5ub redac[iaG. LUPU

Bogdan Cristea Bogda n

Laura Stroic5

Diaconescu

:{-

ANATOMIAOMULUICup Si Gat

LUCRARI PRACTICE1?i#r;rs' i*l

f t')tt IH/'|l 7J- :.

i -..

Bogdan Cristea

Sub redacliaG. LUPU

Laura Stroicl

Bogdan Diaconescu

ANATOIArAO'tAULUI

Cop si Gatt

LUCRART PRACTICE

Edituro Universitard,,Corol Dovilo"'BucureSti

2010

@

/,sBM 9 7 8-9 7 3 -7 0 8-4 I 0-4

Edituna Universitarl ,,Carol Davila" Bucuregti a

U"M.F. ,rCarol Davila" Bucuregti este acreditati de

Consiliul Na{ional al Cercetirii $tiin{ifice din invlfimflntul Superior(CNCSIS), cu avizul nr. 11123.06.20A4

in conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a ConsiliuluiNafional din Rom6nia - privind stabilirea sistemului de credite de

educafie naedicall continui, pe baza clruia se evalueazd activitatea

de perfectionare profesional5 a medicilor, a criteriilor pi normelor de

acreditare a educafiei medicale continue, preeum qi a criteriilor gi

normetror de acreditare a furnizorilor de educa{ie rnedicall continul,Colegiul medicilor din Romffnia

acrediteazl (recunoagte)

EDITURA UNIVERITARA CAROL DAVILA, BUCURE$TI CA

FURNIZOR EMC

CUPRII{S

Nenml vag (E... ....98Nervul accesor GD........ .....102Nerrml hipoglos (XID....... ...104

Viscerele Capului pi Gfltului (As. Univ. Dr. B. M. Cristea)...............106Cavitatea buca[i..... ........106Limba..... .........108Faringele .........110Laringele ........1 19

Traheea... ........t26

H*?11i"1?ilii ::: :::::::::: :::: :::: ::::: ::: ::: ::: ::::::: :::::::i33

Regiuni Topografice ale Capului pi G0tuIui..............................,.......,132(As. Univ. Dr. Laura Stroic[, As. Univ. Dr. B. M. Cristea)

Regiunea temporalI .......t34Regiunea infratemporal5....... .......135Regiunea parotideo-maseterin[............ .........136Trigonul submandibular ..............138Trigonul carotic.... ..........140

Tehnici de Evaluare Radiologici a Capului gi Gitu1ui....................t42(As. Univ. Dr. B. M. Cristea, As. Univ. Dr. Laura Stroic6)

Radiologia conven{iona16...... .......t42Angiografia clasicd .......146Computer Tomografia........... ........147

8ib1iografie.......................... .....151

CRANIUL

Scheletul capului este reprezentat de craniu, format dinneurocraniu (cutia craniand) qi viscerocraniu (oasele felei). Neurocraniuleste alc6tuit din patru oase perechi (parietale, temporale) gi patruneperechi (frontal, occipital, etmoid gi sfenoid). Oasele viscerocraniuluisunt in numrr de 14, dintre care doar dou6 sunt neperechi (vomer,mandibula) iar restul sunt perechi (maxilare, nazalq lacrimale,zi gomatice, pal atine, cornete nazale inferio are).

craniul se poate descrie din mai multe incidente (vederi):superioarS, inferioard sau exobaza, posterioard, anterioari, lateralI giendobaza.

Neurocraniului i se descrie o parte superioard numitd calvarie(calota cranianl) gi una inferioar6 numitd baza craniului. Calvaria esteformati din oasele parietale, scuarna frontalului qi scuarna occipitalului.intre aceste oase se glsesc suturi:

Y Sutura sagitald este situati median, intre cele doud oase parietale;Y Sutura coronald este situatd intre scuama frontalului gi cele doud

parietale;Y Swtura lambdoidd este situatd intre scuama occipitalului gi

marginile posterioare ale celor doud oase parietale.F Uneori p. scuama frontalului poate persista sutura frontald

(metopicd) intre cele doud jumitdti ale scuamei dezvoltate dinpuncte de osificare diferite.La nou nlscut osificarea nu e completl iar la intersecfia dintre

aceste quturi se delimiteaz5 spa{ii membranoase numite fontanele.i Fontanela anteriaard (bregmaticd) este situatl la joncfiunea

suturilor coronalE gi sagital5. Are formd romboidalI cu diametrul antero-posterior de 4 cm gi transvers de 2-3 cm gi se inchide dupd 18 [uni.

Fontanela posterioard (lambdoid6) se afl6 la intersectia suturilorsagrtalS qi lambdoidS, are form6 triunghiular6 gi se inchide dupd 3-6 luni.

Dupd nagtere pdnl la aproximativi3 luni, pe fala lateralS a craniuluisunt vizibile fontanelele sfenoidalS (la intersectia suturilor coronali,sfenoparietalS, sfenoscuamoasd gi scuamoasd) si mastoidiand ( laintersectia suturilor parietomastoidianS, occipitomastoidiand gilambdoidl).

Uneori in partea posterioari a suturii sagitale se intdlnegte o micdfontanel6 - fontanela sagitald - care dispare rapid dup6 nagtere qi dup6inchidere r6m8ne un orificiu -gaura parietalS prin care trece o vendemisarS qi o ramurl din arteraoccipitalS.

Exobaza (vederea inferioari)

Exobaza (vederea inferioard) este delimitatd anterior de dinliifrontali de pe maxilar, posterior de linia nucalS superioard, lateral dedinlii laterali de pe maxilar, de arcul zigomatic cu prelungirea luiposterioard gi de procesul mastoid. Exobaza este format6 de proceselepalatine ale maxilarului, de lamele orizontale ale oaselor palatine, vomer,procese pterigoide, fa\a inferioarE a aripii mari gi o parte din corpulsfenoidului, fetele inferioare ale scuamei, p6rfilor pietroasi gi mastoidianlale osului temporal qi fata inferioari a osului occipital. Partea posterioarla exobazei corespunde neurocraniului iar cea anterioar[ viscerocraniului.

La nivelul neurocraniului, la formarea exobazei participd fatainferioard a osului occipital gi fetele inferioare ale scuamei, partiipietroase gi mastoidiene ale osului temporal.

La nivelul oecipitalului se descriu urmdtoarele elemente:o protuberanla occipitalE externS la nivelul cdreia se inserl m. trapez;

punctul cel mai proeminent al acesteia se numeqte inion;r creasta occipitald externd se intinde intre protuberanfa occipital5

extemd qi gaura occipitalE mare;e linia nucalS superioard este situatd de o parte gi de alta a

protuberan{ei occipitale externe; la nivelul sdu se afl6 inserfia m.sternocleidomastoidian, splenius al capului gi trapez.

. linia nucali supremd este situatd superior de precedenta gi pe ea seinsera pdntecele occipital al m. occipitofrontal;

o linia nucali inferioar[ prezintd inse(ia mm. suboccipitali.o gaura occipital6 mare delimitatd lateral de masele laterale ale

osului occipital, anterior de partea bazilard a osului occipital, iarposterior de scuama occipitalului

o condilii occipitali sunt proeminen(e elipsoidale, convexe, situatepe fetele inferioare ale maselor laterale occipitale, anterior qi lateralde gaura occipital6 mare; ei participa la formarea articulatieiatlantooccipitale

. fosa condilarl se glsegte posterior de condil

. canalul hipoglosului se gdsegte inbaza condilului occipital; prin elies din fosa craniand posterioard n. hipoglos qi o ven6 emisard;

. procesul bazilar al occipitalului este situat anterior de gauraoccipitald mare gi prezinti pe fata inferioara o proeminen{[ numitatubercul faringian, pe care se insera m. constrictor superior alfaringelui;

6

Sutura palatina 6aura ircisiva

Proees zigomstie Proces paladn

al maxilaruluialmaxilarului Caura palatinamara

I.anra r:redislaa proeesului Btrrrig*idian

Lam* laleral* aproce*ului prerig*idian

Areulrigor*a

Garra

Creasra

i*rli*tenrporal*

rupm

ff*ura

Fosa

illitaten:porala

F*saI*sa

ma*dihul*

{'a*;r1

ftafeida

Caurs

ortalaeffBttc

GruraTubercu!

jugalara

Gaura

articularProres

*tiL:m*stniriiaaa 14est ae.ustie

exlem

$pinalneizrr $$preme$tum

nlastcidialaFroces

Santulrnerei accipirale

rnastnidi*r

fondilpiral

[:ie{staIrrilt rrhcrii htir oecipitala erterna

ocripita!l externa

Fig. 1 - Exobaza

Dinspre lateral gi posterior spre anteriorobservl urm5toarele elemente :

$r medial pe exobazl

pede

SE

. procesul mastoid reprezintdbaza pa4ii pietroase a temporaluluicare se inseri m. sternocleidomastoidian; este situat lateralparteabazllard qi de masele laterale ale occipitalului;

stiloidian

a

a

incizura mastoidiani este situatd medial de procesul mastoidian;aici se inserl pdntecele posterior al m. digastric;

$antul a*erei occipitale este situat medial de incizura mastoidianr;procesul stiloid este o proeminenti osoasd alungitd situati anteriorqi medial de procesul mastoid; el are labazdvagina stiloidi (o lamiosoasd ce apartine p6rfii timpanice a osului temporal). Pe procesulstiloid se insera mm. stilofaringian, stiloglos gi stilohioidian giligamentele stilohioidian gi stilomandibulargaura stilomastoidiani este situat6 intre rddlcina procesului stiloidgi partea anterioar6 a incizurii mastoidiene; prin ea trec n. facial gia. stilomastoidiand; la 5 mm superior de acest orificiu se desprindenervul "coa^rda timpanului" care pitrunde intr-un canalicul propriudin care iese apoi pinfisura pietro-timpanicd Glasser.gaura jugulard este situatd pe sindesmoz6 pietro-occipital6. Esteformatd prin aliturarea incizurilor jugulare ale celor doud oase gieste imp6rfitS de procesul intrajugular intr-o parte lateralE, mailargd, prin care trece vena jugular5 intern6 gi o parte mediald, maiingust6, prin care trec nervii IX, X, XI gi sinusul pietros inferior;tavanul g6urii jugulare separd bulbul superior al venei jugulare decavitatea timpanicl gi formeazi fosa jugulard.pe peretele superior al fosei jugulare se gdsegte orificiul canaluluimastoidian care traverseazd mastoida gi contine ramura auriculari anervului X (ramura somato-senzitivi care iese prinfisura timpano-mastoidiand pentru a inerva tegumentul meatului acustic extem)orificiul extern al canalului carotic situat anterior de gaura jugularr,pe fata inferioar6 a st6ncii temporalului; prin acest orificiu sepitrunde in canalul carotic, care confine artera carotidi intem6 qiplexul carotic intern; pe tavanul canalului se gdsesc orificiilecanaliculelor caroticolimpanice traversate de nervii omonimi qicare ajung in urechea medie.foseta pietroasd (fossula petrosa) este o micd depresiune care seafl6 pe creasta care separd gaura jugulard de orificiul extern alcanalului carotic gi este ocupatd de ganglionul inferior al nervuluiIX. in fundul ei se afli orifiiiul canaticulului timpanic traversat denervul timpanic, ramur6 din nervul IX.fosa mandibulard este o depresiune transversal6 in care pitrundecondilul mandibulei gi care este limitatd anterior de tuberculularticular.gaura rupt6 (foramen lacerum) este situati la vdrful stdnciitemporalului, iar la craniul cu p6rfi moi este inchisl de cartilaj; prinea trece n. pietros mare; in peretele posterior a[ giurii rupte seg[segte orificiul endocranian al canalului carotic; pe marginea

anterioard a sa se glseqte intrarea in canalul pterigoidian traversatde nervul omonim, rezultat prin unirea n. pietros profund (simpatic,din plexul carotic intern) cu nervul pietros mare (parasimpatic, dinnervul VII).

. canatrul,-rnussulo-tubar este un canal osos s6pat in stdncatemporalului care face legdtura intre urechea medie gi nazo-faringe.Este irnp6rfit de o creast6 in doui semicanale: superior pentru m.tensor al timpanului gi inferior pentru tuba auditivd.Aripa mare a osului sfenoid are patru fete: cerebral[, orbitalE,

temporalS gi infratemporala. La limita dintre corp $i aripa mare asfenoidului existd mai multe orificii vizibile pe exobazd:

r gaura oval6 prin care trece nervul mandibular gi inconstant nervulpietros mic

r gaura spigoasr situati posterior de gaura ovald; prin ea trec a.meningee medie si ramura meningee a nervului mandibular.

. orificiul Vesale este inconstant qi este traversat de o venl emisar6.I orificiul Arnold este situat medial de gaura oval6 gi este traversat

de nervul pietros mic.

Prelungirea inferioard, a osului sfenoid formeazd procesul pterigoidgi este format din doui lame pterigoidiene intre care se delimiteazd fosapterigoidiand, in care se insera mugchiul pterigoidian medial. LamamedialS se bifurcd in partea superioard,in2lame intre care se delimiteazdfosa scafoidd, unde se inserd m.tensor al vdlului palatin. Inferior aceastdlamd prezintr cdrligul pterigoidian, injurul crruia iqi schimba directia,m.tensor al vilului palatin.

La limita dintre neurocraniu gi viscerocraniu se observ6 choanelece reprezintd orificiile de comunicare dintre fosele nazale qi nazofaringe.Acestea sunt delimitate astfel:

. medial - vomer;

. superior - corpul sfenoidului peste care se aplicd aripavomerului;

o lateral - lama mediald a procesului pterigoid;. inferior - lama orizontali a osului palatin.

Palatul dur aparfine viscerocraniului gi este delimitat anterior gilateral de procesele alveolare alB oaselor maxilare, care prezintd alveoleledentare despd(ite prin septuri interalveolare. Este format de proceselepalatine ale oaselor maxilare in dou6 treimi anterioare gi lamele orizontaleale oaselor palatine in treimea posterioard, unite prin dou6 suturi palatine:sagitalS qi transversS. Palatul dur prezintd urm6toarele orificii:

gaura palatind mare, inconjurati de gdurile paiatine mici,sunt situate in unghiul postero-lateral al palatului dur gi sunttraversate de vasele gi nervii omonimi.gaura incisiv[ este situatd la extremitatea anterioard a sufuriipalatine mediane gi este traversatS de nervul qi artera nazo-palatin6.

Endobaza

Endobaza(aspectul interior albazeicraniului) este impd4it6 in trei

fotn craniene: qnterioard, mijlocie, posterioard. Limita dintre foselecraniene anterioard gi mijlocie este reprezentatl lateral de margineaposterioari a aripii mici a osului sfenoid, iar spre medial trece anterior deqanful chiasmatic. Fosa cranian[ posterioard este separat6 de cea mijlociepe linia mediand de dorsum sellae, iar lateral de marginea superioard a

stdncii temporalului.Fosa craniand anterioard forrneazd tavanul orbitelor qi al cavitalii

nazale este m5rginit[ anterior gi lateral de osul frontal. Podeaua foseicraniene anterioare e alc6tuitn de pirtile orbitale ale frontalului, lamaciuruitl a etmoidului, aripile mici gi partea anterioarl a corpuluisfenoidului fi ugum sfenoidale).

La nivelul fosei craniene anterioare se descriu, pe linia mediand,dinspre anterior spre posterior, urmdtoarele elemente:

. gaura oarbd (foramen cecum) in care p6trunde o prelungire a dureimater; aceastE gaur[ este inconstantS;

crista galli reprezintd partea superioard aetmoid pe care se inser6 coasa creierului;jugum sphenoidale este suprafala planicorpului sfenoidului;qantul chiasmatic este situat posterior de jugum sphenoidale; se

continud lateral cu canalele optice prin care trec n. optic gi a.

oftalmicS;

iamei verticale a osului

de pe fala superioard a

10

La*x *rilitalaa f,r**talulai

Jugurnfen*id*le

Caurar*irads

fu*presiun*atrigenrinala

Emir:*r-rla

af{rlAl*

Tegr:ren

1-\mparil

Salltir{

supefi6r

Aripa *ricasfl*n*idului

Arip* m:rr*r* sfunoidului

Fr*cege

elincli{rieneanteri*are

{iaur;rr:rr':ala

Caurasprn*as$

L AnilJ

earotlc

Dor:umseiae

Ir*raersticintenr

{iaurojugLrlara

?rcces*elin*idien*positrir:are

Sant

sigrncidia*

l"*secerebelaa**

Crees!*r:ccipitalir

inl*rn*

Sa:rruI rirr*s:rlui

Prr:rl*b*mattr

ocripitalainter**sagrull superior

Fig.2 - Endobaza

Lateral de elementele mediane se gdsesc:lama ciuruita a etmoidului prezinta numeroase orificii prin care trecfiletele n. olfactiv; la extremitaflle acesteia se gIsesc gdurileetmoidale anterioare gi posterioare prin care trec vasele $i nn.omonimi;lamele orbitale ale osului frontal, care formeazd, doub treimianterioare ale tavanului orbitei;

11

. aripa mici a osului sfenoid este de form5 triunghiulard gi formeazdtreimea posterioard a tavanului orbitei; este separati de parteaorbitalS a frontalului prin sutura sfenofrontall;

. procesele clinoide anterioare sunt prelungiri posterioare ale aripilormici ale sfenoidului, pe care se inseri marginea liber6 a cortuluicerebelului. Procesele clinoide participi la delimitarea orificiuluipachionic care reprezintd singura comunicare intre fosa cranian6posterioari gi restul cutiei craniene.Fosa craniand mijlocie este forrhatd in partea medialE de corpul

sfenoidului, iar lateral de aripa mare a sfenoidului, scuama temporaluluiprin fala cerebrald gi stdnca temporalului prin fala ei anterioard.

Pe linia median6, dinspre anterior spre posterior, descriemurm6toarele:

'tuberculul geii turcegti situat posterior de qanful chiasmatic;. fosa hipofizard in care este adlpostit6 hipofiza;r dorsum sellae se prelungegte cu procesele clinoide posterioare;

transformat de dura mater de la acest nivel in sinus cavernos;

intre corpul sfenoidului gi aripileposterior, se gisesc urmitoarele orificii:

. fisura orbitald superioard prin careoftalmicd a n.V gi vene oftalmice;

. gauri rotundr - prin care trece spre fosa pterigopalatind n. ma<ilar;

. gaura oval6 - prin care tece n. mandibular;

. gaura spinoasd este situatd cel mai posterior qi este traversat6 de a.meningee medie gi ramura meningeal6 a n. mandibular;

. orificiul Arnold traversat de n. pietros mic

Pe fala anterioard a st6ncii temporalului se descriu, dinspre medialspre lateral, urmltoarele elemente:

. impresiunea trigeminalS ocupatd de ganglionul trigeminal Gasser;

. eminenta arcuatl determinat6 de canalul semicircular superior;

. tegmen tympani (tavanul cdsufei timpanului)

. $anful n.pietros mare este situat lateral de impresiunea trigeminal6gi se termina in dreptul hiatusului canalului nervului pietros mare;

. $anful n.pietros mic situat anterior de ganful n. pietros mare;

. pe marginea superioard, a st6ncii se gisegte ganful sinusului venospietros superior

lui, dinspre anterior spre

trec nn. III, fV, VI, ramura

t2

Fosa craniand posterioard este formati de osul occipital, fataposterioari a stdncii temporalului, procesul mastoid, o mic6 parte dinunghiul mastoidian al parietalului.

La nivelul fosei craniene posterioare se descriu urm6toareleelemente:

. gaura occipitalE mare gi procesul bazilar situat anterior de ea,prezintd pe aceastd fatfl un ganf numit clivus ocupat de punte gi detrunchiul bazilaq

. canalul nerrnrlui hipoglos este situat antero-lateral de gauraoccipitali mare, la baz-a condilului occipital

. protuberanta occipitalE intern6 este situati de obicei la un nivelinferior fal6 de protuberan{a occipitall extern6;

. creasta occipitald interni este o proeminenfi median5 situat6 intregaura occipitali mare gi protuberanta occipitalE interni;

. ganfurile sinusurilor transverse sunt situate de o parte gi de alta aprotuberan{ei occipitale interne gi ele confin sinusurile venoasetransverse; formeazd, impreunr cu $antul sinusului sagital gi cucreasta occipitald interni eminenfa cruciatd (cruciformd); ganfurilesinusurilor transverse se continud cu gan[urile sinusurilor sigmoidecare se sfhrgesc la nivelul gdurilor jugulare;

. gaura jugular6;

. ganful sinusului pietros inferior - este situat pe marginea inferioaria felei posterioare a stdncii temporalului; se termini posterior inparteamedialS a gdurii jugulare;

. fosele cerebeloase sunt situate lateral de creast6 occipitali intern6;

. porul acustic intern este un orificiu situat la jumltatea feteiposterioare a stdncii temporalului; se continu6 cu meatul acusticintern; el este imprrtit de dou6 ueste perpendiculare in 4 cadrane:

F antero-superior - aria facialului prin care trece n.facial

F antero-inferior - ana cohleari prin care trece n.acustic

D postero-superior - afla vestibulari superioarlF postero-inferior - axta vestibularl inferioar6; prin

ultimile doua cadrane trec fibrele componenteivestibulare a n. acusticovestibular

Postero-inferior de acest cadran se afl6 foramen singulaire prtncare trec fibre de la nivelul canalului semicircular posterior.

l3

Vederea laterall

La nivelul felei laterale a craniului se descriu fosele temporald,infratemporald S i pterigopal atind.

{h lagir*il

{-'ri:,r,1-cta

lsl:ri*':al$illllrri{}iil";l

Fr***: i'n:rrnlal r*axilarului

(,rrrrrr .t. ^

tenln]l]ril-nigi*mIttiea *g*matir

'Iirlr*rnzitatea prJs,:sntaeilara stillitj

h.lear

*custie extem

Ilntrcsn:utl*rql

Fig. 3 - Vederea lateral[

Fosa temporald este delimitat[ astfel:

superior de linia temporald care incepe anterior la nivelulprocesului zigomatic ca linie temporali a frontalului (delimitdndanterior fa\a temporali a frontalului), trece peste osul frontalintersecteazd" sutura coronal5 gi ajunge la nivelul parietalului undese bifurc6 intr-o linie temporali superioard qi una inferioard:

. linia temoral[ superioar[ dispare treptat spre posterior

o linia temporal5 inferioard are traiect posterior gi inferior,intersecteazi sutura scuamoas5 qi se continud cuprelungirea posterioard a procesulur zigomatic aItemporalului.

o inferior este delimitatd de arcul zigomaticPeretele medial al fosei temporale este format din scuama

temporalului, parietal, por{iunea temporald a scuamei frontalului, aripamare a osului sfenoid, limitat6 inferior de creast[ infratemporald.

14

iet$rrt$r{ilr;1!3

Ssft*iisfe**'lwir(flis

I rnis

Strt*radldl8sri.a'mlirilar;r

lla tentp*rel* ailI1llt 1fi41il Illbo* itls hr i

!-.rm***it*Lr s i?*ir!ir!ului

SilIerafr*nr*ajS*r**i jca

.:{ }l rrzri

lL*!16i a!

il}*\!lrfirlui

Sp&aItu+lr antetrtlrl

gtEl*eiairtr

{Eitl€SE:*lrr

$$urar*ru;anro-rig**:*tic*

Fig4-Vederealaterald

La nivelul felei temporale a zigomaticului se g6seqte gaurazigomatico-temporald care se continud cu canalul strabatut dem[nunchiul vasculo-nervos omonim.

La nivelul fosei temporale se afla o suturd in.forma literei "H"formatd la intersec[ia suturilor coronald, sfeno-parietald, tf"no-scuamoasd, scuamoasd {i sfeno-frontald prin apropierea scuameitemporalului, scuamei frontalului, aripii mari a sfenoidului qi unghiuluisfenoidal al parietalului. intre aceste suturi se delimiteazi la nagterefontanela sfenoidald care se inchide in primele trei luni.

sutura scuamoasd se continud posterior cu sutura scuamo-mastoidiand intre solzul temporalului gi procesul mastoid. in vecinltatese aflA qi gaura mastoidiand prin care se deschide un canal strlb[tut de oven6 emisarS gi o ramurd, a arterei occipitale.

In partea posterioard a fosei la interseclia suturilor occipito-mastoidiand, parieto-mastoidiand qi lambdoid6 se gdseqte la na$terefontanel a mqs t oidiand.

t5

Marginepari*tala

tirnp*n**rT :axtaidi a*a

Os Temporal - vedere lateral[

Steat

acustra extrRlFroeqs

aie$rnatie

fr*resmaritaid

Fig. 5 -

Procesul zigomatic al temporalului se continur in parteaposterioard cu o creast5 osoasA longitudinald care devine linie temporalAinferioari gi cu o prelungire transversal5 mai scurli qi mai groasa, numit6fubercul articular. Aceste doud prelungiri delimiteazd o depresiunenumit[ fosl mandibular5.

Inferior de prelungirea posterioar[ a procesului zigomatic se afldorificiul/porul acustic extern, ce se continud cu meatul acustic extern.Superior gi posterior de poruI acustic extern se gdseqte spinasuprameatum.

Comunic5rile fosei temporale. cu fosa infratemporal[ prin orificiul format de arcul

zigomatic. cu orbita prin fisura orbitall inferioar[

Fosa infratemporuld este delimitatd astfel:

alveolare care se continua canalele alveolare pentruramurile vasculare gi nervii alveolari posteriori sisuperiori

t6

sfenoidF peretele medial este format de lama lateralS a procesului

pterigoid;) peretele lateral este format de procesul coronoid al

mandibulei.Inferior qi posterior fosa infratemporald este larg deschisI.

La nivelul fosei infratemporale se observd urmitoarele elemente:c gaurs oval6 situati labaza aripii mari a sfenoidului. gaura spinoasd situatl in spina sfenoidului prin care trec

arterd qi vena menigee medie si ramura meningee a nervuluimandibular

. orificiul Vesale situat medial de gaura oval6 strlbdtut de oveni emisard

o orificiul Arnold este inconstant, situat medial de gaura oval[qi este strdb6tut de nervul pietros mic.

Comunicdrile fosei infratemporale :

. superior - cu fosa temporal5o anterior cu orbita prin fisura orbitali inferioardr postero-superior - cu fosa'craniana mijlocie prin g6urileoval6, spinoasa, Arnold gi Vesaliuso medial cu fosa pterigo-palatind prin fisura pterigo-maxilarS.

Fasa pterigopalatind este un spaliu de formi piramidald cu bazasuperior ce prezinti:

) perete anterior este format de osul maxilar gi de procesul orbitalal osului palatin;

F perete posterior este format de fata anterioard a procesuluipterigoid;

F perete medial este format de lama perpendiculard a palatinului;) perete superior (baza) este format de aripa mare a osului

sfenoid.Superior qi anterior comunic6 cu orbita prin fisura orbitalS

inferioari gi cu regiunea infraorbitald prin canalul infraorbital.

Comunicarile fosei pterigo-palatine:

. gaura sfeno-palatind este situat6 superior in peretele medialdelimitatd de incizura sfenopalatind a palatinului gi de

gi este

corpul

t7

sfenoidului; ea comunica cu fosa naz.ala si este traversata de arteraomonima, ramura terminala a arterei maxilare

. fisura pterigomaxilari, prin care comunic6 cu fosa infratemporaligi prin care pltrunde in fosa pterigopalatini artera ma:lilar6.

o gaura rotund6 se gdsepte superior, pe peretele posterior pi

realizeazd o comunicare cu fosa craniana mijlocie. Este str6b6tutEde nervul ma:rilar.

. canalul pterigoidian este situat inferior de gauri rotund6, peperetele posterior gi este traverst de mlnunchiul vasculonervosomonim.

. fisura orbitalE inferioari, prin care comunici cu orbita

. canalul infraorbital, prin care comunic6 cu regiunea infraorbitald

. canalul palato-vaginal este situat medial de canalul pterigoidian gi

este traversat de nervul faringian. canalul vomero-vaginal este situat in apropierea liniei mediane gi

este traversat de o ramur6 a arterei sfenopalatine,. canalul palatin maf,e reprezint6 continuarea inferioari, ftrd o

delimitare precis6, a fosei pterigo-palatine; inferior se deschide ingaura palatina mare.

ContinutuI fosei pterigopalatine :

. nervul maxilar cu traiect anterior gi lateral, sub tavanul fosei, de lagaura rotund6 la fisur6 orbitalE inferioard.

