Fondul de Mobilitate este o activitate a Federației Organizațiilor Neguvernamentale pentru Dezvoltare

susținută financiar de către Ministerul Afacerilor Externe din bugetul de asistență pentru dezvoltare.

Formularele de rambursare vor fi trimise împreună cu documentele justificative scanate (facturi, bonuri

fiscale) prin e-mail la office@fondromania.org și prin postă împreună cu documentele justificative în

original la adresa: FOND Romania, Bl. Calea 13 Septembrie, nr. 85 Bl. 77C ap. 74, București, Sector 5,

România.

Informații Aplicant:

Nume:

Prenume:

Date contact (telefon, e-mail, adresă):

Organizație/Instituție:

Website:

Activitate/ Eveniment (titlu, dată, loc desfășurare):

Date bancare pentru efectuarea rambursării (valabile doar pentru conturi în RON sau EUR):

Nume titular cont:

Număr cont: (specificați valuta contului – RON/EUR)

IBAN:

BIC/SWIFT:

Banca/ Sucursala:

FOND DE MOBILITATE EXPERȚI ROMÂNIA – REPUBLICA MOLDOVA Forumul Societății Civile România – Republica Moldova

Formular de Rambursare

Fondul de Mobilitate este o activitate a Federației Organizațiilor Neguvernamentale pentru Dezvoltare

susținută financiar de către Ministerul Afacerilor Externe din bugetul de asistență pentru dezvoltare.

Adresă bancă:

Cheltuieli solicitate pentru rambursare:

Nr. Descriere cheltuieli RON MDL* EUR*

TOTAL

*Cursul MLD/EUR va fi calculat în funcție de cursul oficial al Băncii Naționale Române din data emiterii facturilor sau

a bonurilor fiscale.

DOCUMENTE DE ANEXAT (fără acestea, formularul de rambursare nu va luat în considerare):

- Facturi/ Bonuri fiscale/ Boarding Pass – bilete avion, tren (scanate prin mail și în original prin postă la adresa menționată mai sus) aferente cheltuielilor solicitate pentru rambursare; - Raport de activitate (model pagina 3 – Formular de rambursare).

SEMNATURA APLICANTULUI* ______________________________

DATA _________________________________________________

*Prin semnarea acestui formular de aplicație la Fondul de Mobilitate pentru Experți din România și

Republica Moldova, aplicantul își asuma responsabilitatea pentru respectarea condițiilor de finanțare

menționate în documentul “Fond de Mobilitate - Reguli de finanțare”.

Fondul de Mobilitate este o activitate a Federației Organizațiilor Neguvernamentale pentru Dezvoltare

susținută financiar de către Ministerul Afacerilor Externe din bugetul de asistență pentru dezvoltare.

Nume:

Prenume:

Organizație/Instituție:

Activitate/ Eveniment (titlu, dată, loc desfășurare):

Contribuția aplicantului:

Rezultate obținute:

Follow-up al activității (sustenabilitate/ multiplicare):

Recomandări pentru îmbunătățirea fondului de mobilitate (priorități, operaționalizare, proceduri):

Raport de Activitate