cosmeticdentistry beauty & science_

Anul VI • Număr 1 • Martie 2013

_tehnici clinice

_articolul expertului

_practic

cosmeticRevista ofi cială a Societăţii de Stomatologie Estetică din RomâniaRevista este creditată conform normelor CMDR

Ediţia în limba română

Societatea de StomatologieEstetică din RomâniaUNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEI

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALE

AMPOSDRUŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofi nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Efi cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: martie 2013 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia ofi cială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Tratamentul prin implant asistat prin CBCT: studiu de caz

Fotografi a digitală în medicina dentară

Dezvoltarea stomatologiei conservative

Dr. Orlando Alvarez - ChileProf. Dr. Gerwin Arnetzl - AustriaProf. Dr. David Cottrell - SUADr. George Freedman - CanadaDr. Giacomo Fabbri - ItaliaProf. Dr. Pablo Galindo Moreno - SpaniaDr. Scott Ganz - SUADr. Jordi Gargallo - SpaniaDr. Fay Goldstep - CanadaDr. Thomas Hanser - GermaniaProf. Dr. David Hoexter - GermaniaDr. Frank Kistler - Germania

Prof. Dr. Samuel Kratchman - SUAProf. Dr. Ivo Krejci - ElvețiaDr. Francesco Maggiore - ItaliaProf. Dr. Angelo Putignano - ItaliaDr. Roberto Rossi - ItaliaDr. Gadi Schneider- IsraelProf. Dr. Massimo Simion - ItaliaProf. Dr. Philippe Sleiman - LibanProf. Dr. Marius Steigmann - GermaniaProf. Dr. Hom Lay Wang - SUADr. Jürgen Wahlmann - GermaniaProf. Dr. Ervin Weiss- IsraelDr. Dietmar Weng - Germania

Managementul ţesutului moale în zona estetică

Aspecte chirurgicale și protetice

Prof. Dr. Marius Steigmann

29 martie 2013, Bucureşti

Teme de curs:

- designul lamboului: estetică și funcționalitate- designul lamboului: biotipul subțire- noutăți în protetica pe implant în zona estetică- repararea complicațiilor apărute în zona estetică la nivelul țesuturilor moi

- diagnosticul şi tratamentul de�cienţelor de ţesut moale- manipularea ţesuturilor moi cu ajutorul restaurărilor temporare în vederea restaurărilor protetice �xe de�nitive- diagnosticul şi planul de tratament atât în cazul implanturilor unice cât şi celor multiple din zona estetică din punct de vedere gingival - diferenţa dintre rezultatele chirurgicale şi protetice în ceea ce priveşte ţesuturile moi

Obiective:

www.sser.ro/dent

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dentParticiparea este gratuită în cadrul proiectului DENT

dentistry 1 2013 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Intrăm într-un an foarte special pentru SSER, din două motive.

Primul ar fi ediţia aniversară a Congresului Internaţional de Estetică Dentară. Fiind a 10-a ediţie, nu o vom trata ca pe una oarecare. Va fi de departe editia cu cele mai consacrate personalităţi invitate şi ultimile inovaţii tehnologice aplicate în ştiinţa comunicării.

Invitaţii vor conferenţia în 2 săli principale, 2 săli de lucrări practice şi vor aborda teme de chirurgie, implantologie, estetică dentară şi endodonţie. O sesiune de postere va fi totodată disponibilă pentru cei interesaţi. Acestea sunt motive ce vor atrage peste 1000 de participanţi, doar inexistenţa unor locaţii adecvate pentru găzduirea unor manifestări de asemenea anvergură limitând numărul.

Putând promova congresul SSER în cadrul unor publicaţii internaţionale de prestigiu (ziarele Dental Tribune, Today, ediţii naţionale ale revistei Cosmetic Dentistry, Roots) prin intermediul grupului Dental Tribune International (DTI), grup din care face parte şi revista Cosmetic Dentistry România, şi anul acesta asteptăm participanţi din străinătate, dând congresului o anvergură internaţională.

Al doilea motiv, şi nu mai puţin important ca primul, este lansarea în cadrul congresului SSER a unei cărţi de Estetică Dentară.

