GLANDELE ANEXE

FICATUL

Este cea mai mare glanda din organism. Ea reprezinta a 50-a parte din greutatea organismului. Este un organ vital.

Ficatul este un organ parenchimatos care contine:· in majoritate exista celule de origine epiteliala - hepatocite care intra in structura lobulului

hepatic. Ele sunt dispuse sub forma de lame sau placi celulare perforate, ramificate si anastomozate. Ele vor realiza o retea tridimensionala, intre placi si intre celule existand capilarele sangvine si ductele biliare.

· tesut conjunctiv in proportie redusa.

Cu privire la structura parenchimului hepatic s-au emis mai multe ipoteze:· lobulul hepatic clasic· lobulul portal Sabourin· acinul hepatic Rappaport

Lobulul hepatic clasicConform acestei teorii, lobulul hepatic clasic este unitatea morfo-functionala a ficatului.

Lobulul clasic reprezinta aria din parenchim a carui sange este drenat de aceeasi vena centrolobulara (venula hepatica terminala).

Lobulii sunt in numar de aproximativ 1 mil. Ei au forma poliedrica, fiind frecvent hexagonali. Lobulul are o inaltime de 2 mm si o latime de 0,7 mm. In alcatuirea lobulului intra placile de hepatocite cu dispozitie radiara si anastomozate. Intre placi exista capilarele sinusoide care sunt si ele anastomozate.

Pe o sectiune transversala, lobulul are forma de poligon, de regula cu 6 laturi. In colturile sale, la locul de vecinatate cu ceilalti lobuli exista un spatiu interlobular redus care se numeste spatiu portal Kiernan. In sectiunea transversala, placilor celulare le corespund cordoane celulare al caror aspect variaza in functie de varsta individului. La adult grosimea unui cordon este egala cu diametrul unui hepatocit cu exceptia locurilor de anastomoza.

Pe sectiune longitudinala fiecare cordon este gros de cel putin 2 randuri de celule, intre celule existand canaliculii biliari.

La periferie exista placa terminala care corespunde hepatocitelor de la periferia lobulului. Placa are grosimea unui hepatocit. La periferie, lobulul vine in raport direct cu tesutul conjunctiv din spatiile portale. Hepatocitele din placa terminal vor forma un perete aproape continuu , fiind strabatut doar de vasele sangvine si de ductele biliare.

Spatiile interlobulare, portale Kiernana contin 3 elemente care alcatuiesc triada portala:1. o vena interlobulara, ramura terminala a venei porte2. o artera interlobulara, ramura terminala a a. hepatice3. un canal biliar interlobular

Pe lang triada portala mai exista si 1 sau mai multe vase limfatice si fibre nervoase amielinice vegetative.

Lobulul portal Sabourin

Lobulul portal repreazinta aria din parenchim a carei bila este tributara aceluiasi canalicul biliar interlobular. El are forma de triunghi, avand in cetru spatiul portal si in varfuri trei vene centrolobulare de la trei lobuli clasici diferiti.

Acinul hepatic RappaportAcinul hepatic este aria de parenchim ce este tributara aceleiasi vascularizatii si aceluiasi

canalicul biliar. El are forma de romb, alcatuit din doua triunghiuri adiacente, unite prin marginile lor. Axul lung al rombului este dat de doua vene centrolobulare iar axul scurt este dat de 2 spatii portale. In el se descriu trei zone functionale cu dispozitie concentrica:1. in apropiera axului scurt2. spre a. hepatica3. spre vena centrolobulara

In functie de localizarea in cele trei zone, hepatocitele prezinta gradient metabolic, marime, activitatea enzimatica si continutul in organite depinzand si ele de localizarea celulei in acini.

In zona 1 se afla hepatocitele care primesc sangele cu cel mai mare procent de oxigen, fiind aproape de artera perilobulara. Aceste hepatocite au mai multe caracteristici:· sunt cele mai active metabolic· sunt primele care vor depune glicogen postprandial· sunt primele care se vor activa in hipoglicemie si vor produce glicogenoliza si gluconeogeneza· sunt primele care vor semnala aparitia semnelor de regenerare in caz de leziuni hepatice· sunt cele mai aproape de vasul sangvin si prin urmare sunt primele supuse actiunii toxinelor

absorbite din tubul digestiv· in caz de staza biliara sunt primele care sufera modificari.