. artera maxilar6 pitrunde prin lateral in fosa, inferior de nervulmarilar gi anterior de ganglionul pterigo-palatin

. ganglionulpterigopalatino nervul canalului pterigoidian inso{it de artera omonim6, intr6

inferior de nervul ma<ilar qi se termind in ganglionul pterigopalatin

Vederea anterioaril

Fa[a anterioar6 a craniului este formati inferior de oaseleviscerocraniului gi superior de scuama frontalului. Prezint6 urmltoareleelemente:

. tuberozit5file frontale sunt reprezentate de proeminenfe mairotunjite gi iegite in relief ale scuamei frontalului;

l8

Arturiiprsnc-L.noasc

filnheln

I-uii* srbitala agntr)rl man g

sfun*idului

{.}s lacrinl

{rea:ia larrinr*llrprlteri*arir

G:rrir::eigorxalico-lbciala

Fnsa canina

Iisura *rbi*rlainllrina*

{}s ziirofi:iitic

l-anu p*4.:*ndieu6 {:tnt$id$lui

Spinnnrralit flrltl'rioar{

Fig 6 - Vedere

Ytrnrer

anterioard

. arcurile supraorbitale delimiteazd, superior aditus orbitae gi apa(inosului frontal; la nivelul 1or se afl[ g[urilelincizurile supraorbitalela unirea 1/3 mediale cu 213laterale;

o arcurile sprancenoase se aflA superior fala de arcurile supraorbitale;intre cele dou[ arcuri se afl5 o proeminentr[ sau alteori o depresiunenumiti glabela;arcul infraorbital este format medial de osul maxilar qi lateral deosul zigomatic, inferior de arc se afld gaura infraorbitall;gaura zigomatico-facial[ se afl6 la nivelul fe{ei laterale a osuluizigomatic;fosa canind este o depresiune situatd inferior de gaura infraorbital5;apertura piriform[ reprezintd deschiderea anterioar6 a foselornazale osoase;

a

a

t9

0rbita

Orbitele sunt doud cavitEli simetrice, care adipostesc segmentulperiferic al analizatorului vizual, reprezentat de globul ocular cu anexelesale, precum qi vasele pi nervii acestora. Orbita are form6 de piramiddpatrulateri, cu a<ul lung spre posterior gi medial. Ei ii putem descrie:

v obazdnumiti deschiderea orbitei (aditus orbitae)v un vdrf care este incomplet, la nivelul lui fiind o deschidere largice reprezintd treimea medialI a fisurii orbitale superioare;v patru pereti: medial (cu direcfie aproape sagital6), lateral (oblic),superior gi inferiorPeretele superior (tavanul orbitei) este alc6tuit anterior de lama

orbitald a osului frontal, iar in treimea posterioard de aripu micd asfenoidului. in unghiul posterior al peretelui superior se afli canalul optic,prin care orbita comunici cu fosa cranianl medie. in unghiul antero-lateral al tavanului orbitei se gisegte fosa lacrimalE, ce confine parteaorbitalE a glandei lacrimale. Posterior de unghiul supero-medial al orbiteise aflE foseta sau spina trohleari unde se inseri rnugchiul oblic superior.in partea antero-medialE peretele superior este format din dou6 lame intrecare se afla o prelungire a sinusului frontal.

Peretele lateral este format in partea anterioard de fata orbital6 azigomaticului, iar in partea posterioar6 de fa{a orbitald a aripii mari asfenoidului. Fa{a mediald a procesului zigomatic al frontalului participi laformarea peretelui lateral in unghiul supero-lateral al aditus-ului orbitei.

l"ao4ortil'hr', AriplmLulioilatului o sll.noirlului

.G iNrrrl 'a

FigT - Orbita dreaptd - vedere anterioari

iAripe I

',il-.i,ir1*, {.." ,{I

'.ir0tIt ,.t

(ianra

zig<uraticlrfirciala

Zigonutic

') MeritatIII

infnortilal.l

-li .. i

'jj

I

Irl

fSrnt

inri*trhitsl

2A

Os

lrfir* {rrhiti!laa fr*rtaluiui

,tti ]Riiil:ir,

=a+;'rri,

Iisrn*rhil*lu *uperkr*r:r

lr5,rnratic

Pr*cc:;ul zig*ln*tical firrntx!ul*i

Su{nrn

zi 6rxtlrt i*ri*ir*rtiila

l!*rssul f'rr*Irl iilrig*nlltie*[rri

l'*r;tlciiiF.,r{1ii

q frilt*iltbittlliiit iifftru r]uil tI

s!!scidrlni

--- I't:urs ortilai*inniriar;:

l\r+** ir*mta! x.:ia,l'.',:,,ll rnar,rlarulur ?

Smt :ii

*l,ilil,,r-

l:sta *rbit*iii a

Elnuiduluil'*ta crbitala ( raurl k_,* maxilaruJui i::lra*rhirai* lnfraorhir*l

Fig. 8 - Orbita st6ng[ - vedere anterioar[

intre peretele superior qi cel lateral se delimi teazd fisura orbitaldsuperioard. La nivelul acestui perete se descrie ga:ura zigomatico-orbitalAsituatA la nivelul felei orbitale a osului zigomatic, care se continu[ cucanalul omonim, se bifurcd qi se deschide la nivelul:

o fosei temporale prin orificiul zigomatico-temporalo fetrei prin orficiul zigomatico-facial.

Peretele inferior (podeaua orbitei) este triunghiular, format de falaorbitali a osului maxilar (care constituie pe cea mai mare intindere a eitavanul sinusului maxilar), de fala orbital[ a osului zigomatic qi de o mic6parte din procesul orbital al osului palatin. in apropierea verfului, intreperetii lateral $i inferior ai orbitei se delimiteazd fisura orbitaldinferioard.

Fisura orbitalb inferioar6 prezintd, 3 segmente prin care reali zeazd,comunicAri astfel:

o ll3 posterioarE a acesteia se deschide ra nivelul foseipterigopalatine,

. Il3 mijlocie corespunde p54ii anterioare a fosei infratemporale,o ll3 anterioari se termina la nivelul fosei temporale.

De la unirea 1/3 posterioare c! 213 anterioare ale fisurii orbitaleinferioare incepe $anful infraorbital care se continud cu canalul

21

infraorbital qi se deschide la exterior prin orficiul infraorbital qi este

str6b6tut de minunchiul vasculo-neryos omonim.Peretele medial al orbitei este format in cea mai mare parte de lama

orbitalS a etmoidului care corespunde felei laterale a labirintului etmoidal.

La formarea lui mai participi osul lacrimal, aqezat anterior de labirintuletmoidal, procesul frontal a[ maxilarului, care particip6 gi la delimitarea

aditus-ului orbitei. Osul lacrimal prezintd o creastd lacrimali posterioarI,

iar procesul frontal al osului maxilar prezintd o creastd lacrimalianterioar6 intre care se delimiteaz[ fosa sacului lacrimal. Aceasta se

continua inferior cu canalul nazo-lacrimal care se deschide in meatul

naza| inferior. Intrarea in canalul nazo-lacrimal e limitatd de cdrligul

osului lacrimal.

Cavitatea nazall

Cavitatea nua\dprezintd un segment anterior numit vestibul nazal

situatl la nivelul unei proeminen{e a felei - nasul extern. Restul caviteliinazale este addpostit de cavitatea nazald osoasd gi este implrtitE de septul

nazal in doui fose nazale de forml prismatic patrulater4. Septul nazal

osos se continuS anterior cu cartilajul septuluinazal.Fosele nazale se glsesc in centrul viscerocraniului gi comunicd

anterior prin apertura piriform6 cu exteriorul qi posterior cu nazofaringele

prin cele dou[ choane. Fosele nazale prezinti 4 pereti: superior, inferior,

medial gi lateral.Peretele medial (septul nazal osos) este format in partea

superioard din lama perpendiculard a etmoidului, caf,e posterior se

articuleazl cu creasta sfenoidului. Inferior peretele este format de vomer

care se articuleaz6 superior atdt cu lama perpendiculari cdt 9i cu creasta

sfenoidald, iar inferior cu palatul dur. Superior, la locul unde se

articuleazi cu sfenoidul, vomerul prezintd dou6 lame osoase divergente

care formeazd arrpile vomerului, intre care pitrund rostrumul qi creasta

sfenoidald. Inferior, vomerul se artictleazd cu creasta nazald,

proeminen{I de pe fata superioar[ a suturii palatine mediane.

22

0s frontal

perpendiculara a

etmoidului

I-ama ciuruita Saua

asfr

I-.r.

( --q

,tj:'#---

Fig. 9- Cavitate nazald- perete medial (septal)

Peretele superior (tavanul cavititii nazale) este alc6tuit dinspreanterior spre posterior de osul nazal, spina nazald a osului frontal, lamaciuruitd a osului etmoid, fe[ele anterioarE gi inferioard ale corpului osuluisfenoid. Pe fata inferioari a osului nazal se afl6 ganful etmoidal traversatde nervul etmoidal anterior, iar prin g6urile lamei ciuruite trec nerviiolfactivi.

Fefele anterioari gi inferioar6 ale corpului osului sfenoid prezrntdpe linia median6 creasta sfenoidald gi la locul lor de unire dintre acestea,se formeaz6 antero-inferior un pintene osos numit rostrum sfenoidal. intrelama ciuruitl a etmoidului qi fala anterioar6 a corpului sfernoidului seg6septe recesul sfeno-ebnoidal, in care se deschide sinusul sfenoidal.

- Peretele inferior (podeaua cavitEtii nazale) este format de palatuldur. tn partea anterioar[ se observ6 de fiecare parte a septului orificiulcanalului incisiv, canal care ajunge pe fafa inferioari a palatului dur.

Peretele lateral este format in partea lui superioari de procesulfrontal al maxilanrlui, de osul lacrimal, de fata mediali a labirintuluiehoidal. Inferior, peretele lateral e format de fafa nazald a madlarului,lama perpendicular6 a palatinului, lama mediali a procesului pterigoid gi

cornetuI nazal inferior.

23

Sillurtinntal

ESrilanirzllla

{ )s nazxl

forrt.t rlitznl

C"elule etmoitlalrfrnlr'rt$ill{'

{'t:rnet naallint'crisr

[.i,lr,trn crururt*a etlnuir.lului

l'uhcr*llunrsrlae, I,$Sil

{'cn:rllrcz:r!

tls lrrcrinrnlDorrrint/ sr'lat

{ )s sti'ru"rirJ

Sirnlrrifr-mridal

6aitrtpelntinn

nnzill!llF{fir}r

(-eluie rlnroitlalc

FOSI*riofircfirrrnl -.*"

lacrirnn-r:az*lI-i*na hrte:tla a

Froc*siului I'rt!'iigrridirlr1

llinrusul I "arna ilt.snr:ndlcul:rr:r Lilnu nreqliirla a

prnt't'sului ptr'rigoi(li altsenrilunar ttln*itlnlit a palatinului

Fig. 10 - Cavitateanazald- perete lateral

De pe acest perete se desprind 3-4 prelungiri osoase cu traiectinfero-medial, care poartd numele de cornete nazale: suprem (inconstant),

superior, mijlociu, inferior (os separat). Cornetele nazale suprem,

superior, mijlociu sunt prelungiri ale labirintului etmoidal. Sub fiecare

cornet se delimiteazd cete un spatiu numit meat nazal

o Cornetul nazol suprem este inconstant. E,l delimiteazd meatul nazalsuprem in care se deschide o celulE etmoidali posterioare, iarposterior de meat, in recesul sfenoetmoidal, se deschide sinusul

sfenoidal.

tr Cornetul nazql superior formeazd tavanul meatului nazal superior.La nivelul meatului nazal superior se deschid cateva celule

etmoidale posterioare. Posterior de meatul superior se gdseqte

gaura sfenopalatind.

24

Cclulectrnoidale

Cornet nazalsuperKlr

Cornet'irazal

mijlociu

Fig. 1l Cavitate nazald- sectiune frontall

Cornetul nual mijlociu se intinde pe toatS lungimea labirintuluietmoidal, se articuleazd posterior cu creasta etmoidalE de pe lamaperpendicularl a palatinului. Cometul mijlociu delimiteazl, meatulnazal mijlociu in care se deschid sinusurile frontal gi maxilar. Peperetele lateral al meatului se afli o proeminenfE numitd bulaetrnoidald, determinat6 de o celuli etmoidalS. Deasupra ei, intreaceasta gi meatul mijlociu, se deschid l-3 celule etmoidaleanterioare. Inferior gi anterior de bula etmoidali se afli procesuluncinat. Aceste dou6 proeminente delimiteaz6 hiatusul semilunar,locul de deschidere al sinusului ma<ilar. Hiatusul semilunar seprelungegte anterior cu un ganf numit infundibul etrnoidal prin caresinusul frontal se deschide in meatul mijlociu.

Cristngali

\

\d'---* j". - -*-..-c;*A**...*'."..-, "l

Vpalatin al rnaxilarului

/

.y',

25

*rificii* *ixusuL:i*rrxilar

-

Fn:ces lrnnt{,|al maxilarului

{..orn*l nazalin&ri*r

il.{ent nazalinfcrinr

Spina nazalaanterioara

Lana pelpeadi*ilaraa palati*r*lrd

Larcs r:ri:*ntalaa palati:.rul*i

maxilarului

Fig 12 Maxilar- vedere mediald

tr Cornetul nazal inferior este un os aparte, care se articuleazd cu fa[anazald a maxilarului. Cornetul nizal inferior se artictleazd, cuetmoidul prin procesul etmoidal gi cu osur racrimal prin frocesullacrimal' Sub cornettl nazal infeiior se delimiteazd, meatul nazarinferior. Acesta este cel mai lung qi mai larg dintre meaturi. Acestmeat pr ezintd superi or de s chiderea c analu rui nazoracrimar.

Sinusurile paranazale

cavitS{ile pneumatice ale oaselor din jurul cavit[1ii nazale suntnumite sinusuri parunazale. Sinusurile sunt sdpate in aceste oase qicomunicE cu cavitat ea nazald.sinusul frontal este situat in grosimea osului frontal, in unghiul pecare scuama frontalului il face cu p[r]ile nazale qi orbitale ale acJstuia gieste separat de un sept median, in doud cavitdli frecvent inegale. sinusulfrontal se poate prelungi pe tot tavanul orbitei. peretele anterior

26

corespunde rdddcinii nasului, iar cel posterior vine in contact cu polulfrontal al emisferelor cerebrale. Se deschide in meatul mijlociu prinintermediul unor celule etmoidale.

Sinusul maxilar este cel mai mare dintre sinusuri gi se afla ingrosimea maxilarului. Peretele superior formeaz6 podeaua orbitei,peretele lateral corespunde fosei infratemporale, cel anterior regiuniiinfraorbitale. Peretele medial este format din maxilar, palatin gi cornetulnazal inferior; acesta il despbrte de cavitatea nazald gi prezintddeschiderea in meatul mijlociu.

Sinusul sfenoidal prezintd un sept osos care il separd complet sauincomplet in dou6 cavit51i" Tavanul este format fosa hipofizei gi

tuberculul geii turceqti, inferior vine in raport cu cavitatea nazald, lateralare raport cu ganful carotic; deschiderea sinusului sfenoidal se gisegte inmeatul nazal suprem, la nivelul recesului sfenoetmoidal.

Labirintul etmoidal este format din totalitatea celulelor etmoidalegi este situat intre cavttatea nazald gi peretele medial al orbitei. Se

deschide separat la nivelul meaturilor nazale.

Mandibula

Mandibula este un os mobil, situat in partea anterioarl qi inferioarSa viscerocraniului. Ea este alc6tuit6 dintr-un corp gi doui ramuri. Corpulmandibulei prezintd o fata externl qi una internd. Partea inferioarl acorpului se nume$te baza mandibulei, iar partea superioari se numegteparte alveolarS. in alveole sunt fixate rdddcinile din{ilor, iar in cazuldin{ilor cu mai multe rSdicini, acestea sunt separate prin septuriinterradiculare.

Fata externd a corpului mandibulei prezintd urm6toarele elemente:. protuberanta mentonierd care este situatl anterior gi median fiind

specificS omului;. tuberculii mentali situafi lateral de protuberanfa mentonier6;. glurile mentale sunt situate lateral gi posterior de tuberculii

mentali;. linia oblicd este situat6 pe fata lateralE a corpului gi separi partea

alveolar6 de baza mandibulei.

27

Inrizurxr::antlihulei

Prr:e*s

tt:lndilxr

P*ritcll

;rlr.eolaru

'iirh*rcul

me*lrxrii:r

Fig. 13 Mandibula- vedere antero-latera\d

Fala internd a corpului mandibulei preziltd:. spina mentala, proeminen{[ situat[ pe linia mediand, pe care se

inserd mm. geniogloqi gi geniohioidieni;o fosa digastric[, situatd lateral de spina mentalr; la nivelul ei se

inser[ pdntecele anterior al m. digastric;o linia milohioidiand,, este situatd,lateral de fosa digastricd qi pe ea se

inser5 m. milohioidian; ea separa pe fa\a intern[ a corpuluimandibulei cele doui fose:

o sublinguald - superior de linia milohioidiand pentru glandasalivar[ sublingualS

o submandibular[- inferior de linia milohioidian[ pentruglanda salivard submandibulard

Ramurile mandibulei au form[ patrulaterd qi traiect ascendent. intrecorpul qi ramul mandibulei se gdseqte unghiul mandibulei, care prezintd,pe fa{a externi tuberozitatea maseterinb pentru inserJia m. maseter, iar pefala intern d, tuber ozitatea pterigoidiani pentru m. pterigoidian medial.

Partea superioard a ramurii mandibulei prezinti doul prelungiri:una posterioar[ numiti proces condilar (condilul mandibulei) qi una

28

anterioar[ numit[ proces coronoid, intre cele dou6 afldndu-se inciz:uramandibulei.

Condilul mandibuleiprezint[ capul mandibulei qi colul mandibulei.Fala mediald a ramului mandibulei prezintd gawa mandibulari prin careintr[ in canalul mandibular manunchiul vasculonervos alveolar inferior.Aceasta este delimttatd. anterior de linguld mandibulei (spina spix), reperin anestezia n. alveolar inferior. Inferior de gaura mandibulei se g[segteganful milohioidian.

Prscr: , Prrlrgscondilar coroa*id

l,ingulamandihulei

l-iniarrrili:hi*idiana

'I'uberririrate

pterigoida

ffaurarn*flrlibulert

Fosa

subr::andibularn

Fig. 14 Mandibula - vedere posterioar[

FASCIILE $I MU$CHII CAPULUI $I GATULUI

FASCIA CERVICALA

Fascia cervicald inveleqte structurile g6tului gi este formatd din treilame:

A)luma superliciuld este situat[ sub tegument gi muqchiulplatysma. Este formatd din dou6 jumit[{i simetrice care pe linia median[fonneazd, anterior o ingroqare - iinia alb[.

Inserfia superioari: linia care unegte protuberanta occipitalS externicu protuberanfa mental6 gi merge pe linia,nucgla superioard, procesulmastoidian, arcul zigomatic Ai marginea inferioarE a corpului mandibulei.

Inserfia inferioard dinspre anterior spre posterior: manubriu sttirnal,claviculS, acromion, spina scapulei qi se continua cu inserfiite fasciilormuqchilor latissimus qi trapez. Posterior se inserd la nivelul proceselorspinoase cervicale CrTzgi ligamentului nucal.

La marginea anterioarI. a mugchiului sternqcleidomastoidian lamase dedubleazd formdnd o teac6 in jurul mugchiului, apoi se reune$te lamarginea pgsterioari. ln dreptul m. fiapez se dedubleaza din nou,formeazi o teac6 gi se inser6 separat posterior.

Lama supqficia-l9-este mai glqqsa acolo unde nu este acoperiti deplatysmq. Superficial de fascie se iTa ramuri ale plexului cerviCil, venajugulard externd li ggl limfatici qi vena jugulard anterioard. Fata profunddeste aderent5 [p o-sul hioid, iar inferior de acesta corespunde mugchilor

I

B)lama pretraheold se intinde intre qqu[ !!ofd fi,Ug[ll3 toryci.cp,iar lateral peqe la nivelul m, om9!ioid.ien!. BitJ iffin p6ri;lmugchilor infrahioidieni cdrora le formeazd li &scii.

Insertiarsuperioard pe marginea inferioard gi fata posterioard aosului hioid.

Insertia inferioar[ pe incizura _$le*rlrg]}, p]qv_iq]-l_4, marglng3supgrioard a scapulei.'Anterior vine in raport cu lama guperficialI iar'profund acoperi laringele, traheea qi lobii gtandei tiroide. -

infrahioidieni qi lamei pretraheale a fasciei cervicale.

Dip aceqta lami se desprind tracturi fibroase 9a;r9 p_art_i_gi pg ].aformarea tecii ca-rotige bi ajung la nivelul adventicei venelor de la bazaeQifin:LTfr p i edic and co I abare a

-ac e stora.

i --c)lama prevertebrald este situatd anterior de mugchiiprevertebrali. Superior se inser6 pe baza craniului. Lateral se inserd peprocesele transverse cervicale. Inferior se continui cu iesutul conjunctivdin mediastin. Lama prevertebrald trece anterior de vertebrele cervicale gimugchii prevertebrali. ParticipS la delimitarea spatiului retrofarin gian/retroesofagian impreun5 cu tracturi fibroase iagitale desprinse dinadventicea celor doul organe.

Din cele trei lame pornesc prelungiri care vor forma teacavasculard (sau vagina carotici). Aceasta constituie inveligulminunchiului vasculo-nervos.al gdtului qi trimite spre interior septurifibroase ce separi elementelg mSnunchiului (artera carotidl intern6,respectiv comun6, vena jugular6 internl gi nervul vag)

30

LanraMuschiul

stcmhioidiantr.arna superfieialaa fascici cervicale

[.anr*prevertebraln a

'l'iroiela

Esotag

ry'ena juguluraiutcrna

fulera carotidac(tmulla

thsciei cergicale vilg

I Muschiulscalr.nantcrior

Muschiul

miituciu si

;xrstcrior

Fig. 15 Fascia cervicalE - sectiune transversal5

ft{u$cHxr CAPULUI $I cArur_,ut

Mupchii capului

Din punct de vedere topografic qi func{ional, mu$chii capului pot ficlasificati in mugchi ai mimicii, mugchi masticatori gi mugchi situaliprevertebral, cu caractere, origine embriologic6 gi inerva{ie diferite.

htlupchii mimieii

Caractere generale:r Sunt situa{i subcutanat. Sunt inervali de nervul facial

3l

Sunt mugchi pielogi (au un capdt fix care se inserd pe osgi un cap6t in stratul profund al dermului)Au volum qi fo4a mic5 gi prin contractia lor participalar eahzar ea expre s i ei feteiSunt grupali in jurul orificiilor felei fiind constrictori saudilatatori ai acestora

Nu au fascie (cu exceplia m.buccinator)

M. occipito-frontalcap frontal

M. proceius

M. orbicularal ochiului

M. ridicatoral aripii nasului

M. ridicatoral buzei superioare

lvl ridicator alunghiulnri gruii

M- orticularal guii

cap occipital

M. zitnare

Duct parotidi

Glanda parotida

M. master

Ld. trapez

N{. sternocleido-mastoidian

Fig. 16. Mupchii mimicii

Grupe de mugchi:t Mu$chiul epicranian:

occipitofrontal gi temporo-parietal.Muqchiul occipitofrontal are 2

ap onevro za epicr ani an 5.

. buccinator

M.lnental

.coborator al

buei inferioare

Glanda

este format din mugchiul

pdntece legate intre ele prin

M. temporal

submandibulara

32

Y Pdntecele occipital are originea la nivelul linieioccipitale superioare gi pe procesul mastoid gi seinserd pe rnarginea posterioar6 a aponevrozeiepicraniene.

Y Pdntece.le - Qlttal xe originea pe aponevroza

epicranianS qi inserfia pe pielea frun]ii gi a glabelei.Muqchiul temporoparietal are originea pe marginea lateralI a

aponevrozei epicraniene gi se inserd pe cartilajele pavilionului urechii.o Mu$chii auriculari anterior superior gi posterior se inserd pe

pavilionul urechii qi au originea pe aponevroza epicraniand qi procesulmastoid.

o Mugchiul orbicular al ochiului prezintl trei p6rti:Y Palpebrald cu originea pe ligamentul palpebral

medial pi inser{ia pe tegumentul pleoapei gi lig.palpebral lateral. Aclioneaz6 involuntar

orbitae. Ac{ioneaz6 voiuntar.Y Lacrimald - situatd posterior de sacul lacrimal cu

inse(ia pe canalele lacrimale qi originea pe creastalacrimaluiui

o Mu$chiul orbicular al gurii este format dintr-o parte labialdqi o parte marginalS, situatd periferic. Are rol de sfincter. Contractia pSrfiilabiale produce ?nchiderea norrnal5 a gurii, iar prin contraclia pe{iimarginale gur5 este inchisd forlat, iar buzele proemina anterior.

o Mu$chiul zigomatic are originea pe fata laterald azigomaticului iar inse(ia la nivelul comisurii buzelor.

o Mu$chiul bwccinator are originea pe rafeulpterigomandibular de la cdrligul procesului mandibular p6ni la liniamilihioidiani gi se inserS pe cornisura bucaid impreund cu muqchiulorbicular al gurii.

o Alti mugchi ai mimicii sunt reprezentali de: muSchiulsprdncenos, muschiul cobordtor al sprdncenei, nazal, ridicdtor al buzeisuperioare, ridicdtor al unghiului gurii, procerus, rizoritts, mental,cobordtor al buzei inferioare Ei al unghiului gurii,

Mugchii masticatoriCaractere generale:

. sunt inervati de nervul mandibular

. actioneazd asupra articulaliei temporo-rnandibulare

. de$i au volum ntic, au for{E de contraclie mare, datoritdstructurii lor multipenate

o au origine embriologica in primul arc branhial

33

{u$ckim& rn?aseter: are o par"te sup-erficialE gi o parte profundd.

Payteq swperficia.fd, are ori.gircea pe marginea inf,erioard a arcadei

zigomatice ?n partea ei anterioard iar paftea profund6 pe marginea

inferioar6 $i pe fata rnediali a arcadei zigomatice $i inser$ia pe fa{a

lateratrE a ramurii qi ungltiul rnandlhulei.Este acoperit de tegurnent qi rnugchi ai mirnicii, avdnd raport cu

artera transversd a f'egei, ramuritre nervului facial gi cu glanda parotidd qi

canalul parotidialr. Prezintb o fascie ntasetericd ce se ?ntinde de la arcada

zigornaticd la marginea inferioar6 a mandibillei qi ntarginea posterioarX a

ranaurii mandibulei. Profund se gdsegte ramura mandibuiei cu iltcizuna

acesteia piin care trece nadnunchiuX vasculCI-.mefl/os naaseteric qi mtugchiul

tennporal.Aag$mxxe: prin contrac{ie tmelateratrd trage niandihu}a iateran" Prin

comtrac{ie hllateratrd ridicd mandibula cu o for{6 de 27 kg, iar Brin fibrelesupe:rficiatre trage mandibula antertor cu o flo45 de aprorimativ 7 kg.

{merva{ie: raervuX maseterin din n. rnanCibular.

M. terdpora!

Fig. 17. Muqchii rnasticatori: temporatr gi maseter

34

Muschiul nterigoidian medialAre originea in fosa pterigoidd a sfenoidului gi pe procesul

piramidal ai palatinului, iar inserlia pe fa\amedialfi a ramurii qi unghiuluimandibulei.

Lqterd vine tn raport cu mugchiul pterigoidian lateral, culigamentul sfeno-rnandibuiar, artera maxilar6 qi nervul lingual gi aiveolarinferior.

Mediql are raport cu muqchii stiloglos, stilofaringian gi faringeleprin muqchiul constrictor superior al faringelui, cu artera carotidd interndqi externd precum qi cu simpaticul cervical.

Acfiune: prin contractie unilaterald deplaseazd medial mandibula.Prin contraclie bilaterald ridicd gi trage antprior mandibula.

Inerva{ie: nervul pterigoidian medial, ramura din nervulmandibular.

Muschiulpterigoidian

lateral

Muschiulmaseter

Fig. 18.

Muschiulmilohioidiau

Mugchii pterigoidieni - vedere posterioar6

35

Muschiul nterieoidian lateralSpre deosebire de ceilal1i mugchi mastipatori nu are structura

i penat6iav6nd fibrele paralele.Are originea pe l_ama laterald a procesului pterigoid, pe fosa gi

creasta infratemporal6 a sfenoidului, iar inserliit pe articulatia temporo-mandibularX gi pe fata mediala a condilului mandibulei.

Artera maxilard trece fie pe fa{a superficiald fie pe fa15 profundd amuqchiului.

'superficial de mugchi se afl6 ramura mandibulei, mugchiul maseterqi tendonul mugchiului temporal.

', Medial'se afl6 mugchiul pterigoidian medial, nervul mandibular,artera meningee medig gi ligamentul sfenomandibular.

Ac{iune: prin contracfie unilaterald trage mandibula medial iar princontractie alternantd participS la migcdrile de lateralitate ale mandibulei.Prin contraclie bilateralS a mugchilor pterigoidieni laterali se realizeazdproiectia anterioara sau anteductia mandibulei.

Muschiul temnoralAre originea pe fosa temporald, pe linia gi facia temporali qi pe

fata mediald,a arcadei zigomatice" Inser{ia se afl6 pe proqesul coronoid qi

rafllura mandibulei. Are structurd bipenatd.Este acoBerit de fascia temporald care se prinde superior pe linia

temporald superioarE, pe p-rocesul zigomatic al frontalului gi procesulfrontal al zigomaticului. Inferior se imparte intr-o lamd superficiald careprinde lateral pe arcada zigomatici gi o lamd profundd care se inseri pepartea medialE a arcadei zigomatice.

Lateral Ei superficial se afl6 vasele temporale superficiale, ramuriale nervului facial gi nervul auriculotemporal, mugchii auriculari anteriorgi superior, precum gi maseterul in portiunea inferioar6 unde mugchiultemporal trece pe sub arcada zigomatic6. Profund se g6sesc vasele gi

nervii tennporali profunzi gi artera marilard, iar inferior mugchiipterigoidieni gi buccinator.

