ghid (cluj)
DESCRIPTION
Ghid (Cluj)TRANSCRIPT
� ��
Prof. Univ. Dr. Ion Aurel Mironiuc
GHID DE STUDIU PENTRU CURSUL DE CHIRURGIE GENERAL� NO�IUNI DE BAZ�
CATEDRA CHIRURGIE II
CURSURI ANUL III MEDICIN�
Universitatea de Medicin� �i Farmacie “Iuliu Ha�ieganu” Cluj Napoca 2012
� ��
Curs 1 Traumatismele p�r�ilor moi. (Generalit��i).
Obiective educa�ionale: - elementele generale de diagnostic �i tratament al traumatismelor - clasificarea traumatismelor (agent vulnerant, etiologie, num�r leziuni, condi�ii
de apari�ie, starea tegumentar�) - cunoa�terea factorilor de gravitate în producerea traumatismelor mecanice - elementele generale de diagnostic �i tratament al traumatismelor închise (
contuzii superficiale �i profunde) - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului traumatizat
DEFINI�IE: Traumatismele reprezint� ansamblul manifest�rilor �i consecin�elor locale �i generale consecutive ac�iunii agentului traumatizant asupra organismului.
1.1. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
1.Agent vulnerant - mecanice - chimice - termice
- electrice - iradiere - explozii nucleare
2.Etiologie - accidentale - circula�ie - c�deri - sport - industrie - casnice
- agresiune - suicid
3.Num�r leziuni - unice - combinate - asociate - politraumatisme
4.Condi�ii de apari�ie - pace - r�zboi
5.Starea tegumentar� - traumatisme închise (contuzii) - traumatisme deschise (pl�gi)
1.2. Rela�iile dintre traumatism – focar lezional �i sindr.lezional - sindr.reactional
Focar lezional: - modific�ri func�ionale - vasomotorii
- inflamatorii - modific�ri organice cu gravitate variabil�:
- cantitate - importan��
Sindrom lezional
DEFINI�IE: ansamblu de consecin�e sistemice determinate de focarul lezional �i condi�ionat de:
� ��
1. cantitatea �i calitatea �esuturilor lezate 2. consecin�ele sistemice ale focarului lezional 3. rezisten�a organismului
Sindrom reac�ional
DEFINI�IE: cuprinde manifest�rile generale adaptativ - compensatorii fiind limitat cantitativ �i temporal
1.3. Factori de gravitate în producerea traumatismelor mecanice
Starea fizic� a agentului vulnerant
- solid� - corp contondent - lichid� - coloana de ap� sub presiune, explozii acvatice - gazoas� - explozii în aer
For�a de impact: masa �i viteza agentului traumatizant
Inciden�a de ac�iune a agentului vulnerant : perpendicular�, oblic�, tangen�ial�
Difuziunea energiei în �esuturi
- leziuni directe ( la locul de aplicare) - leziuni indirecte ( la structuri învecinate, prin unda mecanic�)
Durata de ac�iune a agentului vulnerant 1.4 CONTUZIILE (Traumatismele închise)
DEFINI�IE: modific�rile structurale �i func�ionale produse de agentul traumatizant, f�r� solu�ie de continuitate tegumentar�.
- Mecanism de producere: direct (accelera�ie) sau indirect (decelera�ie) - Fiziopatologie: modific�ri func�ionale ( vasomotorii �i inflamatorii)
modific�ri organice ( leziuni superficiale �i profunde) - Aspect anatomo-clinic: contuzii u�oare �i contuzii grave
CONTUZIILE SUPERFICIALE
1.4.1 CONTUZIILE TEGUMENTULUI A. Escoria�ia - superficial� ( pierdere de epiderm, nesângerand�)
- profund� ( intereseaz� dermul, sângereaz�, considerate ca plag� ) B. Impregn�rile : re�inere de microparticule în tegument C.Flictena traumatic�: decolare dermo-epidermic� cu con�inut sero-hemoragic D.Necroza cutanat� posttraumatic� Mecanism: (ac�iune din afar�, compresiune din interior, compresiune prelungit� pe planuri dure, decolare tegument – fascie înveli�) E. Echimoza: rev�rsat sanguin subdermic precoce (imediat) sau tardiv (8 – 24 ore)
� ��
F. Hematomul : acumulare sanguin� subdermic� Clasificare
- dup� m�rime (mici sau voluminoase) - dup� adâncime ( superficiale sau profunde) - dup� localizare (cerebrale, mediastinale, retroperitoneale, etc) - dup� modul de constituire ( circumscrise �i difuze )
1.4.2 CONTUZIILE HIPODERMULUI
A. Liposcleroza posttraumatic� Defini�ie: saponificarea gr�similor neutre cu fibroscleroz� cicatricial� Clinic: noduli duri, aderen�i la derm, persisten�i, durero�i
B. Seromul traumatic (rev�rsatul serolimfatic MOREL- LAVALLEE) Mecanism de producere: - traumatism tangen�ial
- decolare hipoderm - fascie - acumulare lichidian� sero-citrin�
Localizare: coaps� (lateral), abdomen, fes�, lombar Semiologic: lichid liber în cavitate Evolu�ie: lent� spre rezorb�ie sau suprainfectare (abces)
C. Seromul postoperator
� ��
TRAUMATISME INCHISE (CONTUZII). Obiective educa�ionale:
- elementele generale de diagnostic �i tratament al traumatismelor - clasificarea contuziilor (etiologie, aspectul leziunii, condi�ii de apari�ie) - cunoa�terea factorilor de gravitate �i modalitatea producerii contuziilor
profunde - elementele generale de diagnostic �i tratament - complica�iile imediate �i tardive - principiile generale de tratament conservator �i chirurgical al afec�iunilor
1. Contuzia fasciilor de înveli� �i aponevrozelor
Manifest�ri clinice: neobservate imediat, pot masca leziuni mai importante muschi, vase, oase ulterior se prezint� sub forma de: Hernie muscular� secundar�: forma�iune nedureroas� / dureroas� cu volum variabil Clinic: - muschi relaxat – moale, net delimitat�
- muschi contractat – forma�iunea dispare Localizare: biceps brahial, triceps, m. drept al coapsei, solear Tratament: repaus relativ, bandaj compresiv, antialgice, fasciorafie
2. Contuzia mu�chilor
a. Stupoarea muscular�
Defini�ie: pierderea trec�toare a capacit��ii de contrac�ie Clinic: durat� scurt� cu revenire spontan� sau prin refrigera�ie local� prezentând durere (accentuat� la efort) Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii
b. Întinderea muscular�
Clinic: durere, impoten�� func�ional�, caracter recidivant Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii
c. Ruptura muscular�
Mecanism de producere: direct (lovire) sau indirect (contrac�ie brusc�) pe teren normal (sportivi)sau patologic (rupturi spontane) Localizare: biceps, drept abdominal, … Clinic: durere sincopal� + zgomot de rupere, impoten�� func�ional�, Examen obiectiv: tumefiere dureroas�, difuz�, moale
contrac�ia tumefiere cranial� ce ascensioneaz� hematom - echimoz� zona depresibil� între capetele retractate
� ��
Evolu�ie: rezorb�ia hematomului, fibroscleroza cicatricial�, osteogeneza heterotopic�, infectarea hematomului �i abces Tratament: imobilizare în bandaj elastic compresiv, evacuare hematom, miorafie
d. Atri�ia muscular�
Defini�ie: zdrobire muscular�, expunere scurt� Clinic: durere intens�, impoten�� func�ional� complet� Obiectiv:hematoame, echimoze, leziuni asociate (vasculare, nervoase, osoase, articulare) Tratament: imobilizarea regiunii, combaterea �ocului traumatic, fasciotomie de decompresiune, evacuare hematom, excizia �esuturilor devitalizate �i profilaxia infec�iei
e. Sindromul de strivire. Sindrom de compresiune
Fiziopatologie: 1. Etapa de compresiune (8 – 10 ore): ischemie �i strivire muscular� 2. Etape de decompresiune: degajare – relansare circulatorie
- faza de edem (ziua 1 – 5) - vasodilata�ie �i hiperpermeabilitate edem dur - faza de �oc (ziua 5 – 6): edem, hipovolemie, �oc hipovolemic, colaps - faza I.R.A. (ziua 7): blocajul tubilor uriniferi (mioglobina), hipovolemie
Clinic: 1. etapa de compresiune (8 – 10 ore): durere intens�, anestezie 2. etapa de decompresiune (4 – 5 zile)
- edem alb, dur, global al membrului - �oc hipovolemic - compensat (tahicardie, hTA, paloare, teg.reci, sete)
- decompensat (agravare, colaps) - anurie (ziua 7): IRA, uremie, K+ -mie �i deces prin stop cardiac
Tratament:
- prim ajutor: degajare rapid� - înf��are elastic� compresiv�, drenaj postural - combaterea hipovolemiei - Dextran, glucoz� 5%, NaCl (i.v.) - prevenirea infec�iei prin tratament corect al pl�gii �i AB (anaerobi) - combaterea IRA - sp�larea membrului strivit - plasmaferez�
3. Contuzia abdominal� - parietal�: intereseaz� planurile tegumentare, subtegumentare, musculare - parieto-visceral� intereseaz� viscerele cu apari�ia abdomenului acut (hemoragie intern� sau peritonit�)
� ��
4. Contuzia toracic� - Contuzia toracic� (parietal�, parieto-visceral�) - Como�ia toracic�: apnee, dispnee, paloare, scade TA, puls abia perceptibil - Compresia toracic�: masca echimotic� cervico-facial�
5. Contuzia cerebral�
A. Como�ia cerebral�
Clinic: pierdere de cuno�tin��, v�rs�turi, amnezie retrograd� A. Contuzia cerebral� propriu-zis�
Clinic: pierdere de cuno�tin��, semne neurologice, com�, sânge în LCR
� �
Curs 2 TRAUMATISME DESCHISE. (PLAGI).
Obiective educa�ionale:
- elementele generale de diagnostic �i tratament al pl�gilor - cunoa�terea datelor legate de etiopatogenie, anatomopatologie �i semiologia
pl�gilor - clasificarea traumatismelor deschise - cunoa�terea factorilor de gravitate - complica�iile imediate �i tardive
CLASIFICAREA PL�GILOR
1. Etiopatogenic a. dupa calit��ile agentului vulnerant
- mecanice: în�epare, t�iere, contuzie (strivire, zdrobire, smulgere, mu�c�tura de animale, arme de foc)
- termice, chimice, radia�ii b. dup� circumstan�ele de producere: accidentale, inten�ionale, iatrogene
2. Anatomopatologic a. num�r: unice sau multiple b. profunzime: superficiale sau profunde c. timpul scurs de la producere: recente (sub 6 ore) sau vechi ( peste 6 ore) d. evolu�ie: necomplicate sau complicate e. topografie (regiunea, organul, �esutul).
SEMIOLOGIA PLAGILOR
Stabilirea bilan�ului lezional: - circumstan�e de producere - examen clinic al pl�gii - explorare instrumental� - explor�ri complementare
Simptome locale subiective: durerea �i impoten�a func�ional�
Semne locale obiective
- existen�a solu�iei de continuitate - hernieri de �esuturi - eviscera�ii - scurgeri lichidiene - hemoragie extern�
Semne generale: �oc traumatic sau hipovolemic, febra ( infec�ie sau resorb�ie)
� �
1.1. PL�GI PRIN ÎN�EPARE A. ACCIDENTALE (cuie, ace, sârm�, spini, etc.)
Gravitatea: depinde de leziunea produs�, consecin�ele leziunii �i gradul de infec�ie Localizare: plantar�, palm� �i degete Tipuri de pl�gi : pl�gile cu reten�ie de corpi str�ini sau pl�gile penetrante cu leziuni de organe
B. MEDICO-CHIRURGICALE secundare in�ep�turilor, injec�iilor sau punc�iilor
C. ÎN�EP�TURA DE INSECT�
Gravitatea: determinat� de consecin�ele generale �i r�spândirea unor boli (ex.malarie) Exemple: în�ep�tura de albin�, viespe, bondar Efectul veninului: - vasoplegic
- proteazic à difuziunea pe cale limfatic� - hemolizant - neurotoxic - convulsivant
Manifest�ri: - locale: durere intens� (usturime), �i edem perilezional pruriginos - generale: paloare, transpira�ii reci, facies vultuos sau cianotic, cefalee, v�rs�turi, tahicardie, hTA, dispnee accentuat�, senza�ie de sufocare, convulsii �i pierderea cuno�tin�ei cu deces prin �oc anafilactic Tratament: - local: antiseptice, pung� cu ghea��, solu�ie de amoniac 1% (efect antiedematos) - general: HHC i.v.(100-200mg), Adrenalina 1o/oo, Antihistaminice, Perfuzie volemic� uneori traheostomie, ser anticiperos
D. PL�GILE PRIN MU�C�TUR� DE �ARPE
Etiologie : în România mai frecvent Vipera Manifest�ri: locale �i generale Tratament: - local: garou, suc�iunea veninului, aplica�ii reci, ser antiviperin - general: HHC, solu�ii micromoleculare, ser antiviperin, Oxigenoterapie
1.2 PL�GI PRIN T�IERE
Mecanism de producere: în�epare – t�iere sau sec�ionare Caracteristici generale: - margini regulate, lineare - plan de înclina�ie variabil - cantitate de �esut devitalizat mic� - superficiale sau profunde ( penetrante cu leziuni viscerale )
� ���
Tipuri de pl�gi: pl�gi prin t�iere accidental� sau pl�gi prin t�iere operatorii 1.3 PL�GI PRIN CONTUZIE
Mecanism de producere: strivire, zdrobire sau smulgere Caracteristici generale: - margini neregulate, anfractuoase - devitaliz�ri extinse de �esuturi - leziuni multiple - risc de infec�ie crescut - evolu�ie de durat� Forme particulare : avulsie tegumentar� – �esut celular subcutanat, scalparea, smulgerea segmentelor de membre
PL�GILE PRIN MU�C�TUR� DE CÂINE
Caracteristici generale: Poten�ial rabic – Virus neurotrop Incuba�ia între 10 – 360 de zile Manifest�ri: Local:parestezii General: cefalee, nelini�te, fotofobie, febr� În perioada de stare: sialoree, aerofobia, hidrofobia, sufocare, tahicardie, halucina�ii, convulsii moarte în 2 - 3 zile Tratament: - local: plaga nu se sutureaz� ! - general: eficient numai în perioada de incuba�ie - Vaccinarea antirabic�
PL�GI PRIN ARMA DE FOC
Caracteristicile leziunilor: - 3 zone 1 – zona de distrugere (camera de atri�ie) 2 – zona de contuzie (ischemie) 3 – zona de como�ie (molecular�)
Clasificare
a. Dup� agentul cauzal - plag� prin glon�
- plag� prin schije, etc. b. Anatomopatologic
- Pl�gi superficiale (tangen�iale): zgârietura, �an�, tunel - Pl�gi profunde (perforante): unipolare (oarbe) sau bipolare (transfixiante) cu
orificiu de intrare �i orificiu de ie�ire
� ���
Curs 3 TRAUMATISME DESCHISE. BIOLOGIA VINDEC�RII
PL�GILOR. PRINCIPII DE TRATAMENT. Obiective educa�ionale:
- cunoa�terea biologiei vindec�rii pl�gilor - cunoa�terea aspectelor clinice, morfopatologice, metabolice, fiziopatologice
ale procesului de vindecare - modalit��i anatomo-clinice de vindecare - date privind evolu�ia cicatricei normale - cunoa�terea factorilor ce influen�eaz� procesul de vindecare - cunoa�terea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament a pl�gilor
BIOLOGIA VINDEC�RII PL�GILOR
Categoria biologic� de plag� cuprinde:
- solu�ia de continuitate tisular� - contaminarea �esuturilor
Solu�ia de continuitate tisular� cuprinde 2 zone: - separarea propriu-zis� ocupat� de coagulul de fibrin� - leziunile tisulare – versan�ii pl�gii
ASPECTE CLINICE (1), MORFOPATOLOGICE (2), METABOLICE (3), FIZIO- PATOLOGICE (4)
1. Faza latent� 2. Autoliza �i inflama�ie 3. Catabolism 4. Imediat� - 4-5 zile
- vasoconstric�ie - enz.lizozomale, enz. + toxine microbiene, ac.lactic, ac.piruvic, catecolamine
- vasodilata�ie: histamina, serotonina, kinine plasmatice �i tisulare, proteaze, prostaglandine E
- edem inflamator posttraumatic - coagul fibrin�: fibrobla�ti – precolagen, macrofage �i fagocite - vase de neoforma�ie ( în masa hematomului)
1. Faza de granulare �i epitelizare 2. Proliferare conjunctiv� 3. Anabolism 4. Secundar�
- de proliferare celular� conjunctiv� 14 - 15 zile - histiocite - matricea intercelular�: glicoproteine, elastin�, colagen - �esut de granula�ie cu remaniere conjunctivo-fibroas� - epitelizare
� ���
1. Faza adaptiv-func�ional� 2. Organizare fibro-cicatricial� 3. Anabolism 4. Ter�iar�
- încetinire-proliferare celular� - organizare �esut conjunctiv matur - modelare: reducere num�r de capilare, îngro�are fibre colagen, orientarea
lor pe linii de for�� MODALIT��I ANATOMO-CLINICE DE VINDECARE
1. PER PRIMAM INTENTIONEM (vindecare primar�) 6-8 zile: pl�gi cu distruc�ii minime, necomplicate, neinfectate 2. PER SECUNDAM INTENTIONEM (vindecare secundar�) - 4 faze
a. Eliminarea �esuturilor devitalizate, corpi str�ini, infec�ie “autodetersiune" ( 2-3 s�pt�mâni)
b. Contrac�ie concentric� �i granulare cu �esut granula�ie normal sau patologic c. Epitelizarea �i cicatrizarea
epitelizarea: - marginal� - insular�: incluziuni din anexele dermale
d. Restructurarea func�ional� (luni de zile) 3. PER TERTIAM INTENTIONEM (vindecare ter�iar�): sutura pl�gii granulare
EVOLU�IA CICATRICEI NORMALE
1. Încetarea epiteliz�rii - s�pt.3
- retrac�ia cicatricei 2. Luna a II-a
- hiperplazia cicatricei ( infiltrat�, ro�ie, cald�, voluminoas�)
- posibil cu evolu�ie spre -
- cicatrice patologic� hipertrofic� sau cheloid� 3. Urm�toarele luni
- remanierea cicatricei (supl�, alb�, cu reducere în volum)
v Dup� 6 luni - cicatrice matur� v Consolidare ulterioar�
� ���
FACTORI CARE INFLUEN�EAZ� VINDECAREA PL�GILOR a. LOCALI
1. Tipul pl�gii (consecin�e morfopatologice �i aspect clinic) 2. Temperatura 3. Starea vasculariza�iei �i inerva�iei 4. Hematomul 5. Seromul 6. Abunden�a �esutului adipos - slab vascularizat à necroze
- favorizeaz� complica�iile septice 7. Infec�ia – orice plag� are poten�ial septic 8. Incluziunile de corpi str�ini 9. Gradul de mobilizare al regiunii 10. Pl�gile pe teren patologic ( boli vasculare periferice, regiuni iradiate) 11. Corectitudinea tratamentului local
b. GENERALI
1. Vârsta: influen�eaz� reactivitatea, plasticitatea regener�rii tisulare 2. Starea de nutri�ie: calitatea aportului în principii alimentare 3. Anemia 4. Hipoproteinemia 5. Hipovitaminoza: vit.C, A intervin în sinteza colagenului �i epitelizare 6. Factori endocrini: tratamentul cortizonic inhib� sinteza proteic� 7. St�ri patologice coexistente
PATOLOGIA VINDEC�RII PL�GILOR
I.COMPLICA�II IMEDIATE
1. Hematomul 2. Hemoragia 3. Infec�ia 4. Dehiscen�a suturilor: fistule digestive, eviscera�ia, hemoragia 5. �ocul traumatic
II. COMPLICA�II TARDIVE –Cicatrizarea patologic�
1. Cicatrizarea hipertrofic�: reversibil� 2. Cicatrizarea cheloid�: definitiv� 3. Cicatrizarea retractil�: în zone de flexie-extensie 4. Cicatrizarea dureroas�: nevroame cicatriciale 5. Malignizarea pl�gii: cheloidul exulcerat
� ���
PRINCIPII DE TRATAMENT AL PL�GILOR TRATAMENTUL LOCAL AL PL�GILOR SIMPLE
1. Tratamentul pl�gilor recente ( < 6 ore)
- dezinfec�ia tegumentului învecinat - anestezie local� - toaleta mecanic� �i chimic� - explorarea pl�gii - excizia �esuturilor devitalizate - debridare - regularizarea marginilor - drenaj + / - - sutura primar� (imediat�) - profilaxia tetanosului
2. Tratamentul pl�gilor vechi ( > 6 ore)
- examen bacteriologic �i AB - grama - toaleta mecanic� �i chimic� - deta�area - eliminarea sfacelurilor - stimularea granula�iei �i epiteliz�rii - combaterea granula�iei excesive - sutura primar� întârziat� (3-5 zile) - sutura secundar�
3. Tratamentul pl�gilor infectate
- aseptizarea pl�gilor secretante nesuturate - deschiderea larg�, aseptizarea pl�gilor suturate infectate - tratamentul de specialitate al pl�gilor infectate grave
4. Tratamentul pl�gilor drenate
- scopul drenajului - modalit��i: liber sau aspirativ - materiale utilizate - drenaj eficient �i controlat - când �i cum se suprim� drenajul ? - tratamentul pl�gii conform principiilor cunoscute
5. Tratamentul pl�gilor suturate
- pl�gile aseptice - pl�gile septice
� ���
TRATAMENTUL GENERAL AL PL�GILOR ( pl�gi grave - complexe, hemoragice, politraumatisme)
Ierarhizare clinic� �i terapeutic�
v resuscitare cardio - circulatorie �i respiratorie v hemostaz� + compensarea hipovolemiei posthemoragice v traumatism toracic - sistarea - traumatopneei
- respira�iei paradoxale - tamponadei cardiace
v traumatism abdominal penetrant - laparotomie v traumatism cranio - cerebral v traumatism vertebro - medular v traumatism aparat urinar v traumatismul membrelor - implica�ii vasculare v AB - terapie pe cale general� v tratamentul bolilor asociate preexistente v alte m�suri terapeutice
Cine poate trata pl�gile?
