formular privind asigurarea privată de sănătate …de către asigurător pentru primele 5 zile de...

of 12 Aleea Alexandru, nr. 51, sector 1, 011822, Bucuresti Romania; Tel: (+40) 21 405 7420, Fax: (+40) 21 311 4490; [email protected],

www.omniasig.ro, Cod Unic Înregistrare 14360018; Nr. Ordine în Registrul Comerţului: J40/10454/2001 Capital Social: 463.807.666 lei; Cod LEI: 529900AB9YD8CLGBE756; Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară - R.A. 047/10.04.2003, Societate administrata în sistem dualist;

Înscrisă în Registrul de Evidenţă a Prelucrărilor de Date cu Caracter Personal al A.N.S.P.D.C.P. sub nr.1641

Formular privind Asigurarea Privată de Sănătate pentru înscrierea membrilor Corpului National

al Politistilor (denumit CNP) si a membrilor familiei acestora la contractul Omniasig S1000221

Inainte de completarea prezentului formular si furnizarea de date cu caracter personal, este necesar sa completati

Declaratia Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal si va rugam sa cititi cu atentie Anexa 1 - “Descrierea

Planurilor de Asigurare”. Fara acest acord, Asiguratorul nu isi poate indeplini obligatiile din contractul de asigurare.

Eligibilitate:

Pot beneficia de asigurare privata de sanatate doar membri CNP, cu varsta de pana la 69 de ani impliniti

Familia unui membru CNP (sot/sotie, cu varsta de pana la 65 de ani impliniti, copii cu varsta pana la 26 de

ani)

Planuri de asigurare si costuri:

Continut Plan Varsta

0 - 69 ani membri CNP 0 - 65 ani dependenti

Prima de asigurare totala / luna

Plan de baza

Prestatii in regim ambulator si monitorizare sarcina

Regasiti o descriere detaliata in Anexa 1

60 lei

luna/persoana 60 lei / persoana

Planul suplimentar Spitalizare

(se adauga la planul de baza) Regasiti o descriere detaliata in Anexa 1

25 lei

luna/persoana 85 lei / persoana

Planul de monitorizare sarcina se va activa dupa aplicarea unei perioade de asteptare de 3 luni de cand persoana devine asigurata.

Subsemnatul, nume ______________________________prenume______________________________________

avand gradul profesional de _________________________, cod numeric personal:_________________________

membru al CNP, angajat la IPJ / Unitatea: ______________________________, Ordonator Tertiar (Structura care

efectueaza plata):____________________________________, confirm ca sunt de acord cu inscrierea / cotinuarea

in planul de asigurare Omnisana, S1000221 negociat de CNP, conform tabelului de mai jos:

Nume, Prenume Tip asigurat (titular si/sau

sot/sotie/ copii)

CNP Citet, corect si complet

Plan Ales: Plan de baza(PB) sau

Plan de baza + suplimentar (PB+PS)

Semnatura titular/

membru de familie

Titular

DA, doresc sa beneficiez de acoperirile oferite prin planul de asigurare Omnisana, Contract S1000221 negociat de CNP si mandatez Angajatorul sa faca demersurile necesare si sa imi retina din salariu echivalentul lunar al primelor aferente planului de asigurare_________________, total prima / luna_____, conform tabelului completat mai sus, respectiv sa vireze aceste sume catre Asigurator in numele meu. Date de contact obligatorii: e-mail_______________________________, numar telefon ______________

Data__________________ Semnatura__________________ Mentiuni: Obligatia de comunicare a adresei de email, respectiv a numarului de telefon rezulta din necesitatea corespondentei privind documentatia tehnica de utilizare a produsului de asigurare. Perioada asigurata incepe in luna urmatoare datei de inscriere, solicitarile se pot face pana pe 18 ale lunii, iar angajamentul de plata ramane valabil pana la terminarea contractului de asigurare cadru incheiat de CNP. Prin semnatura persoanele care au optat pentru asigurarea de mai sus isi exprima acordul in ceea ce priveste prelucarea datelor cu caaracter personal si medical fata de care Asiguratorul si Brokerul nu isi pot indeplini obligatiile contractuale.