Acfiune: fibrele sale anterioare trag mandibula anterior, iar celeposterioare posterior. Contractia muqchiului in totalitate ridici mandibulagi o trag posterigrr cu o for[6 de 26 kg (este cel mai puternic ridic[tor almandibulei).-

-"='

36

R,E Gffi iqE,A AN T'EH.O.I,ATERALA,& GATULUT

Din punct de vedere topografic, iru regiunea anterolaterald a gdtuluiexistd rraai rmuXte regiuni: anterioard (ce inciude regiuniie infrahioidian6,supraleioidiand, trigonui submalrdibutrar qi trigonul carotic),stermocleidomastoidianE (cu fosa supraclaviculard micd) gi lateralS (careprezint6 inferic,r fosa supraclaviculard rnare)

Muqchii g6tulari

&fluschierI platvsuna

Apargine func{ional muqchilor n:imicii qi se prezintS ca o lami 1at6,

suh{ire rintre regiunile deltoidiand gi infractravicular6 pdnd la bazan:andibuiei.

Origimea pe partea profi"lndd a tegumemtuiuiietfiaclavicrxlare qi detrtoidiene gi pe fuscille inugchilor pectoral

reglururrnare gi

ctalroid.Hnser{ia pe protuberan{a mental6,

qi fascia iaaseterutrui.corpui mandibutrei, unghiul gurii

' Este muqchi'pieios (are originea pe regurnent, inserlia pe os)Imervagie: nervul faciatAcgiume: coboar6 unghiul gurii gi mandibula, ridic6 gi ?ncre{egte

tegumentu{ g6tului.

F/f, u Sc k [u I ste nm ocleidomastoid iara (S CiVn].Alre 2 capete de oxlgine; originea steynald pe fa{a apterioard a

mranu'braulul siernal Ei originea claviculard pe claviculS ( l/3 rnediaid)iwser(i* pe fa{a Xateral6 gi vdrful procesului mastoid qi extrernitatea

iateralE a llmiei nucaie superioare. Frezintd o teacd proprie forrnatd dededublarea lamei superficiale a fasciei cervicatre.

{,s hcaza gdtwlui muqchiui sternocleidomastoidian are superficialraport cu tegumentul qi ?n partea inferioarS cu inugchiul platysma, intrecare trec vena jugulari extern6, qi nervi superficeali, ramuri ale pnexuluicervical.

Frofwnd articr.*la{ia stemoclavicr:lar6 qi originitre rnugchilorinfrahioidieni, apoi un plan venos constituit din confluentul .!ugulo-subclavicular. Apoi este ptranul nervos constituit din nervii vag gi frenic Aiansa subclavie. Planul ailerial e format de artera subclavie qi carotidacoffiluna.

37

M" rnaster

. orbicularal gurii

M. stilohioidian

. milohioidianM. digastric

M. mentalpantece

M. tr M. digastric

M. splenius alpantece anterior

capuluiM. ridicator al M. constrictor inf,erior

al faringeluiscapulei

M- scalen

M. scalen mijlociu . omohioidianpantece anterior

M.scalen posterio

M. trapez sternohioidian

IM. omohioi

M. deltoidM. pectoral mare

Fig. 19 - Muqchii gAtului

:'i in porliunea mijrlocie are raport str6ns cu {qenunchiul vasculo-nervos ai gdtului, cu ansa cervicali qi ramurile sale. Profund are raport cusimpaticul cervical, cu mu$chii scaleni gi muqchii prevertebrali careacoper6 procesele transverse ale vertebrelor toracice.

in trigonul carotic are raport cu v-ena jugqlar6 intern6, neJvulhipoglos qi cu artera carotidd comuni pentru care este muqchi satelit.

, Superior'de unghiul mandibulei are raport cu p0ntecele posterior almugchiului digastric, cu muqchii stilieni gi nervul accesor.

M

/,. :i+- -:J\_tr\

{

38

M" ridicatoral seapulei

M. sternocleido-mastoidian crd.

BarotidaI

II

I

M. *'naseter

\ \i''t+\ti

\;\,1

\i u

M. stilohioidian

M" digastnic

M" milo-hioidian

M" hioglns

ftfi. tirohioidian

M. cmshioidian

1

M. scaleruposterior

M. scalen ild. scalenrnijlociu anterisr

Fig 20 - Muqchii g6tului

hrl.

Marginea anterioard are raport cu glanda parotid5, cu muqchiiinfrahioidieni gi glanda tiroid6.

Inerva(ia: nervul accesor .

Acfiune: prin contraclie unilaterali face flexia capului, inclinicapul de aceeagi parte qi iI rotegte de partea opus5. Prin_ contrac{iebilaterald cregte amplitudinea flexiei, respectiv extensiei capului, initiatdde alli muqchi. Fixeazd capul in articulalia atlanto-occipitald. Mugchiisternocleidomastoidiani sunt muschi inspiratori auxiliari.

39

r

M. digastric(pantece posterior)

M. maseter

M. stilohioidian

M. digastric(pantece anterior)

Hioidul

M. sternotiroidian

M" sternohioidian

IUl. sternotiroidian

M" scalenmijlociu

Fig. 21 - Muqchii gdtului

Muschii scalenia:Originea pe tuberculul anterior al proceselor hansverse C3-C6Inserfia pe tuberculul de pe coasta I.b)muschiul s c al e n mij I o c iu:Originea pe tuberculul anterior al proceselor transverse Cr-Cztrnser(ia pe coasta I.

c)mu|,chiul s c a I e n p o s t er i or :

Originea pe tuberculul posterior al proceselor transverse Cs-CzInserfia pe coasta II.

Mugchii scaleni au dispozilia unui ,,cort" la baza g6tului. intremugchii scaleni anterior gi mijlociu (numit[ qi pensa scalenicd) trec arterasubclavie qi plexul brahial, iar intre mugchii scaleni mijtociu gi posteriornervii toracic lung gi dorsal al scapulei. Pe fala anterioard a mugchiuluiscalen anterior se aflE nervul fr-enic ai artera cervicald ascendent6

Inervafia: plexul cervical --'

Acfiune: prin -Contrac{ie unilateralS--)muqchii scaleni inclind capul

de aceeagi parte. Prin contrac{ie bilateral[ mugchii scaleni anteriori facflexia coloanei cervicale, iar cei mijlocii gi posteriori"aplicd vertebrelecervicale una peste alta. Mugchii scaleni sunt muqchi inspiratori auxiliari

Mugchii suprahioidieni

,{ Muschiul disastric are ? pdntece musculare (anterior pi posterior),unite printr-un tendon intermediar

Originea pdntecelui posterior pe inci4ura masloldiag[Tendonul intermediar strdbate tendonul muqchiului stilohioidian qi

aderd de osul hioidInserfia pdntecelui anterior in fosa digastricd a mandibrr-lei.Inervafie n.mandibular (pdntecele anterior), nfacial (pdntecele

posterior).:, . Muschiul stilohioidian se afl6 anterior de pdntecele posterior al

digastricului.0riginea pe fet4 latgrald plocesulqi qtilo-i-d.

Inserfia pe fata lateralE a cornului mare gi corpul osului hioid.Inervafie: n.facial

, ..'' Muschiul milohioidian are o formd patrulaterd gi este situat intrehioid qi corpul mandibulei.

Originea pe linia milohiodian6 de pe mandibuld.Inserfia fibrele tungi pe osul hioid gi fibrJle -scurte pe rafeul

median dintre simfiza mental[ qi osul hioid.Cei doi mugchi milohioidieni alcltuiesc planqeul bucal.trn e rvaf ie : nervnl.mandibular.

/ i) Muschiul geniohioidianOriginea pe spina mentalS a mandibulei.Inserfia pe osul hioid.Inerva(ie: ramuri din plexul cervical ce ajung la mugchi prin

nervul hipoglos.Artera carotidi externd urci la nivelul regiunii parotideo-

maseterine prin furca stiliani delimitatX lateral de stilohioidian gipintecele posterior al mugchiului digastric Ai medial de stiloglos.

4t

M- unaseter

Ivl.stilohioidian M. mental

M. digasticpantece auterior

M. urilohioidian

tiioid

M. tirohioidian

M. constrictor inferioral faringelui

M. stemohioidian

Glanda tiroida

M. stemotiroidiau

Traireea

Esofagul

M. Iung algatulni

Coasta I

M. spleniusal capului

lv{.semispiualal capului

M.lrurgal capului

Fig.22 - Muqchii profunzi ai g6tului

Mupchii infrahioidieni

Muschiul sternohioidianOriginea pe fata posterioari a rnanubriului sternal, articulatia

sterno-costalI qi extremitatea sternald a claviculei.Inserfia pe marginea inferio ard a osului hioid.

Muschiul sternotiroidianOriginea pe fata pos-terioard a manubriului sternal qi a primului

cartilaj costal. Inserfia se afla pe fala laterali a cartilajului tiroid.

42

- Muschiul tirohioidian continud muqchiul sternotiroidian.Originea pe fala laterald a cartilajului tiroid la nivelul tuberculilor

qi a liniei oblice.Inserfia pe cornul mare al osului hioid.

, ,@ are 2 p6ntece musculare (superior qi

inferior) unite printr-un tendon intermediar.Originea pdntecelui inferior pe marginea superioarS a scapulei,

medial de incizurd gi pe ligamentul transvers al scapulei.Tendonul intermediar este situat profund de mugchiul

sternocleidomastoidian.lnserfia pdntecelui superior este pe osul hioid.Mugchii infrahioidieni sunt inervafi de ramuri din plexul cervical

prin intennediul ansei cervicale, cu excep{ia mugchiului tirohioidian ceprimeqte o ramurd din nervul hipoglos'(dar care are fibre cu originea totin plexul cervical). Vasculariiit:i este asigurat6 de rarnuri din arterele

l,rgfdt_qgg superioqld qi inferio ard-

Ac{iunea muqchilor supraantagonisth, ei particip6nd la actefonalie gi repirafie.

gi infrahioidieni este comun5 gi

fiziologice ca: masticaJie, degluti{ie,

Mugchii prevertehrali

Muschiul luqglul capuluiOriginea pe partea bazilard a occipitaluluiInserfia pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse C3-C6

Inervafia: ramuri anterioare din nervii spinali Cz-CqAcfiune: prin contraclie unilateralS rotegte capul de partea opusd.

Prin contrac{ie bilateral6 face flexia capuh.li.

Muschiul lungul sfituluiOriginea pe vertebrele C5-T3.

Inserfia pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse cervicale.Inerva{ia: trunchiurile de origine ale plexurilor cervical qi brahial.Actiune: prin contrac{ie unilaterali inclin6 coloana cervical[ de

aceeagi parte. Prin contraclie bilateral6 face flexia coloanei.

Muschiul drent anterior al canuluiOriginea pe partea bazilard a occipitalului.Inserfia pe atlas.Inervafia: ramuri din nervul spinal C1.

Acfiune: prin contractie unilaterald face flexia laterald a capului.Prin contractie bilaterald face flexia anterioard a capului.

43

vAscuLARrzATrA cApuLUr gr cArulur

ARTERA SUBCLAVIE

.Origine. Artera subclavie .dreapt[ are originea in trunchiulbrahioCefalic. Artera subclavie stdngi are originea in mediastin, in arculaortic.

Limitq la nivelul gatului:r medial - la nivelul articulatiei sternoclaviculare.o Lateral - la vdrful axilei.

Artera subclavie st0ngd are un traiect oblic intramediastinaldatorit6 originii in arcul aortic qi are raporturi:' . ' medial cu gsofagul qi traheea, iar in unghiul dintre ele cu nervul

laringeu recurent stdng;o' lateral are raport cu pleura gi pldmdnul stdng.e posterior are raporturi ctr primele trei vertebre toracice, canalul

toracic, simpaticul toracic qi venele intercostale stdngi.o ,...gnt_erior are raport cu artera carotid6 comund stdngd gi nervul vag

st6ng.

Artera subclavie are la nivelul gatului trei segmente, in raport cumuqchii scaleni:

' A) Segmentul prescalenic situati medial de scaleni.Anterior prezintd 3 planuri:

r plan osteomuscular situat sgperficial gi format din:/ articulaJia sterloclavicular6r' po(iunea mediali a claviculei/ m.sternotiroidian gi m.sternocleidomastoidian

e planul venos reprezentat de f'ena subclavie care se uneqteposterior de clavicull cu,vena jugular6 internd pentru aforma yena brahiocefalicd..fn unglriul dintre ele se varsdvena jugulari anterioard gi externd gi ductul limfatic drept indreapta qi canalul toracic in stanga.. \-Planul nervos este format dinspre medial spre lateral denervul X, ansa subclavie formati de fibrele simpaticuluicervical qi lateral de nervul frenic.

Nervul vag drepl di pe sub artera subclavie dreaptanervul laringeu recurent.

,i

44

' , Postero-inferior este agezatd pe versantul anierior al domuluipleural, iar intre arteri gi pleurd se afl5 nervul laringeu recurent, ansa

subclavie ggt. stelat gi o anastomozdfrenico-stelat[.Superior iqi au originea arteravertebralS gi trunchiul tirocervical.

';i" Artera subclavie stdngd este mai profundd gi are raport la distant6cu nervul vag care o incrucife azdinpo4iunla ei intratoracic6 gi dE nervul

.* laringeu recuient stdng cu traiect pe sub arcul aortei. Artera subclaviestdngl e inconjurate de canalul toracic care se varsl in unghiul dintrevena subclavie gi vena jugulard intern6 stdng6.

i B) Segmentul interscalenic: este situat intre m.scalen anterior gi

mijlociu gi prezint[:. Anterior - m.scalen anterior gi prin intermediul siu nervul frenic

gi vena subclavie.. Posterior - mugchiul scalen mijlociu,. Inferior - p_fUlg coastl la nivelul cdreia lasd ganful arterei

su[q14vli,. Superior gi posterior - trunchiurile plexului brahial

C) Segmentul postscalenic are raporturi anterior cu vena subclaviegi vena jiiguldrl externS, iar posterior cutrunchiurite plexului brahial careformeazl un gant in jurul arterei.

Inferior are raport cu coasta I gi prima digitafie a muqchiului dintatanterior, iar antero-superior.este acoperitd de piele, platysma gi lamasuperficiald a fasciei cervicale.

Artera subclavie dE urmltoarele ramuri:l, A) Arteru vertebrald iqi are originea pe fala superioard a

segmentului prescalenic. Are traiect ascendent spre vertebra Co $i are

raporturi:. tAnterior cu m[nunchiul vasculo-nervos al gdtutui cuprins in teaca

caroticI, artera tiroidiani inferioard gi vena vertebrali. Posterior are simpaticul cervical. mugchiul lung al gdtului qi

procesul transvers C7.

r r. Lateral are trunchiul tiro-cervical.. Medial are trahe-ea, eso=fagul gi nenryl laringeu recurent.

De la nivelul Q6 are traiect ascendent qi urc[ prin g5urile proceselortransverse impreunl cu vend gi nervul omonim. Artera se gisegte intremugchii intertransversari anteriori qi posteriori la nivelul canaluluiintertransversar, iar intre arter6 gi mugchii intertransversari posteriori trecgi nervii cervicali spinali. Dupi ce trece de gaura transversar6 a atlasului,trece prin qantul arterei vertebrale de pe fala superioarI a arcului posterlor

45

al atlasuXui, perforeazE mernbrana atlantoocipitald, intrd in craniu pringaura occipitald mare qi formeazd, prin anastomozd cu cea de p?rtea

opus6, artera bazilard situati la nivelul clivusului, pe fala anterioar6 a

pun{ii.

Ramuri:

lramuri spinale care p6trund prin glurile intervertebrale,artera spinald anterioaid cu originea pe fala anterioari a bulbului;coboar[ la nivelul fisurii mediane anterioare a m6duvei dupl ce s-a

unit cu cea de partea opus6.\ artera spinald posterioard se desprinde de pe falalateral6 pi coboard

in ganlul median posterior.artera cerebeloasi postero-inferioard.

A. carotidacomuna

Trunchiultirocervicai

Fig.23 Artera subclavie - ramuri

B'lTrunchiul tirocervical are originea de pe fa\a superioard a

arterei subclavii, in segmentul prescalenic, lateral de artera vertebrald pi

acoperit de vena subclavie. Posterior corespunde verantului anterior al

domului pleural. Are un scurt traiect ascendent qi se imparte in 3 ramuri:

o

o

A. subclavie

46

I. Artera tiroidiani inferioarl:i are inilial traiect ascendent gi

medial mergdnd spre procesul transvers al vertebrei C6; in acest traiect eadescrie doud curburil

. |Cirbura iiperioarrd) trece ip*osterio4 de artera carotidd comun6,i vena jugulard internd gi nervul vag gi"anterior de artera gi vena

vertebrald. Uneori poate trece printr-o Eutonibrl a simpaticuluicervical - ansa Drdbnick-Ionescu.

o 'Curbura inferioard-_coqgavd superior ajunge- la glanda iiro!-d6.La acest nivel ramuiG arterei tiroidiene se g6sesc printreramurile nervului laringeu recurent, raport important in 'W'

tiroidectomii. iq

Din a(era tiroidiani inferioar6 se desprind urmdtoarele ramuri:,'' 1.'i

I artera laringee inferioard are traiect ascendent impreuni cunervul larin[eu reiurent, iiitra pe suDm. constrictor inferior altaringe lui gi vas cular izeazt muc oisa iaringelui.

2t raffiuri glandulare distribuite lobilor glandei tiroide; se

anastomozeazd, cu ramuri din artera tiroidiand superioari de-a{ungul lobiloDqi cu artera tiroidiand inferioar6 dq partga opusd'pe marginea inferioar6 a istmului.

. 3. ramurifaringiene pentru partea inferioar6 a faringelui.4. ramuri esofagiene care se desprind in qnglqiul dintre trahee gi

esofag gi vascularizeazd esofagul cervical.5. ramuri traheale pentru traheea cervical6.6 . i ar t er a' i erv i c a I a' a s c e n d e nt d cu orig inea in convex itateaprimei

curburi sau in trunchiul tirocervical. Are traiect ascendentintre scalenul anterior gi mugchiul lungul g6tului gi medial denervul frenic. Pe toat[ lungimea sa dE qamuri spinale gi se

termind la C3 prin ramuri musculare.

II. Artera transversi a gfftului: are originea in trunchiultirocervical sau in artera subclavie ?n por[iunea extrascalenic6.

Are traiect:. postero-lateral peste muqchiul scalen anterior gi nervul frenic. ajunge la marginea laterali a mugchilor scalen mijlociu qi

posterior.r trece peste sau printre fasciculele plexului brahial qi la unghiul

superior al scapulei ili schimba directia gi coboard pemarginea medial5 a scapulei, intre mugchiul dintat postero-superior qi muqchii romboizi sub numele de artera scapularddescendentd. La unghiul inferior al scapulei se anastomozeazdcu ramuri din artera circumflex6 a scapulei.

47

Ramuri:1. Artera cervicald supefficiald (ramwa superficiali) este situatd

pe fata laterald a mugchilor scaleni qi incruciSeazdplexul brahial.Intri in trapez pe fala lui profund6.

2. Artera scapulara descenderutd continud artera transversd agdtului de la unghiul superior al scapulei la unghiul inferior alacesteia.

III Artera suprascapularl igi are originea in trunchiul tirocervicalsau uneori in artera transvers6 a gdtului. Are traiect peste rnuqchiul scalenanterior gi nervul frenic qi posterior de claviculi. impreund cu venaomonimd trece peste ligamentul transvers al scapulei (nervul fiind situatinferior de ligament) gi coboari in fosa supraspinoasd gi apoi pe falaposteriord a colului scapulei ajunge in fosa infraspinoasS. Participi laformarea reielei arteriale a scapulei.

c. Trunchiul costocervical are originea din partea postero-inferioari a arterei subclavii, in segmentul pre- sau interscalenic. Aretraiect posterior gi trece lateral de ganglionul stelat pe fa{a superioard adomului pleural. La nivelul colului primei coaste se imparteinZ ramuri:r. Artera cervicald profundd are traiect ascendent, posterior de

procesele transverse qi vascularizeazd muschii cefei qi regiuneanucalS.

2. Artera intercostald supremd trece anterior de colul primei coaste giposterior de ganglionul stelat. Are traiect descendent gi d[ primeledou5 artere intercostale posterioare, pentru primele 2 spatiiintercostale.

D. Artera torocicd intetrurt are originea din artera subclavie lateralde ansa subclavie gi artera vertebral5 gi coboar[ pe fala interni -acartilajelor costale, paralel cu marginea laterald a sternului, la circa 2 cmde aceasta . Ea trece anterior de domul pleural gi este incrucigatd denervul frenic dinspre lateral spre medial. La coasta VI se imparte in arteraepigastrici superioari gi artera musculofrenicd. Ramurile colaterale suntreprezentate de:. ramuri mediastinale,. ramuri timice,. ramuri brongice,. ramuripericardofrenice,. arterele intercostaleanterioare. ramurile pentru glanda mamar[.

48

ARTERA cARorroA connuxA

Are origine diferit6 pe dreapta fa[d de st6nga.o Artera carotidd comund dreapt6 are originea in trunchiul

brahiocefal ic posterior de articulafia sternoclaviculard.o Artera carotidl comund stdng[ are origine in punctul cel mai inalt

al arcului aortei, dupd care are traiect intratoracic oblic spre lateralcitre articulafia stemoclaviculari st6ng6.Traiectu-I. sau este vertical ascendent gi qraverseazd la nivelul

gdtului regiunea sternocleidomastoidianS, regiunea anterioard a gdtului gitrigonul carotic.

A. temporalasuperficiala

A. maxilara

A. occipitala

A. qarotidainterna

A. cervicalaascendenta

A. suprascapulara

-l -

i

A. faciala

A.linguala

A. carotidaexterna

A. tiroidianasuperioara

A. subclavie

Fig.24 Artera carotid6 comunS

49

M. scalenanterior

Linnite la nivelul gf;tutrui:limita inferioard - articulalia sternoclaviculardlimita superioard -se afld la marginea superioard acartilajului tiroid unde se imparte in artera carotiddinternd gi extem6.

Artera carotidi comund stdng6,are traiect intratoracic ascendent,spre articula{ia sterno-claviculard. La nivelul mediastinului are raporturi:

o Anterior cu vena brahiocefalic[ stdngd care o incrucig eazd anteriorqi c, nervii cardiaci cervicali superioii din nervul X.

o Posterior cu artera subclavie stdngd pi planui mugchilorprevertebrali;

: Medial cu trunchiul brahiocefalic, traheea, esofagul, nervullaringeu recurent qi vena tiroidiana inferioard;

o Lateral cu fala medial5 a lobului superior stdng, prin intermediulpleurei, iar sub pleurd anterior cu nervul fienic- gi posterior cunervul vag.

Raporturi Ia nivelul gfltului: ,

Anterior - este situati profund de m. sternocleidomastoidian gi apoieste incruciqata de m. ornohioidian.

La nivelul trigonului carotic este superficialr, acoperitd deplatysma qi incrucigatd de vena tiroidiand superioari qi ramurasternocleidomastoidiand din artera tiroidiana superioarE.

\Artera are r4port strdns cu lobii glandei tiroide.Laterul are raport cu vena jugulard intern6, cu nervul vag gi cu ansacervical6;

o Medial prezintd raport cu traheea qi laringele intr-un plan anterior,iar posterior cu faringele gi eiofagul gi cu nervii cardiaci cervicalisuperiori qi medii. In unghiul dintre trahee gi esofag se aflE nervullaringeu recurent.

ln stdnga raportul cu esofagul este mai str6ns, deoarece laacest nivel esofagul prezinti un traiect u$or spre st6nga.Posterior are raport cu lama prevertebruld a fasciei cervicale, culantul simpatic cervical gi cu mugchii prevertebrali. La nivelul Cevine in raport cu fuberculul anterior al procesului transvers(tuberculul carotic).

La bifurcatie, artera carotidd comuni prezint[ o dilatalienumitd sinus carotic care reprezintd o importantd zondreflexogend.

.-

50

ARTERA. CAROTIDA INTERNA

Artera carotid[ interni este una dintre ramurile terminale ale artereicarotide comune; ea prezinti mai multe segmente:

o cervical - in regiunile gdtuluio intrapietros - in canalul carotic din stdnca temporaluluic intracavernos - in sinusul cavernos

Pantece posterior aI

m. digastric

Artera carotidainterna

iIitItt

o cerebral - de la ieqirea din sinusul cavernos p6ni in dreptulprocesului clinoid anterior, unde se imparte in ramuri terminale

Limite la nivelul gfltului:- inferior - marginea superioarE a cartilajului tiroid- superior - orificiul extern al canalului carotic

Procesulmastoid

\I

Stilo-glos

. stilohioidian

xII

Artera carotidaexterna

M. stilofaringian

Mandibula

Fig. 25 Artera carotidd intern6

Raporturile la nivelul nivelul gdtului:

in trigonul carotic: i,,. Medial - cu faringele, fiind situati pe muqchii constrictor inferiorgi mijtrociu, cu n.laringeu superior gi artera faringiani ascendentd;

. Lateral - vena jugular6 internd qi nervul vag;o \Posterior are raport cu mugchii prevertebrali, lama prevertebruld a

fasciei cervicale qi lanfut simpatii cervical;o Antero-medial are raport cu artera carotidE externdo Antero-lateral, in funclie de pozilia capului, poate fi acoperitd de

mugchiul sternocleidomastoidian sau poate fi superficialS,acoperitd de platysma gi lama superficiald a fasciei cervicale. Esteincruciqat! anterioi de nerrnrl hipoglos, arterele occipitalS gi

auricularl posterioard gi trunchiul venos tiro-lingo-facial., Superior de mugchiul digastric devine profunddl ajungdnd pentru

un scurt traiect in trigonul submandibular: la limita dintre trigonul carqJicqi submandibular artera carotid6 intbrnd trece medial de mugchii stiloglosgi stilofaringian. i,:;

In spatiul ,latero-faringianl artera carotidl interni inconjoard arteracarotidl externi qi ajunge medial de ea dup6 ce la origine era situatdpostero-lateral. La nivelul spatiului laterofaringian artera carotidd interndocupl o pozi{ie retrostiliand gi prezintS urmitoarele raporturi:

o Posteriol cu mugchii p_qevertebrali, lama prevertebralL ? fascieicervicale gi ggl simpatic cervical superior;

o Medial cu muqchiul constrictor superior al faringelui, vena jugulariintern6, ggl superior al nervului vag, nervul laringeu superior;

o PosteroJateral,labaza craniului, se afla vena jugulari intern5, iarintre artgrd gi venl se afla nervii.IX, {, XI, XII..,Artera carotidi intern6 intr[ in craniu prin canalul carotic,

traverseazS sinusul cavernos gi apoi la nivelul proceselor clinoideanterioare devine ascendentd gi perforeazd dura mater. Din ea se

desprind: artera oftalmici, arterele cerebrali anterioard qi medie, arteracoroidiand anterioard qi artera comunicantS posterioari.

ARTERA CAROTIOA NXTERNA

A.carotidd externd este ra-muri terminald a a. carotide comune.Limite:r inferior: planul orizontal care trece

cartilajutui tiroid (C3 -C4)'c superior: colul mandibulei

52

pnn margrnea superloara

Traiect:Artera are traiect ascendent stribitdnd dinspre inferior spre

superior trigonul carotic gi apoi trigonul submandibuiar, limita dintre elefiind situat6 medial de pdntecele posterior al m. digastric. Apoi ea ajungeprofund de glanda putotida gi posterior de colul mandibulei, unde se vaimplrli in cele dou6 ramuri terminale. Are inilial direclie oblicl spreposterior si apoi devine verticalS.

Raporturi: i-.!

La nivelul trigonului carotic:o Posterior de arterd se gdsesc:

r procesele transverse ale vertebrelor cervicale,r mm. prevertebrali,. lama prevertebrald a fasciei cervicale. lantul simpatic cervical

o Medialse afl6:r n. laringeu superior

. r mm. constrictori mijlociu qi inferior ai faringelui. faringiandascendent6

. Lateralt' are la emergenlb raport cu a. carotid6 intern6, care odesparte de v. jugular[ internd

o Anterior a. carotid6 extern6 este incrucigatd de:r n. hipoglos,t v. lingualE

:r vv. tiroidiene superioarer v. faciald

Vv. lingualE, tiroidiene superioare gi faciald se pot uni formdndtrunchiul tiro-linguo-facial, care trece de asemenea anterior de a. carotiddexternd.

La nivelul trigonului carotic, a. carotidi externi se gdsegtesuperficial (fiind ugor d" descoperit gi abordat), acoperitl de:

o tegumento m. platisma. fascia cervical6

Superior de trigonul carotic, artera se va situa profund, lateral de a.carotid[ intemi qi v. jugularl intern6. Ea se va situa intre mm.stilohioidian (lateral) ti stiloglos qi stilofaringian (medial). Medial deultimii doi mugchi trec a. carotid6 intemd qi n. glosofaringian.

La acest nivel, artera se gdsegte la cc_a. lJ cm. lateral de polulinferior al tonsilei palatine, existdnd riscul lezdrii sale in amigdalectomie.

