foaie de observaţie clinică a bolnavilor

8/9/2019 Foaie de Observaie Clinic a Bolnavilor

1/23

Minesterul sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

FI A M!I"A#$ ! %&SR'A(I "#INI"$ A

&%#NA'I#%R "U TRAUMATISM# A)ARATU#UI#%"%M%T%R *I AF"(IUNI %RT%)!I"

+laborare metodic,

"-iinu ./01


2/23

"2U 30456789//0569/7:574.+/43,

laborarea metodic a ;ost scris la catedra de ortopedie i traumatolo


3/23

Completarea foii de titlu a ei

Fia medical a bolnavului de staionar (n continuare Fiamedical) este undocument ofcial, ntocmit de ctre personalul medical, n care sefxeaz inormaiilereeritoare la diagnosticarea maladiei (traumei), evoluia procesuluipatologic ndinamic i tratamentul aplicat. Fia medical este un documentofcial i are o divers semnifcaie clinic, epidemiologic,instructiv!educativ, "udiciar, medico!legal, administrativ,

tiinifc etc. i reprezint o baz inormativ pentru cercetriinvestigative, curative i de recuperare, ntreprinse i dupexternarea pacientului din staionar. #iagnosticul clinic se stabilete doar dup examinareadeplin a pacientului,pe parcursul primelor $% ore de la internare. &n mod obligator sefxeaz data stabiliriidiagnosticului clinic. #iagnosticul clinic defnitiv se fxeaz la momentul externrii

pacientului icuprinde maladia (trauma) de baz, complicaiile maladiei(traumei) de baz imaladiile concomitente. &n diagnosticul clinic defnitiv se indicunitile nosologice

n conormitate cu 'lasifcaia nternaional a aladiilor (') nvigoare (*evizia a +!a -). #iagnosticul clinic se stabilete prin corelarea inormaiilorsubiective i

obiective obinute n urma examenului clinic al pacientului curezultateleinvestigaiilor complementare. #iagnosticul bazat doar pe inormaiicu caractersubiectiv (anamneza, acuze) n lipsa celor obiective, nu esteconsiderat argumentat.#iagnosticul clinic trebuie s fe explicit. /ste inadmisibil olosirea

ndiagnosticul clinic a noiunilor incorecte i inexistente n medicin(ex. plag prinarm alb0de cuit0n"ung1iat, traumatism multiplu).


4/23

Descrierea examenului clinic

2acientul se examineaz de ctre medicul (studentul) curant curespectarea cerin3elor obligatorii pentru oormarea f4ei medicale.

tarea subiectiv i obiectiv a pacientului se fxeaz n fa

medical la momentul cura3iei 4i examinrii lui primare.Acuzele se fxeaz din spusele pacientului sau rudelor acestuia irezult dinstarea somatic a bolnavului. e indic toate acuzele prezentate depacient i nu doarcele ce in de proflul medicului sau seciei0instituiei, respectndu!seprincipiulsindromal.

Anamneza bolii i vieii se indic n mod succint, trecnd toate

momenteleimportante pentru elaborarea strategiei (tacticii) de diagnosticare itratament.&n anamneza bolii se re5ect modul de apariie a primelor acuze imaniestriale maladiei (debutul bolii), consecutivitatea apariiei i evoluia ntimp asimptomelor, cauzele posibile i condiiile n care acestea s!auinstalat, consultaiile i

internrile anterioare, metodele de tratament ntreprinse i efcienalor.&n anamneza vieii n mod neaprat se re5ect condiiile de via imunc,antecedente patologice personale (maladii tuberculoza, 1epatitaviral, bolilevenerice, #6 etc. i manipulaii interveniile c1irurgicale,1emotransuziile .a.suportate).

Anamneza epidemiologic i alergologicsunt obligatorii, n elefxndu!se

contactul cu persoanele bolnave n decursul ultimelor 7 luni iintolerana lamedicamente.6namneza alergologic se trece i pe oaia de titlu a fei medicale,inscripiafind obligator vizat i prin semntura medicului ce a culesanamneza. /xamenul obiectiv al pacientului se execut consecutiv pesisteme de