Va rugam sa trimiteti acest formular completat CORECT, COMPLET SI LIZIBIL in forma scanata la adresa de mail ([email protected])




ANEXA 1

Descrierea planurilor de asigurare private de sanatate

Asigurarea privata de sanatate are rolul de a te ajuta ori de cate ori ai o problema medicala, oferindu-

ti protectie cu privire la cheltuielile medicale necesare.

Protecţia prin asigurare se acordă pentru serviciile medicale necesare din punct de vedere medical,

ca urmare a unei modificări a stării Dvs. de sănătate, în limitele existente pentru fiecare serviciu

medical în parte (dacă este cazul).

Se acoperă servicii medicale în ambulatoriu din categoriile consultatii, controale, analize

de laborator, investigatii, investigatii speciale, tratamente extinse, cu exceptia celor

mentionate in Lista de Excluderi

Se acopera tratamentul urgențelor medicale în Camera de Gardă;

Se acopera servicii medicale efectuate pe durata sarcinii in vederea monitorizarii evolutiei

acesteia in regim de ambulatoriu, fara spitalizare si doar sub forma de ramburs

Se acoperă servicii de balneofiziokinetoterapie in limita de 500 ron/an si doar in regim de

ramburs

Se acoperă costurile spitalizării prin acordarea unei Indemnizații pentru spitalizare

Teritorialitate accesare servicii medicale: România, 24h / 7 zile pe săptămână

Cum să accesaţi serviciile medicale

Accesarea serviciilor în reţeaua Mediqa Net – decontare directă între asigurător şi clinică,

în limitele pachetului Dvs.

Accesarea serviciilor în afara reţelei Mediqa Net – rambursarea 100% a costurilor în baza

facturilor, în limitele planului Dvs., în maxim 14 zile

Prin rambursarea a 100% din valoarea facturii pentru acoperirea serviciilor de

balneofiziokinetoterapie, în limita sumei asigurate de 500 ron/an

Prin rambursarea a 100% din valoarea facturii pentru acoperirea monitorizarii evolutiei

sarcinii, în limita sumei asigurate de 500 ron/an, doar in regim ambulatoriu, fara spitalizare si

dupa perioada de asteptare de 3 luni

Prin acordarea indemnizaţiei zilnice în cazul spitalizării în spitale de stat şi prin rambursarea

costurilor în cazul spitalizării în spitale private din afara reţelei Mediqa Net sau din spitalele

de stat

În cazul în care acoperirea prin asigurare se face prin rambursarea unei părţi a costurilor serviciilor medicale, plata se efectuează direct de către dumneavoastră furnizorului de servicii medicale urmând ca Asigurătorul să vă returneze suma la care sunteţi îndreptăţit în termen de 14 zile calendaristice de la data la care acesta primeşte ultimul document solicitat în vederea stabilirii obligaţiei de plată. În cazul în care s-au efectuat prestaţii care nu sunt cuprinse în planul de asigurare, dumneavoastră veţi face plata acestora direct la furnizorul de servicii medicale. Nota: In cazul urgentelor medicale, se acopera servicii medicale în Camera de Gardă a furnizorilor

privati, in limita disponibilitatii acestui tip de servicii in mediul privat.




Planul de bază:

Servicii medicale în ambulatoriu

Acoperire în cadrul reţelei Mediqa Net

Acoperire în afara reţelei Mediqa Net

Consultaţii de specialitate si controale

100% 100% Investigaţii

Analize de laborator

Tratamentul urgentelor medicale 100% 100%

Investigatii speciale 100% 100%

Tratamente extins 100% 100%

Balneofiziokinetoterapie Acoperire în cadrul reţelei Mediqa Net

Acoperire în afara Reţelei Mediqa Net

Prestaţii medicale pentru acoperirea serviciilor de balneofiziokinetoterapie în limita a 500 Lei/an asigurare si doar in regim de ramburs

Ramburs 100% Ramburs 100%

Monitorizare sarcina Acoperire în cadrul reţelei Mediqa Net

Acoperire în afara Reţelei Mediqa Net

Prestaţii medicale ce pot fi efectuate pe durata sarcinii in vederea monitorizarii evolutiei acesteia, in regim ambulatoriu, în limita a 500 Lei/an asigurare si doar in regim de ramburs

Ramburs 100% Ramburs 100%

Nota: Se acopera servicii medicale efectuate pe durata sarcinii in vederea monitorizarii evolutiei

acesteia in regim de ambulatoriu, fara spitalizare si doar sub forma de ramburs, dupa o perioada de

asteptare de 3 luni aplicabila fiecarei asigurate in parte, de la momentul intrarii in acoperire.