La nivelul glandei parotide artera participl la formarea unuia dintreplanurile vasculo-nervoase :

i53

. planul superficial (nervos): ramurile nn. auriculo-temporal gifacial

o planul'mijlociu (venos)i v. jugulard externd gi afluentii s6io planul profund (arteri6l): a. carotidi externd qi ramurile saleAjunsd la colul mandibulei, a" carotidd comuni se imparte in cele

doui ramuri terminale:

1

l

A. temporalasuperficiala

A. meningeemedie

Aa. temporaleprofunde

A. maxilara

A. angulara

A. alueolarasuperioaraposterioara

A. bucala

A" pterigcidiana

A. maseterica

Aa.labialesuperioara siinferioara

A. occipitala

A. hringianaascendenta

A. alveolarainferioara

A. carointema

A. faciala

A. lirlguala

Fig.26 Artera carotidi externE - ramuri

Ramuri colaterale:

> A, tiroidiand superioardArtera se desprinde de pe fala anterioar[ a a. carotide externe, are

traiect descendent, descriind o curbd inferior de cornul mare al osuluihioid gi se indreaptd spre lobul tiroidian de aceeagi parte. Ea pdtrundeimpreuni cu n. laringeu superior pe sub mm. infrahioidieni.

R.amuri:I r. infrahioidian6 pentru mm. infrahioidienii r. sternoclelidomastoidiand are traiect postero-inferior p6ni pe

fala mediald a m. sternocleidomastoidian unde se imparte in rr.ascendente gi descendente

t a. laringiand superioard trece cu n. laringeu superior pemembrana tiro-hioidiani pe care o vor perfora impreuni sauprintr-un orificiu separat. Ea se anastomozeazd cu a. laringianisuperioard contralaterald gi cu a. laringiani inferioarr. Eavascularizeaz':asa

laringeluiepiglotarecesurile piriforme ale laringofaringeluimm. laringelui

o . ...i. o,i,I r:#1',]l;ffi 'ffi :Lf, [-*L*rui cri c otiro i dianunde se ramifici, ddnd ramuri pentru:

- ligamentulcricotiroidian- pliciie vocale- cavitateainfragloticd

o ramuri terminale:- r. anterioarS se anastromazeazd cu cea de partea

opusd superior de istmul tiroidian- r. posterioard se anastomozeaza cu r. omoniml din

a. tiroidiand inferioari.

> ,{. faringiand ascendentdArtera se desprinde de pe fala mediali a a. carotide externe, fiind

cea mai sublire dintre ramurile acesteia. Artera are traiect ascendent, fiindsituati intre a. carotidr intern6 (lateral) gi faringe (mediat) gi di treiramuri:

I rr. ringiene pentru:- m. stilofaringian- m. ridicdtor al vdlului palatin

55

- mm. constrictori ai faringelui- tuba auditivi- tonsila palatin[

timpanicd inferioar6 intrd impreund cu n. timpanic instdnca temporalului gi vasculariz eazd :

- peretele medial al cavitdlii timpanicepromontoriul, fereastra rotundd qi cea oval6

c a. meningee posterioard care trece prin canalul condiliansau prin gaura jugulard vascularizdnd dura mater de lanivelul foselor cerebeloase.

externe, direct sau printr-un trunchi comun cu a. faciald (trunchiullinguofacial).

Medial ide ea se gdsesc m. constrictor superior al faringelui gi n.tq{iqgerr- lUp-erior $i este incrucigatd lateral de n. hipoglos qi v. linguald.Aceste ultime doud elemente o separd de m. stilohioidian qi pdnteceleposterior al rn. digastric. in traiectul ei, ea trece pe sub m. hioglos care odesparte de n. hipoglos si v. lingual6.

Ramuri:o lr. suprahioidiand pentru mm. suprahioidienio a. sublinguald care vascularizeazd:

- glanda sublingual[- ffiffi: suprahioidieni- mucoasa gingivalS a planqeului bucal

a rr. dorsale ale timbii care se distribuie:mucoase! riddcinii limbii

- tonsilei palatine- epigtotei- arcului palatoglos

t a. profundl a limbii (r. terminali) are un traiect siguos,termindndu-se la vdrful limbii. Ea irigi musculatura gi

mucoasa linguali situatI anterior de linia terminalE.

> /. facialdSe desprinde de pe'fa1a anterioar6 a a. carotide externe, avdnd in

traiectul s6u urmitoarele raporturi:- imedial: m. constrictor mijlociu al faringelui- lateial: n. hipoglos, m. itilohioidian, fentecele posterior al m.

drgastnc

56

Artera str6bate trigonul submandibular, trecdnd pe fala mediald aglandei submandibulare la nivelul cireia lasi un gan{, spre deosebire de v.lingulald care se gdseqte lateral de gland6. Ocolegte marginea inferioar6 acorpului mandibulei si ajunge astfel pe fala laterall a corpuluimandibulei, anterior de inserfia m. maseter.De aici artera are traiect oblicspre comisura labial6, iar in apropierea acesteia igi schimbi direcfia,indreptdndu-se ascendent, spre comisura patpebrali medial6, unde setermina ca artera angulara.

RamurizI a. palatina ascendentd care vascularizeazd:

- v_Slul palatin- tonsilapalatind - I ' '

- tuba auditivl- glandasubmandibulard

Din ea pornegte r. tonsilari care vascularizeazd tonsila palatini.a. submentalE care vascularizeazd:

- glandasubmandibulari- mm. suprahioidieni- tegumentulrnentonului

rr. glandulare pentru glanda submandibularda. labial[ inferioard se anastomozeazd cuvascularizdnd buza inferioaria. labiald superioar6 are un calibru mai marese anastomozeazd cu cea de partea opus6,

a. angular5'reprezintE ramura terminal5 a a. faciale. Ea strlbate$anful nazogenian, ajungfind la nivelul comisurii palpebralemediale unde se anastomozeazd. cu a. dorsalb a nasului (ramurd aa. oftalmice)" ln acest mod se realizeazduna dintre anastomozelea. carotide externe cu cea intern6. Ea da ramuri:

palpebralepentru sacul lacrimalpentru tegumentul regiunilor frontali qi nazalS

> ,,{. occipitaldA. occipitali are originea pe fata posterioard,''a a. carotide externe,

inferior de pdntecele posterior al m. digastric, fiind situat6 astfel, inilial,la nivelul trigonului carotic.

Ea are traiect posterior gi ascendent, incrucigdnd anterior :

neryii X, XI $i XIIv. jugular6 internd

o0 cea contralateralE

decdt precedenta gi

vacularizdnd buza

Artera determin6 la nivelul craniului,ganiul arterei occipitale, situatpe fala inferioarl a st6ncii temporalului, av6nd r4pogqJi lateiale la acestnivel cu m. sternocleidomastoidian gi pdntecele posterioi alm. digastric.

protuberanfa occipitali externS, profund de m. splenius al capului. Arteraperforeazd apoi m. trapez impreuni cu n. occipital mare2 fald de carq-eglesituatl lateral.

Ramuri:I r. mastoidiand care p6trunde ?n craniu prin gaura

mastoidiand gi vascularrzezd:- celulele mastoidiene- dura mater corespunzdtoare- cavumul timpanic

r. auricular6 care vasculariz eaz6:- tegllnentul feiei laterale amastoidei- fa[amedial5 a pavilionului urechii

r. meningealE care intrd in craniu prin canalul condilian_ _

sau gaura jugularS qi vascularizeazd'dura mater din foselecerebeloase

r. sternocleidomastoidianl pentru mugchiul omonimrr. occipitale pentru pdntecele posterior al m.occipitofrontal

t r. descendentd pentrucapului

mm. oblici gi drep{i posteriori ai

> A. aariculard posterioardAceast6 ramur6 se desprinde de pe fata posterioard a a. carotide

exteme. Ea trece lateral de m. stilohioidian qi pdntecele posterior al m.digastric, apoi se aSeazdin gan{ul dintre procesul mastoid si lobul urechii,ddnd doui ramuri terminale.

Ramuri:- a. stilomastoidiand patrunde in craniu impreuna cu nervul

facial prin gaura stilomastoidiana- a. timpanic6 posterioar[ se anastomozeazd cu a.

timpanic6 anterioari (din a. maxilarl). Din ea se desprindrr. mastoidiene gi r. pentru m. sc6ri{ei.

- r. auricular[ (r. terminali) pentru fata mediall a lobuluiurechii

- r. occipitalS (r. terminali) pentru tegumentul gi mm.situali superior de procesul mastoid

t0

58

Ramuri terminale:

> .4. temporafi superftcialdA. temporalE superficial5 continu5 traiectul a. carotide externe, la

origine fiind situati po-qleLo;medial de colul mandibulei, in grosimeai glandei parotide gi av6nd urm6toarele raporturi:

- anterior: v. tennporald superficiald- lateral: ramuriie n. VII- postero-medial: n. auriculotemporal

Artera are traiect ascendent devenind superficiali gi trecdnd printreprqcesul zigolqatic al osului temporal qi porul acustic extern. La acestnivel ea se poate descoperi gi palpa prin comprimare pe planul osos.

Ramuri:t rr. parotidiene pentru glanda parotidd0 transversd a fetei se desprinde ia nivelul parotidei av6nd traiect

paralel eu arcul zigomatic ai vascularizeazd:mm. maseter gi buccinator

- mm. superficiali din zonarespectiv6- tegumentul felei

glanda parotidi qi ductul parojidian (Stenon),\, ' Ea farmeazd impreuni cu . v:.] transversi a felei

pediculul anterior al glandei parotide.i1 rr. auriculare anterioare sunt in numdr de trei' gi vascularizeazd

fala laterald a pavilionului urechii gi conductul auditiv externI zigomaticooibitala are traiect paralel cu arcul zigomatic,

superior de acesta gi vascularizeazdm. orbicular al ochiului,,'.''o temporal6 medie se desprinde superior de arcul zigomatic

perforeazi fascia m. temporal, situdndu-se intre mugchiplanul osos. Ea vascularizeazd:

r m. temporalI articulafiatemporomandibular6

' conductul auditiv externI r. frontali (r. terminalE)'pbniru mm. qi tegumentul regiunii

omonimea r. parietald (r. terminald) pentru mm. Si tegumentul regiunii

omonime

> ,4. muxilordArtera maxilar6 este ramurl terminald a a. carotide externe, din

care se desprinde in unghi drept la nivelul colului mandibulei, ingrosimea glandei parotide. A. maxilard este mai voluminoasi decdt a.

temporal5 superficiald, av6nd un traiect sinuos qi o lungime de 4-5 cm.

I

i

I

i

9ipi

La origine ea are raport superior cu n. auriculotemporal gi apoi se

indreapti antero-medial, trecdnd prin fisura pteriogo-maxilari p6nd infosa pterigo-palatinS.

De la origine, artera trece printr-un spa{iu delimitat astfel:o Luteral.' colulmandibuleio Medial.' ligamentul sfenomandibular

Acest spatiu se numegte butoniera retrocondilianl a lui Juvara,artera avdnd raporturi cu n. auriculotemporal gi cu plexul format de v.maxilarS"

DupE iegirea din acest spatiu, artera poate avea un traiectsuperficial sau profund.

A. temporalasuperficiala

Aa. temporaleprofunde A. sfenopalatina

A. auricularaposterioara

R. pteri-goidiana

A. meningeemedie

A. occipitala

A. infraorbitala

A. bucala

A. maseterica

A. carotidacornuna

Fig.27 Artera maxilarl

60

a. Traiectul superficial. in acest traiect artera are urmitoareleraporturi:

o Lateral: m. temporalo Mediol: m. pterigoidian lateral. Postero-medial (prin intermediul m. pteriogoidian

lateral): n. alveolar inferior gi n. lingualo Posterior.'n. bucal

b. Traiectul profund, in care are ca raporturi:o LateraL'm. pterigoidian lateralo Mediul.' m. pterigoidian medialt Posterior: nn. alveolar inferior, lingual, coarda

timpanuluiDupd ce urmeaz6 unul dintre aceste traiecte, arteta iese la merginea

inferioar6 a m. pterigoidian lateral sau printre capetele tui de origine gi seindreaptd spre fisura pterigomaxilard prin care pdtrunde in fosapterigopalatinS.

La nivelul fosei, artera stabileqte urmitoarele raporturi:c anterior: tuberozitateamaxilard. posterior: gg. pteriogopalatin gi procesul pterigoid

^ . superior: n. rnaxilar

In tot traiectul sdu, artera este insotit[ de plexul venos pterigoidian.

Ramuri:1) a. auriculard prafundd pomegte din grosinrea glandei parotide, are

traiect ascendent gi vascularizeazd:- articulaliatemporomandibulard- conductul auditiv extern- fala externd a timpanului

2) a. timpanicd anterioard se desprinde in grosimea glandei parotide,av6nd traiect ascendent, prtrunde prin fisura pietrotimpanici incavumul timpanic Ai vascularizeazd mucoasa cavitalii timpanuluiimpreund cu celelalte aa. timpanice.

3) a. alveolard inferioard se desprinde la nivelul butoniereiretrocondiliene a lui Juvara, posterior de n. omonim. Minunchiulvasculo-nervos alveolar inferior trece printre ramura mandibutei qim. pterigoidian medial gi prtrunde prin gaura mandibulari incanalul mandibular. inainte de intraiea in canal, din arter6 sedesprinde r. milohioidian[ pentru m. omonim. La nivelul canaluluiartera dI ramuri dentare pentru dinfii arcadei inferioare. Ea se

termini la nivelul giurii mentoniere prin a. mentali care iese dincanal gi vascularizeazl:

- btlua inferioarl

61

- regiunea mentoniera4) a. meningee medie se desprinde din spatiul delimitat

o posterior: lig. sfenomandibularo anterior: m. pterigoidian rnedial.

Artera are traiect ascendent, trecand printre rid6cinile n.auriculotemporal qi intrd in craniu prin gaura spinoasd. Ea ajunge pe falainterni a scuamei temporalului, urcd pe fa\a interni a suturiisfenoscuamoase p6nd la intersectia acesteia cu cea sfenoparietald qiscuamoasi unde se imparte in cele doud ramuri terminale:

- r. parietald- r. frontaldRamuri t'r'ffi*a

pentru:- gg.geniculat- m.tensor al timpanului

a. timpanicd superioard pentru cavitatea timpanului

5) o. *,n*s"","::f::#ii::#,fi,l&Tt["f"",. desprinde ei din ameningee medie. Ea pdtrunde in craniu prin gavra ovald qivascularizeazd:

- mm. pterigoidieni- gg.trigeminal

6) a. masetericd trece prin incizura mandibulei qi se distribuie m.maseter

7) rr. pterigoidiene (4-6) pentru mm. omonimi8) aa. temporale profunde in num6r de trei, situate intre m. temporal

gi planul osos, se distribuie m. temporal9) a. bucald trece lateral de m. buccinator, superior de n. bucal qi

vascularizeazd:- m. buccinator- corpul adipos al obrazului- ductul parotidian

10) q. alveolard superioard gi posterioard se aSeazd pe falaposterioard a

tuberozitdlii maxilare gi d6:. rr. dentare care pdtrund prin orificiile alveolare gi

vascularizeaz6 molarii gi premolarii arcadei dentaresuperioare

. Ir. pentru mucoasa sinusului maxilar

. rr. pentru periost

. rr. gingivale

62

1l) a. infraorbitald trece prin fisura orbitald inferioard inferior gi

lateralde n. omonim. Ea se g6segte apoi in ganful gi ulterior canalulinfraorbital, ieq ind prin gaura infraorbital e.

La nivelul canalului infraorbital din ea se desprind aa.alveolare superioare gi anterioare care vascularizeazd:

- incisivii qi caninii arcadei superioare- mucoasa sinusului maxilar

DupS iegirea din gaura infraorbitald, artera se imparte in maimulte ramuri :

- palpebraliinferioar[- nazald internS- nazald externl- labialS superioar6

12) a. canalului pterigoidian este prima ramurl desprinsd din a.

maxilar6la nivelul fosei pterigopalatine, fiind situat6 medial de gg.pterigopalatin. Ea intrl in canal qi de distribuie:

- submucoaseinazofaringelui- tubei auditive- cavum-ului timpanic

13) a. palatind descendentd arc traiect vertical, descendent, printr-uncanal propriu - canalul palatin mare - insotit6 de n. palatin mare.

La nivelul canalului, din ea se desprind aa. palatine mici careies prin gaura palatin6 mic6 qi vascularizeazd v6lul palatin.

A. palatini descendenti iese prin gaura palatini mare, apoise indreaptd anterior gi vascularizeazd:

- mucoasa palatului dur- glandele palatine- mucoasa gingivalE

14) a. sfenopalatind (r. terminald) continui traiectul a. maxilare sipdtrunde in cavitatea nazald prin gaura sfenopalatinl la nivelulmeatului nazal superior, in partea lui posterioar6. Ea daurmitoarele ramuri:

- aa. nazale posterioare- aa. nazale laterale pentru peretele lateral al cavitSlii

nazale, distribuindu-se mucoasei cornetelor gi meaturilornazale; dintre aceste ramuri, una ajunge la nivelulcanalului nazolacrimal.

- aa. nazale septale pentru septul nazal

63

VENELE CAPULUI $I GATULUI

Venele capului qi gdtului se deosebesc de cele de sub planul inirniiprin faptul ci nu prezintl valwle, circula{ia sdngelui fiind favorizatd atdtde gravitalie cdt qi de presiunea toracicd negativ[.

Sdngele de la nivelul capului gi g6tu1ui ajunge in vena cavd -superioard prin cele doul vene brahiocefalice dreapt6 gi stdng6. Acestease formeazb posterior de articulatiile sternoclaviculare. Cele dou6 vene se

g6sesc intre stern gi planui arteial format de trunchiul brahiocefalic, arteracarotidi comund stdngd qi artera subclavie st6ng5. Au raport posterior cunervii vagi qi frenici qi lateral cu pleurele mediastinale gi plEmdnii. Au ca

afluen{i colaterali vena tiroidian6 inferioard, vena vertebralb, venacervicald profundd qi vena toracicd intern6.

VENA JUGULANi NVTBRNA

Vena jugularl internd colecteazd sdngele venos de la nivelulencefalului gi meningelor precum qi de ia regiunile fe(ei gi g6tului. Se

gdseqte intre baza craniului gi articulalia sternoclavicular6, unde formeaz6vena brahiocefalicI, dupl unirea cu vena subclavie.

Vena jugulard intemi are originea la nivelul gdurii jugulare de

unde continud sinusul sigmoidian. Vena are traiect descendent la nivelultecii carotice impreund cu artera carotidi internd fali de care este situat6posterior gi apoi lateral, apoi impreuni cu artera carotidd comuni pfnspatiul laterofaringian qi trigonul carotic.

La baza craniului se afl6 lateral de faringe gi medial de mugchiistilieni, iar posterior are raport cu procesele transverse cervicale qi lanlulsimpatic. intre vend qi artera carotidd interni se afla nervul vog,glosofaringian, accesor gi hipoglos.

in po4iunea in6rioard, dupd ce este intersectatd de m. digastric are

raport po5terior cu mugchii scaleni, plexul cervical gi nervul frenic aianterior are raport cu arterele auricularl posterioarE, occipitald gi

sternocleidomastoidiani gi ansa cervica16. tn ultima porfiune este

profund6 fiind acoperit[ de mugchii sternocleidomastoidi4n gi

infrahioidieni gi intersectatd de vena jugular[ extern[.Primegte ca afluenti venele:

o venele faringiene cu originea in plexul periesofagian,o tvena lingual6 formatl din vena dorsal[ a limbii gi vena sublinggal5,o venele tiroidiene superioare gi medii,. vena facial[ care se formeazd la comisura palpebralS mediala din

vena angulard qi are traiect omonim arterei fa15 de care se afl6posterior pdnd la marginea inferioard a mandibulei, unde trecelateral de glanda submandibulari, spre deosebire de arteri care

trece medial. Prin anastomoza dintre vena angulari gi venaoftalmicd se realizeazb o anastomozd intre sistemul venos intra giextracranian care explicd unele embolii septice, intracraniene, dupainfectii la nivelul fb1ei.

. vena retromandibular6 se formeazd posterior de colul mandibuleidin vend temporalE superficial6 gi temporalr medie, maxilard gitransversd a fe1ei.

Venele tiroidiand superioar6, faciald gi linguali se pot v5rsa ?n venajugular5 intern6 separat sau print-un trunchi comun tiro-linguo-facial.

V. auricularaposterioara

V. temporalasuperficiala

M. platisrna

V. maxilara

V. faciala

V. linguala

V. tiroidianasuperioara

Trunchiulvenostiro-lingo-facial

V. brahiocefalicaV. subclavie

Fig.28 Venele gdtului

VENA JUGULARA EXTERNA

Se formeazS in glanda parotid5 din vena occipitald gi venaauricular[ posterioar6 qi are un calibru invers propo(ionai cu venajuguiar6 intem6. Este initial pJofun*d6 in glanda palotidi apoi q_qloari pe

fala laterald a muqchiului sternocleidomastoidian gi ajunge in fo_sa

dupiaclaviculari, apoi trece prin lama superficiali a fasciei cervicale qi se

varsb in vena subclavie.Vena jugular6 externi este acopelt5 de platysma fr^de piele gi este

incruciqata de ramurile superficiale ale plexului cervical. In aceasti ven5,in special la copii, se fac punclii venoase ce impun o atenlie special[datoriti riscului emboliei gazoase (datorit[ presiunii negative poate fiaspirat aer).

GANGLIONII LIMFATICI AI CAPULUI $I GATULUI

Prin dispozilia lor, ganglionii formeazd un cerc limfatic lacraniului.

Ganelionii liqfatici ai capului:o ganglionii occipitali' sunt situati sl!_lln-ia nucalE inferioar6,'superficial

sau profund de muqchiul tripel. Sunt in numir de 2-5 qi'adund

limfa de la nivelul regiunii nucale, iar vasele eferente dreneazE'@in ggl limfatici cervi_cati profunzi.

o ganglionii retroauriculari _squ ryastoidieni' sunt inconstanti qi se

gdsesc deasupra inse(iei m. sternocleidomastoidian qi colecteazdlimfa de la niveiul regiunii parietate gi de Ia tegumentul urechii.

- Dreneazd in ggl parotidieni sau ceryiqllp-1gfunzi.o ganglionii parotidieni superficiaii g{ pirlii){ sunt in raport cu

Btanda parotid6 qi adunl limfa dintr-un teritoriu intins: regiuneparietalS, temporalS, frontald, fata dorsald a nasului, buza superioarS,pavilionul urechii, conductul auditiv extern precum gi de la glandelelacrimale, parotida, carrum-ul timpanic, fose nazale, v[l palatin qi

tuba auditivd.o ganglionii mandibulari Si submandibulari se afl6 in raport cu fala

externS a glandei submandibularae sau intre glandd gi muqchiulmilohioidian; dreneazd limfa din glanda submandibulard gi

sublingualE, de la dinfi qi mucoasa gingivall in ganglionii cervicaliptofunzJ,

baza

66

. ganglionii retrofaringieni Sunt situati posterior de faringe gi adun6limfa de la cavitatea nazald gi sinusurile paranazale, de la-palltul dur,vdlulpalatin., | \

e gangl.ionii bucali se gisesc qgperficiat pe_ traiectul vaselor limfaticecare inso[esc artera qi vena faciald.

e qSnglionii linguali se afld distribui{i de lungul venei ;i artereilinguale.

cervicali superficiali gi gg. cervicali

U)'de gg.

TNERYATIA CAPULUT gI cArur,ur

PLEXUL CERVICAL

Plexul cervical se formeazd prin anpstomo za ramurilor ventrale alenervilor spinali Cr-C+. Ramuril i C, - Cu' ,i Uiiu..e i"t -;--;;rirri;;ascendentd 9i una descendentl care se unesc cu cele supra li r"Ui"..ri.iilmpreund cu cr vor forma trei anse suprapuse, de origin"

"r. p1.*rui

cervical:. ansa superioar6: ramura clin intregime gi ramura superioar6 din czo srso mijlocie:.ramura inferioard din Cz gi ramura suferioard din cr. ansa inferioarE: ramura inf-erioar6 din c3 gi_ramura superioarr din c+

Ramurd de_qcg11{enta i'c+)se unegte c9"'c: cpntribuind la formerea

Ansele de origine ale plexului qi ramurile sale sunt situate prgfund,?n raport cu procesele transverse cervicale, intre doua planuri -ur.ul*.,o antero-medial: inserfiile mugchilo, pr.rr"rtebrali gi ,.ui".,

mijlociu.

I no.stero-lateral:,m. ridic[tor al gcapulei $i n, ,_sp!gni.us,Anterior suni acoperite de lama prevertebial[ a tsciei cervicale gi

intermediul s[u primele doud unr. uu ,upoJ .; ;ilt;i^;;;i;pnn

67

cervical, nerrnrl glosofaringian, accesor qi hipoglos gi rydnunchiulvasculonervos al g6tului. Ultima ansd gi .u*rril* ptexuiui cervical segdsesc ?n spa[iul latero-farigian gi trigonul carotic."n rrr.il"-r.-rir".ljup la jumEtatea marginii posteriourr u m. sternocleidomastoidian, undedevin superficiale. Ramurile plexului cervical se desprind din trun"friuritede origine sau din anse qi sunt :

. senzitive, cu originea in ansele mijlocie gi inferioarEo Din ansa mijlocie se desprind:

. nerrrul occipital mic. neryul auricular marer neryul transvers al gdtuluio Din ansa inferioarE se desprind. Nerviisupraclaviculari

. Motorii reprezentate der ansa cervicail ',

r Mixte reprezentate de nervul frenic.

Plsxul brahial

Nervuloccipilal

.-;";

uu u€

,pl

Fig.29 Plexul cervical

Supraclnviculari

68

t,Nervul occipital iic devine superficial la jumdtatea marginiipoqlerioare a msternocleidomastoidian (punctul Erb), apoi urcd paralel cumarginea'poiterioari 'a mugchiului pdn6 la procesul mastoid, sub lamasuperficiali a fasciei cervicale. in partea superioarl a regiunii cervicaleperforeazd fascia qi se ?mparte in:

r ramuri posterioare; care inerveazd tegumentulregiunii occipitale

r ramuri anterioare, pentru pielea procesuluimastoidian gi felei mediale a pavilionului

x,,uur ou,i,*,, ffif,!'::Y,',J::il'3ff11, in punctur Erb, subnervul occipital mic, urcl pe fata laterald a m. sternocleidomastoidian,posterior de v,ena ,j,ugula1t. 9xtern6, pane in apropierea unghiuluimandibulei]unde perforeaz6 fascia cervicala gi se impartl in ramuri-:

' ramuri anterioare pentru tegumentul regiunii parotideo-maseterine

r ramuri posterioare pentru fala mediald a pavilionului urechii, in213 inferioare gi pentru tegqme4tul concdi gi al lobulului urechiidupd ce in prealabil au strabetut cartilajul pavilionului.

Nervul trqnsvers al gdtului este cea mai voluminoas6 dintreramurile cutanate ale plexului; devine superficial in punctul Erb,traverseazd fala laterala a m. sternocleidornastoidian, incrucigeazd medialvena jugulard exteml qi are traiect subfascial spre osul hioid. Se impartein ramuri superioare gi in&rioare care inerveazd tegumentul regluniianterioare a g6tului.

'\' Nervul supraclavicular devine superficial la un centimetru inferiorde n.transvers al gdtului, coboar6 prin regiunea laterald pe m. scalenmijlociu gi ?coperit de fascia cervicala gi platysma. Deasupra claviculei seimparte in 3 nerv i s tryraclgvicilarV,

'-medial ce inerveozdfosei supraclaviculare mici.

- -intermediar coboari anterior de claviculd qi inerveazd.tegumentul infraclavicular pdnd la coasti a III-a.

-lateral ce inerveazd tegumentul postero-superior al regiuniideltoidiene.: i

Ansa cervicald se formeaz[ din unirea a doua r6ddcini, anterior devena jugulard internl qi deasupra mugchiului omohioidian. Rdddcinainferioari, cu originea in ansa mijloCie a plexului li iiuie din c2-c3,'coboari lateral de vena jugulard internd gi deasupra tendonuluiintermediar al m.omohioidian trece anterior de vena jugulari internl gi se

unepte cu ridlcina superioard, ce con[ine fibre din Cr-Cz) Rddicinasuperioari igi are originea in an_s_q supgqloag a plenulgi si coboard medialde vena jugulard interni. in uneie cazwi umu pouie fi scurtd inconjurdnd

69

doar artera carotidd qiiexceplional ea poate lipsi. Din ansa cervical[ sedeipiind'*+.lprii p.ntru *rqir,ii infrahioidieni: cate o ramurd pentru lqrn.sternohioidian, sternotiroidian, tiro-hioidian (adusi de nervul hipoglos) qidoud (cdte una pentru fiecare p6ntece) pentru m. omohioidian

Sunt descrise Si raruurii musculare pentru mm. SCM, trapez,scaleni, lungul capului, lylgrt gdtului, ridicdtor al scapulei neomologalein NA.

Nervul frenic are originea in nervii C:-Cs (ridicina principalE fiindCa); coboard pe fala anterioarl a m.scalen anterior, avdnd raport medialcu artera cervicalE ascendentd qi apoi cu mdnunchiul vasculonervos algdtului gi trunchiul tiro-cervical. Nervul frenic drept intri in torace intreconfluentul jugulosubclavicular (anterior) qi artera subclavie (posterior)avdnd raport medial cu nervul vag gi ansa subclavie. Inferior de arterasubclavie nervul coboard pe cupola pleurald incrucig6nd anterior arteratoracicl internd. Nervul frenic stdng este posterior gi lateral de termina{iaductului toracic, la distanlI de nervul vag qi incruciSeazd posterior arteratoracica intern[.

in torace, nervii frenici insoli{i de vasele pericardicofrenice, dinarterele toracice interne, strdbate mediastinul superior, apoi mijlociu,trecdnd anterior fa{d de pediculul pulmonar, intre pleura mediastinalE gi

pericard. Nervul frenic drept se g6segte lateral de vena brahiocefalicd qi

apoi de vena cavd superioar6, ?n timp ce nervul frenic st6ng se g6seqte

intre artera carotid5 comun[ qi subclavie gi posterior de venabrahiocefalicd stdngl qi apoi anterior de arcul aortei gi al pedicululuipulmonar stdng.

