fiziologie lp an i

64
LN., -/.--- -\ I I I I I FIZIOLOGIE GIIID DE LTICRARI PRACTICE ECIIILIERITL HIDRIC DIGESTIA $I ABSORtsTIA SISTEMUL ENDOCRIN Edifia a II_a Sub redacfia Conf. Univ. Dr. Ioana Autpri: Conf. Univ. Dr. Ioana A-rrca Bldlriu Conf. Univ. Dr. Mariana Artino $ef Lucrdri Dr. Dumitru Ferechide $ef Lucriri Dr. C[tilina Cjornei $ef Lucrari Dr. R.aluca papacocea $ef Lucrdri Dr. Despina Ciocea $ef Lucrdri Dr. Magda Buraga $ef Lucriri Dr. Ioana $tefrnescu $ef Lucrlri Dr. Anca Bubuianu Colaboratori: Asist. Univ. Dr. Antoaneta pungE Asist. Univ. Dr. Mircea Lupupor.r Asist. liniv. Dr. Toma papacocea Dr. Hamid Reza Ayatollahi Anca BIdIrdu

Upload: irina-mihaela-anghel

Post on 18-Oct-2015

254 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Lucrari practice fiziologie, UMFCD

TRANSCRIPT

  • LN.,-/.---

    -\

    I

    I

    I

    I

    I

    FIZIOLOGIE

    GIIID DE LTICRARI PRACTICE

    ECIIILIERITL HIDRICDIGESTIA $I ABSORtsTIA

    SISTEMUL ENDOCRIN

    Edifia a II_a

    Sub redacfia Conf. Univ. Dr. IoanaAutpri:Conf. Univ. Dr. Ioana A-rrca BldlriuConf. Univ. Dr. Mariana Artino$ef Lucrdri Dr. Dumitru Ferechide$ef Lucriri Dr. C[tilina Cjornei$ef Lucrari Dr. R.aluca papacocea$ef Lucrdri Dr. Despina Ciocea$ef Lucrdri Dr. Magda Buraga$ef Lucriri Dr. Ioana $tefrnescu$ef Lucrlri Dr. Anca Bubuianu

    Colaboratori:Asist. Univ. Dr. Antoaneta pungEAsist. Univ. Dr. Mircea Lupupor.rAsist. liniv. Dr. Toma papacoceaDr. Hamid Reza Ayatollahi

    Anca BIdIrdu

  • ISBI\I; 978 - 973 -708'384'5

    Prefafi

    Lucrarea

  • CUPRTNS

    I. COMPARTIME NTE LrcIIIDIENE......t . GENERALrTATr............2.voLLIt\4ttL sANGvIN...

    ..... ........,....-"*-

    " ^-..-..-...pg.t

    2.1. Metode indirecte de tlererminare " "","_;;;;";.._...._..

    ._._.-._..pg.2

    2. 1 . 1. Determinarea'oiumului prasmatic . .

    -.- "qrE; v ru""""'..'..............pg.3

    2.1 .2. Determinarea vnl,,-,,, ^r^r- . .....Pg.43. DETERMTNARE';;Htril.'l*.rruran

    c, ....

    .. ... . . .pg 7TI..TANATLA oM"""

    .......pg.8II. EXPLOR4REA FUNCTTEI SECRETARII 8IN4OTORTI A TA B T]LT]I DI GES T]V.........1. SALIVA.. ..-.....-.Pg.tl2 MET'DE DE E-xpLoRAREo rrl*r*;;;;;;

    . . j:ll

    2.I'. Metode de recoltare a sucului g*t i" l"2.2.Doz.areaacidurui

    ",^,u,r.r'],-.::"':'"om"'"'""" ..Pg.2t2.3. punerea in evide

    clorhidric din sucul gastic"""" .-.-..pg.22

    2.4. punerearo .n,Ornfd

    a acidului clorhidric liber in sucul gashic........pg.25

    2.5. punerea in evide a aciduJui lactic"""""

    -.-..-...-...pg-26

    2.6- Activitat"" ",o*ntu

    a produgilor de digestie gastricd""-.--. -..-..--.--.....pg.27

    2 7 Determin"."",J:;;;;::::::::^tric pg28.....................pg.29

    3.EXPLORAREAFLNCTTONALAAFTcATI/L ...............pg".314. EXpLOnanoAcA-u-oRBILIARE.........

    ..................pg.354.1. Recoltarea bilei... .............^og.35

  • 4.2. Metode de evidenfiere a constituenfilor biliari.... .-...........pg.374.2.1. Roltension-activ.

    .........pg.3g4.2.2. Soh:bllizatea.acidlor gra;i..........

    ....pg.394.2.3. Solubilizarea colesterolului........

    .....pg.394.2-4. ReactiaPettenkofer...

    ...._..pg.394.2.5. ReaqiaGmelin......

    ......pg.404.2.6.Rea4taRosenbach....

    ....pg.404.2.7.Reagacu albastu de metilen... ...,....,......pg.41

    5. EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A FICATULUI,VEZICLILEIBILIARE,PANCREASULUIgISPLINEI........................pg. I

    6. EXPLORAREA FLTNCTTONALA A PANCREASULUT EXOCRTN. . ..pg. 496.1. Exploararea funcliei pancreatice prin teste enzimologice

    sanguine gi urinare...... .....................pg.49

    6.2. Explorarea funqiei pancreatice exocrine prin teste coprologice........pg-516.3. Alte metode de investiga[ie a pancreasului............. ..pg.52

    7. EXPLORAREA FUNCTIEI MOTOzuI A TUBULUI DIGESTIV... ......pg.527.1. Explorarea motilitafii esofagiene...

    ....._.......pg.527.2 Explorareamotilitdlii gastrice.......

