptomatice

Tratamentul in hepatita Wilson Se va exclude cioclolata, nucile, ciupercile, produsele din ficat, rinichi, fructele uscate! D-penicilamina (cuprinil) 150 mg/zi 15 zile, apoi 300 mg/zi 15 zile, apoi 600-1000 mg/zi pe o perioada indelungata sau toata viata; Simptomatice Tratament la neurolog Hepatodializa Transplantare de ficat P.S. Nu se recomanda a naste alti copii in familia unde este un copil cu maladia Wilson

Tratament in deficit de alfa-antitripsina

Tratament simptomatic Corectia patologiei pulmonare si hepatice sindromal Corectia colestazei Transplantare pulmonara sau si hepatica

Punte de fibroz porto-central

Hepatit de interfa continu

Steatoz + corpi Mallory

Universitatatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Icterul la copii*a doua parte a prelegerii*Rubens. Madona cu copilul incoronata cu girlanda de flori si ngerasi

Tatiana Raba, dr., confereniar universitar Chiinu, decembrie, 2009

Icterul la copiiA.Icterul la copilul sugar Icterul se defineste printr-o ingalbenire a pielii si mucoaselor (conjunctivala) determinata de cresterea in sange a unei substante numita bilirubina. Exista asa-numitul icter fiziologic al nou-nascutului, care apare in a 2-4 a zi de viata si dispare in 1-3 saptamani. Persistenta icterului dupa 3 saptamani de viata impune investigatii medicale, deoarece poate fi semnul unor stari patologice. Analizele relevate indica un sindrom icteric, caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugata sau conjugata.

Cauzele hiperbilirubinemiei neconjugate la aceasta varsta sunt multiple: icterul fiziologic al nou-nascutului prelungit (prematur, greutate mica la nastere, deshidratare)

anemie hemolitica: prin defecte congenitale ale eritrocitelor (globulele rosii din sange), prin defecte eritrocitare dobandite, prin izoimunizare Rh sau de grup ABO, medicamente administrate mamei in sarcina, infectii

policitemia (numar prea mare de globule rosii in sange): in hipertransfuzia placentara (trecerea de sange de la mama la fat sau legarea tardiva a cordonului ombilical) bolile endocrine (diabetul zaharat al mamei, tireotoxicoza nounascutului), hematoame in rezorbtie, boli metabolice (galactozemia)

Cauzele hiperbilirubinemiei neconjugate la aceasta varsta sunt multiple (continuare):

defecte de conjugare a bilirubinei care potapare in cadrul unor boli congenitale (Sindromul Crigler-Najjar, Sindromul Gilbert) sau pot fi datorate inhibarii enzimei responsabile de conjugare de catre anumite medicamente administrate mamei in sarcina sau nastere sau de anumite substante prezente in laptele de mama (progesteron) obstructia intestinala.

Cauzele hiperbilirubinemiei neconjugate la aceasta varsta sunt multiple (continuare): anamneza atenta (care estevarsta gestationala la nastere daca a fost o nastere prematuritate, greutatea la nastere, varsta aparitiei icterului, tratamente administrate mamei in timpul sarcinii sau al nasterii si poate releva eventual anumite defecte mostenite) cu rezultatele unui examen clinic general, cu celelalte analize efectuate, care chiar daca sunt in limite normale sunt importante pentru a exclude unele cauze; de asemenea, sunt necesare probabil si alte investigatii suplimentare, pentru a se putea pune un diagnostic de certitudine.Nu este bine sa neglijati un sindrom icteric la sugar,

Schema examenului programat al pacientilor cu HCMetode si teste Control la medic de familie, sanarea focarelor cronice de infectie Hemograma, trombocite ALAT,ASAT, Bilirrubina, protrombina, albumina, fosfat.alcalina, GGT Alfa-fetoproteina, USG abdominala+doppler portal EGDS Consultatia gastroenterologuluihepatologului.

Frecventa 4 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 2 ori/an 1 data/an 1 data/an 2 ori an P.S. La aparitia acuzelor si in acutizare biochimica consultatia obligatorie

1. Atrezia cailor biliare

Icterul prin hiperbilirubinemie conjugate la sugar si cauzele lui (continuare):Icter muco-cutanat, urini hipercrome, scaune decolorate, Prurita, Hepatomegalie Majorare: Bi directa, FA, gama-GT, colesterol, acizi biliari in ser, acizi biliari in urina, urobiliurie, USG abdominal - absenta vezicii biliare sau in forma de rudiment BH proliferare ductulara+trombi biliari Evolueaza spre CH biliara. Necesita tratament chirurgical tip Kassai la1-1,5 luni de viata, anastamoza bilio-digestiva. In caz de hipertensiune portala transplant hepatic AVB neoperat deces inevitabil . angiocolita, depistare sonografica

2. Chist de coledoc (clinica similara+dureri abdominale,

Icterul prin hiperbilirubinemie conjugate la sugar si cauzele lui (continuare):3. Alte afectiuni rare ale cailor biliare: stenoza congenitala a coledocului Tract biliar dublu Perforatie spontana a cailor biliare cu ascita biliara Tumori ale cailor biliare cu staza mecanica

4. Staza biliara mecanica:

-

litiaza intra sai extrahepatica

- invazie parazitara (ascaride)

Icterul prin hiperbilirubinemie conjugate la sugar si cauzele lui (continuare):

5. Colestaza intrahepatica: Sindromul Alagill ( hipoplazie ductulara, dismorfie faciala - fatain triunghi-, stenoza a a.pulmonare, bertebre VII-VIII-IX in forma de aripi de fluturas, hipogonadism, embriotoxon, retard staturoponderal).

6. Hepatitele Infectioase bacteriene Infectioase virale (VHB, VHC, VHD, CMV,rubeola, herpes) Hepatita in cifilisul congenital Hepatita congenitala specifica (rara ) in TB la mama Hepatita parazitara Hepatita nou-nascutului in infectiile urinare Hepatita congenitala toxoplasmozica

Icterul prin hiperbilirubinemie conjugate la sugar si cauzele lui (continuare):

7. Colestaza genetic determinataDeficit de alfa antitripsina evolutie cirogena, transplant hepatica, Galactozemia dficit in galactose 1-P-Uridyl transfrasa, hipoglicemii, cataract, hepatosplenomegalie, icter, tubulopatii, encefalopatie, retard psiho-motor, nefropatie, ciroza. Tyrosinmia Maladia Niemann - Pick Mucoviscidoza Colestaza fibrogena Byler (cosanguinitate, gamaGT majoratsau normal),

Icterul prin hiperbilirubinemie conjugate la sugar si cauzele lui (continuare): Hepatitele toxice medicamentoase

Hepatozele congenitale cu bilirubina non-

conjugata (directa) - Dubin Johnson si Rotor,

B.Icterul la copilul mare Litiaza biliara Tumorile cailor biliare Anomaliile de dezvoltare Chisturi simple polykystoze fibroza hpatica congnitala Sindrome Caroli cholangiopathii inflamatorii ciroza biliara primitiva cholangias sclrosanta primara sarcodoza cholangitele mdicamentoase Boala de rejet posttransplant cholangita infectioasa in imunodeficite primare

Frecventa maladiilor cauzabile de icter la copii Atrezia cailor biliare Sindromul Alagille Colangita sclerozanta Colangita inflamatorie in deficitul de alfaantitripsina, mucoviscidoza, maladia Byler

MULTUMESC PENTRU ATENTIE!