F29M Rev 10/P-05-12

Nr. inregistrare __________/Data __________

INCREDINTARE DIRECTA PENTRU PROIECTARE/EXECUTIE

Prin care solicitantul: _________________ reprezentat prin _________________________ din localitatea ______________, sector/judet_____________, cod postal____________, str._________________, nr.______ , bl.________, et. _______, ap._________, inregistrata la O.R.C. cu nr._____________________________, cod de inregistrare fiscala/CNP________________________, telefon________________, fax _____________________ e-mail__________________________________

Solicita: ca lucrarea de alimentare cu energie electrica a obiectivului (locului de consum) ___________________________________, din localitatea _____________________________, sector/judet _______________________, str. ______________________________, nr. ______, CF________________, nr. cad._____________________ cu Aviz tehnic de racordare nr. ____________, sa fie incredintata societatii atestate A.N.R.E.*: ______________________________________________________________pentru proiectare ______________________________________________________________pentru executie Iar lucrarile pentru refacerea infrastructurii rutiere le incredintez Societatii atestate de Primaria Mun. Bucuresti ____________________________ Termenul de realizare a proiectarii este de ________________________zile/luni** Valoarea proiectarii __________________________________________lei** Termenul de executie a lucrarii este de ___________________________zile/luni din care_________________________________lei, pentru refacerea infrastructurii rutiere. Valoarea ofertei constructorului _________________________________lei*** la care se adauga valoarea pentru refacerea infrastructurii rutiere _____________lei. Am luat la cunostinta ca lucrarea se poate executa de oricare din societatile atestate de catre A.N.R.E. pentru proiectarea/ executarea instalatiilor electrice. Contractul de prestari servicii pentru proiectare respectiv contractul de executie, se va incheia cu proiectantul/executantul selectat, numai dupa achitarea tarifului de racordare, in conditiile prevazute in contractul de racordare incheiat intre ____________________________________ si S.C. ENEL Distributie ______________ S.A.

Data:___________________ Semnatura Solicitant_________________

Stampila (in cazul persoanelor juridice)

* A.N.R.E. – Autoritatea Nationala de Reglementare in domeniul Energiei ** Doar pentru situatiile in care proiectarea se face de catre un Tert *** Doar in situatiile in care tariful de racordare este calculat partial sau total pe baza de deviz si exista o oferta din partea constructorului, diferita de cea a ENEL.

Loc

aplicare

stampila

a