    ........pg.557.3 Explorarea morilite$i intestinale.

    .............pg.b4

    Irr. ExpLoRAREA FaNCTTONALA CrWtCi 5tEXPERTTvIEI{TAL,{t ctANontoR ENDOCMNE ...pg.681 . EXPLORAREA ROLLiLUI LINOR HORMONI HIPOFIZARI. . . ..........P g. 6 8l.l Topografiahipofizei....

    ...........pg.6gI '2' Explorarea efectului melanocitostimulator al excesului de ACTH.....pg.7l1.3. Explorarea firncfiei ovariene......

    ..........pJ.12

    2. TESTE DE EXPLORARE A FrrNCTrEr TTROIDTENE. Pg 823. EVTIROFOSF HILIBRULUI

    4. rNVESrrcAtEA SECRETTET DE TNSULTN^.' ....................r;.r,

    ANEXA - TABELELE Ltn HARRIS $IBENEDICT..............................Pg.100

  • Capilot uI COMpAR ITMEN TE .Lt CE{DIENE

    .. I. COMPARTIMENTE LICIIIDIENE

    I. GENERALITATI

    Apa din compoziria organisnurui umm reprez intit 60% din greutateacorpului; ea se afli impir.titE in com"semipermeabiie,,. Astfel, dou',.r,,n, ofl"l"t::,"i;ol1'"],ro"i" til;intracelurar, iar restur de o treirne (20%o) esteri"r,io

    "o*";,;;";, care do'dtreimi se afld in intersilii iar o tr.eime se afld in spafi r vascular (volum sanguin).Determinarea volumului de lichid dirface prin metode av6nd la baz6 principi", il;:Tffi'JTl':Il:;compartiment poate fi mlsurat, introdrcomparrimenr

    si dupd diluarea er omogenr.:;r:;:;:ff:l,#T. ;metoCe chimice, fotoelectrice, etc. Forrnulllichid cerceta! este:

    -'-vqfvv' urv' torrllula pentru calcularea volumului ce

    v_._Q/C- cantitatea de substanfd injectati,/concentrafia ei dupi diluare.Pentru determinareq flui,eror din compartrmentere richidiene areorganismului' se forosesc ca markeri substanfe care pot pdtruncre doar in

    ffiT::::'" o" cercetat pi rdrndn suficient tirnp aici. riri a se dilua ei in

    Determina.ea spaliului intravascular (volum san uin) se face forosind:

    ",0"r*Orl}rr"rr,"lm plasmatic: ropu de Congo, albumind marcatd cu l:r (RISA)

    -pentru vorumul globular (hematocritul): fier gi crom marcate radioactiv-pentru vorumur extracerurar: thiocianat, inurin', Na, cl radioacriv, etc.-pentru volumul hidric total: arrtipirin[, uree, apd grea.Dupd aceste determin5ri se pot afla:

  • C rp ilo lul CO M PARfi MEN TE LI CHID I ENE

    -spa+iul hidric interstifial =

    apa totald - volum extracelular.

    Condifiile necesare pentru ca o substanl5 introdusd in circulafie, fixat[ deproteinele plasmatice sau incorporatd in hematii, sd poati. fi utilizatd indeterminarea votumului globular sau plasmatic sunt urmatoarele:

    a)-si nu fie toxiclb)-sd nu provoace hemolizic)-si nu se catabolizeze in timpul circulalieid)-sl difuzeze uniform in intregul

    ,, spaliu de difuziune ";e)-sd fie menlinutd in circulafia sanguind un timp suficient

    pentru amestecul ei complet, inainte de a pdtrunde in teritoriile extravasculare;flsd nu se elimine prea repede din circulalie prin:

    -fixarea de elemente ale sistemului reticulo - histiocitar-excretie renald sau hepatic[

    g)-cantitatea injectatd sd fie suficientl pentru ca metoda sd fieprecisd" ftrd a fi insi nocivd.;

    h)-molecula trasorului in cazul unui coloid trebuie s6 fiesuficient de mare ca sd nu traverseze oerelii endoteliali; de aceea se uttlizeaz|,moleculele coloidale care sunt cel pufin egale cu albuminele plasmatice.

    2. VOLUMUL SANGUIN

    Determinarea volumului sanguin total are o importanli clinicd gi decercetare gtiinlificd deosebita, volemia reprezentand una din constantereorganismului care se pdstreazi neschimbate in condigii homeostazice. cuajutorul acestei metode se pot surprinde precoce gi exact modific[rile voremieiin diferite stiri patologice: turburiri endocrine, turburdri ale echiribruluihidroelectrolitic, arsuri, hemoragii

    .

    C ap itolul COMpARTIMENTE LICH IDIENE

    2.1. METODE INDIRECTE DE DETERMINARE A VOLUMULUI.SANGUIN

    constau in determinarea prin metoda directd, fie a volumului plasmatic,fie a volumului globular, gi apoi determinarea consecutivd, indirectd, princalcul a volumului sanguin, folosind rerafiile sale cu volumur plasmatic sauglobular prin determinarea hematocritului.

