formulare utile pentru asiguratii casmm
TRANSCRIPT
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 1/8
ACTE
NECESARE
PENTRU OBTINEREA
ADEVERINTEI
sau
a statutului de asigurat(
soTUL,
SOTrA
$1
P4RTNTII
AFLATI
iw
iNrnnryNnnn,t aNEI PERSOANE
ASIGURATE)
Pentru situatia
cu
intretinator asigurat
in Romania
o
act
de
identitate
persoana
asigurata
*
adeverinta
eliberata
de CAS de
care
apartine
INTRETINATORUL
(CASMM,
alta
casa
judeteana
sau
OPSNAJ) ca
este
asigurata
la
zi
sau
alte
documente
din
care sa
rezulte
ca
in ultimii
5
ani
a
avut
continuitate
in
asigurare
ca
persoana
cu
venituri
(carnet
munca,
decizii
pensionare,
chitante
si
alte
documente
de
platao
documente
somaj
si
venituri
de
completare,
documente
agricultor,
desfasurator
calcul sau
PV
control
intocmit
recent de CASMM,
declaratii
pe proprie
raspundere,
orice
alte
documente
considerate
de asigurat
ca
fiind
clarificatoare)
deoarece
intretinatorul
poate
coasigura
numai
pentru perioada
pentru
care
are documente
doveditoare
ca
a
fost
el
insusi
asigurat
si cu
venituri
proprii.
o
act de
identitate
persoana
coasigurata
(insotit
de copie
xerografiata)
o
documente
care si ateste
rela(ia
de
rudenie
sau
cisitoria
cu
persoana
asigurati,
o
declara{ie pe
propria
rispundere data
de
coasigurat
din
care
sI
rezulte
ci
a
indeplinit
conditiile
de
persoana
in intretinere
in ultimii 5
ani(
sau de
la data
de la
care
intretinatorul
declara
ca o
coasigura).Daca
copilul
face
coasigurarea atunci ambii
parinti
(parinti,
deci
nu
socri),
trebuie
coasigurati,
este coasigurat
numai un
parinte
daca
parintii
copilului
ce
coasigura
sunt
divortati
sau
numai
un
parinte
este
supravietuitor.
o
declara{ie
pe
propria
rispundere
a
persoanei
asigurate
prin
care
aceasta
declarE
de
cand
are
in
intretinere
persoana pe
care o coasigura
SI ADEVERINTA SALARIAT
PE CARE
SA
FIE
TRECUT SI
COASIGURATUL
CONFOR]VI
DECLARATIEI
1I2 DEPUSE
DE ANGAJATOR
LA
Ax.LF(in
urma depunerii
de catre
salariat
la
angajator
a
documentelor
pentru
acordare
deduceri
suplimentare
la
calculul
impozitului
pe
salariu).
o
documente
din
care sa
rezulte
eventualele
venituri
obtinute
si contributiile
platite
in
ultimii
5
ani
de
solicitantul
dovezii de coasigurat
in
perioadele
in
care
a
obtinut venituri proprii
(cand
nu
poate
fi
coasigurat)
precum
si
documente
din
care
sa
rezulte asigurare
fara
plata
la alta categorie
de
asigurat
(
copie
carnet
munca
ultimii
5 ani
,
chitante
plata
contributii,
acte
somaj
,
acte handicap,
decizii
pensii,
acte
programe
nationale
sanatate,
CIC,
acte
absolvire
studii,
etc.
numai
daca
este cazul
si
numai la
primirea primei
adeverinte
de
coasigurat).
Daca
coasiguratul
nu are continuitate
in ultimii 5 ani
atunci trebuie
sa
plateasca
la
ANAF
o
restanta
(in
cele
mai multe
cazuri ultimele
6
luni)
calculate
conf. art.
259,
alin.
(7)
din
Legea
9512006.
A se vedea si ordin
nr. 581/08.09.2014 din
M.
Of 685/19.09.2014
Pentru situatia
cu
intretinator
asigurat
in alta tara din
comunitatea
europeana:
o
formularul
E109
pe
numele
persoanei intretinute
eliberat
de casa
de asigurari
de
sanatate
din
tara
in
care
lucratorul
migrant
este asigurat
o
act
identitate
coasigurat(El08
PENTRU INCETARE
VALABILITATE
8109)
o
dovezi
c[
a fost asigurat
anterioare
formularului E109
(sau
mai
nou
form. S
1-
PAG
1+2)
NOTA:
A)
declaratiile
pe
proprie
raspundere
vor
{i
confirmate
ca
au
fost date
in
fata unui notar,
in fata unui
alt functionar
public
daca
nu
sunt
date
in
fata
unui functionar
public
al
CASMM,
sau
,
in ultima
instanta
in
fata unui
prestator medical
ce
are contract
cu CASMM
(medic
familie,
medic specialist
angajat
la
spitalul
unde
este
internat)
si
pot
fi descarcate de
pe
site
CASMM.
