Ghidul OMS 2009 privind igiena minii n unitile medicale

Organizaia Mondial a Sntii

Sigurana pacienilor Ghidul OMS privind igiena minilor n unitile medicalePrima provocare global privind sigurana pacienilor

ngrijiri de sntate n condiii de curenie nseamn asisten medical mai sigur Cuprins

PARTEAI. REVIZUIREA DATELORTIINIFICE PRIVIND IGIENA MINII1. Definiia termenilor 2. Procesul de pregtire a ghidului

2.1 Redactarea versiunii prefinale

2.2 Testarea pilot a versiunii prefinale

2.3 Finalizarea Ghidului

3. Povara infeciilor nozocomiale

3.1 Infeciile nozocomiale n rile dezvoltate

3.2 Infeciile nozocomiale n rile n curs de dezvoltare

PARTEAI. REVIZUIREA DATELORTIINIFICE PRIVIND IGIENA MINII

1.TermeniProduse pentru igiena minii. Antiseptic de frecare pe baz de alcool. Un preparat(lichid, gelsauspum) pe baz de alcool, conceput pentru aplicarea pe mini urmat de frecarea lor pentru ainactivamicroorganismele i/sau suprimatemporarcreterea acestora.Astfel de preparate pot conineunulsaumai multe tipuridealcooli, alte ingredienteactive, excipieni,precum i umectani.Spun (medicinal) antimicrobian.Spun(detergent) coninndun agentantisepticla o concentraie suficient pentru a inactiva microorganismelei/sau suprimatemporarcreterea acestora. Acionnd ca un detergent, un astfel de spun poatedisloca microorganismeletranzitoriisau ali contaminanide pe pielepentru a facilita eliminarea lorulterioar cuap.Agentantiseptic.Osubstanantimicrobiancareinactiveaz microorganismele sauinhibcreterea lor pe esuturile vii. Exemplele includalcoolii,gluconatul declorhexidina(OGC),derivaii clorinai,iodul,cloroxilenolul(PCMX),compuiicuaternari deamoniui triclosanul.erveel antisepticpentru minii.Un articol textil sau din hrtie, pre-umezit cuun antiseptic i folosit pentru tergereaminilorn scopul inactivrii i/sau eliminrii contaminrii microbiene.erveelele antiseptice potfi considerate oalternativ lasplarea minilorcuspunnon-antimicrobian i ap, dar,pentru cnusunt la fel deeficiente nreducereanumrului de bacterii ca frecarea cu antiseptice pe baz de alcool sau splarea cu spun antimicrobian i ap,erveelele nu le pot nlocui pe cele din urm.

Detergent(agent tensioactiv, surfactant).Compuicare posed proprieti de curare. Acetia conin o parte hidrofili unalipofil i potfi clasificai n patrugrupe: anionici,cationici,amfoteri i non-ionici. Dei produsele folosite n instituiile de sntate pentru splarea minii,inclusiv cele antiseptice, pot aparine unor clase variate de detergeni,nacest ghid termenul de"spun" vafifolosit pentru a desemna generic aceste produse. Spun simplu. Detergeni carenu coninageni antimicrobieni, dect cel mult n calitate de conservani.Agentantiseptic fr ap.Un agentantiseptic(lichid,gelsau spum)care nu necesitap la utilizare. Dup aplicare, se freac minile ntre ele pn cndpielease simte uscat.Practicide igiena mniiSplarea minilor cu antiseptice.Splarea minilorcuspun i ap sau cu ali detergeni ce conin unagent antiseptic.Frecarea minilor cu antiseptice. Procedeu pentru a reduce sau inhiba dezvoltareamicroorganismelor fr a fi nevoiedeo surs deapi care n consecin nu necesit cltiresau uscare/tergere cuprosoapesau alte mijloace.Antisepsiepentru mini/decontaminare/degerminare. Reducereasau inhibarea creterii micro-organismelorprinfrecarea/splarea minii cu antiseptice.ngrijirea minii.Aciunipentru a reduceriscul de descuamare sau iritare a pielii.Splarea minilor.Splarea minilorcu spunsimplu/antimicrobian i ap.Curarea minilor.Parte a igieneiminii referitoare la eliminarea murdriei, materiilor organicei/sau a microorganismelor, prin procedee fizice sau mecanice.Dezinfecia miniloreste un termenlargfolosit n unelepri ale lumii ise poate referi lasplarea/frecarea antiseptic, antisepsia/decontaminarea/degerminarea minii, splarea minilorcu spun antimicrobian i ap, antisepsia sau frecarea minilor n scop igienic.Deoarecedezinfecia se refer n mod normal ladecontaminareasuprafeelori obiectelor,acest termen nu esteutilizat nacest Ghid.Antisepsia igienic a minii.Tratatarea minilor prin splare/frecare antisepticpentru a reduceflora microbiantranzitorie, fr a afectan mod necesar flora proprie a pielii.Frecarea minilor n scop igienic.Tratatareaminilor cu un preparat antisepticpentru a reduce floratranzitorie, fr a afectan mod necesar flora proprie a pielii.Aceste preparate au spectru larg iaciune rapid, iar aplicarea lor ndelungat nu este necesar. Splarea minilor.Tratatareaminilor cu un antiseptic iappentru a reducefloratranzitorie, fr a afectan mod necesar flora proprie a pielii. Dei preparatele au spectrularg,aceast metod este mai puin eficace i acioneazmailentdectfrecarea antiseptic.Antisepsia chirurgical/ pregtirea preoperatorie a minii. Splarea/frecarea antiseptic efectuat preoperatorde ctreechipa de chirurgi pentru eliminarea floreitranzitoriii reducereafloreiproprii a pielii. Antisepticele utilizate auactivitateantimicrobian persistent. Perierea preoperatorie se refer la pregtireapreoperatorie a minii cu ap i spun antimicrobian. Frecarea preoperatorie se refer lapregtirea preoperatorie a minii prin frecare cu preparate pe baz de alcool, fr utilizarea apei.TermeniasociaiEfect cumulativ.Cretereaefectului antimicrobianprin aplicarea repetata unui antiseptic.Eficacitate/eficace. Efectul(posibil)al aplicriiunei metode privind igienaminiiatunci cnd este testatnlaboratorsauin vivo.Eficient/eficient.Rezultatele cliniceale testrii unuiprodus pentruigienaminii n privina potenialului sude a reducerspndireaagenilor patogeni.Excipient.Substan inertinclusn formularea unui preparat pentru a servi ca vehicul pentrusubstanaactiv.Zona de ngrijiri.Concept legat de vizualizarea"geografic" a momentelor-cheieprivindigiena minii. Aceasta include toatesuprafeeledin afara zonei alocate pacientului X,de ex. ali pacieni izonele aferente acestoraprecum i restul unitii medicale.Umectant.Ingredient(e) adugat(e)n produsele pentru igienaminii n scopul hidratriipielii.Mnui medicale.Mnui de unic folosinutilizaten timpul procedurilormedicale;sunt incluse aici mnuile pentru examinare (sterilesau nesterile), mnuile chirurgicaleimnuile medicale pentru manipularea agenilorchimioterapeutici (mnuide chimioterapie).Zona pacientului.Conceptlegat de vizualizarea "geografic"a momentelor-cheieprivindigiena minii. Aceasta coninepacientul i mprejurimile sale imediate. Sunt incluse pielea intact a pacientului itoate suprafeele atinsesau n contactfizic directcupacientul, precum inelede pat, noptier,lenjeria de pat,tuburile de perfuziei alte echipamentemedicale.n plus, zona cuprinde suprafeele frecventatinse de ctre PMS care ngrijete pacientul, precum monitoarele, butoanelei alteasemenea suprafee.Activitate persistent. Activitatea antimicrobian prelungitsauextinscare mpiedic dezvoltareasau supravieuirea microorganismelordupaplicarea unui antiseptic dat, denumit de asemenea,activitate "rezidual","susinut"sau"remanent". Att ingredienteleactive substantive (vide infra substantivitate) ct i cele non-substantive potavea un efect persistent, reducnd semnificativ creterea microorganismelor dup aplicare.Punct de ngrijire. Locul undese ntlnesc treielemente:pacientul PMS i tratamentul care impliccontactulcu pacientulsaucu mprejurimilesale (incluse n zona pacientului). Conceptulilustreaz necesitatea de a se efectuaigienaminiila momenterecomandate exactacolo unde se acord ngrijirile. Aceastaimpune caun produs pentru igienaminii(de exemplu, un antiseptic de frecare pe baz de alcool,dac estedisponibil),s fie uoraccesibil la locul aplicrii tratamentului ict mai la ndemn. Produsele specifice punctului de ngrijire trebuie s fie accesibilefr a fi nevoies se prseasczona pacientului.Florarezident. Microorganisme rezidente sub celulelesuperficiale alestratului cornos, gsite de asemenea pesuprafaapielii.Substantivitate.Proprietate aunoringredienteactive careader la stratul cornosi oferun efectinhibitorasupra creteriide bacterii, rezistnd pepiele dupcltire sauuscare.

Microorganisme surogat.Unmicroorganismfolositpentru a simula unanumit tipsau categorie de agent patogen nosocomial, atuncicnd se testeaz activitateaantimicrobian a antisepticelor. Surogatelesuntselectate pentrusigurana, uurinade manipulare i relativa rezistenla antimicro-biene.Floratranzitorie.Microorganismecare colonizeaz straturilesuperficialeale pielii isunt mai uor eliminate prin splarea de rutin a minilor.Minivizibilmurdare.Minilepecaresuntuorvizibile murdria sau fluide ale organismului.

2. Procesul de redactare a Ghidului

Procesul de pregtire a Ghidului OMS privind Igiena Minii n Unitile Medicale a presupus paii care sunt descrii pe scurt n aceast seciune.

2.1 Redactarea versiunii prefinale

Prezentul ghid a fost elaborat de echipa iniiativei Igiena riguroas nseamn tratament mai sigur (Departamentul privind sigurana pacientului, grupul de documentare, eviden i cercetare).

Un grup-nucleu de experi internaionali n domeniul controlului infeciilor, cu expertiza specific n igiena minii, a participat la scrierea i revizuirea documentului. Grupul a fost constituit la sediul OMS din Geneva n decembrie 2004. n timpul primei reuniuni, experii au discutat abordarea-cadru a acestui Ghid mpreun cu coninutul su i au stabilit un plan pentru pregtirea acestuia. Obiectivele identificate au fost de a dezvolta un document care s includ o imagine cuprinztoare a aspectelor eseniale legate de igiena minii n unitile medicale i recomandri bazate pe consens pentru practici optimale n igiena minii i promovarea cu succes a acesteia. Utilizatorii Ghidului se doreau a fi decidenii, managerii i PMS din diferite medii i zone geografice. A fost decis adoptarea ca baz pentru prezentul document a Ghidului CDC privind Igiena Minii n Unitile Medicale (SUA) aprut n anul 2002, dar cu introducerea multor subiecte noi. O caracteristic distinctiv a Ghidului prezent este faptul c a fost conceput cu o perspectiv global; prin urmare, acesta nu se adreseaz rilor n curs de dezvoltare sau dezvoltate, ci tuturor statelor indiferent de resursele disponibile (a se vedea, de asemenea, Partea VI).

