1

Ghid pentrumanagementul pacienților în vârstă cu boală cronică

de rinichi avansată(eRFG<45ml/min/1.73m²)

2

Avertisment: AcestdocumentestescrisînnumeleERBP,careesteunorganismoficialalERA-EDTA (Asociația Europeană Renală – Asociația Europeană deDializă și Transplant) și se bazează pe publicația oficială în nefrologie,dializă și transplantul de organe. ERBP își asumă responsabilitateadeplinădoarpentru textul original complet în limbaenglezăpublicat în:https://academic.oup.com/ndt/article/31/suppl_2/ii1/2414986Traducere realizata de catre Dr IonutNistor,medic specialist nefrologie,FellowERBPEchipadesuportmetodologic,MethodsSupportTeamERBP,GhentUniversity, Ghent Belgium si Sef de Lucrari, Disciplina Nefrologie,UMF„GrTPopa”IașiDisclaimer: This document is written on behalf of ERBP which is an official bodyof the ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysisand Transplant Association) and is based on the official Publicationin Nephrology, Dialysis and Transplantation. ERBP only takes fullresponsibility for the original full guideline in English as published inhttps://academic.oup.com/ndt/article/31/suppl_2/ii1/2414986

3

CONTENTS

GrupuldeprezentareaGhidului.............................................................. 4

Introducere............................................................................................... 5

CaleademanagementpropusăpentrupaciențiiînvârstăcuBCR(eRFG<45ml/min/1.73m²):(flowchart1)................................................. 6

Î1:CeecuațiedeestimareaRFGartrebuifolositălapaciențiiînvârstăcuboalăcronicăderinichiavansată(inclusivpentruadaptareadozelordemedicamente)?......................................................................................... 7

Î2:CareestecelmaifiabilscorderiscpentrupredicțiaprogresieiboliirenalecronicelapaciențiiînvârstăcuBCRavansată(eRFG<45ml/min/1.73m²)?............................................................................................ 8

Î3:Careestecelmaifiabilmodeldepredicțiearisculuidemortalitatelapaciențiiînvârstăși/saufragilicuBCRavansată?(eRFG<45ml/min/1.73m²)?............................................................................................ 9

Î4(a).Careesteceamaibunămetodăalternativădeevaluareadeclinuluifuncționallapaciențiiînvârstăși/saufragilicuBCRavansată?.............. 10

Î4(b):Suntbeneficeintervențiilemenitesăimbunătățeascăstatusulfuncționallapaciențiiînvârstăși/saufragilicuinsuficiențărenală(eRFG<45ml/min/1.73m²)saudializați?................................................ 11

I5(a):CareestealternativaceamaibunăpentruevaluareastăriidenutrițielapaciențiiînvârstăcuBCRstadiul3bsaumaimare(eRFG<45ml/min)saudializați?............................................................ 12

Î5(b):Ceintervențiisunteficienteînîmbunătățireastăriidenutrițielapaciențiiînvârstă/fragilicuBCRavansată(eRFG<45ml/min/1.73m²)saudializați?........................................................................................... 13

I6:Careestebeneficiuldializeilacategoriadepaciențiînvârstășifragili?..................................................................................................... 14

ReferenceList......................................................................................... 16

Flowchart1............................................................................................ 18

4

Grupul de lucru al Ghidului

Ken Farrington, Co-chair. Consultant Nephrologist, Renal Unit, Lister Hospital,Stevenage,Hertfordshire,UK.Adrian Covic, Co-Chair. Consultant nephrologist, Clinic of Nephrology, C. I.ParhonUniversityHospital,GrT.Popa,UniversityofMedicineandPharmacy,Iasi,Romania.Ionut Nistor. Consultant nephrologist, Gr. T. Popa University of Medicine andPharmacy,Iasi,Romania.Filippo Aucella. Consultant nephrologist, Nephrology and Dialysis Unit at theResearchHospital“CasaSollievodellaSofferenza”,SanGiovanniRotondo,Italy.Naomi Clyne. Consultantnephrologist,SkåneUniversityHospital,Lund,Sweden.Leen De Vos. ResidentNephrologist,DepartmentofNephrology,GhentUniversityHospital,GhentBelgium.Andrew Findlay. Consultantnephrologist,ListerHospital,StevenageUK.Denis Fouque. Consultant nephrologist, Division of nephrology, Université deLyon,UCBL,INSERM,CentreHospitalierLyonSud,PierreBenite,France.Tomasz Grodzicki. ConsultantGeriatrician,DepartmentofInternalMedicineandGeriatrics,UniversityHospitalofKrakow,Poland.Osasuyi Iyasere.Specialistregistrar,RenalUnit,LeicesterRoyalInfirmary,UK.Kitty J. Jager. Epidemiologist, director of the ERA-EDTA registry,DepartmentofMedicalInformatics,AmsterdamMedicalCenter,Amsterdam,theNetherlands.Hanneke Joosten. Consultantnephrologistandgeriatrician,Departmentofinternalmedicine,MaastrichtUniversityMedicalCentre,Maastricht,theNetherlands.Juan Florencio Macias. ConsultantgeriatricianFacultyofMedicine,UniversityofSalamanca,Salamanca,Spain.Andrew Mooney. Consultant nephrologist, Renal Unit, St James’s UniversityHospital,LeedsTeachingHospitalsNHSTrust,Leeds,UK.Evi Nagler. Consultant Nephrologist, Renal Division, Ghent University Hospital,Ghent,Belgium.Dorothea Nitsch. LondonSchoolofHygiene&TropicalMedicine,London,UnitedKingdom UCL Centre for Nephrology, Royal Free Hospital, University CollegeLondonMedicalSchool,London,UnitedKingdom.Maarten Taal. Consultant Nephrologist, Department of RenalMedicine, RoyalDerby Hospital, Derby, UK Division of Medical Sciences and Graduate EntryMedicine,UniversityofNottingham,Nottingham,UK.James Tattersall. Consultantnephrologist,LeedsTeachingHospitalsTrust,Leeds,UK.Marijke Stryckers. Resident nephrologist, department of nephrology, GhentUniversityHospital,Ghent,Belgium.Dieneke van Asselt. Consultantgeriatrician,DepartmentofGeriatricMedicineoftheRadboudUniversityMedicalCenter,Nijmegen,TheNetherlands.Nele Van den Noortgate. Consultant geriatrician, Department of GeriatricMedicine,GhentUniversityHospital,Ghent,Belgium.Sabine van der Veer. Implementation Specialist, Centre for Health Informatics,UniversityofManchester,Manchester,UnitedKingdom.Wim van Biesen (ERBP Chair). Consultant nephrologist, Renal Division, GhentUniversityHospital,Ghent,Belgium.