    Raportul citoplasmatic sau raporhrl dinte volumur groburar gi volumulplasmatic se determini prin metoda hematocriturui gi este exprimat p.i., .r-u.loriprocentuale fafd de vorumur sanguin. Hemalocritur indicd raportul procentualdintre volumul plasmatic pi vclumur tuturor erementeror figurate din sange.cum volunrul leucocitar gi trombocitar constituie in mod normal mai pufin delv, din volumul total al elementeror figurate gi poate fi considerat ca negrijabil,nofiunea practici rie volun globular se referd. la vorumul grobulelor rogii.

    valoarea hematocritului obfinut din sangele venos, sau hematocritult,'enos trebuie corectate in raport cu doi factori de corec{ie: pentru plasmaincdtugatd gi pentru hematocritul somatic.

    Plasma i'cdtugat' reprezintr volumul de plasmd care se gasegte prinsintre hematii, chiar la sfargitur centrifugErii din timpul determineriihematocritului; acest volum reprezintd aproximativ 4%o din volumul grobular,care deci trebuie corectat cu un factor de coreclie egal cu 0,96yo

    .

    Hematocritul venos are 'alori mai mari decat hematocritul determinat in

    sdngele arterial sau capilar. Raportul dintre vorumul globular total din corp falade volumul sanguin este denumit hematocrit somatic; acesta se gase$te in raportconstant cu hematocritul venos, care este cu g%o mai mare. Acest raport,hematocritul somatic/hematocritul venos reprezintd al doilea factor de coreclieal hematocritului venos. avAr.rd o valoare de 0,9I%.

  • 2.1.I. DETERMINAREA VOLUMULUI PLASMATIC

    Principiul generar: dacd se injecteazd in circulafie o substanf' incantitate cunoscuti, prin mdsurarea concentrafiei substan{ei dupd. amesteculcirculator complet, se poate obtine direct volumul plasmatic total in care a fostdizolvatii.

    Substanfele folosite, care se fixeazape proteinere prasmatice, dar .u peelementele figurate, sunt substante macromorecurare sau izotopi radioactivi.

    l' substanlele macromoreculare utirizate sunt: rogu de congo, arbastruGeigy, albastru Evans, polivinilpiroridona, dextran. concentratia acestorsubstanfe in sAnge se determinl prin metode chimice.

    2. Izotopi radioactivi: Lzs, Llr. cel mai folosit este Irrr sub formaalbuminei serice umane marcate cu iod radioactiv, preparat sub numele deRISA (radioiodserumalbumina).

    A. METODA DE DETERMINAPJ A VOLUMULUI PLASMATIC CU ,,RISA,

    Principiu: dacd se cunoa$te radioactivitatea unei sorugii de RISA 9iradioactivitatea sangelui dup[ dilufia substanfei radioactive in circulafie, sepoate de-termina volurnul plasmatic din raportul radioactivit[firor probeistandard gi a probei de cercetat, Determinarea se face cu, contorul Geiger-Muller.

    B. DETERMINAREA VOLUMULUT PLASMATIC CU ALBASTRU EVANScf 1824)

    Preconizatd in 1920 de Evans gi wipple, perfecfionatii de Harnilton,metoda determindrii volumurui prasmatic cu T lg24 este forositj pe scard largigi in prezent in toate laboratoarele care nu au utilajul necesar unor determinirictl izotopi radioactivi. Metoda prezinti suficienti exactitate pentm o

    capitotut 0oMpARTIMENTE LI CHIDIENE

    determinare corectd, comparabilr cu metoda determindrii volumurui prasmaticI cu RISA.colorantul utirizat, arbastrul Evans, indeprinegte toate conditiile necesare

    unei substanfe macromoreculare penhu marcarea prasrnei ri prin fixarea pealbuminele plasmatice, are cea mai mare stabilitate in circulatie comparativ cualli coloranti.

    Principiur metodei: se injecteazS 0 anumit' cantitate (Q) dintr-osubstant; ce se dilueazd in intreg spafiul de difuziune atingdnd dupd un anurnirtimp o concetratie (C). Raporful e/C= Volumul plasmatic.

    Tehnici: Se recolteazi o proba de sAnge (5 ml) cu separarea pl4ggtrlmartor' Se injecteazi 0.3 ml arbastru Evans 0,50% ; dup6 5 mirute se recoltez' onoua probd de sdnge ( 5 ml) ou separarea olasmei proba.

    se face dozarea fotometricd a coloranhrrui pe plasm' prin citirea prasmeiprobr fafd de plasma martor ia. spekol ( lungime de undd 660 nm ) sau lal,:"::t*t

    Pulfrich -

    cu filtrul rosu ( pozitia 4 ). Se obline astfel exrinctiaprobei.Se pregategte un etalon din : 0,2 ml albastru Evans 0,5 %o djruat

    1.8 mI plasrni martor (concentratie = 0,01 mg,/ml ).Se citegte gi etalonul fati de plasma martor gi obfinem C4llnelje

    etalonului.