Au fost stabilite grupuri de lucru (vedei Tabelul I.2.1) pentru a examina o serie de subiecte controversate i a ajunge la un consens privind cea mai bun abordare att n scopuri de implementare ct i de cercetare. n funcie de expertiza specific, autorilor li s-au repartizat diverse capitole, coninutul acestora urmnd s se bazeze pe literatura de specialitate i pe experiena proprie. O revizuirea sistematic a literaturii de specialitate a fost efectuat prin intermediul PubMed (United States National Library of Medicine), Ovid, MEDLINE, EMBASE i Cochrane Library, iar alte articole au fost identificate din listele de referine i din alte ghiduri relevante. Au fost consultate de asemenea ghiduri i tratate privind controlul infeciilor la nivel naional i internaional. Autorii au furnizat lista cuvintelor-cheie pentru a fi utilizat n urmtoarea actualizare a Ghidului.

n aprilie 2005 i martie 2006, grupul-nucleu s-a ntrunit din nou la sediul OMS din Geneva pentru reuniuni ale grupurilor de lucru, revizia final i obinerea unui consens cu privire la prima versiune. Au fost formulate recomandri pe baza dovezilor prezentate n diferitele seciuni; terminologia i coerena au fost discutate n profunzime n timpul consultrilor dintre experi. Dincolo de consensul experilor, pentru a categorisi recomandrile ghidului au fost folosite criteriile dezvoltate de Comitetul Consultativ pentru Practicile de Control al Infeciilor (HICPAC) al CDC din Statele Unite (Tabelul I.2.2). n cazul unor dificulti n realizarea unui consens, a fost adoptat sistemul de vot.Versiunea prefinal a fost prezentat unor refereni externi i interni ale cror observaii au fost luate n considerare n cadrul consultrilor grupului-nucleu din martie 2006. Versiunea prefinal a Ghidului a fost publicat n aprilie 2006.

2.2 Testarea pilot a versiunii prefinale

Conform uzanelor OMS pentru pregtirea ghidurilor, a avut loc o etap de testare a Ghidului. n paralel cu versiunea prefinal, a fost dezvoltat o strategie de implementare (Strategia multimodal OMS de mbuntire a igienei minii), mpreun cu o gam larg de instrumente (Pachetul pilot de implementare) pentru a ajuta unitile medicale la punerea n practic a Ghidului (a se vedea de asemenea Partea I, Seciunea 21.1-4).

Obiectivele acestei testri au fost: obinerea de date locale cu privire la resursele necesare pentru a aplica recomandrile; generarea de informaie cu privire la fezabilitatea, validitatea, fiabilitatea i raportul cost-eficien al interveniilor; precum i adaptarea i perfecionarea strategiilor de implementare propuse. Opt centre-pilot din apte ri, reprezentnd ase regiuni OMS, au fost nominalizate pentru testarea pilot i au primit ajutor tehnic, iar n unele cazuri sprijin financiar, de la Programul OMS privind sigurana pacientului (a se vedea, de asemenea, Partea I, Seciunea 21.5). Alte uniti medicale din lume s-au oferit voluntar s participe autonom la faza de testare; acestea au fost numite centre complementare de testare. Analiza datelor i evaluarea nvmintelor trase dinspre centrele pilot nominale i complementare sunt raportate n Partea I, Seciunea 21.5.2.3 Finalizarea Ghidului

n august 2007, grupul-nucleu de experi a fost reconvocat la Geneva pentru a ncepe procesul de finalizare a Ghidului. Autorii au fost solicitai s-i actualizeze textele n conformitate cu noile publicaii relevante pn n octombrie 2007 i s returneze materialul pn n decembrie 2007; unii autori au fost rugai s scrie noi capitole pn la aceeai scaden. Echipa Programului OMS privind sigurana pacientului i Editorul Ghidului au contribuit cu coninutul mai multor capitole i i-au asumat responsabilitatea de a revizui materialul nou i actualizat, de a efectua editarea tehnic i de a aduga alte referine relevante publicate n perioada octombrie 2007 iunie 2008. Fa de versiunea prefinal, n versiunea final au fost adugate ase noi capitole, 11 paragrafe suplimentare i trei anexe noi. Referenii externi i interni au fost rugai din nou s i exprime puncte de vedere fa de de noile pri ale materialului.

Ultima consultare a grupului-nucleu a avut loc n Geneva n septembrie 2008. Versiunea final a Ghidului a fost transmis participanilor nainte de ntlnire, incluznd comentariile relevante ale referenilor. O sesiune special a reuniunii a fost dedicat evalurii datelor i nvmintelor trase dinspre centrele de testare precum i modului de integrare a acestor aspecte n text. Discuia final s-a referit la coninutul versiunii finale a documentului, cu accent special pe recomandrile i agenda de cercetare precum i pe observaiile i ntrebrile referenilor; aprobarea a fost obinut prin consens. n urma acestei consultri, au fost introduse amendamentele i inseriile finale i, n ultima etap, documentul definitivat a fost naintat unei case de editur acreditate OMS.

Tabelul I.2.1

Grupurile de lucru Grupurile de lucru privind igiena minii n unitile medicale

Modificri comportamentale

Educaie/instruire/instrumente

Formulri pentru asepsia minii recomandate de OMS

Utilizarea i re-utilizarea mnuilor

Calitatea apei pentru splarea minilor

Implicarea pacientului

Aspecte religioase i culturale ale igienei minii

Indicatori pentru implementare i monitorizare

Reglementari i acreditare

Promovare/comunicare

Ghiduri naionale privind igiena minii

Dezvoltarea seciunii ntrebri frecvente

Tabelul I.2.2

Categorii de dovezi conform sistemului CDC/HICPAC modificat CATEGORIECRITERII

IARecomandat ferm pentru implementare i puternic susinut de studii experimentale, clinice sau epidemiologice bine concepute.

IBRecomandat ferm pentru implementare i susinut de unele studii experimentale, clinice sau epidemiologice i de o solid fundamentare teoretic.

ICRecomandat pentru implementare, conform reglementrilor/standardelor federale i/sau statale.

IISugerat pentru implementare i susinut prin studii sugestive clinice i epidemiologice sau prin consensul unui juriu de experi.

3. Povara infeciilor nozocomiale

Aceast seciune rezum datele epidemiologice i aspectele relevante legate de povara global asociat infeciilor nozocomiale (IN) i subliniaz importana preveniei acestora, acordnd prioritate promovrii celor mai bune practici de igien a minii n unitile medicale. Atunci cnd au fost disponibile, studiile multicentrice sau naionale au fost preferate celor provenind de la un singur spital; au fost luate n calcul doar studiile sau rapoartele publicate n limba englez. Aceast trecere n revist a datelor disponibile n privina IN nu trebuie deci considerat exhaustiv ci mai degrab o introducere orientativ, bazat pe dovezi, privind subiectul igienei minii n unitile medicale. IN reprezint o problem major pentru sigurana pacienilor, iar supravegherea i prevenirea lor trebuie s fie prioritar pentru instituiile angajate n realizarea unor ngrijiri medicale mai sigure. Impactul IN include o spitalizare mai lung, disabiliti pe termen lung, o rezisten crescut a microorganismelor la antimicrobieni, o povar financiar suplimentar puternic, costuri mari pentru pacieni i familiile lor i un exces de decese. Dei riscul de a dobndi IN este universal i se poate concretiza n orice unitate medical din lume, povara global este necunoscut din cauza dificultii de a colecta date diagnostice sigure. Estimrile globale indic faptul c mai mult de 1,4 milioane de pacieni din ntreaga lume, att din rile dezvoltate ct i din cele n curs de dezvoltare, sunt afectai n orice moment recent dat.2 Dei datele privind povara bolilor la nivel mondial, publicate de OMS n Raportul Mondial al Sntii, informeaz factorii de decizie politic i publicul de cele mai importante boli n termenii morbiditii i ai mortalitii, IN nu apar pe lista celor 136 de boli evaluate.3 Motivul cel mai probabil este c diagnosticul IN este complex, bazndu-se pe criterii multiple i nu pe un singur test de laborator. n plus, dei sisteme naionale de supraveghere exist n multe ri industrializate,4 de exemplu Sistemul Naional de Monitorizare a Infeciilor Nosocomiale (NNIS) n SUA (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nnis.html), acestea folosesc frecvent criterii de diagnosticare i metode diferite, care fac comparaiile internaionale dificile din cauza reperelor diferite. n rile n curs de dezvoltare astfel de sisteme sunt rareori puse la punct. Prin urmare, n multe uniti medicale, de la spitale pn la centrele de asisten ambulatorie i de lung durat, IN apar a fi o ameninare ascuns i redutabil pe care nici o instituie sau ar nu poate pretinde c a rezolvat-o pn n prezent.

Pentru scopul acestei analize privind IN la nivel mondial, rile sunt clasificate n dezvoltate sau n curs de dezvoltare conform clasificrii Bncii Mondiale bazat pe venitul estimat pe cap de locuitor (http://siteresources.worldbank.org/ DATA STATISTICS/Resource/CLASS.XLS).

3.1 Infeciile nozocomiale n rile dezvoltate

n rile dezvoltate, IN privesc 5-15% din pacienii spitalizai i pot afecta ntre 9-37% dintre cei internai n unitile de terapie intensiv (UTI).2,5 Studiile recente efectuate n Europa au raportat prevalene ale IN n gama 4,6% - 9,3%.6-14 Potrivit datelor furnizate de Hospital n Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS) (http://helics.univlyon1.fr/helicshome.htm), aproximativ 5 milioane de IN sunt estimate s apar n spitalele din Europa n fiecare an, atrgnd aproximativ 25 de milioane de zile suplimentare de spitalizare i, n consecin, o povar economic de 13-24 miliarde Euro. n general, mortalitatea direct ca urmare a IN n Europa se estimeaz a fi de 1% (50 000 decese pe an), dar IN contribuie la deces n cel puin alte 2,7% din cazuri (135 000 decese pe an). Inciden estimat pentru IN n SUA a fost de 4,5% n 2002, ceea ce nseamn 9,3 infecii la 1000 pacieni-zi i 1,7 milioane de pacieni afectai; aproximativ 99 000 decese au fost puse pe seama IN.7 Impactul economic anual al IN a fost de 6,5 miliarde $ n 2004.15n Statele Unite, similar cu alte ri industrializate, cel mai frecvent tip de IN afecteaz tractul urinar (36%), urmate de IN dobndite n timpul interveniilor chirurgicale (20%), apoi cele afectnd sistemul circulator i respirator (ambele 11%).7 Este important de remarcat, totui, c unele tipuri de IN precum cele afectnd sistemul circulator i pneumoniile asociate cu ventilaia mecanic au un impact mai sever dect celelalte n termeni de mortalitate i costuri suplimentare. De exemplu rata mortalitii pacienilor UTI care poate fi pus direct pe seama IN afectnd sistemul circulator a fost estimat la 16-40%, iar prelungirea duratei de internare la 7.5 - 25 zile.16,17 n plus, IN afectnd sistemul circulator, estimate la 250 000 de episoade pe an n SUA, au artat o tendin de cretere de-a lungul ultimelor decenii, n special n cazurile implicnd micro-organisme rezistente la antibiotice.18Povara IN este mult crescut la pacienii de risc ridicat, cum ar fi cei din UTI. Prevalenele IN dobndite n UTI se ridic la 9.7-31.8% n Europa19 i la 9-37% n SUA, cu rate de mortalitate brute variind de la 12% la 80%.5 n SUA, rata naional a IN n UTI a fost estimat a fi de 13 la 1000 de pacieni-zile n 2002.7 n special n UTI, utilizarea diverselor dispositive invazive (de exemplu cateterul venos central, ventilaia mecanic sau cateterul urinar ) reprezint unul din factorii cei mai importani de risc pentru contractarea de IN. Rata de infecii asociate cu dispozitivele medicale la 1000 de dispozitive zi, detectat prin sistemul NNIS n SUA, este centralizat n Tabelul I.3.1.20n studiile de supraveghere efectuate n rile dezvoltate, diagnosticul IN se bazeaz n esen pe criterii microbiologice i/sau de laborator. n studiile pe scar larg efectuate n SUA, patogenii cel mai frecvent detectai n IN sunt grupai n raportri dup locul infeciei att n UTI ct i la nivel de spital n general.21,22Dincolo de acestea, n rile cu venituri mari i aparatur modern i sofisticat, s-a dovedit c o multitudine de factori nelegai de nivelul socio-economic sunt asociai cu riscul de contractare a IN. Aceti factori pot fi legai de agentul infecios (de exemplu virulena, capacitatea de a supravieui n mediu, antimicrobienii utilizai), de gazd (de exemplu vrsta avansat, greutatea sczut la natere, tabloul patologiilor, starea de debilitate, imunitatea sczut, malnutriia) i de mediu (de exemplu internarea n UTI, spitalizare prelungit, dispozitive i proceduri invazive, terapia antimicrobian).3.2 Infeciile nozocomiale n rile n curs de dezvoltare

n timp ce supravegherea IN este deja o sarcin dificil n rile dezvoltate, aceasta poate prea adesea un obiectiv nerealist n rile n curs de dezvoltare. Pe lng dificultile uzuale n diagnosticarea IN, se adaug insuficiena i lipsa de siguran a datelor de laborator, absena informaiilor standardizate n nregistrrile medicale precum i accesul limitat la instalaiile radiologice. n literatura de specialitate datele privind IN n rile n curs de dezvoltare sunt limitate. Acest lucru se vdete la documentarea on-line privind perioada 1995-2008, care a permis regsirea a aproximativ 200 de lucrri tiinifice publicate n limba englez i altor aproximativ 100 n alte limbi.23 n general, nu mai mult de 80 dintre aceste lucrri prezint rigurozitate, calitate i cadru metodologic corespunztor.

