formular chestionar feedback fiv

Chestionar de feedback al pacientului

privind experiența parcurgerii unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV)

Acest chestionar a fost dezvoltat din dorința de a veni în sprijinul tuturor pacienților din România

interesați de parcurgerea unei proceduri similare în demersurile lor de a aduce pe lume un copil mult

dorit și așteptat, precum și pentru a pune la dispoziția medicilor/clinicilor care realizează proceduri

de reproducere umană asistată medical (RUAM) un instrument de evaluare a calității actului medical

și de îmbunătățire a acestuia.

Unde circumstanțele descrise nu se aplică, vă rugăm să specificați N/A. Completarea secțiunilor care

se referă la detalii este facultativă, însă aceasta poate fi utilă pentru o mai bună descriere a

circumstanțelor cazului.

A. Date statistice despre pacient/cuplu

Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului FIV):

1. Vârsta pacient (partenera):

20 – 29 ani; 30 – 35 ani; 36 – 40 ani; Peste 41 ani.

Detaliu: ani.

2. Domiciliu:

România; Străinătate.

3. Tip infertilitate:

a. Infertilitate primară; Infertilitate secundară.

b. Infertilitate feminină; Infertilitate masculină; Infertilitate mixtă;

Infertilitate idiopatică/inexplicabilă/cu diagnostic incert.

4. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe (natural și cu asistență medicală, dacă e

cazul)

Mai mică de 1 an; Între 1 – 2 ani; Între 3 – 5 ani; Peste 5 ani.

Detaliu: luni.

5. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:

Monitorizare ecografică și act sexual dirijat medical; Detaliu: luni.

Inseminare artificială; Detaliu: Număr tentative .

Fertilizare in vitro; Detaliu: Număr tentative .

Transfer de embrioni congelați (FET). Detaliu: Număr tentative: .

6. Tabloul investigațiilor clinice (analize și intervenții) pentru determinarea cauzelor infertilității

efectuate anterior procedurii:

Obs. În funcție de diagnostic, doar o parte din aceste investigații pot fi necesare cuplului

hipofertil.

Analize generale uzuale (ambii parteneri)

Exemple: hemoleucograma, VSH, glicemie, TGO, TGP, uree, creatinina, grup sanguin și Rh etc.

Analize ginecologie uzuale (parteneră)

Exemple: examen secretie vaginală, culturi col, citologie Babes-Papanicolau, Ag Mycoplasma și

Ureaplasma, examen Ag Chlamydia

Serologia Torch

Includ Ac anti toxoplasma, Ac anti rubella, Ac anti CMV, Ac anti Lysteria, Ac anti Chlamydia

Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)

Exemple: AMH, FSH, LH, E2, progesteron, prolactină, testosteron, TSH, Free T4, Anti TPO etc.

Investigații partener

Exemple: spermogramă, spermocultură, dozări hormonale partener, consult urologic/andrologic

Anticorpi antispermatici (ambii parteneri)

Investigații specifice trombofilii/coagulare

Investigații imagistice

Detaliu (precizați investigațiile efectuate): .

Exemple: ecografii endovaginale, HSG, histeroscopie/laparoscopie exploratorie

Consult și investigații genetice

Exemple: cariotip ambii parteneri, depistare microdeleții pe cromozomul Y (partener)

Alte investigații

Detaliu (precizați investigațiile efectuate): .

Exemple: imunologie, dereglări metabolice, stabilirea impactului afecțiunilor cronice și tratamentelor

anterioare etc.

7. Diagnostic privind cauzele infertilității

Tulburări ovulație; Infertilitate tubară; Endometrioză; Ovare polichistice; Rezervă

ovariană redusă; Alte afecțiuni uterine sau cervicale; Anomalii ale lichidului seminal;

Varicocel; Probleme ale sistemului ductal; Dezechilibre hormonale; Afecțiuni de natură

imunologică; Infecții ale tractului reproductiv; Expunerea anterioară la agenți externi

dăunători; Altele.

Detaliu diagnostic parteneră:

Detaliu diagnostic partener:

B. Dateprivind procedura FIV

1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura:

2. Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:

În România;

În străinătate; Detaliu privind țara: .

3. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: .

