GHID DE PRACTICĂ ORL ÎN TIMPUL PANDEMIEI COVID-19

Deşi medicii ORL par să nu fie în prima linie împotriva COVID-19, specialitatea noastră

va juca un rol cheie ce trebuie planificat. În afara pacienţilor diagnosticaţi COVID-19, cei non-

COVid-19 vor necesita în continuare îngrijire medicală.

Va trebui luat în considerare şi faptul că facilităţile chirurgicale pentru urgenţă pot fi

compromise printr-o combinaţie de factori, inclusiv îmbolnăvirea personalului, discontinuităţile

de aprovizionare, utilizarea sălilor de operaţie şi a compartimentelor de terapie intensiva pentru

pacienţii pozitivi pentru SARS-CoV-2. Vom putea fi solicitaţi pentru a efectua traheostomii la

pacienţi pozitivi SARS-CoV-2 ce necesită ventilaţie.

În particular, trebuie luaţi în considerare pacienţii vulnerabili ca o consecinţă a COVID-

19, inclusiv traheostomizaţi sau compromiși respirator, pacienţi imunosupresaţi – cancere ORL-

în timpul sau curând după terminarea tratamentului specific infecţiei.

Trebuie avută în vedere protecţia corpului medical cu prioritate, utilizând echipamentul

personal de protecţie (EPP) adecvat.

ECHIPAMENT PERSONAL DE PROTECŢIE (EPP)

Orice clinician care examinează un pacient suspect COVID-19 trebuie să poarte EPP:

mască chirurgicală impermeabilă, halat impermeabil, mănuşi de unică folosinţă, ochelari de

protecţie +/- vizieră. Acestea se aplică examinărilor ORL, inclusive endoscopiei nazale

rigide/flexibile.

Măştile FFP 2 sau FFP 3 vor fi rezervate pacienţilor pozitivi COVID-19 sau pacienţilor

suspecți de infecție ce necesită proceduri generatoare de aerosoli: intubaţia, aspiraţia deschisă,

traheostomia, utilizarea frezei chirurgicale cu viteză mare, esofagoscopia şi bronhoscopia.

Procedurile ORL considerate potențial infecţioase sunt:

1. Traheostomia

2. Intubaţia/extubaţia

3. Aspiraţia deschisă

4. Bronhoscopia

5. Chirurgia cu freză de viteză mare

6. Ventilaţia manuală

7. Ventilaţia non-invazivă (CPAP, BiPAP)

8. Flux nazal crescut de oxigen

9. Inducerea tusei cu expectoraţie

10. Nebulizarea medicaţiei sau a anestezicului

În contextual epidemiologic actual, orice procedură trebuie efectuată într-o singur cabinet

cu uşile închise, cu minimum de personal necesar şi EPP special.

PACIENŢII ORL POT FI INCLUŞI ÎN URMĂTOARELE CATEGORII:

1. Internarea pentru o urgenţă ce pune în pericol imediat viaţa: ex. insuficienţa respiratorie

acută obstructivă superioară. Trebuie realizat tratamentul chirurgical imediat pentru a salva

viata pacientului și a evita orice întârziere a tratamentului oncologic, antiinfectios etc.

2. Urgenţele nechirurgicale: pacienţii ce pot fi tratați în ambulatoriu (ex. epistaxisul). Trebuie

evitată internarea pacientului, exceptând situaţia în care afecţiunea de bază o impune.

3. Internările elective: trebuie prioritizate, în ideea de a minimiza cât mai mult posibil

ocuparea patului. Tratamentul cancerelor ORL, urgențe diverse sau obstrucţia aeriană la

copii trebuie să se efectueze pe cât posibil.

4. Spitalizarea de zi: chirurgia ORL electivă poate fi efectuată în internare de zi atâta timp cât

blocurile operatorii nu vor fi indisponibile (utilizate de ATI sau personalul dislocat acolo

unde este nevoie).

5. Consultaţii ambulatorii: pacienţii trebuie urmăriţi telefonic pe cât posibil.

1. Urgenţele care pun în pericol imediat viaţa

- O dată cu creşterea prevalenţei COVID-19, un medic primar trebuie desemnat ca “şeful

echipei“. Acesta are un rol esenţial în managementul de criză. Nu se poate realiza

consultarea lui telefonică, nu poate avea atribuţii clinice sau operatorii. Trebuie să fie

implicat numai în coordonarea întregului serviciu de urgenţă, să facă legătura între

specialităţi şi manager.