O echipă de autori dedicaţi principiilor şi valorilor esteticii dentare, prin pasiunea pusă şi datorită cunoştinţelor aprofundate în domeniu, au realizat o lucrare deosebit de valoroasă.

Sunt convins că prin însuşirea informaţiilor prezentate va fi posibilă o schimbare de atitudine, abordare şi viziune în activitatea dvs. zilnică din cabinetul de medicină dentară. Pe lângă calitatea informaţiilor conţinute, calitatea tehnică cu care v-am obişnuit deja va fi respectată, aşezând cartea pe picior de egalitate cu orice lucrare de specialitate editată de autori şi edituri consacrate.

Toate aceste lucruri, la care se adaugă şi distribuţia gratuită a acestei cărţi în cadrul proiectului DENT, sunt motive care mă fac să cred că lucrarea va trasa un drum foarte clar şi drept în domeniul esteticii dentare, drum pe care vă invit să-l parcurgeţi alături de noi.

Vă aştept aşadar în zilele de 16, 17 şi 18 Mai la un eveniment incendiar, care va rămâne pentru multă vreme în sufletele multora dintre dvs.

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Vicepreşedinte European

Society of Cosmetic DentistryRedactor şef

Cosmetic Dentistry

„Odată trasat drumul, nu se poate să nu mergi înainte“Antoine de Saint-Exupery

Cu prietenie,Dr. Florin Lăzărescu

02 dentistry 1 2013

cuprins _ Cosmetic Dentistry

_Dr. Amit Patel, UK

_Dr. George Freedman, Canada

Fotografia digitală în medicina dentară22

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01

Grosimea dentinei la nivelul rădăcinilor vestibulare ale primilor premolari maxilari, consecutiv instrumentării canalelor radiculare prin trei tehnici diferite

| Specialitate

_Dr. Paola Adriana Lammertyn & Dr. Liliana Gloria Sierra, Argentina

04

_Dr. Ian Kerr, Marea Britanie

Utilizarea pivoturilor prefabricate din compozit armat cu fibre de sticlă (FRC) la restaurarea dinţilor frontali şi premolarilor trataţi endodontic – O abordare clinică

Cursa către apex – tehnica crown-down într-o singură etapă!

10

14

Dezvoltarea stomatologiei conservative30

| Articolul expertului

_Dr. Philippe Sleiman, Liban

| Practic

_Dr. Nilesh Parmar, Anglia

Tratamentul prin implant asistat prin CBCT: studiu de caz

16

| Tehnici clinice

_Dr. Laurie St-Pierre, Canada, & Deborah S. Cobb, SUA

Îmbunătăţirea planificării tratamentului estetic şi comunicării cu ajutorul mock-up-ului diagnostic

35

_Dr. Max J. Cohen, SUA

Restaurarea imediată în cazul regiunii maxilare complet edentate

19

_Dr. Cristina Ghiţă, România

Reabilitarea morfofuncţională estetică a doi incisivi centrali prin faţetarea directă cu răşini compozite

27

dentistry 1 2013 03

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

30 martie 2013 - Bucureşti

Număr de locuri limitat la 20 participanţi.Data limită de înscriere şi plată a taxei aferente participării este 1 martie 2013Înscrierile se fac online pe www.sser.ro, secţiunea cursuri cu taxă.

Taxă de participare: 500 EuroCursul se achită în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01 Bancpost - Sucursala Coşbucsau online la sectiunea Pay online a site-ului.

Contact SSER: Str. Dr. Leonte · Nr. 8 ·Sector 5 · Bucureşti · România Telefon: 021 317 58 64; 0726.691.132Email: office@sser.ro, Web: www.sser.ro

InfoDescriere hands-on: � 1. Tehnici de incizie în zona estetică pentru

- implantarea târzie - implantarea întârziată - implantarea imediată cu lama vestibulară integră / parţial resorbită / în lipsa lamei vestibulare

2. Tehnici de lambou în zona estetică în funcţie de anatomia osului şi a ţesutului moale

- lambou triunghiular - lambou trapezoidal - lambou dreptunghiular - lambou pentru prezervarea papilei - lambou bucal estetic - incizie la baza papilei

3. Tehnici de sutură în zona estetică în funcţie de tensiunea în lambou (regenerare osoasă) pentru lipsa de cicatrici

- sutura nod dublu simplu - sutura în saltea orizontală pentru zona estetică - sutura în saltea orizontală modificată - sutura repoziţionată coronar - sutura repoziţionată apical

Hands-on pe mandibule de porc.