Amploarea problemei este deosebit de relevant n circumstanele n care msurile primare de control al infeciilor sunt practic inexistente. Acesta este rezultatul combinrii a numeroi factori nefavorabili, precum personalul insuficient, condiiile precare de igien i sanitaie, lipsa sau insuficiena echipamentelor de baz, structurile inadecvate i supraaglomerarea, aproape toate fiind legate de resursele financiare limitate. n plus fa de aceti factori specifici, terenul social nefavorabil contribuie la creterea riscului IN la o populaie n mare msur afectat de malnutriie i de alte tipuri de infecii i/sau boli.24,25 n aceste condiii, mii de infecii n special cauzate de virusurile hepatitelor B si C i virusul HIV afecteaz nc pacienii, dincolo de cele contractate n unitile medicale n urma deficienelor privind administrarea injeciilor, dispozitivele medicale i produsele de snge, procedurile chirurgicale i gestionarea reziduurilor biomedicale. 24Cnd se refer la endemia IN, multe studii efectuate n rile n curs de dezvoltare raporteaz la nivelul spitalelor rate de infectare mai mari dect n rile dezvoltate. Cu toate acestea, este important de menionat c majoritatea acestor studii vizeaz spitale independente i nu sunt reprezentative la nivelul ntregii ri. 26-36 De exemplu, studii de prevalen de o zi efectuate recent n spitale independente din Albania,36 Maroc,35 Tunisia34 i Tanzania,33 au indicat rate IN de 19,1%, 17,8%, 17,9% i 14,8% respectiv.

Avnd n vedere dificultile de a se conforma definiiilor CDC ale IN,37 cel mai monitorizat tip de infecie este cel privind sistemul circulator, care este cel mai uor de diagnosticat pe baza criteriilor clinice. Riscul de a dezvolta IN n sistemul circulator este semnificativ mai mare n rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate (de exemplu 30,9% ntr-un spital de pediatrie din Nigeria,38 23% n secia de chirurgie general ntr-un spital din Tanzania33 i 19% ntr-o maternitate din Kenya39).

Povara IN este substanial mai mare la categoriile de populaie cu risc mare, precum adulii internai n UTI sau nou-nscuii, cu rate generale de infectare, mai ales n privina infeciilor asociate dispozitivelor medicale, de cteva ori mai mare dect n rile dezvoltate. Ca un exemplu, n tabelul I.3.1 sunt comparate ratele IN asociate dispozitivelor medicale, raportate de studii multicentrice efectuate n UTI pentru aduli i copii, din rile n curs de dezvoltare i SUA.20,40,41 ntr-o analiz sistematic a literaturii s-au gsit infecii neonatale de 3 pn la de 20 de ori mai mari n rndul copiilor nscui n maternitile din rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.42Un numr foarte limitat de studii din rile n curs de dezvoltare au evaluat factori de risc pentru IN pe baza analizei multivariate. Factorii cel mai frecvent identificai au fost spitalizarea prelungit, operaiile, cateterizarea intravascular sau urinar i medicaia sedativ. 27,30,33-35,43-47Amploarea i ntinderea poverii IN la nivel mondial apare a fi foarte important i n mare msur subestimat. Metode de a evalua dimensiunea i natura problemei exist i pot contribui la o corect monitorizare i la gsirea de soluii. Totui, aceste metode i instrumente trebuie s fie simplificate i adaptate nct s poat fi aplicate n situaii cu resurse i surse de date limitate. n mod similar, msurile de prevenire au fost deja identificate i probate ca eficiente; unele dintre ele sunt adesea simplu de pus n aplicare, precum cele privind igiena minii. Cu toate aceste premise favorabile, prin contientizarea sporit a problematicii IN, controlul infeciilor trebuie s capete o prioritate mai nalt n cadrul programelor naionale de sntate, n special n rile n curs de dezvoltare.

Tabelul I.3.1

Rata IN asociate dispozitivelor medicale n UTI: rile n curs de dezvoltare n comparaie cu ratele NNIS/SUA (infecii la 1000 dispozitive-zi)

Reeaua de supraveghere, perioada

de studiu, ara

SectiaNumr de pacieniIN asociate cu catetere in sistemul circulatorPneumonii asociate cu ventilatia mecanicaIN de tract urinar dupa cateterizare n UTI

Consoriul Internaional de Control al IN (INICC), 2003 -2005

5 ri n curs de dezvoltare41UTI Pediatrie1.52916,110,65,3

Sistemul Naional de Monitorizare a IN (NNIS), 2002 -2004, USA20UTI Pediatrie6,62,94,0

INICC, 2002-2005, 8 ri n curs de dezvoltareUTI Aduli21.06912,524,18,9

NNIS, 20022004, SUA20

UTI Aduli

4,05,43,9

Argentina, Columbia, Mexic, Peru, Turcia. Argentina, Brazilia, Columbia, India, Mexic, Maroc, Peru, TurciaReproducere dup Pittet, 2008, cu acordul Elsevier.4. Perspectiva istoric a igienei minilor n activitile medicaleDe secole, splarea minilor cu ap i spun a fost considerat o msura de igien personal48,49 i a reprezentat o parte integrant a obiceiurilor culturale i religioase (vezi Partea I, Seciunea 17). Cu toate acestea, legtura ntre splarea minilor i rspndirea bolilor a fost stabilit cu doar dou secole n urm, relativ recent, raportat la descoperirile lui Pasteur si Lister, aprute decenii mai trziu.La mijlocul anilor 1800, studiile lui Ignaz Semmelweis n Viena, Austria, i Oliver Wendell Holmes n Boston, SUA, au stabilit c infeciile de spital au fost transmise prin intermediul minilor personalului medico sanitar (PMS). In 1847, Semmelweiss a fost angajat pe post de medic specialist ntr-una din cele 2 clinici obstetricale la Universitatea din Viena (Spital General). El a observat c ratele de mortalitate matern, cel mai frecvent atribuibile febrei puerperale, au fost substanial mai mari ntr-una din clinici, comparativ cu cealalt (16% versus 7%).50 ; a mai observat i c doctorii i studenii mediciniti intrau frecvent n sala de nateri dup efectuarea de autopsii, c minile acestora miroseau dezagreabil, n ciuda splrii cu ap i spun, naintea intrrii n clinic. Ca atare, ipoteza lui a fost c particulele cadaveroase s-au transmis prin intermediul minilor doctorilor i studenilor, din morg n sala de nateri, i au determinat febra puerperal..

In consecin, Semmelweis a recomandat ca minile s fie splate n soluie clorinat cu miros citric, nainte de contactul cu fiecare pacient, i mai ales la ieirea din sala de autopsie. Dup implementarea acestei msuri, rata de mortalitate a sczut semnificativ la 3% n clinica mai afectat i a rmas constant sczut, ulterior.

Pe lng furnizarea primei dovezi c dezinfectarea minilor, contaminate puternic cu un agent antiseptic, poate reduce transmiterea nozocomial a germenilor, mai eficient dect splarea cu ap i spun simplu, aceast abordare recunoate-explic-acioneaz include toate elementele eseniale unei intervenii de control a infeciei.51 Din pcate, nici Holmes i nici Semmelweis nu au remarcat o schimbare de lung durat n comportamentul colegilor. In particular, Semmelweis s-a confruntat cu mari dificulti n a convinge colegii i administratorii spitalului asupra beneficiilor acestei proceduri. In lumina principiilor actuale de marketing social, eroarea major a fost c el a ncercat s impun o schimbare de sistem (utilizarea soluiei citrice clorinate), fr consultarea opiniei colaboratorilor si. In ciuda acestor dezavantaje, multe lecii au fost invate din intervenia lui Semmelweis; de atunci, abordarea recunoate-explic-acioneaz a influenat muli investigatori i practicieni, cu replicarea acesteia n diferite domenii i departamente. Semmelweis este considerat nu doar printele igienei minilor, dar intervenia lui rmne un model de strategie de prevenire a infeciilor, condus epidemiologic.

Un studiu controlat prospectiv, derulat ntr-o cre de spital52 i multe alte investigaii din ultimii 40 de ani, au confirmat rolul important pe care minile contaminate ale PMS il joac n transmiterea germenilor asociai ngrijirilor de sntate (vezi Partea I, Sectiunile 79).Anii 1980 reprezint un reper n evoluia conceptelor legate de igiena minii n asistena medical. Primele ghiduri naionale de igien a minilor au fost publicate n anii 80,53-55, urmate de alte cteva recomandri n anii receni, n diferite ri. In 1995 i 1996, CDC/Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee/Comitetul Consultativ pentru practicile de control al infeciilor n asistena medical (HICPAC) n SUA, a recomandat folosirea unui spun antimicrobian sau a unui agent antiseptic 56,57 pentru dezinfecia minilor la ieirea din saloanele cu pacieni infectai cu germeni patogeni multi-rezisteni. Mai recent, dintre ghidurile HICPAC lansate n 2002, 58 au definit buretele-de-mini pe baz de alcool, ca standard de ngrijire pentru practicile de igien a minilor n unitile medicale, n timp ce splarea simpla a minilor este rezervat doar situaiilor particulare.59 Ghidurile actuale se bazeaz pe acest document, anterior amintit, i reprezint cea mai extins revizuire a dovezilor din literatur, legate de igiena minilor. inta este de a extinde scopul recomandrilor spre o perspectiv global, de a promova discuii i consultri ale experilor pe aspectele controversate legate de igiena minilor n asistena medical, i de a propune o abordare practic pentru implementarea de succes (vezi i Partea VI).