Pl�gi complicate de competen�a medicului generalist
- pl�gi suturate – infectate sau ce prezint� colec�ii hematice sau sero – hematice - pl�gi dehiscente - pl�gi vindecate, dureroase
Tratament de specialitate al pl�gilor
1. pl�gi superficiale întinse 2. pl�gi prin contuzie cu probleme tegumentare 3. pl�gi profunde 4. pl�gi penetrante 5. pl�gi + alte leziuni (osoase, articulare, tendinoase, nervoase) 6. pl�gile mâinii
� ���
Infec�ia În Chirurgie (Etiopatogenie, Mecanism De Producere, Aspecte Clinice, Principii De Tratament);
Obiective educa�ionale:
- elementele generale legate de etiopatogenie, mecanism de producere, aspecte clinice
- cunoa�terea factorilor de condi�ionare a infec�iilor chirurgicale - cunoa�terea aspectelor clinice �i etapelor în evolu�ia clinic� a infec�iilor - diagnosticul clinic al infec�iilor chirurgicale - principiile generale de tratament profilactic �i curative al infec�iilor
Cuprins
1. Defini�ie 2. Etiologie 3. Factori de condi�ionare a infec�iilor chirurgicale 4. Patogenie 5. Etape în evolu�ia clinic� a infec�iilor 6. Diagnosticul 7. Tratamentul
DEFINI�IE: Ansamblul reac�iilor locale �i generale ale organismului uman ca r�spuns la p�trunderea �i ac�iunea germenilor patogeni.
CARACTERISTICI: - focarul infec�ios
- poarta de intrare - plurimicrobian� - tratamentul local: primordial
ETIOLOGIE:
- germeni patogeni - germeni saprofi�i à patogeni - germeni - aerobi: stafilococ, streptococ, coli, piocianic, etc - anaerobi: b.gangrenei gazoase, tetanic, etc. - cauza: exogen� cel mai frecvent - infec�ii nosocomiale: hospitalism infec�ios”
FACTORII DE CONDI�IONARE:
- macrorgansimul - poarta de intrare - microrganismul
� ���
A. Macrorganismul: terenul pe care se dezvolt� infec�ia vârst�, sex, starea general�, boli cronice
B. Poarta de intrare - totdeauna prezent� C. Microrganismul:
- virulen�a - asocierea microbilor - patogenitate - cantitatea �i timpul de contact
PATOGENIE: P�trunderea germenului patogen à reac�ii de autoap�rare a organismului
ETAPE EVOLUTIVE :
- contaminarea - incuba�ia - faza bacteriologic� - faza de debut - faza de infec�ie declarat�
DIAGNOSTICUL INFEC�IILOR CHIRURGICALE
I. SEMNELE CLINICE - locale - generale
Semnele locale - semne celsiene - durerea (dolor) - ro�ea�a (rubor) - c�ldura (calor) - tumefac�ia (tumor) - semnul fluctuen�ei
- Hunter impoten�a func�ional� Semne generale: - febr�
- frison - altele: cefalee, v�rs�turi, tahicardie, etc. - cre�terea indexului cardiac - acidoz� metabolic�, hipoxie, - hTA, insuf. de organ
II. EXAMIN�RI PARACLINICE
- probe sanguine: leucocitoza, VSH - examen bacteriologic al secre�iei purulente - ecografia - examin�ri radiologice - punc�ii simple.
TRATAMENTUL INFEC�IILOR CHIRURGICALE
v profilactic v curativ
� ��
I. TRATAMENTUL PROFILACTIC - Plaga accidental�: toaleta riguroas�
- posibilitatea vindec�rii per secundam - Plaga chirurgical�: respectarea asepsiei �i antisepsiei la toate nivelele spitalice�ti
�i în toate etapele actului chirurgical - Profilaxia cu antibiotice
Indica�iile tratamentului profilactic cu antibiotice
- risc mare de infec�ie datorat procedurii (ex: rezec�ie de colon) - consecin�ele unei eventuale infec�ii sunt severe (ex: interven�ii vasculare,
artroplastii) - pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infec�ie.
II. TRATAMENTUL CURATIV ( LOCAL �i GENERAL)
Tratamentul local: obligatoriu - incizia, eventual �i contraincizii - evacuarea - controlul - toaleta - drenajul - pansamentul
Tratamentul general
a. Etiologic: antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone.
b. Imunologic : 2 direc�ii
1. imunostimularea (vitamine sau vaccinuri) 2. tratament direct ( anticorpi antiendotoxin� sau anticorpi anticyto-
megalovirusuri) c. Simptomatic - durerea
CLASIFICAREA INFEC�IILOR
1. Etiologie: - bacteriene
- micotice - virale - mixte
2. Caracterul evolutiv - ACUTE: - localizate: abcesul cald, flegmonul, furunculul,furunculoza,
furunculul antracoid, hidrosadenita, erizipelul, limgangita �i limfadenita acut�, supura�iile acute ale degetelor �i mâinii (panari�iile �i flegmoanele).
- generalizate: tetanosul, gangrena gazoas�. - CRONICE: - tuberculoz� osoas�, ganglionar�., visceral�.
� ��
Curs 4 Forme anatomo-clinice ale infec�iilor chirurgicale.
Obiective educa�ionale:
- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infec�iilor chirurgicale
- recunoa�terea procesului infec�ios - cunoa�terea datelor clinice despre erizipel, limfadenita acut�, furuncul,
hidrosadenit�, piocelulitele acute (abcesul cald si flegmonul) - stabilirea agentului etiologic �i cunoa�terea aspectelor evolutive ale infec�iilor
chirurgicale - cunoa�terea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament (tratamentul
profilactic, tratamentul chirurgical local, tratamentul general ) ABCESUL CALD
Defini�ie: proces infec�ios acut localizat, caracterizat printr-un centru de necroz�, nevascularizat format din distrugeri celulare, germeni �i leucocite �i delimitat printr-un �esut inflamator de neoforma�ie Poarta de intrare: pl�gi superficiale, escoria�ii, în�ep�turi (injec�ii) produse accidental sau iatrogen Etiologie: - stafilococul, rar streptococul, E. Coli, pneumococ
- localizat circumscris Structura abcesului cald:
I. Peretele (membrana piogen�)
1. intern- leucocite, �esut conjunctiv, germeni 2. mediu: celule conjunctive tinere, vase neoforma�ie 3. extern: barier� de �esut conjunctiv
II. Con�inutul – puroi: PMN, leucocite Clinic: - semne celsiene
- adenopatie regional� - febr� 38 - 39º C
Obiectiv: bine delimitat, dureros periferie – edem, central - fluctuen��
Paraclinic: leucocite, VSH crescute Evolu�ia: - vindecare spontan�
- fistulizare (extern/intern) - septicemie
Dg. Diferen�ial: abcesul rece, chiste, tumori maligne/benigne suprainfectate Tratamentul: repaus, comprese, antibiotice
a. chirurgical: anestezie, incizie, evacuare con�inut, antibiogram�, toaleta cavit��ii, drenaj �i pansament zilnic
b. general: antibioterapie
� ���
ABCESUL CALD ( localiz�ri speciale ) 1. Abcesul fesier paraterapeutic 2. Abcesul mamar (mastita acut�)
Etiologie: stafilococ, streptococ Clinic: debut insidios/brusc cu semne celsiene, limfangit�, zone de fluctuen�� Forme clinice:
flegmonul lemnos (dg. Diferen�ial cu mastita carcinomatoas�) !! mastita supraacut� gangrena sânului
Abcesul mamar (mastita acut�)
Evolu�ia: difuziune rapid�, fistulizare la exterior, recidiv�, vindecare spontan� Tratamentul:
profilactic: preg�tirea mamelonului pt supt, igien� local�, evacuare lapte restant curativ: comprese locale, antibiotice, întreruperea al�pt�rii, incizie + drenaj
3. Abcesul perianal: colec�ie purulent� în regiunea perianal� 4. Abcesul glandei Bartholin
Clinic: febr�, tumefac�ie, fluctuen��, adenopatie Evolu�ie: fistulizare Tratament: incizie, drenaj
FLEGMONUL DIFUZ (celulita acut� difuz�)
Defini�ie: inflama�ie difuz�, acut�, f�r� tendin�� la delimitare, complicat� cu necroza �esuturilor Etiopatogenie: - streptococ beta hemolitic, stafilococ, Coli
- infec�ie difuz�, nedelimitat� Poarta de intrare: escoria�ii, pl�gi, în�ep�turi, injec�ii, postoperator Factori favorizan�i: diabet, insuficien�� hepatic�, renal�, ischemie periferic�, teren tarat, virulen�a germenilor Anatomie patologic�:
1. faza de invazie (24-48 ore): semne locale �i generale 2. faza de necroz� (3 – 4 zile): cavit��i cu puroi ce nu comunic� 3. faza de supura�ie: eliminarea �esuturilor necrozate + supura�ie 4. faza de repara�ie: eliminarea sfacelurilor
Evolu�ia: - stare toxico – septic� (febr�, frison, limfangit�, adenopatie) - invazie mu�chi, tendoane, aponevroze, vase, nervi
Diagnosticul diferen�ial: abces cald, gangrena gazoas�, erizipelul flegmonos, sarcoame
� ���
Tratament: local: comprese, imobilizare, incizii largi, multiple, drenaj, sp�l�turi antibiotice general: antibiotice dup� antibiogram�
ERIZIPELUL
Defini�ie: infec�ie acut� contagioas� caracterizat� printr-un placard de dermit� cu tendin�� de expansiune + semne generale Etiopatogenie:- streptococul beta hemolitic grup A cu 60 tipuri serologice
- transmisie direct�/indirect� - multiplicare în vasele limfatice à celulit� acut�
Evolu�ia clinic�: § incuba�ie (oreà6 zile) § invazie: febr�, frison, tahicardie § stare § remisiune: semne locale estompate, descuamare
Clinic: – placardul: ro�u, tumefiat, margini elevate (burelet) - frisonul solemn, temperatura 39 - 40° C, stare general� alterat� - tensiune dureroas� local� - flictene cu lichid clar/seros
Forme clinice: flictenular, bronzat, gangrenos, flegmonos, eritematos Diagnostic diferen�ial: eczeme, dermatite, alergii, flegmoane Complica�ii:
• Locale: necroze, gangren�, abces, flegmon • generale: limfangit�, limfadenit�, septicemie, pleurezie, nefrit�
Evolu�ie: vindecare spontan� �i recidive Tratament:
- local: pansamente locale (rivanol, cloramin�) - general: antibiotic (Penicilin�, Moldamin) - profilaxia recidivelor: sursa de infec�ii, Moldamin 1 f/s�pt., autovaccin
antistreptococic FURUNCULUL
Defini�ie: inflama�ia acut� a firului de p�r �i glandelor sebacee anexe caracterizat printr-o necroz� local� – burbion Etiopatogenie: - stafilococul aureu (toxin� cu efect necrozant)
- igiena deficitar� - irita�ii cutanate (escoria�ii, eczeme, acnee) - reactivitate sc�zut�
Anatomie patologic�: - eritem dur centrat pe un fir de p�r - 2-3 zile: pustul� - eliminare puroi à dop necrotic (Burbion)
� ���
- eliminare �esut necrotic à granulare Diagnostic: - semne clinice locale: eritem, pustul�, dop necrotic
- general: febr�, frison, cefalee Evolu�ie: limfangit�, adenoflegmon, erizipel, septicemie Tratament: • local: badijonare cu alcool, tinctur� iod • chirurgical: decaparea flictenei, smulgerea firului de p�r �i extragerea dopului
necrotic • general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate Forme clinice: - furunculoza
- stafilococia malign� a fe�ei FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL)
Defini�ie: Conglomerat de furunculi pe o suprafal� de cî�iva cm²; Etiologie: stafilococul aureu + reactivitate sc�zut� (diabet, obezitate) Clinic: placard ro�u violaceu, dureros, fluctuen�� central�
2 – 4 zile: necroz� central� Starea general� alterat�
Tratament: local: comprese antiseptice chirurgical: excizie în bloc, decolare lambouri, explorarea pl�gii, toaleta, me�aj, plastie piele general: antibiotice dup� antibiogram�
HIDROSADENITA
Etiopatogenia: - stafilococ aureu, lips� igien� local�, microtraumatisme, sc�derea rezisten�ei Forme clinice: abcesul tuberozitar, hidrosadenita recidivat� Evolu�ia: fistulizare, resorb�ie, recidiv� Tratamentul: - chirurgical: incizie + drenaj
excizie în bloc - vaccinoterapia
LIMFANGITA, LIMFADENITA
Etiopatogenie: - streptococul, stafilococul, Coli, pneumococul Forme clinice: - limfangita reticular�: hiperemie, edem, adenopatie dureroas� - limfangita troncular�: cordoane indurate, dureroase, ganglioni inflama�i + semne generale - limfangita supurat�: tromboza limfaticelor
� ���
- limfangita gangrenoas�: virulen�� microbian�, decolare epidermic� cu flictene - limfadenit�
Diagnostic diferen�ial: - limfangita reticular� - erizipelul
- limfangita troncular�- varicoflebita - limfadenita - adenopatii
Evolu�ie: - complica�ii ale bolii de baz� - complica�ii locale: abces ganglionar adenoflegmon
Tratament: corect al infec�iei primare
- local: comprese - general: antibiotice
LIMFADENITA
Dup� un proces de limfangit� Adenita acut�: unic�/multipl�, durere, consisten�� crescut�, mobilitate redus�, desen limfatic accentuat Adenita supurat�: nodul dureros, m�rit, fluctuent, Adenoflegmonul: fenomene locale extinse Tratament: repaus, antibiotice, excizie chirurgical�
� ���
Infec�iile Anaerobe (Gangrena Gazoas�, Tetanos). Obiective educa�ionale:
- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infec�iilor chirurgicale anaerobe
- recunoa�terea procesului infec�ios - cunoa�terea modalit��ilor de apari�ie �i a factorilor favorizan�i - cunoa�terea datelor clinice despre gangrena gazoas� �i tetanos - modalit��i de tratament ( profilactic, curativ)
GANGRENA GAZOAS�
Defini�ie: Infec�ie grav�, produs� printr-o asociere microbian� (aerobi �i anaerobi), caracterizat� prin gangren� extensiv� a �esuturilor, crepita�ii gazoase �i alterarea st�rii generale Terminologie: fasceita necrozant�, sindrom Fournier, gangrena Meleney Epidemiologie:
n Inciden�a: 0,1-0,4 cazuri la 100 000 locuitori n Mortaliate: 30% (9-75%), în rela�ie cu întârzierea instituirii tratamentului/
tratament inadaptat (antibiotic, chirurgical, RHE ) Circumstan�e de apari�ie:
n posttraumatic: pl�gi infectate cu germeni telurici, cu delabr�ri �i decol�ri de �esuturi ( sindromul de strivire )
n Postoperator: celulita peretelui abdominal anterior (peristomial) sau în cadrul infec�iei câmpului operator ( abces la nivelul cicatricii )
n Medicale: favorizate de teren- prezen�a unei ischemii preexistente, care va favoriza complicarea unei ulcera�ii cu gangren� ( pacien�i diabetici, arteriopa�i, imunodeprima�i )
Poarta de intrare Traumatism: solu�ie de continuitate - infec�ie cu germeni telurici Contaminarea ulcerelor cutanate �i a escarelor Picior diabetic Injec�ii intramusculare sau intraarticulare cu AINS sau corticoizi Postchirurgical- interven�ii pe organe cu con�inut septic infec�ii anale sau perianale drenate tardiv
Condi�ii favorizante
Locale: Distruc�ia maselor musculare �i ischemia tisular�
Tipul pl�gii - contuzie, existen�a zonelor devitalizate, slab vascularizate, pl�gi anfractuoase, cu corpi str�ini;
Tratamentul influen�at de difuziunea slab� a antibioticelor Generale: Deficien�a imunitar� �i sc�derea mijloacelor de ap�rare local�
Tare organice: diabet, neoplazii
� ���
Vârsta înaintat� infec�ii cronice Tratament cu imunosupresoare
Factori determinan�i
� sinergia bacterian�- � secre�ia de enzime (hialuronidaza, heparinaza, neuraminidaza, fibrinolisina, � lactamaza) �i toxine(alfatoxina, endotoxina, enterotoxina) � producerea de gaz
Mecanism de ac�iune: enzime, toxine
1. Necrozant� 2. Hemolitic� 3. Hiperpermeabilizant�
ac�iune local�: leziuni de tip – inflamator, edematos, necrobiotic, gazos ac�iune general�: prin difuziune sanguin� �i limfatic� cu instalarea �ocului toxico-septic
Clinic:- -incuba�ie 12-24 de ore, pân� la 7 zile în formele prelungite
DEBUT:
Durere- vie, intens�, constant�, localizat�, insuportabil� Examen local: edem, paloare/eritem/absen�a semnelor locale Prurit dureros, senza�ie de tensiune la nivelul pl�gii
FAZA DE STARE:
Semne locale:
Tegumente reci, flictene cu con�inut fetid, rosu-maroniu Edem, necroz�, crepita�ii în fazele avansate; Hiperestezie cutanat�- hipoestezie Palpare: indura�ie, care dep��e�te regiunea aparent interesat� Tardiv- tegumente marmorate (pete albastre-gri) Emfizemul cutanat- crepita�ii Extensie- imprevizibil�- viteza 2cm/or�
Semne generale:
Sindrom inflamator: febr�, frison, tahicardie, agita�ie/ adinamie
�oc septic: polipnee, hipotensiune arterial�, puls filiform, oligurie, tulbur�ri ale constien�ei – dezorientare, icter insuficien�� multivisceral� Examin�ri paraclinice
� ���
de laborator: leucocitoza, proteina C reactiv� (150); uree, creatinin� (IRA), Rabdomioliza - CPK, CPK-Mb,transaminaze, LDH Bacteriologie: secre�ie din plag�/ �esut necrotic Examin�ri imagistice:
Radiografie-bule de gaz CT, RMN Ecografie- verific� integritatea testiculelor
Morfopatologie a. Celulita gangrenoas�: în spa�iile intermusculare, pe tecile vasculare,
musculatura de aspect normal b. Miozita gangrenoas�: musculatura cu aspect de <�unc� fiart�>, secre�ie fetid�,
cu gaze, flictene cu con�inut brun-ro�iatic Forme clinice particulare
1. Gangrena membrelor 2. Gangrena FOURNIER (celulita perineal�) 3. Celulita necrozant� cervico-facial� (angina Ludwig)
Tratament:
Profilactic - tratamentul plagilor cu risc
Extragerea corpilor str�ini Excizia sfacelurilor Debridare Suprimarea fundurilor de sac Toaleta chimic� riguroas�, repetat� Nu se sutureaz� plaga Antibioprofilaxie Supraveghere atent�
Profilaxia în etiologia postchirurgical�
Antisepsia câmpului operator Antibioprofilaxie perioperatorie Nu se sutureaz� leziunile supurate (orificii de stomie)
Curativ
La nivelul de prespital
transportul spre un serviciu de chirurgie Debridarea pl�gii + toaleta chimic� abundent� Antibioterapie- Cefalosporine, metronidazol Ser antigangrenos Cale venoas�- Dextran, glucoz� 5%
� ���
Profilaxia tetanosului Tratamentul chirurgical precoce
Incizii largi, evacuarea secre�iilor, extragerea corpilor str�ini Debridare: excizie în �esut macroscopic s�n�tos Lavaj abundent cu antiseptice Drenaj larg Pl�gile se las� nesuturate Colostomie Sonda urinar� în cazul gangrenei de membre - amputa�ie în �esut s�n�tos, f�r� sutura bontului pansamente iterative
Antibioterapia
Ini�ial- empiric�, apoi adaptat� rezultatelor examenului bacteriologic Durata tratamentului: pân� la dispari�ia sindromului infec�ios clinic �i biologic/ o s�pt�mân� de afebrilitate Tripla asociere: Piperacilina cu inhibitor de � lactamaza (Tazocilina)+Imidazol (Metronidazol)+ Aminozid (Gentamicina, Amikacina)
Reanimarea
Tratamentul insuficien�ei renale, respiratorii sau hepatocelulare Heparinoterapie în doze mici Aport energetic important (3000kCal/zi)- stare de hipercatabolism Corectarea tulbur�rilor hidroelectrolitice, transfuzii
Oxigenoterapia hiperbar�
Mecanismele toxicit��ii directe a oxigenului asupra bacteriilor anaerobe cu efect bacteriostatic �i bactericid Amelioreaz� microcircula�ia local� prin vasodilata�ia produs� de cre�terea presiunii par�iale a oxigenului.