Tehnici de sutură în implantologia modernă

în zona estetică şi neesteticăProf. Dr. Marius Steigmann

Prof. Dr. Marius Steigmann

Prof. Dr. Marius Steigmann este Asistent Profesor la departamentul de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială al Universităţii din Boston, Profesor invitat la Universitatea Michigan, Profesor onorific la Universitatea “Carol Davila” Bucureşti, Profesor universitar invitat la Facultatea de Stomatologie din Szeged şi Profesor invitat în cadrul Departamentului de Implantologie la Universitatea din Timişoara. Este membru în cadrul mai multor asociaţii de profil – DGOI, FIZ, BDIZ şi ICOI. Dr. Steigmann este fondator şi preşedinte ştiinţific al “Update Implantologie Heidelberg”, precum şi fondator şi director al “Institutului Steigmann”. Dr. Steigmann deţine un cabinet privat în Neckargemund – Germania.

Societatea de Stomatologie Estetică din România are deose-bita plăcere de a vă anunţa organizarea cursului Hands-on:

04 dentistry 1 2013

specialitate _ Cosmetic Dentistry

_Introducere

Fracturile coronare şi radiculare reprezintă cea de-a treia cauză majoră a pierderii dinţilor, după procesele carioase şi maladia parodontală, fiind res-ponsabile pentru eşecul a 4,3% dintre tratamente-le endodontice.1 Premolarii maxilari reprezintă mai mult de jumătate din dinţii fracturaţi.2,3 Factorii eti-ologici incriminaţi sunt reprezentaţi de deshidrata-rea dentinară consecutiv pierderii vitalităţii, anumite caracteristici anatomice specifice, distrucţia struc-turii dure dentare prin evoluţia proceselor carioase, crearea cavităţii de acces şi instrumentarea excesivă a canalului radicular. Cu toate că anumite studii au demonstrat că nici deshidratarea şi nici tratamentul endodontic nu au condus la o alterare semnifica-tivă a proprietăţilor mecanice ale dentinei, trebuie

menţionat faptul că pierderea integrităţii structura-le datorată cariilor, unor restaurări precedente sau realizării cavităţii de acces pot determina o predis-poziţie la fractură a dinţilor trataţi endodontic cu o frecvenţă mai mare decât în cazul dinţilor vitali.4–6 Mai mult decât atât, această predispoziţie creşte proporţional cu cantitatea de dentină îndepărtată.7

Tipul de dinte, grosimea peretelui dentinar pari-etal radicular, diametrul canalului radicular şi forma secţiunii transversale a canalului pot fi asociate cu un risc crescut de fractură radiculară în urma unui tratament endodontic. În plus, instrumentele selec-tate şi tehnica de preparare, precum şi dimensiunea instrumentului apical master, pot fi şi ele responsa-bile pentru posibile fracturi, fie în timpul tratamen-tului endodontic, fie după finalizarea acestuia.8 Ne-

Fig. 1a & b__ Imagine a secţiunii

transversale a unei rădăcini vestibu-

lare a PPM preparată cu K3 G-Pack.

Imagine realizată înainte de preparare

prezentând măsurătorile efectuate:

grosime dentină palatinală (linia

verde), grosime dentină vestibulară

(linia roşie), grosime dentină

proximală a şi b (liniile albastre şi

galbene), diametru canal vestibulo-

palatinal (linia albă; a). Aceeaşi

imagine după preparare (b).

