CAPITOLUL 4EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICALProf. Dr. Costel Plea, Dr. Radu MoldovanuDezvoltarea tehniilor deanestezie!tera"ieintensiv#i aelor hirur$iale a"er%is ol#r$ire aindia&iilor o"eratorii ai %#rireanu%#rului de'olnavi e"otsu"orta o interven&ie.(valuarea 'olnavului, adi# sta'ilirea risului anestezio!hirur$ial, a india&iei%o%entului o"eratori ainterven&iei re"rezint#oeta"#e)tre%dei%"ortant#"entru"ro$nostiul i evolu&iaulterioar#a"aientului. La 'azaaestei uantifi#ri ast#rii'iolo$ie i "sihie a 'olnavului st# e)a%enul lini $eneral du'lat de e)"lor#ri"aralinie, %ai %ult sau%ai "u&ino%"le)e, li%itate*n$eneral dedotarease&ieires"etive.4.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE OBSERVAIE(ste re"rezentat de un su%ar de %anevre standardizate, are au rolul de a deelaafe&iuniletreutei "rezentealeunui 'olnav*nso"ul for%ul#rii unui dia$nosti,"ro$nosti i she%# tera"euti#+ se realizeaz# "rin, ana%nez# -intero$atoriul., ins"e&ie,"al"are, "eru&ie i asulta&ie.Dezvoltareatehniii %edialee)erit#o"resiuneres/nd#asu"rae)a%in#riilinie -tinz/nd s# e)lud# diverse eta"e,%anevre.+totui, e)a%enul lini r#%/ne la'azaevalu#rii ori#rui 'olnav.Conretizareae)a%enului lini$eneral estefoaiadeo'serva&ie. Aeasta re"rezint# unat %edial, lini -entralizeaz# datele linie i"aralinie des"re un 'olnav., tiin&ifi -st# la 'aza eret#rii %ediale. i 0uridi -"ro'#*n0usti&ie*nazurileliti$ioase.. (stefor%at#din%ai %ulte"#r&i, datele"ersonale,ana%nez#, e)a%enul lini o'ietiv, e)a%enul loal, e)"lor#rile "aralinie,dia$nostiul, interven&ia hirur$ial#, evolu&ia, trata%entul i e"iriza.1. Datele generale (personale)u"rind, nu%ele i "renu%ele 'olnavului,do%iiliul, odul nu%eri "ersonal -odul de asi$urat., v/rsta, se)ul, "rofesia.2. Anamnezeste re"rezentat# de, %otivele intern#rii, anteedentele heredo!olaterale, anteedentele "ersonale fiziolo$ie i "atolo$ie, ondi&ii de via i %un#.! motiveleinternriiu"rindtotalitateasi%"to%eloredeter%in#'olnavul s#se"rezinte la %edi+ se va *nera ierarhizarea si%"to%atolo$iei -du"# si%"to%uldo%inant., suesiunea i evolu&ia aesteia -de e)., "entru durere se va "reiza sediul,iradierea,%o%entul a"ari&iei, intensitatea, durata,"eriodiitatea,feno%ene *nso&itoare,1et..! antecedentele heredo-colaterale;se va *nera de"istarea afe&iunilor u a$re$arefa%ilial# are se "ot onstitui *n fatori de ris anestezio!hirur$iali -de e)., afe&iunileardiaelarudele de$radulI!ardio"atia ishe%i#roni#, hi"ertensiunea arterial#esen&ial#, et..! antecedentele personale fiziologice;se vor nota, %enarha -%o%entul "ri%ei%enstrua&ii., ilul %enstrual -durat#, "eriodiitate, nu%#rul de sarini ! nateri,avorturi "rovoate sau 2 i s"ontane.. Aeste date sunt i%"ortante deoaree risul uneiinterven&ii este%ult %ai %are*nsarin#, iar deseori, ilurile%enstrualedureroasesunt onfundate u o suferin a"endiular#.! antecedentele personale patologice;"entru"ratia hirur$ial# de o i%"ortan%a0or# sunt he"atitele virale -345,34C, 34D.