- Sălile de operaţie trebuie utilizate la o capacitate care să poată asigura o minimă întârziere

preoperatorie.

- Trebuie asigurat necesarul de material şi echipamente pentru a suplini orice problemă ce

poate apărea.

2. Urgenţele non-chirurgicale

- Decizia clinică trebuie asigurată judicious, ţinând cont de facilităţile disponibile la acel

moment.

- Trebuie protejaţi pacienţii de expunerea prelungită prin spitalizare.

- Permite păstrarea paturilor libere pentru multe cazuri urgente.

3. Internările elective

- au prioritate cancere de cap şi gât

- obstrucţiile aeriene superioare

- trebuie prioritizate cazurile în funcţie de posibilitatea deteriorării clinice a pacientului, în

funcţie de morbiditatea şi mortalitatea afecţiunii.

- pacienţii vulnerabili:

o pacienţii cu transplant de organe,

o în cursul tratamentului chimio- sau radioterapic,

o aplazii medulare,

o fibroză chistică

o gravide

o >65 ani cu comorbidităţi associate

o astm bronşic

o BPOC

o Emfizem sau bronşite

o Afecţiuni cardio-vasculare cronice

o Afecţiuni renale cronice

o Afecţiuni hepatice cronice

o Afecţiuni neurologice cronice

o Diabet zaharat

o Imunosupresie (splenectomizaţi, HIV, oncologici)

o Obezitate (BMI>40)

4. Spitalizare de zi

- se selecţionează acele cazuri al căror tratament poate fi realizat pe parcursul a 12 ore.

- chirurgia de zi trebuie să evite internarea, să reducă expunerea pacientului la mediul de

spital, să permită eliberarea patului rapid în cazul unui număr mare de urgenţe.

- în cazul escaladării COVID-19, vor fi premise numai intervenţiile urgente.

- un plan local poate curprinde stoparea chirurgiei elective, inclusiv a celei de zi, pentru a

utiliza spaţiile pentru pacienţii critici.

5. Consultaţiile ambulatorii

- trebuie crescut numărul consultaţiilor telefonice, în special la grupele vulnerabile: > 65 de

ani, imunosupresaţi, oncologici.

- Dacă pacientul are o urgenţă clinică ce necesită prezentarea la spital, se evită contactul

direct, păstrând distanţa minimă şi se utilizează EPP.

- UPU poate fi sub o presiune majoră, iar chirurgii ORL pot contribui la reducerea

consultaţiilor în camerele de primire urgenţe.

Echipamentul EPP recomandat în timpul diferitelor manopere ORL pentru TOŢI pacienţii

Anamneză Examinare Procedură

Endoscopie nazală

Endoscopie laringiană

Aspiraţia nasului/urechilor

Schimbarea tubului de

traheostomie

Montarea sondei

nazogastrice

Schimbarea butonului

fonator

Examinarea orofaringelui

cu palparea amigdalelor

palatine, a bazei limbii, a

trigonului retromolar

Traheostomie

Bronhoscopie

Esofagoscopie cu tub rigid

Cervicotomie

Igiena

mâinilor

DA

Tip de mască

respiratorie

FFP2 FFP3

Echipament

de izolare

NU Halat impermeabil Halat impermeabil + șorț

impermeabil +

Combinezon

Mănuşi

OBLIGATORII. Utilizaţi pentru fiecare pacient o pereche de mănuşi cu

mărime corespunzătoare

Protecţia

ochilor

Vizieră Ochelari de protecţie + vizier

Bonetă/botoşei DA

RECOMANDĂRI - CADRU PENTRU EFECTUAREA TRAHEOSTOMIEI LA

PACIENȚII CU COVID-19

Deoarece în Romania experiența noastra cu pacienții infectați COVID-19 este limitată și

din dorința de a ne pregăti pentru a putea face față oricăror situații, propunem un ghid referitor la

traheostomia la pacientul cu această patologie.

Este posibil să apară oricând solicitările pentru traheostomie la pacienții cu suspiciune sau

confirmați cu COVID-19. Este dificil de prezis amplitudinea în acest moment, dar ar trebui să ne

pregătim pentru cel mai rău scenariu. Urmarea recomandărilor Societății de ORL a Marii Britanii,

COMISIA DE ORL a MS consideră că este oportun, prin urmare, să ofere îndrumări suplimentare

și recunoașterea informațiilor existente, pentru a pregăti abordul pacientilor infectați cu COVID-

19.