Indemnizația pentru spitalizare

Acoperire în cadrul unui

furnizor privat

de servicii medicale

Acoperire în cadrul unui

furnizor public

de servicii medicale

Indemnizație de spitalizare în

limita a maxim 10.000 Lei /an

asigurare, pentru o perioadă

maximă de 21 de zile de

spitalizare pe an de asigurare.

Limita include:

- Cazare în spital - Consultatiile - Intervenţii chirurgicale - Investigaţii şi tratamente - Medicamente şi consumabile

necesare în timpul spitalizării si furnizate in regim de spitalizare

Indemnizaţia este egală cu

contravaloarea costurilor

serviciilor Dvs. medicale şi

prestate de către furnizorul

privat de servicii medicale,

plată de către asigurător pentru

accesări la furnizori din reţeaua

Mediqa Net,.

Pentru accesări în afara reţelei

Mediqa Net, doar cu

rambursarea costurilor Dvs. de

către asigurător.

Indemnizație de 370 Lei /zi

spitalizare care vă va fi achitată

de către asigurător pentru

primele 5 zile de spitalizare din

cele 21 de zile si 100 Lei/ zi

pentru urmatoarele zile de

spitalizare dupa trecerea

primelor 5 zile din cele 21 de

zile; suplimentar, Asigurătorul

vă va rambursa

contravaloarea costurilor

serviciilor medicale neacoperite

de către sistemul public de

sănătate aferente spitalizării şi

pentru care ați achitat

furnizorului public de servicii

medicale costul acestora în

baza unei facturi.

Atentie ! Nu se acopera niciun fel de servicii medicale efectuate in regim de spitalizare de zi Ziua de spitalizare este considerată ca fiind perioada continua de spitalizare a asiguratului, de minimum 24 ore, si care include cel putin o noapte de sedere in spital. Nu se acorda indemnizatie de spitalizare si nu se acopera niciun fel de servicii in regim de spitalizare care au legatura cu sarcina sau naşterea Nu exista perioada de asteptare. Excluderi:

a. urmările evenimentelor de război sau asemănătoare războiului, participarea la serviciul militar

inclusiv la misiuni militare de pace în afara României;

b. consecinţele atacurilor teroriste, a tulburărilor, a revoltelor, răzmeriţelor sau a circumstanţelor

excepţionale;

c. consecinţele radiaţiilor nucleare, ale fuziunii, fisiunii şi accelerării particulelor;

d. consecinţele acţiunilor intenţionate (premeditate) ale persoanelor asigurate;

e. obţinerea prin mijloace frauduloase a beneficiilor asigurării, respectiv inducerea în eroare

intenţionată a Asigurătorului;

f. săvârşirea, încercarea de a săvârşi, precum şi participarea Asiguratului la săvârşirea a unei fapte

penale prevăzute de lege;

g. consecinţele consumului de alcool, droguri, alte substanţe toxice, precum şi a metodelor de

dezintoxicare, inclusiv urmările acestora;

h. medicina experimentală, inclusiv urmările acesteia;

i. participarea ca subiect la studii medicale, chimice, cercetări ştiinţifice legate de sănătate chiar

dacă nu sunt declarate astfel, inclusiv urmările acestora;

j. autotratare/automedicaţie, inclusiv urmările acesteia;

k. măsuri care nu sunt necesare din punct de vedere medical;

l. prestaţii medicale care sunt consecinţele unu tratament prescris şi neurmat de către un Asigurat;

m. tratamente efectuate Asiguratului de către soţi, părinţi sau copii;




n. tratamente efectuate Asiguratului de către o persoană care nu este licenţiată să practice

medicina;

o. tentative de sinucidere, inclusiv urmările acestora;

p. proteze ale corpului existente în momentul încheierii contractului, inclusiv înlocuirea lor şi

urmările lor secundare/îmbolnăvirile secundare;

q. intervenţiile de chirurgie estetică sau orice tratament efectuat din motive estetice, inclusiv

urmările lor;

