282 Psihopatologie '?i psihiatrie pentru psihologi

Desigur, se poate spera co toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul, clasi-ficarea sou psihopatologia nu vor avea alt rezultat decat 0 abordare terapeutico maiadecvata a celui Tnsuferinta.

7.17. AArrROPOLOGIE $1 SOMA1lZARE

Dimensiunea antropologico a somatizorii este legato de 0 posibila modalitate deexprimare a suferintei care se impune atentiei, Tntrucot reflecta 0 dificultate deosebito

ce interfereaza cu rolurile sociale de bazo ~iameninta viata. Corpul asigura simboiurinaturale pentru relatii sociale ~i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suterinta somati-co poate reprezenta un mod de a obtine concesii sau Tngrijiri ~i aiutor din partea unorinstitutii sociale. Chiar atunci cand indivizii nu sunt initial con~tienti de semnificatia sim-bolico a simptomelor lor, ei pot fi modelati de interoctiuneo simbolica sociala si pot par-ticip,o 10 discursul simbolic social (K!~nman! 1988).

Tnplan a~i(}J' ivlburtjri~ ~afokmnil ilfJ~ uni~ ~e-KJma TnffPresia fi de ~njij apaIiw tnWril wferinjrJ psihicd !IeJlVt~ tncorp pM~fro (jJ S{J ~rim(jJ din m:w OO! sulW1rtfi psihim.

o VIZIUNE ANTROPOLOGICA ASUPRASOMA TIZARli

Suferin~apslhica

Expresiecorporala

Suferintacorporala

E. Pmnfil

CAPITOlUl B

EXAMiNAREA BOLNAVULUI PSIHIC

MeseriQ elf) p$iMmro mi-a d~ un !J df# wp~ inferiooro,~m pMfro rmnspoz;Jia empalicii tokiJki,

EXAMENUl PSIHiATRiC

EXAMINAREA STARI! PSIHICE

!STORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI

EXAMEIllUl PSIHIC

PREZENTARE ~I COMPORTA1l~ENT

REACTIA FATA DE EXAMINATOR

ACTlVITATEA MOTORIE

TUlBURARI DE VORBIRE ~I GANDIRE

FUNCTilLE COGNITIVE

OrientareaAten1ia ~i concentrareaInregistrarea !;ii memoria de scurta durataMemoria recentaMemoria de lunga durataInteli gentaAbstractizarea

TULBURARILE DE CONTINUT ALE GANDIRII

PreocupariIdel pato!ogice

AFECTIVITATEA ~I DISPOZITIA

Tulburarile dispozi1ieiDispozitia subiectivaObservatia obiectiva a dispozitieiReactivitatea neuro-vegetativa

PERCEPTiA

HaiucinatiileCRiTICA BOUI ~I CAPACITATEA DE APRECIERE A SITUATIEi

REACTIA EXAMINATORULUI FATA DE PACIENT

284 Psinopatoiogie ;;i psihiatrie pentru psihologi

Asemdnotor co scap cu examenul medical o6i~nuitl examenu! psihiatric cuprindeurmatoarele cinei etape: recunoa~terea existentsi IJnci tulburaril sesizarea semnificatieiei Intr-o scala semiological stabilirea etiologie; acestei tulbur6ri/ !ntelegerea persona-litatii ~i corelarea CIJ vorsta bolnovuluir dor difero de ocasto orot prin nuantore; CO) ;;iprin modui de desfo:;urare .. A sta6ili jaloaneie oriei de desfa~urare ale acestui examen este evident 0 activitateutila darr :n ocela:;i timp Iimitativ-restrictivCl/ deoarece ofera imaqinea unui mode!marainit; core ooote aenera oericolul de ignorare a unor date din atom lui.

Modelul seduce; d~r constrange. EI este eontempiat ;;i reprodus atat timp cat imagi-'lea pe care 0 do opare ca satisf6eotoare. Modelele cognitive biologics $i clinice nu ~i-aLJmai puj'ut face in psihiaTrie proba redutabilei eficacit6.ti AD).