Am dori să reiterăm că traheostomia este o procedură cu risc ridicat în această patologie a

pacientilor și, cu siguranță, este o procedură cu generare de aerosoli, care reprezintă un risc

semnificativ pentru chirurgi și colegii noștri. Deciziile privind cererea de traheostomie la pacienții

critici cu COVID-19 nu ar trebui luate ușor, echilibrând riscurile și indicațiile imperative atât

pentru pacienți, cât și pentru personal.

De asemenea, acest document încearcă să stabilească când și de cine trebuie să fie efectuată

o traheostomie, având in vedere că există prea multe variabile de evoluție. Trebuie, de asemenea,

să fie clar că aceste orientări ar trebui considerate un cadru temporar și un model aspirațional,

deoarece resursele disponibile pot fi diferite în diverse servicii medicale.

Întrebarea dacă traheostomia percutană generează mai puțin aerosoli decât o traheostomie

deschisa este încă in dezbatere, iar dovezile sunt limitate în acest moment. Există specialiști adepți

ai ambelor tehnici chirurgicale și considerăm ca factorii locali, competența si experiența pot

influența tehnica aleasă.

Aceste recomandări stabilesc etapele și pasii care pot fi urmați de către specialiștii ORL

pentru a se proteja și pentru a minimiza generarea de aerosoli, atunci când sunt solicitați pentru a

efectua traheostomie la pacienții cu COVID-19.

Considerăm că o componenta echilibrată a echipei ar fi 2 specialiști ORL, 1 medic rezident

acolo unde este posibil și 2-3 asistente. Această echipa poate fi unică pe secția respectivă (crește

expertiza și se minimizeaza riscul contaminarii peroperatorii strict la echipa respectiva) sau se

poate schimba în funcție de dinamica evenimentelor.

Această echipă ar trebui apoi să-și asume responsabilitatea de a se familiariza cu ghidul

atașat și a face legătura cu departamentele/secțiile ATI și blocul operator, pentru a decide cum

poate fi adaptat acest lucru la circumstanțele locale.

Echipele multidisciplinare formate ar trebui să instruiască restul departamentului, care este

posibil să intre în acțiune în diverse circumstanțe dictate de evoluția bolii la pacienții infectați, și

să distribuie sarcinile din cadrul acestor evenimente riscante și stresante.

În plus, ar trebui să se analizeze cu atenție situatiile în care este cel mai bine să se efectueze

traheostomii pentru un pacient COVID-19. Ar fi de preferat ca aceste intervenții să se realizeze în

blocuri operatorii cu presiune negativă, dar acestea nu sunt întotdeauna disponibile.

Accesul în spatiul operator desemnat ar trebui să fie limitat personalului esential, iar în

anticameră trebuie să existe un spațiu curat, care să permită echiparea și dezechiparea, ca singur

spațiu de acces către exterior. Unele unități pot prefera să efectueze traheostomii în cadrul secțiilor

ATI. În timp ce acest lucru poate fi atractiv în ceea ce privește minimizarea transferului, echipa

chirurgicală trebuie să fie capabilă să efectueze traheostomie cu eficiență și siguranță maxime în

aceste spații.

Personalul, pacienții și echipamentele din apropiere trebuie să fie evaluate din punctul de

vedere al riscurilor prin contaminarea potențială cu aerosoli. Decizia de alegere a locului de

efectuare a traheostomiei trebuie făcută în funcție de factorii locali, diferiți în fiecare unitate.

Planificarea trebuie să înceapă acum, înainte să ajungem la cea mai abruptă parte a curbei

epidemiologice a bolii. În următoarele zile și săptămâni ar trebui efectuate simulari în clinici,

pentru a ne familiariza cu mediul, cu echipamentele și cu pașii speciali recomandați pentru a

minimiza generarea de aerosoli. Situația continuă să evolueze rapid și, fără îndoială, va fi într-o

stare volatilă ceva timp. Desigur, vom monitoriza în mod continuu evoluția acestei situatii și, în

timp ce experiența noastră colectivă evoluează, vom completa ghidurile din Marea Britanie și

recomandările actuale.

Pregătire preoperatorie (zile/săptămâni preoperator)

Echipament de

Protecție

Personală (EPP)

• Revizuirea recomandărilor ghidului ENT UK cu

privire la procedurile cu risc ridicat

• Chirurgii și personalul auxiliar trebuie să poarte

echipament de protecție complet

• De considerat protectie suplimentară pentru

chirurgi (cască tip Stryker, aparat respirator de

purificare)

Locație

Pacient

• În mod ideal, în sala de operație cu presiune

negativă sau o cameră de izolare.