r. tratamente pentru dorinţa de a avea copii pentru fertilitate sau împotriva sterilităţii inclusiv servicii

medicale pentru sarcinile oprite în evoluţie existente în istoricul medical al

Asiguratei contracepţie, avort voluntar, inclusiv urmările acestora;

s. schimbările sexului, inclusiv urmările acestora;

t. tuberculoza, infecţia HIV, SIDA, inclusiv urmările acestora directe sau indirecte;

u. îmbolnăvirile psihice, psihiatrice sau tulburările de comportament, inclusiv urmările acestora,

tratamentele psihologice;

v. Servicii Medicale medico-dentare, inclusiv urmările acestora, cu excepţia celor aferente planului

tratamente stomatologice şi a planului de asigurare dental opţional, în caz că pe acesta din

urmă, Dvs. sau membrii familiei Dvs. l-aţi achiziţionat;

w. emiterea oricăror documente medicale care nu sunt destinate diagnosticării/tratării unei boli,

tulburări sau vătămări corporale;

x. epidemiilor, pandemiilor recunoscute de către autorităţile competente

y. spitalizarea în cadrul următoarelor instituţii medicale: spitale de geriatrie şi gerontologie, centre

de convalescenţă, azile, centre de reabilitare, centrele care oferă asistenţă la domiciliu, spitale

de psihiatrie sau secţii de psihiatrie ale spitalelor şi instituţii medicale destinate tratării

dependenţelor;

z. dispozitive medicale, medicamente sau substanţe utilizate sau recomandate pe durata efectuării

Serviciilor Medicale în regim ambulatoriu (cu excepţia substanţei de contrast aferentă

investigaţiilor);

aa. Servicii Medicale de recuperare medicală (inclusiv kinetoterapie şi balneofiziokinetoterapie) cu

excepţia procedurilor de recuperare medicală care pot fi efectuate în limita a 500 RON

/an/asigurare a fiecarui subgrup şi a consultaţiilor la specialitatea recuperare medicală;

bb. Servicii Medicale de genetică şi biologie moleculară;

cc. Servicii Medicale de nutriţie;

dd. Servicii medicale de dializa

ee. Servicii Medicale de control preventiv, rutină, screening;

ff. Servicii Medicale prestate pe perioada spitalizării cu excepţia celor aferente planului

Indemnizaţie pentru spitalizare;

gg. Servicii Medicale prestate în afara locaţiei Furnizorilor de Servicii Medical;

hh. Servicii medicale pentru monitorizare sarcina, cu exceptia celor mentionate in polita si în limita a

500 RON /an/asigurare

ii. Servicii Medicale de corecţie a vederii (cum ar fi, dar fără a se limita la intervenţii chirurgicale de

corecţie a vederii, intervenţii laser de corecţie a vederii);

jj. efectuarea oricăror servicii medicale în absenţa Asiguratului (telemedicină, interpretare analize,

consult la distanţă, consult pe internet etc.);

kk. medicina alternativă sau neconvenţională (cum ar fi, dar fără a se limita la: acupunctură,

homeopatie, fitoterapie, medicina hiperbară); servicii de logopedie; servicii de terapia durerii;

ll. Servicii Medicale prestate în cadrul următoarelor instituţii medicale: spitale de geriatrie şi

gerontologie, centre de convalescenţă, centre care furnizează tratamente de recuperare balneo-

fiziokineto-terapeutică, azile, centre de reabilitare, centrele care oferă asistenţă la domiciliu,

spitale de psihiatrie sau secţii de psihiatrie ale spitalelor şi instituţii medicale destinate tratării

dependenţelor, cu excepţia situaţiilor menţionate expres in Poliţă;




mm. tratamente paliative şi/sau profilactice, cu excepţia situaţiilor menţionate expres in Poliţă;

nn. Servicii medicale efectuate şi recomandate de către un medic de medicina muncii;

oo. Servicii medicale speciale de imagistică: PET-CT (tomografie cu emisie pozitronică), angiografie

(cum ar fi dar fără a se limita la: coronarografie, arteriografie), ecografie cu substanţă de

contrast;

PROCEDURA DE ACCESARE A SERVICIILOR MEDICALE ACOPERITE DE PLANUL DE ASIGURARE DE SĂNĂTATE

Cum puteţi accesa serviciile medicale

Serviciile medicale sunt acoperite de planul Dvs. de Asigurare atunci când sunt îndeplinite două

condiții:

- Prezentaţi o necesitate medicală (o schimbare în starea Dvs. de sănătate);

- Serviciile medicale sunt incluse în polița Dvs. de Asigurare, în limitele aferente pachetului

Dvs.

