formulare utile pentru asiguratii casmm

8
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 1/8 ACTE NECESARE PENTRU OBTINEREA ADEVERINTEI sau a statutului de asigurat( soTUL, SOTrA $1 P4RTNTII AFLATI iw iNrnnryNnnn,t aNEI PERSOANE ASIGURATE) Pentru situatia cu intretinator asigurat in Romania o act de identitate persoana asigurata * adeverinta eliberata de CAS de care apartine INTRETINATORUL (CASMM, alta casa judeteana sau OPSNAJ) ca este asigurata la zi sau alte documente din care sa rezulte ca in ultimii 5 ani a avut continuitate in asigurare ca persoana cu venituri (carnet munca, decizii pensionare, chitante si alte documente de platao documente somaj si venituri de completare, documente agricultor, desfasurator calcul sau PV control intocmit recent de CASMM, declaratii pe proprie raspundere, orice alte documente considerate de asigurat ca fiind clarificatoare) deoarece intretinatorul poate coasigura numai pentru perioada pentru care are documente doveditoare ca a fost el insusi asigurat si cu venituri proprii. o act de identitate persoana coasigurata (insotit de copie xerografiata) o documente care si ateste rela(ia de rudenie sau cisitoria cu persoana asigurati, o declara{ie pe propria rispundere data de coasigurat din care sI rezulte ci a indeplinit conditiile de persoana in intretinere in ultimii 5 ani( sau de la data de la care intretinatorul declara ca o coasigura).Daca copilul face coasigurarea atunci ambii parinti (parinti, deci nu socri), trebuie coasigurati, este coasigurat numai un parinte daca parintii copilului ce coasigura sunt divortati sau numai un parinte este supravietuitor. o declara{ie pe propria rispundere a persoanei asigurate prin care aceasta declarE de cand are in intretinere persoana pe care o coasigura SI ADEVERINTA SALARIAT PE CARE SA FIE TRECUT SI COASIGURATUL CONFOR]VI DECLARATIEI 1I2 DEPUSE DE ANGAJATOR LA Ax.LF(in urma depunerii de catre salariat la angajator a documentelor pentru acordare deduceri suplimentare la calculul impozitului pe salariu). o documente din care sa rezulte eventualele venituri obtinute si contributiile platite in ultimii 5 ani de solicitantul dovezii de coasigurat in perioadele in care a obtinut venituri proprii (cand nu poate fi coasigurat) precum si documente din care sa rezulte asigurare fara plata la alta categorie de asigurat ( copie carnet munca ultimii 5 ani , chitante plata contributii, acte somaj , acte handicap, decizii pensii, acte programe nationale sanatate, CIC, acte absolvire studii, etc. numai daca este cazul si numai la primirea primei adeverinte de coasigurat). Daca coasiguratul nu are continuitate in ultimii 5 ani atunci trebuie sa plateasca la ANAF o restanta (in cele mai multe cazuri ultimele 6 luni) calculate conf. art. 259, alin. (7) din Legea 9512006. A se vedea si ordin nr. 581/08.09.2014 din M. Of 685/19.09.2014 Pentru situatia cu intretinator asigurat in alta tara din comunitatea europeana: o formularul E109 pe numele persoanei intretinute eliberat de casa de asigurari de sanatate din tara in care lucratorul migrant este asigurat o act identitate coasigurat(El08 PENTRU INCETARE VALABILITATE 8109) o dovezi c[ a fost asigurat anterioare formularului E109 (sau mai nou form. S 1- PAG 1+2) NOTA: A) declaratiile pe proprie raspundere vor {i confirmate ca au fost date in fata unui notar, in fata unui alt functionar public daca nu sunt date in fata unui functionar public al CASMM, sau , in ultima instanta in fata unui prestator medical ce are contract cu CASMM (medic familie, medic specialist angajat la spitalul unde este internat) si pot fi descarcate de pe site CASMM. B) Dupa expirarea adeverintei primite, titularul trebuie sa prezinte la CASMM periodic(cel putin o data pe an) pentru actualizarea SIUI documentele prevazute Ia CAPITOLUL IIII, art. 12 lit. e din Normele Metodologice aflate in anexa la ORDIN 581/08.09.2014. Recomandlm informarea periodici in scris a ANAF cu privire la perioadele de scutire. C) titularul adeverintei are obligatia de a informa medicul de familie si casa de asigurari de Sanatate in termen de 15 zile de la modificarea datelor pe documentele de identitate sau de la intrarea intr-o noua categorie de asigurat. D) la CASMM ie predau in original declaratiile pe proprie raspundere si adeverintele. Celelalte acte se predau in copie xerografiata dupa ce sunt confruntate cu actele originale.