TETANOSUL
Defini�ie: Boal� infec�ioas� acut�, necontagioas�, comun� omului �i animalelor, determinat� de exotoxina bacilului tetanic �i manifestat� clinic prin contractura tonic� generalizat� �i dureroas� a mu�chilor stria�i, contracturi spastice supraad�ugate, paroxistice.
Etiologie: Clostridium tetani ( Bacil gram+, mobil, Anaerob, r�spândit în sol, saprofit în intestinul animalelor (bovine, caine) )
� ��
Poarta de intrare: Pl�gi prin în�epare Pl�gi anfractuoase în mediu agricol Plaga de sec�iune a cordonului ombilical
Condi�ii favorizante: Incluziuni telurice, corpi str�ini, necroze tisulare, microbi aerobi Clinic- perioade evolutive Incuba�ie
Invazie
Stare
n Variabil�: 24 ore-60 zile n Incuba�ie scurt� = infec�ie sever� n asimptomatic�
Nevrita maxilo-facial�
n Trismus n Râs sardonic
Semne generale n Insomnie n Nevralgii n Crize convulsive
Contractura tonic� generalizat� a m. stria�i
n Disfagie n Atitudini for�ate caracteristice- ortotonus, opistotonus, emprostotonus
Contracturi clonice paroxistice- la stimuli lumino�i, acustici, mecanici Durere, fotofobie, febr�, deshidratare
Terminal�
n Contractura m. respiratori n Spasm glotic n Insuficien�� respiratorie acut� n deces
Diagnostic: tabloul clinic + absen�a istoricului de imunizare anterioar�
Tratament profilactic- imunizare activ�- ATPA Vaccinarea antitetanic�
Nou-nascut- vaccinare/revaccinarea gravidei- luna VI Copil- in primul an- vaccin DTP
n 3-9 luni - 3 injec�ii cu DTP n 1-2 ani - rapel DTP n 3 ani- rapel DTP n 6-7 ani - rapel DT n 13 ani – rapel DT
Restul popula�iei n ATPA: 0,5ml(i.m.)- repetat� la 30 de zile n 0,5ml- rapel I la 6-12 luni n rapel II la 5 ani de la rapelul I
� ��
Profilaxia la bolnavii cu pl�gi tetanigene M�suri de protec�ie nespecific�
n Toaleta chirurgical� a pl�gii n Toaleta chimic� a pl�gii n antibioterapie
M�suri de protec�ie specific� Persoane sigur vaccinate complet sau revaccinate
n ATPA i.m. 0,5ml n Ser antitetanic – numai la politraumatizati gravi i.m.
3000- 15000 U Persoane nevaccinate/ vaccinate nesigur/incomplet
n Ser antitetanic 3000- 15 000 U, desensibilizare prealabil�
n ATPA (în alt� zon�)- 0,5mlx3 (1. dup� traumatism, 2.,3.- la 14 zile interval); nu se administreaz� ser antitetanic; rapel la 1 an
Seroprofilaxia antitetanic� la nou-n�scut n Na�tere în condi�ii neigienice n Ser antitetanic 500 UAI (i.m.) doza unic� +
Penicilina G Înlocuitor pentru serul antitetanic (ser heterolog)- imunoglobulina uman�
antitetanic� - 200 UAI (i.m.)la copil, 400-500 UAI (i.m.) la adult Tratamentul pacien�ilor cu tetanos clinic
n Monitorizare în sec�ia de terapie intensiv� n 500-10000 unit��i imunoglobulin� tetanic� (TIG) n Miorelaxante, antialgice, laxative n Ventila�ie pulmonar�, eventual pe traheostomie n Sond� urinar� n Protec�ia ochilor (evitarea desic�rii) n Prevenirea ulcera�iilor de decubit n Tratamentul pl�gii
� ���
Curs 5 INFEC�IILE MÂINII.
Obiective educa�ionale:
- elementele generale legate de fiziopatologia infec�iilor mâinii - cunoa�terea factorilor predispozan�i �i a factorilor de risc - date privind simtpomatologia - modalit��i de tratament ( profilactic, curativ) al infec�iilor
Principii generale Factori care predispun la infec�ii ale mâinii
Condi�ii locale (ex: pl�gi, striviri, edemul cronic) Condi�ii ce �in de gazd� (diabet, imunodepresie, malnutri�ie, tabagism)
Factori ce duc la rezolvarea corect� a infec�iilor mâinii bun� anamnez� completat� de examen clinic atent Interven�ia din timp cu antibiotice �i mijloace chirurgicale unde este cazul Recunoa�terea din timp a comorbidit��ilor cu risc de agravare a infec�iei
Etiopatogenie Germenii patogeni
- Bacteriile: G- +, form� (coci, bacili, spirali), metabolism (aerobi, anaerobi), spori
- Fungi - virusuri - Protozoare (flagelate, amoeboide, ciliate) - Metazoare (nematode, pla�i, cestode)
Evaluarea clinic� 1. Semnele tipice de infec�ie mai mult sau mai pu�in profund�, mai mult sau mai pu�in extins�, în asociere sau nu cu semne clinice generale ale organismului. 2. Semne specifice legate de localizarea infec�iei.
DIAGNOSTICUL DIFEREN�IAL - Guta, - Reac�ii inflamatorii (tenosinovita, AR), - Bolile de colagen, - Calcifieri de �esuturi moi, - Neoplazia
Examin�ri imagistice
Radiografia obligatorie pt excluderea fracturilor, corpilor str�ini, reac�iei periostale, osteomielitei. Edemul �esuturilor moi poate deveni vizibil. RMN +++T1, T2 Ecografia de p�r�i moi Scintigrafia
� ���
Examin�ri de laborator Hemoleucograma complet� – Leucocitoza cu deplasarea curbei la stg. (PMN tinere) Proteinele de faz� acut� VSH
Tratamentul conservativ non-chirurgical - Antibioterapia orientat� clinic peniciline, cefalosporine de prima genera�ie - Antibioterapia adaptat� dup� antibiogram� Antiseptice, antiflogistice, cicatrizante. Medica�ie simptomatic�, antialgic�
Clasificare 1. Flegmoanele 2. Panari�iile
�� Superficiale �� Intermediare-subcutanate �� Profunde
Panari�iul
�� Etiopatogenie �� Stafilococ 85% �� Streptococ
�� Anatomie �� Lojile fibroadipoase ale degetelor �� Tecile sinoviale
�� Degetele II, III, IV �� Degetele I �i V
�� Spa�iile conjunctivo-adipoase ale mâinii Panari�iul superficial
�� Eritematos – echivalentul digital al limfagitei reticulare �� Flictenular – colec�ie subepidermic�
�� Clinic – flictene cu con�inut purulent ± limfangit�, limfadenit� �� Dg. diferen�ial – panari�iul subcutanat în “buton de c�ma��”
�� Periunghial (Paronichie)
�� Subunghial �� Antracoid – furuncul (carbuncul) al fe�ei dorsale a degetelor
Panari�iul pulpar Clinic: pierderea pseudofluctuen�ei pulpare, aspect de “cap de b�� de tob�”, durere pulsatil�, semne celsiene ± limfangit�, limfadenit�, propagare la suprafa�� sau în profunzime Tratament: antibiotice, chirurgical
� ���
Panari�iul zonelor falangiene I �i II Panari�iul profund Panari�iul osos (osteita falangelor) Diagnostic: clinic, radiologic (osteoliza) Tratament: chirurgical Panari�iul osteo-articular (osteoartrita interfalangian� sau metacarpofalangian�) Diagnostic: clinic (redoarea articular�), radiologic (osteoartrita) Tratament: chirurgical Panari�iul teno-sinovial al degetelor II, III �i IV Diagnostic: durere pulsatil� în lungul tecii, semnul “rezervorului de termometru”, semnul “cro�etului”, semne generale prezente Tratament: chirurgical Panari�iul teno-sinovial al degetelor I �i V (panari�ii digito-carpiene) 1-Panari�iul tecii digito-carpiene radiale 2-Panari�iul tecii digito-carpiene ulnare
Flegmoanele mâinii
� Superficiale (supraaponevrotice) � Eritematos � Flictenoid � Antracoid
� Profunde (loji conjunctivo-adipoase) 1. Flegmonul spa�iului palmar median superficial (pretendinos) 2. Flegmonul spa�iului palmar median profund (retrotendinos) 3. Flegmonul spa�iului tenarian 4. Flegmonul spa�iului hipotenarian 5. Flegmonul comisural 6. Flegmonul dorsal
� ���
INFEC�IILE NOSOCOMIALE �I POSTOPERATORII. Obiective educa�ionale:
- elementele generale legate de infec�iile nosocomiale �i postoperatorii - cunoa�terea factorilor predispozan�i �i a factorilor de risc - modalit��i de tratament ( profilactic, curativ) al infec�iilor nosocomiale - tipurile �i etiologia infec�iilor postoperatorii - cunoa�terea modalit��ilor de apari�ie �i a factorilor favorizan�i - modalit��i de tratament
Infec�iile nosocomiale
Defini�ie: Infec�iile care î�i au originea sau sunt dobândite în spital, dar secundare condi�iei ini�iale a pacientului (hospitalism infec�ios”). Apar dup� minim 48 h de la internare �i la max. 30 zile de la externare.
Localiz�ri ale infec�iilor nosocomiale
1. Infec�iile urinare 2. Infec�iile de plag� postoperatorii 3. Infec�iile tractului respirator inferior 4. Bacteriemia 5. Infec�iile cutanate
FACTORI PREDISPOZAN�I
1. Pacien�i cu stare precar� a s�n�t��ii: prematuri, imunodeficien��, cu factori de risc
generali �i factori de risc specifici ex: afec�iuni pulmonare cronice obstructive favorizeaz� infec�iile tractului respirator.
2. Proceduri invazive: intuba�ie traheal�, catetere, drenuri chirurgicale, traheostomie 3. Tratamentele aplicate pacientului însu�i: imunosupresia, tratamentul antacid,
tratamentul antimicrobian (flora competitiv� rezistent�), transfuziile repetate de sânge.
FACTORI DE RISC
1. Iatrogeni : germenii patogeni de pe mâinile personalului medical, proceduri
invazive 2. Organiza�ionali: sisteme contaminate de aer condi�ionat, ap� contaminat�, rela�ia
pacient – personal medical. 3. Factori care �in de pacient
Etiologia infec�iilor nozocomiale
Germenii oportuni�ti (flora condi�ionat patogen�): Enterococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus
� ���
Germenii antibiorezistenti: Bacterii, fungi ,virusuri.
Tratamentul infec�iilor nosocomiale
Tratament antibacterian:
- antibiotice cu spectru comun: penicilina, cefalosporine, tetracicline sau eritromicina
- antibiotice mai specifice împotriva bacteriilor rezistente: Vancomicina, Imipenem
Tratament antifungic: amphotericina B, nystatin, ketoconazole, itraconazole, fluconazole.
Tratament antiviral: acyclovir, ganciclovir, foscarnet, amantadine
Infec�iile postoperatorii
Mediul favorabil care asigur� acestor bacterii proliferarea este: hematomul, seromul, ischemia p.o.
Infec�ia superficial� de plag�
n Apare în primele 30 de zile p.o. n Secre�ii purulente la nivelul pl�gii sau tubului de dren n Microrganismul este izolat la examenul secre�iei din plag�
Infec�ia profund� de plag� - Apare în primele 30 de zile p.o. sau la 1 an de la implantarea unei proteze
FACTORI FAVORIZAN�I
n Interven�ii chirurgicale pe abdomen n Interven�ii mai lungi de 2 ore prezint� risc crescut n Pacient cu mai mult de 3 diagnostice
Factori generali: malnutri�ia, anemia, spitalizare îndelungat�, hipotermia, diabetul, vasculariza�ie precar�, consum de imunosupresoare sau steroizi, vârsta înaintat�, obezitatea. Factori locali care �in de plag�: �esuturi necrotice, preg�tire necorespunz�toare, drenajul deficitar. Factori adi�ionali: tehnica chirurgical�, durata interven�iei, contaminarea pl�gii, infec�ia personalului chirurgical �i a instrumentarului.
Etiologia infec�iilor p.o. germeni aerobi: Stafilococ, Enterococ, E. coli, Piocianic, Proteus, Klebsiella, streptococ, Enterobacter, Seratia.
anaerobi candida.
� ���
Diagnosticul infec�iilor postoperatorii
SEMNELE CLINICE
Semnele locale semne celsiene - durerea (dolor)
- ro�ea�a (rubor) la locul inciziei sau în zona operat� - c�ldura (calor) - tumefac�ia (tumor) - fermitate-fluctuen��
Hunter impoten�a func�ional� Semne generale - febr�
- frison - altele: cefalee, v�rs�turi, tahicardie, tahipnee - cre�terea indexului cardiac - acidoz� metabolic�, hipoxie, - hTA, insuf. de organ
EXAMIN�RI PARACLINICE
n probe sanguine: leucocitoza, VSH n examen bacteriologic al secre�iei purulente n ecografia n examin�ri radiologice n punc�ii simple.
Tratamentul infec�iilor postoperatorii
TRATAMENTUL PROFILACTIC
- Plaga accidental�: toaleta riguroas�
- posibilitatea vindec�rii per secundam - Plaga chirurgical�: respectarea asepsiei �i antisepsiei la toate nivelele spitalice�ti
�i în toate etapele actului chirurgical - Profilaxia cu antibiotice
Profilaxia infec�iilor postoperatorii
1. mediul din sala de opera�ii 2. instrumentele �i câmpurile izolatoare 3. sp�larea pe mâini 4. m�nu�ile 5. alte bariere 6. �ederea preoperatorie 7. infec�iile prexistente 8. îndep�rtarea p�rului
� ���
9. preg�tirea tegumentului 10. reducerea coloniz�rii colice 11. îmbun�t��irea mijloacelor de ap�rare ale gazdei 12. tehnica chirurgical� 13. antibioprofilaxia !!
Tratamentul general al infec�iilor p.o.
Etiologic - antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone. Imunologic : 2 direc�ii
1. imunostimularea - vitamine - vaccinuri
2. tratament direct - anticorpi antiendotoxin� sau anticorpi anticyto- megalovirusuri Simptomatic durerea
Categorii de antibiotice
1. AB cu ac�iune pe peretele celular sau pe membrana celular� 2. AB ce interfereaz� cu enzimele bacteriene: 3. AB care ac�ioneaz� asupra sintezei de proteine 4. Alte antibiotice: rifampicina, vancomicina, citostaticele, linezolid. 5. AB pe anaerobi �i antiparazitar
Tratamentul curativ al infec�iilor p.o.
TRATAMENTUL LOCAL- obligatoriu - deschiderea deliberat� a pl�gii prin suprimarea firelor de sutur� - drenajul - toaleta - debrid�ri chirurgicale - pansamentul
PRINCIPIILE ANTIBIOPROFILAXIEI
• Indicat� în: chirurgia curat�, dar cu posibilit��i de contaminare sau în chirurgia
curat� care monteaz� proteze • Se adreseaz� unei flore bacteriene definite, cel mai frecvent incriminate • Se prefer� antibioticele cu spectru larg �i cost redus
AVANTAJELE ANTIBIOPROFILAXIEI
• Permite reducerea morbidit��ii infec�ioase postoperatorii • Reduce durata de spitalizare • Scade costurile induse de apari�ia �i tratamentul infec�iilor
� ���
ANTIBIOTERAPIA EMPIRIC�
1. eficacitate discutabil� 2. fals� siguran�� 3. riscul dezvolt�rii de tulpini mutante rezistente 4. modificarea semnelor de infec�ie postoperatorie 5. toxicitatea �i costul tratamentului
INDICA�IILE TRATAMENTULUI PROFILACTIC CU ANTIBIOTICE
n risc mare de infec�ie datorat procedurii (ex: rezec�ie de colon) n consecin�ele unei eventuale infec�ii sunt severe (ex: interven�ii vasculare,
artroplastii) n pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infec�ie.
MODUL DE APLICARE A ANTIBIOPROFILAXIEI
n În general se administreaz� pe cale i.v. n Trebuie obligatoriu început� înaintea actului operator cu 1,5-2 ore, �i dac�
este posibil în afara inducerii anesteziei n Trebuie s� aib� o durat� scurt�: 24 h- 48 h.
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
1. S� fie activ pe germenii poten�ial contaminan�i. 2. S� nu induc� rezisten�a 3. S� nu modifice ecosistemul. 4. Difuzia tisular� a AB s� permit� ob�inerea concentra�iei tisulare eficace. 5. Toxicitate cât mai joas� 6. S� nu interfereze cu produsele de anestezie, în special curarele 7. Timp de înjum�t��ire cât mai lung. 8. S� fie cât mai economic
� ��
Curs 6
Dezechilibre hidroelectrolitice �i acidobazice. Nutri�ia �i Transfuzia.
Obiective educa�ionale:
- cunoa�terea semnelor clinice în deshidratare - cunoa�terea gradelor de deshidratare - principiile terapeutice în tulbur�rile hidro-electrolitice - cunoa�terea principalelor m�suri de corectare a dezechilibrelor hidro-
electrolitice preoperator, intraoperator �i postoperator - cunoa�terea modific�rilor metabolice induse de sistarea aportului alimentar - examenul clinic �i examin�rile paraclinice pentru a evalua starea de nutri�ie - cunoa�terea tehnicilor de nutri�ie artrificial� - cunoa�terea indica�iilor transfuziei, a modalit��ilor de transfuzie �i a
complica�iilor PATOLOGIA SECTOARELOR HIDRO-IONICE
Mecanisme implicate:
1.Tulbur�ri de ingestie 2.Tulbur�ri de eliminare 3.Tulbur�ri ale mecanismelor de reglaj
Tulbur�ri primare -deficitul de ap� -deficitul de sodiu -excesul de ap� -excesul de sodiu
DEFICITUL DE AP�: -supravie�uire de maxim 7-10zile
Faze clinice: 1.Deshidratare incipient�: 2% din greutate, ~1500ml,
Clinic: predomin� setea 2.Deshidratare medie: dup� 72-96h
Clinic: sete, absen�a lacrimilor si salivei, oligurie, adinamie, tulb.de personalitate, deficit 5%~4200ml 3.Deshidratare sever�: Deficit 6-10%~5000-10000ml ap�.