    Canlitatea de substanti injectatd

    1/50 qi

    Calculul: Volumul:Concentralia probei

    Se gtie: Extinctia probei (Ep) este proporlionall cu concen*afia probei(c9), fr. extinclia "iaronurui-rE',1"r*tl""rl" propo4io*rd cu concentratiaetalonului (C etalon). \ ----l ---- rlvvvlrvr@ra uu L;t)I

    C etalon x EpDeci: Ep cp cp:

    s!${

    E etalon C etalonE etalon

  • Conc-entratia etalonului x Extincfia probei

    a) Cantitatea de Albastru Evans injectatd: 0,3m1 Evans 0,5olo confine:500mg................r00mr v,J /u wrtrr, .X ........-...-_......0,3ml injectatd; X: l,5mg Evans injectat

    it din: 0,2m1 Evans 0,59lo diluat l/50 +n

    s..........50m1Y.................-...0,2m1 y : 0,020mg

    0.020 mg Evans ..................2m1 etalon2....,.........

    ...-.tmlZ : 0.0lmg/ml = concentralia etalonului

    CapitoluT CoMPARTIITIENTE LI)EIDIEN E

    - si fie in post cer pufin cu 12 0re inaintea irject'rii coloranturui, pentruca determinarea concenkafiei plasnatice a colorarrturui sd nu fie eronatd prineventuala hiperlipemie postprandiald;

    - sd fie in repaus cer pufin 30 de minute inaintea injectdrii cororanturui;- sd fie in condilii de echilibru termic.

    2.1.2. DETERMINAREA VOL{.NVTUL{II GLOBULAR

    Misurarea directi a volumurui globurar se bazeazd, de a-semenea peprincipiul diluliei in masa globulari a unui volum precis de hematii marcare.Se folosesc hematij Inarcate cu izotopi radioactivi. Marcarea hematiilor

    se poate face ,,in vitro"cu Cf, sau p3rsau ,,in vivo,, cu Fe'sau Ferr.

    DETERMINAREA VOLUMI'LUI GLOBULAR CU IIEMATII MARCATE,IN \rnro"

    a) cu Feir sau Fei'- se injecteazE i.v. cibat feric amoniacar ce continc0'5-3 uCi Fe"-r0uci Fe" unui donator de grup 0.Rh negative .Dupd.2rde zire.mterval in care are roc marcarea treptaid a hematiiror donatorului, se obginhematii marcate in vivo,care pot fi administrate subiecrurui pentru determinarcadirecti a voluraului globular.Proba postmixicd se recolteazd dupd. cateva ore.cunoscdnd radioactivitatea dozei de hematii i'jectate, gi a hematiilor din probaposbnixic' putem determina direct volumur groburar, iar apoi, cu ajuto.rrhematocritului de cercetat, se carculeazd indirect vorumul total de s6nge.

    b) Cu p"- se injecteazd. i.v. 10 uCi de NaHp3rOc unui donator de grup 0,Rh negative' sau unui donator izogrup. Marcarea hematiiror este compretd duptr3 zile' Dezavantajele acestei metode constau in: preg[tirea indelungat' adonatorului, necesitatea respectirii regurilor de compatibiritate sanguind giadministrarea unor doze mari de radioactivitate.

    !6si; \/6f rmqt:

    capitot ut coMpARTIMENTE LICHIDIENE

    Cautitatea de substanfE injectatl.-

    CetalonxEorobdE etalon

    Cantitatea de substanfi injectaG x Extinctia etalonVp (mt):

    0.0l0mg/ml x E probdExemple de citire:a) La Spekol (mult mai sensibil)

    E etalon = 0,1 g0; E probl = 0, I I

    Rezultd V plasmaric (ml):

    l,5mg x o,180Vp (ml):

    O,0lmg/ml x 0,l l

    Vp (ml): l,5mg x o,100

    1,5mg x E etalon

    :245,5m1

    b) La forometrut pJtticn (Atenfie, este pufin sensibil)E etalon = 0,100; E probn = 0,05:300m1

    0,0lmg/ml x 0,05Subiecn:.I la csre se va derermina volumul

    urmatoarele indicafii :sangr:in trebuie si respecte

  • Ellr!]+r]jt]fl

    If-Ea;{+-+r

    AstEzi se utirizeaza determinarea vorumului groburar cu ajutoruldeterminirii hematocritului.

    varor'e vorumului plasmatic ai ale hematocritului corectat cu factoriicorespunzatori de corecfie, permit carcularea vorumurui sanguin dupa formura:

    VPVS: x 100 sau

    100 - (I{x 0,96x0,91)VP

    VS:I _ (Hx0,96x0.91)

    in ".r"

    VS: volumul sanguin in mlVp_-volumul plasmatic in mlH=hematocrituI sau vol umul globular procentual0.96 si 0.91 reprezintE factorii de coreclie pentru plasma

    incdtugatd gi pentru hematocritul somatic.

    3.DETERMINAREA SPATIUI,U EXTRACELULAR CUTIOCIANAT LA OM

    Principiul dilufiei - se injecteazd o anumiti cantitate (e) dinu-osubstanla ce se dilueaz[ in intreg spafiul de difi.rziune (NaSCN + 2l{zO-sol. IN)'atingdnd dup6 un anumit timp o concentrafie

    ,,c,,.vorumur extracerular secalculeazd dupd formula, y:e/c

    Pentru detenninarea concentraliei tiocianatului in plasmi se folosegte oreac{ie de culoare cu reactivul feric (16,729 Fecb; r2,,5 mrHNos concentrat giapi ad'500 ml)' se formeaz. un compus (tiocianat de fier, cororat in rogu, deintensitate a cul orii proporf i onald cu concentrafia tiocianatului).