5

Introducere

ÎnciudanumăruluitotmaimaredepaciențifragilișiînvârstăcueRFG<45ml/min/1.73m², celemaimulte studii exclud încă această populație, așa încâtmanagementul optim al acestor pacienți rămâne problematic. Cu toateacestea,existăonevoieclarădeasprijinipacienții,familiilelorșipersonalulmedical cu orientare bazată pe dovezi, pentru a spori calitatea îngrijiriipacientului și a stabili un cadru transparent pentru furnizarea de serviciimedicale adecvate. O inițiativă comună a European Renal Association –EuropeanDialysisandTransplantAssociation(ERA-EDTA)șiaEuropeanUnionGeriatricMedicine Society (EUGMS) a fost de a aborda această problemăGrupuriledeexperțiau fost înființatepentruastabilidomeniuldeaplicarea proiectului, a prioritiza subiectele, a căuta în literatura de specialitate,a examina critic probele și a produce recomandările.Metodele folosite aufost descrise integral [1-3].Prezentul document însumează și sintetizeazăprincipalelerecomandărișirațiunilecarestaulabazaacestora.Ghidulcompletestedisponibilgratuitonlinesipewebsite-ulERBP(http://www.european-renal-best-practice.org/)[1].Înurmătoarelesecțiunis-autilizattermenul“învârstă/vârstnic”pentruafacereferirelapersoanelecuvârstapeste65deani.

Avertisment:acestghidafosttraduscuaprobareaERBP,organismuldirectoroficialalERA-EDTA.ERBPîșiasumăîntreagaresponsabilitatenumaipentruversiuneaoriginalăaghiduluiintegralînlimbaengleză,așacumestepublicatîn Nephrol. Dial. Transplant. https://academic.oup.com/ndt/article/31/suppl_2/ii1/2414986

http://www.european-renal-best-practice.org/

6

Proposed management pathway for older patients with advanced CKD (eGFR<45ml/min/1.73m²): (flow chart 1)

NutoțipaciențiicueRFG<45ml/min/1.73m²trebuiesăfieconsiderațicaavândbolirenale,deoareceaceastapoatefioconsecințăaîmbătrâniriifiziologice.Chiar și pentruaceastă categoriedepacienți, este importantă cunoaștereaRFG pentru ajustarea dozelor de medicamente. Măsurarea funcției renalela persoanele în vârstă a fost luată în considerare la Întrebarea 1. Esterecomandată folosirea unei ecuații de estimare, care să ia în considerarepotențialesursedeeroare (deexemplu, lapacienții învârstăseconstatăosintezămairedusăacreatininei,avândînvederesarcopenia,activitateafizicămaiscazutășifrecventmalnutriția).

UniipaciențiînvârstăcuBCRavansatăpotbeneficiadeourmărirenefrologicămai îndeaproape. Aceasta decizie de monitorizare mai frecventă necesităluarea în calcul a mai multor factori, cum ar fi probabilitatea progresieibolii renale cronice (luată în considerare la Întrebarea 2) și probabilitateasupraviețuiriipânălaatingereastadiuluideboalărenalăînstadiulfinal(luatăînconsiderarelaÎntrebarea 3).

Grupul de elaborare a ghidului consideră că ecuația KFRE (Kidney FailureRisk Equation) [4;5] conferă o predicție rezonabilă a riscului de progresiea insuficienței renale la pacienții în vârstă. Opțiunile de management alcelorcuriscscăzutdeprogresieartrebuisăseconcentrezemaicurândpenefroprotecțiedecâtpepregătireapentrudializăsaupetratamentconservator.Deasemenea,predicțiascoruluiBansal[6]pentrurisculdemortalitateafostconsideratăafirezonabilă.PentruceicuscorBansalridicat(risccrescutdedeces),managementulartrebuisăseconcentrezepenoțiuneadeAdvanceCarePlanningșipenefroprotecție,dacăseconsiderăadecvat.ÎncontextulîncarescorulBansalafostvalidatîncohortecuoprevalențăscăzutăafragilității,laaceipaciențicuscorBansalscăzut,fragilitateaartrebuisăfieevaluatăînmodsistematic;dacăesteprezentă,pacientultrebuieconsideratcaavândunriscmaimareșitratatînmodcorespunzător.

Pentru pacienții cu risc scăzut de mortalitate și risc crescut de progresie,trebuieluateînconsiderareopțiuniledesubstituțieafuncțieirenaleversustratamentconservator(luatîndiscuțielaÎntrebarea 6).ScorulREIN[7]conferăoestimare rezonabilăa risculuidemortalitatepe termenscurt lapaciențiiîn vârstă cu BCR stadiul 5, orientând astfel asupra ratei de supraviețuire aacestoralamomentulinițieriidializei.

Ar fi necesar un screening regulat al pacienților în vârstă cu BCR avansată(eRFG<45ml/min/1.73m²), în ceea ce privește declinul funcțional (luatîn considerare la Întrebarea 4) și malnutriția (luată în considerare laÎntrebarea 5).Înacestfel,potfiidentificațiceicarearputeabeneficiadeoevaluare și intervențiemai aprofundate. Intervențiilepentru îmbunătățireastatusuluinutriționalși funcționalaufostevaluateși recomandărileaufostformulate.

7

Î1: Ce ecuație de estimare a RFG ar trebui folosită la pacienții în vârstă cu boală cronică de rinichi avansată (inclusiv pentru adaptarea dozelor de medicamente?

Sfaturi pentru practica clinică

1. Funcția renală poate varia în timp și trebuie monitorizață sistematic,folosindaceeașiecuație.

2. Ecuațiile de estimare nu pot furniza informatii fiabile la pacienții cumodificăriacutealefuncțieirenale.

3. FolosireadeecuațiideestimarediferitepoateaveacarezultatclasificăridiferitealestadiuluiBCR,pentruaceeașivaloareacreatininei,laacelașipacient.

4. Nivelurilesericealemedicamentelordepindmaidegrabădeclearance-ulabsolutdecâtdecelcorectatfuncțiedemasacorporală.

5. Alte formule decât Cockcroft și Gault redau RFG, deja corectatăpentru suprafața corporală (s.c.) în unități pe ml/min/1.73m².Dozarea medicamentelor necesită ajustarea în mod proporționalcu clearance-ul absolut în unități pe ml/min. Pentru a convertieRFG la clearance-ul absolut, se înmulțește eRFG cu s.c./1.73..