Autori_Dr. Paola Adriana Lammertyn & Dr. Liliana Gloria Sierra, Argentina

Grosimea dentinei la nivelul rădăcinilor vestibulare ale primilor premolari maxilari, consecutiv instrumentării canalelor radiculare prin trei tehnici diferite

dentistry 1 2013 05

specialitate _ Cosmetic Dentistry

regularităţile morfologiei radiculare interne sau ex-terne, precum şi zonele prezentând un strat dentinar subţire pot determina arii de concentrare a forţelor, care pot deveni factori critici, contribuind la iniţierea şi propagarea fracturilor radiculare.9,10

Primii premolari maxilari (PPM) prezintă rădăcini în secţiunea ovalară, cu un diametru mezio-distal mai mic decât cel vestibulo-palatinal, o configuraţie radiculară variabilă şi şanţuri la nivelul suprafeţei radiculare externe. Printre aceste şanţuri se află şi furcaţia rădăcinii vestibulare, care este cunoscută ca şi depresiune de dezvoltare şi care se extinde longi-tudinal în sens apical. Studii anterioare asupra gro-simii dentinei la nivelul rădăcinii vestibulare a PPM au demonstrat că stratul dentinar de grosime mi-nimă este situat la nivelul peretelui palatinal şi are valori medii de 0,81 până la 1,31mm.11–13

Factorii anatomici şi procedurile restauratoare utilizate sunt deosebit de importante, dat fiind fap-tul că PPM sunt foarte predispuşi la fractură.3,4 Chiar dacă aceste fracturi pot fi cauzate de mulţi factori, ele sunt deseori rezultatul unei preparaţii inadec-vate, datorate necunoaşterii grosimii stratului de dentină, precum şi a selectării greşite a instrumen-tarului endodontic.

Unul dintre principalele obiective ale preparaţiei canalului radicular este acela de a modela şi cură-ţa eficient sistemul de canale, conservând în ace-laşi timp configuraţia iniţială a acestora; adeseori instrumentele tradiţionale din oţel inoxidabil nu reuşesc să determine o preparaţie de formă coni-că a canalului radicular, necesară pentru curăţarea şi obturararea ulterioară adecvate. Introducerea instrumentarului rotativ din aliaj de NiTi a permis îmbunătăţirea instrumentării canalului radicular, obţinerea de preparaţii conice şi scurtarea timpului de lucru. Acestea implică realizarea la nivelul acestor instrumente rotative a unor caracteristici specifice, cum ar fi vârfurile netăietoare, dispunerea radială a lamelelor tăietoare, diferite secţiuni transversale, rezistenţa superioară la fractura prin torsiune, ca şi utilizarea de instrumente prezentând conicităţi diferite. Într-un studiu anterior s-a observat că ti-pul de instrument şi conicitatea preparaţiei ar pu-tea fi factori care contribuie la generarea liniilor de fractură şi defectelor dentinare. De asemenea, s-a demonstrat că aceste defecte pot creşte riscul unor viitoare fracturi.10

Studiile morfometrice au arătat că grosimea pe-retelui palatinal al rădăcinilor vestibulare ale PPM este, în medie, mai mică de 1 mm după instrumen-tarea canalelor radiculare.15 Acest fapt confirmă ob-servaţiile noastre anterioare şi ar trebui să fie luat în considerare.13 În legătură cu acest aspect, este

important de remarcat că în procedurile protetice şi endodontice este general acceptat faptul că întot-deauna trebuie să rămână un strat de dentină cu o grosime de peste 1 mm.16 Scopul acestui studiu a fost de a evalua grosimea dentinei în rădăcina ves-tibulară a PPM atât înainte, cât şi după preparare, folosindu-se trei tehnici rotative diferite de instru-mentare a canalului radicular.

_Materiale şi metode

Eşantionul a constat din 24 PPM prezentând două rădăcini bine formate şi apex-uri mature, fără semne vizibile de resorbţie apicală. Dinţii au fost atent selectaţi pentru a avea o lungime de 20 până la 22 mm şi furcaţia localizată la nu mai mult de 8 mm de la joncţiunea smalţ-cement. Dinţii au pro-venit din Departamentul de Endodonţie al Facultăţii de Stomatologie, Universitatea din Buenos Aires. Aceştia au fost trataţi în conformitate cu protocoa-lele de securitate stabilite de către Universitatea din Buenos Aires şi au fost ţinuţi până la utilizare într-o soluţie formată din părţi egale de alcool şi glicerină. Premolarii au fost împărţiţi în trei grupe, în funcţie de tehnica de instrumentare folosită: (a) K3 GPack (SybronEndo) a fost folosită pentru grupul 1 (n=8); (b) Pro Taper (DENTSPLY Maillefer) pentru grupul 2 (n=8); şi (c) RaCe (FKG) pentru grupul 3 (n=8). Din-ţii au fost incorporaţi în răşină acrilică în mod ase-mănător cu cel folosit anterior pentru mufla de tip Bramante.17