B)
Dupa expirarea
adeverintei
primite,
titularul trebuie
sa
prezinte
la CASMM
periodic(cel
putin
o
data
pe
an)
pentru
actualizarea
SIUI documentele
prevazute Ia
CAPITOLUL
IIII, art.
12
lit.
e
din
Normele
Metodologice
aflate
in
anexa
la
ORDIN
581/08.09.2014.
Recomandlm
informarea
periodici
in
scris
a
ANAF
cu
privire
la
perioadele de
scutire.
C) titularul
adeverintei
are obligatia
de
a
informa medicul
de
familie
si
casa de
asigurari
de Sanatate
in
termen
de
15
zile de
la
modificarea datelor
pe
documentele de
identitate
sau de
la
intrarea
intr-o
noua categorie
de
asigurat.
D) la CASMM
ie
predau
in original
declaratiile
pe
proprie
raspundere
si
adeverintele.
Celelalte
acte
se
predau
in
copie
xerografiata
dupa ce sunt confruntate
cu actele
originale.
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 2/8
DECLARATIE
PE
PROPRIA
RASPUNDERE
a contribuabilului
Subsemnatul(a)
domiciliat
in
cnp
str.
R[._,
judetul
salariat
(a)
la
,
avand in
vedere
prevederile
Legii
nr.57112003
privind
Codul
fiscal
,
in
vederea
stabilirii deduceriilor
personale
suplimentare
pentru persoanele
aflate in intretinerea
mea
,
prin prezenta
declar
pe propria
raspundere
ca datele mentionate mai
jos
sunt reale
si
corespund situatiei
actuale, cunoscand ca
falsul
in declaratii
se
pedepseste
conform legii
penale
.
Date
pentru
copiii
(minori)
aflati in intretinerea
subsemnatului
conform intelegerii
cu sotia/ sotul
*).
Nr.
Numele
si
prenumele
Codul
numeric
Handicap
crt. Copiluiui
personal
A
G
*)
Se va anexa adeverinta
de la angajatorul
celuilalt
sot sau
declaratia
pe
propria
raspundere
a acestuia ca nu
beneficiaza de deducere
suplimentara
pentru
acei copii .
Date
pentru persoanele
aflate in intretinere
(sotul/sotia
,
copiii majori
,
alti
etc.):
l.Numele si
prenumele
codul
nunneric
personal
venitul
persoanei
aflate in intretinere
invalid
gradul
I sau ll
ori cu handicap
grav
sau accentuat
este
in intretinere
.
2.Numele si
prenumele
codul numeric
personal
venitul
persoanei
aflate
in intretinere
invalid
gradul
I
sau
ll
ori cu
handicap
grav
sau accentuat
este in
intretinere.
Se considera
persoana
in
intretinere
persoana
ale
carei venituri,
impozabile
sau
neimpozabile, nu
depasesc 250 RON lunar
Mentionez
ca:
-
sunt
I
nu
suni membru
de sindicat si mi se retine
contributia aferenta;
-
contribui/
nu contribui la
schemele facultative
de
pensii
ocupationale
"
Ma
oblig
sa anunt angajatorul
in termenul
legal in
cazul in
care vor interveni
schimbari
in
situatia comunicata
si sa
prezint
actele
justificative
.
Data
Semnatura
Se depune
la
angajatgrul care
acorda deducerea suplimentara.si
depune declaratia 112
lmpreuna cu actele din
care sa
rezulte
gradul
de rudenie
lei/luna
data
de
la
care
lei/luna
data
de
la
care
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 3/8
DECLARATIE
PE
PROPRIA
RASPUNDERE
a
persoanelor
aflate in
intretinerea
contribuabilului
Subsemnatul
/
Subsemnata
domiciliata in localitatea
domiciliat /
of.-,
bl.-, sc.-,
?P.-,
judetul
codul numeric
personal
,
declar
catre
angajatorul
me
o'i',,'o,flliX'",i,?,'3:11"o5o,":.i
"i?::l;
egii
penale
.