Upload: soonrie

Post on 02-Feb-2018

221 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 1/8

ACTE

NECESARE

PENTRU OBTINEREA

ADEVERINTEI

sau

a statutului de asigurat(

soTUL,

SOTrA

$1

P4RTNTII

AFLATI

iw

iNrnnryNnnn,t aNEI PERSOANE

ASIGURATE)

Pentru situatia

cu

intretinator asigurat

in Romania

o

act

de

identitate

persoana

asigurata

*

adeverinta

eliberata

de CAS de

care

apartine

INTRETINATORUL

(CASMM,

alta

casa

judeteana

sau

OPSNAJ) ca

este

asigurata

la

zi

sau

alte

documente

din

care sa

rezulte

ca

in ultimii

5

ani

a

avut

continuitate

in

asigurare

ca

persoana

cu

venituri

(carnet

munca,

decizii

pensionare,

chitante

si

alte

documente

de

platao

documente

somaj

si

venituri

de

completare,

documente

agricultor,

desfasurator

calcul sau

PV

control

intocmit

recent de CASMM,

declaratii

pe proprie

raspundere,

orice

alte

documente

considerate

de asigurat

ca

fiind

clarificatoare)

deoarece

intretinatorul

poate

coasigura

numai

pentru perioada

pentru

care

are documente

doveditoare

ca

a

fost

el

insusi

asigurat

si cu

venituri

proprii.

o

act de

identitate

persoana

coasigurata

(insotit

de copie

xerografiata)

o

documente

care si ateste

rela(ia

de

rudenie

sau

cisitoria

cu

persoana

asigurati,

o

declara{ie pe

propria

rispundere data

de

coasigurat

din

care

sI

rezulte

ci

a

indeplinit

conditiile

de

persoana

in intretinere

in ultimii 5

ani(

sau de

la data

de la

care

intretinatorul

declara

ca o

coasigura).Daca

copilul

face

coasigurarea atunci ambii

parinti

(parinti,

deci

nu

socri),

trebuie

coasigurati,

este coasigurat

numai un

parinte

daca

parintii

copilului

ce

coasigura

sunt

divortati

sau

numai

un

parinte

este

supravietuitor.

o

declara{ie

pe

propria

rispundere

a

persoanei

asigurate

prin

care

aceasta

declarE

de

cand

are

in

intretinere

persoana pe

care o coasigura

SI ADEVERINTA SALARIAT

PE CARE

SA

FIE

TRECUT SI

COASIGURATUL

CONFOR]VI

DECLARATIEI

1I2 DEPUSE

DE ANGAJATOR

LA

Ax.LF(in

urma depunerii

de catre

salariat

la

angajator

a

documentelor

pentru

acordare

deduceri

suplimentare

la

calculul

impozitului

pe

salariu).

o

documente

din

care sa

rezulte

eventualele

venituri

obtinute

si contributiile

platite

in

ultimii

5

ani

de

solicitantul

dovezii de coasigurat

in

perioadele

in

care

a

obtinut venituri proprii

(cand

nu

poate

fi

coasigurat)

precum

si

documente

din

care

sa

rezulte asigurare

fara

plata

la alta categorie

de

asigurat

(

copie

carnet

munca

ultimii

5 ani

,

chitante

plata

contributii,

acte

somaj

,

acte handicap,

decizii

pensii,

acte

programe

nationale

sanatate,

CIC,

acte

absolvire

studii,

etc.

numai

daca

este cazul

si

numai la

primirea primei

adeverinte

de

coasigurat).