In zona 3 hepatocitele sunt supuse si ele actiunii toxinelor insa in cantitate mai mica. La fel se exercita efectul si in caz de staza biliara. Aici ajunge sangele cu continutul cel mai mic de oxigen. De aceea in ischemie, primele care sufera sunt celulele din zona 3 (celulele din paropierea venei centrolobulare).

In zona 2 celulele au caracteristici intermediare celorlelte doua zone.De fapt, toate hepatocitele au d.p.d.v. metabolic acelasi potential insa caracteristicile lor

difera doar din cauza alimentarii cu sange cu concentratii diferite de oxigen.

Hepatocitele

Reprezinta 80% din totalitatea celulelor de la nivelul ficatului. Ele au forma poliedrica si diametru de 20-30 mm. Durata de viata este de aprox. 150 de zile.

Examinarea la MONucleulHepatocitele pot fi uni- sau binucleate, cele mai multe fiind uninucleate. Nucleul este mare,

rotund, situat central, eucromatic, avand 1-2 nucleoli. Frecvent (la 80% din hepatocitele uninucleate) se observa poliploidia, cea mai frecventa fiind diploidia insa. Prin urmare si volumul nucleului variaza.

25% din hepatocite sunt binucleate. Raportul intre celulele uninucleate si binucleate se modifica cu varsta (se mareste o data cu inaintarea in varsta) si in timpul proceselor de reparare dupa agresiuni.

La acest nivel se pot observa rare imagini de mitoza. Frecventa mitozelor creste in caz de leziuni sau consecutiv proceselor de reparare.

Citoplasma

Este eozinofila, fin granulara cu granule bazofile care alcatuiesc corpii Berg (ce se vad in ME) si care sunt aglomerari de RER.

Au un continut mare de incluziuni de glicogen si de lipide, prin urmare, in HE, au un aspect vacuolar.

Cu albastru de toluidina citoplasma se coloreaza albastru iar granulele de glicogen se coloreaza metacromatic in grena.

Lipidele se gasesc la periferie si se evidentiaza cu osmiu, cand apar negre.

Examinarea la MELa ME, hepatocitul apare ca o celula polarizata. Bogatia in organite celulare variaza in

functie de gradul de dezvoltare functionala, de activiate si, implicit, cu localizarea hepatocitului la nivelul lobulului.

Hepatocitul are trei tipuri de suprafete:· suprafata care vine in contact cu capilarul sinusoid, numita suprafata sinusoidala sau pol

vascular· suprafata care vine in raport cu alte hepatocite si delimiteaza pe o anumita distanta un spatiu

intercelular (canaliculul biliar intralobular), numita suprafata biliara sau pol biliar· suprafata care vine in raport cu celelalte hepatocite dar nu delimiteaza nici un spatiu intre ele,

celulele fiind unite prin jonctiuni. Aceasta suprafata se numeste suprafata intercelulara.

Reticulul endoplasmic rugosTinde sa se localizeze la polul vascular. El asigura procesele de sinteza a proteinelor de

export hepatice. Hepatocitul sintetizeaza o mare varietate de proteine: majoritatea proteinelor din plasma: factori ai coagularii, lipoproteine, albumine, globuline.

Dupa sinteza proteinele trec prin aparatul Golgi iar apoi sunt exocitate direct, deoarece secretia este continua la nivelul hepatocitului. Prin urmare nu exista granule de secretie.

Reticulul endoplasmic netedEste dispersat in toata citoplasma. El contine seturi enzimatice necesare pentru procesele de

catabolism si pentru procesele de sinteza. REN participa in:· metabolismul glicogenului· sinteza colesterolului· procesele de detoxifiere si inactivare.

Procesele de detoxifiere si inactivare se bazeaza pe reactiile de oxidare si de conjugare. Aici se inactiveaza o mare parte din medicamente: anticonvulsive, h. steroizi, chimioterapice, antihistaminice. Atunci cand creste cantitatea de medicamente creste si activitatea enzimatica de la nivelul REN si prin urmare forma organitelor variaza in functie de necesitatile metabolice ale organismului. Aceste modificari sunt de aspect si sunt reversibile datorita interventiei lizozomilor.