Raționament

Metodele de determinare cu acuratețe a RFG reale (Cr-EDTA, clearance-ulinulinei sau Tc-DPTA) nu sunt practice pentru utilizarea de rutină. Diverseformule, bazate pe creatinină și/sau cistatină, sunt utilizate pe scară largă,darnuexistăunconsenscuprivire lacare formulăartrebuisafiefolosităîncazulpaciențilorînvârstăcuBCRavansată.ÎmbătrânireaesteasociatăcuscădereaRFG,darșicugenerarearedusădecreatininăcaurmareapierderiimasei musculare, a reducerii activității fizice și a malnutritiei. În acestcontext,recomandărilevalabilepentrupopulațiageneralănupotfineapăratextrapolate la acest subgrup. În plus, polimedicația tinde să fie mai mult

1.1 Recomandăm mai degrabă utilizarea ecuațiilor de estimare carecorectează diferențele în generarea creatininei, decât determinareasimplăacreatininei serice,pentruaevalua funcția renală lapacienții învârstă(1A).1.2 Considerăm că sunt dovezi insuficiente în favoarea unei anumiteecuațiideestimare,deoarecetoateaudemonstratimprecizieșibias(într-omăsurămaimicăsaumaimare)atuncicândaufostutilizatelapaciențiînvârstăcucompozițiecorporalădiferită(1B).1.3 Recomandăm determinarea funcției renale dacă este necesarăo estimare mai corectă și precisă a RFG (1B). Sugerăm ca alternativăacceptabilăutilizareaCKD-EPICr-Cys(2C).1.4Recomandăm luarea în considerare a funcției renale atunci când seprescriumedicamentealecărorformeactivesaumetabolițisunteliminațipecalerenală(1A).1.5Sugerămcăpentrumedicamentelecuintervalterapeutic/toxiclimitat,măsurareaperiodicăaconcentrațiilorsericepoatefurnizainformațiiutile.Diferențeleînlegareaproteinelorînrelațiecuuremiapotnecesitautilizareadenivelurițintădiferitealeconcentrațieitotaleamedicamentului(2C).

8

utilizatălapaciențiiînvârstăcuBCRavansată.ManagementulBCR,practicilerecomandateșiutilizareaînlimitedesiguranțăamedicamentelorexcretaterenal,potficompromisedacăfuncțiarenalănuestecorectestimată.

Dovezilesugereazăcă,deșinivelulsericsingularalcreatinineiesteinsuficientpentruapermiteestimareacorectăaRFGlapersoaneleînvârstăfărăadăugareaunui factor de corecție, nici una dintre formulele stabilite nu este înmoddefinitoriusuperioarăcelorlalte.AfostdemonstratăoreclasificareimportantăînceeacepriveștestadiulBCR,cândaufostutilizatediferiteformulepentrucorectareaclearance-uluidecreatininăestimat,laacelașipacient.Acuratețeauneiformuleeste influențatădemetodadedeterminareacreatinineișidedistribuția cohortei (vârsta, stadiulBCR șiprevalența fragilității). În cazul încaresedoreștedeterminareaprecisăafuncțieirenale,artrebuiluatăîncalculmăsurarea RFG, deși o astfel de testare poate fi laborioasă și costisitoare.Utilizarea ecuației CKD-Epicr-cys poate fi o alternativă utilă (îmbunătățesteestimarea eRFG). Pentru medicamente (sau metaboliți activi ai acestora)caresunteliminatepecalerenală,dozeletrebuieadaptatelafuncțiarenală.Hipoalbuminemia asociată cumalnutriția/inflamația șimodificariledatedeuremieînceeacepriveștelegareaproteinelorpotducelacreștereanivelelorsericealeformelornelegate(active)aleunormedicamente,contextîncareartrebuisăseaibăînvedereatingereaunorconcentrațiitotalemaiscăzute.

Î2: Care este cel mai fiabil Scor de Risc pentru predicția progresiei bolii renale cronice la pacienții în vârstă cu BCR avansată (eRFG <45ml/min/1.73m²)? RecomandămscorulKFRE(KidneyFailureRiscEquation),cu4variabilecafiindsuficientdediscriminatorpentruafiutilizatlapaciențiiînvârstăcuBCRavansatășieRFG<45ml/min/1.73m²(1B).

Raționament

ScopulacesteiîntrebăriestedeaoferiîndrumăripentruclinicienicuprivirelamoduloptimpentruaestimarisculdeprogresieaBCRcătrestadiulfinal(BCRT)lapaciențiiînvârstă.Acestlucruesteimportant,deoareceprevalențaBCR crește mult odată cu vârsta [8], astfel încât aproape 50% dintrepersoanele cu vârsta peste 70 de ani au BCR stadiul 3-5, cu toate că doarpuținiprogresează spreBCRT [9-11].Prinurmare,avemnevoiedemetodeadecvatepentrua-iidentificapeceicuriscridicatdeprogresieabolii,astfelîncâtaceștiasăpoatăbeneficiadenefroprotecțieoptimășipregătiredintimpaterapieidesubstituțierenală(TSR).PregătireapentruTSRlapersoaneleînvârstă poate fi prelungită din cauza comorbiditățilormultiple si fragilității.Predicțiarisculuideprogresieesteoprovocare,deoarecedeclinulRFGpoatesănufieliniar[12]șipoatesăaparăoricândundeclinrapiddincauzaunorepisoadeacuterelativimprevizibiledeinjurie/afectarerenalăacută(AKI)[13],lacarepersoaneleînvârstăsuntsupuseîntr-omăsurămaimare.

Deasemenea,esteimportantsăseiaînconsiderarerisculdemortalitatelapersoaneleînvârstă.Laceicuvârsta≥65deani,risculdeBCRTîldepășeștepe cel de mortalitate numai la cei cu eRFG <15 ml / min / 1.73m² [14].Așadar, identificarea majorității care se află la risc scăzut de progresie arputeaevitamorbiditateașistresulasociat intervențiilor inutiledepregătire

9

aTSR.Persoaneleînvârstăsuntadeseaexclusedinstudiimenitesăevaluezeintervențiilenefroprotectoaresausădezvoltescoruridepredicțiearisculuipentru BRC, așa încât nu este clar dacă scorurile pentru subiecții tineri auaceeașiaplicabilitateșilavârstnici.