In ceea ce privete implementarea recomandrilor de mbuntire a igienei minilor, s-a obinut un progres semnificativ de la introducerea i validarea conceptului conform cruia, pentru obinerea oricrui nivel de succes, strategiile de promovare trebuie s fie multimodale. In 2000, Pittet et al. a raportat experiena Spitalului Universitar din Geneva, cu implementarea unei strategii bazat pe cteva componente eseniale, i nu doar introducerea unui burete-de-mini pe baz de alcool. Studiul a prezentat rezultate remarcabile n termenii de mbuntire a complianei la igiena minilor i reducerea infeciilor intraspitaliceti.60 Avnd ca surs de inspiraie aceast abordare inovatoare, cu rezultate ce s-au demonstrat a fi durabile,61, multe alte studii ulterioare au mbogit literatura tiinific (vezi Tabel I.22.1).Dat fiind baza tiinific solid, acest model bazat pe dovezi, a fost adoptat de First Global Patient Safety Challenge pentru dezvoltarea unei Strategii OMS de mbuntire a igienei minilor, menit s transpun n practic recomandrile incluse n ghidurile actuale. In aceasta versiune final a ghidurilor, este inclus i dovada prin testarea-pilot a strategiei din perioada 20072008 (vezi i Partea I, Seciunea 21.5).625. Flora bacterian normal a minilor

In 1938, Price63 a stabilit c bacteriile recoltate de pe mini pot fi mprite n dou categorii i anume, rezidente i tranzitorii. Flora rezident (microbiot) este format din microorganisme aflate sub celulele superficiale ale stratului cornos (stratum corneum) i pot fi gsite pe suprafaa pielii.64,65 Staphylococcus epidermidis este specia dominant,66 cu o rezisten la oxacilin extraordinar de mare, mai ales n rndul PMS.67 Alte bacterii rezidente includ S. hominis i ali stafilococi coagulazo-negativi, precum i bacterii corineforme (propionibacteria, corynebacteria, dermobacteria, i micrococci).68 Dintre fungi, cel mai frecvent gen de flor rezident a pielii este Pityrosporum (Malassezia) spp 69. Flora rezident are dou funcii de protecie importante: antagonism microbian i competiia pentru nutrieni n ecosistem.70 In general, flora rezident este mai puin asociat cu infeciile, dar poate determina infecii n cavitile sterile ale organismului, n ochi, sau pe pielea lezat.71Flora tranzitorie (microbiot), care colonizeaz straturile superficiale ale pielii, este mai uor de ndeprtat prin igiena de rutin a minilor. Microorganismele tranzitorii nu se multiplic, de regul, pe piele, dar supravieuiesc i se multiplic sporadic pe suprafaa pielii.70 Acestea sunt deseori contractate de PMS n timpul contactului direct cu pacienii sau cu suprafee contaminate din mediul adiacent pacienilor i sunt organismele cel mai frecvent asociate cu infeciile iatrogene.

Anumite tipuri de contact din timpul ngrijirii neonatale de rutin sunt mai frecvent asociate cu niveluri mai crescute de contaminare bacterian a minilor PMS: contactul cu secreiile respiratorii, schimbarea scutecului i contactul tegumentar direct.72,73 Transmisibilitatea florei de tranzit depinde de speciile prezente, de numrul microorganismelor de pe suprafee, i hidratarea tegumentului.74,75 Minile unora dintre PMS pot deveni colonizate persistent de flora patogen cum ar fi S. aureus, bacilli Gram-negativi sau de fungi.76Tegumentul uman normal este colonizat de bacterii, cu cifre totale aerobice bacteriene cuprinse de la mai mult de 1 x 106 uniti formatoare de colonii (UFC)/cm2 pe scalp, 5 x 105 UFC/cm2 n axil, i 4 x 104 UFC/cm2 pe abdomen, pn la 1 x 104 UFC/cm2 pe antebra.77

Cifra total bacterian pe minile PMS variaz de la 3.9 x 104 pn la 4.6 x 106 UFC/cm2. 63,78-80 Contaminarea vrfului degetelor variaz de la 0 la 300 UFC, cultivate pe agar.72

Price i investigatorii care au urmat, au documentat c, dei numrul florei tranzitorii i rezidente variaz considerabil ntre indivizi, ramne relativ constant pentru orice individ dat.63,81PARTEA I. REVIZUIREA DATELOR STIINIFICE REFERITOARE LA IGIENA MINILOR6. Fiziologia tegumentului normal

Tegumentul este compus din trei straturi, epidermul (50100 m), dermul (12 mm) i hipodermul (12 mm) (Figura I.6.1). Bariera de absorbie percutanat se afla in stratum corneum (stratul cornos), cel mai superficial strat al epidermului. Funcia lui stratum corneum este de a reduce pierderea apei, de a oferi protecie mpotriva aciunii abrazive i mpotriva microorganismelor, i acioneaz, n general, ca o barier impermeabil fa de mediu. Stratum corneum este subire de 1020 m , format din mai multe straturi de celule anucleate, plate, poliedrice, subiri de 2 - 3 m, numite corneocite. Corneocitele sunt compuse, n principal, din keratine tasate insolubile, nconjurate de o anvelop celular stabilizat de proteine legate ncruciat i lipide unite covalent. Corneodesmozomii sunt jonciuni membranare ntre corneocite, care contribuie la unitatea lui stratum corneum. Spaiul intercelular ntre corneocite este compus din lipide generate primar din exocitoza corpurilor lamelare, din perioada diferenierii terminale a keratinocitelor. Aceste lipide sunt necesare unei funcii competente de barier a tegumentului. Epidermul este compus din 1020 straturi de celule. Acest epiteliu pluristratificat conine melanocite implicate n pigmentarea pielii, i celule Langerhans, implicate n prezentare de antigen i rspunsuri imune. Epidermul, ca orice epiteliu, i obine nutrienii din reeaua vascular a dermului. Epidermul este o structur dinamic, iar regenerarea lui stratum corneum este controlat prin sisteme reglatorii complexe de difereniere celular.

Cunoaterea actual asupra funciei lui stratum corneum deriv din studii ale reaciilor epidermale la perturbaii ale barierei tegumentare, cum ar fi: (i) extracia lipidelor tegumentului cu solveni apolari; (ii) epilarea stratului cornos cu band adeziv; i (iii) iritaia chimic-indus. Aceste manipulri experimentale conduc la o scdere tranzitorie a eficienei barierei tegumentare, asa cum se produce prin pierderea de ap transepidermal. Aceste alterri ale stratum corneum genereaz o cretere a proliferrii i a diferenierii keratinocitelor, ca rspuns la aceast agresiune, n scopul restaurrii barierei tegumentare. Aceast cretere n rata de proliferare a keratinocitelor poate influena direct integritatea barierei tegumentare prin perturbarea: (i) aportului de nutrieni, cum sunt acizii grai eseniali; (ii) sintezei de proteine i lipide; sau (iii) procesrii moleculelor precursoare necesare funciei de barier tegumentar. Figura I.6.1 Straturile anatomice ale esutului cutanat

Straturi anatomice de sus in jos:Epiderm/Derm/Tesut subcutanat/Fascia superficial/Tesut subcutanat/Fascia profund/Muchi

7. Transmiterea germenilor patogeni prin intermediul minilor Transmiterea germenilor patogeni asociai ngrijirilor medicale, de la un pacient la altul, via minile PMS presupune cinci pai secveniali (Figuri I.7.16): (i) organismele sunt prezente pe tegumentul pacientului, ori s-au impregnat n obiectele din imediata apropiere a pacientului; (ii) microorganismele trebuie transferate pe minile PMS; (iii) microorganismele trebuie s fie capabile de supravieuire pentru cel puin cteva minute pe minile PMS; (iv) splarea minilor sau antisepsia minilor de ctre PMS trebuie s fie inadecvat sau complet omis , sau agentul folosit pentru igiena minii sa fie inadecvat; i

(v) mna/minile contaminate ale PMS trebuie s vin n contact direct cu alt pacient sau cu un obiect n contact direct cu pacientul. Dovada acestor elemente expuse este descris mai jos.7.1 Microorganisme prezente pe tegumentul pacientului sau n mediul acestuia

Agenii patogeni asociai ngrijirilor de sntate pot fi recoltai nu numai din plgi infectate sau colectate, dar i din zone frecvent colonizate ale tegumentului normal, intact al unui pacient.82-96 Ariile perineal sau inghinal tind s fie cel mai intens colonizate, dar i axila, trunchiul i extremitile superioare (inclusiv minile) sunt frecvent colonizate.85,86,88,89,91,93,97

Numrul microorganismelor precum S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. i Acinetobacter spp. pe arii tegumentare intacte la anumii pacieni, poate varia de la 100 la 106 UFC/cm2.86,88,92,98

Diabeticii, pacienii dializai pentru insuficien renal cronic, i cei cu dermatit cronic sunt, n mod particular, susceptibili de-a prezenta arii tegumentare colonizate cu S. aureus.99-106.

Deoarece aproape 106 scuame tegumentare, ce conin microorganisme viabile, cad zilnic din tegumentul normal,107 nu este surprinztor c lenjeria personal, lenjeria de pat, mobilierul i alte obiecte din mediul apropiat pacientului, devin contaminate cu flora acestuia.93-96,108-114 Asemenea contaminare este cel mai posibil cauzat de stafilococi, enterococi sau Clostridium difficile, care sunt mai rezistente la deshidratare. Contaminarea mediului a fost detectat i pe suprafeele staiei de splare a minilor, de la locul de munc, iar multe dintre microorganismele izolate au fost stafilococi.115 Mnerele robinetelor au fost mai contaminate, cu depirea valorilor msurate n alte pri ale staiei de splare. Acest studiu subliniaz importana potenial a contaminrii mediului prin contaminare ncruciat i rspndirea germenilor.115 Anumite tulpini de Gram-negativi, cum ar fi Acinetobacter baumannii, pot juca un rol important n contaminarea mediului, prin capacitile de supravieuire de durat prelungit.116-1197.2 Transferul microorganismului pe minile personalului medico-sanitar

Sunt disponibile date relativ puine, referitoare la tipurile de activiti de ngrijire a pacientului care duc la transmiterea florei pacientului pe minile PMS.72,89,110,111,120-123 In trecut, s-a incercat identificarea activitilor de ngrijire a pacientului, care prezint probabilitatea cea mai mare de a determina contaminarea minilor, 124, dar asemenea scheme de identificare nu au fost niciodat validate prin cuantificarea nivelului aprut de contaminare bacterian.

Casewell & Phillips121 au demonstrat c asistentele i pot contamina minile cu 1001000 UFC de Klebsiella spp., n cursul activitilor curate cum ar fi ridicarea pacienilor; msurarea pulsului, a tensiunii arteriale sau a temperaturii orale; sau la atingerea minii, umrului, regiunii pelvine a pacientului. Similar, Ehrenkranz i colegii88 au efectuat culturi de pe mnuile folosite de infirmierele care au atins zona pelvin a pacienilor, puternic colonizat cu P. mirabilis i au gsit 10600 UFC/ml n probe.

Pittet i colegii72 au studiat contaminarea minilor PMS nainte i dup contactul direct cu pacientul, ngrijirea plgii, ngrijirea de cateter intravascular, ngrijirea tractului respirator i mnuirea secreiilor pacientului. Utiliznd amprenta degetelor pe plci agar, au descoperit c numrul bacteriilor decelate pe vrful degetelor variaz de la 0 la 300 UFC. Contactul direct cu pacientul i ngrijirea tractului respirator au fost cel mai probabil implicate n contaminarea degetelor PMS. Bacilii Gram-negativ constituie 15% din izolate iar S. Aureus reprezint 11%. Important, n acest studiu, durata activitii de ngrijire a pacientului a fost puternic asociat cu intensitatea contaminrii bacteriene a minilor PMS. Un studiu similar de contaminare a minilor, n timpul ngrijirii de rutin neonatale, contact tegumentar definit, schimbare de scutec, i ngrijire de ci respiratorii, ca predictori independeni ai contaminrii minii.73 In ultimul studiu amintit, folosirea mnuilor nu a protejat complet minile PMS de contaminarea bacterian, iar contaminarea mnuii a fost aproape la fel de mare ca cea a minii fr mnu, dup contactul cu pacientul. In contrast, folosirea mnuilor n timpul procedurilor, cum sunt schimbarea de scutec i ngrijirea de ci respiratorii, aproape au injumtit media de cretere bacterian UFC/min pe minile PMS.73Cteva alte studii au documentat c lucrtorii PMS i pot contamina minile sau mnuile cu bacili Gram-negativi, S. aureus, enterococi sau C. difficile prin efectuarea procedurilor curate sau la atingerea zonelor tegumentare intacte ale pacienilor spitalizai.89,95,110,111,125,126