Principalul timp 01 aricarui examen este $i ramone/ In modellnso; dlscujla cu6olnavul, care constituie sursa orincipala de informatie. Aceasta discutiel undialogr impune psihiatrului dou6 ~igori: aeeea de a suprapune modul de Intelegere 01procesului po/rologie pe care medicui II obiectiveazo cu troirile subiectivitatii sale copartener ongaiat In relatio de intsrcamunieare cu persoana ?i personalitatea bolnavu-lui ;;i aeeee de OJ crea energic necesara desfa~urarii discutiei.

Psihiatrul trebuie ~ ~ lueru recetat pona 10 banalizare ~i poate deoceeo/ Insa! odessa ignorat. Ne-am permits s6 spun'em co trebuie so ?tie sa aseulteClctiv;pentru a puree sa ascuitir S6 impure cu necesitate co partenerul de discuj'ie 56 vor-Iff . '. ! I,' I "f b . Ii' f .oeasca. ,~ re'uza tacereo/ a menj'lne discursui celuilalt( de apt. oze matena UIUI 'OpiKpe care psihialTul !i va analiza ~i ordonar hne de an'a $i tehnica examenului., Examenul psihiatric nu esteIn56 un interogotoriu presto6ilit/ orieot ni soar pareo cosuntem de competentil nu yom puteo formula 1'00t8Intrebarile care so constituie; prinraspunsurile lor; modelele tuturor boiilor ;;i/ In nici un COZ/ 01 futuror existenieior bol-navilor r1o~tri.Adecvarea inlTebarilor este 0 $tiinro care se fundamenteazCi De calitoti1espiriJ'uale$i pe orizontul cunoa;;terii medicului, In aesst sens IEarato: 'pof! nicio-data apreda mai bine experienfa clinical ;tiinfal patrunderea ciUh::;;ritateamora/a a unui medic! decaf atunci cand il ascu!/i interogand un

SUpra!r1Careareainformatiei, mode!area simptolT,otoiogiei dupa concepti a pe carebolnClvui li1su$i 0 are despre b;cia sa; sun'I'deseori elemente "finete de care psihia-trul tine contin stabilirea diagnosticuiui.

Examenu! psihiatric nu poate fi 0 Intompiatoare deoarec8; nu trebuie uitatriei 0 clipa c:;i isj"oria suferintei psihice interfera strons cu istoria esentia!6 a subiectuluirin care eo creeaz6 0 bre;;o ;;i co subiectivitatea simptomatologiei psihice sublntelegeimensa participare afectivo ;;i personala a subiectului. Aceasta, cu arcH mai mult eu cat/modelul soeio~cu!tural aI eivilizatiei noastre ofera medieuiuir prin traditie, spre exami-nare corpui ;;i mai nou derivateie sale, dar pastreaza 0 reticenta vadito in eeea eeprive;;te troirile! impulsiunile/ sexualitatea/ outovalorizarea.

Din acest mOi'ivr rslatia exarninai'or-examinat in cazul psihiatriei nu se poate construidecot avcmci 10 bozo 0 daplina I!lcredere din partea bolnovuluir care sa-i pootaineredinto mediculuir in daplina sigurantar problematica sa tainiea ;;i care nu a consti-tuit obiectui nid unei alte confesiuni.

Prelucrarea aeestor !ncarcaturi emotionale implico din partea examinatoruiuir InafOre! medicale propriu-zise ;;i a unei elasticitati remarcabile !n gasirea unor

Examinarea bolnavului psihic 285

rospunsuri adecvote unor situatii de viato, ~i 0 disponibilitate afectiva care sa 'II aiute 'Illdepa~irea pesimismului inter-relational 01 bolnavului, facdndu-se simf'atic acestuia.Aceasta simpatie trebuie Inteleaso In sensul etimologic 01 cuvantului (suferinta, simtireImpreuna) ?i odata stabilita, sto 10 bozo intregii relatii terapeutice.