• Dacă nu este disponibilă, se ia în considerare sala

normală, cu ușile închise în timpul procedurii.

• Luați în considerare oprirea fluxului laminar

(dacă există)

• Anticamera sau cameră anestezică (pentru

echipare/dezechipare)

• Revizuire indicații traheostomie, împreună cu

Secția ATI, cu stabilirea momentului oportun și a

prognosticului

Echipament

• Pregătiți trusa de traheostomie în pungi și depozitați-

o într-o zonă curată

• Utilizați numai canule de traheostomie fără

fenestrare

• Asigurați-vă că aveți disponibile diferite dimensiuni.

• Stabiliți un sistem pentru a înregistra ce a fost utilizat

și ce necesită aprovizionare.

Echipa COVID

respiratorie

• Desemnați personalul pentru a forma o echipă de

bază respiratorie COVID Airway pentru a ajuta la

facilitarea eficienței în timpul crizei

• varianta de echipă sugerată consta din: medici

ORL(2-3), medic ATI, asistentă bloc operator, asistentă

ATI

• Training de simulare cu toată echipa.

Când? • Semi–electiv

• Bloc operator pregătit cu medic ATI experimentat și

asistente de bloc operator

Pacient

• Confirmare pregătire echipă medicală

• Aducere pacient în blocul operator

Pregătire (ziua operației)

Verificare

• Asigurați-vă că PPE este disponibil pentru toată

echipa

• Verificați canula de traheostomie și mărimile

disponibile

• Confirmați prezența echipei (medic ORL, medic

ATI, asistente medicale)

Confirmare

• Reconfirmare indicație și oportunitate

traheostomie

• Evaluarea pacientului – stabilitate clinică;

posibilitate menținere decubit dorsal cu perioade

scurte de apnee

Rezumat

Poate include, dar

nu se limitează la:

• Urmați pașii chirurgicali clasici pentru

traheostomie

• Pași specifici pentru pacienții COVID -19

(recomandări și alte ghiduri)

• Cereți medicului ATI sedare completă (dacă este

posibil), pentru reducerea riscului de tuse

Echipament

• Se verifică echiparea personalului medical

• Se desface canula de traheostomie

• Se atașează seringa la balonașul canulei traheale

pentru umflare

• Se ia în considerare plasarea în interiorul

canulei a unui filtru de umidifiere tip HME

(Heat Moisture Exchanger)

• Se va folosi aspirație închisă pentru canula

traheală și sonda de intubație

• Se prefera ligaturi vasculare in locul

electrocauterizarii, pentru prevenirea vaporilor

cu particule virale

Intraoperator (după expunerea traheei)

Pauză

• Informați anestezistul asupra momentului de

deschidere a traheei

• Confirmați sedarea

• Pre-oxigenare tip PEEP, apoi se oprește ventilația

si fluxul

• Permiteți expirul pasiv cu valva APL deschisă

(Adjustable Pressure-Limiting)

Intubație

Fereastra traheală

• Creați fereastra traheală, având grijă la

balonașul sondei de intubație

• Opriti fluxurile cu valva APL oprită, permiteți

expirul pasiv

• Dezumflați balonașul sondei și retrageți-o

proximal spre fereastra traheală sub controlul

vederii

• Asigurați-vă că dimensiunea canulei traheale

este suficientă pentru a permite inserția canulei

traheale

• Plasati canula traheala cu balonas, nefenestrata

Conectare circuit

• Umflați balonașul canulei traheale

• Plasati mandren interior cu/fără HME

• Atașare circuit

• Continuați ventilația

• Cuparea sondei de intubație, apoi avansați

balonașul dincolo de fereastra traheală dorită

• Umflați balonașul și restabiliti oxigenarea cu

PEEP

• Cu oxigenare adecvată, comunicați și opriți

ventilația înainte de a deschide traheea

Confimare

• Confirmați poziția tubului la poziția capului de

300 (asistentă ATI)

• Confirmați poziția doar cu ETCO2 (End-Tidal) –

evitati contaminarea prin auscultare cu stetoscop

• Retragerea sondei de intubație, clampată, cu

atenție

Siguranță • Securizați canula traheală

• Dezechipare corectă, conform ghidurilor

• Decontaminare bloc operator

Postoperator (ATI)

Prima săptămână

• Atenție la transfer

• Membru al echipei dedicat pentru susținerea

tubului de traheostomie în cursul transferului

• Evitare oxigen umidifiat, pe cât posibil, de

preferat doar cu filtru pentru umidifiere (HME)