REN participa la formarea bilei prin:· enzimele care realizeaza conjugarea acizilor biliari: acidul glicocolic si acidul taurocolic· enzimele care realizeaza conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic. cand capacitatea de

conjugare a bilirubinei in hepatocit este depasita, bilirubina neconjugata, insolubila se acumuleaza in sange si apare icterul.

MitocondriileSunt rotunde sau ovale, in numar de peste 1.000 mitocondrii / celula. Continutul in

mitocondrii difera, la periferia lobulului hepatocitele avand mai multe mitocondrii.Aparatul Golgi

Se acumuleaza la nivelul polului biliar al hepatocitului. Acesta pare ca un organit multiplu. Exista de fapt un singur aparat Golgi care se ramifica si da nastere la 50 de aparate Golgi in fiecare celula. El are mai multe roluri:· definitivarea sintezei si excretia proteinelor plasmatice· formarea lipoproteinelor· formarea lizozmilor din hepatocit

LizozomiiSunt localizati spre polul biliar. De aceea se mai numesc si corpi peribiliari. Ei au aspect

heteerogen, existand lizozomi primari, secundari si tertiari. Ei contin enzime prin care catabolizeaza diverse substante exogene si organite celulare perimate pana la molecule mici care vor fi utilizate ca substrat energetic sau pentru noi sinteze. Prin urmare lizozomii participa la mentinerea integritatii parenchimului hepatic. De asemenea ei mai stocheaza ioni, in cantitati mari sub forma de feroproteine.

PeroxizomiiPeroxizomii apar rar in hepatocit comparativ cu celelalte organite. Ei se gasesc cu precadere

la polul biliar, in apropierea REN si a incluziunilor de glicogen. Ei contin enzime oxidative air enzima marker a sa este catalaza. Sunt implicati in mai multe procese:· procesul de gluconeogeneza· metabolismul purinelor - metabolizeaza adenina si guanina la acid purinic· metabolismul alcoolului - oxideaza etanolul la acetaldehida· in b-oxidarea acizilor grasi cu lant lung de atomi de carbon.

Incluziunile de glicogenSunt mai numeroase in hepatocitele de la periferia lobulului hepatic. Aspectul lor variaza in

functie de ritmul diurn si de starea de nutritie a individului: dupa o masa bogata in glucide numarul lor creste. Ele pot ajunge uneori si in zona centrala a lobulului hepatic. Au caracter tranzitoriu: apar dupa mese si dispar dupa un anumit timp.

Incluziunile lipidiceNumarul lor creste in trimestrul al II-lea de sarcina, in lactatie. In etilism cronic, hepatocitele

se incarca cu picaturi lipidice, mai ales cele din zona centrolobulara. Mai apoi se incarca toate hepatocitele.

Membrana celulara a hepatocituluiMembrana contine doua domenii specializate:

1. domeniu orientat spre polul vascular2. domeniu orientat spre polul biliar

Domeniul de la polul vascular reprezinta 70% din totalul suprafetei hepatocitului. Acest domeniu este in raport cu capilarul sangvin. Membrana de la acest nivel formeaza microvili care maresc suprafata de contact cu sangele. Membrana de la acest nivel este separata de peretele capilarului sinusoid prin spatiul perisinusoidal Disse in care se gasesc microvilii hepatocitelor si fibre de reticulina.

Domeniul de la polul biliar reprezinta aproximativ 15% din suprafata totala a membranei hepatocitului. Acest domeniu formeaza canaliculul biliar, care are diametrul de aprox. 1 mm. Membrana formeaza spre lumen microvili. Celulele formeaza jonctiuni stranse cu celulele invecinate, fapt pentru care produsii de secretie nu pot difuza in spatiul extrabiliar. La acest nivel exista o activitate enzimatica crescuta datorita glicoproteinelor de membrana. In citoplasma din

apropierea polului biliar exista microfilamente de actina care circumscriu canalicului bilar si asigura prin contractie modificarea diametrului acestuia.

Celulele perisinusoidale sunt:· celula Ito· celula “pit” (cu gauri)

Ambele celule sunt asemanatoare cu celulele hematopoietice. Ele au acest rol (hematopoietic) in viata fetala si in caz de anemii cronice la adult.