Aceasta permanenta adecvare 0 dialogului vo fi Insotita de 0 continua dinomica anivelului de valori ~i notiuni pe care mediculle cauta sou Ie introduce In discutie. Astfel,pentru un inginer va fi un semn de boaia imposibilitatea de 0 folosi rigla de calcul, darpentru un agricultor acela;;i lucru nu va Insemna nimic. Psihiatrul trebuie sa ~tie nu nu-mai ce semnificatie are semnul pe care II descopera, ci ~i nivelulla care sa caute even-tuaia abelere, sa desprinda din noianul de fapte, pe acelea care au semnificatie 'In con-textul dat.

Psihiatrul nusi va nega niciodata, In timpul examinorii, identitatea sa de medic, nuva adopta atitudini de complezenja, de evitare a confruntarii de opinii cu bolnavul, eon-fruntare pe care, de altfel, eel mult poate amana sou tempera. De asemenea, nu vaovea atitudine agresiva sau os1'il6pacientului, indiferent de moiivul pentru care oeesiaest? examinat sau de atitudinea verbala i'>igestuala pe care bolnavul 0 are foto de el.

Inainte de a fi 0 chestiune de tehnico; examenul psihiatric aste 0 problema de expe-rienja umana, 0 orientare originola impusa de situatie, fiind rezultanta a 7mbinariiecestei experiente cu bagajui teoretic pe care psihiatrul 71poseda. Trebuie 'Insa subliniatco de;;i sunt legate, eele doua eomponente praxiologiee ale examenului nu 58 pot Inlocuirecloroc.

jv1ai rnult decat arice alta atitudine medicala, examenul psihiatric este contextual,nsavand relevanto decat 7ntr-un cadru anume precizat.

Nu trebuie ignorat nici gradul de toleranja sau intolerania 01 societatii ;;i moi ales 01familiei fate de semne!e boiii psihice, tendinta 10 disimulore spontana a acestora mo-tivondu-Ie co extravagante, hiperdotare, crize sutlete;;ti sou exagerare (oboseala nor-

mala, capriciile obi;;nuite, pasiunile) luote drept boola. Studiui ;;i examinorea pe catposibil $i a altar membri de ramilie sau obtinerea unor date concrete despre COledivulde munoS, pot, nu 0 datu, sa rostoome 0 prima impresie, reorientand diagnosticul.

Structurorea datelor obtinute .prin examinare t~ebuie sa se f.aca coere~t, venind peun model care este necesar 56 alba mareo sou pnmordiala colltate de e fl complet.Aceasto completitudine se rerera 10 explorarea unor zone, care nu sunt puse de ia

7nceputIn lumin6 de discursui bOlnavului. Blijul diagnostic nu este apanajul psihiatruluil

nu a.re.sen:nifi~atie m~dicala ~i niei 1eropeutic? Niciodat? ur:.,bolnav,.nu ::Q beneficic.:cu nlmlC dm dlognoshcul de mCirnocail depreslv etc. pus de COTremediC dill momentulintrarii pe u;;a cabinetului. De a!~ei, de;;i poote so para parodoxa! unoral totu;;i Inesento nu oroblema diaqnosticului este Geeee pe care examenu! psihiatric este chematsa 0 faca in primul ranJ. Ea este aproaps Infotd,eauna 0 a doua problemcL

Culegerea de informatii privind sterea octuala a bolnavuluij devioiio de Ia aXQ,. ,. A I ,. [. I, ~ I I Inormalitatll accep'rate In momentu examenuiul, va f! complerata 1iecesarcu aate,e 010-

grafice. Nuantarea momentelor biografice subliniafe de balnav ~iextragereo din aceastdsectiune longitudinala a datelor revelatoare pentru evidentieteCI trasoturilor definitoriiale personaii1dtii, a fundalului pe care 58 desfciiicara momentulul aciuall vado voloare :;i orizont 'intregului demers psihiatric. Ceea ce unii considera neclaritatejincer'ritudine, imprecizie este $i trebuie sa fie pentru un 0 fino ;;i competentonuantare. Valoarea une! analize atente ~icalitarec ei se ilCff:'fCCmai din caoacitateadiscriminatorie ~i nu din brutalitatea criteriologico. PerSG" ,~::";C! boiii me ~u nurnai

286 Psihopatologie ;;i psihiatrie pentru psihologi

semnificatie fenomenologico/ ci va deschide potti1e aparentului Iabirint c1inico-terapeutic.Neuitand co examenul psihiatric este un examen medical/ psihiatrul va mentiona ~i

datele patografice ale bolnavului/ antecedentele per:sonale ~i familiale/ chiar daco aces-tea par a nu avea 0 legoturo directo cu psihiatria. In acest sens/ existenta unor antece-dente chirurgicale legate de un ulcer gastric va pune in discutie evident/ 0 afectiune psi-hosomatico etc.