Daca

coasiguratul

nu are continuitate

in ultimii 5 ani

atunci trebuie

sa

plateasca

la

ANAF

o

restanta

(in

cele

mai multe

cazuri ultimele

6

luni)

calculate

conf. art.

259,

alin.

(7)

din

Legea

9512006.

A se vedea si ordin

nr. 581/08.09.2014 din

M.

Of 685/19.09.2014

Pentru situatia

cu

intretinator

asigurat

in alta tara din

comunitatea

europeana:

o

formularul

E109

pe

numele

persoanei intretinute

eliberat

de casa

de asigurari

de

sanatate

din

tara

in

care

lucratorul

migrant

este asigurat

o

act

identitate

coasigurat(El08

PENTRU INCETARE

VALABILITATE

8109)

o

dovezi

c[

a fost asigurat

anterioare

formularului E109

(sau

mai

nou

form. S

1-

PAG

1+2)

NOTA:

A)

declaratiile

pe

proprie

raspundere

vor

{i

confirmate

ca

au

fost date

in

fata unui notar,

in fata unui

alt functionar

public

daca

nu

sunt

date

in

fata

unui functionar

public

al

CASMM,

sau

,

in ultima

instanta

in

fata unui

prestator medical

ce

are contract

cu CASMM

(medic

familie,

medic specialist

angajat

la

spitalul

unde

este

internat)

si

pot

fi descarcate de

pe

site

CASMM.

B)

Dupa expirarea

adeverintei

primite,

titularul trebuie

sa

prezinte

la CASMM

periodic(cel

putin

o

data

pe

an)

pentru

actualizarea

SIUI documentele

prevazute Ia

CAPITOLUL

IIII, art.

12

lit.

e

din

Normele

Metodologice

aflate

in

anexa

la

ORDIN

581/08.09.2014.

Recomandlm

informarea

periodici

in

scris

a

ANAF

cu

privire

la

perioadele de

scutire.

C) titularul

adeverintei

are obligatia

de

a

informa medicul

de

familie

si

casa de

asigurari

de Sanatate

in

termen

de

15

zile de

la

modificarea datelor

pe

documentele de

identitate

sau de

la

intrarea

intr-o

noua categorie

de

asigurat.

D) la CASMM

ie

predau

in original

declaratiile

pe

proprie

raspundere

si

adeverintele.

Celelalte

acte

se

predau

in

copie

xerografiata

dupa ce sunt confruntate

cu actele

originale.

Page 2: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 2/8

DECLARATIE

PE

PROPRIA

RASPUNDERE

a contribuabilului

Subsemnatul(a)

domiciliat

in

cnp

str.

R[._,

judetul

salariat

(a)

la

,

avand in

vedere

prevederile

Legii

nr.57112003

privind

Codul

fiscal

,

in

vederea

stabilirii deduceriilor

personale

suplimentare

pentru persoanele

aflate in intretinerea

mea

,

prin prezenta

declar

pe propria

raspundere

ca datele mentionate mai

jos

sunt reale

si

corespund situatiei

actuale, cunoscand ca

falsul

in declaratii

se

pedepseste

conform legii

penale

.

Date

pentru

copiii

(minori)

aflati in intretinerea

subsemnatului

conform intelegerii

cu sotia/ sotul

*).

Nr.

Numele

si

prenumele

Codul

numeric

Handicap

crt. Copiluiui

personal

A

G

*)

Se va anexa adeverinta

de la angajatorul

celuilalt

sot sau

declaratia

pe

propria

raspundere

a acestuia ca nu

beneficiaza de deducere

suplimentara

pentru

acei copii .