Celulele Ito (lipocitele, celulele striate, celulele interstitiale)

Se intalnesc relativ rar (o celula Ito la 20-25 hepatocite). Au numeroase picaturi lipidice. Ele au raport strans cu fibrele conjunctive din spatiul Disse. De asemenea, o parte din ele inconjura capilarele sinusoide. Ele vin in contact cu hepatocitelel dar fara sa faca jonctiuni. Pot strabate cordoanele de hepatocite si ............ Ele au mai multe roluri:· secreta colagen II care se organizeaza in fibre de reticulina. La nivelul ficatului, daca au loc

colagenizari excesive la nivelul spatiului Disse este afectat raportul dintre capilarul sangvin si polul vascular al hepatocitului si apar tulburari de troficitate.

· secreta factorii de crestere ai hepatocitelor· depoziteaza lipide si vitamina A de natura exogena· in timpul vietii fetale intervin in hematopoieza.

In conditii patologice apar modificari ale fenotipului celulelor Ito: se transforma in fibroblaste, adipocite, celule stem hematopoietice.

Celulele “pit”

Se pot identifica doar la ME. Sunt mai rare. Ele sunt asemanatoare cu celulele endocrine: in citoplasma au numeroase granule electronodense cu diametrul de 300 nm. De aceea, initial s-a considerat ca au rol endocrin. Acum sunt considerate o varietate de limfocite circulante, fiind niste limfocite mari, cu granulatii si activitate de killer.

Tesutul conjunctiv

La un ficat normal, tesutul conjunctiv este in cantitate mica. El se gaseste in capsula organului si in hil de unde trimite prelungiri care insotesc vaselel si ductele biliare pana in spatiile interlobulare Kiernan.

Tesutul conjunctiv se continua in lobulul hepatic sub forma fibrelor de reticulina din spatiile Disse. Ele pot forma la nivelul lobulului hepatic stroma conjunctiva care asigura mentinerea deschisa a capilarelor sinusoide.

Ficatul are o mare putere de regenerare. Are loc atat hiperplazia (cresterea in numar) cat si hipertrofia (cresterea in volum) a celulelor restante. La sobolan, ficatul este regenerat in proportie de 75% in decurs de o luna.

Daca agresiunea la nivelul ficatului creste, creste si cantitatea de tesut conjunctiv si apare fibroza hepatica care debuteaza la nivelul spatiilor portale. Se vor forma in acest caz noi septuri conjunctive cu o orientare aleatorie fata de componentele parenchimului hepatic care vor impiedica raportul normal al hepatocitelor cu capilarele sinusoide si cu canaliculii biliari. De asemenea, aceste septuri conjunctive vor diminua hiperplazierea hepatocitelor care vor fi comprimate si se vor forma niste pseudonoduli. Cauze ale cresterii cantitatii de tesut conjunctiv pot fi tulburari ale nutritiei hepatocitului. Prin modificarea raportului normal intre hepatocit si capilarul sangvin se produce dezorganizarea parenchimului hepatic.

Circulatia prin ficat

Vascularizatia sangvinaLa nivelul ficatului ajunge aproximativ 25% din debitul cardiac de repaus.Ficatul beneficiaza de o dubla vascularizatie: nutritiva si functionala. Circulatia functionala

aduce 75% din sangele din ficat si provine din vena porta. Circulatia nutritiva contine 25% din volumul de sange din ficat si provine din artera hepatica.

Vena porta aduce:· substante absorbite din digestiv· toxine care trec de bariera digestiva· produsi de degradare ai hemoglobinei (de la splina)· produsi de secretie endocrina a pancreasului

Vascularizatia nutritiva se face prin ramurile a. hepatice proprii.Ultimele ramificatii ale v. porte sunt capilarele sinusoide care se gasesc intre hepatocite in

timp ce ultimele ramificatii ale arterei hepatice sunt capilarele a. hepatice ce se gasesc in spatiile portale. Ele se vor deschide in capilarele sinusoide, deci capilarele sinusoide vor contine sange venos amestecat cu sange arterial. Circulatia sangelui in capilarele sinusoide se face de la periferia lobulului spre centru si apoi ale se varsa in vena centrolobulara.

Capilarele sinusoidePrezinta un endoteliu discontinuu care are raport cu lamina bazala, ce contine fibre de

reticulina care formeaza o retea laxa in jurul endoteliului capilar. Peretii capilarului sinusoid nu formeaza o adevarata bariera morfologica intre hepatocit si sange, existand si raporturi directe intre cele doua compartimente, fapt care face ca schimburile sa fie foarte usoare.

