formular r 03
TRANSCRIPT
-
Anexa nr. 18
Nume, Prenume
Nr. d/o Data eliberrii
Nume, prenume beneficiar
Numr de identificare de stat(IDNP)/ seria, numr
buletin de identitate provizoriu
Numrul de nregistrare a Adeverinei
Note
1 2 3 4 5 7
_____________Semntura DataL..
Nume, PrenumeSpecialist ____________________________________ _____________________
la Ordinul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin nr. 104-A din 01 aprilie 2015
REGISTRULde eviden a eliberrii formularelor tipizate ce confirm/infirm statutul persoanei n sistemul
asigurrii obligatorii de asisten medical
specialist ______________________ teritoriul __________________ AT _______________
Formular nr.R-03