    Copitotut COMpARTIMENTE Lr CHID I ENE

    Tehnicji - se recolteazd o proba de l0 ml sAnge cu lN (NaSCN + 2FIrO).'Dupd o or5, timp in care substanfa a prtruns uniform in spaliul extracelular serecolteazd o nou6 probd de s6nge de 10 mr din care se separ' prasma probi. Sepregltesc doud eprubete notate probd si martor in care se pipeteaz[:

    Se agitl proba 9i martorul. Se lasi 5 minute ciupl care se fihrezzxhdrtie umezit6. Se pregitesc alte doud eprubete in care se pipeteazd:

    observafie - in firncfie de cantiiatea de firtrat se adaugi reactiv fericastfel incAt s6 respecte proportia filtrat/reactiv feric de l/1.

    se citegte proba fafi cie malror la fotometru pulfrich cu firtrur s 47,pozitia I I sau la SPEKOL ()" ,s40 nm).

    Din cuiba etalon pe baza extincfiei citite se determind concentratiatiocianatului in plasmE (me%).(Tabel l)

    F

    {

    2ml plasrnf, ."iottuta a upa

    iniectarea de tiocjanat2 ml plasmi r".olt"ta i.rainGEinjectarea de tiocianat

    2 ml acid tricloracetic ZOo.,a(pentru deprotenizare)

    2 ml acidtricloracetic

  • Capitolut C O MPARTIMENTE LICEID IENE

    Concentralia Extinclia ExtincliaFotometrului Pulfrich SPekol

    ll mgYo 0,82 0,565l0 mg'/o 0,71 0,4959 ng'/o 0,66 0,4958 mg% 0,57 0,4007 ^g% 0,54 0,360

    6 m{/o 0,45 0,3005 mg,o/o 0,36 0,260

    Tabel 1 Curba etalon pentru concentralia 5-11 mg% NaSCN

    V exhacelular = m/c

    m - cantitatea de tiocianat injectatd(mg)

    , t-concentraliaplasrnatic6(mg%)

    Exemplu de calcul: extincfia cititi la fotometrul Pulfrich : 0,57 sau 0,4Ia Spekol, corespunde la o cclncenhalie plasmatic[ de tiocianat de 8 mg%.

    v(dlF 1 t7 o / 8=r 46,25d1: i 4,61Observatie: l0 ml sol lN NaSCN + 2 H2O = l,l7 = 1170 mg tiocianat

    injectat.

    Capilolul E){PLORAREA SISTEMALAI DIGESTIV

    II. EXPLORdREA FUNCTTEI SECRETORII $I MOTORITA TUBULUI DIGESTIV

    1. SALIVA

    Saliva constituie produsul de secretie al celor trei perechi de glandcprincipale (parotide, sublinguale qi submaxilare) gi a glandelor accesoriidiseminate in mucoasa cavitalii bucale.

    Cantitatea 9i propriet5lile fizico-chimice ale salivei mixte (produsul dcsecrelie al glandelor salivare principale gi accesorii) depind de naturnsubstanlelor care declangeazd secrefia salivard, precum 9i de o serie de condilii

    fi ziologice si patologice.

    Examenul microscopic al salivei

    I\{aterial neeesar: nricroscop, larni de sticli, solutie de albastru rlemetiien 1olo.

    Tehnica de lucru: o picaturd de saiivi este coloratd cu soluiie de albastltr

    de metilen l9lo pusd pe lama de sticld gi exa-rninatd Ia microscop. Se pun irreviden!6: filamente de mucin[, celule epiteliale descuamate, leucocite, difclitcbacterii, resturi alimentare.

    R.eacfia salivei (pH-ut)Material necesar: irdrtie indicatoare Merck sau hirtie indicatoare de

    purpurd de brom-cresol cu pH 6,3 gi cu limita de viraj cuprinsd intre pH 5,3-7, l;roqu fenol cu pH 7,8 cu limita de viraj cuprinsi intre pH 6,8-8.8; plactr rlepo(elan alb, foarfecd, pensetE" saliv[ recoltatd in momentul

  • Compozifia chimicd a salivei

    Saliva mixtd conline de obicei 99,39i apa gi 0,7Yo reziduu uscat, alcatuit

    din substanfe organice 0,5% 9i siruri minerale 0,2Yo.

    Substanfele organibe sunt reprezentate prin: mucini ( reprezint6 60 - 70%din totalul substanfelor organice), fermenli (arnilazd, urme de maltazd,lizozim)gi cantitili mici de: albumini, giobuline, uree, acid uric, aminoacizi, creatin5,.

    Punerea in evidenfi a mucineiSe efectueazi prin precipitare cu acizi diiuali, alcool, solulie saturatd de

    sulfat de amoniu[(NHa)zSO+].Tehnica de lucru: se pun intr-o eprubet[ 3-4 ml saliv5., la care se adaugd

    c6teva picdturi dintr-o solulie de acid acetic 20yo sau alcool. Formarea unuiprecipitat care apare in portiunea superioard indicd prezenfa mucinei in salivd,care prin addugarea unui exces de acid acetic nu se redizolvd.

    Punerea in evidenfE a amilazei salivare (ptialina)Activitatea amilazei salivare se poate evidenfia prin proprietatea a.cesteia

    de a hidroiiza amidonul.