Am constatat că scorul KFRE (Kidney Failure Risk Equation) cu 4 variabile,utilizatinițialdeTangrișicol[4;5]afostdiscriminatoratâtpentrugrupuridesubiecțitinericâtșipentrusubiecșiînvârstă,afostvalidatșiîlrecomandămpentruutilizareaclinică.PoatefinecesarăaplicareaunuifactordecorecțielapopulațiiledinafaraAmericiideNord.Scorulcu4variabileafostaproapelafeldediscriminatorcașicelcu8variabile.Suntnecesaredoarcaracteristicidemografice și date de laborator de bază pentru ecuația cu 4 variabile,permițândastfelcaestimarearisculuisăpoatafigeneratăautomatdesistemeinformatice.

Î3: Care este cel mai fiabil model de predicție a riscului de mortalitate la pacienții în vârstă și/sau fragili cu BCR avansată (eRFG<45ml/min/1.73m²)?

3.1SugerămsăseutilizezescorulBansalpentrupredicțiarisculuiindividualdedecescucincianiînaintedeBCRTlapersoaneleînvârstă,cuBCRstd.3pânăla5(2C).3.2SugerămcălapaciențiicuriscscăzutconformscoruluiBansal,trebuiesă se evalueze fragilitatea (conform paragrafului 4.a.). Pacienții fragilitrebuietrataticaprezentândriscînalt(2C).3.3 Sugerăm ca scorul REIN să fie folosit pentru predicția riscului demortalitatepetermenscurt/6lunilapaciențiiînvârstăcuBCRstd.5(2B).

Raționament

Consilierea persoanelor în vârstă, cu BCR avansată, cu privire la opțiunilede tratament necesită estimări fiabile ale probabilității absolute de decesalunuiindivid,într-unanumitintervaldetimp,cusaufărăinițiereadializei.Identificareacorectăaacelorpaciențicarearputeasămoarăînurmătoarelecâtevaluni,indiferentdacăesteinițiatăsaunuterapiadesubstituțierenală,poateajutalaevitareasupuneriiacestoralaceeacepresupunecaleadializei.Pe de altă parte, identificarea celor cu speranța de viațămai mare poateduceladeciziiinformate,caresăiaîncalculnoțiuneadecantitatevs.calitatea vieții. Dintremodelele disponibile de predicție a riscului, puține au vizatpersoanele în vârstă, cu BCR avansată. Un număr și mai mic a testat altepopulații decât cele studiate pentru validarea lor. Prin urmare, este neclardacă modelele existente estimează fiabil riscul de deces la persoanele învârstă,cuBCRavansată.

Am constatat că scorul Bansal este recomandabil camodel de predicție arisculuiabsolutdedecesîntermendecincianipentrupersoaneleînvârstă,cu BCR std. 3 până la 5, la care nu s-a inițiat dializa[6]. Modelul includenouăparametridemografici,clinicișibiochimiciaccesibili:vârstă,sex,etnie,eRFG,raportalbumină/creatininăurinară,diabetzaharat,statusdefumător,antecedentedeinsuficiențăcardiacășiaccidentvascularcerebral.Putereadediscriminareamodeluluiafostmoderatăatâtîncohorteledeimplementare,

10

câtși înceledevalidare(c-statistic0,72,respectiv0,69).Lipsestevalidareala cohortele care includ o proporție substanțială de pacienți în vârstă șifragili.Dinmomentcefragilitateaesteunfactorderiscindependentpentrumortalitate[15],ezitămsărecomandămacestscorcafiindsingurulmijlocdepredicțieamortalității laaceastăpopulație.UnscormareBansalvaoferiopredicțiefiabilă indiferentdeprezența fragilității, dar la cei cuun scormicestenecesarăutilizareaunuiscordefragilitatevalidat,pentruacontribuicuinformațiisuplimentareprivindmortalitatea.

ScorulRein[7]esteunmodelvalidatdepredicțiearisculuidedeceslatreilunidelainitiereadializeilapersoaneleînvârstăcuBCRT.Modelulainclusnouăpredictoridemografici,clinicișibiochimici:vârstă,sex,istoricdeinsuficiențăcardiacă congestivă, boală vasculară periferică, aritmii, cancer, tulburări decomportament severe, mobilitate și concentraţia la baseline a albumineiserice. Puterea de discriminare amodelului a fost moderată (c-statistic încohortadevalidareinternăafostde0,75).Unaldoileamodeldepredicțiearisculuidedeceslașaselunidelainițiereadializeilapersoaneleînvârstă[16],dezvoltatșivalidatinternpecohortemaimicidinacelașiregistruREIN,aavutoputeredediscriminareusorinferioara(c-statistic0.7).

Î4 (a). Care este cea mai bună metodă alternativă de evaluare a declinului funcțional la pacienții în vârstă și/sau fragili cu BCR avansată?

4a.1 Recomandăm utilizarea unui scor simplu în mod regulat pentru aevaluastatusulfuncționallapaciențiiînvârstăcuBCRstd.3b-5d,înscopulde a-i identifica pe cei care ar putea beneficia de evaluare geriatrică șimanagementmaiamănunțit(1C).4a.2Recomandămcăscorurilecelemaisimple,incluzândscaleledeauto-evaluareși testeprecum :așezat și ridicat,vitezademerssau testuldemers6minuteauputerediscriminatoriecomparabilășisuficientăpentruaidentificapaciențiicustatusfuncționalscăzut(1C).

Sfaturi pentru practica clinică

ͳ Înmodregulatpresupune:la6-8săptămânipentrupaciențiidializațișicelpuținlafiecarevizităpentrupaciențiicuBCRstd.3b–5nedializați.

ͳ Scoruriledefragilitatesunt interconectatecustatusul funcționalșipotfurniza informații suplimentare întimpulevaluării și luării deciziilor cuprivirelaopțiuniledemanagement.

Raționament

Boala Cronică de Rinichi (BCR) este un factor de risc independent pentruscăderea statusului funcțional, iar fragilitatea și declinul funcțional suntasociatecurezultatenegative, incluzândmortalitateexcesivăși risccrescutde spitalizare [17]. De asemenea există dovezi că unele intervenții potreducedeclinulfuncțional[18].AufostdezvoltatemaimultecăideaevaluadiferitelecomponentealefuncțieifizicelapaciențiicuBCR[19].Acesteaaufostclasificate înmăsurătorialedeclinului funcționalfiziologic (cuantificatecadatede laborator),măsurători ale mobilității și performanței care suntfieauto-raportate,fieobținutedintestepractice,șimăsurătorialeactivității

11

fizice.Totuși,nuexistăunconsenscuprivire lacelmaiadecvat instrumentpentruevaluareafuncțieifizicelapaciențiiînvârstăcuBCRavansată.