Un studiu recent, care a implicat culturi de pe minile PMS dup diverse activiti, a artat c minile au fost contaminate ca urmare a contactului cu pacientul i dup contactul cu secreiile i excreiile organismului.127 McBryde i colegii128 au estimat frecvena contaminrii mnuilor PMS cu S. aureus meticilinorezistent (MRSA), dup contactul cu un pacient colonizat. PMS a fost interceptat dup un episod de ngrijire a pacientului i au fost efectuate culturi de pe minile nmnuate, nainte de splarea minilor; n 17% (interval de confiden (CI) 95% 925%) din contacte, cu mbrcmintea sau cu patul de spital, s-a constatat transmiterea de MRSA de la pacient pe mnuile PMS. Intr-un alt studiu ce implica PMS de ngrijire a pacienilor cu enterococi vancomicin-rezistenti (EVR), 70% dintre PMS i-au contaminat minile sau mnuile prin atingerea pacientului sau mediului acestuia.114 Mai mult, PMS de ngrijire a copiilor mici cu infecii cu virus respirator sinciial (VRS), au dobndit infecie prin efectuarea activitilor de alimentare, joac, schimbare de scutec a copiilor122 PMS care a intrat n contact doar cu suprafeele contaminate cu secreiile copiilor, au dobndit i ei infecie cu VRS. In studiile de mai sus, s-a constatat c PMS i-au contaminat minile cu VRS i i-au inoculat apoi mucoasele oral i conjunctival. PARTEA I. REVIZUIREA DATELOR TIINIFICE REFERITOARE LA IGIENA MINILOR Alte studii au documentat c minile (sau mnuile) PMS pot fi contaminate dup atingerea obiectelor din camerele pacienilor.73,111,112,125-130 Mai mult, un studiu recent, efectuat n dou etape, ntr-un departament nemedical, a descoperit, n faza iniial, c pacienii infectai cu rhinovirus, contamineaz deseori locaii multiple. In partea a doua a studiului, secreiile nazale contaminate de la aceiai subieci, au fost utilizate pentru contaminarea suprafeelor din camere, iar la atingerea locurilor contaminate dup 118 ore, a rezultat frecvent transferul virusului pe degetele subiecilor.131Bhalla i colegii au studiat pacieni cu tegumentul colonizat de S. aureus (inclusiv MRSA) i au descoperit c microorganismul a fost transferat frecvent pe minile PMS care au atins att pielea pacientului, ct i suprafeele din mediul inconjurtor acestuia.96

Hayden i colegii au artat c PMS care au intrat rar n saloane, fr s ating obiecte, i c 52% din PMS ale cror mini erau libere de EVR la intrarea n saloane, i-au contaminat minile sau mnuile cu EVR dup atingerea mediului, fr s ating pacientul.114

Studiile de laborator au artat c atingerea suprafeelor contaminate poate determina transferul de S. aureus sau de bacili Gram-negativi pe degete.132 Din pcate, nici un studiu legat de contaminarea minilor PMS, nu a determinat dac aceast contaminare a avut ca rezultat transmiterea patogenilor la pacienii susceptibili de infecii.

Multe alte studii au raportat contaminarea minilor PMS cu patogeni poteniali, dar nu au legat descoperirile lor de un tip specific de contact precedent cu pacientul.78,79,94,132-142 De exemplu, n studiile efectuate nainte de folosirea curent a mnuilor la PMS, Ayliffe i colegii137 au descoperit c 15% dintre asistentele dintr-o secie de izolare erau purttoare pe mini de S. aureu, n medie 1x 104 UFC; 29% dintre asistentele dintr-un spital general aveau S. aureus pe mini (3.8 x 103 UFC, n medie), n timp ce 78% dintre asistentele dintr-un spital de dermatologie aveau microorganisme pe mini (n medie, 14.3 x 106 UFC). Acelai studiu a artat c 1730% dintre asistente purtau bacili Gram-negativi pe mini (in medie, de la 3.4 x 103 UFC la 38 x 103 UFC). Daschner135 a descoperit c S. aureus poate fi evideniat pe minile a 21% dintre lucrtorii unittilor de Terapie Intensiv i c 21% dintre doctori i 5% dintre asistentele purttoare aveau >103 UFC microorganism pe mini. Maki80 a detectat niveluri mai sczute de colonizare pe minile personalului dintr-o secie de neurochirurgie, cu o medie de 3 UFC S. aureus i 11 UFC bacili Gram-negativi. Culturile n serie au artat c 100% din PMS erau purttori de bacili Gram-negativi cel puin o dat, i 64% din PMS erau purttori de S. Aureus, cel puin o dat. Un studiu derulat n dou uniti de terapie intensiv neonatal a evideniat bacili Gram-negativi pe minile a 38% dintre asistente.1387.3 Supravieuirea microorganismelor pe miniCteva studii au demonstrat abilitatea microorganismelor de a supravieui pe mini, pentru perioade diferite de timp. Musa i colegii au demonstrat ntr-un studiu de laborator, c Acinetobacter calcoaceticus a supravieuit mai bine dect tulpinile de A. Lwoffi, la 60 minute dup un inocul de 104 UFC/deget.143. Un studiu similar al lui Fryklund i colegii, folosind tulpini epidemice i non-epidemice de E. coli i Klebsiella spp., au artat supravieuire 50%, la 6 si respectiv, 2 minute. 144 Noskin i colegii au studiat supravieuirea EVR pe mini i mediu: att Enterococcus faecalis ct i E. faecium au supravieuit pentru cel puin 60 minute pe degete, cu sau fr mnui. 145 Mai mult, Doring i colegii au artat c Pseudomonas aeruginosa i Burkholderia cepacia sunt transmisibile prin strngerea minii pentru cel mult 30 minute, cnd microorganismele au fost suspendate n soluie salin, i pn la 180 minute, la suspendarea n sput.146 Studiul lui Islam i colegii cu Shigella dysenteriae tip 1, au artat capacitatea de supravieuire pe mini, pentru cel mult 1 or.147 PMS cu dermatite pot rmne colonizai pentru perioade mai lungi de timp. De exemplu, minile PMS cu dermatit psoriazic au rmas colonizate cu Serratia marcescens pentru mai mult de trei luni.148 Ansari i colegii 149,150 au studiat supravieuirea de rotavirus, parainfluenza virus3, i rhinovirus14 pe mini, precum i potenialul de transfer ncruciat. Procentele de supravieuire pentru rotavirus la 20 minute i la 60 minute dup inoculare, au fost de 16.1% i respectiv, 1.8%. Viabilitatea la 1 or pentru virusul uman parainfluenza3 i rhinovirus14 a fost 10 4) de la minile umede dect de la minile care au fost atent uscate. Sattar i colab. 170 au demonstrat c transferul S. aureus de la materialele utilizate n mod obinuit pentru mbrcminte sau lenjerie de pat la vrful degetelor apare mai frecvent atunci cnd vrfurile degetelor sunt umede.

8.2. Modele matematiceModelele matematice au fost utilizate pentru a examina realia dintre multiplii factori care influeneaz transmiterea agenilor patogeni n serviciile de ngrijiri de sntate. Aceti factori includ respectarea igienei minilor, ierarhizarea personalului de ngrijire, frecvena introducerii pacienilor colonizai sau infectai ntr-un salon, practicarea seleciei pacienilor, caracteristicile individuale ale pacienilor i practicile curente n utilizarea antibioticelor, ca s numim doar cteva.171 Majoritatea studiilor care au descris modele matematice ale transmiterii de agenilor patogeni n timpul ngrijirilor medicale au ncercat s cuantifice influena diferiilor factori pe o singur secie, de exemplu terapia intensiv.172-175 Avnd n vedere faptul c aceste uniti gzduiesc un numr relativ redus de pacieni la un moment dat, variaiile aleatorii cum ar fi numrul pacienilor spitalizai cu un anumit agent patogen ntr-o perioad scurt de timp pot avea un impact semnificativ asupra dinamicii transmiterii. n consecin, aceste modele aleatorii sunt cele mai potrivite pentru estimarea impactului diferitelor msuri de control al infeciei, inclusiv respectarea igienei minilor, asupra numrului infeciilor i colonizrilor.ntr-un model matematic al infeciei cu S.aureus rezistent la Meticilin ntr-o unitate de terapie intensiv, Sebille i colab.172 au descoperit faptul c numrul pacienilor care s-au au fost colonizai cu tulpini transmise de la PMS a fost unul dintre cei mai importani determinani ai ratei transmiterii. Este de interes faptul c ei au descoperit c creterea gradului de respectare a igienei minilor a avut un efect redus asupra prevalenei colonizrii cu S.aureus rezistent la Meticilin. Acest model estimeaz c dac prevalena colonizrii cu S.aureus rezistent la Meticilin a fost de 30% n absena respectrii igienei minilor, ea ar fi sczut la 22% dac igiena minilor cretea cu 40% i la 20% dac igiena minilor ar fi crescut cu 60%. Practicile antibioterapiei n cadrul acestui model au o importan relativ redus.

Austin i colab.173 au supravegheat pacienii prin culturi zilnice, cu tipizare molecular i izolare, precum i monitorizare conform practicilor de control al infeciilor pentru a studia dinamica transmiterii infeciei cu Enterococ rezistent la Vancomicin n secia de terapie intensiv. Ei au descoperit c igiena minilor i organizarea n cohorte a personalului s-au dovedit cele mai eficace msuri de control. Modelul ilustreaz faptul c, pentru un anumit nivel al igienei minilor, organizarea n cohorte a personalului va conduce spre un mai bun control al transmiterii infeciei cu Enterococ rezistent la Vancomicin. Rata cu care cazurile noi de infecie cu Enterococ rezistent la Vancomicin sunt spitalizate n secia de terapie intensiv joac un rol important asupra nivelului de transmitere a infeciei cu Enterococ rezistent la Vancomicin n secie.

ntr-un studiu folosind modelul aleator al dinamicii transmiterii, Cooper i colab.176 au considerat c mbuntirea igienei minilor de la un nivel foarte redus la 20% sau 40% a redus semnificativ transmiterea, dar c mbuntirea igienei minilor la nivelul de peste 40% ar avea un impact relativ redus asupra prevalenei S. aureus. Grundmann i colab.175 au realizat un studiu care a inclus culturi de la pacieni n momentul spitalizrii i observaii bisptmnale ale frecvenei contactului dintre PMS i pacieni, culturi de pe minile PMS i tipizarea molecular a culturilor de S.aureus rezistent la Meticilin izolate. Un model de mbuntire a igienei cu 12% n conformitate cu regulile de igien a minilor sau pe nivele profesionale de pregtire ar putea compensa deficitul de personal i pot preveni transmiterea n perioadele de supraaglomerare i de ncrcare cu activiti supraaglomerate.