In torace nervul frenic dd ramuri pericardice qi pleurale. Apoiajunge la nivelul centrului tendinos al diafragmei unde se termini prinramu ri frenicoabdominale care inerveazd senzitiv diafragma, pericardulfibros gi pleura mediastinali. Una dintre aceste ramuri frenicoabdominaledrepte ajunge in abdomen, in plexul celiac qi, prin ramurile Lvi, inerveazdclile biliare gi pancreasul (aceasta explicl iradierea durerii din colecistitein um5rul drept).

Ramurle motoru1 inerveazd partea musculard a diafragmei qi au untraiect radiar spre periferia acesteia (aspect important atunci c6nd se

practici sectionarea chirurgicalS a diafragmei).Nevul frenic constituie astfel atdt calea aferenti cdt gi cea eferentd

a sughilului.Nervii frenici accesorii au originea vaiata in C: sau C5 qi in

regiunea cervicald, pentru un scurt traiect, sunt separa{i de nervul frenic.Apoi se unesc labaza gdtului gi au acelagi traiect comun cu nervul f,renic.

70

Se intinde de la baza craniului pdn6 la orificiul superior al toraceluiqi este alcdtuit din 3 ganglioni nervoqi: superioii (iituat la nivelulproceselor transverse Cz-Cl),

'mijlociu (situat la nivelul tuberculului

carotic Cu) li stelat (situat profund, la limita dintre g6t gi torace), unitiintre ei prin fibre intgrganglionare. Este aderent la fala posterioard a teciicarotice, .care inconjoard minunchiul vasculonervos al g6tutui qi areraport anteriol cu carotida intem6 gi apoi comunS. Posterior are raport cumuqchii prevertebrali.

Cei trei ganglioni rezultd prin unirea ganglionilor simpaticiprimordiali astfel:

o ggl superior din unirea Cr-C+

' ggl mijlociu din unirea Cs-Co, ggl inferior (stelat) din unirea Cz-Ce qi T1 qi mai rar T2

cu o lungime de 3_-5 cm qi lElirne de 5-10 mm. Corespunde anterior artereicarotide interne qi este interseCtit posterior in partea sa superioari de denirvii IX, X, xI, xII. Ggl. inferioi aI nervuluivap,,se gdsegte anterior giinferior fafd de ggl simpatic Ai poate fi diferenliat prin faptul cd se afld ininteriorul tecii carotice.

Ramurile gg. simpatic cervical superior:i t)wt:Wtor. urcd pdna la gqrr4 jugulard, dd ramuri care se

anastomozeazd cu nervii IX gi X, distribuindu-se apoi prin ramurileacestora;

(Z)@ formeazi, in jurul arterei carotide interne,plgxyl Caiotic intern, din care iau nagtere mai multe ramuri:

-nervii ggroticotimpan;ici ce participd la formarea ptqlutuitimpanic,

'ryeruul pietros profund care se anastomozeazd cu nervul pietrosmare (din n. facial) gi formeazd nervul cgn4lului pterigoidia4,

-fibre pentru nervii oculomotor, trohlear, abducens_, -oftalmic,pentru glanda hipofizd, mucoasa sinusului sfenoidal,

- ramuri care_tnsolesc artera aftalmica care vor merge la nivelulmugchilor irisului gi corpului ciliar (efect iridodilatator pi de acomodare avederii la distanla).

3)nervi carotici externi formeazd in jurutr arterei carotide externeplexul carotic extern care se continui cu plexul carotic ceruun qi cuplexuri secundare de-a lungul ral4urilor arterei carotide eSterne.-':{)ramuri

laringo.faiiltgie:ni'se distribuie laringelui, faringelui giglandei tiroide.

7t

S)nervul cardiac cervical superior' va participa la alcdtuireaplexwlui cardiac. Aceqtia coboarl postero-medial de m6nunchiul vas-culo-nervos al gdtului, impreun6 cu nervii cardiaci cervicali mijlocii .1i

inferiori, pitrund in mediastin prin apertura toracicd superioarl gi ajung lanivelul plexului cardiac.

A. carotidainterna

N. caroticintern

N.X

Gg. superior

Gg. mijlociu

Gg. inferior(stelat)

N. caroticextern

N. cardiacceruicalsuperior

N. cardiaccervicalmijlociu

Ansasubclaviculara

J'-

i.{

N. caidiaccervical inferior

Fig. 30 Lanful simpatic cervical

72

exista este situat in vecinatatea tuberculului carotic ai a arterei tiroidiene

il;;;;$i;il;;rt J. *e,unchiul vasculonervos at g6tului.

Uneori mai existd un ggl. vertebral rit"fl in dreptul originii arterei

vertebrale gi considerat ca o parte din ggl cervical mijlociu.

Ramurile gg. simpatic cervical mijlociu:

_l)nervul iirdiai cervicql wiiio,ciu'coboard posterior de artera

carotidd comund qi participd la formareap!e4[ui cardiqg-

2)fhre care participa la formarea ansei subglavii,

III. Gan glio n u I ste tar (_c-_91yicom i". li) e ste situat p1g ryd, la limita

dintre torace qig6t la nivelul Qi'etei iupia-ietropleuralq delimitata astfel:

r Anteiior ,de membrana suprapleurali qi ligamentelq coq-tg:,

vertebro-, gi transversopleurale. Arteia vertgbralS rygp-grfl,iomplet ggl stela!

. iLateral - trunchiul costo-cervical.

. Posterior - colul coastei I qi procesul transvers c7

. h4edial - muqchiul lungul gdtului'

Ramurile gg. simpatic cervical inferior:

l)ansa siblhvte' este formatd din fibre cu originga in ganglionul

..*i.uf@ruu partea superioari a_ ganglionului stelat, care

inconjoar6 artera subclavie 9i se intorc la ganglionul stelat'--- --1

Z)nervul cardiac ceivicgl inferior participS la formarea plexului

cardiac.

\iPt;.ut s ut c I a' tc "t "r

inso{eqte artera subclavie gi se distribuie

NERVII CRANIENI

sunt ino

inerveazd mm.

prin ramurile acesteia.4\nervul vertefirul. intr6 in gaura transversard a vertebrei C6

' 9i

1,r^";W/ in jurul arterei vertebrale qi se distribuie de-a

lungul ramurilor acesteia.

73

o n. V derivatele arcului 1

o n" VII derivatele arcului 2o n. IX derivatele arcului 3o n. X derivatele arcurilor 4,6

Studiui nervilor cranieni se poate

care cuprinde:

l.Originea reall:

{

face dupa oischema generala,

Nc. laerimo-nnuco-nazal

Nc. motor al n" Vl

fibrele motorii 'in nucleii motori ai trunchiului cerebralColoanele de nuclei motori:

. ni;cleul do:sal al nervului vag - in bulb

. nucleul salivator inferior a[ nervului glosofaringian - inbulb

' nucleul salivator superior al nervului facial - !n punte. nucieul lacrirno-muco-nazal - !n punte. nucleul accesor al nervului ocuiomotor - in mezencefal

Nc. motor al n. ltl

Nc. accesor al n. lll

Nc. nrotor al n. lV

Nc. motor al n. Vlll a

Nc. rnotor al n. Vll

Nc. salivator inferior

Nc. motor al n" Xll

;tr-# Nc. dorsal alvagului

Nc. ambiguu

Fig. 31 Originile reale ale fibrelor motorii ale nn. cranieni

V

VI

X

xlr

74

coioana visceromotorie speciald inerveazd musculaturaorigine in arcurile branhiale format6 din:

; nucleul ambiguu - reprezintd originea fibrelor motoriinervilor glosofaringian, vag gi accesor bulbarr nucleul nervului facial - in punterrL[/lsul rrErvulul laulal - m puntg - :.. . i,nucleul motor al trigemenului - in punte ,

,l

ale

t

coloana somatomotorie - inerveazr musculatura provenitd dinsomitele cefalice formatl din:. nucleul nervului hipoglos - in bulb Yr nucleul nervului abducens - in punte ir. nucleul nervului trohlear - in mezencefal

t,r

r nucleul nervului oculomotor - in mezencefal

) fibrele senzitive - in gg. senzitivi de pe traiectul nervului" gg. Gasser - pentru n. V. gg. geniculat - pentru n. VII. gg.superior qi inferior - pentru nn. IX gi X

V

Nc. tractuluinrezencefalio al n. \l

Nc. senzltival n. trigernen

Nc. senzitivsuperior al n. V

Nc. tractuiulso!itar

MI

H

X

Nc. dorsal aln. glosofaringian

---*.gI

Nc. dorsal aln" vag

Nc. tractr.llulspinalaln. V

Fig.32 Originile reale ale fibrelor senzitive alenn. cranieni qi nucleii lor terminali

75

Coloanele senzitive din trunchiul cerebrai sunt formate din nucleisenzitivi ce con{in deutoneuronul cdilor senzitive pentru cap gi g6t :

. nucleul tractului spinal al nervtrlui V - in bulb

. nucleui senzitiv superior al nervului V - in punten nucleul tractului mezencefalic al nervului V in

mezencefal

coloana somatoaferentl speciali formatl din:. nucleii vestibulari - in buib qi punte. nucleii cohleari ventrali gi dorsali - in punte

coloana visceroaferentb generali formati din:n nucleii dorsali senzitivi ai nerviior giosofarigian gi vag

situali in bulbcoloana visceroaferent[ speciald formatd din:

. nucleul tractului solitar la care ajung fibre gustative aduse

de nervii facial (VII), glosofaringian (IX) qi vag (X).

II. Originea aparentl: reprezintd loculsau p6rdsesc trunchiul cerebral:

prin care fibrele nervului intra

*

a

{.{.

* N. oculomotor - fosa interpedunculari* N. trohlear - fala posterioar6 a trunchiului cerebral, inferior de

lama cvadrigeminaN. trigemen - fata anterolaterala puntii, la unirea 213 inferioarecu 1/3 superioarI, lateral de piramidele pontine.N. abducens ganful bulbo-pontin, superior de piramidelebulbareN. facial - gantul bulbo-pontin, in foseta supraolivariN. acustico-vestibular gantul bulbo-pontin, in fosetasupraolivar5

* N. glosofaringian - gan{ul retro-olivar (lateral dorsal), superiorde originea aparentd a n. vag

* N. vag gan{ul retro-olivar (lateral dorsal), intre originileaparente ale nn.IX gi XIN. accesor:

- fibrele cu origine spinald apar pe fala laterald a miduveicervicale. Ele se unesc Ai forrneazd rldlcina spinalS a n.accesor" Ea intr6 in craniu prin gaura occipitalS mare,dupd care se uneqte cu rdddcina bulbar6.

- fibrele cu origine bulbari apar in partea inferioari a

qanfului retro-olivar (lateral dorsal) qi formeazd rdddcinabulbar6.

N. hipoglos - qanful pre-olivar (lateral ventral)

*

*

76

Fosainterpedunculara

t

Olivabulbara

Santulpreolivar

Fig. 33 Originile aparente ale nn. cranieni

III. Traiectul intracranian

IV. Orificiul de iegire din craniu

V. Traiectul extracranian pi raporturipi/sau gitului

VI. Ramuri gi teritorii de inerva{ie

Mezencefalul

Santulpontopeduncular

Puntea

Bulbul nahidian

Santulretroolivar

Ia nivelul regiunilor capului

IV

V

VIII

vilVI

Sentulbulbopontin

IX

X

xt

77

NERVUL OCULOMOTOR (IID

I. Onigine reali:-Fibrele somatomotorii: nucleul n. oculomotor din mezencefal- Fibrele visceroeferente generaie (vegetative parasimpatice):

nucleul accesor al oculornotorului (Edinger Westphal) , ,

Il.Origine aparentl:- Fosainterpedunculard

III. Traiect intracranian: N. Iil are traiect intracranian comun cunn. IV qi VI, fiind invelit intr-o teacd piala proprie, duramater form6nd oteacd comund celor trei nervi,

Nervii se gisesc inilial pe procesul bazilar al occipitalului,acoperili de trunchiul cerebral. Ei se indreapt6 apoi lgleral, urcdnd pe fataposterioara a stdncii temporalului qi treiand- p. rrU sinusul pi.trotsuperior. Lor li se al5tura nervul oftalmic Ai pitrund impreunS cu acesta insinusul carvernos.

tnainte de iegirea din sinus, nn. oculomotor qi oftatrmic se impart inramurile lor terminale gi apoi pdtrund in orbitd.

IV. Orificiul de iepire din craniu:- Fisura orbitalS superioard

V. Traiectul extracranian este realizat de ramurile sale- Ramura superioard trece superior de inelul tendinos comun(Ziw) pe care igi au originea mm. drepli ai globului ocular"Acesta ramura se g6seqte intre m. drept superior al globuluiocular $i m. ridicitor al pleoapei superioare.- Ramura inferioarl trece inferior de inelul tendinos comun,avdnd traiect anterior gi superior de m. drept inferior al globuluiocular.

VI. Teritoriul de inerva{ie:F Ramura superiora: mm. drept superior al globului ocular si

ridicdtor al pleoapei superioareF Ramura inferiora: mm. drept medial, drept inferior, oblic

inferior ai globului ocular. Din ramura pentru m. oblicinferior porneqte o ramurl pentru gg. ciliar.

78

M. dreptsuperior

Ram. superioara a n. lll

M. obllc superior

Spina trohleara

Mezencefal

Punte

Bulb

M. obllc lnferlor

Ram. inferioara a n. lllM. drept inferlor

{.!rgg!yeoi{

Fig. 34 Nervii III, IV $i VI

Ganglionul ciliar: este

Ce 1r. oplic d9 care este legatfunc{ional n. oculomotor.

La nivelul sdu fac sinapsa fibrele parasimpatice preganglionare cug{ginea i1 nycleul accesor al oculomotorului cur. *.ig in special prinramura sa inferioarS, cu cele postganglionare. Acestea din rr.*[ formeazdnn. ciliari scurfi, care inerveazdmm. circulari ai irisului gi corpului ciliar,realizandastfel*=ijf.e,tirespectiveggfnsgQry3"_l_?".tgopiqig

''-1,. in cazd ffilfriei n. oculom6to. updi'

.;-::-r

I Strabism divergentt Diplopie (vedere dubld)I Ptozapalpebrallt Pierderea reflexului fotomotort Midriaza

M. ridicatorql pteoapeisuperloare

M. drept lateral \i

79

NERVUL TROHLEAR (rV)

I. Origine reali:Fibre motorii: nucleul motor al n. IV din mezencefal

N. trohlear este singurul nerv cranian ale c6rui fibre se incruciqeaz[complet in trunchiul cerebral.

II. Origine aparentl:- Eqla poqterioard a trunchiului cere-bral, inferior d_e tama

cvadrige-minaIll.Traiect intracranian: este cornun cu cel al n. III.IV. Orificiul de iegire din craniu:- Fisura orbitalS superioar6V. Traiect extracranian:Nervul pltrunde in orbita lateral de inelul tendinos comun gi are

traiect anterior, ascendent gi medial, int-ersectdnd ramura superioard a n.oculomotor si abord6nd apoi fata mediala a m. oblic superior.

VI. Ramuri pi teritoriu de inervafie: inerveazd m. oblic superioral

globului ocular.in cazul paraliziei n. trohlear, este imposibild orientarea globului

ocular inferior qi lateral.

NERVUL ABDUCENS (VD

I. Origine reali:- tLble po!o,r!i: nuclegl motor al n. VI din punte

IL Origine aparenti:- $anful bulbo,lpontin, superior de piramidele bulbare

III. Traiect intracranian: este comun cu cel al n. III.IV. Orificiul de iegire din craniu:

- Fisura orbitald superioarlV. Traiectextracranian:Nervul p6trunde in orbita lateral de inelul tendinos comun gi are

traiect anterior, pe fata mediala a m. drept lateral.VI. Ramuri gi teritoriu de inervafie: inerveaz[ ry. drep!_lgleralin cazul paraliziei n. abducens apar:

I Strabism convergentt DiPloPie rr"i ' ):

80

NERVUL TRIGEMEN (v)

I. Origine reall:- Fibre [anhiomotorii (viscero-eferente generale): _qucleul motor

al n. V din punte- Fibre soryqtosenzitive: ganglionul (iggpr;nal (Gasser). Acest

gg. se .ufl?.

p: fata. qter]oard a stdncii temporalului, la nivelulimpresiunii trigeminale, intr-o dedublare a durei mater.

il. Origine aparenti:c lata antero-laterala a puniii, la unirea 213 infeioare cu l/3

superioard, lateral de piramidele- pontine.III. Traiect intracranian: Cele doui tipuri de fibre, care vor

formd cele doui r6dEcini ale nervului, sunt acoperite de o teac6 pialdpiopiie gi una arahnoidiani comuni.

Gg. trigeminal N. frontalN. oftalmic N. lacrimal

N. trigernenR. pt cortulcerebelului

Fis.orbit.sup. N. nazociliar

N. maxilar

N.zigomnatic

N.

infraorbit

Fosapterigopalatina

Mezencefalul

Puntea

Bulbulrahidian

Stancatemp

R. meningee

N. aunc.temp.

N. alveolarinferior

Fig. 35 N. trigemen - schemi

81

N. bucalRr. maseterine,

N. mandibular

Fibrele au tryiect comun, de la originea aparentd a nervului pdn6 lanivelul gg. trigenninal Gasser. Astfel, nervul are traiect ascendent pe fataposterioara a sffincii temporalului, avdnd lateral nn. VII gi VIII, iar medialnn. III, IV gi VI. La marginea superioari a stdncii temporalului,trigemenul trece pe sub sinusul pietros superior.

La nivelul gg. trigeminal, nervul se imparte in ceie trei ramuriterminale: nn. oftalrnic, maxilar gi mandibularA" NERVUL OFTALMIC (nerv senzitiv)

* Traiectintracranian:Nervul se indreaptd ranterior, p6trunzdnd in sinusul cavernos

impreunl cu nn. III, IV gi VI in urmdtoarea dispozilie dinspre superiorspre inferior:

o III,o IV,o VI,o n. oftalmic.

$inusulsfenoidal

A" carotidainterna

N. oculomotor

N" trohlear

N. oftalmic(ram. a n. trigemen)

N. ahdueens

Fig. 36 Sinusul cavernos - sec{iune frontald

Nn. III qi oftalmic se impart la nivelul sinusului in ramirri, astfelincat la iegirea din sinus dispozitia nervilor dinspre superior spre inferioreste urmdtoarea:

82

. N. IV

. n. frontal

. n. lacrimal io ram. superioari a n. III i

o 11. nazociliaro ram. inferioari a n. III

Lateral de toli acegtia trece n. VI.La nivelul sinusului cavernos n. oftalmic $i nn. III, ry gi VI

stabilesc raporturi me-diale cu a. carotida intem5.

* Orificiul de ieqire din craniu:- lipura orbital6 superioard

* Ramuri qi teritorii de inervafie:

Ramura pentru cortul cerebelului se desprinde inainte depdtrunderea_ in sinusul cavernos, are traiect posterior qi

inerveazd cortul cerebelului, :partea posterioara a coasei

creierului, sinusurile venoase pietros superior, transvers,sigmoid gi drept., , i::-,.-..

N. lacrimal p6trunde in orbita superior qi lateral. de inelultendinos comun qi are traiect anterior gi lateral spre"glandalacfimdlaipe care o inerveazd senzitiv. El trimite ramuri gi

irentru conjunctiva pleoapei superioare gi primegte o ramurdcomunicanta de la n. zigomatic (fibre pgptganglionareparasimpatice) provenit din n. VU qi care inerveazd glandalacrimala

> N. frontal p6trunde in orbitd superior de inelul tendinoscomun gi are traiect anterior pe iub tavanul orbitei,impdr{indu-se in doul ramuri:

- n. supraorbital care se imparte in doua ramuri:o ramura lateralE pentru tegumentul pleoapei

superioareo ramura mediala pentru tegumentul frunfii

pdn6la vertel- n. supratrohlear:r. iese din orbite typ-$qf de spina

trohleara qi inerveazd tegumentul pleoapeisuperioare gi al rldScinii nasului

> N. nazociliar pdtrunde in orbita inferiol de inelul tendinos comungi are traiect anterior pe peretele medial al orbitei, impdrfindu-se^aln ramufl:

83

N. infra-trohlear

nn. ciliari tungi care inerveazd sclerotica, corneea, coroida

qi irisul.n. etmoidal posterior care pdr6seqte orbita prin gaura

et*oiada posterioard gi inerveazd mucoasa sinusuluisfenoidal, celule etmoidale gi duramater de la nivelul lameiciuruite a etmoidului.n. etmoidal anterior care iese din orbiti prin gaura

aetmoidala anterioarS gi ajunge la nivelul labirintuluietmoidal qi de aici la nivelul cavitilii nazale unde ineweazdmucoasa acesteia prin ramun nazale interne qi externe.

n. infratrohlear iese din orbitS inferior de spina trohleara ;iinew eazdtegumentul pleoapei superi oare,

N. supra-trohlearN. supra-orbital

M. drept superior

Gld. lacrimala

N. lacrimal

M. dreptlateral

Nn. etmoidaliant. si post.

l'".rq-*\

tl-tI

Chiasmaoptica

N. frontal

Gg. trigeminalN. oftalmic

Fig. 37 N. oftalmic

B. NERVUL MAXITAR (nerv senzitiv)

* Traiect intracranian:Nervul se indreapt6 anterior, mergdnd pe aripa mare a sfenoidului

gi avdnd:-medial n. oftalmic-lateral n. mandibular

in acest traiect nervul este acoperit de lobul temporal al emisfereicerebrale

* Orificiul de iegire din craniu: Gaurd rotundd* Traiect extracranian ajunge in fosa pterigopalatina unde este

intersectat perpendicular gi inferior de a. maxilara. Medial de nervqi posterior de artera se gisegte ganglionul pterigopalatin careaparfine funclional n. facial.

Gg. trigeminal

Fis.orbit. super.

Nn.pteriogopalatini

Gg. pterigopalatin

Fig. 38 N. maxilar

R. pt. cortulcerebetului

N. lacrimal

N. oftalmic

N. trigemen

Glandalacrimala

Gaura rotunda

N. zigomatic

N. infraorbital

N. mandibular

85

* Ramuri gi teritorii de inervafie:) Ram. meningee medie se desprinde inainte ca nervul sI

treacd prin gaurd rotund6 gi inerveaz6 duramater din fosamijlocie a craniului.

F Nn. pterigopalatini se termina in ganglionul omonim> N. zigomatic se desprinde in fosa pterigopalatina qi pdtrunde

in orbita prin fisura orbitals.inferioar6.iLa acest nivel are

traiect a:rterior qi lateral spre orifi0iul zogomatico-orbital.Dupd ce d[ o ramurd comunicanta cu n. lacrimal, el p6trunde

"'" :"x:-it:mi:ffifJ:1;"t":: o'3llu' 0,,,, gaura

omonima, perforeazd m. temporal qi fascia sa gi

ineweazd, tegumentul pArfii anterioare a regiuniitemporale.- r. zigomaticofaciald care iese prin gaura omonimS gi

inerv eazd tegumentul c ore spu nzdtw o sului zi gomatic.> N. infraorbital pdtrunde impreunl cu vasele omonime incanalul omonim qi iese in etajul mrjlociu al fetei prin orificiulinfraorbital. El dd urm[toarele ramuri:

- ig alveolari superiori care inerveazd dinlii arcadeisuperloare pnn ramurl:

o alveolare superioare qi posterioareo alveolare superioare qi mediio alveolare superioare qi anterioareRamurile alveolare sup_g{oare 1i posterioare pitrund

prin prin orificiile de pe tuberozitatea maxilara siimpreuna cu celelalte ramuri alveolare desprinse de pe

traiectul canalului infraorbital formeazd un plex dentarsuperior din care se desprind ramuri dentare qi gingivalesuperioare

- rr. palpebrale inferioare pentru pleoapa inferioard- ff. nazale externe pentru tegumentul aripii nasului- rr. nazale interne pentru mucoasa aripii nasului- rr. lablale superioare pentru buza superioar[

> Rr. comunicante care iau calea ramurilor gg. pterigopalatin qi

inerveazdmucoasa nazald a palatului dur gi a valului palatin.

Gg. pterigopalatin este un gg. vegetativ parasirnpatic,apaiindnd funclional n. facial qi anexat morfologic n. maxilar; el se

gdseqte {n fosa pterigopalatinS, medial de n. maxilar qi posterior dea. maxilar6.

86

La nivelul acestui gg. fac sinapsa fibreleorigine in nucleul lacrimo-muco-nazal cu celegg. pterigopalatin.

preganglionare cupostganglionare ale

Rr. nazalepostero-infero-laterale

Rr. nazafie

Bostero-supero-laterale

N. rnaxilar

N. canaluluipterigoidian

Gg.pierigopalatin

Fig. 39 Ramurile gg. pterigopalatin

Ramurile gg. pterigopalatin:r rr. orbitale pentru mucoasa celulelor etmoidaler rr. nazalJ postero-superioare si laterale care p5trund prin gaura

sfenopalatina in fosa nazali qi inerveazd mucoasa celuleloretmoidale, cornetelor nazale superior gi mijlociu, meaturilornazale suprem gi superior.

r rr. nazalB postero-superioare si mediale care p6trund deasemenea prin gaura sfenopalptinq in fosa nazald, inervdndparftile posterioare ale peretelui superior al fosei nazale gi

septului nazal; g parte din fibrele acestor ramuri forrneazE n.nazopalatin care ajunge la nivelul septului nazal, inerueazd Yz

inferioard a acestuia, apoi trece prin canalul incisiv qi se

distribuie Yq anterioare amucoasei palatului dur. .

87

!-l-

rr r._. i i'q ....r., {ia a

n.palatin rnare care iese din canaiui palatin mare prin gaurapalatini mare qi inerveazd mucoasa din 2/3 posterioare alepalatului; din acesta se desprind rr. nazale postero-inferioarecare inerveazd mucoasa cometului nazal inferior qi meaturilornazale mijlociu gi inferior

r nn. palatini mici trec prin gburile palatine mici gi inerveazdmucoasa valului palatin

" r. faringianr care trece impreunE cu o ramuri omonimd din a.maxiiar6 gi se distribuie mucoasei tubei auditive gi sinusuluisfenoidal

C. NERVUL MANDIBULAR (nerv mixt)

* Traiect intracranian: are traiect spre lateral, peste aripa mare asfenoidului, av6nd medial n. maxilar, fiind acoperii de lobultemporal al emisferei cerebrale.Orificiut de iegire din craniu: Gaura oval6Traiect extracranian: trece printre cei doi rnm. pterigoidieni,avdnd raport medial cu gg. otic.Ramuri pi teritorii de inervafie:> R. meningee se desprinde imediat sub gaura oval6 gi reintri in

craniu impreunr cu a. meningee medie prin gaura spinoasd. Eainerveazd duramater din fosa mijlocie a craniului.y p. maseterin trece prin incizura mandibulei gi ajunge pe falaprofundd a m. maseter pe care il inerveazd

F Nn. temporali profunzi anteriori, mijlocii gi posteriori careinerveazdm. temporal

> N. pterigoidian lateral pentru m. omonim> N. pterigoidian medial pentru m. omonim> N. bucal are traiect printre cele doui fascicule ale m.

pterigoidian lateral, apoi printre procesul coronoid mandibulargi tuberozitatea maxilara. El ajunge sub tegumentulcorespunzdtor m. buccinator qi inerveazd tegumentul, mucoasaobrazului gi gingia corespurzltoare primului molar

> N. auriculo-temporal are originea prin dou6 rrdrcini de pe falaposterioard a n. mandibular" Ei are traiect posterior gi ascendent,intre colul mandibulei (lateral) qi lig. sfeno-mandibular (medial)gi ajunge la nivelul arcului zigomatic posterior de vaseletemporale superficiale qi anterior de meatul acustic extern. Elare urrndtoarele ramuri:

n. meatului acustic extern pentru meatul acustic externfata extemi a timpanuluirr. parogidiene pentru glanda omonima

*€.