DovezilesugereazăcădeclinulfuncționallapaciențiiînvârstăcuBCRpoatefievaluatcorespunzătorfolosindocombinațiedeteste(autoraportare+testepractice.Unastfeldescreeningpoateajutalaidentificareapaciențilorcurisccareartrebuisăfieîncontinuareevaluațidecătreunspecialistși/sauechipemulti-disciplinare. Dovezile sugerează că toate scorurile simple și testelesunt suficientdediscriminatorii.Nici unul nueste înmod specific relevantpentru acest grup aparte de pacienți. Auto-raportarea performanței fiziceeste simplă,ușordeutilizat și constituieunbunpredictorpentru rezultatenegative,inclusivmortalitateșispitalizare.Nuesteclarînsăcâtdesensibilăestepentrumodificările survenite întimp.Testelepracticedemobilitate șiperformanțăfizică,cumsunt:așezatșiridicat,vitezademersșitestuldemers6minuteaufostvalidateîncohortecareincludpaciențiînvârstăcuBCR.Eles-audoveditaaveaobunăfiabilitateșipredicțieaevenimenteloradverse,fiinddeasemenea încorporate înmăsuri intervenționalemenitesăducă laîmbunătățireastatusuluifuncțional.MăsurătoriprecumVO2maxsuntdificildeimplementatînpracticășiauunrollimitatlaaceastăcategoriedepacienți.

Î4b: Sunt benefice intervențiile menite să imbunătățească statusul funcțional la pacienții în vârstă și/sau fragili cu insuficiență renală (eRFG <45 mL/min/1.73m²) sau dializați?4b.1RecomandămcăexercițiulfizicareunimpactpozitivasuprastatusuluifuncționallapaciențiiînvârstăcuBCRstd.3bsaumaimare(1C).4b.2Sugerămcaexercițiilefizicesăfiepracticateîntr-omanierăstructuratășiindividualizatăpentruaevitaevenimenteleadverse(2C).

Sfaturi pentru practica clinică

ͳ “Individualizat” înseamnă că prescripția este adaptată la nevoile șicapacitățile pacientului. Acest lucru poate fi realizat înmod ideal prinimplicareaunuifizioterapeut,pentruarecomandaatâtexercițiideforță,câtșiderezistențăînmodregulat,luândînconsiderarelimitelefizicealepacientului.

ͳ Exercițiilecombinatede forțăși rezistențăar trebuipracticate înmodregulat.

ͳ Lapaciențiihemodializațiexercitiilepotfipracticateîntimpulprimelordouăorealeședințeidedializă.

ͳ Urmărirea regulată este importantă pentru a optimiza aderența și aajustaintensitateaexercițiilor.

ͳ Dovezile privind rezultatele pozitive ale exercițiilor tind să provină dinprogramelecarebeneficiazădeimplicareaintensivăaechipelormotivatedefizioterapeuti.

ͳ Există puține dovezi că intensificarea dializei îmbunătățește statusulfuncțional în absența intervențiilormultidisciplinare fizioterapeutice șinutriționale.

Raționament

Din cauza îmbătrânirii populației cuBCR și a creșterii fragilității asociate la

12

acestgrup,esteimportantsăseformulezeghiduriprivindmodulîncaresăsemenținăsausăseîmbunătățeascăstatusulfuncționallaopopulatieînvârstăcuBCR.Aceastăîntrebareaduslacăutareadedovezicuprivirelaintervențiilecareîmbunătățescînmodeficientstatusulfuncționallapersoaneleînvârstă,fragilecuBCRavansată-std.3Bsaumaimare(eRFG<45ml/min/1.73m²)sauintrateîndializă.

Dovezile disponibile sunt consecvente în susținerea unui impact pozitivasuprastăriifizice,funcționaleșibunăstăriipsihologiceapaciențilorcuBCRcareefectueazăexercițiufizic.LapaciențiiînvârstăcuBCRs-apututconstataocreștereaactivitățiifizice înurmaexercițiilor.Niciunuldintrestudiinuaraportat evenimente adverse sau efecte negative, ceea ce atestă siguranțașifezabilitateaexercițiilorfizicelaacestgrup.Cutoateacestea,toțipaciențiiauavutovizitămedicalăriguroasăînaintedeparticipare.Maimult,studiileaufostîngeneralmicișiaexistatunriscridicatdeeroaredeselecție.Estederemarcatfaptulcăprogrameledeexercițiiaufostmonitorizateîndeaproapedecătreoechipă incluzândunfizioterapeut,șică intensitateaexercițiilorafost adaptată capacității individuale a pacientului. Aceasta poate explicauneledintreavantajeledescriseșilipsaevenimenteloradverse.Prinurmare,grupuldeelaborareaghiduluisugereazăcăprogrameledeexerciții trebuiesăfiesupravegheatedeunfizioterapeutcaparteaunuiprogramstructurat,multidisciplinar.

Î5a: Care este alternativa cea mai bună pentru evaluarea stării de nutriție la pacienții în vârstă cu BCR avansat std. 3b sau mai mare (eRFG<45ml/min/1.73m²) sau dializați ?

5a.1Recomandăm“SubjectiveGlobalAssessment”(SGA)cagold-standardpentruaevaluastareadenutrițieapaciențilorînvârstăcuBCRinstd.3bsaumaimare(eRFG<45ml/min)(1C).

5a.2Sugerămcălapaciențiiînvârstătratațiprinhemodializă,unscorcaresăincludăalbuminaserică, indiceledemasăcorporală, creatininaserică/suprafațăcorporalăși“normalisedProteinNitrogenAppearance”(nPNAsaualtfelspusratacatabolicăproteică=nCPR),poatefiutilizatpentruaevaluastareadenutriție(2D).