l. Persoana
care contribuie la intretinere
mea si
pentru
care sunt
de
acord
sa
beneficieze de coeficientul de deducere
personala
suplimentara
pentru
intretinerea
mea
,
conform
prevederilor
Legii
nr.57'112003
privind
Codul
fiscal
:
Numele si
prenumele
Cod numeric
personal
Domiciliul
Gradul de rudenie
ll.La
data declaratiei realizez
un venit in
suma
de
lei/luna,
reprezentand
Mentionez ca:
- detin / nu detin
terenuri agricole
si silvice
,
in
suprafat^a
de
peste
10.000
m2 in
zonele
colinare
si
de
ses
respectiv
de
peste
20.000
m' in
zonele
montane;
-
am
/
nu
am
venituri
din
cultivarea
si
valorificarea
florilor, legumelor
si
zarzavalurilor in sere, in solarii special destinate
acestor scopuri
si
/
sau
in
sistem
irigat,
din
cultivarea
si
valorificarea
arbustilor,
plantelor
decorative si
ciupercilor,
precum
si
din exploatarea
pepinierelor
viticole
si
pomicole,
indiferent de suprafata.
Ma
oblig sa anunt
de indata
persoana
prevazuta
la
pct.l
,
in
cazul
in
care
vor
interveni schimbari
in
situatia
venitului realizat .
Data Semnatura
str.
Se depune
la angajatorul care
acorda deducerea suplimentara si depune
declaratia
112
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 4/8
Persoana intretinuta
(coasigurat)
DECLARATIE
CNP actubsemnatul
identitate
nr.
de
de
tra
data
sefla
de
eliberat
valabil
pdnd
la
data
de
,
cu domiciliul in
_,
str.
,
rrr._t
bloc_ap._
jude{
declar cdtre
Casa de Asigurlri de Sdndtate Maramureg,
pe propria
rdspundere,
congtient fiind
de
prevederile
art.326 din
Legea
28612009
Cod Penal cu
privire
la
falsul
in
declara{ii,
cE in
ultimii
5 ani
nu
amrealizat
in
{ard
sau
str[in[tate nici
un
fel de
venit(impozabil
sau
neimpozabil)
cu excep{ia
veniturilor
din Romdnia
care
au fost declarate
catre CASMM
9i
ANAF.
Declar
cd nu
am
fost/nu
sunt
administrator sau acfionar
la societSfi
comerciale
sau
intrerprinzltor
cu venituri
din
activitati
independente
gi
nu
delin/nu
am delinut
terenuri
peste
I ha la
deal
sau
$es
sau
2 ha
la
munte
in
perioadele
de coasigurare.
Declar
de
asemenea
ca
nu
am
fost/nu
sunt
in
eviden{a
nici
unei
alte
case
de
asigur6ri
obligatorii
de sdnitate
din
RomAnia
sau din
Comunitatea Europeand,
nu de{in
card european de
asigurdri
de
sanatate
emis de
altd
cas[
dec6t
CASMM
gi
cd
nu
defin
permis
de
qedere
temporard/permanentd
(reziden(d),
pe
teritoriul
unei
6ri
din
Comunitatea
European6,, alta dec0t
lara
de
domiciliu.
Declar
cd am
indeplinit
qi
indeplinesc
condiliile
de
coasigurat
conform
Legii
9512006
gi
de
persoan[
aflatd, in
intre{inere
conform
Legii
57112003 alin.
(3)
9i
(7)
al art.
56 Capitolul IIL Alte
menfiuni
Data
Semnatura
Datd?n
falamea,
Func{ionar
public
la
intretinator
DECLAR.ATIE
CNP
act
de
de la data
cu
domiciliul
rr.__,
bloc_ap._judef
Declar c6tre
Casa
de
Asigrirdri
de
Sdndtate
Maramureg,
prevederile
art. 326 din
Legea
28612009
Cod Penal
persoana CNP
Subsemnatul
identitate
sena
eliberat
str.
de
in
pe
cu
valabil
p6nd
1a
data de
propria
rdspundere,
privire
la
falsul
congtient
fiind
de
in
declaralii,
cd
a fost
in
intrefinerea mea
din
_
$i
pdnd,la
data
prezentei
in
calitate
de
sof/pdrinte
conform
documentelor
anexate in
copie: acte identitate, certificate
cdsdtorie
pentru
sofi
sau
certificate
naqtere
fii
gi
acte
identitate
+
certificate
cdsdtorie
pdrinli,
alte documente
gi
cd
a
indeplinit
condiliile
de coasigurat
conform L9512006
qi
de
persoand
aflatdin intreJinere conform
alin.