Clinic: �capacit��ii fizice �i mentale, delir. DEFICITUL DE SODIU: - apare prin pierdere de Na în asociere cu Co3H,Cl �i alte lichide.
1.Hiponatremia cu hidratare normal�
� ��
Etiologie: pierderi gastro-intestinale (fistule,v�rs�turi,diaree), transpira�ie profuz� cu aport per oral, nefrita cu pierdere de sodiu, diureza prelungit� cu aport liber de ap� Simptome:
-faza incipient�confuzie mental�,oboseal�,cefalee,gre�uri,v�rs�turi,anorexie -faza moderat�agresivitate, violen�a -faza sever� coma+convulsii
Tratament: restric�ie de ap�! Se administreaz� diuretic de ans� �i sol.concentrat� de NaCl
2.Hiponatremia cu hipo,normo si hipervolemie
A.Hiponatremia hipoton� cu � a VEC
Tratament: refacerea volemiei prin sol.NaCl 0,9%sau sare per os. B.Hiponatremia hipoton� cu SEC crescut
Tratament: restric�ia de ap� C.Hiponatremia hipoton� cu spa�iu EC normal(SIADH)
Tratament:restric�ie de ap�, demeClociclina, diuretice de ans� asendent� Sindroame dilu�ionale
SIADH:Lipsa diurezei în condi�ii de hipoosmolalitate(<280mosm/l) Cauze: 1.Produc�ie ectopic� de ADH(tumori) 2.Hipersecre�ie hipofizar� de ADH( infec�ii,trauma, ventila�ie mecanica, ciroza, hipovolemie ) 3.Medicamente
Tratament: al bolii de baz� + restric�ie hidric�, uneori NaCl hiperton + diuretice
EXCESUL DE SARE:
Clinic: semnele clinice apar la Na>150meq/l �i decesul la Na>160meq/l.deshidratare celular� ( celulele SNC sun cele mai sensibile). Simptome:sete, cefalee,grea��,v�rs�turi, convulsii, com�, moarte. Cauze: - pierdere de ap� în exces fa�� de Na
- aport de sodiu ce dep��e�te pe cel de ap�. HIPOKALIEMIA
Defini�ie:�K- iei sub 3,5mmol/l Etiologie: A.� aportului: -imposibilitate de ingerare(coma, afec�iuni buco-faringiene)
-terapie parenteral� f�r� K -dieta f�r� K
B.Perturba�ii în absorb�ia potasiului: steatoree ( boala Crohn, polipoza ) C.Cre�terea elimin�rilor urinare
� ���
1. Hiperaldosteronism primar (HTA maligna,ICC,ciroza hepatic� cu ascit�) 2. sdr.Cushing 3. sdr.nefretic 4. terapie prelungit� cu cortizon 5. tratament cu diuretice
D.Cre�terea elimin�rilor digestive:
1.v�rs�turi 2.aspira�ie gastric� �i intestinal� 3.fistule digestive
E.Cre�terea elimin�rii prin fecale:diaree F.Redistribuirea K-ului extracelular (coma diabetic�, cardiacii cu interven�ii pe cord)
Simptome: modific�ri de excitabilitate neuromuscular� �i de dinamic� în ECG.
HIPERPOTASEMIA
Clinic:�astenie fizic� �i psihic�, pareze, paralizii, bradicardie, oprirea inimii în diastol� Paraclinic:hiperk-ie,uree sang.crescut� ,NaHCO3�
HIPOMAGNEZIEMIA
Defini�ie: �Mg sub 0,8mEq/l Cauze: A.Sc�derea aportului B.Sc�derea absorb�iei intestinale ( idiopatic, rezec�ii intestinale, dieta f.bogat� în Ca ) C.Cre�terea elimin�rii urinare D.Pierderi gastro-intestinale E.Transfer al Mg extracelular în alte compart Simptome:hiperexcitabilitate neuromuscular�, mioclonii faciale,Chvostek +,� for�ei musculare, sc�derea ROT, ataxie.
HIPERMAGNEZIEMIA
Defini�ie: Mg peste 1mmol/l Cauze: A.Aport crescut B.Sc�derea elimin�rilor renale Simptome: bloc neuromuscular, anestezie, �reflexelor, �TA, stop respirator, modific�ri ECG.
HIPOCALCEMIA
Definitie:�frac�iunii serice ionizate a Ca sub 1,35mmol/l Etiologie: aport insuficient sau caren�� de vitamina D
� ���
Simptomatologie: tetania ( cre�terea excitabilit��ii neuromusculare). Forma latent� = parestezii,semnul Chwostek. HIPERCALCEMIA
Definitie: cre�terea concentra�iei serice a Ca ionic peste 1,55mmol/l Etiologie: st�ri maligne,hiperparatiroidism,hipertiroidismul, intoxica�ia cu vit.D, imobilizare prelungit�, diuretice tiazidice Simptome: Apar când Ca>15mg/100mlpoliurie, deshidratare,�apetitului,adinamie,constipa�ie, grea��,v�rs�turi, HTA, bradicardie, aritmii, scurtarea QT.
TRATAMENTUL TULBUR�RILOR HIDRO-ELECTOLITICE
Evaluarea st�rii de hidratare
1.Evaluarea volumului: m�surare TA, turgor tegumentar, hidratare mucoase, diureza 2.Evaluarea concentra�iei: natremia seric�, osmolaritatea seric� 3.Evaluarea compozi�iei: gazele sanguine, ionograma seric�, ureea seric� �i urinar�, glicemia 4.Alegerea solu�iei adecvate
Tratamentul deshidrat�rii
Deshidratarea hipoton� - tratamentul bolii de baz� + refacerea capitalului sodiului deshidratarea izoton� - se perfuzeaza sol.isotone: SF,Ringer deshidratarea hiperton� -sol.s�race în electroli�i: glucoz� 5%
Tratamentul hiperhidrat�rii
hiperhidratarea hipoton� - �edemului prin osmodiureza (Manitol,Sorbitol); restric�ia hidric� hiperhidratarea isoton�- restric�ie hidric�, furosemid, spironolacton�
Sodiul
n hiponatremia hipovolemic� -SF n hiponatremia izovolemic� - restric�ie hidric� n hiponatremia hipervolemic� - restric�ie de ap�, nitra�i inhibitori de
angiotensin-convertaza, furosemid apoi NaCl 3% n hipernatremia hipovolemic�: corectarea rapid�hiperhidratare cerebral�;
monitorizare Na Potasiul Hipokalemia
-în forme medii :ingestie de K
� ���
-în forme severe : K parenteral Hiperkalemia
-forme medii: reducerea ingestiei + furosemid -forme severe:
A.temporizare-NaHCO3 (1mmol/kg); glucoza (0,5g/kg) tamponat� cu insulin�; Ca gluconic; beta agonisti cu pruden�� la cardiaci
B.terapeutic-r��ini schimbatoare de ioni oral sau rectal; hidratare cu NaCl 0,9%; dializ�
Magneziul
-hipomagneziemia: parenteral în forme severe sub forma de MgSO4
per os oxid de Mg,clorura de Mg -hipermagneziemia: gluconatul de calciu10%, NaCl0,9%,dializa
Calciul
-hipocalcemia - tetania Ca parenteral 200mg doza de atac -hipercalcemia: SF+furosemid, calcitonina, G10%, levuloza, EDTA
NUTRI�IA PACIENTULUI CHIRURGICAL
Mijloace de evaluare a statusului nutritiv
Ø Anamneza (anorexia,tulb.de absorb�ie, boli asociate, medicamente cu efect catabolic, boli genetice)
Ø Examenul clinic: m�surarea greut��ii corporale Ø Dimensiunea pliului cutanat la nivelul triceps Ø Circumferin�a bra�ului Ø Aria muscular� a bra�ului
Markeri biologici
Ø Albumina plasmatic� Ø Transferina Ø Thyroxin-binding prealbumina (TBPA). Ø Retinol-binding protein(RBP)
Teste imunologice
Ø Num�rul de limfocite.Sc�derea sub1200/mm =denutri�ie moderat�. Sub 800/mm3
= malnutri�ie sever�. Ø Testele de hipersensibilitate tardiv� Ø Alte teste;�nr-lui de celule T,� nivelului IgG �i a complementului Ø Indexul de creatinin�: Creatinurie/în�l�ime
� ���
Teste care evalueaz� pierderile proteice
Ø Indexul de creatinin� masoar� indirect masa muscular� scheletic� Ø Bilan�ul azotat Ø Excre�ia de 3-metilhistidina
TEHNICI DE NUTRI�IE ARTIFICIAL�
Nutri�ia enteral�:
Indica�ii: 1.malnutri�i cu aport oral inadecvat de 5 zile 2.stare de nutri�ie satisf�c�toare dar aport oral inadecvat de 7-10zile 3.arsuri extinse 4.rezec�ii intestinale extinse 5.fistule enterocutanate cu debit redus
C�i de administrare:
ü Calea nasoenteric� (nasogastric�, nasodd. sau nasojejunal� ) ü Gastrostomia ü Jejunostomia
Avantajele nutri�iei enterale fa�� de cea parenteral�
�� Exclude riscurile cateterizarii iv �� Preparatele nutritive nu necesit� sterilizare �� Ieftin� �� Favorizeaz� troficitatea mucoasei intestinale �� Reduce necesarul de insulin�
Dezavantajele nutri�iei enterale fa�� de cea parenteral�
�� Nivel de absorb�ie incert �� Risc de aspira�ie pulmonar� �� Simptome gastrointestinale �� Nu exist� formule specifice pentru anumite st�ri metabolice
Complica�iile nutri�iei enterale
�� Complica�ii mecanice
�� Obstruc�ia sondei �� Reflux gastroesofagianaspira�iepneumonie de aspira�ie �� Malpozi�ia sondei de alimenta�ie �� Irita�ii, eroziuni ale mucoasei faringiene
� ���
�� Complica�ii gastrointestinale �� Diaree, crampe, distensie abdominal�, gre�uri, v�rs�turi, borborisme �� Cauzate de formula alimentar� inadecvat�, inani�ie, hipoalbuminemie,
antibioterapie, alterarea func�iei pancreatice, malabsorb�ie, intoleran�� la lactoz�
�� Complica�ii metabolice
�� Intoleran�a la glucoz�- manif prin hiperglicemie, hiperosmolaritate, deshidratare noncetonic�com�
�� Dezechilibre ale sodiului: hipoNa �� Dezechilibre ale potasiului: hipoK-emie- dat. diureticelor, dilu�iei,
excesului de insulin� sau pierderilor intestinale �� Dezechilibre ale fosforului: hipofosfatemie- dat. Diareei, terapiei excesive
cu antiacide sau insulin� �� Hipozincemia- în pierderi gastrointestinale, arsuri
Complica�iile nutri�iei parenterale
�� Complica�ii tehnice: inser�ia/men�inerea cateterului (= complic. cateterismului venos
central ) �� Complica�ii septice la nivelul cateterului �� Complicatii metabolice
1. Metabolism glucidic 2. Hiperglicemia 3. Hipoglicemia 4. Acidoza respiratorie cu hipercapnie 5. Metabolism proteic 6. Acidoza metabolic� hipercloremic� 7. Dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici 8. Hiperamonemia 9. Azotemia prerenal� 10. Metabolism lipidic 11. Hiperlipidemia 12. Hiperamilazemia 13. Hipoxia 14. Metabolismul electroli�ilor 15. Hiperfosfatemia 16. Hiper/ hipo calcemia 17. Hiper/hipo K-emia, hiper/hipo Mg-emia 18. Alterarea probelor func�iei hepatice 19. Deficit de acizi gra�i esen�iali
�� Complica�ii legate de tubul digestiv (atrofia intestinal�, colecistita alitiazic�)
� ���
TRANSFUZIA Indica�ii:
�� Refacerea volemiei: când reducerea volumului sanguin este 30% din volemia normal�, dat� de pierderi de sânge (�oc hemoragic), în prezen�a anemiei
�� Imbun�t��irea capacit��ii de transport a oxigenului: �� Indicat� în anemiile acute severe, mai pu�in în cele cronice �� Hb�7 g/dl, Ht�30%
�� Combaterea tulbur�rilor de hemostaz�: preparate de sânge Modalit��i de transfuzie
�� Transfuzia masiv� = administrarea în 24 de ore a unei cantit��i 10 unit��i
sau mai mare decât volumul sanguin circulant �� Autotransfuzia = prelevarea de sânge autolog de la pacient cu 42 de zile-
72 ore înaintea interven�iei chirurgicale �� Recuperarea sângelui pierdut intraoperator �i transfuzarea dup�
centrifugare �i sp�lare �� Hemodilu�ia acut� preoperatorie = înlocuirea par�ial� a sângelui cu sol.
Cristaloide sau coloidale Complica�ii:
�� Reac�ia hemolitic� �� Reac�ii alergice �� Infec�ia bacterian� a sângelui transfuzat �� Transmiterea bolilor �� Reac�ia febril� �� Efectul imunosupresor �� Boala grefon-gazd� �� Purpura posttranfuzional�
Reac�ia hemolitic�
�� Semne clinice:
�� Durere la locul de infuzie �� Febra, frison �� Durere toracic� �i în flancuri, dispnee �� Gre�uri, v�rs�turi �� Hipotensiune arterial�, �oc �� Sângerare difuz� �� Oligo-anurie, hemoglobinurie
� ���
�� Tratament �� Oprirea imediat� a transfuziei, schimbarea trusei �� SF �� Teste de compatibilitate- Coombs direct �� Foley �� Adm. Fluide, manitol, furosemid �� Bicarbonat de Na �� Trat. �ocului �i al CID �� Vasodilata�ie în teritoriul renal (dopamina)
� ���
Curs 7 TUMORILE CERVICALE. NODULUL TIROIDIAN. GU�A.
Obiective educa�ionale:
- cunoa�terea datelor referitoare la anatomia regiunii, defini�ia afec�iunilor, datele clinice �i radiologice
- cunoa�terea tipurilor de tumori cervicale - date privind tumorile tiroidiene �i parotidiene - elementele generale de diagnostic �i tratament al nodulului tiroidian - cunoa�terea factorilor de risc - clasificarea gu�ilor - cunoa�terea datelor clinice �i paraclinice - principiile generale de tratament profilactic �i curativ
TUMORI CERVICALE CONGENITALE
�� Chist al canalului tireoglos �� Chiste/fistule arc branhial 1 • Chiste/fistule arc branhial 2 �� Hygroma chistic� �� Teratoame cervicale
TUMORI VASCULARE CERVICALE
�� Arteriale
a. anevrisme b. leziuni aterosclerotice c. posttraumatice
�� Venoase - anevrisme
�� Vasculo – nervoase a. tumori ale glomusului carotidian b. tumori ale glomusului jugular
TUMORI NEUROGENE CERVICALE
�� Neurofibromul �� Schwannomul
ADENOPATIILE CERVICALE
�� Adenopatii cervicale acute / subacute de etiologie infec�ioas� ( bacteriene, virale,
micotice �� Adenopatii cervicale de origine hematologic� �� Adenopatii cervicale metastatice
� ��
TUMORI ALE GLANDELOR TIROIDE �I PAROTIDE
�� Tiroide ectopice �� Nodulii tiroidieni �� Gu�a endemic� �� Boala Graves – Basedow �� Adenomul tiroidian toxic �� Tiroidita cronic� Hashimoto �� Tumori parotidiene
TUMORI OSOASE CERVICALE
�� Metastaze osoase �� Mielomul multiplu �� Osteosarcomul �� Coasta cervical�
TUMORI MUSCULARE CERVICALE
�� Tumori ale mu�chiului sternocleidomastoidian �� Fibromatoza mu�chiului sternocleidomastoidian – torticolis �� Rabdomiosarcomul �� Hipertrofia mu�chiului scalen anterior – scalenus anticus
TUMORI TEGUMENTARE CERVICALE
Neoplasmul cutanat Lipomul Carbuncul Chistul sebaceu Emfizemul subcutanat
ALTE TUMORI CERVICALE BENIGNE
Bronhocelul - “ Derby Neck Laringocelul Diverticul esofagian Zenker
ALTE TUMORI CERVICALE MALIGNE
�� Sarcoame de p�r�i moi �� Tumori faringiene �� Tumori ale glandelor salivare submandibulare �� Cancerul tiroidian
� ��
DIAGNOSTICUL TUMORILOR CERVICALE
�� Examenul clinic �� Biopsia ganglionar� �� Ba pasag + Esofagoscopie �� Ecografie �� Scintigrafie tiroidian� �� Rdg., CT, RMN, 18 FDG PET scan �� TSH, T 4, anti-TPO �� Alte teste
�� VSH �� Electroforeza proteinelor serice �� IDR la tuberculin� �� Scintigrafia osoas� �� Bronhoscopia �� Laringoscopia
NODULUL TIROIDIAN
Defini�ie: hiperplazie focal� sau difuz� a celulelor foliculare tiroidiene în sau pe glanda tiroid� Inciden��: �� 1,2 – 2,6 cazuri la 100.000 de b�rba�i �� 2 – 3,8 cazuri la 100.000 de femei �� deficitul de iod ( regiuni endemice ) �� antecedente de iradiere a regiunii cervicale sau a capului
NODULUL TIROIDIAN BENIGN 90 %
�� nodulul unic / solitar �� gu�a multinodular� �� tiroidita cronic� Hashimoto �� chiste : coloide, simple, hemoragice �� adenoame
NODULUL TIROIDIAN MALIGN 10%
�� carcinomul papilar �� carcinomul folicular �� carcinomul medular �� carcinomul anaplazic �� limfomul tiroidian primar �� carcinomul tiroidian metastatic
� ���
Factori de risc:
�� Deficitul de iod �� Radia�ia ionizant� �� Stimularea TSH �� Factori de mediu �� Factorul imunologic �� Factori genetici
Evaluarea clinic� a nodulului tiroidian
Anamneza:
• antecedente familiale - sindroame maligne ( MEN tip II, sindromul Gardner ) • antecedente personale
• vârsta / sexul pacientului • boli endocrine ( tiroidiene ) • iradieri ale capului / gâtului • antecedente recente de r�gu�eal�, disfagie, disfonie • semne clinice de hipo - sau hipertiroidism
• istoric Inspec�ia
Plaparea �� nodurile limfatice : cervicale, paratraheale, supraclaviculare �� glanda tiroid� ( topografia / forma nodulului tiroidian, dimensiuni ( > 1 cm ),
consisten��, caracterul “ dolor “ al nodulului tiroidian, mobilitatea nodulului tiroidian în timpul degluti�iei / palpatoric, prezen�a / absen�a semnelor celsiene
Ausculta�ia ( suflu venos continuu / murmur sistolic sau diastolic )
Semne �i simptome asupra altor organe sau sisteme
1. laringe - r�gu�eal� 2. sistemul nervos - axietate 3. aparatul respirator - tuse iritativ�, disfonie, dispnee / insuf. respiratorie 4. aparatul cardio-vascular - HTA, tulbur�ri de ritm, edeme faciale/periferice 5. aparatul digestiv - disfagie, gastrit�, ulcer, litiaz� biliar�, constipa�ie / diaree
cronic� 6. compresiuni venoase ( v. jugular� / inominat� ) 7. simpaticul cervical - sindrom Claude - Bernard - Horner 8. alte manifest�ri – facies exoftalmic, tegumente uscate / umede etc. 9. disconfort cosmetic
Explor�ri paraclinice
– Determin�ri hormonale TSH, FT4, calcitonina
� ���
– Teste genetice oncogenele RAS ( Ha, Ki, N-ras ), gene TSH – receptor, Gas, oncogenele RET / PTC : RET, TRK, MET, genele supresoare : p 53 , PK
Imagistic�: Ecografia tiroidian�, Scintigrafia tiroidian�, Punc�ia biopsie aspirativ� cu ac fin, Radiografia conven�ional�, CT / RMN, CT prin emisie de pozitroni
Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie negativ�
�� Tratament supresiv cu Levothyroxin� - 50 – 100 �g / zi �� Radioterapia - I 131 �� Injec�ia percutan� cu etanol ghidat� ultrasonografic ( PEI ) �� Terapia cu ultrasunete de intensitate ridicat� �� Tratament chirurgical
Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie pozitiv� malign�
Tratament chirurgical �� lobectomie total� cu istmectomie + biopsie extemporanee �� tiroidectomie total� cu p�strarea paratiroidelor �� tiroidectomie total� cu limfadenectomie electiv� / radical�
Tratament postoperator �� radioterapia �� supresia TSH ( TSH < 0,1 mU/l ) - Levothyroxin� 50 – 150 �g / zi �� substitu�ie hormonal� - Levothyroxin� 1,6 �g / kg / zi sau 100 �g / zi �� radioterapie + chimioterapie (carcinoamele anaplazice )
Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie neconcludent� / nondiagnostic
Tratament chirurgical �� lobectomie total� cu istmectomie + biopsie extemporanee �� tiroidectomie total� cu limfadenectomie nivel VI ipsilateral� �� tiroidectomie total� cu limfadenectomie electiv� / radical�
GU�A. DISTROFIA ENDEMIC� TIREOPAT�
Clasificare �� Gu�� congenital� �� Gu�� câ�tigat� : sporadic�, endemic�
Func�ional : Gu�� toxic� :
1. gu�a toxic� difuz� (boala Graves-Basedow) 2. gu�a toxic� multinodular� 3. adenomul toxic tiroidian (boala Plummer)
Gu�� nontoxic� :
� ���
�� congenital�, sporadic�, endemic �� tiroidita cronic� Hashimoto �� “ gu�a fiziologic� ”
Etiopatogenie
Deficit hormonal tiroidian �� Caren�a de iod (� 100 �g/ zi) �� Pubertate, sarcin�, al�ptare, stress �� Anomalii congenitale ale secre�iei hormonilor tiroidieni �� Substan�e gu�ogene, apa potabil� �� Tiroidite
Stimularea receptorilor TSH �� Anticorpi/antagoni�ti antireceptor TSH �� Rezisten�a gl. tiroide la hormonii tiroidieni �� Tumori hipotalamice, hipofizare 4 gonadotropin� corionic�
Simptome subiective �� tumefierea regiunii ant. a gâtului �� fenomene de compresiune �� durere �� tiroide ectopice 4 simptomatologie adi�ional� �� hipotiroidism / hipertiroidism
Simptome obiective
1. Hipertrofia glandei tiroide 2. Palpare 4 consisten�a gu�ii
ferm� 4 tiroidit� Hashimoto dur� 4 neoplasm, tiroidit� Riedel noduli multiplii 4 gu�� multinodular�, tiroidit� Hashimoto nodul solitar 4 neoplasm tiroidian, gu�� nodular� difuz� 4 tiroidit� subacut� localizat� 4 hemoragie / necroz� intranodal�
3. Ausculta�ie 4 suflu sistolic Examin�ri paraclinice, laborator
�� TSH ( 0,3 - 3,8 �U / ml ) �� T3 (0,8 - 2,2 �g / dl) , T4 (5,5 - 12 �g/dl) �� FT4 (2,6 - 5,2 �g/dl) FT 3 (0,6 – 1,5 �g / dl) �� TBG (PBI) - 33,4 - 36,6 �g/ml �� anticorpi antitiroidieni (antitiroglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali,
antinucleari, ATPO) �� anticorpi antireceptor TSH (TSH-RA, TSI) �� teste de stimulare cu TSH (Querido)
� ���
�� testul de inhibi�ie cu T3 (Werner) Imagistic� �� Ecografia tiroidian� �� Scintigrafia tiroidian� ( I131 , Tc99 m, Tl201 ) �� Radioiodocaptarea �� Examen radiologic �� Tomografia computerizat� (CT) �� Rezonan�a magnetic� nuclear� (RMN) �� Punc�ia tiroidian� aspirativ� cu ac fin (FNAB) �� Alte examin�ri : ECG, laringoscopie,
probe func�ionale respiratorii etc. Complica�ii
hipotiroidism / hipertiroidism strumita fenomene de compresiune degenerare chistic� hemoragii intersti�iale / intrachistice malignizarea ( 15 - 20 % )
Tratament profilactic
aport de iod 100 - 250 �g / zi 4 iodemie = 15 - 20 �g % profilaxia continu� – sare iodat�
- 10 g sare iodat� 4 200 �g iod profilaxia discontinu�
- iodur� de potasiu: 1 tb KI = 1 mg, 10 pic. sol. KI 2 ‰ = 1 tb KI substan�ele gu�ogene ( tiociana�ii, medica�ie ) ameliorarea surselor de ap� potabil�
TRATAMENT CURATIV
Tratamentul medical �� Hormonoterapia substitutiv�: Levotiroxin�, Euthyrox, Thyro 4 �� Iodoterapia: Iodur� de potasiu : 1 tb / zi ; 7 zile ; 10 zile pauz�, Solu�ie
Lugol (1 pic. = 30 �g iod ) 150 – 200 �g / zi Evaluarea tratamentului medical - dup� 6 luni
- ameliorare 4 se continu� tratamentul medical - e�ec terapeutic 4 tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical �� tiroidectomie/strumectomie subtotal� intracapsular� �� tiroidectomie total� extracapsular� �� lobectomie subtotal� / total� �� tiroidectomie total� + evidare limfoganglionar�
� ���
CANCERUL TIROIDIAN.