Îngrijire

postoperatorie

• Aspirație cu circuit închis

• Verificare presiuni balonaș periodic

• Balonașul nu trebuie dezumflat, având în vedere

riscurile pentru pacient și echipa medicală

• Nu se schimbă pansamentele, dacă nu sunt semne

de infecție

ATI Stepdown

• De preferat într-o secție cu personal instruit pentru

îngrijire pacienți COVID cu traheostomie

• Canula traheală cu balonaș va fi menținută până

pacientul este demonstrat COVID-19 negativ

• Înlocuire canulă traheală la intervale de 30 zile

Decanulare

• Dacă pacientul este confirmat COVID-19 negativ

și se poate muta într-o secție COVID-19 negativă

• Pregătirea pentru decanulare se va realiza în

colaborare cu terapeut vocal și fizioterapeut

PROCEDURI GENERATOARE DE AEROSOLI

Următoarele proceduri pot fi considerate ca având un risc foarte ridicat:

• Examinarea căii aeriene superioare și a căii digestive superioare- cavitate nazală, cavitate

bucală, faringe, laringe

• Proceduri efectuate la nivelul tractului aerodigestiv superior - în condițiile actuale nu se

efectuează decât cazurile extrem de urgente.

• Toate intervențiile pe căile aerodigestive superioare efectuate la pacienții din ambulator –

endoscopie nazală, cauterizări nazale, extragere de corpi străini, biopsii, prelevare de

material microbiologic.

• Orice intervenție la pacienții cu afectarea căii aeriene- schimbarea canulei traheale la

pacienții traheostomizati.

• Îngrijirile de urgență la pacienții cu patologie ORL - amigdalite acute, epistaxis, corpi

străini, complicații ale sinuzitelor acute, alte complicații ale căii aeriene superioare.

• Afecțiunile otologice , nu influențează direct dar, datorită iritației conductului auditiv

extern și declanșării reflexe a tusei în timpul aspirației auriculare, poate determina

eliberare de particule de aerosoli.

• Tumefacțiile cervicale trebuie tratate cu multă atenție, pe cât posibil medicamentos, iar

chirurgia să fie rezervată iminenței complicațiilor sau extinderii procesului supurativ

Recomandări

• Dacă procedura poate să fie amânată – se face testare COVID-19.

• Evitarea examinărilor și procedurilor care nu sunt necesare.

• Se cere consimtământul medicului șef secție sau primar șef de gardă pentru efectuarea

oricărei examinări și proceduri.

• Pentru efectuarea unei endoscopii (vezi capitolul dedicat).

• Sterilizarea după terminarea procedurii și după ieșirea din incăpere se face cu respectarea

tuturor normelor uzuale dublate de măsurile speciale pentru COVID-19.

• Dacă se impune de urgență efectuarea unei asemenea intervenții , se asigură EPP, înainte

de a efectua examinarea sau procedura.

• Se consultă medicul radiolog, cu privire la utilizarea imagisticii în scop diagnostic sau

pentru a facilita o intervenție.

• Realizarea colaborării cu echipa de la sala de operație, în vederea pregătirii urgente a

acesteia în caz de necesitate a intervenției chirurgicale – se anunță medicul șef secție sau

șeful gărzii.

ENDOSCOPIA NAZALĂ ȘI LARINGIANĂ LA PACIENȚII ORL ÎN TIMPUL

PANDEMIEI COVID-19

Aceste indrumări se aplică atât pacienților consultați în ambulator, cât și celor internați.

Aceleași precauții se aplică și pentru bucofaringoscopie și rinoscopia anterioară, deoarece

ambele examinări pot genera răspândirea picăturilor și transmisia virală.

Oricine efectuează endoscopie ORL știe că această procedură poate provoca diseminarea

picăturilor de salivă și generează aerosoli prin tuse sau strănut, chiar dacă endoscopia flexibilă

sau rigidă nu sunt listate ca proceduri ce generează aerosoli.

Considerăm ca nivelul de protejare împotriva procedurilor ce generează aerosoli este

proporțional cu riscul.

1) Endoscopia are indicație dacă este absolut necesară, de exemplu în cazul unui pacient cu

obstrucție de căi aeriene (urgență), pentru pacienții oncologici (prima evaluare) sau în

absența alternativelor terapeutice.