*

$r

88

- nn. auriculari anteriori , pentru tegumentul p[rfiianterioare a pavilionului urechii- rr. temporale superficiale pentru tegumentul regiuniitemporale

> N. lingual se g6seqte intre mm. pterigoidieni, apoi intre m.pterigoidian lateral gi r€rmura mandibulei. El ajunge submucoasa plangeului bucal, in traiectul sdu avdnd posterior gi

lateral n. alveolar inferior. La nivel s-ubllngrat are raporturi:. superior cu ductul glandei submandibulare. inferior cu cu n. hipoglos

N. auriculo-temporal M. temporal Nn.temporali

profunzi

N. bucal

Nn. pterigo-idieni

N. lingual

N. alveolarinferior

R. milohioidiana

M. milohioidian

Fig. 40 N. mandibular

s

89

D5 urmdtoarele ramuri:- rn. pentru isthmus faucium care inerveazE mucoasavalului palatin amigdaia palatina qi partea posterioaraa planqeului bucal- rr. comunicante cu n" hipoglos- r. comunicanta cu n. coarda timpanului- n. sublingual pentru fata inferioar6 qi 213 anterioareale felei dorsale a limbii

> N. alveolar inferior se gdseqte posterior qi lateral deprecedentul, fiind incrucigat de n. coarda timpanului gi a.maxiiara. Nervul pdtrunde apoi in canalul alveolar qi deurne6toarele ramuri:

- r. milohioidiand - se desprinde din nerv inainte caacesta sd pdtrundd in canalul alveolar gi inerveazdmm. milohioidian gi pdntecele anterior al muschiuluidigastric.rr. alveolare care f,armeazd, plexul dentar inferior dincare se desprind rr. dentare qi gingivale inferioarerr. mentale care ies prin gaura omonima gi inerveazd

tegurnentul mentonuluirr. labiale inferioare pentru buzainferioard

Ganglionul otic este un gg. vegetativ parasimpatic anexatrnorfologic n. mandibular, dar aparfindnd funclional n. glosofaringian. Elare urm5toarele raporturi:

- lateral - n, manibular- medial - partea cartilaginoasd a tubei auditive- anterior - rn. pterigoidian medial- posterior - a. meningee medie- inferior - n. coarda timpanului

La nivelul gg. ajung fibre vegetative parasimpatice preganglionare,cu originea in nucleul salivator inferior, iar fibrele posiganglionarepornite de aici ajung la glanda parotidd.

Gg. submandibular este un gg, vege!-ativ parasimpatic aparfindndfuncfional n.vII bis gi anexat mofologi.-n. *urrdibulai. El sl gdseqteinferior de n. lingual qi pe fala superomediald a glandei salivaresubmandibulare.

La nivelul gg. submandibular are loc sinapsa dintre fibrelepreganglionare cu originea in nucleul salivator superior, fibre care ajungla acest nivel pe calea n. coarda timpanului gi apoi n. lingual, cu fibrelipostganglionare, care prin ramuri comunicante cu n. lingual se reintorc innervul lingual, avdnd ca destinaJie glandele salivare submandibulari,sublingual6 qi linguale.

90

NERVUL FACTAL (VU)

I. Origine real[:- Fibre branhiomotorii (viscero-eferente generale): nucleul

motor al n. VII din punte- Fibrele visceroeferente generale (vegetative

parasimpatice) : nucleul lacrimo-muco-nazal din punte.II. Origine aparenti: $anJul bulbo-pontin, in foseta supraolivariIII. Traiect intracranian: in craniu, nn. VII, VII bis

(intermediar) gi VIII prezinti o teac6 piala proprie gi una arahnoidian6comun6. Ei urcd pe fata posterioar6 a stdncii temporalului qi intrl inaceasta prin porul acustic intern. Teaca arahnoidiani ii trmeazd gi aderila marginile porului acuitic intern, acest lucru explic6nd otoreea(scurgerea de LCR) in cazul fracturilor stdncii temporalului.

Fundul meatului acustic intern este impdrfit de doud cregte osoasein patru arii in care nn. se ageazd astfel:

r antero-superior n. VII gi VII bisr antero-inferior fibrele cohleare ale n. VIII. postero-superior fibrele vestibulare ale n. VIII'ir poster-inferior fibrele vestibulare ale n. VIII

La nivelul stdncii temporalului nn. facial gi intermediar au traiectprintr-un canal propriu care porneqte de la nivelul ariei antero-superioaregi ajunge la nivelul gdurii stilo-mastoidiene.

Canalul facialului prezintdtrei segmente :

a. primul segment este orizontal gi perpendicular p-e a>rul stdnciitemporalului. El are traiect postero-anterior, pdni la nivelulhiatusului n. pietros mare, unde iqi schimbl direcfia in unghidrept, formdnd aici gEnunchiul facialului - unde se gasestegg.geniculat.

b. al Il-lea segment este orizontal gi paralel cu axul st&rciitemporalului. El are un traiect dinspre medial spre lateral,determindnd pe perelele medial al urechii medii proeminentacanalului facialului. Acest segment ajunge la nivelul antruluimastoidian, schimbdndu-pi din nou direc{ia in unghi drept '

c. al III-lea segment este vertical, perpendicular pe axul st6ncii,avdnd traiect dinspre qqpgfior spre inferior, p6nd la nivelulglurii stilomastoidiene. in traiectul sau prin acest segment

9l

ner\rul este insofit de a. lab)finticd (r. din a. vestibulard) 9i de a.stilomastoidiand (r. din a. auriculari posterioard)

Canalulcaroiic

Procesulstiloid

Canaluln. facial

Cavitateatimpanului

Ceiulemast*idie*e

*analulfacialului

N. facialauditiva

Fig. 4l N. facial in st6nca temporalului

Pr*ccsr-rlffiastoid

Gaurastilamast*idia*a

Fig. 42 StAnca temporalului cu canalul n. facial

Varfulsta*ciitemporalului

92

IY. orificiul de ieqire din craniu: Gaura stilomastoidian6V. Traiect extracranian: are traiect descendent qi anterior, trecdnd

printre pdntecele posterior al m. digastric (lateral) $i m. stilohioidian(medial) care formeazd ,,furca stiliani". N, facial se grsegte apoi inBrQsimea glandei parotide, unde formeazd in planul ruf.rncial, plexulparotidian.

M. auricularM. frontal

Rr. temporale

Rr. zigomatice

Rr. bucale

M. platisma

Fig. 43 N. facial - ramuri extrapietroase

93

VI. Ramuri gi teritorii de inerva{ie:Ramurile facialulul se pot impdrfi in doud categorii:

a) Rr. intrapieiroase:> N. pietros mare are traiect dinspre posterior spre_ante,rior pdnl la

nivelul hiatusului n. pietros mare de pe fata arfierioari a stdnciitemporalului, pe unde iese din stdnca. El trece apoi prin gantulomonim qi ajunge la v6rful st6ncii, la nivelul g6urii 11pt_e_, Laacest nivel el se unegte cu n. pietros profund (ramura din plexulcarotic intern) gi formeazd n. canalului pterigoidian. Acesta dinurml pitrunde in canalul sau qi ajunge in fosa pterigopalatina lanivelui gggler i gop al atin"(vezi ramuri gg. pterigopalatin).

> N. scdrilei pentru m. sc6rilei> N. coarda timpanului

b) Rr. extropietroase:> N. auricular posterior care se desprinde in apropierea g5urii

stilomastoidiene qi merge impreunl cu vaseli auriculareposterioare. El se anastomozeazd cu n. auricular mare gi cu r.auriculard din p, vag gi inerveazi mm. auriculari qigi occipitalpltolrul

F I Ram. digastrica pentru pdntecele posterior al digastricului Si m.stilohioidian.

- rr. temporale pentru mm. mimicii din etajul superior al fetei- rr. zigomatice pentru mm. mimicii din etajul mijlociu al

fetei- rr. bucale pentru pentru mm. orbicular al gurii gi buccinator- r. rnarginalS a mandibulei pentru mm. b6rbiei qi buzei

inferioare- r. colli pentru m. platysma

NERVUL INTERMEDIAR(VII bis sau n. lui V/risberg)

I. Origine reall:- Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice):nucleul salivator superior din punte- Fibrele visceroaferente speciale (gustative): gg. geniculat

il. Origine aparenti: $anful bulbo-pontin, in foseta supraolivardIII. Traiect intracranian: asem6ndtor n. facial

94

Gg. trigeminal

N. coardatimpanului

FLL-*)L*.-,

N. facial

s4jt I l,

{ t,.," , i,';.i.tl,3rl N. alveolar

inferior

R. milohioidiana

M. pterigoidianmedial

\L;

Ii'

\i.

N. lingual

Fig. 44 N. coarda timpanului

ry. Traiect extracranian, ramuri gi teritorii de inervafie:> N. coarda timpanului' este p{ncipala sa rarnurd gi contineambele tipuri de fibre. El are traiect comuq prin stdnca

temporalului cu n. facial pene deasupra glurii itilomastoidiene, de

unde are traiect printr-un canalicul proplig, Acest canalicul ajunge

impreuni cu nervul la nivelul flgurii pietrotimpanice Glasser.

Nervul are traiect descendent gi se al5tura n. lingual, cu care

isi va continua traiectul.-Fibrele visceroeferente parasirnpatice, preganglionare, cu

originea in nucleui salivator superiol ajung la nivelul gg.

submandibular unde fac sinaps[ cu fibrele postganglionarecare se distribuie glandelor salivare submandibular[,sublingual5 si linguale.

- Fibrele visceroaferente speciale aduna informaiii senzitive,gustative de la nivelul 213 anterioare ale mucoasei linguale.

NERVUL GLOS GFARTNGTAN (rx)

I. Origine reall:- Fibrele branhiomotorii (viscero-eferente generale):

superioard a nucleului ambiguupartea

- Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice):nucleul salivator inferior din butb

- Fibrele somatoaferente generale: gg. superior al nervuluigiosofaringian"

- Fibrele vjsceroaferente generale qi speciale (gustative): gg.inf,erior al nervulu i glosofaringian

Gg. . superior se gdsegte intracranian, la nivelul giuriijugulareGg. inferior se gdsegte in fossula petrosa de pe fala inferiorda st0ncii temporalului.

II. Origine aparentl: $an{ul retro-olivar (lateral dorsal), superiorde originea aparentd a n. vag

lII. Traiect intracranian:Nervii IX, X qi XI au traiect intracranian comun intre origineile lor

aparente gi gaura jugulard.Ei sunt prevdzuli cu o teaci piald proprie gi o tecd arahnoidian[

comun6. In traiectui lor antero-lateral, ei se g[sesc pe tuberculul occipitalgi trec lateral de a. vertebral6.

Rr. linguale

N. aurieulo-Rr. tonsilare temporal N. pietroc

micl* Stanea temporalului

oticPlexultimpanic

N. timpanic Mezencefal

Gg. superior

Gg. inferior

R. sinusuluicarotic

SinusulcaroticRr. faringiene

Fig. 45 N. glosofaringian - schemi

96

IV. Orificiul de iepire din craniu: Gaura jugulard (partea medialS)V. Traiect extracranian: La iegirea din craniu, n, IX impreund cu

nn" X gi XI se glsegte in spaiiul laterofaringian, posterior de diafragm6stiliani, delimitatd astfel:

- medial- faringele- laleral * m. sternocleidomastoidian- posterior - lamaprevertebrald afasciei cervicale- anterior - diafragma stiliane

in continuarea traiectului, nervul cqboard posterior gi apoi lateralde a. carotidd intem6.

E[ trece apoi intre cele doul aa. carotide, ajungdnd lateral de

carotida externi qi termindndu-se in peretele lateral faringian, unde se

imparte in ramuri"

N. timpanic Plexultimpanic N. pietros mic

Gaurajugulara

M. constrictorsupenoralfaringelui

tonsilareM. stiloglos

R. stilo-faringiana

M. stilohioidian

"L

\q

ti

Gg. sup.siinf.

Rr.

R. sinusuluicarotic

M. constrictormijlociu alfaringelui

Fig. 46 N. glosofaringian - ramuri

97

U

VI. Ramuri gi teritorii de inervafie:> N. timpanic se desprinde din n. glosofaringian ra niveiul gg.

inferior, apoi pdtrunde in canaliculul timpanic qi ajunge inurechea medie unde forwteazd, plexul timpanic.

Din acest plex pornepte n. pietros miq care iese din stdncatemporalului prin hiatusul lui de pe fatra anterioard a stdnciitemporalului gi trece prin gan{ul sdu de pe aceeagi fa16. El iesedin craniu prin orificiul Arnold sau prin gaura oval6 ajungdnd labaza craniului la nivelul gg. otic. ( vezi rarnuri gg. otic).

) Ram. sinusului carotic pieia informalii de la chemo gi baro-receptorii de la nivelul sinusului carotic, realizdnd calea aferentaa reflexului sinusal.

> Rr. faringiene - formeazd impreunE cu ramuri ornonine din n. Xqi ramuri din gg.simpatic cervicatr superior, plexul faringian.prin intermediul c5ruia n. IX inerveaz6:

- mm. constrictori superior gi mijlociu ai faringelui- mm. palatoglos, palatofaringian

mm. ridic6tor gi tensor ai vdlului palatin (dupd uniiautori inervat de n. mandibular)

in c ee a ..: ,.fr:;:"ff; f, llxl;l:Jffi ::: :;?:'}ff l1'" 00.,.de origine ii inerveazd sb aparfini ramurii interne a n. accesor gi care pecalea n. vag ajung in plexul faringian.

) Ram. stilofaringiand pentru m. omonim> Rr. tonsilare pentru mucoasa fosei tonsiiei palatine> Rr. linguale pentru sensibilitatea generalS gi speci al6 amucoasei

din 1/3 posterioard a limbii.

NERVUL VAG (X)

I.0rigine reali:- Fibrele branhiomotorii (viscero-eferente generale): 213

inferioare ale nucleului ambiguu din bulb- Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice):

nucleul dorsal al vagului din bulb- Fibrele somatoaferente generale: gg. superior al nervului vag- Fibrele visceroaferente generale qi speciale (gustative): gg.

inferior al nervului vagGg. superior se grsegte intracranian,lanivelul gdurii jugulareGg. inferior se g[seqte la 1 cm. inferior de precedentul in teacacarotice

98

II. Origine aparenti:- $antul retro-olivar (lateral dorsal), intre originile aparente ale

nn.IX qi XIIII. Traiect intracranian: Asem6ndtor n. IX (vezin. IX).IV. orificiul de iegire din craniu: Gaura jugular6 (partea mediald)

V. Tnaiect extracranianLa ieqirea din craniu, nn. IX, X qi XI se g6sesc in spatiul

laterofaringian (vezi n. IX). De la acest nivel, n. X coboard in unghiuldiedru dintre a. carotidd intern6 $i v. jugular6 intern6, apoi intre a.carotidi comuni qi v. jugulari interne. El este situat in vagina carotici,ganglionul lui inferior fiind astfel diferen{iat d. gg. simpatic cervicalsuperior.

De la baza craniului, nervul vag strdbate succesiv spaliullaterofaringian (partea retrostiliand), trigonul carotic ai regiuneainfrahioidiand.

Labazagdtului el se gdsegte:- in partea,dreaptit, anterior de segmentul prescalenic al a.

subclaviculare, avdnd lateral ansa subclavie qi n. frenic.- in partea stdngd: este mai profund, in spatiul dintre aa.

carotidi comund qi subclaviculard st6ng6.Nervul pitrunde in torace prin apertura toracicl superioard

streb5tand in ordine mediastinul superior gi apoi cel posterior, trecdndposterior de pedicului pulmonar.

In partea inferior[ a toracelui, n. vag drept se ageazd posterior deesofag, iar cel stdng anterior.

La nivelul vertebreiTT', cei doi nn. vagi se ramific6 formdnd plexulvagal periesofagian. Din acest plex se farmeazd trunchiuriie vagaleanterior gi posterior care p6trund in abdomen.

VI. Ramuri pi teritorii de inervafie:F'Ram. meningeald se desprinde din nerv iqainte ca acesta sE iasd

din craniu gi inerveazl meningele fosei craniene posterioareP Ram. auriculari este singurd ramurd so4atosenzitivi a n. X. Ea

se desprinde la nivelul gB_: superior, intri in canalicululmastoidian pdtrunzdnd in stdnca temporalului. Ulterior el iesedin stincd prin fisura timpano-mastoidianS. Aceastl ramur6inew eazd concha qi rneatul acustic extern (zona Ramsay-Hunt).

> Rr. faringiene care formeazd impreunS cu rr. din n.gtrosofaringian gi din gg. simpatic cervical superior, plexulraringian

;:'liT,',:,I i,ffill ;iill?#iff ''mucoasa laringofaringelui

99

- tiroida, paratiroidele gi giandele mucoase de la nivelullaringofaringelui

Rr. cardiace cervicaie superioare care coboard medial de n. X,pitrund in torace qi participd la formarea plexului eardiac.

R.pt.sinusulcarotic

R. meningeala N. vag

Fig.47 N. vag - schemd

R. auriculara

N. laringeusuperior

Rr. pulmonare

Rr. cardiace

Rr. faringiene

N. Iaringeurecurent

Rr. viscerale(gastrice,spelnice,intestinale,renale, etc.)

Rr. hepatice

100

.N. laringeu superior se desprinde in dreptul gg. inferior, coboardpe peretele lateral al faringelui gi in dreptutr osului hioid seimparte in dou6 ramuri:

- r" externi mixt6 - perforeazl, membrana cricotiroidiandimpreun[ cu a" laringiani inferioarl gi inerveazd m.cricotiroidian si mucoasa cavitilii infragloticg,

- r. intern6 - senzitiv6 - perforeazd membrana tirohioidianl,

i, ridica la nivelul mucoasei laringofaringelui respectiv 1,e=gequl' piriforrn, singura plic6 rnucoasa ridicatd in organism de unnerv. Ajuns6 la nivelul laringelui, aceastd ramur6 ineweazdmueoasa cavitilii supraglotice.

> Rr. cardiace eervicale inferioare. care coboari medial de n. X,pdtrund in torace gi participd la formarea plexului cardiac.

4s#;

N. taringeureeurent drept

N. laringeurecurant stang

Fig. 48 N. laringeu recurent

> N. laringeu recurent:,- in partea stdng6 se desprinde inferior de crosa aortei- in partea dreapti se desprinde inferior de a.

subclaviculard dreaptdN. laringeu recurent st6ng trece inferior gi apoi posterior de

crosa aortei, urcdnd apoi intre esofag (posterior) gi trahee (medial).N. laringeu recurent'drept trece inferiol ;i apoi posterior de

a. subclavicularE, posterior de trahee gi lateral de esofag.Lateral de el se afla ansa subclavicularaSi n. frenic, iar

medial nn. cardiaci inferiori simpatici.ln continuare, la nivelul gdtului, n. laringeu recurent urcd

anterior de a. vertebrali gi postero-medial de lobul lateral al glandeitiroide, in ganful dintre trahee gi esofag.

Ramuri:- esofagiene- traheale- n. laringeu inferior (ramura sa terminalS)-inerveazdtoli

mm. laringelui, cu exceplia m. cricotiroidi'an.

esofagian, rr. gastrice anterioare, rr. gastrice posterioare, rr.hepatice, rr. celiace, rr. renale.

NERVUL ACCESOR (Xr)

I. Origine reall:- I Redacina spinal6:, partea postero-medialE a cornului anterior

medular Cl-C5- Riddcina'bulbard: partea inferioarS a nucleului ambiguu din

bulbII. Origine aparentl:

o Fibrele cu origine/spinali ,gpar pe fa{a lateral6 a mlduyeicervicale. Ele se unesc Ai formeazd rid6cina spinald a n.

Qgcesor. Ea intr6 in craniu prin gaura occipital5 mare, dupdcare se unegte cu r6d6cina bulbar6.

o Fibrele cu origine bulbar[ apar in partea inferioar[ aganfului retro-olivar (lateral dorsal) gi formeaz6 rid6cinabulbar5.

III. Traiect intracranian:Asemin6tor n. IX (vezi n. IX).IV. Orificiul de iegire din craniu: Gaura jugularl (partea medial6)V.Traiect extracranian: La iegirea din craniu, nn. IX, X gi XI seglsesc in spatiul laterofaringian(vezi n. IX).

r02

M. ridicatoral scapulei

M. digastric

M. trapez M. sterno-hioidian

M. omo-hioidiaan

M. scalenanterior M. sternocleido-

mastoidian

Fig. 49 N. accesor

YI. Ramuri pi terit-qrii de inervafie:F iRamura interni este format6 de fibrele cu origine bulbar6. Ea

este considerat6 o ramurd aberantd a n. vag.Ramura internE se desprinde din n. accesor imediat ce

acesta iese din craniu gi se anastomozeazd cu n. vag.lanivelul ganglionului s6u inferior.

Fibrele acestei ramuri interne, prin intermediulramurilor n. vag gi apoi plexului faringian se distribuie mm.v6lului palatin ( cu eiceplia m. tensor ul ualul.ri palatin);,

F Ramura externd este formatI din fibrele cu originea spinali.Ea are traiect descendent gi lateral, trecdnd variabil -

antedor sau posteliqr - fald de v. jugulari intern6, gi seindepdrteazE treptat de :

o nn. IXgiXo carotid6 intern6o v. jugulari internd

103

;i-i,"'1,',.'Itirtr\

Ramura externd iese de sub pdntecele posterior al m.digastric ai intr6 pe fala interni a m. sternocleidomastoidian (pecare il traverseazd) 6i dup5 un traiect superficial prin regiunealaterald a gdtului, intrd pe fatra internE a m. trapez, inervdndacepti doi muqchi.

NERVUL HTPOGLOS (Xn)

I. Origine reali: Nucleul motor al hipoglosului din bulbII. origine aparentr: gantul pre-olivar (lateral ventral), prin 10-15

filete neryoase care se unescIII. Traiect intracranian: De la originea aparentd, nervul are traiect

anterior qi lateral spre orificiul de iegire din uaniu, fiind situat ?n spaliulsubarahnoidian, intr-o teacd pial6 proprie. La acest nivel are urm6toareleraponturi:

P medial: a. vertebrallF posterior: arhieerebelul (lobul floculonodular)

IV. Orificiul de iepire din craniu: Canalul hipoglosuluiV. Traiect extracranian: Labaza craniului, nervul XII se gdsegte in

spatiul laterofaringian (retrostilian) impreunE cu:F nn. IX, X, gi XIF gg. simpatic cervical superiorF a. carotid6 intern6) v. jugularl intern6

De la acest nivel, nerwl are traiect descendent, incrucigdnd dinsprernedial spre lateral fala posterioarl a nn. trx, xI gi X qi a. carotidI intemd.

El iese apoi de sub pdntecele posterior al m" digastric, intrdnd apoiin aria trigonului carotic, unde descrie o curb5 orientat6 antero-supero-medial.

La nivelul trigonului, n. XII particip6 la delimitarea trigonuluicarotidelor al lui Farabeuf:

- superior: n. XII- inferior: trunchiul venos tiro-lingo-facial- posterior: v. jugulard internl

Nervul trece apoi pe fefele interne ale mm. stilohioidian gipdntecelui posterior al digastricului, intrdnd in trigonul submandibular. Elajunge apoi la marginea posterioari a m. hioglos, de unde traiectul sdu sedesparte de cel al a. linguale:

- artera trece pe fata profundd a m. hioglos

104

- nerwl trece pe fala superficialS a m. hioglos, ajungand apoi ininterstifiul dintre acesta $i m. milohioidian, insofit de v. linguald(inferior) qi ductul glandei submandibulare (superior).

Nervul hipoglos ajunge in final, impreun6 cu m. genioglos laridicina limbii.

A. carotida internaProcesstiloid A. faciala

A. linguala

M. hioglos

Procesul M.milohioidianrnastoid

tti -

M., (igastric

N. XtHioidul

A. carotidaexterna

N. XII

Tr. venostirolingofacial

V. jugularaintrena

N.X A. carotidacomuna

Fig. 50 N. hipoglos gi delimitarea trigonului Farabeuf

VI. Ramuri gi teritorii de inervafie:Nervtrl hipoglos nu dd rarnuri colaterale gi inerveazl prin ramuri

linguale mm. limbii, cu excepfia mm. stilogtos gi palatoglos.

105

vISCERELB cAPULUI il cArur,uI

CAVITATEA NUCAT,A

Cavitatea bucali reprezint6 prima parte a aparatului digestiv, fiindsituatl in elajul inferior al fe1ei, inferior de cavitateanazald.

Ea este impnrfitd de gingie gi arcurile dentare in dou6 por[iuni:

Vestibulul bucal (oral) situat intre arcadele dentare qi respectivbuze gi obraji.

El are formd de potcoav5, fiind o cavitate virtuald care devine real6

in momentul relax6rii m. buccinator. Superior gi inferior, intre buze qi

gingia corespunzitoare arcadelor dentare se formeaz6 funduri de sac.

Vestibulul comunici cu cavitatea bucald propriu-zisd prin spatiileinterdentare (numite treme) gi retromolare.

Buzele prezi*6 pe fala mucoas6 (posterioar6) o plic6 mucoasd

sagitalS care se intinde intre gingie gi mucoasa labialS qi care formeaz6

friul buzei superioare, respectiv inferioare.tntre incisivii centrali exist[ uneori un spatiu mai larg numit

diastema (,,strungireatd') gi la nivelul cdruia gingia este mai proeminenti,form6nd papila incisivi.

Cavitatea bucall (orali) propriu-zis6 situat6 intre arcadele

dentare gi isthmus faucium prin intermediul cEruia comunic[ posterior cu

bucofaringele. Cavitatea bucalE prezint6 urmdtorii pereti :

. peretele anterior este format de buze, care delimiteazS o fantd

transversalI numit6 orificiul bucal (rima oralS).Cele doul buze se unesc lateral la nivelul comisurii bucale (labiale)

- unde se formeazb unghiurile gurii - la nivelul clreia se g6segte nodululcomisural determinat de incruciqarea fibrelor musculare.

Fiecare buza prezintl trei porfiuni :

- cutanat6- intermediari (roqul buzelor) cu dimensiuni diferite- mucoasi

Buza superioar[ se intinde superior panl la nivelul gantului

nazolabial gi prezintl pe linia mediani un ganf vertical - filtrum - care se

terminl la nivelul partii intermediare, pe marginea libera, printr-untubercul. De la nivelul acestuia pane la septul nual se glsegte rafeul

buzei superioare determinat de fuziunea mugurilor nazali mediali.Btruainferioar[ este delimitat[ inferior de ganful mentolabial.

106

. peretele lateral este reprezentat de obraz. Acesta are urmltoarelelimite:

- anterior: linia ce prelungegte inferior $anful nazolabial giganful mentonolabial

- posterior: marginile anterioare ale ramurii mandibulei gi m.maseter

- inferior: marginea inferioard amandibulei- superior: regiunile zigomaticd gi infraorbital6

Stratigrafia obrazului este urmatoarea:- tegument- m. buccinator- funica mucoasd

in grosimea obrazului, intre mm. maseter, pterigoidian medial pibuccinator se g6seqte corpul adipos al obrazului ( bula lui Bichat), maidezvoltat la copii gi persoane obeze. El se poate micgora, pene ladisparilie in st6ri de inanifie prelungitS pi caqexie.

. peretele superior (tavanul) este reprezentat de bolta palatinE, format6de palatul dur gi palatul moale (vilul palatin). Pe linia mediani apalatului dur se formeazd rafeul palatin, care se intinde anterior penela nivelul papilei incisive. La nivelul mucoasei palatului dur, in parteaanterioari, se gisesc o serie de plici perpendiculare pe direc{ia rafeuluipalatin - plicile palatine transverse.

. peretele inferior (plan4eul) este format dintr-o serie de mugchi care seintind intre hioid gi mandibuli:

- m. milohioidian- mm. geniohioidieni- pdntecele anterior al m. digastricLa nivelul acestui perete se g6sesc limba gi glanda sublinguali.

La nivelul cavitElii bucale se deschid ductele glandelor salivare mari:o canalul excretor al glandei sublinguale se deschide impreuni cu

ductul submandibular sau separat de acesta, la nivelul carunculeisublinguale. Aceasta este reprezentat6 de o proeminenfI amucoasei sublinguale situat6 lateral de frdul limbii

o ductul glandei submandibulare se deschide [a virful carunculeisublinguale

o ductul parotidian (Stenon) se deschide in vestibulul bucal, indreptul molarului doi superior

107

LIMBA

Limba este un organ muscular cu rol in masticalie, deglutitie inelaborarea senza{iei gustative gi in limbajul articulat.

Configurafie externi:

Limba prezintd trei pd(i gi dou6 fete.

Pdrlile limbii sunt ?n nurnlr de trei:o corpul limbii eare reprezintdpartea orizontal6 gi mobil6o vdrful limbii - continui corpul tn partea anterioard

Pdrlile lateralS ale corpului gi v6rfului reprezintd marginile laterale alelimbii.

o r6d6cina limbii care este partea vertical6, situat* superior de hioidqi traringe

Felele limbii sunt:o fala dorsal6 - este de fapt fala superioard a limbiio fala inferioar6 care pe lina mediand prezinti frdul lingual, de o

parte gi de alta a cdruia se g[sesc doui plici - piicile fimbriate.Lateral de fr6u se glsesc carunculele sublinguale la nivelul cdrorase deschid ductele glandelor submandibulare.

Structura limbii:Limba este format6 dintr-un schelet fibros pi o parte musculari.

Sheletul fibros este format de dou6 elemente:o septul limbii, situat in plan medio-sagital, cu margini neregulateo aponevroza limbii, situat6 intre mugchi pi mucoasa 1ingua16.

Muschii limbii pot fi impnrfi{i in doul categorii:o mm. intrinseci, care se inser6 la nivelul ei cu ambele capeteo mm. extrinseci, cu origine pe oasele apropiate

Mugchii intrinseci, pot fi ?mp6(iti dupd directia fibrelor:r p[. longitudinal superior, este situat superficial, sub mucoasa

lingualb. El se intinde intre vdrful gi ridlcina limbiir lvl. longitudinal inferior, este pereche gi se gSsegte intre mm.

geniogios qi stiloglos in partea anterioari qi intre mm.hioglos gi genioglos in parteaposterioarl

108

r M. transvers al limbii se gdseqte intre aponevroza lingualE giseptul lirnbii.