A fost folosit un aparat de tip vacuum-formator pentru a se crea o clemă de răşină plastică, care a permis ca dintele să fie repoziţionat după ce a fost secţionat. Blocurile au fost secţionate perpendicular pe axa mare a dintelui, cu ajutorul unui fierăstrău de precizie (IsoMet Plus) la aproximativ 2mm apical de furcaţie. Fiecare secţiune a fost fotografiată (Canon; macro 100mm, 1:1, 3,000 x 4,000 pixeli) înainte şi după instrumentarea canalului radicular.

Toate preparaţiile canalului radicular vestibular au fost efectuate, pentru fiecare grup, conform teh-nicii crown-down, în următoarea secvenţă,:

_K3 G-Pack: 25.12, 25.10, 25.08, 25.06 şi 25.04;_ProTaper: S1, S2, F1, F2 şi F3;_Easy RaCe: 40.10, 35.08, 25.06 şi 25.04.

Toate probele au fost irigate frecvent cu hipo-clorit de sodiu 2.5%. Canalele radiculare au fost us-cate cu ajutorul conurilor de hârtie.

Fotografiile realizate pre şi post-operator au fost analizate cu programul ImageJ (http://rsbweb.nih.gov/ij) şi au fost măsurate următoarele variabile:

a) grosimea dentinei palatinale (GDL);b) grosimea dentinei vestibulare (GDV);

06 dentistry 1 2013

specialitate _ Cosmetic Dentistry

c) grosimea dentinei proximale a;d) grosimea dentinei proximale b;e) diametrul vestibulo-palatinal al canalului ra-

dicular (DVLC);f) suprafaţa secţiunii canalului radicular.

Suprafeţele meziale şi distale au fost grupate împreună în scopul realizării acestui studiu şi au fost denumite “grosimea dentinei proximale a şi b” (Fig. 1a&b).

_Analiza statistică

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul In-foStat Professional 2010 (FCA-UNC). A fost folosit Testul Student t pentru compararea eşantioanelor perechi a imaginilor realizate înainte şi după prepa-rare şi testul nonparametric Kruskal-Wallis pentru eşantioanele nepereche. P<0.05 a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic.

_Rezultate

Comparaţie între eşantioanele perechi

Valorile medii şi eroarea standard (ES) au fost evaluate înainte şi după preparare pentru fieca-re grupă şi tehnică de instrumentare. Au fost apoi calculate variaţiile înainte şi după preparare pentru fiecare valoare găsită (Tabel 1).

Grupa K3 G-Pack: Au fost observate diferen-ţe semnificative între valorile măsurate înainte

şi după preparare în cazul GDL (P=0.0490) şi GDV (P=0.0323), precum şi în cazul DVLC (P=0.0010).

Grupa ProTaper: Au fost observate diferenţe semnificative între valorile pre şi post-operatorii în cazul tuturor variabilelor examinate. Acestea au fost: GDL (P=0.0192), GDV (P=0.0057), DVLC (P=0.0004), grosimea dentinei proximale a (P=0.0153), grosimea dentinei proximale b (P=0.0076) şi aria canalului (P<0.0001).

Grupa RaCe: Au fost observate diferenţe sem-nificative între valorile pre şi post-operatorii în ca-zul tuturor variabilelor examinate. Acestea au fost: GDL (P=0.0119), GDV (P=0.0282), DVLC (P=0.0012), grosimea dentinei proximale a (P=0.0444), grosimea dentinei proximale b (P=0.0319) şi suprafaţa de sec-ţiune transversală a canalului radicular (P=0.0003).

Comparaţie între grupele independente

S-a remarcat că cele trei tehnici de preparare au determinat efecte similare, în sensul că toate au provocat o reducere a grosimii pereţilor dentinari şi o creştere a diametrului canalului radicular după preparare.