1. Acces în rețeaua de parteneri medicali Mediqa Net

Consultațiile aferente unei anumite specialități medicale incluse în planul Dvs. de Asigurare, pot fi

accesate, în baza unei necesități medicale, cu programare prin intermediul Call Centerul-ui

asigurătorului Omniasig VIG. sau prin programare direct la clinica dorita cu condiția avizarii call-

centerului anterior accesării serviciilor

Dacă vă cunoașteți problema medicală și specialitatea pe care trebuie să o accesați:

- puteți face o programare direct în clinică

- ulterior se va aviza Call Center-ul asigurătorului în care veți menționa data programării și

specialitate, avizarea trebuie efectuată anterior accesării serviciilor medicale pentru a obține

acceptul asigurătorului privind autorizarea programării

În caz contrar, se stabilește specialitatea medicală în urma discuțiilor dintre Dvs. și operatorul Cal

Center-ului Omniasig VIG

Nu ai nevoie de recomandare pentru accesare consultaţii la medici specialiști.

Pentru a accesa restul serviciilor medicale (investigații, analize de laborator, recuperare medicala,

intervenții chirurgicale in ambulatoriu sau spitalizare) aveți nevoie de o recomandare medicală

scrisă din partea unui medic specialist, pe care o puteţi primi din partea oricărui medic specialist din

România. Recomandarea se trimite pe e-mail la: [email protected]

Recomandarea trebuie să conțină următoarele informații: numele complet al asiguratului, data

nașterii sau CNP-ul, diagnostic (cert sau prezumtiv), recomandarea medicală, data recomandării,

ștampila și semnătura medicului.




Cum să vă stabiliţi o programare medicală în rețeaua Mediqa Net prin intermediul Call Center-

ului Omniasig VIG

1. Apelați Call Center-ul 0800 390 100 şi comunicați CNP-ul Dvs., modificările apărute în starea

Dvs. de sănătate şi alte detalii care pot fi utile în stabilirea nevoii Dvs. medicale

2. Fiţi specific în ceea ce priveşte detaliile programării Dvs. (furnizorul de servicii medicale dorit,

locaţia clinicii, intervalul orar preferat, etc.)

3. Întrebaţi operatorul de limita pachetului Dvs. pentru a evita costurile suplimentare

4. Call Center-ul vă va confirma programarea în maxim 48 de ore

5. Mergeţi la programare, prezentaţi operatorului actul Dvs. de identitate şi mentionaţi că sunteţi

asigurat Omniasig VIG




Cum să vă stabiliţi o programare direct în clinică

1. Sunaţi direct la Call Center-ul clinicii dorite din reţeaua de clinici şi stabiliţi-vă o programare

2. Dupa ce aveţi confirmarea programării, apelaţi Call Center-ul Omniasig VIG – 0800 390 100,

identificaţi-vă prin CNP, mentionaţi schimbările care au apărut în starea Dvs. de sănătate şi

informaţi reprezentantul Omniasig VIG cu privire la programarea stabilită

3. Call Center-ul va efectua demersurile necesare în vederea autorizării la clinica respectivă

astfel încât serviciile medicale să fie decontate direct (asigurător-clinică).




IMPORTANT

Serviciile medicale care nu implică nicio plată din partea Dvs. sunt serviciile:

o Acoperite de planul Dvs. de asigurare

o Stabilite prin intermediul Call Centerul-ui Omniasig VIG

o Stabilite direct la clinica parteneră, şi confirmată către Call Center-ul Omniasig

VIG

o Accesate în reţeaua de furnizori medicali parteneri Mediqa Net

Pentru cheltuielile medicale care nu sunt acoperite de poliţa Dvs., va trebui să plătiţi

furnizorului de servicii medicale contravaloarea acestora.