: [d. vertical ai limbii situat intre mucoasa felei inferioare gisuperioare.

Muqchii extrinseci:

' , M, genioglos are fibrele orientate in mai multe directii. Parteasa anterioar6 se inseri in partea superioari a spinei

'"':'"li;[i.'[*xx,tffi1f ll:Hi;*.rr"oarea:- fibrele posterioare ajung la aponevroza lingualEr |\d. hioglos ;are originea pe corpul gi coarnele mari ale

t'*'l;,';,'trffiffi :il:ff 'trJ:il,:f "'oareredirec{ii:

- superior gi anterior spre fala dorsaldr fu1. condroglos are originea pe coarnele mici ale hioidului. Elare acelagi naiect cu m. hioglos gi se termin6 la nivelul m.longitudinal superior.

r ($4. gtiloglo! are originea pe procesul stiloid gi pe ligamentulsilohioi*l:lal'

ff 'fi::il:,1,L"x.,?m:li;.,",. are ,imbii si

care se unegte cu fasciculul contralateral la virfullimbiimedial care se imparte in doul - o parte cu direcfiesagitala gi una cu direcfie transversald

Mucoasa lingualdMucoasa este mai bine dezvoltat5 pe fala dorsal6.La nivelul mucoasei, pe'fata dorsalS a limbii, in partea posterioard,

se gdsegte ganful terminal care delimiteazd corpul de rid6cini. La v6rfutacestuia se g6segte o depresiune - gaura oarb6 (foramen caecum) carereprezintS locul de invaginare al canalului tireoglos.

I-a nivelul fe{ei dorsale se gisegte ganful median, care imparteaceastd fatd in doud jumitefi - dreapti gi st&rg6.

Mucoasa lingualS prezintdmai multe tipuri de papite gustative:- valate: sunt 7-12 formatiuni rotunde, situate sub forma

literei V, deschis anterior

in partea p"f,'iil;;; ;'ffi:l'ilJi:tlffi : J#ltle' care se g6se sc

- fungiforme: cu extremitatea superioard dilatatd gi caresunt localizate la nivelul vdrfului limbii

anterior;. r?-'l?ffi; lipsite de muguri gustativi ei care se gisesc

109

-maivorum,,il#'.;il11,"",*,i;:ffi 3:J-ltt.nrirorme,mairungipi

Inervafie:Sensibilitatea tactild, termicd Si dureroasd este asiguratd de n.

lingual (2/3 anterioare), n. glosofaringian (regiunea v-ului lingual giparfial a r6d6cinii) qi n. vag (restui)

Sensibilitatea gustativd este asiguratd de n. coarda timpanului prinintermediul n. lingual (2/3 anterioare), n. glosofaringian (parteaposterioard) li n.vag (restui)

Inervalia motorie este realizatd de n. hipoglos

Vascularizafie:Surse arteriale sunt reprezentate de :

- a.lingual[- a. palatin6- a. faringian6 ascendenti- r. hioidiarfi a a. tiroidiene superioare

Drenaj venos:- v. linguald care se varsE in trunchiul tirolinguofacial

Drenaj limfatic:Limfa este drenatd spre urmdtoarere grupuri ganglionare:

- gg.submentali- gg. linguali- gg. jugulodigastrici- gg. cervicali profunzi- gg.juguloomohioidieni

FARINGELE

Faringele este un organ musculo-cavitar cale comun6,respiratorie gi digestivd.

Limite:- superior: baza craniului - procesul bazilar al osului occipital- inferior: planul ce trece la marginea inferioara a caftil;jului

cricoid - C4la copii, respectiv C5-C6 la aduliiPerefii faringelui delimiteaz[ la interior cavitatea faringian6.

Aceasta este mai largd in partea superioari unde formeazd fornixulfaringian.

110

Configurafia faringelui

Datorit5 comunicdrilor sale, faringele este implrfit in trei pdtlr:

F orali (bucofaringele)

Sinusulfrontal

Sinusulsfenoidal

Tonsilafaringiana

Pticasalpingo-faringiana

P!icasalpingo-palatina

Plica vestibulara

Cartilajultiroid

Arculpalatofaringian

Tonsilapalatina

Cartilajulcricoid

Epiglota

Cartilajulcricoid

Plica vocala

Fig. 51 Faringele - sec{iune sagitalI

V_

1. Nazofaringele (epi/rinofa rin gele)t comunicd anterior prin choane cu fosele nazalei corespunde posterior procesului bazitrar al osului occipital gi

membranei atlantooccipitale anterioareI este desp6(it de bucofaringe prin v[lul palatino pe peretele lui lateral se g6segte ostiul tubei auditive (trompa lui

Eustachio)o superior gi inferior de ostiul tubei auditive se gisesc dou6

proeminente:- torusul tubar - determinat de partea cartilaginoasi a tubei

auditive- torusul levatorului - determinat de m. ridic[tor al vilului

palatino in jurul ostiului tubar, la nivelul mucoasei faringelui se giseqte

tonsila (amigdala) tubarEt din dreptul ostiului coboari doud plici mucoase:

- plicasalpingopaiatinS(anterior)- plica salpingofaringiani(posterior)

o posterior de plica salpingofaringiand se delimiteaazd odepresiune numiti reces faringian (foseta Rosenmtiller)

t pe tavanul nazofarigelui se gdsegte tonsild faringiani

2. Bucofaringele (oro I mezofarin gele)t comunica anterior prin isthmus faucium cu cavitatea bucal[i corespunde posterior primelor trei vertebre cervicale

' pe peretele lui lateral, in partea anterioar[, se deosebesc dou[plici mucoase care pleaci de la baza uvulei (luetei) valuluipalatin:

- arcul palatoglos care ajunge la nivelul rdd6cinii limbii- arcul palatofaringian care se pierde la nivelul peretelui

lateralo intre cele dou6 arcuri de aceeagi parte se delimiteaz6 fosa

tonsilar6 la nivelul c6reia se gisegte cea mai mare parte atonsilei palatine

t superior de tonsila palatinl se formeazd o depresiune - fosetasupratonsilard

3. Laringofaringele (hipofaringele)t comunicl anterior prin aditusul laringian, cu laringelet corespunde posterior vertebrelorC4-C6.o intrarea in laringe este m6rginit6 antero-superior de epigloti

(are aspect de frunzE)

tt2

O intre eprglotd Si rdddcina limbii se formeazd trei plici mucoase -glosoepiglotice:

- una mediana- doui lateraleintre aceste plici se delimiteazd dou6 qanfuri numite

valecule.O peretele lateral prezinti o depresiune numitS reces piriform.

Acesta prezintd o plic[ mucoasi oblicd - plica n. laringeu

superior (singura plicd ridicatd in organism de un nerv).

Ostinlfaringianal tubei auditiva

Plica salpingo-faringiana

l

Plicasalpingo-palatina

Arculpalatoglos

Arculpalatofaringian

Sepulnazal

Fig. 52 Faringele - aspect interior

Lueta

Limba

Aditusullaringian

Plica n. larigeusuperior

r13

T1fl

j

ii:

iii

iliCunoaqterea prezentei tonsilelor (faringianS, tubarS qi palatini), qi

localizirii lor, prezint6 o mare importan{E practicS, inflamatia tonsilelorfiind foarte frecvent intdlnitd, mai ales la copii.

Inflamafia gi hipertrofierea tonsilelor faringiand qi tubard duce laaparilia vegetaliilor adenoide care se manifest6 prin tulburdri respiratorii,auditive qi complicatii locale cum ar fi otita medie. Aceasta este mai des

intdlnit[ la copii, unde tuba auditivi este mai scurtS, mai groasE qi maiorizontal6.

Structura faringelui

Faringele este format din urm[toarele tunici: mucoas6,submucoas6, musculari gi adventice.

. Mucoasa cdptugeqte cavitatea faringelui, fiind de tip respirator lanivelul nazofarigelui qi de tip digestiv in rest. Eaprezintl glande de

tip mucos la nivelul nazofaringelui gi mixte in rest. La nivelul ei se

gisegte tesut limfoid - foliculi limfatici dispersati omogen pe toatdsuprafata, dar mai ales la nivelul tonsilelor.

. Submucoasa este o membrani fibroasa care asigurl inserfia mm.faringelui gi care foreazd aponevroza intarfaringiand. Ea este maigroas6 in partea supoerioara unde formeazd membranafaringobazilard prin care faringele se inserd pe oasele bazeicraniului.

c Musculara faringelui este formati din doui grupe de mugchi:o mm. constrictori care prin contraclie ingusteazS lumenul

faringian qi care sunt formafi din fibre musculare oblice.o mm. dilatatori care prin contractie lSrgesc lumenul

faringian gi care sunt formati din fibre musculareverticale.

Mm constrictori ai faringeluiMm. constrictori ai faringelui sunt in numir de trei qi sunt

aSeza[i unul peste altul gi unul in altul, asemenea unor pahare

suprapuse.Ei prezintdt pdr$i musculare care prin unire cu cele de partea

opusi formeazd pe linia medianl a peretelui posterior faringian,rafeul faringian.

Y m" constrictor saperior are patru p64i cu urmltoareleorigini:

tt4

pterigofaringiani lama mediali a

pterigoidbucofaringiani - rafeul pterigomandibularmilofaringianl pariea posterior[milohioidieneglosofaringiand - grosimea limbii

procesului

a liniei

lUI. constrictor superior al faringelui(pterigofaringian, bucofaringian,milofaringian, glosofaringian)

M. constrictormijloclu alfaringelui(condrofaringian.eeraiofaringian)

G[. constristor lnferioral faringelui (lirofaringian,cricofaringian)

Fig. 53 Mugchii constrictori ai faringelui

Y m constrictor mijlociu are dou[ p6rfi cu urmdtoarele

- condrofaringianl - coarnele mici ale hioidului- ceratofaringiani - coamele mari ale hioidului

(}'

Cartilajultiroid

115

Y m" constrictor inferior are dou[ p6(i cu urmitoarele origini:tirofaringiand - linia oblicd a cartilajului tiroidcricofaringiand cartilajul cricoid qi primul ineltraheal

Mm dilatatori aifaringelui sunt in num[r de trei:F m. stilofaringianF m. palatofaringianF m. salpingofaringian

Palatul moale (vilul palatin) continud in partea posterioar[ palatuldur. in repaus, pozilia sa este verticalS, iar ?n deglutilie este impins derddicina limbii gi prin contraciia mm. proprii se ridic6 qi se

orizontalizeazd.El prezint6 o prelungire mediand numitl uvula (lueta).

Vdlul palalin sau palstul moole are urmrtturii mwgchi:

Y m':"';i;:"::'"!x',:::"y;:;E a ramei mediare a procesurui

pterigoid- inser[ia;bazauvuleiAcest mugchi, dup6 ce ocolegte cdrligul pterigoidului iqi

schimb6 directia, devine orizontal gi cap6t5 aspect aponevrotic.

Yru":':::;::^':1;yi":r::I*;"st6nciitemporarului,antero-

lateral de orificiul extern al canalului carotic" inse(ia; partea aponevrotic6 a m. tensor al vilului

palatin

Y m' !'""!r!or^ea: bazauvulei

inserfia: vArful uvulei

Y m. palatoglos

Y m. palatofuringian se gSsesc in grosimea arcuriloromonime.

(inervatia mm. vdlului palatin este prezentatd la nn. cranieni)

ll6

Raporturile faringelui

e posterior delimiteazd impreund cu coloana vertebralrcervicalI, mm. prevertebrali gi lama prevertebrald a fascieicervicale, spa{iul retrofaringian. Acesta conline }esut conjunctivlax, ramuri ale a. faringiene ascendente $i gg. limfatici.

- Acest spatiu poate fi sediul unor procese inflamatorii - abcese sauflegmoane retrofaringiene - care pof migra spre mediastin.o lateral nazo- gi buco-faringele delimitazd impreund cu ramura

mandibulei un spafiu numit spafiu laterofaringian(maxilofaringian). Acesta are un conlinut complex, iindtraversat de diafragma stiliand.

Cavilateafaringelui

Spatiulretrostilian

M. pterigoidian

,1 -'l\

N. X[

N. Xt

Fig. 54 Spa[iul laterofaringian

Rarnuramandibulei

Spatiulprestilian

Gld. parotida

Manunchiulvasculo-nervos al gatului

n7

Diafragma stilianl este formatd dintr-o serie de mugchi qi

ligamente care se intind intre baza craniului (procese stiloid si mastoid) sifaringe, limbd qi mandibulS.

Ei sunt aqezali dinpre posterior spre anterior in urmdtoarea ordine:- m. stilofaringian- lig.stilomandibular- m. stiloglos- lig.stilohioidian- m. stilohioidian- m. digastric (pdntecele posterior)

Diafragma stiliand imparte spatiul laterofaringian in doud regiuni rnaimici:

o sPaliur re::::*L; ffi#''

a. carotidi externd (capdtul terminal)v. jugular6 interndnn. IX, X, XI gi XIIgg. simpatic cervical superior

o spaliulgg. limfatici

prestilian - continut:a. carotidd externla. facialSa. faringiand ascendentda. palatinl ascendentin. IXn. coarda timpanului

Spa{iul 1*..3fb.i,ll"U* ,oure fi invadat de turnori dinspre medial(faringiene) sau dinspre lateral (parotidiene).

Spaliul prestilian corespunde bucofaringelui, la nivelul cEruia se

gisegte fosa tonsilari cu tonsila omonim6, care vine in raport prinintermediul peretilor faringelui cu aa. carotida externS, faciald qifaringiana ascendenti gi palatina ascendent6 care trebuie evitate inamigdalectomii.

Laringofaringele are raporturi laterale cu lobii tiroidienicontinutul trigonului carotic - aa. carotide comunS, internd gi externS,jugulara interni gi n. X.

$lv.

118

Vascularizagiaz

r Surse arteriale:

- a. faringiana ascendentd- a. palatina ascendentd- a. tiroidian asuperioara- a. pterigopalatinl

rons,a o'"':'lff*i*tl,3k paratine ascendente

a. faringiand ascendenti

. Drenaj venos: Faringeleinternd Prin doud o'rtl#.r.o,

perifaringian

. Drenaj limfatic:

dreneazd sdngele in v. jugulara

gg. retrofaringieni (nazofaringe)gg. jugulari (buco- 9i laringo-faringe)

lnervafia:o motorie: nn. IX, X, gi XIc senzitivS: nn. V, IX gi Xr vegetativi:

- simpatic6: fibre din gg. simpatic cervical superior- parasimpaticd: n. X

LARINGELE

Laringele aparline cailor aeriene superioare, avdnd gi rol in fonalie,datoriti corzilor vocale.

Limite:superior: C3-C4, la nivelul orificiului laringian (aditusullaringeiui), prin care comunica cu faringeleinferior: C5 la copil, C6 la adult, C7 [a b6trdni,continuAndu-se cu traheea

119

Structura:o Mucoasa laringelui este de tip respirator epiteliu

pseudostrtificat ciliat, cilii b6t6nd sincron spre faringe.

Configuratie interna:Cavitatea laringelui prezint6 la jum6tatea felelor laterale doud

perechi de plici rnucoase:o superioare plicile vestibulare (ventriculare) care

delimiteazS un orificiu numit rima vestibulard. Ele suntridicate de cEtre ligamentele omonime

o inferioare - plicile vocale care delimiteazd un orificiunurnit glota (rima gloticd). Ele sunt ridicate de c[treligamentele qi mm. omonimi (m. tiroaritenoidian intern /m. vocal intern).

Vestibulul laringian Lig. hioepiglotic

Lig.tirohioidianmedian

Plicavestibulara

Epiglota

Mm. aritenoidieni

Ventriculullaringian

Plica vocalaLama cartilajuluicricoid

Cartilajul tiroid Cavitatea infraglotica

TraheeaCartilaje traheale

Glanda tiroida

Fig. 55 Laringele - aspect intern

Cele doud perechi de plici impart cavitatea laringelui in trei etaje:1. etajul superior (vestibulul laringian) situat superior de

plicile vestibulare2. etajul mijlociu (ventriculul taringian) situat intre plicile

vestibulare gi cele vocale

Tuberculul cuneiform

Tuberculul corniculat

120

3. etajul inferior (cavitatea infragloticd) situat inferior deplicile vocale gi care se continui cu lumenul traheal

. Submucoasa laringelui este o membrand fibroelasticaqi prezintd dou6 pdrfi:

o superioarl (membrana cvadrangulara) situatl superior deplicile vestibulare

o inferioar[ (conul elastic) situatl inferior de plicile vocaleAceste membrane dau inserfie mm. laringelui, iar intre ele gi

mucoas6 se glsesc foliculi limfatici care alcituiesc ,,amigdala laringian6".

o Scheletul fibro-cartilaginosPentru mentinerea deschis5 a lumenului cailor repiratorii acestea

prezintd un schelet cartilaginos.Cartilajele laringelui sunt:

- neperechi: tiroid, cricoid, epiglota- perechi.' aritenoid, corniculate, cuneiforme

o cartilajul tiroid are aspectul unei cdrfi deschise posterior.El este format din doul lame, dreaptl gi stdngS, care se rmescanterior, formdnd proeminen{a laringiani. Aceastdproeminen{i este mai bine dezvoltatd la birbali qi mai estecunoscuta sub numele de ,,mirul lui Adam"

Hioid Cartilajetritice

Lig. tirohioidianMembranatirohioidiana

lncizuratiroidianasuperioara

Membranacricotiroidiana

Cartilaje silig. traheale

Fig. 56 Cartilajele laringelui - vedere anterioard

t2t

Cartilajulcricoid

La nivelul acestei proeminenle, superior gi inferior, prinunirea lamelor se formeazd:

- incizura tiroidiand superioard, care este mai addnc6- incizura tiroidiand inferioardPe fala extern5 a lamelor cartilajului tiroid se gisesc doud

creste - liniile oblice - pe care se inserd trei mugchi: sterno-tiroidian, tiro-hioidian qi constrictorul inferior al faringeiui. Celedoud linii prezint[ la extremitEli cdte un tubercul - superior qiinferior.

Lamele cartilajului tiroid prezi*d la marginile posterioarecdte o prelungire: cornul superior gi cornul inferior.

o cartilajul cricoid este asemdnltor unui ,,inel cu pecete". Elare doud p6rfi:

- arcul cartilajului cricoid (anterior)- larna cartilajului cricoid (posterior). La nivelul ei se

*ut-tt t*r.le articulare semici lindrice pentru carti laj ele

aritenoide (pe marginea superioari)felele articulare tiroidiene pentru articulatia cucoarnele inferiore ale cartilajului tiroid (pe fatalateral6)

epiglota are aspectul unei frunze. Ea are doud p6rfi:- lama cartilajului epiglotic- petiolul cartilajului epiglotic care prezintd pe fa[a

posterioar[ un tubercul

cartilajele aritenoide sunt cele mai mari cartilaje dintrecartilajele pereche ale laringelui. Ele au form[ de piramid[triunghiulard gi prezint5:

o bazd - orientati inferior, care prezintd o fa{6 articularEcomplementard pentru fala articulari a lameicartilaj ului cricoid. Baza prezintd doud prelungiri :

- anterior - procesul vocal pe care se inser6 lig. gi

m. vocal. Labaza acestui proces se insera gi lig.vestibular

- posterior - procesul muscular pe care se inseramm. aritenoizi transvers gi oblic

. v6rf - orientat superior qi care se articu\eazd cucartilajul corniculat

122

Articula{ia crico-aritenoidian6 are importanfi marepentru fonatie, la nivelul ei aritenoidul migcfindu-se pe lamacricoidului in dou[ moduri:

- rotalie(antero-posterior)- translafie(alunecare)

o cartilajele cornieulate sunt mici, se gdsesc pe vdrfulcartilajelor aritenoide qi dau inse4ie lig. ariepiglotice.Aceste ligamente ridic6 plicile omonime care delimiteazdaditusul laringian.

o cartilajele cuneiforme sunt cele mai mici cartilaje, fiindinconstante. Ele se gdsesc in grosimea lig. ariepiglotice gidetermind formarea la nivelul plicilor ariepiglotice atuberculilor cuneiformi.

Ca*ilajele triticeEpiglota

Hioid

Lig. tirohioidian

ComulsuperiorLig. tirohioidianmedian

alcartilaiuluitiroid

Linia oblicaLig. hioepiglotic

Lig. cricotiroidianCornulialcartilajuluitiroid Arcul cartilajului cricoid

Lig. cricotiroidianlateral

Fig. 57. Cartilajele gi articulatiile laringelui - vedere laterald

Fasciile gi ligmentele laringelui

in afara membranei fibroelastice din grosimea submucoaseilaringiene, cartilajele acestuia sunt unite prin membrane fibroase giligamente. Acestea au rol dublu:

t23

!r

- reprezintd mijloace de unire ale articulatiilor- asigurd mobilitatea acestora

membrana tirohioidiand leagd corpul gi coarnele mari alehioidului de marginea superioard a lamei cartilajului tiroid gi

cornul suprior al acestuia. Ea este mai groasS anterior giposterior unde formeazd lig. tirohioidian median gi respectivtirohioidian. in grosimea lig. tirohioidian se pot gdsi cartilajeletritice.

lig. cricotiroidian leagl arcul cartila.iului cricoid de marginileinferiore ale lamelor cartilajului tiroid.

lig. ceratocricoidiene sunt anterior, lateral gi posterior,so lidarize azd articulatia cricotiroidiana qi unesc lama cartilaj uluicricoid cu cornul inferior al cartilajului tiroid.

lig. vocal unegte procesul vocal al cartilajului aritenoid cuincizura inferiord a cartilajului tiroid.

lig. vestibular unegte baza procesului vocal al cartilajuluiaritenoid de cartilajul tiroid.

lig. tiroepiglotic se g6seqte intre incizura superioarl acartilajului tiroid qi pefiolul epiglotic.

lig. hioepiglotic se intinde intre corpul hioidului gi pe{iolutepiglotei.

o lig. ariepiglotic

Mugchii laringelui sunt mugchi striati gi se pot imp6(i in dou6categorii:

- mm. extrinseci- mm. intrinseci

Mm. extrinseci:

Y m. cricotiroidian are dou p6rfi: anterioari (verticala) qi laterald(oblicl) gi se g[segte intre arcul cartilajului cricoid gi margineainferioard a lamei cartilajului tiroid.

M. este inervat de r. externd a n. laringeu superior (ramuri an.X), iar secfionarea acestui nerv nu determina afonie.

t24

M. intrinseci:

m. cricoaritenoidiarz unegte lama cartilajului cricoid de procesulmuscular ai cartilajului aritenoid. El are dou6 pe{i - lateral6 giposterioari - fiind singurul m. dilatator al laringelui.

Y mm. aritenoizi unesc cele doud cartilaje aritenoide pe felele lorposterioar''

:t1H:3HllH Llli;",. transversoblice - m. aritenoid oblic

cartilajul corniculat gi marginea laterald a lamei epiglotei. Elinsotegte lig. omonim, iar prin contraclie ingusteazd orificiullaringian.

Y m. vocal (tiroaritenoid) insotegte lig. omonim qi determin6formarea plicii mucose vocale, avdnd o specializare rna><imd laspecia uman6. El are dou6 p6(i:

- tirovocald- pornegte de pe cartiiajul tiroid- arivocalS pornegte de pe procesul vocal al

cartilaj ului aritenoidCele doue p6rti se intrepStrund la mijloc sub forma unor

dinfi de pieptene.trnervafia tuturor mm. intrinseci ai laringelui este asigurati de

n. laringeu inferior, ramuri a n. laringeu recurent.

Raporturi:Laringele este un organ median, nepereche, care se proiecteazd in

partea infrahioidianS a regiunii anterioare a gdtului, fiind situatsuperficial.

anterior e[ este acoperit de:- tegument- m. platysma- lama supreficialE gi pre-traheal[ a fasciei cervicale- mm. infrahioidieniAre de asemenea anterior v. jugularl extern6.

p o sterior - laringofaringelelateral:

- mSnunchiul vasculo-nervos al gdtului- minunchiurile laringiene inferior gi superior- lobii tiroidieni

t25

Vasculariza$iat

Surse arteriale:- a.laringiand superioarS, ramura din a. tiroidiana superioara- r. cricotiroidianl, ramura din a. tiroidiana superioara- a.laringian6 inferioari, rarnura din a. tiroidiana inferioara

Drenaj venos: Venele dreneazd sdngele in trunchiurile venoase

tiroidiene.

Drenaj limfatic:regiunea situati superior de plicile vocale dreneazd spre gg.

cervicali profunzi situali de-a lungul v. jugulare interne qi indreptul cartilaj ului tiroidregiunea glotic5 gi infraglotic6 dreneazd spre gg. cervicali profunzisitua{i de-a lungul vaselor laringiene infeioare.

e Inervafia:trnervafia este asigurati de n. X prin ramurile sale - n.laringeu

superior gi inferior (vezi capitolul de nn. cranieni).

TRAHEEA

Este un segment tubular al c6ilor respiratorii superioare, situatmedian, ?n partea inferioari a gdtului qi in mediastin. De la origine,traheea are traiect descendent spre apertura toracicd superioard, apoistrdbate mediastinul superior, bifurcalia ei gisindu-se la limita dintremediastinul superior gi inferior.

Limite:r Superior: un plan orizontal corespunzdtor vertebrei Co la adult, Ca-

Cs la femeie qi copil $i Cz la bitrdni. Este unitd superior de laringeprin intermediul ligamentului cricotraheal.

o Inferior la nivelul vertebrei T+-Ts, unde se bifurcd in cele doud

bronhii principale, dreaptl qi st6nga.Dimensiuni: la adult dimensiunea medie este de 12-13 cm.Aceste dimensiuni sunt orientative deoarece existi diferente

semnificative de sex (la femeie este mai lung6 datoritd poziliei inalte alaringelui), de vdrsti (la betrani laringele e cobordt la nivelul C7), de talieetc. in plus traheea are o structuri elastic6 care permite modificlri de

126

dimensiune legate de deglutitie, fonalie, inspir profund precum gi inextensia capului gi a coloanei cervicale.

Are o forrni aproxirnativ cilindricd, cu o portiune posteriorl uqoraplatizata, iar in paftea superioar6 turtitd lateral, mai ales pe st6nga undeare raport cu glanda tiroid6. Inferior, arcul aortei turtegte traheea in senssagital.

Traheea cervicali, degi nu este prevdzuti in Nomina Anatomica,corespunde regiunii infrahioidiene qi are circa 5-6 cm. Se intinde de lacartilajul cricoid la apertura toracicd superioard.

Raporturi: Este inconjurat6 de tesut conjunctiv lax care ii asigurdun grad de mobilitate crescut.

. Anterior este acoperitd de piele, lama superficialS a fascieicervicale, de mugchii sternotiroidieni gi sternohioidieni invelili delama pretraheald. Pe linia medianl cele doui lame ale fascieicervicale formeazd linia alb6. Inelele II-m sunt acoperite de istmulglandei tiroide inconjurat de retelele anastomotice ale arterelortiroidiene. Artera tiroidiand ima gi ramurile de origine ale venelortiroidiene se afl6 inferior de istm. La copil, vena brahiocefalic6stdngS gi timusul pot ajunge la nivelul spatiului suprasternal pi potacoperi ultimele inele ale trahei cervicale.

. Posterior traheea are raport cu esofagul, nervul laringeu recurent gi

artera laringiand inferioard. in stdnga, esofagul depigegte traheea,iar in unghiul diedru dintre cele douS se gdsegte nervul laringeurecurent stdng qi artera laringian[ inferioarS.

. Lateral are raporturi cu lobii glandei tiroide, cu arterele tiroidieneinferioare, cu vasele vertebrale gi cu mlnunchiul vasculonervos algdtului.

Structura traheei

Peretele traheei este format din:schelet fibrocartilaginos, alcituit din 16-20 de inele cartilaginoaseincomplete, in formd de potcoavI, cu deschiderea citre posterior,numite inele traheale. Ele sunt completate posterior de o membranifibroelasticl numiti membran[ traheal6, ce permite progresiabolului alimentar prin esofag. ln grosimea ei se g6segte m.traheal,alcStuit din fibre longitudinale in strat discontinuu gi fibretransversale care unesc capetele inelelor carilaginoase gi formeazdun strat continuu. Antre inelele carilaginoase se gdsesc ligamenteleinelare, alcStuite din {esut fibroelastic.submucoasl cu structuri elasticSmucoas6 format[ din epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat,bogatd in glande traheale.

1.

)3.

127

rr

Yasculariza$ia traheei cervicale este asigurat5 de arterele qi veneletiroidiene inferioare.

Limfaticele dreneazi in ggl. prelaringieni, in spatiul suprasternal gi

pe traiectul nerviior recurenfi.Inervafia parasimpaticd este asiguratS de nervii vagi gi de nervii

recurenli, iar cea simpatic6 de trunchiul simpatic cervical.