Un model de transmitere aleatorie conceput de McBryde i colegii a folosit supravegherea prin culturi, observarea respectrii igienei minilor i evaluarea modului de transmitere de la un pacient colonizat la PMS, precum i ali factori pentru a estima impactul diferitelor intervenii asupra transmiterii S.aureus rezistent la Meticilin n secia de terapie intensiv177. De asemenea, ei au descoperit faptul c mbuntirea igienei minilor s-a dovedit a fi cea mai eficient intervenie.Spre deosebire de primele studii n domeniu alte cteva studii timpurii, aceste modele sugereaz c mbuntirea igienei minilor de la 40% la 60% continu s aibe un impact benefic asupra reducerii transmiterii S.aureus rezistent la Meticilin. Un model care folosete simularea Monte Carlo pentru a studia impactul diferitelor msuri de control al S.aureus rezistent la Meticilin ntr-o secie medical au sugerat c mbuntirea igienei minilor a fost cea mai eficace msur de reducere a transmiterii.178

n timp ce studiile menionate au oferit noi puncte de vedere privind contribuia relativ a diferitelor msuri de control al infeciilor, toate s-au bazat pe prezumii care pot s nu fie valabile n toate situaiile. De exemplu, majoritatea studiilor au presupus c transmiterea patogenilor s-a efectuat doar prin intermediul minilor PMS i c suprafeele de mediu contaminate nu au avut nici un rol n transmitere. Acest din urm fapt s-ar putea s nu fie adevrat n cazul anumitor unii ageni patogeni, care pot rmne viabili n mediul nconjurtor pentru perioade lungi de timp. De asemenea, cele mai multe, dac nu toate modelele matematice s-au bazat pe ipoteza c, atunci cnd PMS i-a curat minile, 100% din agenii patogeni de interes au fost eliminai de pe mini, ceea ce este totui puin probabil s fie adevrat n multe situaii.176 Important este c toate modelele matematice descrise mai sus au prezis c mbuntirile privind respectarea igienei minii ar putea reduce transmiterea agenilor patogeni. n realitate, nivelul nu poate fi acelai pentru toi agenii patogeni i n toate situaiile clinice. Utilizarea n continuare a modelelor matematice privind transmiterea agenilor patogeni asociai ngrijirilor de sntate este justificat. Beneficiile poteniale ale unor astfel de studii, includ evaluarea beneficiilor diverselor intervenii de control al infeciei i nelegerea impactului de variaii aleatorii ale incidenei i prevalenei diferiilor ageni patogeni.1719. Relaia dintre igiena minilor i infectarea cu ageni patogeni asociai ngrijirilor de sntate

n ciuda unui numr insuficient de studii randomizate i controlate n mod corespunztor, exist dovezi substaniale c utilizarea materialelor antiseptice n igiena minilor reduce transmiterea agenilor patogeni i a incidenei infeciilor nosocomiale. 58, 179,180 n ceea ce ar fi de considerat un proces de intervenie, utiliznd datele istorice, Semmelweis179 a demonstrat n 1847 c rata mortalitii n rndul mamelor care au nscut la Clinica Obstetric I de la Spitalul General din Viena a fost semnificativ mai mic atunci cnd personalul spitalului i-a curat minile cu un agent antiseptic, dect dac i-ar fi splat minile cu spun simplu i ap.

n 1960, un studiu prospectiv controlat, sponsorizat de Institutele Naionale de Sntate (NIH) din SUA i de Biroul de Chirurgie General a comparat impactul nesplrii minilor cu agent antiseptic fa de splarea minilor cu antiseptic asupra contaminrii cu S. aureus n rndul sugarilor ntr-o cre spital. Cercettorii au demonstrat ca bebeluii ngrijii de asistente medicale care nu se splau pe mini dup manipularea unui copil colonizat cu S. aureus se mbolnvesc mult mai des, i mai rapid, dect copiii ngrijii de asistente medicale care au folosit hexaclorofen n curarea minilor naintea contactului cu acetia. Acest studiu a furnizat dovezi convingtoare c folosirea agenilor antiseptici la curarea minilor la contactul cu pacienii reduce transmiterea de ageni patogeni asociai ngrijirilor de sntate.

O serie de studii au demonstrat efectul igienei minilor asupra numrului de infecii asociate asistenei medicale sau a transmiterii ncruciate a agenilor patogeni rezistenti la antibiotice (a se vedea Partea I, seciunea 22 i Tabelul I.22.1). De exemplu, mai muli cercettori au descoperit c infecia cu S. aureus rezistent la Meticilin asociat ngrijirilor de sntate a fost redus atunci cnd spunul utilizat a fost nlocuit.181,182

n unul din aceste studii, infecia endemic cu S. aureus rezistent la Meticilin ntr-o secie de terapie intensiv de nou-nscui, a fost eliminat la apte luni de la introducerea unui nou agent antiseptic (triclosan 1%), continund n acelai timp toate celelalte msuri de control al infeciei, inclusiv supravegherea activ sptmnal a culturilor.181 Un alt studiu a raportat un focar de infecie cu S. aureus rezistent la Meticilin care a implicat 22 de copii ntr-o unitate de nou-nscui.182 n ciuda eforturilor intense, focarul nu a putut fi controlat pn cnd un nou agent antiseptic nu a fost adugat (triclosan 0,3%), continund n acelai timp toate msurile de control anterioare, care au inclus utilizarea de mnui i halate, cohorte i culturi de supraveghere. Casewell & Phillips121 au raportat c frecvena crescut a splarii minilor n rndul PMS a fost asociat cu o scdere n transmiterea de Klebsiella spp. n rndul pacienilor, ns nu au cuantificat nivelul splrii minilor n rndul PMS.

Este important de subliniat, totui, c, dei introducerea unui produs antiseptic nou a fost un factor cheie n mbuntirea tuturor acestor studii, n cele mai multe cazuri, schimbarea sistemului fiind doar unul dintre elementele care determin succesul strategiilor de promovare multimodale a igienei minilor; succesul rezult mai degrab din efectul global al campaniei.

n plus fa de aceste studii, investigaii n focar au sugerat o asociere ntre infecie i lipsa de personal i supraaglomerarea, care a fost n strns legtur cu aderena sczut privind igiena minilor. n timpul unui focar, Fridkin183 a investigat factorii de risc pentru infeciile sanguine asociate cateterismului venos central. Dup ajustarea factorilor de eroare, relaia pacient-asistent a rmas un factor de risc independent pentru infeciile sanguine, sugernd c reducerea PMS sub un prag critic a contribuit la acest focar prin periclitarea ngrijirilor adecvate cateterismului. Vicca184 a demonstrat relaia dintre personalul insuficient i rspndirea infeciei cu S. aureus rezistent la Meticilin la terapie intensiv. Aceste rezultate arat indirect c un dezechilibru ntre volumul de munc i personal duce la o atenie relaxat privind msurile de control de baz, cum ar fi igiena minilor, i rspndirea microorganismelor. Harbarth i colab.185 au investigat un focar de Enterobacter cloacae ntr-o secie de terapie intensiv neonatal i au artat c numrul zilnic de copii spitalizai a fost peste capacitatea maxim a unitii, rezultnd ntr-un spaiu per copil mult sub recomandrile actuale.

n paralel, numrul personalului de serviciu a fost semnificativ mai mic fa de cel impus de volumul de munc, acest lucru a dus, de asemenea, la o atenie mai relaxat fa de la msurile de baz privind controlul infeciei. Aderarea la practici de igien a minii nainte de contactul cu aparatura a fost de numai 25% n perioada de vrf a volumului de munc, dar a crescut la 70%, dup ncheierea perioadei caracterizat de lipsa de personal i supraaglomerare. Supravegherea continu a artat c spitalizarea n aceast perioad determin un risc crescut de patru ori privind dobndirea unei infecii nosocomiale. Acest studiu nu arat doar asocierea dintre volumul de munc i infecii, dar subliniaz, de asemenea un pas intermediar aderena sczut la practici de igien a minilor. Robert i colegii si au sugerat c numrul redus privind PMS pentru cele trei zile naintea infeciei sanguine (adic raportul dintre cel mai mic numr de asistente medicale per pacient i cel mai crescut numr) a fost un factor de risc independent pentru infecii.186 n alt studiu efectuat n secia de terapie intensiv, s-a artat c un numr mai mare de PMS a fost ntr-adevr asociat independent cu o scdere > 30% a riscului pentru infecii, iar estimarea efectuat a artat c dac raportul asistent-pacient ar fi meninut >2,2, 26,7% din toate infeciile ar fi putut fi evitate. 187 Supraaglomerarea i lipsa de personal sunt frecvent observate n unitile de ngrijiri de sntate n ntreaga lume, dar n special n rile n curs de dezvoltare unde personalul i resursele limitate contribuie la perpetuarea acestei probleme.183-186 ,188-190 Supraaglomerarea i lipsa de personal au fost menionate n cel mai mare focar nosocomial cauzat de Salmonella spp. 191 ; n acest focar din Brazilia, a existat o relaie clar ntre lipsa de personal i calitatea ngrijirilor de sntte, inclusiv igiena minilor.10. Metode pentru evaluarea eficienei antimicrobiene a agenilor i preparatelor de curare i splare a minilor n vederea pregtirii minilor pentru intervenii chirurgicale

Cu excepia spunurilor fr aditivi, orice preparat nou pentru dezinfectarea minilor trebuie s fie testat n privina eficienei lui antimicrobiene, pentru a se dovedi c: (i) are o eficien superioar fa de un spun normal, sau (ii) atinge anumii parametri de performan acceptai. Preparatul cu toi ingredienii si trebuie s fie evaluat pentru a ne asigura c substanele umectante sau rehidratante adugate cu scopul obinerii unei tolerane cutanate mai bune nu afecteaz n nici un fel aciunea lui antimicrobian.

n prezent, numeroase metode de testare sunt disponibile n acest scop, dar ele difer n privina utilitii i relevanei lor. De exemplu, determinarea concentraiei inhibitorii minime (CIM) a unor astfel de preparate antimicrobiene nu are nici o legtura cu efectul letal ateptat de la aceste produse n practic. Condiiile testrilor fcute n suspensii lichide i in vitro192 sau ex-vivo193 nu concord cu cele fcute asupra pielii umane. Chiar i testele prin utilizare simulat asupra unor subieci sunt considerate de unii ca fiind prea controlate, sugerndu-se testarea n condiii practice. Influenele externe n astfel de testri n teren sunt greu de controlat. Totodat, i acest lucru este important, rezultatele unor testri n teren ofer date insuficiente n privina capacitii unui anumit preparat de a asigura o reducere msurabila a infeciilor nosocomiale transmise prin mini. Dei abordarea optima n acest context ar consta n testri clinice, ele sunt de obicei destul de greoaie i costisitoare. De exemplu, analiza puterii statistice arat c pentru a se demonstra o reducere a infeciilor transmise prin mini de la 2% la 1% prin utilizarea unui agent antiseptic pentru mini considerat mai bun sunt necesari aproape 2500 subieci n fiecare din cele cele dou grupuri experimentale, la parametrii statistici ( (unidirecional) = 0,05 i o putere de 1-(= 0,9.194 Din acest motiv, numrul unor astfel de experimente rmne destul de limitat.195-197 Obinerea unei reduceri de la 7% la 5% ar necesita 3100 subieci/grup. Acest fapt subliniaza utilitatea unor teste de laborator in vivo bine controlate i accesibile economic care s furnizeze date suficiente pentru evaluarea potenialelor beneficii ale unui anumit preparat n condiii practice.

10.1 Metode curente

Compararea direct a rezultatelor testrii in vivo a eficacitii splrii minilor, a splrii antiseptice a minilor, a currii antiseptice a minilor prin frecare i a dezinfectrii preoperatorii a minilor nu este posibil din cauza marii varietti a procedurilor de testare. Diferenele se pot referi la: (i) contaminarea intenionat a minilor cu un microorganism de testare naintea utilizrii agentului testat; (ii) metoda utilizat pentru contaminarea degetelor sau a minilor; (iii) cantitatea de preparat igienic aplicat; (iv) durata contactului produsului cu pielea; i (v) metoda utilizat pentru prelevarea microorganismelor de pe piele dupa utilizarea preparatului testat.

n ciuda diferenelor menionate anterior, majoritatea testrilor se pot grupa n dou mari categorii. O categorie vizeaz evaluarea agenilor de splare sau frecare a minilor destinai s elimine agenii patogeni temporari de pe minile PMS. n majoritatea unor astfel de studii, minile subiecilor sunt contaminate experimental cu microorganisme de test naintea aplicrii preparatului testat. n a doua categorie, care se aplic procedurilor de curare preoperatorie a minilor, obiectivul const n evaluarea capacitii preparatului testat de a reduce transferul de pe mini a florei reziduale prezente n mod natural. Schema experimental de baz a acestor metode este rezumat n continuare i procedurile sunt prezentate n detaliu n Tabelul I.10.1.

n Europa, cele mai utilizate metode de testare a antisepticelor pentru mini sunt cele specificate de Comitetul European pentru Standardizare (CES). n SUA i Canada, astfel de preparate sunt reglementate de Administraia Alimentelor i Medicamentelor (AAM)198 i, respectiv, Health Canada, care utilizeaza standardele Societii Americane pentru Testare i Materiale, n prezent ASTM International.