Obiective educa�ionale:
- cunoa�terea datelor legate de etiologia cancerului tiroidian - cunoa�terea factorilor de risc - cunoa�terea datelor clinice �i paraclinice - principiile generale de tratament profilactic �i curativ
Epidemiologie
�� 5 – 10 % din nodulii tiroidieni 4 cancer tiroidian �� cancerul tiroidian – 1 % din cazurile de cancer depistate anual �� inciden�� maxim� : 30 – 40 de ani
Etiologie �� radia�iile X �� iradieri > 300 rads �� Stimularea TSH �� Anomalii în legarea TSH-ului 4 incapacitatea unor tumori tiroidiene de a fixa
iodul �� Factorul imunologic:tiroidita cronic� Hashimoto, boala Graves - Basedow �� Deficitul de iod 4 carcinoame foliculare �i papilare
Factori genetici �� tumorile tiroidiene 4 monoclonale �� muta�ii ale protooncogenelor: RAS, genele TSH-receptor (TSH-R) �i Gas,
protooncogene RET / PTC �� muta�ii ale genelor supresoare ( inactivare ) : p 53, TK �� condi�ii genetice ( 20 % ):sindromul Gardner, boala Cowden, sindromul de
neoplazie multipl� (MEN) 2 A �i 2 B, sindromul de neoplazie familial� MTC (FMTC)
Tablou clinic Debutul:
- brusc / insidios - asimptomatic ( ocult ) : 5 – 15 %
Stadiul incipient Ø simptomatologie redus�, nespecific� Ø forma�iune tumoral� - par�ial mobil�
Perioada de stare Ø fenomene de compresiune Ø adenopatie cervical� loco - regional� Ø astenie , alterarea st�rii generale, febr� neoplazic� Ø sindrom hipertiroidian : (15 – 20 %)
� ���
Stadiul extracapsular Ø tumor� imobil� Ø tumora invadeaz� �esuturile din jur Ø dureri violente 4 iradiere în teritoriul cervical
Puseul evolutiv Ø durere spontan� Ø senza�ie de plenitudine
Metastaze Ø noduri limfatice Ø creier, pl�mâni, schelet, ficat, rinichi
Laborator
�� Calcitonina seric� + stimulare cu pentagastrin� �� Tiroglobulina ( TSH ) $# �� Dozarea hormonilor tiroidieni ( T3 , FT3 ; T4 , FT4 ) �� Calciu seric �� Fosfataza alcalin� # �� Imunologie
o gena protooncogen� RET (la copii / adolescen�i) o antigenul carcino - embrionic o anticorpii antitiroidieni
Imagistic�
�� Scintigrafia tiroidian� ( nodul � rece �, metastaze ) �� Ecografia tiroidian� �� Punc�ia biopsie cu ac fin (FNAB) ecoghidat� �� Tomografia computerizat� (TC) �� Tomografia prin emisie de pozitroni ( PET - 18 FDG ) �� Rezonana�a magnetic� nuclear� (RMN) �� Elastografia �� Examenul radiologic al regiunii cervicale �� Laringoscopia, Bronhoscopia , ECG
Evolu�ie, prognostic
Cancerul papilar ( 70 – 80 % ): evolu�ie lent� ( 6 – 17 luni ), mortalitate redus� Cancerul folicular ( 10 – 30 %): supravie�uire : 6 – 12 luni Cancerul medular ( 5 - 10 % ): rat� de supravie�uire mare, secret� calcitonina, nu capteaz� iodul Cancerul anaplazic ( 1,5 – 5 % ): malignitate �i metastazare excesiv�, supravie�uire � 4 luni
� ���
Tratament profilactic
�� evitarea expunerilor regiunii cervicale la radia�ii X �� dispensarizarea copiilor expu�i la radia�ii X ( 35 ani )
Ø examen clinic Ø examen ecografic Ø scintigrafie tiroidian� cu Tc 99
Tratament curativ �� tratament chirurgical �� radioterapie �� chimioterapie �� hormonoterapie
Tratamentul chirurgical
Tiroidectomie total� extracapsular�
- carcinoamele diferen�iate/nediferen�iate - profilactic - copii cu gena protooncogen� RET
Limfadenectomie bilateral� (neck dissection) Interven�ii chirurgicale paleative 3 cancere inoperabile
- traheostomie - cleidotomie - sternotomie
Radioterapia extern� / brahiterapia
�� Iradiere conven�ional� cu energii înalte, radia�ii X, protoni �� Radioterapia cu intensitate modulat�, Intensity-modulated radiation therapy
(IMRT), Radioterapie tridimensional� ( 3D – CT ) Radioterapia cu iod radioactiv ( i131 )
Distruge: �esutul restant dup� tiroidectomia total�, metastazele fixante de iod Indica�ii - cancerele diferen�iate ( papilare, f�r� invazie extracapsular� ) Efecte secundare - hipotiroidism iatrogen
Chimioterapia
Indica�ii: cancerele diferen�iate avansate loco -regional Doxorubicin� (30 mg/zi – 3 zile) + Cisplatin (60 mg/zi) + Radioterapie extern�
Hormonoterapia �� rol substitutiv - Levothyroxine : 50 - 150 mg/zi �� rol supresiv 4 blocarea secre�iei TSH (TSH < 0,1 mU/l)
4 reduce multiplicarea celulelor neoplazice 4 încetinirea evolu�iei metastazelor (cancerul papilar)
�� Recombinant human TSH (rhTSH) - Thyrogen
� ���
STADIALIZAREA TNM A CANCERULUI TIROIDIAN Cancerele tiroidiene diferen�iate
< 45 de ani Stadiu I : orice T, orice N, M0 ( cancer localizat doar la glanda tiroid� ) Stadiul II : orice T, orice N, M1 ( cancer extins la organele din jur ) > 45 de ani Stadiul I : T1, N0, M0 ( cancerul cuprinde doar unul sau ambii lobi tiroidieni ) Stadiul II : T2, N0, M0 sau T3, N0, M0 (cancer localizat doar la tiroid� �i >1,5 cm) Stadiul III : T4, N0, M0 sau orice T, N1, M0 (cancerul dep��e�te glanda tiroid�) Stadiul IV : orice T, orice N, M1 (cancer extins la alte organe)
Cancerele nediferen�iate (anaplazice) Toate cazurile sunt în stadiul IV ( orice T, orice N, orice M )
Limfomului tiroidian primar Stadiul I E : localizare extranodal� Stadiul II E : interesarea nodurilor limfatice
� ��
Curs 8 HEMORAGIA SI HEMOSTAZA.
Obiective educa�ionale: - elementele generale de diagnostic �i tratament al hemoragiilor - clasificarea hemoragiilor - cunoa�terea factorilor de gravitate a hemoragiilor - elementele de fiziopatologie în producerea hemoragiilor - date privind evaluarea hemoragiilor, a complica�iile imediate �i tardive - principiile generale de tratament conservator �i chirurgical
Defini�ie: - ie�irea sângelui printr-o solu�ie de continuitate a peretelui vascular sau cardiac consecutiv� unor leziuni traumatice sau patologice.
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
Dup� natura vasului lezat Hemoragia arterial�:
- sânge de culoare ro�u-deschis - jet pulsatil sincron cu b�t�ile cordului
Hemoragia venoas�:
- sânge de culoare ro�u-închis - rev�rsare continu�
Hemoragia capilar�:
- sânge de culoare ro�u – închis / negru - sângerare difuz�
Hemoragia mixt�:
- scurgere continu� de culoare ro�u-închis + jet pulsatil de culoare ro�u- deschis
Dup� locul de rev�rsare al sângelui
- extern� - intern� (cavitar�) - exteriorizat�
- neexteriorizat� - intersti�ial�
� ��
HEMORAGIA INTERN� EXTERIORIZABIL� - aparat respirator: ( epistaxisul, hemoptizia ) - tubul digestive ( hematemeza, melena, hematochezia, rectoragia ) - aparat urinar ( hematuria, uretroragia ) - organe genitale ( metroragia, menoragia, hemospermia )
HEMORAGIA INTERN� NEEXTERIORIZABIL�
1. Hemotorace 2. Hemopericard 3. Hemoperitoneu 4. Hematocel scrotal 5. Hemartroza
Dup� abunden�a sânger�rii
1. hemoragie u�oar� (mic�) - 500 ml 2. hemoragie medie - 500 – 1500 ml 3. hemoragie grav� (mare) - 1500 – 2500 ml 4. hemoragie cataclismic� - > 2500 ml
Dup� durata sânger�rii
1. hemoragie acut� à hipovolemie 2. hemoragie cronic� à pierdere de hematii
Dup� intervalul de timp r�nire – apari�ia hemorag.
1. hemoragie primitiv� - imediat� 2. hemoragie întârziat� - ore 3. hemoragie ”în doi timpi” - 7 – 14 zile 4. hemoragie secundar� - tardiv� (7 – 8 zile)
Tabloul clinic
Semne locale: hemoragia extern�, intern� exteriorizabil�, intern� neexteriorizabil�
Semne generale: paloarea fe�ei �i a extremit��ilor, transpira�ii reci, senza�ie de sete �i frig, tahipnee, vene periferice colabate, agita�ie, anxietate – lucid, tulbur�ri de con�tien��, tulbur�ri de vedere, auz, c�scat repetat
� ���
EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE Evaluarea hemodinamic�
T.A. cu tendin�� la sc�dere: < 100 mmHg - hemoragie grav�
< 60 mmHg - colaps
PULS: slab perceptibil, depresibil, frecven�� crescut�
Examin�ri de laborator
Faza ini�ial� (12 – 24 ore): hiperleucocitoza (hemoconcentra�ie) Faza tardiv� (> 12 – 24 ore):
- sc�derea Ht, H, Hb, - sc�derea proteinelor plasmatice - cre�terea reticulocitelor - acidoza - azotemie extrarenal� moderat�
Ht < 30% H < 3 mil / mm3: Hemoragie sever� Transfuzie imediat� Hb < 50%
Evaluarea cantit ��ii de sânge pierdut
n T.A. 100 mmHg
PULS > 100 / min n m�surare comparativ� (T.A., PULS) - decubit
- ortostatism n testul de flexiune a capului n testul L
M�surarea presiunii venoase centrale
Determinarea volemiei
CRITERIILE UNEI HEMORAGII GRAVE
1. T.A. < 100 mmHg 2. puls > 100 / min 3. Hb < 8 g% 4. Ht < 30% 5. PVC < 2 cm H2O 6. diureza < 40 ml / ora 7. testul transfuzional negativ
� ���
i. (adm.1,5 l sange / 2 ore - T.A. nemodificata) Factori ce influen�eaz� gravitatea hemoragiei
n vârsta n sexul n condi�ii patologice preexistente n debitul sânger�rii n evolu�ia hemoragiei
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR
1. M�suri de prim ajutor 2. Efectuarea hemostazei 3. Refacerea volumului circulant 4. De�ocare
M�suri de prim ajutor
a. Hemostaza provizorie sau definitiv� b. Compensarea pierderilor (perfuzie, transfuzie) c. Preg�tirea transportului
- pozi�ia de “autotransfuzie” a pacientului - instalarea de perfuzii - administrare de oxigen
Efectuarea hemostazei
Clasificare:
- Hemostaza spontan� (fiziologic�) - Hemostaza provocat� - preventiv�
- curativ� - medicamentoas� - chirurgical�
Hemostaza medicamentoas�
1. Agen�i cu ac�iune general�
- vasoconstrictoare: adrenalina, noradrenalina, efedrina, adrenostazin, ergomet
- coagulante: vitamina K, Ca gluconic / clorat - antifibrinolitice: EACA, Trasylol - plasma proasp�t� - factori de coagulare
2. Agen�i cu ac�iune local� - frigul - solu�ii fierbin�i (40 – 420C) - apa oxigenat�
� ���
- solu�ie adrenalin� 1/1000 sau noradrenalin� 1/5000 Hemostaza chirurgical�
A. Hemostaza provizorie
1. prin pozi�ia segmentului lezat
a. ridicarea la vertical� a membrului b. flectarea puternic� c. pozi�ia operatorie cu gâtul în hiperextensie
2. prin compresiune local� a. compresiunea digital� în plag� b. tamponamentul compresiv c. pansamentul compresiv d. sutura etan�� a tegumentelor e. pensarea provizorie a vasului f. clampajul endoluminal
3. prin compresiune la distan�� a. compresiunea selectiv�
- a.carotid� - a.subclavie - a.humeral�
b. compresiunea circular� Garoul - improvizat
- standardizat Criterii clinice de eficien��
- oprirea sânger�rii - dispari�ia pulsului - paloarea segmentului
Bilet ata�at garoului - date de identitate - diagnostic �i m�suri terapeutice - ora aplic�rii
Reguli de evitare a �ocului de degarotare
Garoul nu se men�ine > 30 min. – relaxare 5-10 min. Scoaterea garoului �inut îndelungat se face:
- progresiv, anestezie general� – analgezie local� - hemostaza definitiv� - reechilibrare hemodinamic� - alcalinizarea plasmei + for�area diurezei - corectarea hiperpotasemiei - “sp�larea” patului vascular – 1500 – 2000 ml ser heparinat
Supraveghere minim 24 ore dup� degarotare Amputa�ie premerg�toare degarot�rii – semne de ischemie ireversibil�
� ���
B. Hemostaza definitiv� Cauterizarea – termic�, electric�, ultrasunete, laser
Ligatura vascular� – grupe:
1. ligaturi care nu produc tulbur�ri – carotida extern�, hipogastric�, femurala profund�
2. ligaturi care provoac� deficien�e func�ionale – axilar�, iliac� extern�, femurala superficial�
3. ligaturi care produc necroze sau moarte – subclavia, iliaca comun�, carotida intern�
Aplicare de clipuri hemostatice
Reconstruc�ia vascular�
Aplicarea materialelor de hemostaz� local�
- gelatina uscat� - Gelfoam®, Gelaspon® - celuloza oxidat� - Oxycel®, Surgicel®, Traumastem® - colagen purificat microfibrilar - Instat®, Collastat®, Helistat® - trombina - Thrombin®, Thrombostat®, Tachosil® - fibrina – cleiuri speciale
Hemostaza endoscopic�
Embolizarea percutanat�
� ���
Curs 9 Afec�iunile Paratiroidelor si Suprarenalelor.