Date

pentru persoanele

aflate in intretinere

(sotul/sotia

,

copiii majori

,

alti

etc.):

l.Numele si

prenumele

codul

nunneric

personal

venitul

persoanei

aflate in intretinere

invalid

gradul

I sau ll

ori cu handicap

grav

sau accentuat

este

in intretinere

.

2.Numele si

prenumele

codul numeric

personal

venitul

persoanei

aflate

in intretinere

invalid

gradul

I

sau

ll

ori cu

handicap

grav

sau accentuat

este in

intretinere.

Se considera

persoana

in

intretinere

persoana

ale

carei venituri,

impozabile

sau

neimpozabile, nu

depasesc 250 RON lunar

Mentionez

ca:

-

sunt

I

nu

suni membru

de sindicat si mi se retine

contributia aferenta;

-

contribui/

nu contribui la

schemele facultative

de

pensii

ocupationale

"

Ma

oblig

sa anunt angajatorul

in termenul

legal in

cazul in

care vor interveni

schimbari

in

situatia comunicata

si sa

prezint

actele

justificative

.

Data

Semnatura

Se depune

la

angajatgrul care

acorda deducerea suplimentara.si

depune declaratia 112

lmpreuna cu actele din

care sa

rezulte

gradul

de rudenie

lei/luna

data

de

la

care

lei/luna

data

de

la

care

Page 3: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 3/8

DECLARATIE

PE

PROPRIA

RASPUNDERE

a

persoanelor

aflate in

intretinerea

contribuabilului

Subsemnatul

/

Subsemnata

domiciliata in localitatea

domiciliat /

of.-,

bl.-, sc.-,

?P.-,

judetul

codul numeric

personal

,

declar

catre

angajatorul

me

o'i',,'o,flliX'",i,?,'3:11"o5o,":.i

"i?::l;

egii

penale

.

l. Persoana

care contribuie la intretinere

mea si

pentru

care sunt

de

acord

sa

beneficieze de coeficientul de deducere

personala

suplimentara

pentru

intretinerea

mea

,

conform

prevederilor

Legii

nr.57'112003

privind

Codul

fiscal

:

Numele si

prenumele

Cod numeric

personal

Domiciliul

Gradul de rudenie

ll.La

data declaratiei realizez

un venit in

suma

de

lei/luna,

reprezentand

Mentionez ca:

- detin / nu detin

terenuri agricole

si silvice

,

in

suprafat^a

de

peste

10.000

m2 in

zonele

colinare

si

de

ses

respectiv

de

peste

20.000

m' in

zonele

montane;

-

am

/

nu

am

venituri

din

cultivarea

si

valorificarea

florilor, legumelor

si

zarzavalurilor in sere, in solarii special destinate

acestor scopuri

si

/

sau

in

sistem

irigat,

din

cultivarea

si

valorificarea

arbustilor,

plantelor

decorative si

ciupercilor,

precum

si

din exploatarea

pepinierelor

viticole

si

pomicole,

indiferent de suprafata.

Ma

oblig sa anunt

de indata

persoana

prevazuta

la

pct.l

,

in

cazul

in

care

vor

interveni schimbari

in

situatia

venitului realizat .

Data Semnatura

str.

Se depune

la angajatorul care

acorda deducerea suplimentara si depune

declaratia

112

Page 4: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 4/8

Persoana intretinuta

(coasigurat)

DECLARATIE

CNP actubsemnatul

identitate

nr.

de

de

tra

data

sefla

de

eliberat

valabil

pdnd

la

data

de

,

cu domiciliul in

_,

str.