2) Se recomandă folosirea cu precauție sau evitarea descongestionantelor topice și a

anestezicului local sub formă de spray pentru a reduce șansele de strănut și tuse în timpul

examinării. Dacă este nevoie, se poate efectua anemizarea mucoasei nazale folosind

tampoane de tifon/vată îmbibate în astfel de soluții.

3) Se recomandă protejarea personalului medical cu costume medicale și echipament EPP

complet și de unică folosință (mănusi, halat, mască, vizieră și bonetă).

a) Mănusi – de unică folosință, schimbate pentru fiecare pacient în parte, cu

igienizarea corectă și completă a mâinilor între proceduri.

b) Halate de unică folosință – minimum tip AAMI nivel 2 (protecție la

pătrunderea lichidelor mică).

c) Măști – preferabil folosirea măștilor FFP3 pentru endoscopii. Măștile

chirurgicale normale oferă o protecție limitată împotriva coronavirusului.

Măștile FFP2 au un procent de filtrare de 94% și unul de permeație interioară

de 8%, măștile FFP3 au procentul de filtrare de 99% și cel de permeație

interioară de 2%. SUA are standarde diferite (ex. filtre N95 = 95%). Măștile

FFP2 vor fi luate în considerare doar în cazul efectuării anamnezei pacientului

și nu pentru endoscopie. Măștile reutilizabile cu filtre necesită schimbarea

acestora la 3-8 ore, în funcție de condiții. Este obligatorie testarea potrivirii

acestora și spitalul trebuie să ofere instructaj pentru folosirea lor.

d) Ochii – trebuie protejați cu vizieră completă sau ochelari, deoarece aceștia

reprezintă o poartă de intrare importantă pentru particulele virale.

e) Bonetă de unică folosință.

4) Endoscopia trebuie efectuată prin monitorizare video și nu direct, cu ochiul liber.

5) Dezechiparea EPP este un moment de mare risc în cadrul procedurii și trebuie avută mare

atenție pentru a evita contaminarea personală sau a celor din jur. Ideal, dezechiparea ar trebui

să fie efectuată în sala unde a fost examinarea endoscopică, cu respectarea circuitului pentru

deșeuri infecțioase.

6) În cazul unui pacient cu infecție confirmată de COVID-19, trebuie luate măsurile de protecție

cele mai înalte, folosind masca cu filtre, camera cu presiune negativă, reducerea personalului

ce ia contact cu pacientul etc.

7) În chirurgia endonazală, trebuie evitată utilizarea frezei sau a shaver-ului susceptibile de

întreținerea unei suspensii de aerosoli cu mucus încărcat cu viruși în sala de operații pe o

durată de câteva ore.

TRATAMENTUL EPISTAXISULUI LA PACIENTUL CU COVID-19

Scop: reducerea numărului de internări a pacienților în vederea protejării pacienților

și a cadrelor medicale.

Utilizarea echipamentului de protecție EPP: mănuși, botoșei, masca FFP3, viziera, ochelari,

halat, capelina – toate de unică folosință.

Serviciul de urgență:

• Evaluarea clinică a pacientului și stabilirea gradului de sângerare nazală.

• Evaluarea factorilor de risc – medicamentație anticoagulantă, măsurarea și monitorizarea

tensiunii arteriale.

• Efectuarea tamponamentului nazal anterior bilateral - utilizarea tampoanelor nazale sterile.

• Evaluarea stării pacientului.

În funcție de evoluția lui imediată, apar 2 posibilități:

1. SÂNGERAREA NAZALĂ CONTINUĂ

- Se efectuează reevaluare ORL, cu aplicarea altor tehnici de oprire a hemoragiei

nazale - cauterizări, tamponamente nazale, embolizare.

2. SÂNGERAREA NAZALĂ SE OPREȘTE SPONTAN

- Repaus fizic 48 ore

- Aplicarea unguentelor intranazale

- Nu necesită reevaluare ORL

În situația în care sângerarea nazală continua după TAMPONAMENT NAZAL

ANTERIOR – efectuat cu tampoane clasice sau tampoane nazale speciale – MEROCEL, RAPID-

RHINO, pacientul este internat în serviciul ORL, se evaluează comorbiditățile și se practică

intervenții chirugicale la nevoie.

În situația în care sângerarea nazală se oprește după TAMPONAMENT NAZAL

ANTERIOR - pacientul este externat, se reevaluează ORL, după care se efectuează detamponarea

Intervenția chirurgicală - Se evită intervențiile chirurgicale dacă nu sunt absolut necesare.

Toți pacienții cu COVID-19 și sângerare nazală sunt tratați cu un grad ridicat de protecție

EPP - asistență repiratorie, personal numeric redus, acces medic/asistentă complet echipați

în sala de tratament.