4. Vă rugăm să precizați care au fost sursele de informare la care ați apelat în vederea optării

pentru procedura FIV, medic și clinică (vă rugăm să bifați toate sursele aplicabile):

Un medic; Rude sau prieteni din cercul apropiat; Lucrări sau reviste de specialitate;

Internet; Forumuri dedicate problemei infertilității; Altele - vă rugăm specificați:

5. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:

6. Medicul cu care ați efectuat procedura este:

Medicul (specialist în infertilitate) pe care îl frecventați în mod regulat;

Un medic cu care nu ați mai colaborat în trecut, ales în urma unor recomandări;

Un medic desemnat de către clinică pentru supravegherea procedurii;

Nici una din situațiile de mai sus nu se aplică; Precizați:

Detaliu: Perioada în care am colaborat anterior cu medicul este de luni.

7. Vă rugăm să precizați numele embriologului care a fost implicat:

8. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii

și specializarea acestora (e.g. biolog, androlog, specialist ecografie monitorizare, psiholog etc.):

9. Procedura FIV a fost efectuată cu:

Gameți proprii;

Donator de spermă;

Ovocite donate;

Embrioni donați.

10. Procedura FIV a presupus:

Parcurgerea unui ciclu de FIV complet (inclusiv embriotransfer - ET);

FET (transfer de embrioni congelați).

11. Embriotransferul a avut loc:

După un ciclu cu stimularea ovulației;

Pe un ciclu natural.

12. Numărul de ovocite prelevate în urma puncției:

Sub 5 ovocite; Între 5 – 10 ovocite; Între 11 – 15 ovocite; Peste 15 ovocite; N/A.

Detaliu număr ovocite prelevate: .

13. Numărul embrionilor în evoluție în ziua 2/3 de la puncție:

Sub 3 embrioni; Între 4 – 8 embrioni; Peste 8 embrioni; N/A.

Detaliu număr embrioni de ziua 3, inclusiv detalii calitate: .

14. Numărul de blastociști obținuți (embrioni în ziua 5 de la puncție):

Nici unul; Între 1 – 3 blastociști; Peste 3 blastociști; N/A.

Detaliu număr blastociști obținuți: .

15. Numărul embrionilor transferați în cadrul ciclului de FIV:

Unul; Doi; Trei; Patru sau mai mulți; N/A.

16. Rezultatul primului test beta HCG:

Pozitiv (peste 5); Negativ.

17. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?

Da; Sarcină extrauterină; Nu, implantarea nu a condus la o sarcină viabilă; N/A.

18. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?

Da; Nu, a intervenit avort spontan în primul trimestru de sarcină; N/A.

C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii FIV

În cadrul acestei secțiuni, în cazul tuturor selecțiilor cu caracter preponderent negativ, vă rugăm să

completați și secțiunea ”Comentarii” cu detalii suplimentare privind aspectele care au cauzat

nemulțumirea.

Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate

1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră, respectiv

de felul în care acesta a ținut cont de impactul emoțional al parcurgerii acestei proceduri?

Foarte mulțumit(ă); Comentarii:

Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);

Foarte nemulțumit(ă).

2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care v-au fost explicate potențialele efecte adverse ale

tratamentelor prescrise în cadrul procedurii (inclusiv riscul de hiperstimulare) și de felul în care

materializarea acestora a fost monitorizată pentru a vă asigura siguranța ca pacient?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);

Foarte nemulțumit(ă);

Nu mi s-au oferit detalii cu privire la efectele medicației.

4. Vi s-a explicat și/sau ați discutat cu medicul dumneavoastră riscul de sarcină multiplă implicat de

procedură?

Da; Nu; N/A (a fost transferat un singur embrion).

5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.

necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a

menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


6. Cît de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a reținut cazul dumneavoastră și a adaptat

protocolul FIV/tratamentul pe parcursul procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând

cont de particularitățile cazului dumneavoastră/rezultatele monitorizării?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de

dumneavoastră privind desfășurarea procedurii (sau a argumentat punctele de vedere opuse) și

de modul în care ați colaborat pentru a lua decizii?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


8. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului

procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


9. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în

infertilitate

Comentarii:

Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura FIV

10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul embriolog implicat în procedură și de felul

în care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont

de dorințele pe care le-ați exprimat?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?

Da, am putut apela la psiholog oricând pe parcursul procedurii și după aflarea rezultatului;

Da, însă implicarea psihologului a fost limitată la o singură ședință formală de evaluare;

Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de îndrumarea unui psiholog;

Alte situații. Detaliu - Vă rugăm specificați natura situației:

12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


N/A.

13. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g. medic

secund, biolog, asistente, anestezist, personal terapie intensivă)?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


Vă rugăm să identificați distinct în comentarii orice categorie de personal care s-a distins prin aspecte

favorabile/nefavorabile.

Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii

14. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere

de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată (Obs. cu

excluderea situațiilor de absență neprevăzută):

Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;

Monitorizarea a fost delegată unui alt medic cu competențe în ecografie;

Alte situații. Detaliu - Vă rugăm specificați natura situației:

15. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie (vă rugăm să aveți în

vedere inclusiv aspecte cum ar fi timpul de așteptare, calitatea comunicării cu dumneavoastră și

cu medicul coordonator, îndrumările primite privind menținerea/adaptarea tratamentului)


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


N/A.

16. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii (vă rugăm să

aveți în vedere gama de analize puse la dispoziția dumneavoastră, timpii de așteptare pentru

recoltare și până la furnizarea rezultatelor, acuratețea rezultatelor, eventualele erori survenite):


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);

Foarte nemulțumit(ă);

N/A (clinica nu are laborator propriu sau nu ați apelat la serviciile acestuia).

Aspecte administrative

17. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul

administrativ e.g. personal recepție, asistente medici (vă rugăm să aveți în vedere aspecte cum ar

fi accesibilitatea, promptitudinea, politețea, utilitatea și acuratețea informațiilor oferite):


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


18. Considerați că gama de servicii oferită la momentul experienței dumneavoastră de clinică este

suficientă sau ea ar trebui extinsă?

Clinica oferă servicii complexe și de ultimă generație;

Clinica oferă servicii suficiente pentru majoritatea pacienților interesați de FIV;

Clinica oferă o gamă rezonabilă de servicii pentru pacienții interesați de FIV, însă aceasta ar putea

fi extinsă;

Serviciile oferite de clinică sunt relativ insuficiente și ar trebui extinse;

Gama de servicii oferită este limitată și insuficientă.

19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,

pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul

procedurii?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


Nu am beneficat de materiale informative tipărite.

20. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și

confidențialitate?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


Costul procedurii

21. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele

premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din

timpul procedurii, cost rezerve, cost anestezie etc.?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


22. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu

calitatea serviciilor primite?

Foarte costisitoare;

Costisitoare, fără a recompensa prin calitate;

Costisitoare, însă reflectând corect valoarea serviciilor oferite;

Accesibilă în raport cu calitatea serviciilor oferite;

Relativ accesibila, însă sub media de calitate a serviciilor similare oferite de piață;

Ieftină (în raport cu alte alternative disponibile pe piață);

Altă opinie – Vă rugăm precizați:

Comentarii:

Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): EUR/RON

Obs. Vă rugăm selectați moneda în care sunt exprimate costurile.

Detalii:

Cost total procedură (aproximare): EUR/RON (inclusiv decontarea prin Subprogramul FIV/ET, dacă

este cazul).

Obs. În acest cost se vor include, dacă este cazul, costul cazării în rezerva spitalului, cost anestezie.

Cost total medicație (aproximare): EUR/RON.

Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): EUR/RON.

Obs. Acestea se referă strict la investigațiile necesare pentru a permite demararea procedurii (analiza

contaminării virusologice – virusul hepatitic B și C, HIV, sifilis; spermocultura; analize secreții vaginale

și cultură col).

Costuri auxiliare (aproximare): EUR/RON.

Obs. Acestea includ costuri cum ar fi: consultațiile necesare în vederea procedurii, monitorizarea

ecografică, analizele hormonale efectuate pe parcursul procedurii, stocarea și prezervarea

embrionilor)

Procedura a fost desfășurată în cadrul Subprogramului FIV/ET?

Da; Nu.

Impresie generală și recomandări:

23. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați

de efectuarea acestei proceduri?

Categoric da; Comentarii:

Probabil ca da;

Posibil;

Probabil ca nu;

Categoric nu.

24. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a

supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?


Probabil ca da;

Posibil;

Probabil ca nu;

Categoric nu.

25. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?


Mulțumit(ă);

Neutru (ă);

Nemulțumit(ă);


26. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?


Probabil ca da;

Posibil;

Probabil ca nu;

Categoric nu.

27. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante:

formular chestionar feedback fiv

Documents