2. Accesul în afara reţelei de clinici partenere Mediqa Net

Pentru a accesa serviciile medicale în afara reţelei Mediqa Net, nu este necesar să stabiliţi

programarea prin intermediul Call Centerul-ui Omniasig VIG şi nici să obţineţi autorizarea acestuia.

Trebuie sa plătiţi serviciile medicale direct furnizorului. Ulterior, Asigurătorul, în baza limitelor

menţionate în pachetul Dvs. – verifică sumarul pachetului Dvs. – vă va rambursa 100% din costuri, în

maxim 14 zile calendaristice de la de la data la care acesta primeşte ultimul document solicitat în

vederea stabilirii obligaţiei de plată.

.




Pentru a vă recupera costurile personale în contul serviciilor medicale accesate în afara

reţelei de clinici partenere Omniasig VIG, urmaţi paşii de mai jos:

1. Completați formularul de solicitare rambursare. Formularul poate fi solicitat şi Call-Center-ului

Omniasig VIG;

2. Transmiteţi catre Omniasig VIG, următoarele documente:

- Formularul de solicitare rambursare

- Factura şi dovada plăţii pentru serviciile medicale

- Lista serviciilor medicale accesate, cu preţul specificat pe fiecare serviciu medical, emis

de instituţia în care s-au accesat serviciile medicale

- Recomandarea medicală emisă de doctorul care a recomandat serviciile medicale, dacă

este cazul

- Copia actului de identitate, pentru prima rambursare

- Dovada deţinerii unui cont bancat (extras de cont) – print screen din Home Bank din care

să reiasă numele şi numărul contului bancar – pentru prima rambursare

- Alte documente care pot fi solicitate de asigurător (rezultatele analizelor de laborator,

investigaţii, etc)

Recomandarile emise într-o limba străină, trebuie să fie transmise traduse de un traducător autorizat.

Tip document Explicații

FORMULAR

RAMBURSARE

Document prin care se solicită plata costurilor efectuate de către Asigurat.

Acest document se va trimite pentru fiecare solicitare de rambursare.

ACT DE

IDENTITATE

Document obligatoriu doar pentru primul dosar de rambursare sau la schimbarea

datelor personale.

Copie act identitate Asigurat şi copie act identitate persoană desemnată pentru

încasarea sumelor datorate de Asigurător în baza asigurării.

DOCUMENTE

BANCARE

Document obligatoriu doar pentru primul dosar de rambursare sau la schimbarea

datelor bancare.

Dovada deţinerii contului bancar în care se doreşte efectuarea plăţii. Dovada

deținerii contului bancar reprezintă un document care trebuie să conțină următoarele

elemente: numele și prenumele Dvs., sucursala băncii și codul IBAN. Acesta poate fi

un document eliberat de către bancă sau un printscreen din HomeBanking.

DOCUMENTE

MEDICALE

JUSTIFICATIVE

Toate documentele emise de către medicul curant/instituţia medicală prin care să se

detalieze: motivul prezentării la medic, istoricul afecţiunii curente, diagnosticul

complet (de exemplu: scrisoare medicală, bilet de trimitere, bilet ieşire din

spital, rezultate investigații medicale).

DOVADA DE

PLATĂ

Toate documentele financiare emise de către instituţia medicală prin care să se

evidenţieze explicit costul fiecărui serviciu medical efectuat: bon fiscal, chitanţă

şi/sau factură, ordin de plată, etc.




IMPORTANT:

Asigurătorul nu va rambursa cheltuielile pentru serviciile medicale care nu sunt acoperite de

pachetul Dvs. de Asigurare.

Recomandarea medicală trebuie să conţină:

- Numele asiguratului

- CNP – date de identificare

- Unitatea medicală care a emis documentele

- Simptomatologie

- Diagnostic cert sau prezumptiv

- Investigaţiile recomandate de medic

- Semnatura şi ştampila medicului

- Data emiterii

În caz de spitalizare într-un spital de stat, beneficiaţi de o indemnizaţie per zi de spitalizare în sumă

fixă, conform celor mentionate în lista de beneficii a pachetului Dvs., independentă de suma care vă

va fi rambursată, în contul serviciilor medicale neacoperite de către sistemul public de sănătate

aferente spitalizării şi pentru care ați achitat furnizorului public de servicii medicale costul acestora în

baza unei facturi.