+ 'olnavii u anteedente 6'o$ate6 u%ulti"le interven&ii hirur$iale, trata%ente in0eta'ile i %ai ales, transfuzii u s/n$e i"re"arate de s/n$e -%as# eritroitar#, "las%#, et.. "ot fi "urt#tori de virusuri he"atitiesau2i 3I4 f#r# a fi dia$nostia&i anterior. 5olile ronie res"iratorii -'ronita roni#,ast%ul 'roni, 5POC, et. ., ardiae-hi"ertensiunearterial#, insufiienardia#,valvulo"atii, et., he"atie -insufiien he"ati# *n adrul irozei., renale -insufiienrenal# roni#. deter%in# risuri su"li%entare i%"ortante *n azul unei interven&iihirur$iale. O"era&iile anterioare "e a'do%en, "rinsindro%ul aderen&ial "eare *ldeter%in#, "ot ontraindia anu%ite tehnii hirur$iale -la"aroso"ia. sau "ot india undia$nosti -oluzie intestinal# "e 'ride i aderen&e "osto"eratorii..! condiiideviai mnc;sevornota, fu%atul-nu%#rul de&i$#ri usauf#r#filtru, onsu%ul zilnii "erioadadeti%"!fatorderis"entruanerul "ul%onar,insufiien res"iratorie roni#., onsu%ul de alool -e)"ri%at *n $ra%e alool 1778 "ezi saus#"t#%/n#! afetarehe"ati#., dro$uri inhalatorii sauin0eta'ile, et+ tre'uieeviden&iate ondi&iile "ro"riu!zise de %un#, %ediu u "ul'eri -%ineri, for0ori,a$riultori., su'stan&e aler$ie -&es#tori, o%'inate hi%ie, et., e)"unerea la su'stan&earino$ene -az'est, $udroane et..! istoricl !oliisur"rindeevolu&iaronolo$i#aafe&iuniidin%o%entula"ari&iei"ri%elor se%ne su'ietive i o'ietive i "/n# *n "rezent+ se vor nota, de'utul afe&iunii-%odalitatea ! aut, insidios, si%"to%atolo$ia de de'ut., evolu&ia se%iolo$iei,"rezent#rilela%edi, e)"lor#rile"aralinieefetuate, trata%entelei rezultatelelor,eventualele autiz#ri i o%"lia&ii, et.". #$amenl clinic o!iectivse va realiza u 'olnavul *n elino!, ortostatis% i *n%ers, "rin ins"e&ie, "al"are, "eru&ie i asulta&ie+ se "oate efetua "e a"arate i siste%esau "e se$%ente ale or"ului.#%A'() *# A*A+A,# -. /./,# a. /tarea general1"oate fi, $rav#,%edior# sau 'un#+ vo% analiza aspectl !olnavli1 -de e)., un "aient u fa&a hinuit#dedurere, s"eriat, utrunhiul fletat "ea'do%enestesu$estiv"entruunsindro%"eritoniti.,atitdinea-"aralizii, hio"#tare, sus&inerea i "rote0area %e%'rului9trau%atizat de el s#n#tos, o"istotonus !tetanos, et., mersl -ata)i *n leziunile ta'etiesau ere'eloase.,faciesl-"eritoniti !hi""orati !, "alid, u ear#neianotie,nasasu&it, '#r'ia "roe%inent#.,starea de ntriie-'un# ! nor%o"onderal, o'ezitate,denutri&ie+ se va uantifia "rin %#surareaindielui de%as#or"oral#! IMC:;)1772 T9.,stareadecontient-oo"erant,orientat te%"oro!s"a&ial sau din ontr#, so%nolent, o'nu'ilat, o%atos..!. ,egmentei mcoase0se va analiza,cloarea -ianoza !insufiienardia#roni#, 'ronho"neu%o"atii, "aliditate!ohe%ora$ie, ane%ie5ier%er,iterul, et.,cicatricele postoperatorii1 elasticitatea-"liul utanat a'do%inal "oate fi lene sau"ersistent eviden&iind o deshidratare %ai %ult sau %ai "u&in $rav#+ aeasta esteonfir%at# i de as"etul 6"r#0it6 al %uoasei lin$uale, 0u$ale, hi"otonia $lo'iloroulari i de a'sen&a sau reduerea diurezei ! oli$o!, anurie..Peteiile, ehi%ozele "ottr#da o tul'urare de oa$ulare.c. 2estl cellar s!ctanat0$radul de dezvoltare al aestuia va onfir%aa"reiereast#riidenutri&ie"rinIMC+ see)"loreaz#"rinefetuarea"liuluiutanat"efa&a antero!lateral# a a'do%enului i toraelui -nor%al ea. 9 %.. Prezen&aadeno"atiilor -lan&uri $an$lionaresu"erfiiale. tre'uie se%nalat#+ se va nota,nu%#rul,loalizarea, onsisten&a, %o'ilitatea$an$lionilori da#sunt saunudureroi s"ontansau la "al"are. Intereseaz# de ase%enea %o%entul a"ari&iei i dezvoltarea lor -ra"id saulent..O'inuit se e)a%ineaz# $an$lionii oi"itali, su'%andi'ulari,%entonieri,latero!erviali, su"ralaviulari, a)ilari, e"itrohleeni, in$hinali. Oadeno"atieudezvoltarera"id#, unilateral latero!ervial, de %ari di%ensiuni, nedureroas#, se *nt/lnete *n'oala 3od$. #voliai tratamentl0onst#*nnotarea zilni#ate%"eraturii, "ulsului,tensiunii arteriale, osurt#onstatare asu"ra st#rii $enerale, evolu&iei "osto"eratorii-as"etul "l#$ii, drena0ul, reluarea tranzitului intestinal, reluarea ali%enta&iei, et..@eva"reiza, dease%eni, %edia%entelead%inistrate, doza-*n$ra%e2zi ifra&ionarea dozelor.,"reu% i %odul de ad%inistrare -"erfuzie intravenoas#,in0e&iiintravenoase, intra%usulare, ad%inistrare enteral#, su"ozitoare , et..?. #picriza1re"rezint#unrezu%atalfoiideo'serva&ieitre'uies#u"rind#,%otiva&ia intern#rii, e)"lor#rile efetuate i rezultatul lor, trata%entele -%ediale ihirur$iale., evolu&ia du"# i *n ti%"ul trata%entului i reo%and#rile la e)ternare.@. Diagnosticl0foile de o'serva&ie ti", utilizate *n s"italele noastre u"rind undia$nosti de tri%itere, internare, la J9 ore i la e)ternare. Ideal ar fi a ele 4dia$nostie s# oinid#.In azul deesului 'olnavului dia$nostiul se o%"leteaz# astfel,a. auza diret# a deesului -e)., sto" ardio!res"irator.'. 'oala are a deter%inat starea a. -e)., infart %ioardi aut.K. afe&iuni asoiate are au ontri'uit la '. -e)., aner de sto%a stadiul III ! o"erat.d. st#ri %or'ide asoiate -e)., ae)ie..4.9. RI@CUL AC(@T(LICO!C3IRUR;ICALInur%ae)a%enului linii al e)"lor#rilor "aralinievo%aveaoi%a$ineJ$lo'al# asu"ra "aientului, afe&iunii hirur$iale i a st#rilor %or'ide asoiate.Orie at tera"euti i%"li# un ris intrinse, a #rui a%"loare de"inde de, ti"uli a%"loarea interven&iei, or$anele afetate, tehnia utilizat# i afe&iunile ono%itente.Risul, este o 6valoare6 statisti# e)"ri%/nd "osi'ilitatea unui "ro$nostifavora'il du"# un at tera"euti, *n azul 'olnavului hirur$ial, du"# interven&ie.Mtfel s"us, risul "oate fi definit a ra"ortul dintre 'enefiiu -su"ravie&uire, alitatea e&ii,et.. i 6osturi6 -a%"loarea interven&iei, terenul 'olnavului et..Cuantifiarea i standardizarea risului anestezio!hirur$ial a i%"us folosirea %or sale de ris. Red#% al#turat unele dintre ele %ai utilizate,1. /cala A/A (American /ocietA of Anesthesiologist)0 Ini&ial, sala A@A u"rindea J lase de ris,fi ISC 1 ! 'olnav suferind o interven&ie %inor# f#r# tare or$anie,RISC 2 ! interven&ie hirur$ial# %edie2 %are la un 'olnav u tare 'ine o%"ensateMIC3 - interven&ie hirur$ial# %a0or# la 'olnav u tare are nu!i "eriliteaz# via&aRISC4 M ! interven&ie hirur$ial# %a0or# la un 'olnav u tare deo%"ensate are *i"eriliteaz# via&aNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNRISC5 B ! 'olnav o"erat *n ur$en din lasele 1, 9, RISC6 - 'olnav o"erat *n ur$en din lasele ?,4,RISC7 ! interven&ii *n ur$en "e 'olnavi %uri'unziTa'elul 4.1, @ala A@A ini&ial#.Ulterior sala a fost si%"lifiat# *n F lase de ris, 'olnavii *n ur$en fiind nota&i u litera (.,RISC1 'olnav u stare de s#n#tate nor%al#RISC2 'olnav u 'oli siste%ie %ii i %oderate, f#r# li%itare fun&ional#RISC3RISC4RISC5'olnav u 'oal# siste%i# sever# u li%itarea ativit#&ii dar f#r# ina"aitate! 'olnav u 'oal# siste%i# sever# are deter%in# ina"aitate i "une via&a'olnavului *n "eriolNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN! 'olnav %uri'und, *n are nu se "revede o su"ravie&uire %ai %are de 94 oreu sau f#r# interven&ie hirur$ial#NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNTa'elul 4.9 , @ala A@A.2./cala 'CDA ('eECorF Deart Association)se refer# la uantifiarea a"ait#&ii de efort i dei, a risului, la 'olnavii ardiai,Gri! 'olnav are "oate e)euta o ativitate urent#, f#r# dis"neeGr 2! di"nee la eforturi %oderateGr 3 ! dis"nee la eforturi %iiGr 4! dis"nee de re"ausTa'elul 4.?. @ala CO3A.P". /cala 5oldman onst# *n aloarea unor "unte, unor se%ne sau afe&iuni, rezult/nd un "unta0 are "oate a"reia risul anestezio!hirur$ial,L$o%ot de $alo" u sau f#r# tur$esen&a 0u$ularelor 11 pncteInfart %ioardi *n ur%# u %ai "u&in de F s#"t#%/ni 1G pncte()trasistole atriale sau rit% non!sinusal -(G;. > pncteMai %ult de F e)trasistole ventriulare2%inut de"istate reent "reo"erator > pncteInterven&ie intra"eritoneal#2 intratorai#2 aorti# " pncte4/rsta "este J7 ani 9 pncte@tenoza aorti# i%"ortant# " pncteUr$en hirur$ial# 8 pncte@tare $eneral# alterat# 9 pncteTa'elul 4.4, @ala ;old%an.Astfel, *ntre G-9pncte e)ist# riscl 1 (minor)1 *ntre =-12pncte ! risc medi , *ntre1"-29pncte- riscma3or1iar "este2=pncte! risul estee)tre%dei%"ortant,spravieirea fiind nesigr.8. /cala pentr risc hepatic 4hild evalueaz# risul la 'olnavii he"atii+ se o'&in ? lase de ris, A ! ris s#zut -F!E "unte., 5 ! ris %ediu -J!Q "unte. i C ! ris resut -17!19 "unte.,#ncefalopatie0M 1 pnct 2 pncte " pncteH ;r.I!II ;r.III!I42 A%erian3eartAssoiation Tas< Yore on Pratie;uidelines6,^ACC, vol.9J, no.4, Marh 1F,1QQE.9J