,

rrr._t

bloc_ap._

jude{

declar cdtre

Casa de Asigurlri de Sdndtate Maramureg,

pe propria

rdspundere,

congtient fiind

de

prevederile

art.326 din

Legea

28612009

Cod Penal cu

privire

la

falsul

in

declara{ii,

cE in

ultimii

5 ani

nu

amrealizat

in

{ard

sau

str[in[tate nici

un

fel de

venit(impozabil

sau

neimpozabil)

cu excep{ia

veniturilor

din Romdnia

care

au fost declarate

catre CASMM

9i

ANAF.

Declar

cd nu

am

fost/nu

sunt

administrator sau acfionar

la societSfi

comerciale

sau

intrerprinzltor

cu venituri

din

activitati

independente

gi

nu

delin/nu

am delinut

terenuri

peste

I ha la

deal

sau

$es

sau

2 ha

la

munte

in

perioadele

de coasigurare.

Declar

de

asemenea

ca

nu

am

fost/nu

sunt

in

eviden{a

nici

unei

alte

case

de

asigur6ri

obligatorii

de sdnitate

din

RomAnia

sau din

Comunitatea Europeand,

nu de{in

card european de

asigurdri

de

sanatate

emis de

altd

cas[

dec6t

CASMM

gi

cd

nu

defin

permis

de

qedere

temporard/permanentd

(reziden(d),

pe

teritoriul

unei

6ri

din

Comunitatea

European6,, alta dec0t

lara

de

domiciliu.

Declar

cd am

indeplinit

qi

indeplinesc

condiliile

de

coasigurat

conform

Legii

9512006

gi

de

persoan[

aflatd, in

intre{inere

conform

Legii

57112003 alin.

(3)

9i

(7)

al art.

56 Capitolul IIL Alte

menfiuni

Data

Semnatura

Datd?n

falamea,

Func{ionar

public

la

intretinator

DECLAR.ATIE

CNP

act

de

de la data

cu

domiciliul

rr.__,

bloc_ap._judef

Declar c6tre

Casa

de

Asigrirdri

de

Sdndtate

Maramureg,

prevederile

art. 326 din

Legea

28612009

Cod Penal

persoana CNP

Subsemnatul

identitate

sena

eliberat

str.

de

in

pe

cu

valabil

p6nd

1a

data de

propria

rdspundere,

privire

la

falsul

congtient

fiind

de

in

declaralii,

cd

a fost

in

intrefinerea mea

din

_

$i

pdnd,la

data

prezentei

in

calitate

de

sof/pdrinte

conform

documentelor

anexate in

copie: acte identitate, certificate

cdsdtorie

pentru

sofi

sau

certificate

naqtere

fii

gi

acte

identitate

+

certificate

cdsdtorie

pdrinli,

alte documente

gi

cd

a

indeplinit

condiliile

de coasigurat

conform L9512006

qi

de

persoand

aflatdin intreJinere conform

alin.

(3) qi

(7)

al

art.56,

Capitolul

III,

din

Legea

57112003,

incep6nd

cu

data de

mai sus

in

ioate

perioadele

?n

care

nu

dovedegte

ca

a fost

asigurat

cu

alte

documente.

Alte memfiuni

Data

Datd

in

fa[a mea,_

emnatura

Func{ionar

public

la

Page 5: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 5/8

Subsemnatul

DECLARATIE

CNP

,

act

de

identitate

la

erla nr.

eliberat de

data

de valabil

pdnlla

data

de

cu

domiciliul

in

,

nr._,

bloc_ap._

judel-

Declar

cStre

Casa de

Asigurdri

de

S6n5tate

Maramureg,

pe

propria

rdspundere,

conqtient

fiind

de

prevederile

art. 326

din

Legea 28612009

Cod Penai

cu

privire

la falsul

in

declaralii,

cd in

ultimii 5

ani

nu

am

realizat

in

ar[

sau

strlindtate

nici

un

fel

de

venit

(impozabil

sau

neimpozabil)

cu excep{ia veniturilor din Romdnia care

au

fost declarate

catre

CASMM

qi

ANAF.