Raționament

Deficiențe nutriționale importante apar la pacienții cu BCR avansată - std.3bsaumaimare(eRFG<45ml/min),caurmareaunoralterărimetabolice,inflamației cronice, apetitului diminuat, intervențiilor chirurgicale repetatesau episoadelor infecțioase [20]. Acest lucru poate duce la o depletieenergeticăproteică,fenomencomunlapaciențiiănpredializă[21].Deteriorărisuplimentarepotapăreadupă inițiereadializei,statusulnutriționalfiindunpredictor puternic în ceea ce privește supraviețuirea la pacienții dializati.Pacienții în vârstă au risc crescut demalnutriție din cauza apetitului redusșiaprevalențeiridicateacomorbidităților,izolăriisocialeșidepresiei.Într-opopulație în continuă creștere de vârstnici dializați, este important să seidentificecăisimplecaresăpermităevaluareaderutinăastăriidenutriție,astfel încâtpacienții cu risc crescut săpoatăfi identificați pentru stabilireaurmătoareloretapedemanagement.

13

AmremarcatungradridicatdeconsensîntrestudiireferitorlafaptulcaSGAoferăo estimareacceptabilă a stării de nutriție, este asociat cuoutcome-urirelevantelegatedepacient(morbiditate,mortalitate)șiestesuficientdesensibil în identificareamodificărilor stării denutriție. SGAeste simpludeaplicat, relativsuccint și,prinurmare,poatefiutilizatde rutină.GrupuldeelaborareaghiduluisugereazăutilizareaSGAcagold–standardînevaluareade rutină a stării de nutriție. Pentru pacienții în vârstă dializați, un scorincluzând albumina serică, indicele de masă corporală, creatinina sericăraportată la suprafața corporală și nPNA poate fi utilizat pentru evaluareastăriidenutriție[22].Unastfeldescors-adoveditaaveaovaloarepredictivăacceptabilă pentrumortalitate, iar îmbunătățirea scorului este asociată cuoutcome-urimaibune.Suntnecesaretotușistudiipentruvalidareexternă.

Î5b: Ce intervenții sunt eficiente în îmbunătățirea stării de nutriție la pacienții în vârstă/fragili cu BCR avansată (eRFG <45ml/min/1.73m²) sau dializați?5b.1 Sugerăm un proces de consiliere dietetică structurată, cu scopulîmbunătățiriistatusuluinutrițional(2C).

Sfaturi pentru practica clinică

ͳ Menținereastăriidenutrițieartrebuisăaibaîntâietatefațădeoricealtărestricţieîndietă.

ͳ Nu există date suficiente în favoarea suportului nutrițional intravenos(intradialitic)fațădesuportulnutriționaloral.

ͳ Corecția acidozei metabolice prin suplimentare per os este sigură șinecostisitoare.

Raționament

Malnutrițiașidepletiaenergetiăaproteicăsuntfrecventîntâlnitelapaciențiiîn vârstă cu BCR avansată (eRFG<45ml/min/1.73m²) și sunt asociate cumortalitateexcesivă[20-22].Existădatecarearatăcăîmbunătățireastatusuluinutriționalconduce la îmbunătățireaoutcome-urilorclinic,dar,deșiaufostsugerate o varietate de intervenții nutriționale, farmacologice și dialitice,nuexistădovezisolidedinstudiirandomizateșicontrolate.PaciențiicuBCRavansată(eRFG<45ml/min/1.73m²)suntadeseasupușiunordieterestrictive.Pentrupacienții învârstă,acesterestricții seadaugăpestemulțialți factoricarearputeacompromiteaportulnutrițional, cumarfideprivareasocială,declinulfuncționalșicognitiv,comorbiditățile,problemeledentare,depresiași polimedicația. Din aceste motive, îngrijirea nutrițională optimă nu estebinedefinităpentrupacientulînvârstăcuBCRavansată,deundenecesitateade suport bazat pe dovezi în ceea ce privește prevenția și managementulmalnutrițieilaaceastăcategoriedepacienți.

Celemaimultestudiidespresuplimentelenutritivepecaleoralăauraportato îmbunătățire semnificativă statistic a parametrilor nutriționali, inclusivalbuminasericășiSGA.Rezultatesimilareaufostdemonstratepentrunutrițiaparenterală intradialitică,deși într-untrial randomizatcontrolat,aceastanuafostsuperioarăsuplimentelororale[23].Corecțiaacidozeimetaboliceprinadministrareaoralădebicarbonatdesodiuaduslaîmbunătățireaalbuminei

14

și/sau SGA și a părut să fie o intervenție sigură [24;25]. Studii ale altorintervenții farmacologice, incluzând hormonul de creștere recombinant șinandrolondecanoataufostînmaremăsurăinconsistente.

Aexistatunsingurstudiualefectuluideconsiliereoferitădeundietetician,careasugeratoasociereindependentăîntresfatuldieteticspecializattimpde12luniînpredializășisupraviețuireamaibunăîncursulprimuluiandedializă[26].Îngeneral,studiileaufostinconsistente(preponderentobservaționale,unicentrice, cu număr redus de pacienți și urmărire de scurtă durată). Auexistat puține trialuri (încercări) randomizate și controlate.Nu a existat unconsenscuprivireladefinitiastatusuluinutrițional,acriteriilordeincludere,saucaredintreoutcome-urilesurogatsuntrelevanteînaceastăpopulație.Niciunstudiunuadezbătutimpactulintervențieinutriționaleasupramortalitatii.Toțiaceștifactorifacdificilăevaluareaeficacitățiiacestorintervenții.

Î6: Care este avantajul dializei la categoria de pacienți în vârstă și fragili?

6.1Recomandămutilizareade instrumente validate așa cum sedetaliazăîn Î2 și Î3 pentru a estima outcome-uri probabile și a ajuta în stabilireaoportunitățiidealuaîndiscuțieterapiadesubstituțierenală(vezischema 1).

6.2Recomandămcaopțiuneapentrutratamentconservatorsăfiediscutatăîn cadrul procesului de luare a deciziilor în comun în ceea ce priveștediferiteleopțiunidemanagementalboliirenaleînstadiulterminal(1D).

6.3 Recomandăm că scorul REIN poate fi util pentru estimarea risculuidemortalitatepe termen scurt/6 luni lapacienții la care se intenționeazăinitiereaterapieidesupleererenală(1C).

Sfaturi pentru practica clinică

ͳ Datedespreacestsubiectderivădoardinstudiiobservaționale.ͳ Pentru pacientii fragili, în vârstă cu BCR în std.5, beneficiile desupraviețuireîndializăversustratamentconservatornusuntclare.

ͳ Probabilitate, speranță de viață, impactul calității vieții și experientadeafiîndializă–toateacesteasuntconceptedificile.Utilizareadecăiadecvatepentrucapacientulsăpoatăpercepeacesteconceptesepoatetraduceîntr-oînțelegeremaibunăadiferiteloropțiunidetratament.