Obiective educa�ionale:
- cunoa�terea datelor referitoare la anatomia regiunii, defini�ia afec�iunilor, - datele clinice �i radiologice - cunoa�terea elementelor de fiziopatologie - cunoa�terea datelor clinice �i paraclinice a glandelor paratiroide �i suprarenale - principiile generale de tratament profilactic �i curativ - principiile generale de tratament profilactic �i curativ
Glandele paratiroide
Anatomie: 4 glande (stânga/dreapt�, 2 superioare, 2 inferioare). Pe fa�a postero-lateral� a fiec�rui lob tiroidian. Vasculariza�ie arterial� din ramura posterioar� a arterelor tiroidian� inferioar� sau superioar�
Fiziopatologie: Parathormonul (PTH) – secretat ca pre-pro-parathormon Ac�iuni: reglarea metabolismului fosfo-calcic Efecte: hipercalcemiant
hipofosfatemiant osteolitic
A. La nivelul �esutului osos: mobilizarea Ca din os prin activarea osteocitelor �i osteoclastelor B. La nivelul rinichiului
- cre�te reabsorb�ia tubular� de Ca - scade reabsorb�ia tubular� a fosfa�ilor - favorizeaz� hidroxilarea vitaminei D - scade excre�ia ionilor de hidrogen - cre�te excre�ia de bicarbonat
C. La nivelul intestinului - favorizeaz� absorb�ia intestinal� a Ca prin activarea vitaminei D
Hiperparatiroidismul: hipersecre�ia cronic� �i nemodulat� de PTH
Hiperparatiroidismul (HPTH) primar Semne osteo-articulare:
- dureri osoase (coloan�, tibie, coate) - deform�ri osoase (coloan� cifoz�, scolioz�) - fracturi spontane - artralgii (artropatii erozive, condrocalcinoza)
� ���
Semne reno-urinare: - litiaza renal� (fosfo-calcic�, oxalo-calcic�) infec�ie, IRA - nefrocalcinoz� (depunerea Ca în mb. bazal� a tubilor renali)
Semne determinate de hipercalcemie: - sete, polidipsie, poliurie - digestiv – anorexie, gre�uri, v�rs�turi, constipa�ie. Favorizeaz� apari�ia UGD �i a pancreatitei (hipersecre�ie de gastrin� �i
hipersecre�ie pancreatic�). - neurologic – astenie, cefalee, deficit motor, atrofie muscular�, polinevrit� (scade
excitabilitatea neuro-muscular�) - psihic – neurastenie, depresie, psihoze, tulbur�ri de memorie - cardio-vascular – palpita�ii, tahicardie, dispnee de efort
Semne determinate de depunerea Ca în �esuturile moi:
- cornee, conjunctiv� (eroziuni, conjunctivita, ”ochi ro�ii”) - cartilaje articulare condrocalcinoza - tubii renali nefrocalcinoza - tegument prurit persistent
Diagnostic
• clinic • laborator - doz�ri hormonale: PTH > 90 pg/ml
- doz�ri biochimice: Ca > 10,5 mg/dl (15-30% !!!) - fosforemia < 3 mg/dl
- calciuria > 300 mg/24H - fosfaturia > 3 g/24H - fosfataza alcalin� > 60 mU/ml
• paraclinic - radiografia osoas� - eroziuni, chiste, leziuni osteolitice ”suflante” la tibie,
clavicul�, humerus, coloana vertebral� - tasarea corpilor vertebrali - dispare lamina dura dentar� - resorb�ia extremit��ii distale a falangelor - osteoporoza difuz�
Evolu�ie �i complica�ii:
- insuficien�a renal� - complica�ii digestive - ulcer gastro-duodenal, pancreatit� - deform�ri, fracturi osoase, compresiune medular� - ca�exia paratiroidian�
Tratament:
- medical - simptomatic - diuretic (furosemid) - hipocalcemiant (calcitonina 100UI/zi i.v.)
- chirurgical – extirparea chirurgical� a paratiroidei/paratiroidelor
� ���
Hiperparatiroidismul (HPTH) secundar Defini�ie: Hipersecre�ie cronic� de PTH secundar st�rii de hipocalcemie �i/sau hiperfosfatemie în cadrul IRC sau bolilor cu malabsorb�ie de calciu Tablou clinic:
- semne de insuficien�� renal�, dializ�, patologie nefro/urologic� - sindrom de malabsorb�ie - durere osoas� în repaus, localizat�, spontan� - durere articular� cu caracter acut - deform�ri, fracturi, tas�ri - depuneri de Ca în �esuturi: � cornee, conjunctiv� – senza�ie corp str�in, hiperlacrima�ie � tegument – prurit � pere�ii arteriali � viscerale – pl�mân, miocard (bradicardie sinusal�, blocuri)
Diagnostic
• clinic • laborator - doz�ri hormonale: PTH > 150 pg/ml
- doz�ri biochimice: Ca normal sau sc�zut - fosforemia > 4,5 mg/dl - calciuria < 100 mg/24H - fosfaturia < 1 g/24H - fosfataza alcalin� normala sau u�or crescut�
• paraclinic – radiografie, ecografie, scintigrafie, CT Tratament: � boala de baz� ( nefropatie/uropatie, sindrom de malabsorb�ie ) � restric�ie alimentar� de fosfa�i � chelatori de fosfor (CaCO3 3 g/zi, MgCO3 2 g/zi) � vitamina D (5.000-10.000 UI/s�pt�mân�)
Tratamentul chirurgical - extirparea paratiroidelor hiperplaziate cu l�sarea pe loc a unui fragment de 150-200 mg
Hiperparatiroidismul (HPTH) ter�iar
Defini�ie: evolu�ie a HPTH secundar c�tre ”autonomizarea” hipersecre�iei paratiroidelor prin transformarea adenomatoas� a hiperplaziei. Hipersecre�ia continu� �i dup� remiterea insuficien�ei renale prin transplant renal Tratament strict chirurgical
Tratament chirurgical
Indica�ii majore: adenom paratiroidian, hiperplazie difuz�, adenocarcinom paratiroidian Abord:
- cervicotomie arcuat� anterioar� conven�ional�
� ���
- abord �intit uni/bilateral - paratiroidectomie video-asistat�
Glandele suprarenale
Anatomie: 2 glande (una de fiecare parte) situate retroperitoneal Vasculariza�ie - arterial�:
- a. suprarenal� superioar� (din a. diafragmatica inferioara) - a. suprarenal� mijlocie (din aorta) - a. suprarenal� inferioar� (din a. renal�)
- venoas�: - vena suprarenal� - dreapt� vena cav� inferioar�
- stâng� vena renal� stâng� Fiziopatologie: 1. Hormoni glucocorticoizi (cortizol, cortizon) - reglare prin ACTH
Efecte biologice: metabolismul glucidic - produc�ia hepatic� de glucoz�
- � captarea glucozei de adipocite �i miocite cre�te glicemia, determin� insulinorezisten��
metabolismul lipidic - lipoliza adipocitar�, lipemia - redistribuire centripet� a masei adipoase
metabolismul proteic - aminoacizii plasmatici (efect antianabolic) metabolismul hidric - împiedic� trecerea intracelular� a H2O hematologic - � limfocitelor, � eozinofilelor
- neutrofilelor, eritrocitelor, trombocitelor - activator al coagul�rii risc tromb-embolic
SNC - efect tonic, ”hormon al st�rii de veghe” - în exces euforie, excita�ie, sindrom maniacal - deficit astenie, apatie, sindrom depresiv
digestiv - aciditatea gastric�, sinteza de pepsin� - � mucusul gastric
metabolism osos si crestere - � mineralizarea osoas�� - � absorb�ia intestinala de Ca
- � dezvoltarea cartilajelor de cre�tere cardio-vascular - reten�ie ap� �i Na men�ine volumul plasmatic
- cre�te inotropismul cardiac - vasoconstrictor
2. Hormonii mineralocorticoizi (aldosteron, DOC, 18OH-DOC)
Efecte biologice:
- reabsorb�ia tubular� de Na - � reabsorb�ia tubular� de K
� ��
- excre�ia urinar� a ionilor de hidrogen - eliminarea urinar� de Mg
hiperNa, hipoK, hipoMg, alcaloz� metabolic�, inotropismul cardiac
3. Hormonii androgeni (DHEA, androstendion)
Efecte biologice: - substrat pentru alte sinteze hormonale (testosteron) - dezvoltarea caracterelor sexuale secundare - efecte virilizante
Medulosuprarenala: secret� adrenalina, noradrenalina, dopamina
Hiperfunc�ia corticosuprarenal� – sindromul Cushing
Adenomul corticosuprarenal Displazia nodular� Adenocarcinomul corticosuprarenal
Tablou clinic
Obezitate facio-cervico-troncular�
- Cre�tere în greutate de 2 -15 kg - Redistribu�ia centripet� a adipozit��ii - fa�a rotund�, de lun� plin� - umplerea foselor supraclaviculare - bosa cervical� posterioar� ”buffalo neck” - adipozitate toracic� �i abdominal� (android�)
Leziuni cutanate
- vergeturi ro�ii- violacee - atrofia epidermului - vindecarea deficitar� a pl�gilor - fragilitate vascular� – echimoze, pete�ii - infec�ii micotice pe tegument, mucoase �i unghii - hiperpigmentarea tegumentului
Hipertensiunea arterial� (cauza frecvent� de morbiditate �i mortalitate)
Tulbur�ri ale glicolizei
- sc�derea toleran�ei la glucoz�, diabet zaharat de tip 2 Amiotrofia
- musculatura proximal� a membrelor (� for�a muscular�) Sindromul de heterosexualizare : virilizare la femei, demasculinizare la b�rba�i Osteoporoza Psiho-sindrom – tulbur�ri de tip maniaco-depresiv
� ��
Diagnosticul paraclinic Confirmarea hipersecre�iei cortico-suprarenale
Excesul gluco-corticoid Excesul de androgeni Excesul de mineralocorticoizi
Teste complementare uzuale
- Glicemie a jeun, TTGO alterat - Hemoleucograma ( Leu, �Ly,�Eo) - Bilan� lipidic (Chol, TGL) - Bilan� fosfo-calcic (Ca=N, P�, Ca-urie ) - Hidroxiprolinurie - EKG (PQ scurtat, QRS , ST subdenivelat, T plat� sau inversat�)
Diagnosticul formei etio-patogenetice
1. Dozarea ACTH 2. Teste de frenaj (dexametazona) 3. Explorarea morfologic� a suprarenalelor
Explorarea morfologic� a suprarenalelor
Ecografia Tomografia computerizat� Rezonan�a magnetic� nuclear� PET-scan (Positron Emission Tomography)
Feocromocitomul
Defini�ie: Tumor� medulo-suprarenalian� secretant� de catecolamine. Tablou clinic - tipic: - crize de HTA paroxistic� + cefalee, - tahicardie - tremor - paloare urmat� de eritem facial - anxietate - parestezii - tulbur�ri vizuale - sc�dere moderat� în greutate
Diagnostic paraclinic
Demonstrarea hipersecre�iei de catecolamine Identificarea localiz�rii tumorii
Diagnostic diferen�ial: HTA esen�ial�, atacuri de panic�, stenoza arterei renale, hipogonadismul, abdomen acut chirurgical
� ���
Tratamentul Medicamentos
Inhibitorii de canale de calciu Alfa-blocantele Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Beta blocantele Metyrosina, Octreotidul
Tratamentul chirurgical: Suprarenalectomie unilateral� sau bilateral� (localizare multipl�)
Hiperaldosteronismul primar
Defini�ie: hipersecre�ia de mineralocorticoizi la nivelul zonei glomerulare a CSR Tablou clinic: - HTA moderat�/sever� - astenie, fatigabilitate, sl�biciune muscular� - hiperexcitabilitate neuro-muscular� Paraclinic: - Eviden�ierea hipersecre�iei mineralocorticoide: - Eviden�ierea leziunii responsabile de hipersecre�ie Tratament:
- adenom Conn îndep�rtarea chirurgical� prognostic f bun - hiperplazie tratament medicamentos toat� via�a (Spironolactona 200-400 mg/zi, 6
sapt. apoi 100mg/zi continuu) prognostic bun, rar necesit� suprarenalectomie subtotal� Alte boli ale glandelor suprarenale:
1. chiste (epiteliale, endoteliale, pseudochiste, parazitare Echinococcus) 2. hematomul (traumatism, infec�ie, stres, hTA, anticoagulante) 3. infec�ii (leziuni granulomatoase, TBC, histoplasmoza) 4. tumori benigne – mielolipomul 5. neuroblastomul 6. metastaze pornite de la tumori primitive cu alt� localizare
Tratament chirurgical Adrenalectomia (suprarenalectomia)
- Suprarenalectomia deschis� - Suprarenalectomia laparoscopic�
Chirurgia deschis� Indica�ii:
• cancere suprarenaliene demonstrate • tumori suprarenaliene > 10 cm
� ���
• tumori cu tr�s�turi sugestive pentru transformarea malign� • contraindica�ii ale procedeului laparoscopic
antecedente de chirurgie deschis� abdominal� Dezavantaje: - durere , reluare mai lent� a tranzitului intestinal
- spitalizare prelungit� - risc de complica�ii postoperatorii
Abordul chirurgical deschis:Transperitoneal, Retroperitoneal, Toraco-freno- laparotomie
Suprarenalectomia laparoscopic� Indica�ii:
• tumori secretante de aldosteron (sindrom Conn) • tumori secretante de cortizol (sindrom Cushing) • tumori secretante de catecolamine (feocromocitom) • hiperplazia suprarenal� primar� • incidentaloame (tumori non-func�ionale) < 10 cm
Avantaje: - durere � postop., reluare rapid� a tranzitului intestinal - spitalizare �, aspect estetic - risc � de complica�ii postoperatorii
Dezavantaje: - nu permite extirparea l�rgit� pentru cancere - risc de conversie în chirurgia deschis� - inutilizabil� în antecedente de chirurgie/iradiere
Incidente �i accidente intraoperatorii:
- leziuni ale organelor �i structurilor din jur - viscere cavitare (stomac, intestine) - viscere parenchimatoase (ficat, pancreas, splin�, rinichi) - vase (renale, VCI, aorta) hemoragie - diafragm
- generale – tulbur�ri hemodinamice, cardiace, neurologice Complica�ii postoperatorii: - hemoragie - infec�ii (profunde �i/sau superficiale) - eventra�ie - generale (cardiace, renale, respiratorii, neurologice, hepatice) - accidente trombembolice - insuficien�� suprarenalian� acut�
� ���
Curs 10 HERNIILE ABDOMINALE.
Obiective educa�ionale: - clasificarea herniilor abdominale - cunoa�terea factorilor determinan�i �i favorizan�i în producerea herniilor
abdominale - date privind mecanismul de producere - cunoa�terea anatomiei locale - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului - cunoa�terea modalit��ilor de tratament al herniilor abdominale
Herniile abdominale
Defini�ie: Ie�irea spontan� par�ial� sau total�, temporar� sau permanent� a unui viscer din cavitatea abdomino – pelvin� printr-un traiect sau orificiu anatomic preexistent ca “punct slab” al peretelui abdominal
Eventra�ii Ie�irea viscerelor sub tegumente la nivelul unei zone de sl�bire a peretelui abdominal care poate fi congenital� (diastaza mu�chilor drep�i abdominali) sau dobândit� (posttraumatic sau postoperator)
Eviscera�ii Ie�irea viscerelor abdominale printr-o bre�� complet� a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizat� de un traumatism sau postoperator
Clasificare
Ø Dup� sediul orificiului herniar
1. În regiunea ventral� abdominal�: - hernia inghinal� - hernia femural� - hernia ombilical� - hernia liniei albe: supraombilical� (epigastric�), subombilical� - hernia liniei semilunare (Spiegel) - hernia liniei arcuate (Douglas)
2. Peretele dorsal al abdomenului - hernii lombare: triunghiul Petit, patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice - hernii obturatorii
3. Plan�eul perineal:
- hernii perineale
� ���
Ø Aspectul defectului parietal �i traiectul con�inutului herniar: - hernia direct� = defectul parietal este un simplu orificiu prin care sacul herniar
str�bate perpendicular peretele abdominal; - hernia indirect� = exist� un traiect parietal cu 2 orificii (superficial �i profund) �i
un tunel cu pere�i proprii Ø Dup� aspectul sacului herniar:
- cu sac complet = prin alunecarea sau distensia peritoneului; - cu sac incomplet = când alunec� un viscer retroperitoneal (vezica
urinar�, cec, colon sigmoid) Ø Dup� con�inutul herniei:
- epiploon (epiploocel) - intestin sub�ire (enterocel) - vezica urinar� (cistocel) - apendice - apendicita herniar� - trompa uterin� - salpingita / torsiune - ovar - anexita / chisturi - uter - diverticul Meckel - hernia Littre
Ø Dupa evolu�ie: - hernia simpl� reductibil� - hernia încarcerat�; - hernia strangulat�; - hernia cu “pierderea dreptului la domiciliu”
Factorii determinan�i:
Efortul fizic: - tu�itori cronici - adenom de prostat� - constipa�ie cronic�
Rezisten�a peretelui abdominal Factorii favorizanti
Ø Congenitali – persisten�a canalului peritoneo- vaginal Ø Terenul:
- boli acute sau cronice (hipotiroidismul, obezitatea) -cre�teri repetate ale presiunii intraabdominale; - hepatosplenomegalia, ascita
Ø Sexul Ø Profesia
Mecanismul de producere
1. Hernia congenital� 2. Hernia câ�tigat�
� ���
Tabloul clinic Semne func�ionale generale:
- jen� epigastric� - gre�uri (trac�iune pe mezouri) - tulbur�ri de tranzit (constipa�ie) - tulbur�ri de mic�iune
Semne func�ionale locale: - greutate - trac�iune -durere local�
Examenul clinic
1. Inspec�ie:
- sediul; - volumul; - forma: rotund�, ovalar�; - expansiunea la tuse
2. Palparea: - renitent� – elastic� (intestin); - moale – granulat� (epiploon) - reductibilitatea forma�iunii; - dimensiunea defectului parietal; - consisten�a marginilor - pulsiunea la tuse
3. Percu�ia: - sonoritate = intestin; - matitate = epiploon
4. Ausculta�ie: - zgomote hidro-aerice = intestin
Examin�ri paraclinice
Ø Echografie Ø Irigoscopie, irigografie; Ø Cistoscopia; Ø Tomografia computerizat� Ø Tranzit baritat;
Diagnosticul diferen�ial
Ø Hidrocelul; Ø Varicocelul; Ø Tumori testiculare; Ø Adenopatia inghinal�; Ø Abcesul rece
� ���
Tratamentul
Ø Conservator = ortopedic - la copii, vârstnici cu contraindica�ie de tratament chirurgical
Ø Chirurgical: - suprimarea sacului herniar; - tratarea con�inutului; - refacerea peretelui abdominal
Complica�iile herniilor
Ø Strangularea (suferin�� vascular� intestinal�) Ø Încarcerarea (f�r� suferin�� vascular�) Ø Traumatisme Ø Tumori Ø Tuberculoza
HERNIA STRANGULAT�
Defini�ie: Constric�ia brutal�, strâns� �i permanent� a unuia sau mai multor viscere în interiorul sacului herniar
Factori favorizan�i:
- marginile fibroase ale orificiului herniar; - aderen�e �i bride intrasaculare; - efort brusc, intens; - bandajul ortopedic; - sexul feminin
Mecanismul de producere
1. Cre�terea presiunii intraabdominale; 2. Contrac�ia musculaturii �i l�rgirea orificiului; 3. Migrarea anselor intestinale prin orificiul; 4. Revenirea orificiului �i ireductibilitatea anselor; 5. Staz� venoas� + edemul anselor; 6. Ischemia acut� arterial� intestinal�; 7. Necroza anselor
Tabloul clinic
Ø Debut brusc dup� efort, str�nut, tuse; Ø Durere intens� la nivelul herniei; Ø Semne de ocluzie intestinal�:
- grea��, v�rs�turi - oprirea tranzitului intestinal - abdomen destins - percu�ie: timpanism -radiologic: nivele hidroaerice
� ���
Semne locale: - forma�iune destins�, dur�, dureroas� - f�r� pulsiune la tuse - nu se reduce !!!