_Discuţii

Datorită complexităţii anatomice, tratamen-tul endodontic al PPM rămâne o reală provocare pentru clinician. Cunoaşterea relaţiilor anatomice interne este fundamentală pentru prepararea cana-

Tabel 1__ Valori medii şi ES pentru

fiecare dintre grupele măsurate

înainte şi după preparare.

(GDL: grosimea dentinei palatinale;

GDV: grosimea dentinei vestibulare;

DVLC: Diametrul vestibulo-palatinal al

canalului radicular).

Tehnică de

preparare

Variabilă Înainte de preparare După preparare Variaţie Probabilitate

Medie SE Medie SE

K3 G-Pack

GDL (mm) 1.09 0.10 0.96 0.11 - 13% 0.0490

GDV (mm) 1.25 0.10 1.14 0.12 - 9% 0.0323

DVLC (mm) 0.34 0.04 0.52 0.06 + 52% 0.0003

Proximal a (mm) 1.51 0.11 1.45 0.12 - 4% 0.3504

Proximal b (mm) 1.58 0.12 1.51 0.10 - 4% 0.1374

Aria (mm2) 0.16 0.04 0.25 0.04 + 56% 0.0010

Pro Taper

GDL (mm) 1.02 0.06 0.94 0.04 - 8.5% 0.0192

GDV (mm) 1.17 0.02 1.10 0.03 - 6.3% 0.0057

DVLC (mm) 0.36 0.05 0.53 0.03 + 47% 0.0004

Proximal a (mm) 1.40 0.05 1.31 0.05 - 6.8% 0.0153

Proximal b (mm) 1.32 0.07 1.24 0.06 - 6.4% 0.0076

Aria (mm2) 0.15 0.03 0.24 0.03 + 60% < 0.0001

RaCe

GDL (mm) 1.07 0.07 0.98 0.08 - 9.2% 0.0119

GDV (mm) 1.19 0.06 1.10 0.07 - 8% 0.0282

DVLC (mm) 0.37 0.05 0.52 0.05 + 40% 0.0012

Proximal a (mm) 1.29 0.04 1.24 0.04 - 4% 0.0444

Proximal b (mm) 1.38 0.06 1.31 0.06 - 5% 0.0319

Aria (mm2) 0.21 0.07 0.30 0.08 +42% 0.0003

dentistry 1 2013 07

specialitate _ Cosmetic Dentistry

lului radicular. Trebuie totodată luate în considera-re mai multe caracteristici anatomice externe, cum ar fi şanţurile, furcaţia, fisurile şi în special relaţia existentă între acestea şi variaţiile grosimii stratului dentinar care constituie peretele parietal radicular. Cu cât există mai multe şanţuri pe suprafaţa rădăci-nii şi cu cât acestea sunt mai adânci şi mai extinse, cu atât vor fi mai mari variaţiile observate în anato-mia internă a canalelor radiculare.18

În cadrul unui studiu anterior referitor la gro-simea dentinei în cazul PPM s-a demonstrat că dentina devine mai subţire în zona ce corespunde şanţurilor externe.19 În plus, o analiză computer to-mografică de înaltă rezoluţie a arătat că modifică-rile care se produc după preparare în configuraţia canalului radicular depind în mai mare măsură de anatomia iniţială a canalului decât de tehnica de in-strumentare aleasă.20 Din acest motiv este esenţial pentru clinician ca el să ţină cont de prezenţa aces-tor variaţii anatomice.

Grosimea stratului dentinar prezent la nivelul rădăcinilor vestibulare ale dinţilor nepreparaţi vari-ază după diferite studii. Tamse et al.11 şi Katz et al.15 au găsit valori medii mai mici de 1 mm la nivelul peretelui palatinal a rădăcinii vestibulare, în timp ce valorile medii constatate de Bellucci au fost de peste 1 mm, iar studiile acestuia din urmă coincid cu valo-rile constatate de noi.12,21 În concordanţă cu studiile anterioare, valorile medii pe care le-am găsit la ni-velul peretelui vestibular erau mai mari de 1 mm şi superioare valorilor medii corespunzătoare celor din peretele palatinal.12,22 Totuşi, trebuie remarcat fap-tul că, deşi stratul de dentină era în medie de peste 1 mm, în cazul a 11 eşantioane această valoare era

mai mică de 1 mm (Tabel 1).