    Principiu: anrilaza hidrolizeazd amidonul fiert sau copt p0nd la stadiul demaltozi, trecdndu-l prin stadiile de dextrine (amilodexkine, eritrodextrine,acrodextrine), care se pot pune in evidenfd prin colorarea diferiid a acestora inprezenta unei solulii de iod iodurat.

    Material necesar: salivd filtratE" solufie de amidon l/oo solulie de iodiodurat l%0, hidrat de sodiu concentrat, sulfat de cupm 10oZ, eprubete, pipete,hArtie de filtm, baie marinl" bec de gaz.

    Mod de lucru: se iau gase eprubete; in fiecare eprubetii se introduce cAte5 ml solu{ie de amidon gi cdte 2-3 picdturi

  • Capilolut EXPLORAREA SISIEMALU DIGES TIV

    Reactia TrommerPrincipiu: in mediu alcalin gi la cald, maltoza (glucid reducd.tor), datoritd

    prezanlei Cruperii aldehidice, reduce solu{ia de sulfat de cupru in oxid cupros.

    Material necesar: eprubete, bec de gaz, solulie de hidroxid de sodiu20o/o, s'rlfx de cupru l0% gi solulie de amidon care a fost hidrolizat in maltozdde cdtre amilaza salivard-

    Modul de lucru: se iau intr-o eprubeti 3-4 ml din solugia de glucidredrrcIts (maltoza) gi un volum egal de hidroxid de sodiu, se omogenizeazd, seadaugd. picdturd cu picEturd din solulia de sulfat de cupru, agit6nd mereu. Secontinui. adiugarea sulfatului de cupru, pAnd cind precipitatul albastru de hidratcupric care se formeazd nu se mai dizolvd. Fierb6nd lichidul albastru inchis,care s-a obfinut, se observd formarea unui precipitat rogu-cdramiziu de oxidcupros.

    Reacgiile care au awt loc sunt urmAtoarele: in prezenla funcliilor afcoolale glucidului, hidratul cupric albastru, care se formeazl c6nd se adaugd sulfatde cupru peste hidratul de sodiu se dizolvi, deoarece se formeazi complexemoleculare solubile datoritii fi:-ncliilor alcool din componen{a glucidelor. inabsenta substanlelor cu funcfii alcool sau dupd ce aceste funclii au fost legate,hidratul de cupru nu se mai dizolvd qi rlmdne sub - forma unui precipitatalbastru.

    CuSOr + 2NaOH = NazSOr * Cu(OH)z -

    precipitat albastru

    Prin fierberea hidrafului de cupru, in absenfa unui reducitor, acesta trecein oxid cupric (negru). Dimpotrivd, in prezenla unui glucid reducitor (prezenfagrupdrilor aldehidice libere din compozigia glucidelor), hidratul cupric esteredus la hidrat cupros, care trece in oxid cupros gi apare sub forma unuiprecipitat rogu-cErimiziu, iar func{ia aldehidicd se oxideazd in acid (acidgluconic).

    Copitolul EXPLORAREA SISTEMALU DIGESTIV

    Prin aceastd experienfd se demonstreazl cd, arnilaza salivarl poate'hidroliza amidonul, care este un polizaharid ce nu are proprietali reducitoare gicare se coloreazd in albastru cu o solulie de iod iodurat, in timp ce maltoza, careeste un dizabarid, nu rnai dd reacfia de culoare cu iodul iodurat, avAndproprietili reducatoare.

    Amilaza salivard este o q,-amilaza. Actiunea enzimaticd a amilazei estecondilionatd de:

    a) pH-ul mediului care trebuie sIoptim: 6,6).

    b) Prezenla clorului.c) Temperatura optimd de 38'C

    fie slab acid, neutru, sau alcalin (pH

    SLrurile minerale din .salivlSarurile din salivd se pot pune in evidenfd prin determinarea anionilor gi

    cationilor pe care ii confin.in sala de lucr[ri se realizeazd punerea in evidenld a fosforuiui din fosfati,

    a calciului din slrurile de calciu gi a sulfocianan-rlui de potasiu.

    Fosfonul din fosfa{ii se pune in eviden!6 sub formd de fosfomolibdat deamoniu.

    Material necesar: eprubete, bec de gaz, acid azotic, molibdat de amoniu.

    Mod de lucru: se iau intr-o eprubeid 3-4 ml de salivd, se aciduleazl cu 3-4 piclturi de acid azotic gi se adaugl molibdat de amoniu in exces. Prinincdlzire atentl, in prezenla fosforului, apare un precipitat galben defosfomolibdat de amoniu.

    Calciu din sarurile de calciu se Dun in evidentd sub formd de oxalat decaiciu.

    Material necesar: eprubet5., oxalat de amoniu l0olo, microscop.

    1i

    {I

  • Sulfocianatul de potasiu se gase$te in salivd in concentrafie de 0,01_0,03mg%o.

    Sulfocianatur de potasiu se pune in evidenfi sub form' de surfocianatferic.

    Material necesar: eprubetd., cloruri feicd 3yo, acid clorhidri c l0 yo,salivd.

    Modul de lucrur intr_o eprubeti se pun l_2 mlsalivd, se ad,augd, l_2picdturi de acid crorhidric ai l-2 pic.turi crorurd fericd. Se formeazd unprecipitat rogu-cirdmiziu de sulfocianat feric, care persisti la adiugarea de acidclorhidric_

    Demonstrarea funcfiei excretorii a salivei

    sange.

