Incadrare nosologica,definitieTubul digestiv stomac prezinta numeroase elemente mezenchimale :-activitate motorie m.propria (t.m. neted), m. mucosae, vase sanguine de tip muscular, plexuri nervoase (celule Schwann), celule adipoase, fibroblaste, miofibroblaste, seroasa cu celule mezoteliale

Tumori mezenchimaleLa nivelul tubului digestiv apar doua grupuri de tumori mezenchimale1 asemanatoare cu tumorile partilor moi (celule diferentiate)2 unice pentru tub digestiv , f. rar retroperitoneal, mezenter, epiploon ( celule nediferentiate)

Origine si diferentiere celularaExista o confuzie intre originea celulara si diferentierea celulara (m. neted, striat, celule Schwann, celule endoteliale, adipocite)Microscopia optica (nu poate stabili in toate cazurile cu precizie diferentierea)Tehnici complementare : microscopia electronica si imunohistochimia (nu sunt imbatabile, apar unele inadvertente)

DefinitieTumori gastrice mezenchimale = tumori gastrice dezvoltate in tesutul mezenchimal- un grup specific avand celule nediferentiate sau cu diferentiere minima = tumori stromale (benigne / maligne)GIST = Gastro Intestinal Stromal Tumors

Clasificarea tumorilor mezenchimale gastriceBENIGNETumori stromale cu celule fuziformeTumori stromale cu celule epitelioideLeiomiomSchwannomTumora glomicaLipomMezenchimom

Clasificarea tumorilor mezenchimale gastriceMALIGNETumori stromale cu celule fuziformeTumori stromale cu celule epitelioideLeiomiosarcomSarcom pleomorfRabdomiosarcomHistiocitom fibros malignLiposarcomTumori ale plexurilor nervoase autonome

IpotezaOriginea celulara a TGIS a fost stabilita prin descoperirea GIPC-celulele interstitiale Cajal (intricate printre plexurile nervoase si cel. musculare netede) care controleaza peristaltismul intestinalUltrastructural prezinta caractere similare cu cel. componente ale TGISPozitive pentru protooncogena kit-testarea IHC a TGIS pentru activitatea C-kit poate diferentia tumorile provenite din cel. Cajal de cele de origine musculara neteda sau nervoasa

Diagnostic diferential

Caractereleiomiomschwannomt. gastricestromaleMorfologieCel.fuziformefrecv palisadaCel.fuziformefrecv palisadaCel.fuziformefara palisadaNucleiforma: trabuc,halou perinuclforma: bastoncomma shapedaspect fuziformMicroscopieelectronicaVezicule pinocitozice, absente jonctiuni cel. delim. pericel. indistinctaCitoplasma slab evidenta, delim. pericel. indistinctaFara vezicule pinocitozice, absente jonctiuni celulare

Diagnostic diferential imunohistochimic

anticorpileiomiomschwannomt.gastricestromaleVimentina+++Desmina+-+/- f.rarSMA+-+/- 30-40%CD31---S 100-+-CD34--+ 70%

Clasificarea imunohistochimica a tumorilor gastrointestinale stromale1 T. cu diferentiere musculara neteda2 T. cu diferentiere neurala3 T. mixte fara diferentiere specifica4 T. fara diferentiere- particular : TGIS mixoida

Tumori gastrointestinale stromale (GIST) : caractere generaleConcept aparut la inceputul anilor 90Apar in decada 4-7 de viataSimptome in functie de localizare si dimensiuniStomacul : sediul a 2/3 din totalul GIST

Criterii de benignitate/malignitateUnele tumori maligne au arii cu aspect benign si unele tumori benigne au zone cu aspect malignRata mitotica mult redusa fata de cele de la nivelul altor organePrecizarea tipului histologic exact este mai putin importanta decat potentialul malignToate au potential malign

Criterii de benignitate/malignitate Se folosesc 3 criterii majore: dimensiune, celularitate, activitate mitotica (aneuploidia DNA daca este posibil)Appelman HD (1998) University of Michigan, Ann Arbor, USA10 cm, 60% vor metastaza

Criterii de benignitate/malignitateActivitatea mitotica se calculeaza pe 50HPF4 mitoze/50HPF, pana la 50% vor metastaza>5 mitoze/50HPF, 95% vor metastaza-apare a treia categorie (borderline) la care densitatea celulara este importanta pentru prognosticInvazia mucoasei, criteriu de malignitateNecroza tumorala-factor subiectivMetastazele-aspect malign

National Institutes of HealthGIST Workshop 2001

Potential malign (recurenta)

Dimensiuni

Nr.mitoze

/50 HPF

Risc f. scazut

< 2 cm.

< 5

Risc scazut

2 5 cm.

< 5

Risc intermediar

< 5 cm.

5 10 cm.

6 10

< 5

Risc maxim

> 5 cm.

> 10 cm.

oricare

> 5

oricare

> 10

Consult intraoperatorGastrectomie totala/subtotala ?Dimensiuni (masurare)Sectiuni la criostat (2 motive):1)t.stromala? (mic nodul m. propria=metastaza carcinom) si 2)malignitate evidenta? (densitate celulara, mitoze atipice evidente)In majoritatea GIST nu se poate stabili M/B prin sectiuni la criostatSe recomanda trimiterea tumorii in intregime si nu a unui fragment

ConcluziiDiagnosticul imunohistochimic nu poate preciza malignitatea sau benignitatea TGISIn majoritatea cazurilor acesta poate preciza diferentierea celularaCaracterul malign si prognosticul nefavorabil se precizeaza folosind cele 3 criterii majore: dimensiune, celularitate, activitate mitotica (ultimele 2 prin examen morfopatologic standard pe frgmenteincluse la parafina, colorate uzual, examinate la MO)