ͳ EvaluareamultidisciplinarăapaciențilorînvârstăcuBCRstd.5artrebuisă includă funcția cognitivă, fragilitatea, comorbiditățile și factoriinutriționali,funcționalișipsiho-sociali.

Raționament

De ce această întrebare?

Numărul de pacienți în vârstă la care se inițiază dializa a crescut în moddramatic înultimii ani.Mortalitateaeste cuatâtmaimare în acest grup șiestedatoratăînmareparteretrageriidindializă[27].Măsuraîncaredializaîmbunătățeștesupraviețuirealapaciențiiînvârstășifragilifațădetratamentulconservatoresteneclară[28;29].Totodată,dializaareimpactasupracalității

15

vieții. Îmbunătățireaunor simptomevine cuprețul altor greutăți legatededializăpentrupacient,familieșiîngrijitori.Prinurmare,estedificildeevaluatdacă beneficiul potențial de supraviețuire pentru un anume pacient esterezonabilavândînvedererigoriletratamentului.Studiilereferitoareladeciziilecu privire la oportunitatea dializei la pacienții fragili, cu vârstă înaintată șicomorbidităținumeroase,audemonstratdiscrepanțemariînceeacepriveștealegerile clinicianului, pacientului și îngrijitorului. Prin urmare, aceastăîntrebareaapărutcaparteaghiduluipentruaîncercasăsprijinemediciiînaajutapaciențiicareseconfruntăcuaceastăincertitudinefrecventă,complexășiprovocatoare.

Grupul de elaborare a ghidului consideră că există suficiente date pentrua indica faptul că tratamentul conservator poate fi o opțiune viabilă detratament pentru pacienții în vârstă și/sau având co-morbidități și/sau custatusfuncționalprecar,carenuarafectanegativsupraviețuireasaucalitateavieții. Alegerea tratamentului conservator în locul dializei poate duce laevitarea internărilor în spital și cresterea accesului la îngrijiri paliative. Cutoateacestea,dovezilederivădoardin studiiobservaționale (demărimeșidecalitatevariabile).Populațiileaufostdefiniteprincriteriidiferiteșiaufostevaluateoutcome-uri variate înperioadedetimpdiferite.Nuaexistatniciodefinițieconsistentăatratamentuluiconservator.Celemaimultestudiiaudefinitpaciențiinumaiînfuncțiedevârstă.Fragilitateaafostevaluatăîntr-unsingurstudiu[30].Deciziilecuprivirelaposibilitateadeaoptapentrudializăsaunuar trebui săaibă loccuoperioadăconsiderabilădetimp înaintecadializasădevinănecesară.Existăinstrumentevalidatecarepotghidaînluareaîncomunadeciziilor.EcuațiaKFRE(KidneyFailureRiskEcuation)cu4variabile[4]șiecuațiaBansal [6] (vezi Întrebările2și3) informeazăasuprariscurilordeprogresieainsuficiențeirenaleșidedeceslaceicuBCRavansată(Shema1). Scorul REIN [7](vezi Întrebarea 3) estimează riscul de mortalitate petermenscurtpentruceiaflațilamomentulincluderiiîndializă.Deasemenea,sunt disponibile instrumente de asistență în luarea deciziilor în comun.Instrumentelevizualepotajutapaciențiisăînțeleagăriscurile[31].

16

Lista de Referințe1. ERBP:ClinicalPracticeGuidelineonmanagementofolderpatientswithchronic

kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45ml/min). Nephrology, Dialysis,Transplantation2016.

2. vanderVeerSN,vanBW,BernaertP,BolignanoD,BrownEA,CovicA,FarringtonK,JagerKJ,KoomanJ,Macias-NunezJF,MooneyA,vanMunsterBC,TopinkovaE,VanDenNoortgateNJ,WirnsbergerG,MichelJP,NistorI:PrioritytopicsforEuropeanmultidisciplinaryguidelinesonthemanagementofchronickidneydiseaseinolderadults.IntUrolNephrol2016;48:859-869.

3. Nagler EV, Webster AC, Bolignano D, Haller MC, Nistor I, van der Veer SN,FouqueD,vanBW:EuropeanRenalBestPractice(ERBP)Guidelinedevelopmentmethodology: towards the best possible guidelines. Nephrol Dial Transplant2014;29:731-738.

4. TangriN,GramsME,LeveyAS,CoreshJ,AppelLJ,AstorBC,ChodickG,CollinsAJ,DjurdjevO,ElleyCR,EvansM,GargAX,HallanSI,InkerLA,ItoS,JeeSH,KovesdyCP,KronenbergF,HeerspinkHJ,MarksA,NadkarniGN,NavaneethanSD,NelsonRG,TitzeS,SarnakMJ,StengelB,WoodwardM,IsekiK:MultinationalAssessmentofAccuracyof Equations forPredictingRiskofKidneyFailure:AMeta-analysis.JAMA2016;315:164-174.

5. TangriN,StevensLA,GriffithJ,TighiouartH,DjurdjevO,NaimarkD,LevinA,LeveyAS:Apredictivemodelforprogressionofchronickidneydiseasetokidneyfailure.JAMA2011;305:1553-1559.

6. BansalN,KatzR,DeBoerIH,PeraltaCA,FriedLF,SiscovickDS,RifkinDE,HirschC, Cummings SR, Harris TB, Kritchevsky SB, Sarnak MJ, Shlipak MG, Ix JH:Developmentandvalidationofamodel topredict5-year riskofdeathwithoutESRDamongolderadultswithCKD.ClinJAmSocNephrol2015;10:363-371.

7. Couchoud CG, Beuscart JB, Aldigier JC, Brunet PJ, Moranne OP: Developmentof a risk stratification algorithm to improvepatient-centered care and decisionmaking for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney Int2015;88:1178-1186.

8. Coresh J, Selvin E, Stevens LA,Manzi J, Kusek JW, Eggers P, Van LF, Levey AS:PrevalenceofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.JAMA2007;298:2038-2047.

9. HallanSI,DahlK,OienCM,GrootendorstDC,AasbergA,HolmenJ,DekkerFW:Screeningstrategiesforchronickidneydiseaseinthegeneralpopulation:follow-upofcrosssectionalhealthsurvey.BMJ2006;333:1047.

10. Johnson ES, ThorpML, Platt RW, Smith DH: Predicting the risk of dialysis andtransplantamongpatientswithCKD:a retrospectivecohortstudy.AmJKidneyDis2008;52:653-660.