    Prin salivd se pot excref,a substanfe organice ca uree gi creatin', virusuri,etc' gi substanfe anorganice ca: mercur, prumb, arsen, iodur. de potasiu, etc.

    Capilolut EXpLORAREA SISTEMaLaI DIG ES TIV

    utilitatea investigafiilor pe salivd este unanim rec'noscutd in mai murte'domenii medicare : endocrinologie, medicind legari, toxicoiogie, medicin'intern', stomatorogie. continuarea investigafiilor pe sarivi va conduce cusiguranli la descoperirea unor noi utiiitafi, saliva put'nd si ne ofere incontinuare multe sulprize.

    Sariva este consicieratS "ogrinda" organismului datoritd nurnerogiiorcompugi similari sAngelui pe ctrre ii confine gi a ciror modificare reflect'aspecte patologice, ceea ce conferd sarivei rol orog-aostic si d.iag'ostic.lnteresul penrru sarivd a r'osi determinat qi de

    """1;t;;;;iciror dedeterminare cu o maie sensibilitate, deoarece concentrafia componenterorsalivare este de r0-100 de ori mai mica dec6t in sdnge, ELISA (Enzyme LynkedImmunosorbant Assay), H.LC (High-performace Liquid chromatograohy, bio-gi chemiluminescenti).

    Punerea in evidenti a iodurii de potasiu excretati prin salivd.Principiu: iodur din iodura de potasiu ingerat' se poate pune in eviaenti

    in salivi prin colorarea unei solufi de amidon.Materiar necesar: casete de iodurS de potasiu 0,2g, solutie de amidon

    ly@, rutrit de sodiu l%o, acidsulfuric diluat, eprubete.Mod de rucru: se inghite capsura ce confine iodura de potasiu. Dupd 10

    minute, se recoiteazE salivd intr-o serie de eprubete. intr-o altd serie de eprubetese pregate$te un amestec de 1 mr nitnt de sodiu gi l ml acid sulfuric. peste acestamestec se adaugd salivr, se omogenizeaz' gi se adaugS l ml solulie de amidon.in prezenla iodurui din iodura de potasru excretatd in sariv', amidonur secoloreazd in arbastru- Amestecur de nitrit de sodiu gi acid sulfuric pune inlibertate acidul azotos, care descompune iodura de potasiu excretatd prin saiir,E9i iodul pus in iibertate coloreazd amidonul in albastru.

    16

    t7

  • < o I t tto I u I EX FL( ) R rt R E A,\ 1,1, T t,.: tW I I L I U I ) I ( ; L.S I I y

    TBSTE SALIVARE

    Mefodi rapidi ddin fluidut oral

    _e ilentificare a drogurilor in salivi _ Test multidrog

    Clasa de droguri der. cocaina (c;ffta (raber 2):

    6. pCp gi merabolifii lor.Principiu de testare :

    - prin imunocromatografie ca,itativd cu indice de concentrafie.

    u, Fro foliculartr _ pro liferadvd,,estrogenr.cd.

    _ zilele I _ 1 2;

    -

    Cap ilo r u r EXpLo RA REA SIS TEWL UI DI GES TI yb. Faza ovulatorie

    _ zilele l3_l 5.,, c. Faza Ipentru O.u,."rU

    (secretorie) _ progesteron icd _ zilele l6_2g,

    cu cicru..r","r,illlolu' stabilirea datei owlafiei in jurur nl*'i tcra femelea- Zilete;,r"ffiTireaperioadei fertile lcirca o zile):b.24h_(c. 48 h

    de viagd orTrlari;

    *'::::,HT. :: ff *Iffi H: ;;rma'fozoizir or in'1ractu,

    reglaactivitat""J:il;:jiei' pe baza acestui tesr saiivar, cuprur i$i poateprincipiu:

    progesteronu,r,o..,In,l"o,i.5d:"";:j ciclice are esfogeniror ei

    exced sfera endocncircularrgi,

    -r"uru,

    n *enitala' in

    "otooal intregului organism feminin' care

    mar pronunlat "*O

    O"urn. abrurrJent, ;'U" salivei' sub influenfa estrogenilor

    o'ulafiei (riuu l0-l"oncenFaiia a"

    "'ttog"oTos

    9i subgire' acest aspect fiind cel

    ccmpofte $i,"u"urut3)' 9i la ovula$e d;"";"1:T:"T; il :i::

    Dacd se "r,,.j ^l'llrvical

    (urerin)

    ra apariria ,""..;;; ,:;:H::',rjJ""":.r" sarivard din zlere r0-r4 pandrmagine tipicd prin

    "r;'.;'".::1_uula o*:ialie

    - zilele t5-16) se obfne otiaveelor mucusului.

    uscare $i examinare microscopici, irnugin" de ferigE ain fazaluteaid

    r

    mucusur salivar ,, o.uo*tttu de progesteron t'

    produce pe lama d" ,ri u n rnai redus t*'nn lt"tt*t

    in cantitate mare frce caclE art aspect

    "rra"t"risti '

    vdscos' gros gi aderent, carec: puncrat Getai').