(3) qi
(7)
al
art.56,
Capitolul
III,
din
Legea
57112003,
incep6nd
cu
data de
mai sus
in
ioate
perioadele
?n
care
nu
dovedegte
ca
a fost
asigurat
cu
alte
documente.
Alte memfiuni
Data
Datd
in
fa[a mea,_
emnatura
Func{ionar
public
la
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 5/8
Subsemnatul
DECLARATIE
CNP
,
act
de
identitate
la
erla nr.
eliberat de
data
de valabil
pdnlla
data
de
cu
domiciliul
in
,
nr._,
bloc_ap._
judel-
Declar
cStre
Casa de
Asigurdri
de
S6n5tate
Maramureg,
pe
propria
rdspundere,
conqtient
fiind
de
prevederile
art. 326
din
Legea 28612009
Cod Penai
cu
privire
la falsul
in
declaralii,
cd in
ultimii 5
ani
nu
am
realizat
in
ar[
sau
strlindtate
nici
un
fel
de
venit
(impozabil
sau
neimpozabil)
cu excep{ia veniturilor din Romdnia care
au
fost declarate
catre
CASMM
qi
ANAF.
Declar ci nu
am
fost/nu
sunt administrator sau acfionar
la societd{i
comerciale
sau
intreprinzitor
cu
venituri
din activit[fi
independente.
Declar de
asemenea
cd nu
sunt
in
eviden{a nici unei alte
case de
asigur[ri
obligatorii de
sdn[tate
din Romdnia sau din
Comunitatea
Europeand,
nu delin card
european de asigurdri de
sdndtate
emis
de
alt[ casd
dec6t
CASMM
qi
cd nu
de]in
permis
de
qedere
temporard/permanent[
(reziden{5), pe
teritoriul
unei
{5ri
din Comunitatea
Europeand,,
alta
decdt\ara
de
domiciliu. Alte
menliuni
Data
Semnafura DatI in
fala
mea
,
Funclionar
public
la
str"
Subsemnatul
act de identitate
DECLARATIE
INTREPR
CNP
sefla
eliberat
de
la
data
de
valabil
pana
cu domiciliul in
,
rlr._;
bloc_ap._iudet
,
ff.
la
data
de
str.
Declar
c[tre
Casa
de Asigur[ri
de Sindtate
Maramures,
pe
propria
r[spundere,
conqtient
fiind
de
prevederile
art.326 din
Codul
penal cu
privire la
falsul
in
declaralii,
ci
in
ultimii 5
ani nu
am realizat in
{ari
sau
strdindtate
nici
un
fel
de venit
(impozabil
sau
neimpozabil)
cu excep{ia
veniturilor
din
Romdnia
care
au fost
declarate
deja
citre
CASMM
qi
ANAF in
calitate de intreprinzator,
administrator
sau
aclionar
la
societili
comerciale
sau
care
rcalizeazd
venituri
independente.
Declar
de
asemenea
cd nu
sunt
in
evidenJa
nici
unei
alte
case
de asigurdri
obligatorii
de
sindtate
din
Romdnia
sau
din Comunitatea
European[,
nu
deJin
card european
de
asiguriri
de
sdndtate
emis de alt6
casl
decdt CASMM
qi
c5
nu
delin
permis
de
qedere
temporard/permanenti
(reziden{d),
pe
teritoriul
unei
6ri
din
Comunitatea
EuropeanS,.alta
decdt
lara
de domiciliu.
Alte men{iuni
Data
DatE.
in
fala mea,
emnatura
Func{ionar
public
la
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 6/8
Subsemnatul__
seria
DECLARATIE
CNP
eliberat de
valabil
pdnlla
data
de
-
,
str"
Asigurlri
de
Slnitate
Maramureg,
din
Legea
28612A09
Cod
Penal
cu
Pentru
nou
nascuti
de
identitate
la
cu
domiciliul in
ff.
e
bloc_ap._
pe
propria
rispundere,
conqtient
privire
la falsul
in
declaralii,
cd
in calitate
de
)
ff.
data
de
fiind
de
minorul
CNP
judel
-,
pirinte/tutore
legal,
locuieqte
in
Romdnia
|a adresa
localitate
.
nr.
bloc-ap.-
tr.-
judet_
. Mi
obiig
ca in termen
de 15
zile
de
la
orice
modihcare
a
situaliei
actuale
sd
comunic
aceste
modific[ri,
conform
art.Zl9,lit.
d) din
Legea
nt.9512006
aldtla
medicul
de
familie
c6t
gi
la Casa
de
Asigurlri
de Slndtate
Maramures.