Toate cele trei grupuri au prezentat o grosime medie a dentinei în peretele palatinal al rădăcinii vestibulare de 0,96 mm după instrumentare, cu 15 din 24 de eşantioane prezentând o grosime a pe-retelui de sub 1 mm după prepararea canalului. În cadrul unei investigaţii anterioare asupra molarilor mandibulari, în care s-au folosit o instrumentare ro-tativă şi o metodă similară de evaluare, s-a demon-strat că grosimea stratului dentinar prezent înainte de instrumentare a reprezentat factorul major în de-terminarea grosimii stratului de dentină după pre-parare.23 Aşa cum rezultă din studiile noastre, cele mai mici valori ale grosimii stratului dentinar au fost prezente la nivelul peretelui din zona furcaţiei.

Li et al.24 au analizat modificările configuraţiei PPM cu cinci clase de configuraţie a canalului, inclu-siv cea folosită în studiul nostru (Weine Tip III). Ei au folosit F3 ProTaper, ca şi instrument master apical şi au constatat un canal cu volum şi suprafaţă mărite, canalul fiind mai aproape de aspectul rectiliniu că-tre feţele interne ale porţiunilor curbate. Cu toate că aceşti autori au prezentat un bun efect al instru-mentării, 40,7% din pereţi au rămas neatinşi.

Pilo et al.22 au raportat o medie de 0,82 mm pen-tru grosimea peretelui la nivelul furcaţiei după in-strumentare. Diferenţa faţă de studiul nostru poate fi atribuită utilizării unor tehnici de instrumentare diferite.

Prepararea treimii coronare a canalului este fun-damentală pentru asigurarea accesului către trei-mea apicală. Aceasta permite îndepărtarea optimă a

Fig. 2a & b_Microfotografie a

rădăcinii vestibulare preparată cu

ProTaper.

Imagine realizată înainte de prepa-

rare (a). Aceeaşi imagine realizată

după preparare (b). Se poate

observa că instrumentul tinde să se

sprijine pe peretele furcaţiei (săgeata

galbenă).

08 dentistry 1 2013

specialitate _ Cosmetic Dentistry

deritusurilor, şi facilitează irigarea, prepararea şi ob-turaţia de canal. Totuşi, grosimea pereţilor dentinari trebuie conservată deoarece orice reducere a aces-teia va predispune rădăcina la riscula de perforare şi fractură. Trebuie să reţinem că pe parcursul oricărui tip de preparare, în special prin instrumentare rota-tivă, instrumentele tind să reducă grosimea pereţi-lor cei mai subţiri, care corespund şanţului furcaţiei la nivelul PPM (Fig. 2a&b).15 În acest studiu, noi am măsurat o grosime de 2 mm a dentinei în zona api-cală faţă de furcaţie, corespunzător zonei critice de unde încep fisurile după tratamentul endodontic. Cu toate că cele trei sisteme de instrumentare utilizate în acest studiu nu sunt similare în ceea ce priveşte conicitatea, ele au fost alese datorită utilizării actu-ale frecvente în practica clinică.

Aceste rezultate au fost similare pentru toate cele trei sisteme folosite în cadrul prezentului studiu, grosimea dentinei descrescând în timp ce suprafaţa de secţiune transversală a canalului radicular creşte semnificativ (Tabel 1). La analiza secţiunilor obţinute după prepararea chirurgicală s-a remarcat că toate instrumentele tind să producă preparaţii rotunjite, anumite porţiuni ale pereţilor canalului radicular ră-mânând neatinse (Fig. 3a&b).

Grosimea pereţilor dentinari a scăzut cu 4-13%, iar cele mai importante modificări au fost constata-te la nivelul peretelui aflat în dreptul furcaţiei, acest fapt confirmând studiile mai vechi care indicau faptul că instrumentele tind să se sprijine pe acest perete, cauzând astfel o reducere mai accentuată a acestei zone (Tabel 1).13,25,26 Acest fapt poate fi atri-buit axei corono-radiculare şi divergenţei canalului, ceea ce conduce la sprijinirea instrumentului pe pe-rete în dreptul furcaţiei. De aceea este foarte impor-tant să înregistrăm măsurătorile peretelui palatinal al rădăcinii vestibulare după preparare. Noi am ob-ţinut valori medii mai mici de 1 mm pentru toate grupurile, aşa cum a rezultat şi din alte studii prece-dente.15 Datorită prezenţei şanţului furcaţiei, aceste valori au fost mai mici decât grosimea recomandată de 1 mm.27 Referitor la aceasta, studii anterioare au arătat că riscul de fractură creşte proporţional cu cantitatea de dentină îndepărtată.8