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL CANCERULUI DE CAP SI GAT

PE PERIOADA PANDEMIEI CU COVID-19

Internare în spital:

- tumori cap și gât cu complicații (dispnee, hemoragii, obstrucție nazală, complicații orbitale și

endocraniene, adenopatii laterocervicale compresive etc) sau cu evoluție cu risc vital

(comorbidități).

- tumori cap și gât suspicionate a fi maligne (aspect, evoluție, metastaze locale sau la distanță

etc) cu prioritizarea internării.

- tumori cap și gât fără suspiciuni evidente de malignitate vor fi luate în evidență și programate

ulterior.

-tumori cap și gât benigne nu se internează decât dacă produc complicații (vezi mai sus).

- pacienții peste 70 de ani cu criterii de tumori maligne vor fi admiși cu scurtarea la maxim a

timpului de internare.

Diagnostic

- la cazurile necomplicate și fără semne evidente de malignitate, investigațiile pot fi amânate și

programate ulterior.

- la cazurile cu suspiciune de malignitate - diagnostic rapid cu internare minimă (dg. endoscopic,

dg. imagistic, dg. anatomopatologic).

- toate manevrele se execută cu echipament de protecție adecvat.

- vor fi urmate recomandările de la procedurile de endoscopie nazală și laringiană.

- biopsia ce necesita AG va urma protocolul de anestezie

- orice alte proceduri complementare ce nu folosesc nemijlocit diagnosticului vor fi proscrise.

Tratamentul

- comisia oncologică locală va examina cazul pentru a stabili un tratament chirurgical sau

nechirurgical.

Tratament chirurgical

- cancerele de cap și gât cu riscuri și complicații vor fi prioritizate.

- se restrâng indicațiile, pe cât posibil, ale intervențiilor ce necesită terapie intensivă de durată

postoperator.

- se scurtează la maxim timpul intervențiilor chirurgicale.

- se limitează numărul persoanelor din sala de operație (ex. chirurgia endoscopică poate fi

realizată de un singur operator, ținând cont de gradul ridicat de contagiozitate al acestor

intervenții, nu este indicată prezența în scop didactic a rezidenților, studenților etc).

- echipamentul de sală va fi cel adecvat intervențiilor pe căile aeriene superioare dublat de EPP

dacă este cazul.

Tratament non-chirurgical

- se recomandă limitarea chimioterapiei în favoarea radioterapiei (ca monoterapie).

- se recomandă, după caz, IMRT.

- chimioterapia la pacientul asimptomatic poate fi, după caz, amânată.

- comunicare continuă cu comisia oncologică (chirurg, radioterapeut, chimioterapeut,

imunoterapeut, anatomopatolog etc).

Urmarirea pacientilor

- se reduc la maxim posibil controalele postoperatorii.

- în cazurile cu evoluție postoperatorie favorabilă, se poate iniția follow-up telefonic, evitând

deplasarea și contactul pacientului cu personalul medical.

Protocol EPP

Siguranța ta este și protecția noastră!

Echipament necesar:

Botoșei/cizme/protecție încălțăminte

2 perechi mănuși

Halat impermeabil/dublu ranforsat +/- șorț

Mască, Bonetă, Ochelari, Vizieră

Echipare EPP

Nu uita să te schimbi în costum scrub de unică folosință

Pregătirea Echipării

• Schimbă-ți papucii

• Verifică-ți starea fiziologica (hidratat, alimentat, nevoi fiziologice)

• Îndepărtează obiectele personale (TOATE)

• Inspectează integritatea echipamentului

• Igienizează-ți mâinile minim 20 de secunde/până se usucă dezinfectantul

1. Izolare încăltăminte

• Botoșei / Cizme de protecție / Protecție de încălțăminte

• Dezinfecția mâinilor

2. Perechea 1 mănuși

• Asigură-te că mănușile au mărimea corespunzătoare

3. Halat +/- șorț de unică folosință

• Halatul trebuie să fie impermeabil sau dublu ranforsat

• Asigură-te că halatul este închis corespunzător

• +/- Fă o gaură în mânecile halatului pentru police

• +/- Asigură-te că șorțul de unică folosință este legat corespunzător

4. Boneta

• Dacă e cazul, prinde-ți părul în coadă

• Asigură-te că parul îți este complet acoperit

• La boneta tip cagulă, șnurul se leagă în jurul gâtului căt mai lat

5. Masca

• Se folosește doar masca tip FF P2/3, N95

• Fixează-ți corespunzător masca (o banda sub ureche si cealaltă deasupra urechii)