Trebuie precizat c grupul actual de experi recomand utilizarea termenului eficacitate cu trimitere la efectul (posibil) al aplicrii unui preparat pentru igiena minilor testat n condiii de laborator sau in vivo. Spre deosebire de aceasta, se recomand utilizarea cuvntului eficien cu referire la mprejurarile clinice n care produsele destinate igienei minilor au fost testate, cum ar fi probe, ncercri n mediul real, unde impactul unui astfel de preparat este urmrit pe baza ratei de transmitere incruciat a infeciei sau a ratei rezistenei.19910.1.1 Metode de testare a aciunii agenilor igienici de splare i frecare a minilor

Urmatoarele metode in vivo utilizeaz contaminarea experimental pentru a testa capacitatea unui preparat de a reduce nivelul microflorei tranziente de pe mini, fr a lua n considerare flora permanent. Preparatele care urmeaz s fie testate sunt ageni antiseptici pentru mini, i sunt destinate PMS cu excepia celui din slile de operaie.

Normele CES: EN 1499 si EN 1500

n Europa, cele mai uzuale metode pentru testarea agenilor antiseptici pentru mini sunt EN 1499200 si EN 1500.201 Pe scurt, primul standard impune 12-15 subieci, iar al doilea (conform viitorului amendament) 18-22 subieci, precum i o cultur de E. coli. Subiecii sunt distribuii aleator n dou grupuri: unul utilizeaz preparatul de testat i celalalt o soluie standardizat de referin. ntr-o etap urmtoare, cele dou grupuri i inverseaz rolurile (plan ncruciat).

Dac un spun antiseptic a fost testat conform metodei EN 1499,200 reducerea log10 indus de preparat trebuie s fie, n medie, semnificativ mai mare dect cea obinut n grupul de control (spun obinuit). Pentru agenii defrecare a minilor (EN 1500), reducerea medie acceptat obinut cu un preparat de testat nu trebuie s fie semnificativ mai mic decat cea rezultat n urma utilizrii unei soluii de referin pe baz de alcool (alcool izopropilic sau izopropanol 60%).

Normele ASTM

ASTM E-1174202

n prezent agenii de splare sau frecare a minilor sunt evaluai pe baza acestei metode n America de Nord. Criteriile de eficacitate formulate n Tentative Final Monograph (TFM) elaborate de AAM sunt o reducere de 2-log10 a microorganismului indicator la fiecare mn ntr-un interval de cinci minute de la prima utilizare i de 3-log10 la fiecare mna la cinci minute dup a zecea utilizare.198Criteriile de performan n cazul metodei EN -1500 i cele specificate de TFM pentru frecarea minilor cu alcool nu sunt aceleai.48,198,201 Din acest motiv, un preparat poate ndeplini criteriul TFM dar ar putea s nu satisfac norma EN-1500 i invers.203 Trebuie subliniat faptul c nu se cunoate nc nivelul necesar al reducerii numrului de microbi pentru a rezulta o scdere semnificativ a contaminrii nozocomiale cu ageni patogeni a minilor.48,204ASTM E-1838 (metoda de tamponare a degetelor determinarea virusurilor)205Metoda tamponrii degetelor poate fi aplicat cu uurin att agenilor de splare ct i celor de frecare a minilor. La testarea agenilor de splare, ea poate msura i reducerea numrului de virusuri viabile dup expunerea exclusiv la preparatul de testat, dup cltirea ulterioar cu ap i uscarea minilor dupa cltire. Aceast metod prezint i un risc mai sczut pentru subieci deoarece presupune contaminarea unor zone mai mici de piele, precis stabilite, spre deosebire de utilizarea minii ntregi (vezi mai jos). Metoda poate fi aplicat virusurilor clasice precum i celor recent descoperite, cum ar fi calcivirusurile.206

ASTM E-2276 (metoda de tamponare a degetelor determinarea bacteriilor) 207Metoda este destinat testarii efectului agenilor de splare sau frecare a minilor mpotriva bacteriilor. Schema i procedura sunt asemntoare cu cele ale metodei E-1838205 descris anterior pentru determinarea virusurilor.

ASTM E-2613 (metoda de tamponare a degetelor determinarea fungilor)208Metoda este destinat testrii efectului agenilor de splare i frecare a minilor mpotriva fungilor. Schema i procedura sunt asemntoare ce cele ale metodelor descrise anterior pentru determinarea virusurilor (E-1838)205 i bacteriilor (E-2276).207ASTM E-2011 (metoda minii ntregi - determinarea virusurilor)209Conform acestei metode, se contamineaz cu virusul test ntreaga suprafa a ambelor mini i apoi se aplic asupra acestora preparatul de splare sau frecare a minilor. Suprafaa ambelor mini este splat i lichidul de splare rezultat este analizat pentru identificarea virusurilor viabile.10.1.2 Pregtirea preoperatorie a minilor

Spre deosebire de splarea sau frecarea igienic a minilor, pregtirea minilor pentru intervenia chirurgical este orientat mpotriva florei rezidente de pe mini. Nici una din metodele existente nu utilizeaz contaminarea experimental a minilor.

Norma CEN: EN 12791 (pregtirea preoperatorie a minilor)210Aceasta norm european este comparabil cu cea descris n EN 1500, cu excepia faptului c efectul bactericid al unui produs este testat: (i) pe mini curate, necontaminate experimental; (ii) pe 18-20 subieci; (iii) utiliznd modelul separrii minilor elaborat de Michaud, McGrath & Goss211 pentru evaluarea efectului imediat asupra unei mini i a efectului dup trei ore (pentru a detecta un posibil efect prelungit) asupra celeilalte mini, protejata ntre timp cu o mnu; (iv) suplimentar, se utilizeaz un plan experimental ncruciat, dar spre deosebire de metoda de evaluare a dezinfeciei igienice a minilor, cele dou proceduri experimentale se aplic la un interval de o sptmn una fa de alta, pentru a permite refacerea florei rezidente; (v) procedura antiseptic de referin utilizeaz oricte cantiti de 3mL de n-propanol 60% (v/v) necesare pentru meninerea minilor umede timp de trei minute; astfel, cantitatea total folosit poate varia n funcie de mrimea i temperatura minilor i de ali factori; (vi) produsul este utilizat n conformitate cu instruciunile fabricantului, cu o durat a contactului de maximum cinci minute; (vii) cerina este ca efectul imediat i cel la trei ore a unui produs s nu fie semnificativ inferior fa de dezinfecia de referin a minii; i (viii) dac se susine existena unei activiti bactericide prelungite, la trei ore de la aplicare produsul trebuie s asigure un numr semnificativ mai redus de bacterii comparativ cu referina.

Norma ASTM: ASTM E-1115 (perierea preoperatorie a mainilor) 212Aceast metod de testare msoar reducerea florei bacteriene cutanate. Este destinat determinrii reducerii imediate i prelungite a numrului de microbi dup aplicri unice sau repetate, sau n combinaie. Pot fi utilizate i la msurarea activitii antimicrobiene cumulate dupa aplicri repetate.

n America de Nord aceast metod este necesar pentru evaluarea eficienei periajului minilor n scop chirurgical.198 TFM prevede ca preparatele (i) dup un minut de utilizare s reduc numrul de bacterii cu 1-log10 de pe fiecare mn i, dup 6 ore n cursul primei zile, numrul de colonii bacteriene de pe fiecare mn s nu depeasc nivelul iniial; (ii) s conduc la o reducere de 2-log10 a numrului de bacterii la fiecare mn dup un minut de utilizare a produsului, la sfritul celei de-a doua zi a testarii; i (iii) s realizeze o reducere de 3-log10 a numrului de bacterii la fiecare mn dupa un minut de utilizare a produsului, la sfritul celei de-a cincea zi a testrii, n comparaie cu nivelul stabilit iniial.19810.2. Deficiene ale metodelor clasice de testare

10.2.1 Splarea i frecarea antiseptic a minilor; splarea i curatarea minilor n cadrul asistenei medicale directeUn obstacol major n testarea produselor pentru igiena minilor i a capacitii lor de a satisface cerinele normate este costul acesteia, care poate fi prohibitiv chiar i pentru marile companii multinaionale. Un exemplu ar fi evalurile cuprinztoare i variate cum sunt cele specificate n TFM198; curbe de timp/eficien antiseptic trebuie, de asemenea, stabilite n cadrul unor teste privind potenialul de dezvoltare a rezistenei antimicrobiene. La testrile in vivo sunt necesari cel putin 54 subieci n fiecare grup experimental, unul pentru testarea produsului i un grup martor, rezultnd un minim de 2 x 54 subieci. Totui, costurile substaniale ar putea fi mult mai mici dac aceiai subieci ar fi utilizati n testarea ambelor preparate, n mod succesiv, n cele dou proceduri ale unui plan ncruciat, aa cum este descris n EN 1499 i EN 1500.200,201 Rezultatele pot fi apoi comparate intra-individual, permind o reducere considerabil a volumului eantionului, cu meninerea aceleiai puteri statistice.

Un alt neajuns al metodelor de testare existente se refer la durata aplicrii produsului pe mini, care reclam ca subiecii s-i aplice produsul testat sau cel de referin timp de 30 secunde198 sau un minut,200 n ciuda faptului c durata medie a dezinfectrii minilor PMS s-a dovedit a fi mai mic de 15 secunde n majoritatea studiilor.124,213-218 Unii cercettori au aplicat protocoale de splare sau dezinfecie igienic a minilor cu o durat de 15 secunde.151,219-222 Din acest motiv, aproape c nu exist date privind eficacitatea spunurilor antibacteriene n condiiile reale n care ele sunt utilizate. n mod asemntor, unele metode acceptate pentru evaluarea agenilor dezinfectani fr ap utilizai n frecarea antiseptic a minilor, cum ar fi dezinfecia de referin a minilor descris n EN 1500,201 prevd ca 3mL de alcool s fie frecai pe mini timp de 30 secunde, urmnd apoi aplicri repetate de acelai tip. Nici acest tip de protocol nu reflect tiparele reale de utilizare n rndul PMS. Totui, s-ar putea argumenta c este mai uor de dovedit eficiena egal sau superioar a unui produs testat n comparaie cu martorul n condiiile unui contact mai ndelungat cu pielea. Sau, reciproc, respectnd condiii statistice valide, este dificil de demonstrat o diferen real ntre dou aplicri de foarte scurt durat, de exemplu de 15 secunde, care mai necesit i eantioane mari, cu un numr mare de subieci. De aceea, o aplicare de referin (martor) care, de obicei, ar fi aleas pentru eficacitatea ei comparativ ridicat, ar putea implica un contact cu pielea mai ndelungat dect cel obinuit n practica real. n aceste condiii, faptul c un produs testat nu este inferior poate fi dovedit utiliznd eantioane cu volume justificate din punctul de vedere al costului.

Documentul TFM,198 de exemplu, prevede ca procedura splrii minilor PMS s conduc la o reducere in vivo a numrului de microorganisme indicatoare la fiecare mn cu 2-log10 la cinci minute dup prima splare a minilor i de 3-log10 dup a zecea splare. Aceasta cerin nu este n concordan cu necesitile activitii dintr-o unitate medical din dou motive. n primul rnd, a stabili ca un preparat s reduc cantitatea de bacterii cu numai 2-log10 ntr-un interval maxim de cinci minute pare o cerin modest, deoarece chiar i utiliznd ap i un spun ne-medicinal se poate obine o reducere de 3-log10 n interval de un minut.48,223 Totodat, cinci minute este o durat prea lung de ateptare de la un pacient la altul. n al doilea rnd, s-a formulat necesitatea unei activiti reziduale a preparatului dezinfectant pentru mini n ambianele nechirurgicale.224-226 Grupul actual de experi nu consider ns c, n scopurile menionate mai sus, este necesar o aciune antimicrobian rezidual n unitile medicale obinuite. Este nevoie, mai degrab, de un efect imediat, rapid i puternic mpotriva unui larg spectru al florei tranziente pentru asigurarea asepsiei minilor, i asta nu numai ntr-un timp foarte scurt ci i imediat dup prima aplicare a preparatului. De aceea, cerina ca un produs s manifeste o aciune mai puternic dupa a zecea splare dect dup prima pare greu de justificat.Un test curent i simplu de utilizat n mediul clinic pentru a evalua colonizarea microbian este metoda amprentrii.72 Aceast metod implic amprentarea buricelor degetelor, inclusiv a policelui, pe un mediu de cultur nutritiv cu agar, care s conin, de preferin, neutralizani pentru agentul dezinfectant nealcoolic folosit. Aceasta se realizeaz prin aplicarea unei uoare presiuni cu policele i cu fiecare deget separat asupra mediului de cultur cu agar timp de cinci secunde. Aceast metod asigur o determinare a numrului de bacterii mai puin precis dect metoda splrii degetelor, dar are avantajul uurinei utilizrii n teren i ofer rezultate bune n evaluarea florei tranziente i a suprimrii ei. Neajunsul unei astfel de metode calitative const n faptul c ofer adeseori rezultate eronate. ntr-adevr, numrul de bacterii rezultate dup utilizarea preparatului testat poate fi mult mai ridicat dect cel de la grupul martor din cauza dezagregarii microcoloniilor de bacterii rezidente.