5/23

organe i ncepe cu inspecia general (starea general(satisctoare, de gravitatemedie, grav, oarte grav), contiena (clar, com, delir etc.),poziia (activ, pasiv,orat), aciesul (1ipocratic, acromegalic, basedo8ian etc.), tipul

constituional(normostenic, astenic, 1iperstenic), starea (turgor, elasticitate,edeme, erupii etc.) iculoarea tegumentelor0mucoaselor vizibile, gradul de nutriie,starea ganglionilorlimatici perierici, sistemului osteo!articular i muscular. 9lterior se indic indicatorii activitii sistemelor respirator(orma cutieitoracice, rezultatele percuiei toracelui, tipul i recvena respiraiei,

prezena sauabsena ralurilor), cardiovascular (localizarea ocului apexian,limitele cordului,caracterul zgomotelor cardiace, prezena sau absena su5urilor,recvena contraciilorcardiace, calitile pulsului pe arterele perierice, valorile tensiuniiarteriale),gastrointestinal (starea cavitii bucale i a limbii, starea pereteluiabdominal anterior,

prezena unor modifcri patologice la palpare, prezena sauabsena lic1iduluipatologic, a semnelor de iritare a peritoneului, starea fcatului isplinei,particularitile de deecare, caracterul maselor ecale etc.) iurogenital (dereglri deurinare, simptomul de tapotament, starea rinic1ilor la palpare .a.).tarea obiectiv pe sisteme de organe va cuprinde rezultateleinspeciei,

palprii, percuiei i auscultaiei. &n uncie de proflul seciei sauinstituiei se maicerceteaz sistemul 1ematopoetic, endocrin i nervos etc.odifcrile patologiceconstatate la examinarea pacientului se descriu n mod detaliat,indicndu!se idenumirea lor dup autor. Modicrile locale (status localis) este un compartimentobligator al feimedicale i prevede descrierea detaliat a tuturor leziunilorconstatate pe corpulpacientului.


6/23


7/23

produse prin arm de oc i dierenierii lui de cel de ieire, ct intru stabilireadistanei de tragere, obligator se cerceteaz i se fxeaz ormaleziunii (rotund,oval, fsurat, stelat etc.), dimensiunile, caracterul (regulate,

neregulate) iorientarea (n interior, n aar) a marginilor plgii, prezena sauabsena inelelorspecifce (de excoriere, tergere, metalizare) pe marginile plgii, adeectului veritabilde esut, a depunerilor de actori suplimentari ai mpucturii(uningine, particule depulbere), a arsurilor pielii i prlirii frelor de pr.;a descrierea leziunilor nu se admite nlocuirea caracteristicilor

morologice alelor prin expresii generale sau diagnostice (ex. contuzie a esuturilormoi, orifciu deintrare0ieire, plag tiat etc.). /xamenul clinic la internare fnalizeaz cu diagnosticul deinternare, planulde investigaii i msurile de tratament, care argumenteaznecesitatea internriipacientului i "ustifc tactica de tratament.


8/23

Date generale!ata i ora internrii CCCCCCCCCCCC!ata eDternrii CCCCCCCCCCCCCCCCC2ile petrecute @n spital CCCCCCCCCCCSeciaCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC SalonulCCCCCCCCCCCCCCC

Modul de transportare +cu tar


9/23

Anamneza bolii:

Pentru bolnavii traumatizai:

"lasi;icarea traumatismului Accident le@n industrie@n a

a


10/23

maladiilor in;ecioase i celor ce pot in;luina evoluia maladiei de baB,E

05 traumatism provocat prin arme de ;ocE.5 intervenii c-irur data interveniei dia con ;umatul alcoolismE35 alte intoDicaii5

AnamneB aler


11/23

9 Inspecia viBual se ;ace prin metoda comparativ dac e posibil secompar structura i ;orma se internHeDtern5

@ntroduc@nd datele @n tabel59 ste necesar descriereadere

9 redoare +limitareaamplitudinei de micri @ntr9un plan,E

9 ri


12/23

Palpare 9 sc-imbrile temperaturii locale+se compar temperatura re


13/23

statutul local al pl


14/23

Anex :#lasi$icrile de baz utilizate %n ortpedie &i traumatologie.

#lasi$icarea radiologic a osteoartrozei ('allgren)

/5Fr sc-imbri radiolo


15/23

deplasarea posterioar a claviculei5ip 2: ruptura li


16/23

li


17/23

"#INI"A# %&SR'ATI%N "PART %F )ATINTSQITP #%"%M%T%R A)ARATUS TRAUMA AN!

%RTP%)A!I" "%N!ITI%NS

+


18/23

8acground

!ate and time o; admissionCCCCCCCCCCCC!ate o; disc-ar


19/23

e anamnesis o$ te disease:

For the traumatised patients:

Trauma classi;ication )ro;essional activit related accident>

In industr In a


20/23

Medical -istorE

Qe are interested in t-e c-ronolo


21/23

support presence o; limpin internal HeDternal5nter data into t-e table59 It is necessar to describet-e movement disorders in

?oints> lie sti;;ness+limitation o; t-e ran


22/23

9 Inspect and describe t-e state o; t-e so;t tissues in case o; bumps or ounds5

Palpation + local temperature c-an


23/23

disease5

foaie de observaţie clinică a bolnavilor

Documents