Declar ci nu

am

fost/nu

sunt administrator sau acfionar

la societd{i

comerciale

sau

intreprinzitor

cu

venituri

din activit[fi

independente.

Declar de

asemenea

cd nu

sunt

in

eviden{a nici unei alte

case de

asigur[ri

obligatorii de

sdn[tate

din Romdnia sau din

Comunitatea

Europeand,

nu delin card

european de asigurdri de

sdndtate

emis

de

alt[ casd

dec6t

CASMM

qi

cd nu

de]in

permis

de

qedere

temporard/permanent[

(reziden{5), pe

teritoriul

unei

{5ri

din Comunitatea

Europeand,,

alta

decdt\ara

de

domiciliu. Alte

menliuni

Data

Semnafura DatI in

fala

mea

,

Funclionar

public

la

str"

Subsemnatul

act de identitate

DECLARATIE

INTREPR

CNP

sefla

eliberat

de

la

data

de

valabil

pana

cu domiciliul in

,

rlr._;

bloc_ap._iudet

,

ff.

la

data

de

str.

Declar

c[tre

Casa

de Asigur[ri

de Sindtate

Maramures,

pe

propria

r[spundere,

conqtient

fiind

de

prevederile

art.326 din

Codul

penal cu

privire la

falsul

in

declaralii,

ci

in

ultimii 5

ani nu

am realizat in

{ari

sau

strdindtate

nici

un

fel

de venit

(impozabil

sau

neimpozabil)

cu excep{ia

veniturilor

din

Romdnia

care

au fost

declarate

deja

citre

CASMM

qi

ANAF in

calitate de intreprinzator,

administrator

sau

aclionar

la

societili

comerciale

sau

care

rcalizeazd

venituri

independente.

Declar

de

asemenea

cd nu

sunt

in

evidenJa

nici

unei

alte

case

de asigurdri

obligatorii

de

sindtate

din

Romdnia

sau

din Comunitatea

European[,

nu

deJin

card european

de

asiguriri

de

sdndtate

emis de alt6

casl

decdt CASMM

qi

c5

nu

delin

permis

de

qedere

temporard/permanenti

(reziden{d),

pe

teritoriul

unei

6ri

din

Comunitatea

EuropeanS,.alta

decdt

lara

de domiciliu.

Alte men{iuni

Data

DatE.

in

fala mea,

emnatura

Func{ionar

public

la

Page 6: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 6/8

Subsemnatul__

seria

DECLARATIE

CNP

eliberat de

valabil

pdnlla

data

de

-

,

str"

Asigurlri

de

Slnitate

Maramureg,

din

Legea

28612A09

Cod

Penal

cu

Pentru

nou

nascuti

de

identitate

la

cu

domiciliul in

ff.

e

bloc_ap._

pe

propria

rispundere,

conqtient

privire

la falsul

in

declaralii,

cd

in calitate

de

)

ff.

data

de

fiind

de

minorul

CNP

judel

-,

pirinte/tutore

legal,

locuieqte

in

Romdnia

|a adresa

localitate

.

nr.

bloc-ap.-

tr.-

judet_

. Mi

obiig

ca in termen

de 15

zile

de

la

orice

modihcare

a

situaliei

actuale

sd

comunic

aceste

modific[ri,

conform

art.Zl9,lit.

d) din

Legea

nt.9512006

aldtla

medicul

de

familie

c6t

gi

la Casa

de

Asigurlri

de Slndtate

Maramures.

Anexez

prezentei

in

copie

documentul

meu

de

identitate

precum

qi

certificatul

de nagtere

minor

seria

-,

flr.

--.

Alte

menliuni

Declar

cltre

Casa

de

prevederile

art.326

nume

,

pfenume

,

de care

r[spund

gi

se afl6

in

grija

mea

Data

Semnafura

Datd

in

fa{a mea

(angajat

spital,

medic

familie

sau

funclionar

public

)

Page 7: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 7/8

Subsemnatul

DECLARATIE

CNP

act de identitate

la

ena

nr.

eliberat

de

data

de

,

valabil

p6nd

la

data

de

,

str.

cu

domiciliul in

nr._:

bloc_ap._

Declar

citre

Casa de

Asigurdri de

Sindtate

Maramureq,

pe

propria

rispundere,

conqtient

fiind

de

prevederile

art.