Capilarele sinusoide au un diametru mare, de 30-40 mm. Celulele capilarelor sinusoide sunt:· celulele endoteliale - sunt celule alungite, cu nucleu turtit, care proemina spre lumen. Celulele au

putine organite insa au fenestre care sunt grupate, neacoperite de diafragme, vezicule de pinocitoza, ceea ce denota o activitate intensa pentru enzimele de transport.

· celulele Kupffer - deriva din monocitele circulante si apartin astfel SFM (sistemul fagocitar mononuclear). Ele se pot insa divide. Sunt localizate la jonctiunea dintre doua capilare sinusoide si proemina spre lumen. Nu realizeaza jonctiuni cu celulele endoteliale. Au forma stelata, au nucleu eucromatic si prezinta mai multe organite decat celulele endoteliale. Au mai multe caracteristici:· Au organite implicate in sinteze (RER, mitocondrii) deoarece aceste celule sintetizeaza o

parte din proteinele de export ale ficatului· Contin si organite implicate in degradare: lizozomi, fagolizozomi si corpi reziduali.· Celulele Kupffer intervin si in imunitate prin capacitatea lor de a fagocita.· Ele fagociteaza pigmenti, eritrocite imbatranite sau denaturate care nu au fost distruse in

splina. Daca se face splenectomie, aceste celule devin foarte importante. · Au receptori pentru imunoglobuline si complement· Secreta citokine: IL-1

Vascularizatia limfaticaEste foarte bine dezvoltata extralobular. Vasele limfatice se gasesc:

· in capsula ficatului (foarte multe)· in septurile conjunctive· apar pana la periferia lobulului hepatic· nu se vad capilare limfatice la nivelul lobulului hepatic.

Originea limfei este in spatiile Disse. O parte din substantele de la acest nivel, care nu patrund in capilarele sinusoide trec in spatiul Mall (spatiul dintre hepatocitele din placa limitanta si tesutul conjunctiv portal) si de aici ajung in spatiul Kiernan unde vor forma capilarele limfatice.

Circulatia bileiLa acest proces participa hepatocitele si celulele Kupffer. Bila circula de la centrul lobulului

spre periferie. Canalele prin care circula bile pot fi:· intrahepatice:

· intralobulare· canaliculele biliare· canaliculele (pasajele) Hering

· extralobulare· canalele biliare perilobulare· canalele biliare interlobulare· canalele hepatice lobare (drept si stang)

· extrahepatice· canalul hepatic comun· canalul cistic· canalul coledoc (format din unirea canalului hepatic comun cu canalul cistic)Canaliculii biliariReprezinta componenta initiala a sistemului canalicular. Nu au pereti proprii ci sunt

delimitate de membranele a doua hepatocite invecinate. La MO apar ca niste mici cavitati. Folosind impregnarea argentica Gomori, se vede ca aceste canalicule alcatuiesc o retea.

Pasajele HeringFac jonctiunea intre canaliculii biliari si canalele extralobulare. Reprezinta portiunea de

canalicul biliar aflata la nivelul placii limitante. Ele au perete propriu format dintr-un epiteliu simplu cubic inconjurat de fibre de reticulina.

Caile biliare extralobulareAu un perete format dintr-un epiteliu asezat pe o MB care este inconjurata de un strat de tesut

conjunctiv bogat in fibre elastice. Epiteliul poate fi simplu cubic sau simplu cilindric cu microvili.Caile biliare extrahepaticePrezinta un perete format din mucoasa, musculara si adventice.Mucoasa contine un epiteliu simplu cilindric cu celule secretoare de mucus si un corion in

care se gasesc fibre elastice, infiltrat limfoid si glande tubuloacinoase de tip mucos.Canalul cistic prezinta in mod particular numeroase pliuri spiralate ale mucoasei care au un

ax muscular. Acestea se numesc valvele spiralate Heister. Canalul coledoc prezinta si el cateva particularitati:

· in epiteliu contine celule care secreta somatostatina. · musculara este initial discontinua. Musculara devine apoi continua si se ingroasa pentru a forma

sfincterele Boyden si Oddi. Musculara se ingroasa deci inainte de unirea cu canalul Wirsung si formeaza aici sfincterul Boyden. Musculara se ingroasa din nou la varsarea ampulei Vater in duoden si formeaza aici sfincterul Oddi.