11. Johnson ES, Thorp ML, Yang X, Charansonney OL, Smith DH: Predicting renalreplacementtherapyandmortalityinCKD.AmJKidneyDis2007;50:559-565.

12. LiL,AstorBC,LewisJ,HuB,AppelLJ,LipkowitzMS,TotoRD,WangX,WrightJT,Jr.,GreeneTH:LongitudinalprogressiontrajectoryofGFRamongpatientswithCKD.AmJKidneyDis2012;59:504-512.

13. Coca SG, Singanamala S, Parikh CR: Chronic kidney disease after acute kidneyinjury:asystematicreviewandmeta-analysis.KidneyInt2012;81:442-448.

14. O’HareAM,ChoiAI,BertenthalD,BacchettiP,GargAX,KaufmanJS,WalterLC,Mehta KM, SteinmanMA, Allon M, McClellanWM, Landefeld CS: Age affectsoutcomesinchronickidneydisease.JAmSocNephrol2007;18:2758-2765.

15. RockwoodK,SongX,MacKnightC,BergmanH,HoganDB,McDowellI,MitnitskiA: A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ2005;173:489-495.

16. CouchoudC,LabeeuwM,MoranneO,AllotV,EsnaultV,FrimatL,StengelB:Aclinicalscoretopredict6-monthprognosisinelderlypatientsstartingdialysisforend-stagerenaldisease.NephrolDialTransplant2009;24:1553-1561.

17. PainterP,RoshanravanB:Theassociationofphysicalactivityandphysicalfunctionwithclinicaloutcomesinadultswithchronickidneydisease.CurrOpinNephrolHypertens2013;22:615-623.

18. HeiweS, JacobsonSH:Exercisetraining inadultswithCKD:asystematicreviewandmeta-analysis.AmJKidneyDis2014;64:383-393.

17

19. PainterP,MarcusRL:AssessingphysicalfunctionandphysicalactivityinpatientswithCKD.ClinJAmSocNephrol2013;8:861-872.

20. Johansson L, Fouque D, Bellizzi V, Chauveau P, Kolko A,Molina P, Sezer S, TerWeePM,TetaD,CarreroJJ:Aswegrowold:nutritionalconsiderationsforolderpatientsondialysis.NephrolDialTransplant2016.

21. IkizlerTA,CanoNJ,FranchH,FouqueD,HimmelfarbJ,Kalantar-ZadehK,KuhlmannMK,StenvinkelP,TerWeeP,TetaD,WangAY,WannerC:Preventionandtreatmentof protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensusstatementbytheInternationalSocietyofRenalNutritionandMetabolism.KidneyInt2013;84:1096-1107.

22. Moreau-GaudryX,JeanG,GenetL,LatailladeD,LegrandE,KuentzF,FouqueD:Asimpleprotein-energywastingscorepredictssurvivalinmaintenancehemodialysispatients.JRenNutr2014;24:395-400.

23. CanoNJ,FouqueD,RothH,AparicioM,AzarR,CanaudB,ChauveauP,CombeC, Laville M, Leverve XM: Intradialytic parenteral nutrition does not improvesurvivalinmalnourishedhemodialysispatients:a2-yearmulticenter,prospective,randomizedstudy.JAmSocNephrol2007;18:2583-2591.

24. VeroveC,MaisonneuveN,ElAA,BoldronA,AzarR:Effectof thecorrectionofmetabolic acidosis on nutritional status in elderly patients with chronic renalfailure.JRenNutr2002;12:224-228.

25. SzetoCC,WongTY,ChowKM,LeungCB,LiPK:Oralsodiumbicarbonateforthetreatment of metabolic acidosis in peritoneal dialysis patients: a randomizedplacebo-controltrial.JAmSocNephrol2003;14:2119-2126.

26. SlininY,GuoH,GilbertsonDT,MauLW,EnsrudK,CollinsAJ,IshaniA:Prehemodialysiscare by dietitians and first-yearmortality after initiation of hemodialysis. Am JKidneyDis2011;58:583-590.

27. vanBW, vande LuijtgaardenMW,BrownEA,Michel JP, vanMunsterBC, JagerKJ,vanderVeerSN:Nephrologists’perceptionsregardingdialysiswithdrawalandpalliative care in Europe: lessons from a European Renal Best Practice survey.NephrolDialTransplant2015;30:1951-1958.

28. O’Connor NR, Kumar P: Conservative management of end-stage renal diseasewithoutdialysis:asystematicreview.JPalliatMed2012;15:228-235.

29. FooteC,KotwalS,GallagherM,CassA,BrownM,JardineM:Survivaloutcomesof supportive care versus dialysis therapies for elderly patientswith end-stagekidney disease: A systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton )2016;21:241-253.

30. RodriguezV,I,OrtegaO,HinostrozaJ,CoboG,GallarP,MonC,HerreroJC,OrtizM,DiGC,OlietA,VigilA:Geriatricassessment for therapeuticdecision-makingregarding renal replacement in elderly patients with advanced chronic kidneydisease.NephronClinPract2014;128:73-78.

31. PeetersP,vanBW,VeysN,LemahieuW,DeMB,DeMJ:ExternalValidationofariskstratificationmodeltoassistshareddecisionmakingforpatientsstartingrenalreplacementtherapy.BMCNephrol2016;17:41.

18

Flow chart 1

CaleadeevaluarepropusăpentrupaciențiiînvârstăcuBCRavansată.KFRE=KidneyFailureRiskEquation,cu4variabile(veziÎntrebarea2).PentruscorurileBansalșiRein(veziÎntrebarea3).

Pacient > 65 ani si eGFR ȋntre 15-45 ml/m

in

Scorul BANSAL

MARE?

RISCUL DE DECES>PROGRESIE

DA NU

EVALUAREA FRAGILITĂŢII

MARE?

DA MORTALITATE REDUSA

Aprecierea riscului de deces Aprecierea riscului de progresie către stadiul 5

Scorul KFRE

MARE?

DA NU

RISC CRESCUT DE PROGRESIE

RISC SCAZUT DE PROGRESIE

Strategie: •M

asuri nefroprotectoare•Fara a pune accentul peprogresie/pregatire dializa

Strategie: •M

asuri nefroprotectoare•Fara a pune accentul peprogresie/pregatire dializa

Strategie : •M

asuri nefroprotectoare:•consiliere predializa•calcularea scorului REIN

19

Note

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

20

Romanian2017