• Verifică etanșeitatea

6. Ochelari & Vizieră

• Brațele ochelarilor se fixează sub bonetă

• Viziera se fixează corect pe mijlocul frunții

7. Perechea 2 mănuși

• Acoperă integral manșeta halatului cu mănușa

8. Verificarea Finală

• Ai grijă să ai cât mai puțină piele expusă

• +/- Fixarea cagulei de halat

• +/- Fixarea mănușii de mâneca halatului

Protocol EPP

Siguranța ta este și protecția noastră!

Dezechipare EPP

Dezinfectează-ți mănușile înainte să părăsești salonul

1. Îndepărtarea mănușilor exterioare

• Asigură-te să nu contaminezi mănușa interioară și nu stropești

• Aruncă mănușile contaminate în coșul special de obiecte infecțioase

2. Dezinfectarea mănușilor

• Asigură-te că nu atingi echipament contaminat

3. Viziera

• Asigură-te că îndepărtezi viziera corespunzător (apleacă capul, prinde elasticul la tâmple și trage înainte și peste cap)

• +/- După îndepartare se imersează în soluția pregătită

4. Dezinfectarea mănușilor

• Asigură-te că nu atingi echipament contaminat

7. Halatul +/- șorțul de unică folosință

• Dacă ai șorț, rupe-l cu o mișcare fermă și nu foarte amplă. Rulează-l pe dos și aruncă-l în coșul special

• Printr-o mișcare ferma, îndepărtează halatul de torace

• +/- Rupe șnurul de la talie

• Rulează halatul pe dos atingând doar fața interioară

• Aruncă halatul rulat în coșul special

6. Dezinfectarea mănușilor

• Asigură-te că nu atingi echipament contaminat

7. Ochelarii

• Îndepărtează ochelarii cu ambele mâini

• După îndepărtare se imersează în soluția pregătită

8. Dezinfectarea mănușilor

• Asigură-te că nu atingi echipament contaminat

9. Masca

• NU atinge partea din fată a măștii

• Apleacă ușor capul

• Prinde elasticul inferior cu ambele mâini, trage-l lateral și peste cap

• Prinde elasticul superior cu ambele mâini, trage-l lateral și peste cap menținându-l ușor în tensiune

• Aruncă masca în coșul special

Protocol EPP

Siguranța ta este și protecția noastră!

10. Dezinfectarea mănușilor

• Asigură-te că nu atingi echipament contaminat

11. Boneta

• La boneta tip cagulă se rupe întâi șnurul din jurul gâtului

• Apleacă ușor capul

• Prinde boneta în vârful capului, trage-o peste cap și în față

• Aruncă boneta în coșul special

12. Dezinfectarea mănușilor

• Asigură-te că nu atingi echipament contaminat

13. Botoșei / Cizme de protecție

• Asigurăte că botoșeii / protecția de încălțăminte nu atinge pielea sau costumul interior cu partea contaminată (exterior)

• Aruncă botoșeii / protecția de incățăminte în coșul special

• Asigură-te că nu te contaminezi de exteriorul cizmelor

14. Dezinfectarea mănușilor

15. Indepărtarea mănușilor interioare

• Asigură-te să nu atingi, cu pielea, partea exterioară a mănușii și nu stropești

• Aruncă mănușile contaminate în coșul special

16. Igienizarea mâinilor

• Spală-ți mâinile minim 20 de secunde, cu apă și săpun

• Dezinfectează-ți mainile preferabil până la cot, până ai mâinile uscate

Ghidul a fost elaborat după recomandările esențiale ale altor instituții și societăți

internaționale, cu mai multă experiență în tratarea pacienților infectați cu COVID-19 și diverse

afecțiuni în sfera ORL, precum Boardul Executiv al ENT UK, Confederation of the European

Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, British Laryngological Association,

National Tracheostomy Safety Project și British Association of Head&Neck Oncologists.

(BAHNO).

Prezentul ghid dorește să ajute medicii din specialitatea ORL cu câteva recomandări

referitoare la activitatea curentă sau la solicitările de constituire a echipelor multidisciplinare

pentru tratamentul acestor pacienți. În funcție de dinamica epidemiei, orice experiență

instituțională sau recomandări ale colegilor din specialitatea ORL sunt binevenite.

Comisia de Specialitate Oto-Rino-Laringologie

Ministerul Sănătății