Bolile copi1ariei, traumatismele cranio-cerebrale/ alte afectiuni psihice pe care su-bieetul le-a avut/ trebuie notate ;;i valorizate in perspectiva istorica. De asemenea/ sevor nota psihorraumele maiore din traieetoria existentiala a subiectului/ ca ~i atitudineafata de alte boli/ de medici/ de spital/ medicamente.

istoricul tulburarilor actuale va fi cautat dupa modelul medica! obi?nuit dar/ desigur/aici se impune 0 tripla obiectie:

I!) bolnavui i?i poate ignora total boola;@ starea in care se afle il pune in imposibilitatea de a formula un astfel de istoric;

@ istoricul are un caraeter absurd/ incredibil sou lipsit de inteligibilitateo particularitate a examenului psihiatric este generato ?i de raptul co cererea deexaminare este formulat6 mai rar de bolnav decat de alte persoane/ prin aceasta deo-sebindu-se net de cel din medicina somaticG.

Cererea de consult psihiotric poate fi formuiata in afara bolnovului, de fomilie/ antu-rail medicu/ generalist sau medicul de alto speciditate. Facem 0 paranteza arah5nd co

existo ~.diferento ne.\a.intre consultatiiIe .c~rut~de a~tispeciali?ti psihiatrilor/ I~ r~1portcucele sollcltate de pSlhlaiTu altor specdl;;tl. Fare sa deta/lem asupra acestel dlferente/credem eo'~i are originea, pe de 0 porte in acceptarea cu u?urinja a modelului somatical bolii de cotre bolnav, lor pe de alta parte in absenta existentei unui minim instru-menta! ;;i operational, Tn ceea ce prive~te boala psihico/ in pregotirea celorlalti spe-cialisti.

T~ felul acesta se creeaza un paradox rational in care psih iatrul ofero un aiutor carenu ii este cerut direct de catre beneficiarul lui.

Se ridica astfe/ ;;i problema sensului unei anumite cereri/ indiferent de eel care 0 for-muleaza/ sens careirebuie coreet determinat de 10 Tneeputulexamenului cot ~i pe par-cursul ocestuia/ de catre psihiatru.

Tnspate!e cererli imediate poate exista una disimulata care impune prudente;;i 0 at!-tudine expeetativa in examinore. Atunci cand psihiatrulil examineaza pe bolnav inafore solicitorii sale directe/ dificultatea de reiationare cre~tedeoarece/ considerandu-sesanatos (6a chiar mei mult considerandu-i pe ceilalti bolnavi sau ostili)/ bolnavul nu vedeutilitatea unui dialog cu examinotorul. Psihiatrul trebuie sa evite pe cat posibil folosireapsihiatriei co teren ae disputo ?i a examenului ca timp de desfa~urare a acesteia.

Circumstantele de examen nu se suprapun decat uneori saul mai bine spus, decatrareori peste un mcdel presupus teoretic. In orice caz este important de mentionat copsihiatrul nu poate spune nimic despre un bolnav pe care nu i-a vazut/ el netrebuind sose lase in~elat de atmosfera dramatica din familie sau colectivitate/ de porerile compe-tente ale parintilor/ sotiilor sau vecinilor/ de reprezentantii unor autoritati sau chiar decele ale colegilor de olte specialitati.

Conditiile de examinare pot fi uneori exceptionale sau alteori de 0 periculozitateextrema ;;i prin auto' sou heteroagresivitatea iatenta sau mar ifesta a pacientului/ nu maiominte?te cu nimic de imaginea idilica a internistului a:Ezat lnduio$otor numai pepartea dreapta a patului bolnavului care o$teapj'o eu oehli piini de suferin!a $i speranfa.