ESOFAGUL CERVICAL

Esofagul are traiect descendent, aproape vertical, intre faringe gistomac, cu o lungime de 25-30 cffi, variabild in funclie de tipulconstitutional"

Esofagului i se descriu trei pirfi: partea cervicalS, partea toracalb,gi partea abdominalS. Esofagul are un calibru inegal, prezent6nd treistr6tntori care, degi nu sunt omologate in NA, au mare importaniipracticd:

o Strffmtoarea superioar6 sau cricotiroidiani situatd in dreptulcartilajului cricoid

. Str0mtoarea mijlocie sau bronhoaortici la interseclia cu bronhiaprincipald stdngd pi arcul aortei

o Strimtoarea inferioard sau diafragmaticl la trecerea prin hiatusuiesofagian.Esofagul cervical are o lungime de circa 5 cm gi prezintd

urmltoarele limite:o Superior.' marginea inferioard a cartilajului cricoidc Inferior: planul ce trece prin incizura jugulard a manubriului

sternal Tz-T:

Raporturi:

Posterior prin intermediul lamei prevertebrale qi a mugchilorprevertebrali are raport cu corpurile vertebrelor cervicale.Retroesofagian se gdsegte tesut conjunctiv lax care comunicdsuperior cu tesutul conjunctiv retrofaringian, iar inferior cu celmediastinal.Anterior esofagul are raport cu partea membranoasd a traheei, culobul stdng al glandei tiroide inferior de Cz unde esofagul depdgeqtela stdnga traheea, cu nervul laringeu recurent gi artera tiroidian6inferioar6.

128

o Laleral are raport cu mdnunchiul vaculonervos principal al gdrului.

cu lan{ul simpatic cervical gi cu arterele tiroidiene inferioare. indreapta nervul laringeu recurent trece pe fala laterali a esofagului.iar in stdnga trece in unghiul diedru dintre trahee gi esofag.

Vascularizalia esofagului cervical gi celui toracal, pdnd deasupra

bifurca{iei traheei, este asiguratd de ramuri ale arterei tiroidieneinferioare. Venele esofagiene igi au originea in plexul submucos qi

periesofagian gi dreneazdin venele tiroidiene inferioare gi brahiocefalice.Limfa esofagului cervical este drenatl in ggl. cervicali profunzi.Inervafia esofagului este asiguratl de rarnuri ale nervilor vagi gi

din trunchiul simpatic.

1.

Structura esofaguluiFeretele esofagian este alcatuit din patru tunici:adventice este formati din [esut conjunctiv. Ea este mai binereprezentatdlanivel cervical, unde se continud superior cu

adventicea faringelui, iar inferior se continu6 cu (esutul conjunctival mediastinului; acest lesut conjunctiv permite deformareaesofagului ia trecerea bolului alirnentar, precum gi diseclia facil[ intimpul intervenliilor chirurgicale.musculard este formatd dintr-un strat longitudinal extern gi unastrat circular intern. In porfiunea superioari este formatd din {esutmuscular striat, iar in cea inferioard din tesut muscular neted.

Stratul muscular longitudinal se continui inferior cu cel al

stomacului, iar superior formeazi doul benzi longitudinale ce se

inser6 pe cartilajul cricoid formdnd mtendonul cricoesofagian. Prinspatiul dintre cele doud berui se pot forma diverticuli de pulsiune.

intre cele dou6 straturi ale muscularei se g6segte plexul mienteric

Auerbach;subrnucoasd este formatS din lesut conjunctiv dens, fiind punctul

de rezisten{d al suturilor chirurgicale pe esofag. Ea con{ine vase

sangvine, limfatice, plexul submucos Meissner, glande esofagiene

(secre( mucus);mucoasd prezint6 un epiteliu pavimentos stratificat keratinizat,adaptat functiei de transport al bolului alirnentar pe care o are

esofagul. Chorionul mucoasei este alc6tuit din lesut conjunctiv laxgi str6b[tut de canalele excretoae ale glandelor esofagiene.

Musculara mucoasei este alcdtuitd din doud straturi, longitudinalextern gi circular intern, determinind formarea pliurilor mucoasei

esofagiene.

2.

J.

4.

129

Aspecte cliniceExplorarea esofagului se poate face endoscopic sau prin tranzit

baritat. Radiologic esofagul cervical apare turtit antero-posterior pi areforma unei fante transversale, iar cel toracic prezintd, datorit6 aspirafieitoracice, un lumen intredeschis. La exarnenul radioscopic acesta 16sd

impresia cI bariul ,,cade ca intr-o cascad6".Esofagul cervical depSgegte traheea la st6nga, inferior de C7, iar

abordul chirurgical se face pe aceast[ parte, printr-o incizie de-a lungulmarginii anterioare a muqchiului stemocleidomastoidian qi dupd ligaturavenei jugulare anterioare. Abordul chirurgical al esofagului cervical estenecesar mai ales in esofagoplastii pentru anastomoza cu bontul restant saucu faringele.

IGLANDA TIROIDA

Apezare: Tiroida este o glandi cu func{ie endocrind , situatd inpartea infrahioidiand a regiunii anterioare a g6tului. Se proiec teazd La

nivelul vertebrelor Ct - T1. Este format5 din doi labi, drept Si stdng uniliintre ei printr-o lami de lesut numit istm. Pe marginea superioard, aistmului se afl6, inconstant, lobul piramidal, care ajunge adesea pdni lahioid, de unde se continu[ cu ligamentul rezultatprin obliterareacanalului tireoglos. Lobii tiroidieni ajung superior pen6 h nivelulmarginii posterioare a cartilajului tiroid.

Dimensiuni: Cei doi lobi sunt mai voluminogi inferior gi prezintd ovariabilite in functie de v6rstd qi sex. De obicei, este mai voluminoas6 lafemei in perioadele menstruale qi in timpul sarcinii.

. Lungime 5-6 cmo L6time 3 cm. Grosime 2 cm

Istmul prezintd o indl{ime de 1-1,5 cm gi grosime de cdtivamilimetri. Glanda tiroidi cdnt6regte in medie 25-30 g.Raporturi: ea este situat6 in partea infrahioidiani a regiunii

anterioare a gdtului, inconjurat[ de lesut conjunctiv lax, la nivelul unuispatiu numit "teaca tiroidei" delimitat anterior Si lateral de mugchiiinfrahioidieni gi lama pretrahealS a fasciei cervicale gi posterior delaringe, trahee, esofag gi lateral de tecile carotice. Istmul glandei tiroideeste aqezat peste inelele traheale gi are raport anterior cu planurilemusculare gi cu lamele superficialE qi pretraheali ale fasciei cervicale.

Tiroida prezintd urmdtoarele raporturi:

130

. Posterior are raport cu muqchiul constrictor inferior al faringelui,mugchiul cricotiroidian, cu vasele tiroidiene superioare pi nervullaringeu superior.

t Anterior gi lateral se aflI cele dou6 planuri ale mugchilorinfrahioidieni gi lama pretrahealE a fasciei cervicale, apoi margineaanterioarl a mugchiului sternocleidomastoidian qi lama superficial[a fasciei cervicale.

o Medial se afli lama laterali a cartilajului tiroid, cartilajul cricoid gi

primele 4-5 inele traheale, de care este solidarizata prin numeroasetracturi fibroase care formeazi ligamentele tiroidiene mediale.Posterior de trahee se afl6 esofagul, iar in unghiul dintre trahee gi

esofag se afl[ nervul laringeu inferior insotit de rannuri ale artereitiroidiene inferioare.

o Postero-medial se afl6 glandele paratiroide (sub capsul6, inparenchim) qi mdnunchiurile vasculo-nervoase ale gdtului. Nervullaringeu recurent incruciqeaz6 anterior sau posterior ramurilearterei tiroidiene inferioare, iar uneori trece printre ele.

Vascularizalie: Glanda tiroidi este vascularizat6 de artereletiroidian6 superioar6 gi inferioar6 gi inconstant de arteratiroidiand ima.

Artera tiroidiani superioari, ramurl a a. catatide externe se

divide la nivelul extremitS{ii superioare a lobilor tiroidieni in c6te oramurl anterioari gi una posterioar6.

o Ramurd anterioard se anastomozeazd cu cea de partea opus6 pe

marginea superioard a istmului gi vascularizeazd partea anterioarigi laterald a lobului.

. Ramurd posterioard se g6segte pe partea postero-mediald a lobuluigi se anastomozeazd cu o ramuri din artera tiroidianI inferioarS.Artera tiroidiana inferioarE, ramura a trunchiului tirocervical,

din a. subclavie se ramified in dreptul extremiti{ii inferioare qi d[ ramuri:. viscerale pentru viscerele din vecin[tate. glandulare pentru tiroidd gi paratiroid[

r Q .q*3 dintre acestea se anastomazeazd cu ramuraomoniml pe marginea inferioard a istmului.

Uneori glanda tiroidi mai primeqte gi o arterd tiroidiand Ima cuoriginea in trunchiul brahiocefalic sau in arcul aortic.

Venele formeaz6 un plex superficial din care se desprind venatiroidiani superioar6, mijlocie qi inferioar5. Venele tiroidiand superioar6gi mijlocie se vor vdrsa in vena jugulari intern6 in timp ce vena tiroidianiinferioard coboar6 pe fala anterioar[ a traheei gi se varsi in venabrahiocefalicd stdnga.

131

Limfaticele de la nivelul capilareior perifotriculare formeazd unplex superficial gi este drenatr in ganglionii cervicali profunzi,suprasternali, gi prelaringieni.

Inenvafia este vegetativi pi provine de la cei trei ganglionisimpatici cervicali, fie direct, fie prin intermediul nervilor laringeisuperiori, laringei recuren{i sau a plexurilor periarteriale.

REGTUNT TOPOGRAFICE ALE CAPULUI gI CArUr,Ul

Capul qi gdtul sunt despd(ite printr-o linie, numiti linie cranio-cervicalS, formati din trei porfiuni: doud orizontale gi una verticald"

- partea orizontald intre protuberanfa occipital6 externE qimastoidl

- partea verticald de-a lungul marginii anterioare a m.sternocl e idomasto idian

- partea orizontal6 - continu6 marginea inferioard a mandibulei,pdni la intdlnirea cu rn. sternocleidomastoidian

La nivelul capului se descriu doud porfiuni desprrfite prin liniacraniofacial6:

- calvaria- fala

Acesta linie are urmdtoarele repere:- rdddcina nasului- marginea superioard a orbitei- suturafrontozigomatici- marginea posteriord a procesuiui frontal al osului zigomatic

pdnd la marginea inferioard a arcutrui zigomatic- marginea inferioard, aarcului zigomatic- marginea anterioard, am. sternocleidomastoidian.Regiunea cervicald este despirfitd de torace prin linia

cervicoto racald care corespunde :

- incizurii jugulare a manubriului sternal- claviculei- acromionului- spinei scapulei

132

REGIUNILE CAPULUI SI GATULUI

f 5,{Lr'k 10

l.frontala2.parietala3.tennporala4.occipitata5.infratemporala6.zigomaticaT.orbitalaLinfraorbitala9.nazala1 0. parotideomaseterina

1l.bucala12.oralal3.mentonieral4.iaterala a gatuluil S.trigonul carotic1 6.fosa supraclavicularamare1 7.fosa supraclavicularamical S.infrahioidianalg.suprahioidiana

Fig. 58 Regiunile topografice ale capului 9i g6tului

133

Delimitare:- superior:- inferior:- anterior:

procesul

REGIUNEA TEMPORALA

linia temporal5 superiordmarginea inferioard a arcului zigomaicpanful format de procesul zigomatic al frontalului gifrontal al zigomaticului

M. ternporal

M. maseter

Fig. 59 Secliune frontalS [a nivelul foselortemporald gi infratemporald

Comuniciri:- inferior: cu fosa infratemporalS prin orificiul delimitat de arcul

zigomatic gi craniu. Prin acest loc trec m. temporal, vasele $i nn.temporali profunzi

Stratigrafie:- tegument- tesutul subcutanat cu vase temporale superficiale qi n.

auriculotemporal- aponevroza epicraniand care acoperi regiunile gi se inseri pe

fata laterali a arcului zigomaic- fascia temporal6 care inferior se dedubleazd, inserdndu-se pe

marginea superioard a arcului zigomatic

t34

- m. temporal- planul vasculo-nervos format de vasele gi nervii temporali

profunzi- planul osos al regiunii

Importanfl practici:Denumirea regiunii - are legdturi cu timpul -,,temporal" * [a acest

nivel apar primele fire albe de pir gi sclerozarea arterei temporalesupeificiale care poate fi descoperitd printr-o incizie verticall, anterior de

tragus.

REGIUNEA INFRATEMPORALA

Delimitare:- superior: marginea inferioard aarcului zigomaic- inferior: incizura mandibulei- lateral: planul corespunzdtor ramurii mandibulei- medial: lama lateralE a procesului pterigoid- anterior: tuberozitatea maxilari- postero-inferior: comunici liber cu regiunile inconjuritoare

Comuniciri:o superior:

- regiunea temporalS- fosa cerebrali mijlocie prin gdurile ovatrE gi

spinoasS, precum gi orificiile Arnold gi vesaleo anterior:

- orbita - prin fisura orbitali inferioarS- regiunea infraorbitala * prin canalul infraorbital

o medial:- fosa pterigopalatin6 - prin fisura pterigomaxilar6

o inferior:- regiuneaparotideo-maseterin[

o posterior gi medial:- spaliullaterofaringian

Continut:- m. pterigoidian lateral- m. temporal la inserfie- a. maxilarl gi rr. ei, cu exceptia celor desprinse la nivelul fosei

pteriogpalatine- n. mandibular- n. coarda timpanului- gg. otic

135

Importan{i practicl:Elementele regiunii sunt cuprinse intr-o masd de lesut conjunctiv-

adipos care se continu6 cu cel din regiunile invecinate astfel inc6tprocesele inflamatorii sau tumorale se pot propaga cu ugurinlE din acestaregiune la cele din jur gi invers.

REGIUNEA PAROTIDEO - MASETERINA

Ilelimitare:- superior: marginea inferioard a arcului zigomatic- inferior: linia orizontali care prelungeqte posterior rnarginea

inferioari a corpului mandibulei- posterior: marginea anterioard a m. sternocleidomastoidian- anterior: marginea anterioard a m. maseterPlanul frontal care trece prin marginea posterioar6 a rarnurii

mandibulei imparte regiunea parotideo - maseterin6 in dou6 pdrti:

M. maseter

part e a p o s t er io ar d (gl andul ar d) :o delimitare:

superior gi inferior: aceleaqi ca la regiunea parotideo -maseterinianterior: ramura mandibulei pe care se afl6 lateral m.maseter qi medial m. pterigoidian medialposterior: m. sternocleidomastoidianmedial: diafragma stilianilateral: planuri superficiale: tegument, fasciaparotdian6 - care se prezintd ca un ganf

/ii*W+*/ rGr;F

M. sternocteido- -'BJ lt

mastoidian

Fig. 60 Deiimitarea regiunii parotideo-maseterine

136

comuniciri:- superior: regiuneainfratemporald- inferior:trigonulsubmandibular- medial: spatiul laterofaringian- antreior: partea anterioari a regiunii parotideo

rnaseterine

Flanularterial Rarnura

mandibulei

Planulneruos

M" maseter

Euctulparotidian

Glandsparotida

Fig. 61 Planurile vasculonervoase de [a nivelul glandei parotide

o confinut:Partea principali a glandei parotide este traversatd de

formaliuni vasculo-nervoase care pot fi sistematizate in treiplanuri:

- superficial (nervos): n. VII (plexul parotidian), n.auriculotemporal

- mrjlociu (venos): v. jugulard extern6 cu afluenfii ei (w.occipitat5, auriculard posterioarl)

- profund (arterial): a. carotidi extern6 gi rr. ei terminale (a.

madlari gi a. temporalS superficiali)

137

Y partea anterioard:o confinut:

- m" maseter- partea superficiali a glandei parotide- ductul parotidian (Stenon)- vaselele transverse ale fetei- rr. bucale gi zigomatice ale n. VII

Totalitatea formaliunilor care trave r sewd, regiunea parotideo

maseterindfarmeaz[ ?n jurul glandei cinci pediculi:- pediculul inferior: v. jugulard internd- pediculul superior: mlnunchiul vasculonervos temporal

superficial- pediculul posterior: n. VII- pediculul anterior: ductul parotidian, vasele transverse aie

fetei, rr. zigomatice qi bucale aie n. VII- pediculul medial: a. carotid6 extern[

lmportanfl practic5:- lnvazia regiunilor din jur in cazul tumorilor parotidiene.- lnvazia spa{iului laterofaringian: sindromul Villaret caracterizat

prin: herniparezS, anestezie velopalatini, faringiand, lagringian6(nn. IX, X), torticolis (n. XI), hemiparezalimbii (n. XII).

- Prezenta plexului parotidian in grosimea glandei impunepdstrarea ff. temporale ale plexului, care inerveazd mm.orbicular al pleoapei (lezarea acestor fibre determindlagoftalmie cu leziuni grave corneene ulterior).

- Litiaza parotidiand - descoperirea pi incizia ductului parotidianla nivelul regiunii.

TRIGONUL SUBMANDIBULAR

Delimitare (perefi):- posterior: p6ntecele posterior al m. digastric- anterior: pdnlecele anterior alm. digastric- superior:bazamandibuleiAcest trigon reprezintd proiectia la suprafatd a unei regiuni mai

complexe de form6 prismatic triunghiularS, regiunea submandibulard, cuurmitorii perefi:

- peretelesuperomedial:- planul superficial: mm. digastric gi stilohioidian- planul profund: mm. milohioidian gi hioglos

138

peretele superolateral: corpul mandibulei,milohioidianiperetele inferolateral: tegumentul, m.superficiald a fasciei cervicale

inferior de linia

platysma, lama

Glanda sublinguala-r=---,-.-

Mandibula

A. faciala

Glanda submandibulara

V. faciala

Ductul submandibular

N" Xlt

Fig.62 Trigonul submandibular - continut

Comuniciri:- superior: regiunea parotideo - maseterind- inferior: trigonul carotic- anterior: cu structurile gisite pe plangeul bucal, prin interstitiul

dintre mm. milohioidian qi hioglosCon{inut:

- glanda salivarE submandibulari- vasele faciale (v. situatl superficial qi a. situatd profund)- intre mm. milohioidian gi hioglos, dinspre superior spre inferior

se glsesc: ductul submandibular, n. XII qi v. linguali- a. linguala situat6 pe fala profundd a m. hioglos

Importanfl practic[:- Litiaza submandibulard (rar6) - descoperirea gi incizia ductului

submandibular la nivelul regiunii sublinguale.

139

TRIGONUL CAROTIC

Trigonul carotic este o regiune topograficd foarte importantd,datorit6 elementelor vasculare gi nervoase ce se gisesc la acest nivel.

Ea reprezintd o regiune reflexogend, la nivelul ei alfhndu-seglomusul qi sinusul carotic.

Delimitare:- postelior: m. sternocleidomastoidian- superior: pdntecele posterior al m. digastric ai m. stilohioidian- inferior: m. omohioidian

M. sternoEleldo-mastoidian M. maseter

TrigonulM. stilohioidiancarotic

M. digastric

M. ridicatoralscapulei

M. milo-hioidian

M. trapezltr" hioglos

tirohioidian

M. omohioidian

M. sternohioidianM. scalenposterior

M. scalen M" scalenmijlociu anterior

Fig. 63 Trigonul carotic - delimitare

140

Comuniciri:Trigonul carotic comunicd cu toate regiunile din jur:

- trigonulsubmandibular- regiuneainfrahioidiand- ragiunea laterald a gdtului- fosa supraclaviculard mare

Stratigrafie pi confinut:- tegument- m" platysma- lama superficial[ a fasciei cervicale- aa. carotide comun6, internd gi externi- v. jugulard internd- nn. X, XI qi XI- ansa cervicalS- lantul simpatic cervical- ganglionii limfatici cervicali profunzi- lama prevertebralE a fasciei cervicale- mm. prevertebrali

Importanfl practicl:' aa. carotide comun6, internd gi extern5 precum gi sinusul carotic,

pot fi descoperite gi abordate la nivelul trigonului.

141

TEHNICI DE EVALUARE RADIoLoGICA acApur,ur gr cArur,ut

Radiologia conven(ionall:Imaginile radiologice standard ale craniului constau in incidentele:

anteroposterioard sau frontal5, laterali pi submentovertic a\d bazald.

Inc idenla anter opo s t er i o ar d permite vizualizarea sinusului frontalgi in mai micl misuri a sinusurilor sfenoidal gi etmoidale ale cdrorimagini sunt parfial suprapuse, precum gi a sinusuriior maxilare, care suntacoperite de stdnci temporalului, zigomatic gi occipital.

Alte structuri osoase vizibile in incidenfa anteroposterioar6 suntaripile mari gi mici ale sfenoidului, marginea superioari a stflnciitemporalului, crista galli, septul nazal.

Inc idenl a I at er al d permite vizualizarea sinusurilor frontal, maxilarqi sfenoidal. Sinusurile sfenoidale gi gaua turceascd sunt cel mai binevizualizate in aceastd incidentS.

Sinusurile frontal, etmoidal gi maxilar sunt suprapuse unele pestealtele.

Alte structuri care pot fi vizualizate includ aripile mari gi mici alesfenoidului, procesele clinoide anterioare gi posterioare.

Incidenla submentoverticald sau bazalS este oblinut[ prin trecerearazei centrale in unghi prinbaza craniului.

Aceastd incidentd asiguri cea mai bunl vizualizare a sinusuluisfenoidal gi a perelilor posteriori ai sinusurilor frontale.

Alte structuri vizualizate in aceastd incidenti sunt arcurilezigomatice, sinusurile maxilare, gaura occipitald mare, palatul dur qipere{ii orbitelor.

142

Fig.64 Vederea anterioard a craniului

Sinusulfrontal

Fosanazala

Fig. 65 Sinusurile paranazale - sectriune frontalS (schem5)

t43

V

Fig. 66Vederea laterala a craniului

Sinusul sfenoidalSinusulfi'ontal

Sinusulrna:ilar

Celulele ehnoidale

Fig.67 Sinusurile paranazale - sectiune sagitalI (schem[)

144

Margir:re in{reorbitcls

ffs zig*matie

fucziscmatic

Stenta tcraporalului

Fig. 68 Craniu - masivul facial

Fig. 69 $aua turceascl - detaliu pe radiografie de profil

Angiografia clasicl:Degi frecvent inlocuit[ cu metodele de vizrnhzare neinvazivd a

arborelui arterial, angiografia a rdmas standardul de aur al viztalizdrliarterelor si venelor.

Metodele actuale cepanoramare de excep{ie a

folosesc substraclia digital[ permit astdziintregii structuri arteriale cu posibilitatea de

oa

folosi in timp real procedurile de recanalizare sau embolizare arteriald.

A.C.f . dr"

A"f-8. dr"

A.C.l. &tS.

0.E, st6

A"C.E" dr.

A. vert€br. eq

suprascapulara

A. r*t!"n€ra ErlierIla

A-C-C, stg.

Tr. brshi*cefeii6

A. subel*vie aig.

Arc,esrtir

At'rta d€se€,rrd

A- *ubieavi* dr

Fig. 70 Aspect angiografic al arterelor carotide comune

toatd durata trecerii unei substan{e de contrast iodate,cercetat, arterial, venos sau cavitar cardiac.

Dezvoltarea extraordinar de rapid[ a tehnicilor angiografice este odovad[ a marii lor valori diagnostice, ele prectzdnd aspectele morfologicenormale gi patologice ale arborelui arterial.

Tehnicile angiografice pot fi considerate ca examene de rutinEnumai in laboratoarele echipate cu aparatur[ specifici, gi acolo undeprocedura este asistatd de un medic angiografist qi de un anestezist.

Angiografia este o insumare de imagini radiografice inregistrate pesectorulpnn

r46

#L.

Computer Tomografia (C.T.) este o metod[ imagisticd, careutrhzeazd" un fascicul ingust de raze X emis de c[tre un tub special.

Ulterior, informaliile captate de detectori sunt prelucrate gi

transformate in semnal digital gi apoi afiqate pe un monitor sub formaunor nuan{e diferite de gri. Aceste nuanle de gri corespund unor densit[1idiferite ale lesuturilor strib[tute, densitatea maxim5 fiind consideratd ceaosoas[, iar densitatea minim6, cea a aerului. intre aceste valori maximd qi

minim[ se considerd cd densitatea medie este cea a ape1 care are valoarezeto.

Toate organele interne se pot studia prin metoda CT, datoritddensit[1ilor diferite pe care le au, gi deci datoritd gradelor diferite de

absorblie a radia{iei Rrintgen.Densitatea diferitelor organe se m[soar[ in unitbli Hunsfield.

(U.H.). Pentru a putea identifica precis limitele unor structuri, este

necesar ca diferenla de densitate dintre acestea s5 fie de minim 4-6 U.H. -rezolulia de densitate.

Fig. 71 Eviden{ierea qi masurarea sinusului frontal prin C.T.

Dintre structurile anatomice, cea mai complex[ qi mai greu de

evidenliat gi interpretat este baza craniului.Progresele radiologiei conven{ionale qi aparilia computer-

tomografiei ofer6 legitura dintre anatomie gi clinic6, anatomianemaiputAnd fi privit[ ca o gtiinJd static6. Computertomografia este

investigalia de elec{ie pentru examinarea sinusurilor paranazale gi a

structuri lor adiacente.

t47

Fig.72 Sinusul frontal - reconstruclie CT in plan sagital

Fig.73 Sinusul maxilar

148

F ig. 7 4 Sinusul sfenoidal

a regiunii cervicale se poate efectua nativ sau cuExaminarea CTsubstan{a de contrast.

exactitate aformaliunilor

de identificat printr-o examinare nativd sunt: gg.

nervoase cum sunt nn.vagi qi frenici sau lanfurile

reexaminarea cu substan{a

a absorbi ruza X fa{b de

Yinralizatea nativ6, permite evidenlierea cu

formaliunilor vasculare, faringelui, traheei, esofagului qi

glandulare.Formaliunile greu

limfatici qi formaliunilesimpatice toracale.

Examinarea suplimentard presupune qi

de contrast, care prin capacitatea mare de

structurile examinate nativSubstan{a de contrast se eviden\azd ca o patd albd evidenta, care

demarca clar locul in care ea a penettat, fald de {esuturile din jur, care

frind slab vascularrzate, rdm6n palide in contrast. Pot fi diferenliate astfel

lesuturile qi forma{iunile av6nd grade diferite, astfel lesutul adipos, slab

vascularizat nu iqi modifica substanlial densitatea qi r[mdne principalul

factor ce ajutd la delimitarea forma{iunilor intre ele.

Pe lflngI metodele de investiga{ie imagistice descrise, mai pot fiamintite ecografia qi rezonan{a magnetici, cu avantaje certe inexaminarea regiunilor cranio-cervicale.

r49

Fig. 75 CT contrast efectuat la nivel cervical (C7)

Fig.76 CT contrast efectuat la nivel toracal (T1)

150

BIBLIOGRAFIE:

l. ANDRONESCU ARMAND, Anatomia dezvolt6rii omului, Embriologie

medicald, Ed. Medicald, Bucureqti, L987

2. BURUIAN M., CODOREAN I., MIHAI I., SFRANGEU S., TTAtAt dE

tomografie computerizatd, - cap, coloanl vertebralS - vol. 1, Ed. University

Press, Tg. Mureq,2006

3. CARPENTER B. MALCOLM, Core text of neuroanatomy; Third Edition,

1985, Baltimore, MD21202, U.S.A.

4. FRANK H. NETTER, Atlas of Human Anatomy, 4th Edition,20A6

5. GRAY H., Gray's Anatomy, Ed. PRC, London ,1994

6. KRETSCHMANN HJ, WEINRICH w, Neuroanatomy and cranial computed

Tomogaphy, StuttgartArlew York, Georg Thieme Verlag, 1986

7. LANG J.: Clinical anatomy of the head, Berlin/FleidelbergA.{ew York, Spriger

Verlag, 1983

8. LUPU G., CRISTEA B. M., TERTELIU F., sub redac{ia A. T. ISPAS,

Anatomia omului - Sistemul nervos central - lucriri practice, Ed. Universitari

Carol Davila, Bucureqti, 2005

9. MOORE K. L., Clinically Oriented Anatomy,3rd Edition,1992

10. PAPILIAN V", Anatomia ornului, Ed. Didactici qi Pedagogic6, Bucuregti,

1979

11. PATURET G., Traite d'anatomie humaine, Masson 1951

12. RANGA V., Anatomia omului, Ed. Medicali, Bucuregti,lgg4

13. SINELNIKOV R.D., Atlas of Human Anatomy, Mir Publishers, 1989

14. TAVERAS J.M., Neuroradiology and Radiology of the Head and Neck, vol 3.,

J.P. Lippincott Company, Philadelphia, 1989

15. TERMINOLOGIA ANATOMICA, FCAT, Thieme Stutgart New York, 1998

16. TESTUT L., Trait6 d'anatomie humaine, Ed. Gaston Doin & Ci', Paris, 1931

17. TESTUT L., Traitd d'anatomie topographique, Ed. Gaston Doin & Ci', Paris,

1929

18. UFLACKER RENAN, Atlas of Vascular Anatomy: An angiographic

Approach, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007

151

I)irector: Dr. Ing. V. L. PurclreaSecretar $tiinfific: Conf. Dr. Bodan Voiculescu

Redactare: autoriiTehnoredactare: Bogdan Cristea, Bogdan Diaconescu, Laura Stroici,

Consuela-Midilina GheorgheCoperti: Ing. Gheorghe Dodu Petrescu

Format: A4Bun de tipar: aprilie 2010, Apirut: aprilie 2010

@ Copyright 2010

Toate drepturile apar(in Editurii Universitare ,,Carol Davila"

152

I,S BN; 978,=97 3.7 08.480-4