Semne generale:
- hipotensiune; - tahicardie; - oligurie; - cianoz�; - deshidratare; - peritonit� generalizat� la 24 h
Forme clinice
1. Forma supraacut�:
- hernii mici cu colet strâns - v�rs�turi, deshidratare; - oligurie, anurie; - �oc toxico-septic �i exitus 24 – 36h
2. Forma subacut�: - hernii mari, evolu�ie lent�;
3. Forma latent�:
- la b�trâni, obezi; - lipsa semnelor locale
Tratamentul 1. Reducerea manual� TAXIS:
- strangulare recent� 1 – 2h; - stare general� bun�; - nou – n�scu�i, b�trâni, tara�i
2. Chirurgical = URGEN�� ABSOLUT� - eviden�ierea sacului; - evacuarea lichidului de reac�ie; - suprimarea cauzei �trangul�rii; - infiltrarea mezoului cu Novocain�; - toaleta cavit��ii cu ser fiziologic cald; - enterectomie segmentar�
HERNIILE IREDUCTIBILE
Defini�ie: Imposibilitatea de a reduce spontan sau manual con�inutul sacului herniar în cavitatea abdominal�
� ���
Forme clinice 1. Pierderea dreptului la domiciliu 2. Prin aderen�e
Tabloul clinic
Ø Dureri locale; Ø Constipa�ie; Ø Tulbur�ri de mic�iune; Ø Subocluzie intestinal�
Tratamentul
Ø Rezec�ia sacului herniar; Ø Enterectomie la nevoie; Ø Refacerea peretelui abdominal
Complica�ii rare ale herniilor
1. Peritonita herniar� 2. Tuberculoza herniar� 3. Tumorile herniare 4. Corpi str�ini intrasaculari
Tumefierile inghinale �i scrotale.
Obiective educa�ionale: - clasificarea tumefierilor inghino-scrotale - date privind anatomia loco-regional� - cunoa�terea elementelor clinice �i paraclinice ale acestora - cunoa�terea factorilor determinan�i �i favorizan�i - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului - cunoa�terea modalit��ilor de tratament
Clasificarea
� ��
Examenul clinic 1. Inspec�ia 2. Palparea 3. Percu�ia 4. Ausculta�ia
ABCESUL CALD
¥ Clinic: semne celsiene, adenopatie regional�, febr� 38 - 39º C ¥ Obiectiv : bine delimitat, dureros, periferie – edem, central – fluctuen�� ¥ Evolu�ia: - vindecare spontan� ; fistulizare (extern/intern); septicemie
� ��
ABCESUL RECE: infec�ie specific�, tuberculoas�
Tratament: boala de baz�, extirpare în bloc
LIMFADENITA
¥ Adenita acut�: unic�/multipl�, durere, consisten�� crescut�, mobilitate redus�, desen limfatic accentuat
¥ Adenita supurat�: nodul dureros, m�rit, fluctuent, ¥ Adenoflegmonul: fenomene locale extinse ¥ Tratament: repaus
antibiotice excizie chirurgical�
FURUNCULUL
Defini�ie : inflama�ia acut� a firului de p�r �i glandelor sebacee anexe caracterizat printr- o necroz� local� – burbion Diagnostic: -semne clinice locale: eritem, pustul�, dop necrotic
- general: febr�, frison, cefalee Evolu�ie: limfangit�, adenoflegmon, erizipel, septicemie Tratament: local: badijonare cu alcool, tinctur� iod
chirurgical - decaparea flictenei - smulgerea firului de p�r - extragerea dopului necrotic
general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate LIPOMUL
Evolu�ie: benign�; risc transformare malign� (1%) Lipomatoza multipl� familiar� Tratamentul: extirpare chirurgical�
LIPOSARCOMUL
Localizare profund�, dimensiuni mari, cre�tere rapid�, metastaze pulmonare Tratamentul: extirpare chirurgical� Radioterapie, chimioterapie Recidiva: 25% în tratamentul complex �i 50-60% în tratamentul chirurgical
ANATOMIA PATOLOGIC�
Func�ie de traiect:
- punct herniar : la orificiul profund - hernia intersti�ial�: pe traiect
� ��
- hernia complet�: la orificiul superficial EXAMENUL CLINIC
1. Inspec�ie:
- sediul; - volumul; - forma: rotund�, ovalar�; - expansiunea la tuse
2. Palparea: - renitent� – elastic� (intestin); - moale – granulat� (epiploon) - reductibilitatea forma�iunii; - dimensiunea defectului parietal; - consisten�a marginilor - pulsiunea la tuse
3. Percu�ia: - sonoritate = intestin; - matitate = epiploon
4. Ausculta�ie: - zgomote hidro-aerice = intestin
HERNIA STRANGULAT�
Defini�ie : Constric�ia brutal�, strâns� �i permanent� a unuia sau mai multor viscere în interiorul sacului herniar Factori favorizan�i:
- marginile fibroase ale orificiului herniar; - aderen�e �i bride intrasaculare; - efort brusc, intens; - bandajul ortopedic; - sexul feminin
Tablou clinic Ø Debut brusc dup� efort, str�nut, tuse; Ø Durere intens� la nivelul herniei; Ø Semne de ocluzie intestinal�:
- grea��, v�rs�turi - oprirea tranzitului intestinal - abdomen destins - percu�ie: timpanism -radiologic: nivele hidroaerice
Semne locale: - forma�iune destins�, dur�, dureroas� - f�r� pulsiune la tuse - nu se reduce !!!
� ��
Semne generale: - hipotensiune; - tahicardie; - oligurie; - cianoz�; - deshidratare; - peritonit� generalizat� la 24 h
ANEVRISMUL ART FEMURALE
Defini�ie: dilatare anormal� a unui segment vascular, localizat� sau difuz�, ce intereseaz� toate straturile vasului Etilogia:
¥ Degenerative (aterosclerotice) ¥ Congenitale (sdr. Marfan) ¥ Inflamatorii (boala Takayashu) ¥ Infec�ioase (luetice) ¥ Traumatice ¥ Anastomotice
Simptomatologie clinic�:
¥ Forma�iune tumoral� ¥ Modific�ri tegumentare ¥ Nedureroas� ¥ Depresibil� ¥ Consisten�� elastic� ¥ Pulsatil� ¥ Fream�t
Complica�ii: l Ischemie acut� distal� l Ruptura l Embolie l Compresiune (n. femural, v. femural�)
Tratamentul: Numai chirurgical: excizie + pontaj în func�ie de tipul anevrismului
PSEUDOANAEVRISMUL ANASTOMOTIC
Defini�ie: dilatare anormal� a unui segment vascular, localizat� sau difuz�, ce intereseaz� toate straturile vasului Pseudoanevrism = peretele este format din �esut conjunctiv înconjur�tor Factori de risc :
¥ Calitatea materialului de sutur� ¥ Materialul protezei ¥ Modific�rile peretelui arterial
� ��
¥ R�spunsul inflamator ¥ Erori tehnice
Simptomatologie clinic� : ¥ Antecedente revascularizare ¥ Forma�iune tumoral� ¥ Modific�ri tegumentare ¥ Nedureroas� ¥ Depresibil� ¥ Consisten�� elastic� ¥ Pulsatil� ¥ Fream�t
Evolu�ia : l Ischemie acut� distal� l Ruptura l Embolie l Compresiune (n. femural, v. femural�)
Tratamentul Chirurgical: extirpare + interponat, extirpare + bypass, extirpare + ligatur� arterial�
DILATA�IA CROSEI VSI
Tablou clinic :
¥ Durere ¥ Tumefac�ie local� ¥ Ulcera�ie/edeme ¥ Prezen�a pachetelor varicoase distal
Evolu�ie : ¥ Insuficien�a venoas� cronic� ¥ Tromboza ¥ Ruptura spontan�/posttraumatic�:
- hematom subtegumentar - hematom subfascial - hemoragie exteriorizat�
¥ Embolia pulmonar� VARICOCELUL
Defini�ie: Dilata�ia venelor din plexul pampiniform Tablou clinic:
o Asimptomatic o Jen�, dureri inghinale o Inspec�ia: tumefac�ie neregulat�, mobil�,uni-, bilateral�; o Palpare: impulsiune la tuse, testicul mai mic, consisten�� mai moale
� ��
Diagnosticul diferen�ial ¥ Hidrocelul ¥ Chist de cordon, chisturi epididimare ¥ Hernie inghino-scrotal� ¥ Dilata�ie cros� VSI ¥ Hemangiom scrotal ¥ Lipom al cordonului spermatic ¥ Tumori testiculare
Tratamentul Indica�ii:
¥ Dilata�ii venoase voluminoase ¥ Dureri intense
Obiectiv: Suprimarea refluxului reno-spermatic Tehnic: Ligatura înalt� a venelor spermatice
HIDROCELUL
Defini�ie: acumulare de lichid între foi�ele vaginale testiculare Simptomatologia
¥ Asimptomatic ¥ Tumefactie progresiva ¥ Dureri ¥ Transiluminarea
Diagnosticul diferen�ial ¥ Hernia inghino-scrotal� ¥ TU testiculare
Tratamenul chirurgical: Desfiin�area cavit��ii vaginale CRIPTORHIDIA
Evolu�ie, complica�ii
¥ Hernie inghinal� ¥ Torsiune ¥ Traumatisme ¥ Transformare malign� (risc 30x) ¥ Infertilitate ¥ Efecte psihologice
Tratament : chirurgical
TUMORI TESTICULARE
Factori de risc: - criptorhidia
� ��
- hernia inghinal� - cancer testicular în antecedente - factori genetici - factori endocrini - traumatisme testiculare - atrofie testicular�
Tablou clinic :
¥ Testicul m�rit, ¥ Nedureros ¥ Consisten�� dur� ¥ Hidrocelul satelit (10%) ¥ Semne inflamatorii (orhiepididimita acut�) ¥ Adenopatia inghinal� ¥ Sdr dureros abdominal ¥ Colica renal� ¥ Sdr neurologice ¥ Hepatomegalie metastatic� ¥ Sdr toracopulmonar ¥ Fracturi osoase ¥ Edeme mb inf
C�i de diseminare
¥ Local� ¥ Limfatic�: periaortici, pericavi ¥ Supradiafragmatic�: mediastin, supraclaviculari ¥ Sangvin�: prin v. spermatic� ¥ Metastaze viscerale: pl�mâni, ficat, oase
Tratament :
¥ Orhidectomia ¥ Limfadenectomia retroperitoneal� ¥ Chimioterapia adjuvant� 95% ¥ Radioterapia adjuvant�
� ��
Curs 11 Eventra�ii ale peretelui abdominal antero-lateral.
Obiective educa�ionale: - clasificarea eventra�iilor abdominale - cunoa�terea factorilor determinan�i �i favorizan�i în producerea eventra�iilor - date privind mecanismul de producere - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului - cunoa�terea modalit��ilor de tratament al eventra�iilor
Defini�ie: totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoprite de peritoneu �i tegument prin zone neherniare Etiolgie
q leziuni congenitale: laparoschizis, diastaza drep�ilor abdominali q leziuni dobândite
- directe (traumatism) - accidental - ruptura muscular�
- hematom - infec�ie
- act operator - granuloame de fir - “sec�iune” de fir - supura�ii
- indirecte - rahitism - leziuni meduloradiculare - nevrita diabetic� - obezitate - degenerescen�a senil�
Factori locali (dependen�i de interven�ia chirurgical�)
Ø Tipul laparotomiei �i sec�iunile tisulare realizate Ø Orientarea axial� a inciziei subombilicale Ø Tipul de sutur� �i calitatea materialului utilizat Ø Drenajul subcutanat Ø Reinterven�ia precoce Ø Supura�ia parietal� Ø Eviscera�ia
Factori loco-regionali
Ø Cre�terea presiunii intraabdominale - ileus dinamic - v�rs�turi - tuse - constipa�ii - disectazia colului vezical
� ��
Factori generali (dependen�i de pacient) Ø Rezisten�a mecanic� musculo-aponevrotic� alterat�
- boli emaciante anemiante hipoproteinemiante neoplazii hipovitaminoze
- insuficien�a cardiac�, diabet, obezitate - corticoterapie prelungit� - na�teri multiple - vârsta înaintat� - insuficien�a conjunctiv� difuz� (b.Biegeleissen)
Anatomie patologic�
1. Orificiul de eventra�ie 2. Sacul de eventra�ie 2. Con�inutul sacular 3. Tegumentul sacului de eventra�ie
Clasificarea eventra�iilor
Dup� dimensiunea defectului parietal
- eventra�ii mici - eventra�ii mari - eventra�ii gigante cu “pierderea dreptului la domiciliu” - eventra�ii multiorificiale
Dup� stadiul evolutiv - eventra�ii reductibile - eventra�ii ireductibile: incarcerate, strangulate
Dup� topografie - Eventra�ii mediane supraombilicale - Eventra�ii mediane subombilicale - Eventra�ii dup� incizii oblice de fos� iliac� - Eventra�ii dup� incizii pararectale de fos� iliac� - Eventra�ii dup� lombotomie - Eventra�ii dup� incizii subcostale - Eventra�ii dup� incizii transversale - Incizii complexe cu bran�are lateral�
Diagnostic clinic Anamneza - tipul interven�iei primare
- tipul indica�iei cu / f�r� risc septic - modul de sutur� parietal� - materiale de sutur� utilizate - prezen�a drenajului - complica�ii postoperatorii supurative
� ��
- momentul apari�iei eventra�iei - tare biologice asociate
Examenul clinic - dimensiunea eventra�iei - dimensiunea inelului de eventra�ie - aspectul marginilor musculo-aponevrotice - reductibilitatea eventra�iei - tulbur�ri func�ionale asociate - prezen�a durerii - modific�ri de tranzit intestinal - tulbur�ri respiratorii / cardio-circulatorii
Tratament Momentul opera�iei
- cât mai rapid, în stadii incipiente - la minim 6 luni de vindecarea complica�iei septice - dup� corectarea deficien�elor metabolice - dup� dieta de ajustare ponderal� la obezi - interven�ie de urgen�� în strangulare
Obiectivele tratamentului chirurgical - izolarea sacului - tratarea con�inutului - reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominal� - refacerea defectului parietal abdominal
PROCEDEE CHIRURGICALE
I. Dup� posibilitatea de apropiere musculo-aponevrotic�, tensiunea în sutur�, calitatea biologic� a materialului A. Procedee tisulare 1. sutura anatomic� mono sau poliplan
2. sutura armat� 3. sutura plastic�
B. Procedee de refacere parietal� prin protezare 1. auto, homogrefe 2. allogrefe
II. Dup� modalitatea de abord 1. Procedee deschise 2. Procedee laparoscopice 3. Procedee asistate laparoscopic
Chirurgia laparoscopic�
• Respect� principiul “tension free” • Plaseaza proteza intraperitoneal • Obstrueaz� defectul parietal • F�r� reconstruc�ie anatomic� • F�r� rezec�ia sacului peritoneal
� �
Curs 12 Sindromul de ischemie acut� periferic�. Limfedemul cronic al membrelor.
Obiective educa�ionale: - Cunoa�terea elementelor fiziopatologice în ischemia acut� - Cunoa�terea factorilor de risc - examenul clinic �i paraclinic în ischemia acut� - date privind tratamentul ischemiei acute a membrelor inferioare - date privind patologia limfatic� - diagnosticul �i tabloul clinic al limfedemului - tratament conservator �i chirurgical
ISCHEMIA ACUT� PERIFERIC�
Defini�ie: Totalitatea manifest�rilor clinice consecutive întreruperii bru�te a circula�iei arteriale la nivelul unei extremit��i. Se realizeaz� prin obstruc�ie arterial� sau prin întreruperea continuit��ii unui segment arterial
1. Etiopatogenia mai frecvent�: emboliile arteriale, trombozele arteriale, traumatismele arteriale, arteriale priferice
2. Alte cauze: - compresiunea arterial� - disec�ia parietal� arterial� - tulbur�ri hemodinamice cu hTA marcat�
Factori de gravitate: întinderea leziunilor obstructive, cauza ischemiei, starea sistemului arterial înainte de accident, timpul scurs de la accident !!! Tablou clinic 1. Faza ini�ial�
Ø debut brusc cu durere violent�, progresiv� Ø extremitate rece �i palid� Ø parestezii Ø func�ie motorie p�strat� Ø reumplere capilar� deficitar� Ø stare de agita�ie, nelini�te.
2. Faza de agravare Ø accentuarea semnelor fazei ini�iale Ø cianoza marmorat� (pete�ii imprecis delimitate cu tendin�� de confluare) Ø semnele ischemiei senzitivo-motorii Ø mase musculare dureroase �i edema�iate Ø pacient confuz (cu momente de delir) sau în stare de �oc.
3. Faza ireversibil� Ø cianoz� marmorat� generalizat�
� �
Ø abolirea sensibilit��ii Ø contractur� muscular� complet� Ø rigiditate musculo-articular� cadaveric� Ø edem important al segmentului ischemic
� ��
Ø leziuni trofice cutanate Ø flictene sero-hemoragice Ø gangren�.
Diagnosticul clinic FORMULA LUI PRATT (6 “P”)
1. pain durere 2. paresthesia parestezie 3. paleness paloare 4. paralysis paralizie, impoten�� func�ional� 5. pulselessness lipsa pulsului 6. prostration stare de prostra�ie, alterarea st�rii generale
La care se adaug�: r�cirea extremit��ii, reumplere capilar� deficitar�, hipo, anestezie cutanat�, cianoz�, gangren�
Diagnosticul paraclinc
1. Examin�ri de laborator - uzuale si specifice 2. Explor�ri vasculare - m�surarea presiunii sistolice segmentare
- ocluzie arterial� la gradient > 20 mmHg - pletismografia segmentar� (inregistrarea intensit��ii
pulsului) - ultrasonografia Doppler arterial� �i venoas� - arteriografia - angio-CT - presiunea transcutanat� a oxigenului (TCPO2) - ultrasonografia endoluminal� �i angioscopia
3. Alte explor�ri - electrocardiografia - ecocardiografia transtoracic� sau transesofagian� - radiografia toracic� - examen radiologic osteo-articular - ecografia abdominal�
Stadializarea Farina G.P. STADIUL I - durere, parestezii, hipotermie STADIUL II - hipoestezie
- reducerea motilit��ii STADIUL III - anestezie
- impoten�a func�ional� STADIUL IV - contractur� muscular�
- edem ischemic STADIUL V - gangren�
� ��
Stadializarea Rutherford STADIUL I (ischemie acut� cu membru viabil)
§ lipsa durerii continue § lipsa tulbur�rilor neurologice § reumplere capilar� prezent� § semnale Doppler arteriale �i venoase prezente.
STADIUL II (ischemie acut� cu extremitate amenin�at�) STADIUL IIa (extremitate cu viabilitate amenin�at�)
§ absen�a paresteziilor § pierdere senzorial� par�ial� § absen�a tulbur�rilor musculare
§ reumplere capilar� intact� sau încetinit� § semnale Doppler arterial absente, venoase prezente § membru salvabil prin interven�ie prompt�.
STADIUL IIb (extremitate cu viabilitate amenin�at� imediat) § tulbur�ri neurologice mai accentuate �i mai extinse § reumplere capilar� încetinit� sau absent� § semnale Doppler arteriale absente, venoase înc� prezente § membru salvabil numai printr-o revascularizare imediat�.