326 din

Legea

28612009

Cod

Penal

cu

privire

la

falsul

in

declaralii,

ci

minorul nume

CNP

,

prenume

de care rispund

gi

se

afld in

grija

mea

in

calitate

de

in

Romdnia

la adresa

irinte/tutore

legal,

nu

obtine venituri

qi

locuiegte

localitate

,

sh._

,

ff._,

bloc-ap.-

judet

,

declar de

asemenea

cd

minorul

nu

este

asigurat/in

eviden{a nici

unei

alte

case

de

asigurlri

obligatorii

de

sinitate

din

Romdnia

sau

din

Comunitatea Europeand,

nu

deJine

card european

de

asigurdri

de

sinitate emis

de altd

casl

decdt

CASMM

qi

nu

deline

permis

de

gedere

temporard/permanenti (reziden 6),

pe

teritoriul

unei

{nri

din

Comunitatea

Europeand,

alta

decdt

Romdnia. Md oblig

ca

in

termen de 15 zile

de

la

orice

modificare

a

situaliei

actuale

s[

comunic aceste

modificdrio

conform

art.2l9,lit.

d) din

Legea nr.

9512006 atdt

la medicul

de familie cdt

gi

la Casa de Asigurlri

de S[nitate

Maramures.

Anexez

prezentei

in

copie documenful

meu de identitate

precum

gi

actul

de

identitate minor

seria

_,

nr.

Alte menfiuni

Data

Semnatura

DatI in falamea,

Func{ionar

public

la

Page 8: Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM

http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 8/8

CERERE INSCRIERE

pentru

minor

Subsemnatul

identitate

CNP

eliberat

la data

de

valabil

pdnl

la

data

cu domiciliul in

nr.

,

bloc_ap._

judet-,prinprezentasolicitinscriereaminoruluinume

'

Prenume

--2

CNP

str.

act

de

de

nr.

erlae

pe

,de

serla ff.

eliberat

de

,

act de

identitate

-la

data

de

familie

lista

de

pacien{i

la

cabinetul

medical

ai medicului

de

aflat

in

localitatea

Declar

pe propria

rdspundere,

congtient

fiind

Cod

Penal

cu

privire

la falsui in

declara{ii,

cd

minorul

calitate de

pdrinte/tutore

legal,

locuiegte

de

prevederile

art. 326 din Legea

28612009

de

care rlspund

qi

se

afld

in

grija

mea in

in Romdnia

la

adresa:

localitate

str.

flr._,

bloc__ ap._

de

asemenea

cd

minorul nu

este

udel-

,

declar

asigurat/in

eviden{a

nici

unei

alte case

de

asigurdri

obligatorii

de

sdnltate

din

Romdnia

sau din

Comunitatea

Europeand, nu de{ine

card european de asiguriri

de

sin[tate

emis

de

altb

cas[

dec6t

CASMM

qi

nu

de{ine

permis

de

qedere

temporard/perrnanent[

(rezidenld), pe

teritoriul

unei

{Iri

din

Comunitatea Europeand,

alta decdt

Romdnia.

Declar

de

asemenea cd.

cunosc

prevederea

de

la

art.

219,

lit.

d, din Legea nr.

9512006

conform cdreia trebuie si

anun{

in termen

de

15 zile

atdt

medicul

de

familie

cdt

gi

casa

de asigurdri

de sdnltate

despre orice modificiri legate

de

date

sau

documente

de

identitate,

modificlri

de

adresl

de

domiciliu

sau

regedin 6, modificdri

de

categorie

de

asigurat,

etc..

Alte

menJiuni

Data

Semnatura