Noi suntem de acord cu Robbins care susţine că, în mod ideal, canalele PPM nu trebuie lărgite după realizarea obturaţiei de canal.28 Dacă este necesa-ră utilizarea pivoţilor, aceştia sunt cei care trebuie modificaţi pentru a fi aduşi la dimensiunea cores-

Fig. 3a & b__ Microfotografie a

rădăcinii vestibulare preparată cu

RaCe. Imagine realizată înainte

de preparare (a). Aceeaşi imagine

realizată după preparare (b). Săgeata

galbenă arată clar zona de canal

preparată de către instrument, lăsând

celelalte zone neatinse (săgeata

roşie).

Dr. Paola Adriana Lammertyn este medic dentist, specialist endodont.

Dr Paola Adriana LammertynFranchini 108X5186IWD – Alta Gracia, CórdobaArgentina

Tel./Fax: +54 354 742 1187paolammertyn@hotmail.com

Dr. Liliana Gloria SierraProfesor titularDepartamentul de Endodonţie al Universităţii din Buenos Aires

_despre autor

dentistry 1 2013 09

specialitate _ Cosmetic Dentistry

punzătoare a canalului radicular instrumentat.29 Într-adevăr, prepararea excesivă a spaţiului pentru pivot scade rezistenţa rădăcinii şi creşte riscul de perforare a acesteia, în special în cazul premolarilor şi incisivilor mandibulari.8 În studiul nostru, DVLC şi suprafaţa sa au indicat creşteri de peste 40% com-parativ cu studiile anterioare (Tabel 1).30,31

Studiile de anatomie şi topografie sunt nece-sare deoarece datele obţinute vor facilita stabilirea instrumentarului şi a tehnicilor ce urmează a fi uti-lizate în fiecare caz concret. Unii autori susţin că in-strumentarea trebuie să respecte anatomia canalu-lui radicular. Totuşi, acest lucru va fi greu de realizat dacă medicul stomatolog nu dispune de tehnologia corespunzătoare pentru a adapta realitatea clinică la necesităţile anatomice şi topografice. De fapt, cli-nicianul trebuie să genereze o nouă anatomie după prepararea canalului, ceea ce înseamnă că el va tre-bui să evalueze limitele, grosimea şi forma noilor contururi. În consecinţă, măsurătorile acestei noi si-tuaţii vor fi esenţiale pentru orice ulterior tratament restaurator şi pentru revenirea la funcţionalitate. Studiile viitoare, care implică modele de rezistenţă, vor trebui să ţină cont de studiile anatomice şi topo-grafice şi vor conduce ca rezultat la o nouă direcţie de cercetare.

_Concluzie

În prezentul studiu am ales trei sisteme de in-strumentare utilizate în practica clinică. În cazul unui PPM, clinicianul trebuie să ţină cont de ana-tomia iniţială, pentru a obţine prepararea şi obtu-rarea corectă utilizând cât mai puţine instrumente. Grosimea dentinei la nivelul rădăcinilor vestibulare ale PPM descreşte semnificativ după preparare, zona cea mai afectată fiind cea a furcaţiei. Cele trei teh-nici de preparare au avut rezultate similare. DVLC a crescut în mod semnificativ după preparare.

_Recomandări clinice

Datorită caracteristicilor anatomice particula-re ale PPM, tratamentul acestora rămâne o reală provocare terapeutică. Aspectele anatomice de ge-nul şanţurilor furcaţiei din rădăcinile vestibulare, şanţurilor proximale şi grosimea stratului dentinar trebuie luate în considerare în momentul planificării procedurilor endodontice şi protetice. În mod ideal, canalele nu trebuie lărgite suplimentar după instru-mentarea endodontică._

Notă editorială: o listă completă a referinţelor bibliografice este disponibilă la editură.

Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64

sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro