Fluidul crevicular

Fluidul crevicular sau al santului gingival (Gingival Crevicular Fluid - GCF) este un lichid care se observa dupa uscarea si izolarea fluxului salivar la coletul dintelui, in santul gingival, adica spatial creat intre suprafata dintelui si epiteliul care captuseste gingia marginala de la creasta acesteia pana la epiteliul de jonctiune (numit si epiteliu sulcular).

Rolul sau este de indepartarea mecanica din santul gingival a materialului fluid sau sub forma de particule straine, unele cu actiune antigenica si efecte agresive, de activare a adeziunii insertiei epiteliale prin continutul de proteine plasmatice si de activitate antimicrobiana complexa prin anticorpi, factori antimicrobieni si leucocite viabile.

In mod normal, lichidul gingival provine, in cantititati mici, continuu, din capilarele ţesutului conjunctiv (corion) al epiteliului sulcular al gingiei. El trece prin epiteliul joncţional situat la nivelul joncţiunii dento-gingivale, ajungând astfel in sulcus.

Epiteliul şanţului dento-gingival este pluristratificat. Mergând spre joncţiunea dento-gingivală epiteliul se subţiază progresiv. La nivelul joncţiunii dento-gingivale epiteliul devine de tip simplu, unistratificat şi se numeşte epiteliu joncţional. Celulele lui sunt legate atât de smalţul dinţilor, cât şi de ţesutul conjunctiv subepitelial al gingiei, printr-o membrană bazală. Celulele epiteliului joncţional au între ele spaţii largi, care permit trecerea proteinelor şi a elementelor celulare spre cavitatea bucală. De aceea lichidul gingival are caracter de transsudat. Tot prin epiteliul joncţional unele antigene pot să treacă dinspre cavitatea bucală, prin ţesutul subepitelial, în sânge şi să producă un răspuns imun sistemic. Astfel, epiteliul jonctional poate fi comparat cu o bariera tisulara care separa sistemul extern de mediul intern.

Există un flux permanent de lichid gingival şi de leucocite care trec dinspre capilarele sanguine ale gingiei, prin joncţiunea dento-gingivală, spre cavitatea bucală. Acest flux creşte în prezenţa proceselor inflamatorii gingivale, deoarece mediatorii inflamaţiei eliberaţi local induc vasodilataţia capilarelor gingivale, creşterea permeabilităţii capilare şi chemotactism. În paradontopatii suprafaţa epiteliului joncţional creşte mult, ducând de asemenea la creşterea fluxului de lichid gingival.

Cresteri ale volumului lichidului gingal se constata si dimineata, in cursul masticatiei, prin masaj gingival si periaj, in sarcina, in urma folosirii contraceptivelor si in perioada de vindecare dupa tratament chirurgical.

Patrunderea in santul gingival a microbilor sau a unor mici particule de substante solide este urmata de cresterea fluxului de lichid si de eliminarea acestora incepand de la cateva minute de la insinuarea lor. Antigenele placii bacteriene sau unele particule cu diametrul de 1-3 µm, de exemplu carbon, trec prin epiteliul sulcular intact in corionul gingival, in sens invers cursului normal al fluxului gingival.

In conditii fiziologice, deci la persoanele sanatoase, lichidul crevicular este un transsudat seros aflat in cantitate moderata, continand toate componentele serice si sarac in proteine.

In cursul bolii, numerosi produsi ai conflictului parazit-gazda patrund in fluid, fapt ce face ca acesta sa devina un adevarat exsudat inflamator, bogat in proteine.

Lichidul crevicular poate fi recoltat pe benzi de hartie de filtru sau conuri de hartie, constituind astfel un mediu ideal in care poate fi studiat complexul de interactiuni bacterie-gazda din cadrul bolii parodontale ce caracterizeaza si alte boli inflamatorii similare.

Pentru recoltare, se usuca situl din care se va face recoltarea cu mese sterile sau cu un jet de aer de la unitul dentar, cu scopul de a indeparta orice posibilitate de contaminare externa fluida cu saliva inainte de recoltare. Benzile de hartie de filtru si conurile de hartie trebuie sa provina din

pachete sterile. Daca suntem interesati de statusul unui anume dinte, atunci recoltarea mostrelor de lichid crevicular gingival se va face la nivelul santului atât mezio-vestibular cat si mezio-lingual. Daca suntem interesati de o anumita punga parodontala, atunci recoltarea se va face de la nivelul acesteia. Se insera fasiile/conurile de hartie în interiorul santului gingival, respectiv al pungii parodontale, directionând varful lor spre apical pana cand se simte o rezistenta usoara. Se lasa banda/conul de hartie pe loc timp de 1 minut, ulterior fiind supuse determinarilor biochimice, histochimice, imunologice, microbiologice.

Lichidul gingival are un continut bogat in elemente celulare, proteine, fibrinogen si factori fibrinolitici - fibrinolizina, fractiuni proteice ale complementului C3 si C4, glucide, lipide – prostaglandina E2 in concentratie mai mare decat in sange, fiind sintetizata local si indice al inflamatiei gingivale, sistemul lactoperoxidazei cu rol in corectarea pH-ului, enzime lizozomale, enzime precum: fosfataza acida, fosfataza alcalina, betaglucuronidaza, catepsina, proteaze, lactatdehidrogenaza si lizozim (enzima ce actioneaza prin scindarea legaturilor dintre N-acetil-glucozamina si acidul acetilmuramic din component peretului bacterian), electroliti – Ca, Na, K, P. Uneori, in cursul unor tratamente pentru infectii si afectiuni generale, poate contine substante medicamentoase ca tetraciclina, hidantoina in concentratie mai mare decat in serul sanguine.

Elementele celulare sunt reprezentate de PMN, mai putin limfocite si monocite, celule epiteliale descuamate, bacterii din placa bacteriana care initiaza si intretin inflamatia gingivala. Dintre leucocite, neutrofilele reprezintă peste 90% din celulele care ajung în cavitatea bucală prin intermediul fluidului gingival. La examenul microscopic aproape jumătate dintre ele conţin bacterii fagocitate. Eficacitatea fagocitozei este mai scăzută comparativ cu neutrofilele sanguine. Per ansamblu peste 80% dintre neutrofile sunt viabile, comparativ cu mai puţin de 40% în saliva mixtă. În număr mult mai mic se găsesc monocite, limfocite, macrofage. Monocitele cresc numeric pe masura avansarii gradului de inflamatie al gingiei, constituind un marker fidel al acestui eveniment, precum si in gingivitele cornice.

In GCF, in mod normal, proteinele sunt asemanatoare celor serice, cu cantitati semnificativ mai mari de fibrinogen, proteina specifica de altfel proceselor inflamatorii. Se gasesc albumine, alfa1 globuline - alfa1-antitripsina, oromucoid, alfa2 globuline - ceruloplasmina, alfa2 macroglobulina, haptoglobina, beta globuline - beta-lipoproteine, transferina si gama globuline cu functie de anticorpi - imunoglobuline de tip IgA, IgM, IgG.

Echipamentul enzimatic are un rol important la acest nivel, datorita enzimelor degradarii tisulare active: hidrolaze, proteaze, colagenaze, B-glucuronidaza, hialuronidaza, catepsine.

Cresterea cantitativa a enzimelor lizozomale in lichidul crevicular ar putea avea loc pe seama mai multor factori, reprezentativi in acest sens fiind cresterea numarului de celule PMN, activarea sintezei si a eliberarii enzimelor din PMN si participarea altor tipuri de celule-gazda intr-o astfel de eliberare.

Este cunoscut faptul ca lichidul gingival crevicular contine de 10-20 de ori mai multa fosfataza acida decat serul sanguin. Prezenta fosfatazei acide este atribuita lizozomilor granulati si florei microbiene din regiunea marginala a parodontiului.

Fosfataza alcalina are de asemenea o activitate sporita in GCF, originea ei constituind-o tesutul parodontal marginit de leucocite, endoteliul vaselor mici si fibrelor de colagen. Fosfataza alcalina la pacientii cu afectiuni parodontale indica o corelare a activitatii enzimatice cu pungile parodontale si cu liza osoasa.

La nivelul GCF este manifesta si activitatea B-glucuronidazei, concentratia acesteia fiind de asemenea corelata cu profunzimea pungilor parodontale si gradul de distrugere osoasa a parodontiului.

Catepsina G in GCF la pacientii cu parodontite este crescuta fata de normal, ceea ce reflecta procesul de imbolnavire a gingiei inflamate. Catepsina G poate contribui la distrugerea tesutului parodontal direct si indirect prin activarea proteolitica a procolagenazei latente din neutrofile.

In GCF se gasesc si enzime oxido-reducatoare, aspect explicat prin predominant la nivelul tesutului parodontal a glicolizei anaerobe.

Cresterea LDH in lichidul crevicular fata de ser este de asemenea explicata prin rolul semnificativ dezvoltat de aceasta enzima la acest nivel de aparare a integritatii sulcusului gingival. LDH este si un indicator al mortii celulare, deci in corelatie cu nivelul inflamatiei.

Acidul lactic este si el prezent in lichidul gingival in concentratii ce par sa se coreleze cu gravitatea inflamatiei parodontale.

Ureea in GCF este de cateva ori mai mare comparative cu valorile sale in ser sau saliva.Continutul in electroliti de Na si K este mai mare decat in ser iar concentratia lor creste

pe masura ce inflamatia progreseaza. Uneori concentratia potasiului creste de 2-10 ori fata de ser, fosforul si magneziul pot inregistra valori de asemenea modificate in raport cu nivelul proteinelor.

Prin lichidul gingival ajung în cavitatea bucală componentele solubile ale apărării specifice şi nespecifice din sânge, în principal imunoglobulinele şi factorii sistemului complement, precum şi elementele celulare de apărare, respectiv leucocite, macrofage, limfocite. Originea sanguină a imunoglobulinelor şi a celulelor a fost dovedită prin injectarea la animalele de experienţă (primate) de IgA, IgG şi IgM şi neutrofile marcate radioactiv, cu 125I. Anticorpii şi celulele marcate au fost regăsite după câteva zeci de minute în lichidul gingival.

Apărarea imună asigurată de salivă depinde în principal de IgA secretorie, produsa local, în timp ce lichidul gingival cuprinde elemente de apărare umorale şi celulare care provin din sânge, deci care depind de răspunsul imun sistemic.

În lichidul gingival se găsesc IgG, IgM şi IgA. Dintre cele trei clase, moleculele de IgG sunt cele mai numeroase, reprezentând 80-90% din totalul imunoglobulinelor din lichidul gingival. Concentraţia lor este cam ¼ din concentraţia serică.

IgG provin din circulaţie. Ele sunt produse în cadrul raspunsului imun sistemic, extravazează din capilarele gingiei şi apoi exudează prin epiteliul joncţional. În lichidul gingival s-au individualizat IgG cu specificitate pentru numeroase antigene bacteriene din cavitatea bucală.

IgG nu sunt degradate în lichidul gingival deoarece acesta nu conţine enzime proteolitice în concentraţii mari. Totuşi prezenţa enzimelor proteolitice afectează parţial structura şi implicit funcţiile moleculelor de IgG. Mai afectate sunt funcţiile fragmentului Fc, astfel că IgG din lichidul gingival îndeplinesc într-o măsură mai mică următoarele funcţii : activarea complementului pe calea clasică, participarea la ADCC - citotoxicitatea dependentã de anticorpi si stimularea fagocitozei bacteriilor pe care le opsonizează. Pentru că fragmentul Fab este mai rezistent la acţiunea enzimelor proteolitice, funcţiile de recunoaştere a antigenelor bacteriene şi de neutralizare a toxinelor bacteriene nu sunt afectate.

Prezenţa antigenelor bacteriene şi procesele inflamatorii locale (parodontopatiile) determină creşterea concentraţiei imunoglobulinelor din fluidul gingival.

În lichidul gingival se găsesc toate componentele sistemului complement, din ambele căi – clasică şi alternă. Concentraţiile lor sunt mai mici decât în sânge, dar mai mari decât în salivă.

IgG formează complexe imune cu antigenele bacteriene şi activează complementul pe calea clasică. Unele componente bacteriene (lipopolizaharide, dextrani) pot să activeze calea alternă a complementului. Activarea pe ambele căi are efecte comune: se eliberează fragmentele biologic active C3a şi C5a, numite anafilatoxine, fragmentul C3b, cu rol în fagocitoză (opsonină) si se formează complexul de atac membranar MAC, care induce liza bacteriană.

Fragmentele C3a şi C5a ajung în saliva mixtă şi îşi exercită efectele la nivelul întregii cavităţi bucale, dar mai ales la nivelul epiteliului joncţional. Unele efectele sunt induse prin eliberarea mediatorilor inflamaţiei din mastocitele locale.

Cele mai importante efecte ale anafilatoxinelor sunt de a creste permeabilitatea capilară, favorizând extravazarea imunoglobulinelor, a altor proteine şi a leucocitelor în ţesutul conjunctiv şi apoi la suprafaţa epiteliului bucal si cel chemotactic pentru macrofage şi neutrofile. Celulele

fagocitare se deplasează direcţionat, dinspre patul vascular spre membrana bazală şi apoi spre suprafaţa epiteliului joncţional.

Fragmentele C3b opsonizează imunologic nespecific bacteriile şi apoi se leagă de receptorii specifici de pe membrana neutrofilelor şi macorfagelor, favorizând fagocitoza bacteriilor.

Alături de participarea la apărarea cavităţii bucale, activarea complementului are şi efecte negative : din neutrofilele şi macrofagele atrase prin chemotactism se eliberează enzime lizozomale şi radicali de oxigen, care amplifică leziunile tisulare locale.

In concluzie, este evident rolul foarte important pe care lichidul crevicular il are in apararea specifica si nespecifica pe care organismul gazda o initiaza impotriva factorilor de agresiune parodontala precum si oportunitatile unice pe care GCF le ofera in ceea ce priveste evaluarea statusului parodontal. Colectarea lichidului crevicular este o procedura relativ simpla si noninvaziva. Au fost elaborate teste menite sa evidentieze statusul metabolic al tesuturilor parodontale care au demonstrat o buna specificitate si sensibilitate a valorilor, precum si posibilitatea de a prefigura progresul bolii. Potentialul pe care GCF il are in in detectarea timpurie a bolii parodontale si in evaluarea procesului de vindecare a tesuturilor parodontale consecutiv terapiei a fost inteles, cercetat corespunzator si acum isi croieste drum din ce in ce mai mult in practica medicala a clinicienilor.

Bibliografie:

1. Parodontologie Editia aIIa, Horia Traian Dumitru, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 19982. Mariana Pavel, Liliana Foia, Biochimia cavitatii orale, Ed. PsihOmnia, 19973. Cotutiu C., Dobre S.: Elemente de imunologie stomatologică.

Ed.Apollonia, Iaşi, 19974. Veli Jukka Uito, Gingival crevice fluid – an introduction, Periodontology 2000, Vol. 31,

2003, 9–11