În caz de spitalizare este recomandat să obţineţi în prealabil autorizarea prin intermediul Call

Centerul-ui Omniasig VIG. Asigurătorul va aproba acoperirea pentru indemnizaţia de spitalizare în

baza documentelor medicale justificative privind necesitatea medicală pentru spitalizare

(recomandare medic specialist, documente cu privire la istoricul medical şi orice alte documente

solicitate de asigurător pentru a rambursa costurile Dvs. medicale sau plata indemnizaţiei fixe).

Spitalizarea pe parcursul sarcinii şi în legătura cu aceasta nu sunt acoperite.

Pentru a beneficia de rambursarea costurilor, plata indemnizaţiei fixe, urmaţi paşii de mai jos:

1. Completaţi formularul pentru solicitare rambursare/indemnizaţie

2. Transmiteţi către Omniasig urmatoarele documente:

- Formular solicitare rambursare/indemnizaţie;

- Factura şi dovada plăţii serviciilor medicale;

- Lista serviciilor medicale accesate, cu preţul specificat pe fiecare serviciu medical, emis

de instituţia în care s-au accesat serviciile medicale

- Recomandarea medicală emisă de doctorul care a recomandat serviciile medicale, dacă

este cazul

- Bilet de externare spital;

- Dovada plăţiii facturii;

- Copia actului de identitate – pentru prima rambursare;

- Dovada deţinerii unui cont bancat (extras de cont) – print screen din Home bank din care

să reiasă numele şi numărul contului – pentru prima rambursare;

- Alte documente care pot fi solicitate de asigurător.




Mentiuni:

1. Formatul documentelor: Toate documentele pot fi transmise în format electronic, sau în copie

în format fizic.

2. In cazul in care Asiguratul isi va schimba locul de munca, acesta are obligativitatea de a

anunta OMNIASIG VIG SA.

Nota bene:

În eventualitatea în care copiile trimise de către asigurat (electronic sau fizic) nu sunt lizibile, Asigurătorul are dreptul să solicite originalul, acesta fiind returnat Asiguratului după finalizarea evaluării cazului medical. 1. Adrese de corespondență

Documentele necesare în vederea evaluării dosarului de rambursare vor fi transmise pe adresa de e-

mail: [email protected]

2. Suport dosar rambursare

Pentru a verifica statusul dosarului sau pentru informații suplimentare cu privire la procesul de

rambursare, un operator Call Center Omniasig VIG vă stă permanent la dispoziție.

CONTACTE UTILE

CALL CENTER Omniasig VIG

Serviciul Call Center oferă asistenţă 24/7 pentru informaţii medicale şi programări şi gestionează,

totodată, toate etapele unui caz medical.

Call Center-ul este un instrument modern, un serviciu special dezvoltat pentru a pune la dispoziţia

persoanelor asigurate un suport real în managementul fiecărui caz medical.

Număr gratuit: 0800 390 100;

Disponibil 24 de ore din 24, 7 zile din 7;

Serviciul Call Center poate fi apelat din orice reţea de telefonie fixă sau mobilă, chiar şi în situaţiile în care nu mai aveţi credit pe cartela GSM;

Facilitează accesul, în cel mai scurt timp, la medicul sau clinica preferată;

Efectuează toate programările necesare pentru rezolvarea problemei dumneavoastră de sănătate;

Vă reaminteşte detaliile programărilor prin SMS;

Dispune de personal medical specializat.

Corelat cu serviciul de programări, sistemul pus la dispoziţie de OMNIASIG VIENNA INSURANCE

GROUP este menit să ofere persoanei asigurate soluţia optimă din punct de vedere: timp, proximitate

şi acces la pachetul de beneficii, lista clinicilor partenere, precum şi istoricul programărilor.

Pentru a vă oferi întotdeauna cele mai bune şi rapide soluţii, serviciul Call Center Omniasig VIG va

efectua periodic studii de evaluare a calităţii serviciilor şi a gradului de satisfacţie al clienţilor săi.

Programarea serviciilor medicale incluse în planul dumneavoastră de asigurare poate fi efectuată prin

apelarea serviciului Call Center al Asiguratorului la numarul de telefon disponibil 24/7: 0800 390 100.

formular privind asigurarea privată de sănătate …de către asigurător pentru primele 5 zile de...

Documents