10.2.2 Splarea i frecarea preoperatorie a minilor; perierea preoperatorie a minilor; pregtirea preoperatorie a minilor

Asemntor dezinfectiei igienice a minilor, un neajuns major al testrii periajului n scop chirurgical const n cheltuielile materiale asociate cu utilizarea modelului TFM. Testele in vitro necesare sunt aceleai cu cele descrise n Partea I, Seciunea 10.2.1 anterioar (vezi i Tabelul I.10.1). n cadrul unui plan experimental comparativ, sunt necesari cel puin 130 subieci pentru a testa un produs, precum i un lot de control. Pentru evidenierea eficacitii anumitor produse, numrul subiecilor ar trebui chiar multiplicat, n vederea testrii n paralel a vehiculelor agentului dezinfectant i probabil a grupului placebo.198 Aa cum s-a menionat la modelul de testare pentru splarea minilor PMS descris n EN 12791,210 acest numr mare de subieci poate fi redus substanial dac probele nu sunt efectuate cu populaii diferite de subieci pentru fiecare ramur a experimentului, ci aceleai persoane particip n fiecare ramur, fiind distribuite aleator n diversele componente ale planului n ptrat latin, experimentele putnd fi desfurate la intervale sptmnale. Rezultatele sunt apoi tratate n termeni de eantioane corelate, cu comparaii intra-individuale. Totodat, dac un produs se dovedete a fi echivalent ca eficacitate antimicrobian cu o periere n grupul de control, nu rezult de ce vehiculele sau un agent placebo trebuie s fie testate n paralel. Pentru pacient i pentru chirurg este lipsit de importan faptul c produsul este eficace numai din cauza ingredientului activ sau, probabil, i din cauza unui efect sinergic sau chiar antimicrobian al vehiculului.

Spre deosebire de cerinele normei EN 12791, n care un efect susinut (sau prelungit) al periajului n scop chirurgical este opional, modelul TFM reclam ca preparatul s posede aceast caracteristic (vezi textul anterior). Oricum, prezena continu a unei substane bactericide pentru a produce un efect constant poate s nu fie necesar, avnd n vedere faptul c ingredientele volatile, cum ar fi alcoolii alifatici cu lan scurt (de ex. etanol, izopropanol i n-propanol),48 sunt deplin capabili s produc acelai efect.227 Considernd puternica lor eficacitate antibacterian, importana unui efect prelungit este ndoielnic, deoarece regenerarea florei cutanate dureaz cteva ore chiar i fr efectul persistent dovedit al alcoolilor. De asemenea, rmne un subiect de dezbatere dac un efect pe termen lung (de cteva zile), aa cum se recomand n modelul TFM, este necesar sau nu. Este greu de neles de ce este nevoie ca eficacitatea periajului s creasc de la prima pn la a cincea zi de practicare permanent. Considerentele etice ar sugera ca primul pacient ntr-o zi de luni, cnd cerina reducerii imediate a numrului de bacterii n raport cu nivelul iniial este de numai 1-log10 , s fie tratat la acelai nivel de siguran antimicrobian ca i pacienii operai n urmtoarea zi de vineri, cnd, n conformitate cu prevederile TFM, reducerea ar trebui s fie de 3-log10.

n privina analizei statistice din norma EN 12791, n care eficacitatea unui produs este comparat cu cea a unuia de referin (inclusiv soluia de frecare cu 60% n-propanol pentru 3 minute), modelul studiului comparativ propus n prezent nu mai este de actualitate. Acesta ar trebui s fie nlocuit cu un studiu de echivalen (de non-inferioritate) a produsului. Totodat, ultimul Ghid CDC/ HICPAC privind igiena minilor n unitile medicale58 consider ca o deficien faptul c modelele testelor de laborator in vivo utilizeaz drept subieci personal ne-medical ca surogat pentru PMS. Acest argument este valabil doar pentru testarea n domeniul chirurgical. n plus, spectrul antimicrobian al unui produs trebuie s fie cunoscut pe baza rezultatelor anterioare la testele in vitro.10.3. Necesitatea unor metode mai eficiente

Se impun studii suplimentare care s stabileasc mbuntirile ce trebuie aduse metodelor de testare existente i s evalueze protocoalele modificate, care s elaboreze protocoale standardizate pentru realizarea unor evaluri mai realiste ale colonizrii mocrobiene i care s estimeze mai bine riscul de transfer patogen i ncrucisat.72 Pentru a rezuma, urmtoarele modificri trebuie aduse metodelor de testare tradiionale:

Puinele protocoale existente ar trebui adaptate n aa fel nct s duc la concluzii comparabile cu privire la eficacitatea produselor de igien.

Protocoalele ar trebui s fie actualizate, astfel nct s poat fi efectuate cu cheltuieli justificate din punct de vedere economic.

Pentru a fi plauzibile, rezultatele modelelor de testare in vivo ar trebui s urmreasc parametri cum ar fi durata de aplicare a testului, alegerea microorganismului de testare, sau utilizarea unor subieci.umani

Cerinele de eficacitate nu trebuie s fie formulate avnd n vedere eficacitatea produselor disponibile pe pia, ci lund n considerare nevoile identificate n mod obiectiv.

Studiile in vivo privind pregtirea preoperatorie a minilor ar trebui s fie concepute ca studii clinice, care s determine echivalena (non-inferioritatea), mai degrab dect eficacitatea comparat.

Protocoalele pentru studiile de teren ar trebui s asigure evaluarea produselor de igien a minilor n mprejurri mai plauzibile, dac nu mai realiste.

Totodat, testele cu privire la eficacitatea antimicrobian a produselor pentru igiena minilor ar trebui s se desfoare n paralel cu studiile de impact (de eficacitate) privind transmiterea ncruciat sau rezistena.

Este nevoie urgent de studii clinice bine controlate, pentru ca acestea s furnizeze date epidemiologice privind reducerea rspndirii infeciilor nozocomiale, ceea ce ar fi o dovad mai direct a eficacitii lor clinice.

Tabelul I.10.1

Schema experimental de baz a metodelor actuale de testare a eficacitii preparatelor pentru igiena minilor i pentru pregtirea preoperatorie a minilor

Metoda Microorganismul de testProcedura de baza

EN 1499

(splarea igienic a minilor)E.coli (K 12)Minile se spal cu soluie de spun moale, se scufund apoi n bulionul de cultur pentru 5 secunde, lichidul rmas se usuc la aer timp de 3 minute. Se msoar titrul bacterian iniial de la nivelul degetelor prin scufundarea lor timp de 60s n 10mL de bulion fr neutralizani. Minile scoase din bulion sunt tratate cu produsul de testat (nu mai mult de un minut) sau cu soluia de referin (o soluie 20% de spun moale). Apoi se msoar titrul bacterian final (vezi EN 1500).

EN 1500

(frecarea igienic a minilor)E.coli (K 12)Procedura de baz este aceeai ca n E-1499. Minile sunt frecate cu 3mL izopropanol 60% timp de 30s. Operaia se repet, fr a depi o durat total de 60s. Se cltesc cu ap timp de 5s i se usuc. Degetele se scufund apoi pe rnd in 10mL bulion amestecat cu neutralizator, pentru stabilirea titrului bacterian final. Se prepar diluii succesive pe scar log10 din mediul de cultur cu neutralizant i se expun n vederea analizrii. n interval de max. 3 ore, aceeai subieci sunt tratai cu produsul de referin sau cu cel de testat. Se numr coloniile rezultate i se calculeaz reducii pe scara logaritmic.

ASTM E -1174

(eficacitatea preparatului pentru splarea minilor PMS sau n mediul casnic)S. marcescens iE.coliTesteaz eficacitatea agenilor de splare sau frecate a minilor n reducerea florei microbiene de tranziie. nainte de prelevarea bacterian iniial i nainte de fiecare aplicare a produsului de testat, se freac minile cu 5 ml din suspensia cu microorganismul de test. Produsul de testat se aplic cu spumare pe mini i antebrae, apoi acestea se cltesc cu ap. Dup numrul necesar de aplicri, se fac eluii cu 75mL de eluant pentru fiecare mn introdus n mnu. Din eluate se determin apoi bacteriile viabile.

ASTM E - 1838

(metoda de tamponare a degetelor determinarea virusurilor)Adenovirus, rotavirus, rhinovirus i HVA10L din suspensia virusului de testat se plaseaz pe buricul fiecrui police, apoi se amprenteaz, inoculatul este uscat i tratat timp de 10-30s cu 1mL de preparat sau soluie de referin. Buricele degetelor sunt cltite i lichidul rezultat este evaluat pentru titrul de virusuri viabile. Se includ loturi de referin pentru evaluarea titrului iniial, pentru pierderile din timpul uscrii i pentru eficiena ndeprtrii mecanice a virusului. Metod aplicabil att pentru agenii de splare ct i a celor de frecare a minilor.

ASTM E -2276

(metoda de tamponare a degetelor determinarea bacteriilor)E.coli,

S. marcescens,

S.aureus iS.epidermidisSimilar cu ASTM E - 1838

ASTM E 2613(metoda de tamponare a degetelor determinarea fungilor)Candida albicans si Aspergilus nigerSimilar cu ASTM E - 1838

ASTM E 2011

(metoda minii ntregi - determinarea virusurilor)Rotavirus si rhinovirusMetoda este destinat confirmrii, la nevoie, a rezultatelor metodei tamponrii degetelor (E-1838). Ambele mini sunt contaminate cu virusul test iar produsul de testat este folosit pentru splarea sau frecarea lor. Toat suprafaa ambelor mini este cltit iar lichidul rezultat este evaluat pentru titrul virusului infecios.

EN 12791

(pregtirea preoperatorie a minilor)Flora cutanat rezident

(fr contaminare artificial)Similar cu EN 1500, cu urmtoarele excepii: fr contaminare artificial; dezinfectarea de referin a minilor prin frecare timp de 3 min cu n-propanol 60% v/v; durata maxim de aplicare a produsului este de 5 min; 1 sptmn ntre testarea produsului i testarea de referin. Testarea persistenei efectului (la 3 ore) utiliznd modelului separrii minilor este facultativ (produsul trebuie s fie semnificativ mai bun dect cel de referin).

ASTM E 1115

(metod de testare pentru evaluarea preparatelor pentru periajului preoperator)Flora cutanat rezident

(fr contaminare artificial)Metoda este destinat evalurii activitii imediate sau prelungite mpotriva florei rezidente. Subiecii efectueaz o periere preoperatorie i apoi prelevarea se face prin introducerea minilor n mnui largi cu eluent. Lichidul este apoi evaluat pentru bacteriile viabile.

11. Preparate utilizate pentru igiena minilor11.1 Apa

Scopul splrii minilor n activitatea de ngrijire a pacientului este de a ndeprta murdria i materiile organice, precum i contaminarea microbian rezultat prin contactul cu pacienii sau mediul nconjurtor.

n timp ce