Anexez
prezentei
in
copie
documentul
meu
de
identitate
precum
qi
certificatul
de nagtere
minor
seria
-,
flr.
--.
Alte
menliuni
Declar
cltre
Casa
de
prevederile
art.326
nume
,
pfenume
,
de care
r[spund
gi
se afl6
in
grija
mea
Data
Semnafura
Datd
in
fa{a mea
(angajat
spital,
medic
familie
sau
funclionar
public
)
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 7/8
Subsemnatul
DECLARATIE
CNP
act de identitate
la
ena
nr.
eliberat
de
data
de
,
valabil
p6nd
la
data
de
,
str.
cu
domiciliul in
nr._:
bloc_ap._
Declar
citre
Casa de
Asigurdri de
Sindtate
Maramureq,
pe
propria
rispundere,
conqtient
fiind
de
prevederile
art.
326 din
Legea
28612009
Cod
Penal
cu
privire
la
falsul
in
declaralii,
ci
minorul nume
CNP
,
prenume
de care rispund
gi
se
afld in
grija
mea
in
calitate
de
in
Romdnia
la adresa
irinte/tutore
legal,
nu
obtine venituri
qi
locuiegte
localitate
,
sh._
,
ff._,
bloc-ap.-
judet
,
declar de
asemenea
cd
minorul
nu
este
asigurat/in
eviden{a nici
unei
alte
case
de
asigurlri
obligatorii
de
sinitate
din
Romdnia
sau
din
Comunitatea Europeand,
nu
deJine
card european
de
asigurdri
de
sinitate emis
de altd
casl
decdt
CASMM
qi
nu
deline
permis
de
gedere
temporard/permanenti (reziden 6),
pe
teritoriul
unei
{nri
din
Comunitatea
Europeand,
alta
decdt
Romdnia. Md oblig
ca
in
termen de 15 zile
de
la
orice
modificare
a
situaliei
actuale
s[
comunic aceste
modificdrio
conform
art.2l9,lit.
d) din
Legea nr.
9512006 atdt
la medicul
de familie cdt
gi
la Casa de Asigurlri
de S[nitate
Maramures.
Anexez
prezentei
in
copie documenful
meu de identitate
precum
gi
actul
de
identitate minor
seria
_,
nr.
Alte menfiuni
Data
Semnatura
DatI in falamea,
Func{ionar
public
la
7/21/2019 Formulare Utile Pentru Asiguratii CASMM
http://slidepdf.com/reader/full/formulare-utile-pentru-asiguratii-casmm 8/8
CERERE INSCRIERE
pentru
minor
Subsemnatul
identitate
CNP
eliberat
la data
de
valabil
pdnl
la
data
cu domiciliul in
nr.
,
bloc_ap._
judet-,prinprezentasolicitinscriereaminoruluinume
'
Prenume
--2
CNP
str.
act
de
de
nr.
erlae
pe
,de
serla ff.
eliberat
de
,
act de
identitate
-la
data
de
familie
lista
de
pacien{i
la
cabinetul
medical
ai medicului
de
aflat
in
localitatea
Declar
pe propria
rdspundere,
congtient
fiind
Cod
Penal
cu
privire
la falsui in
declara{ii,
cd
minorul
calitate de
pdrinte/tutore
legal,
locuiegte
de
prevederile
art. 326 din Legea
28612009
de
care rlspund
qi
se
afld
in
grija
mea in
in Romdnia
la
adresa:
localitate
str.
flr._,
bloc__ ap._
de
asemenea
cd
minorul nu
este
udel-
,
declar
asigurat/in
eviden{a
nici
unei
alte case
de
asigurdri
obligatorii
de
sdnltate
din
Romdnia
sau din
Comunitatea
Europeand, nu de{ine
card european de asiguriri
de
sin[tate
emis
de
altb
cas[
dec6t
CASMM
qi
nu
de{ine
permis
de
qedere
temporard/perrnanent[
(rezidenld), pe
teritoriul
unei
{Iri
din
Comunitatea Europeand,
alta decdt
Romdnia.
Declar
de
asemenea cd.
cunosc
prevederea
de
la
art.
219,
lit.
d, din Legea nr.
9512006
conform cdreia trebuie si
anun{
in termen
de
15 zile
atdt
medicul
de
familie
cdt
gi
casa
de asigurdri
de sdnltate
despre orice modificiri legate
de
date
sau
documente
de
identitate,
modificlri
de
adresl
de
domiciliu
sau
regedin 6, modificdri
de
categorie
de
asigurat,
etc..
Alte
menJiuni
Data
Semnatura