STADIUL III (ischemie acut� ireversibil�) § cianoz� marmorat� § abolirea sensibilit��ii profunde, anestezie § paralizie (rigor) § puls capilar absent § necroze tisulare extinse (gangrena extremit��ii) § absen�a semnalelor Doppler arteriale �i venoase
necesit� amputa�ie primar�. Tratamentul PROFILACTIC - boli cu poten�ial emboligen
- factori de risc ai ATS CURATIV 1. Medical
- combaterea durerii (opioide) - combaterea spasmului arterial - tratament anticoagulant - reechilibrare hidro-electrolitic�, acido-bazic� - tratamentul bolilor asociate
2. Trombolitic pe cateter intraarterial - Urokinaza, Streptokinaza - activatorul tisular recombinat al plasminogenului - complexul purificat al activatorului Streptokinazei
3.Chirurgical - restabilirea fluxului arterial în primele 6 – 8 ore
- interven�ii de dezobstruc�ie - directe: trombectomie, embolectomie, trombembolectomie - indirect: trombembolectomie cu sonda Fogarty, inele Vollmar
� ��
- interven�ii reconstructive - bypass - angioplastie chirurgical� + TEA - interven�ii endovasculare
- interven�ii hibride (combinate) - interven�ii ablative - amputa�ia
Limfedemul cronic al membrelor: tumefiere a �esuturilor moi de la nivelul membrelor prin acumulare anormal� de limf� în spa�iul intersti�ial Fibroedemul: este o etap� evolutiv�, staza prelungit� determinând fibroza �esutului celular ( ireversibilitatea edemului la drenaj decliv) Elefantiaza: limfedem secundar gigant (filarioza), caracterizat prin:edem gigant, scleroza cutanat�, hipodermic�, hipercheratoz�
CLASIFICAREA LIMFEDEMELOR 1. congenital - anaplazic
- hipoplazic - hiperplazic
2. câ�tigat (secundar) - obliterare limfatic�
- dilata�ie canalicular�
- scleroza - neoplasm - distruc�ie
- insuficien�� valvular� Limfedeme secundare BENIGNE - infec�ioase
- traumatisme - accidentale - iatrogene - corecte
- incorecte MALIGNE - tumor� minor�
- metastaz� - recidiv�
1. precoce – limfedem congenital simplu (boala Milroy)
* transmis autosomal dominant penetra�ie ocazional-incomplet� 2. intarziat - parazitar (elefantiaza tropical� – filaria bancrofti)
- neparazitar - inflamator: limfangita, limfadenita - traumatic - tumoral
- limfedem congenital tardiv - > 35 ani * malforma�ie congenital� limfatic� decompensat�
Dupa localizare: - membru inferior
� ��
- membru superior - unilateral - bilateral - proximal - distal
Algoritm diagnostic în limfedemele cronice AHC Anamneza Examen clinic: subiectiv + obiectiv
Stadializare clinic� pentru membrul inferior Stadiul 0: edem moale, tranzitor, localizat la dosul piciorului Stadiul 1: edem ce intereseaz� piciorul �i jum�tatea inferioar� a gambei Stadiul 2: edem ce ajunge la nivelul genunchiului Stadiul 3: edem ce ajunge la jum�tatea coapsei Stadiul 4: edem ce intereseaz� membrul inferior în totalitate ( las� u�or godeu, este dur, hiperkeratoz�, limforagie
Stadializarea clinic� pentru membrul superior Stadiul A intereseaz� mâna Stadiul B: intereseaz� antebra�ul Stadiul C: intereseaz� bra�ul, las� godeu, dur
Explor�ri paraclinice
a. specifice (limfatice)- limfangiocromia (Patent Blue Violet – 5-11%) - limfografia (Lipiodol ultrafluid) - limfoscintigrafia (Au198, Tc99m
b.nespecifice (p�r�i moi) - ecografia, CT, RMN
Diagnostic pozitiv a. încadrare etiologic� b. încadrare de debut c. încadrare morfopatologic�
Diagnostic diferen�ial: edeme de cauza general�, edeme de cauz� loco-regional� TRATAMENT
Profilactic Fizioterapia decongestiv� complet�
- drenaj postural – 30 – 45 grd - conten�ia elastic� - drenajul limfatic manual - compresiunea pneumatic� intermitent�
� ��
Regim igieno-dietetic �i de via�� CURATIV Conservativ Medicamentos - benzopirone - Lysedem® (cumarina stabilizata cu
toxerutina) - stimuleaza proteoliza macrofagica - slab limfokinetic
- flavonoide - Detralex ® (diosmina) - favorizeaza microcirculatia
- antibiotice - Penicilina V – oral, injectabil - antimicotice - Clotrimazol 1%
- Miconazol 2% - Griseofulvina 250 – 1.000 mg/zi
- chimioterapice antiparazitare (filaria) - Dietilcarbamazina - Ivermectina
Tratamentul chirurgical al limfedemelor cronice
I. Restabilire flux limfatic (reconstructie limfatica) a. Directe 1. anastomozo limfo-venoase
2. anastomoze limfo-ganglionare 3. anastomoze limfo-limfatice
b. Indirecte 1. limfangioplastii
2. punte mezenteric� 3. transpozi�ie epiploon 4. lambou limfatic liber
II. Operatii de exerez� (reduc�ie)
1. Celulolimfadenectomie superficial� par�ial� 2. Faldul cutanat îngropat 3. Celulolimfadenectomia superficiala total� + gref� PLD
� ��
Curs13 SINDROMUL DE ISCHEMIE CRONIC� PERIFERIC�.
Obiective educa�ionale:
- cunoa�terea datelor de etiopatogenie - cunoa�terea factorilor de risc - date privind datele clinice �i paraclinice - cunoa�terea gradelor de gravitate - modalit��i terapeutice profilactice �i curative
ETIOPATOGENIE 1. Metabolic� - aterosclerotic�
- diabet zaharat - gutoas�
2. Inflamatorie - trombangeita obliterant� (Buerger)
- ricketsioza, febra tifoid�, tifos exantematic 3. Vasomotorie - Boala Raynaud
- Sindromul Raynaud (ex.colagenoze) 4. Alte cauze - sindrom apertur� toracic� superioar�
- traumatism arterial cronic - iradiere repetat�
FACTORI DE RISC 1.Fumatul 2. Diabetul zaharat 3. Hiperlipidemia 4. Obezitatea 5. Hipertensiunea arterial� 6. Hiperfibrinogenemia 7. Hipercoagulabilitatea 8. Hiperhomocisteinemia
METODE DE EXPLORARE VASCULAR�
CLINICE: palparea pulsului, ausculta�ia, testul claudica�iei PARACLINICE
I. Investiga�ii fiziologice M�surarea presiunii arterelor maleolare - indicele de presiune glezn� – bra� (Winsor)
V.N. – 1 – 1,2 < 1 = arteriopatie
- durere de repaus - presiune maleolar� - 40 mmHg
� ��
Explorare Doppler - presiune digital� - 30 mmHg
II. Investiga�ii imagistice
Angiografia Explorare Dupplex Angiografia prin rezonan�� magnetic� (MRA) Tomografia computerizat� spiral� (CT – spiral)
III. Explorarea microcircula�iei
Determinarea transcutanat� a presiunii oxigenului (TCPO2 Explorare radioizotopic� (Thalium, Xenon)
IV. Explor�ri intravasculare
Angioscopia Ecografia intraarterial� (45 MHz)
STADIALIZARE
LERICHE – FONTAINE STADIUL I - parestezii STADIUL II - claudica�ie intermitent� (Charcot – 1938)
- corela�ia obliterare – durere - indice de claudica�ie - neinvalidant > 500 m
- invalidant < 500 m STADIUL III - durere de repaus STADIUL IV - gangren�
TRANSATLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS (TASC) - 2000 STADIUL - claudica�ie intermitent� leziuni ATS limitate ischemie muscular� intermitent� (la efort) terapie: exerci�ii fizice, farmacoterapie, proceduri endovasculare ischemie critic� (Fontaine III �i IV) - ischemia care amenin�� membrul - leziuni ATS diseminate - ischemie muscular� permanent� + cutanat� - terapie - chirurgical� conven�ional� + procedee endovasculare - farmacoterapie
Modalit��i terapeutice în arteriopatia cronic� a membrelor
I. Combaterea factorilor de risc: fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, HTA, hiper- lipidemia, hipercoagulabilitatea, exercitiul fizic
� ��
II. Tratamentul medicamentos vizeaz�: - arteriopatia periferic� - complica�iile evolutive (trombotice) - factorii de risc - bolile asociate
III. Tratamentul invaziv Procedurile endovasculare
Angioplastia transluminal� percutanat� (PTA) Stentul Stentul gref� Endoprotezele
III. Tratamentul chirurgical conven�ional 1. Trombendarterectomia 2. Bypass-ul 3. Simpatectomia 4. Amputa�ia
� �
Curs 14 Boala varicoas�.
Obiective educa�ionale: - Cunoa�terea elementelor fiziopatologice în boala varicoas� - Date privind clasificarea bolii varicoase - Cunoa�terea factorilor de risc - examenul clinic �i paraclinic în patologia venoas� - date privind tratamentul profilactic �i terapeutic
CLASIFICAREA VARICELOR
1.varice primare / esen�iale 2.varice secundare
- Varice postflebitice - Varice prin compresiuni tumorale extrinseci - Sarcina �i progesteronul - Traumatisme
3.varice congenitale - Sindrom Klippel - Trenaunay - Sindrom Parkes Weber - Sindrom Proteus - Sindrom Maffuci
ETIOLOGIA VARICELOR PRIMARE
FACTORI ENDOGENI - Factorul antropologic - Factorul anatomo – fiziologic - Factorul genetic - Factori constitu�ionali - Sexul pacientei (ului) - Vârsta pacientei (ului) - Factori endocrini - Sarcina - Obezitatea
FACTORI EXOGENI - Factori geografici / climatici - For�a de gravita�ie - Sedentarismul - Ortostatismul prelungit - Profesia - Sporturi de performan��
PATOGENIA VARICELOR PRIMARE hipertensiunea venoas�, insuficien�a valvular�, reflux venos
� �
TABLOU CLINIC - Picior greu - Senza�ie de în�ep�turi - Parestezii - Gambe nelini�tite - Dureri
SIMPTOME OBIECTIVE - Teleangiectazii ( Spider veins )( Ø � 1 mm ) - Vene reticulare / Venulectazii ( Ø = 1 - 3 mm ) - Varice ale venelor tributare trunchiurilor safeniene ( Ø = 4 - 8 mm ) - Varice tronculare (ale venelor safene) ( Ø > 4 - 8 mm ) - Varice voluminoase - Varicoflebita
TULBUR�RI TROFICE TEGUMENTARE
- dermatita pigmentar� - eczema / dermatita de staz� - atrofia alb� - corona flebectazic� van der molan - lipodermatoscleroza - ulcerul venos vindecat - ulcerul venos activ - ulcerul venos malignizat
EXPLOR�RI PARACLINICE
ultrasonografia doppler flebografia
TRATAMENTUL BOLII VARICOASE MIJLOACE
∗ tratament profilactic ∗ tratament medicamentos ∗ tratament curative
TRATAMENT MEDICAL M�suri igieno – dietetice Combaterea stazei venoase evitarea - ortostatismului prelungit
- sedentarismului - c�ldurii, umidit��ii excesive
� exerci�ii fizice : mersul pe jos, gimnastic�, înot � drenaj postural � conten�ia elastic� � fizioterapie : masaj, hidroterapie, presoterapie
Terapia medicamentoas� � flebotrop� , flebotonic� , vasoprotectoare
� ����
� alcaloizi , Nitroxid , Vit. C , Vit. E � Glyvenol , Doxium , Reparyl � D e t r a l e x ( Diosmin� 450 mg + Hesperidin� 50 mg )
TRATAMENTUL CURATIV
Tratamentul chirurgical - tehnici chirurgicale ablative - tehnici chirurgicale - conservative - tratamentul chirurgical al v.v. - perforante insuficiente
Obliterarea endovascular� - metode chimice
- metode fizice Terapia compresiv�
TRATAMENTUL CHIRURGICAL INDICA�II
∗ varice cu insuficien�� venoas� cronic� stadiile C2 – C6 CEAP ∗ insuficien�a venelor perforante ∗ ruptura pachetului varicos ∗ varicoflebita ∗ cosmetice
Tehnici chirurgicale ablative 1. Safenectomia / stripping – ul safen ( mare / mic� ) 2. Flebectomii 3. Tratamentul chirurgical al venelor perforante insuficiente
tehnici chirurgicale “tradi�ionale" ligatura supra - / subfascial� chirurgia endoscopic� subfascial�
TEHNICI CHIRURGICALE CONSERVATIVE
Valvuloplastia safeno - femural� extern� Corec�ia hemodinamic� CHIVA tip 1 Corec�ia hemodinamic� CHIVA tip 2 Inser�ia de spirale metalice
OBLITERAREA ENDOVASCULAR� Metode chimice: scleroterapia, embolizarea Metode fizice: laser, radiofrecven��
Scleroterapia Indica�ii Ø tratament complementar tratamentului chirurgical
� ����
Ø tratament de elec�ie Ø op�iunea pacientului
� ����
Tehnici de scleroterapie Scleroterapia cu / f�r� compresie Tehnica air – block Echoscleroterapia Scleroterapia cu spume( Polidocanol) Scleroterapia endoscopic� Scleroterapia intra - / postoperatorie
Embolizarea varicelor din malforma�iile arterio-venoase Obliterarea endovenoas� cu laser Laserterapia extern� Obliterarea endovenoas� cu radiofrecven�� Terapia compesiv�
� ����
������� ������������ �����
• ������
• ������������������������ �������������������������� ���!������������������������ � ��������
• �"�#������ • ��$%!�����&��'�$�� ��$������
• ��$"�!�#��(����%��!�� ����)�72 $��
• �����*����'���(������ �������
• &�������+�!(�#�� • �*��*��*
• �'����������,���������� ��������������� ������� �������
• &�(��� ��%����
• ������'������'�� ��$�"$�!�"��(�
%�$���'(�-����"$!���%�!�$���( • &��'�$��!� ����$������&��'�$��!�
������
• ��$�"$��!���,�
���������������� �������� �������������� ����� ������������� ������
����������������������������������������������
��� ������ ��� ��������� ��� 202110 tulbur�ri ale sistemului fibrinolitic
• ��$�"$���$#�����$!��������������%�$���������.��$ !$"��������%��$/�����(��$�����(�� �%���!�������$�$���'�����������$�!�����0���
���$��"���$ ������
• 1��"���!��#���������.�%��!�%�'�����
.�%���$�$�����������
• �$�!�� ���!����$���� �� ���������!�����"2���
Boala trombembolic�.
Obiective educa�ionale: - Cunoa�terea factorilor de risc �i a factorilor determinan�i în boala
trombembolic� - Date privind tabolul clinic al trombebolismului - Cunoa�terea tabloului clinic al trombemboliei - Date privind tratamentul profilactic �i curativ - Embolia pulmonar�, cunoa�terea tabloului clinic - Modalit��i terapeutice
ETIOLOGIE Factorii determinan�i Triada Vierchow
� ����
EVOLU����IA TROMBOZEI VENOASE
EXTENSIE centripet� 4 obliterarea lumenului venos centrifug� Í presiunii venoase în amonte 4 dilatarea venelor superficiale 4 edem + hipovolemie + spasm arterial 4 gangren� venoas� LIZ� Ø embolie pulmonar� RECANALIZARE prezent� : 30 – 50 % 4 recanalizare complet� / incomplet� insuficien�� valvular� 4 sindr. posttrombotic, insuf. venoas� cronic� Ø absent� insuficien�� venoas� cronic�
TABLOU CLINIC Durerea spontan� / senza�ia de membru "greu" Durerea provocat� �� palparea direct� pe traiectul venei trombozate regiunea plantar� (s. Bisgaard);
molet (s. Ducuing); fosa poplitee (s. Pratt); canalul Hunter, regiunea inghinal� (s. Rielander)
�� dorsiflexia activ�/pasiv� a piciorului (s. Homans) �� percu�ia manual� a crestei tibiei (s. Lisker) �� mobilizarea pacientului �� tuse / str�nut (s. Louvel) SIMPTOME OBIECTIVE �� Edemul �� Phlegmasia alba dolens �� Phlegmasia cerulea dolens. Gangrena venoas� �� Dilata�ia venelor superficiale - vene “ santinel� �� Cianoza extremit��ii �� Cre�terea / sc�derea temperaturii locale �� Adenopatia inghinal� �� Hidartroza genunchiului
SEMNE GENERALE �� ascensiuni febrile ( 37,5 - 38,50 C ) – s. Mikaelis �� tahicardie : “ puls c���r�tor “ / " în scar� " - s. Mahler �� dureri precordiale, crize tipice de angor �� anxietate + polipnee �� simptome pelviene : durere, disurie, polakiurie
PREDICTIBILITATEA CLINIC� ÎN TROMBOFLEBITELE PROFUNDE �� Scorul Well
� ����
EXAMIN�RI PARACLINICE �� studiul coagul�rii , hematologic �� studiul st�rilor de hipercoagulabilitate �� Flebografia �� FleboRMN �� Ultrasonografia Doppler �� Pletismografia �� Testul cu fibrinogen marcat I125
DIAGNOSTIC DIFEREN����IAL
Afec�iuni ale sistemului venos: �� Hipertensiunea venoas� cronic� : insuficien�a valvular�, paniculita
lipodermatoscleroza �� Tromboflebita superficial�
Compresiuni extrinseci : tumori, hematom, anevrisme Afec�iuni ortopedice : chist Baker rupt, leziuni musculare, sindrom de compartiment Infec�ii : celulite Afec�iuni limfatice : limfedem, limfangit� Edemul de revascularizare dup� bypass arterial Edemul extremit��ii paralizate Edeme de cauz� general�
TRATAMENTUL PROFILACTIC Profilaxia leziunilor parietale venoase Combaterea stazei venoase Tratamentul st�rilor de hipercoagulabilitate / trombofilie
PROFILAXIA BOLII TROMBOEMBOLICE ÎN CHIRURGIE Heparina nefrac�ionat� - Heparina sodic� Heparine cu greutate molecular� mic�
TRATAMENTUL CURATIV MIJLOACE
• tratament medical • tratament endovascular • tratament chirurgical
TRATAMENTUL MEDICAL
REPAUS ABSOLUT LA PAT TRATAMENTUL ANTICOAGULANT �� Heparina sodic� �� Heparine cu greutate molecular� mic� ( Fraxiparina, Clexane, etc.) �� Hirudina, Lepidurin, Heparinoid ( Refludan®, Orgaran ® )
� ����
�� Anticoagulante orale ( antivitamine K )
Criterii de excludere din tratamentul în ambulator cu heparine cu greutate molecular� mic�(LMWH)
• Embolie pulmonar� confirmat� / suspiciune • Situa�ii clinice cu risc ridicat de hemoragie: interven�ie chirurgical� recent�,
ulcer peptic hemoragic, HTA malign� • Risc ridicat de tromboz� venoas� recurent�: tromboflebit� profund� înalt� / recuren�ial�, sarcin�, deficit de protein� C sau S • Pacient cu complian�� sc�zut� • Imposibilitatea urm�ririi / dispensariz�rii
• Suport familial inadecvat TRATAMENTUL FIBRINOLITIC ANGIOLOGIA INTERVEN�IONAL� TRATAMENTUL SIMPTOMATIC: Antialgice, Antiinflamatorii nonsteroidiene TRATAMENTUL COMPRESIV TRATAMENTUL CHIRURGICAL �� Trombectomia venoas� �� Reconstruc�ia veno - venoas� în cross retropubian �� Arterializarea sistemului venos �� ( Fistul� a - v : artera femural� - vena safen� mare ) �� Fasciotomia �� Amputa�ia
EMBOLIA PULMONAR�
TABLOU CLINIC debut asimptomatic sau atipic prodroame - anxietate, subfebrilit��i, tahicardie, dureri în molet, fric� inexplicabil� de moarte simptome de tromboflebit� profund� simptomatologia clasic�
- dispnee progresiv� cu tahipnee persistent� - tuse hemoptoic� / hemoptizie - durere toracic� intermitent� de tip pleuritic - tahicardie sinusal� / tahiaritmii supraventriculare - fenomene atipice de astm
dup� 24 - 72 ore - atelectazie - infiltrat alveolar - frec�turi pleurale
EP masiv� cord pulmonar acut - deces • hipotensiune arterial� • sincop� • cianoz� “ în pelerin�
� ����
MILOACE TERAPEUTICE • Tratament profilactic • Tratament medical • Tratament chirurgical • Tratament endovascular
Etapa prespitaliceasc�
∗ repaus absolut la pat – pozi�ie semi�ezând� ∗ oxigenoterapie ( 4 – 8 l / min. ) ∗ combaterea durerii : Mialgin, Hidromorfon atropin�, Tramal ∗ sedare ( Diazepam ) ∗ combaterea bronhospasmului: Miofilin, Nitroglicerin�, Papaverin� ∗ combaterea st�rii de �oc ∗ anticoagulante ∗ intuba�ie orotraheal� cu ventila�ie asistat� ∗ spitalizare imediat�
Departamentul de urgen�� - UPU ∗ monitorizarea func�iilor vitale ∗ tratament fibrinolitic ∗ tratament anticoagulant ∗ combaterea st�rii de �oc ∗ resuscitare cardio - respiratorie ∗ tratamentul insuficien�ei cardiace �i tulbur�rilor de ritm ∗ intuba�ie orotraheal� cu ventila�ie asistat� ∗ tratamentul durerii, anxiet��ii ∗ combaterea spasmului bron�ic ∗ antibioterapie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL �� Embolectomia pulmonar� opera�ia trendelenburg �� întreruperea / plicaturarea venei cave inferioare �� embolectomia pulmonar� percutan� prin aspira�ie �� embolectomia pulmonar� percutan� prin fragmentare �� inserarea percutan� a filtrului cav �� blocare filtrului cav. tromboliza local