    Tehnici li Mod de lucruSe urilizeaz,i un .

    prezentd,la polul ,or,"jlt-Ttent

    portabil trp minimicroscop cu I in5 intemd(ocurarur);"*.:";;:*T::j;il;:-".intE o rendri ei r ma ae sti"ra

    }

    1

    iI

    {

    Timpul mioion-a.

    i0 min - 72-oGl0 min -U

    "*> de 14 ore1!{!L: ?2

    "r;>delord

    14

    I8

  • Lentila se cunifd dupd fiecare ut'izare. Se verificd bateriile gi luminainainte de folosire.

    saliva se poate recorta in orice moment ar z'ei, dupd o cldtire ugoard acavit{ii bucale (apd).

    o condifie esenliari este ca timp de 2h tnainte de recortare s6 nu seconsume alimente sau bduturi (cafea, alcoor), tutun, medicamente active rocaletc' Nu se vor utiliza timp de 2h nici pastS de dinfi, spray-wi orale sau guma demestecat.

    Se preleveazd salivd cu o spatul[ micd gi se ageazl pe lentiladispozitivului, dupd desfacere. (Fig. l)

    Se ansambleazE. gi se agteaptE 20 min pAni la uscarea salivei.Se examineazi in lumind directi, prin apisarea butonului sursei de lumind.Se oblin imaginile tipice (de mai jos) gi uneori o imagine mixti care sugereazdo fazd de tranzifie (precoce preowlatorie). (Fig. 2)

    Capitolut EXpLOMREA SISTEMULAT DIGESU|

    2. METODE DE EXPLORARE A SECRETIEI GASTRICE

    2.1. Metode de recoltare a sucului gastric la om

    La om' recoltarea sucurui gastric se face prin metoda tubajurui gastric,care constd in introducerea unei sonde de cauciuc de tip Einhom sau Foucher instomac Ai aspirerea sucului secretat.

    Stimularea secreliei glandulare se face prin aplicarea stimulatorilorfarmacologici care modific' secretia cerurei parietare, actiona'd tocmai prinintermediur mecanismeror fiziologice de induclie a secreliei de acid crorhidric.Pentru stimurarea masei cel*rare parietale se forosesc histamine, histarogul sigastdna.

    Pentru stimurarea vagal6. se foroseqte hipogricemia indusr prinadministrarea exogen[ a insulinei, dupi utilizarea sulfamidelor antidiaberice,sau glicopenia iniracelurard cerebrald produsd prin injectarea unor mclecure de2-dioxiglucoze QDG) sau trioxiglucozd, care pdtrund preferen{iar i' ceruranen'oesd' comparativ cu hexoza, dar care nu pot fi utilizate in metab.lisnrulglicoenergetic cerebral. in practici, se utilizeazd testul cu insurini gi 2DG,stimr'rlatori iarmacologici care excitE secrefia gastrica de Hcr, care se masoardulterior prin determinarea ionilor H+ liberi in solu{ie, prin metode titrimctrice.

    Sondajul fracfionatsondajul fraclionat permite o imagine mai adecvatd a evoruliei procesurui

    de secrefie' Sonda Einhon (subtire), ut'izatd gi pentru tubajul duodenar, are oIt'gime de 1,5 m cu gradagii in cm gi diametrul de 0,5 cm; este prevazutd lacapitul distal cu o oliv' metaric' perforat', iar la capitur proximal se poateadapta o seringr cu ajutorul cdreia se introduc pr6nzurire de probd richide gi seaspiri conlinurol gastric- Recoltirile se fac la intervale de 15 minute timp dedouE ore.

    +(r ':,#

    Fig. I Se aplicd saliva pe ocular

    Fig. 2 Imagine ,.punctatzl"

    Se ata.geazi lentila

    202t

  • Capitolul EXPLORAREA SISTEMULW DIGESftV

    Introducerea sondei h stomac se face prin cavitatea bucald, iar a celeisubliri se poate face gi prin una dintre narine, progresarea efectuAndu-se prinmigc6ri de deglutigie pAni la gradafia de 0,5 m.

    Excitanfii secretiei gasfriceVechile metode de estimare a secreliei gastrice (alcoolul, cafeina, etc.)

    sunt astizi abandonate, deoarece nu aduc date precise cu privire la masacelulelor parietale gastrice (Mcp) sau la alli parametrii fiziologici; rezultatelenu sunt reproductibile, iar din punct de vedere diagnostic, nu sunt superioarestudiului secre{iei bazale. Totalitatea celulelor parietale constituie masacelulelor parietale gastrice (MCP), care poate fi determinatd ciirect (numdrareacelulelor) sau indirect, prin cercetarea secreliei gastrice acide stimulate maximal(existd o corelafie ?ntre MCP gi cantitatea de HCI secretatd de stomac). Lapersoanele sS.natoase, MCP este in medie 1,09 x 109 la'barbat gi 0,89 xl09 lafemei; cregte in ulcerul duodenal gi scade in ulcerul gastric. Al;i excitanliifolosi;i sunc histamina in d.ozi maximalE, histalogul, pentagastrin4 2-dioxiglucoza(2DG).

    2.2.Dozarea acidului clorhidric din sucul gastric

    Aciditatea se exprimi in mEq/l de HCl, sau mEq/fr de HCl, ceea cereprezintd debitul de HCI notat intemafional prin eH+.

    Principiu: prin metoda titrimetrica, aciditatea sucului gastric seteutralizea"i cu o solu$e de hidroxid de sodiu n/10, in prezenfa reactivuluiT

  • UnitEfi clinic(Javorski):

    Acid clorhidriclib"r -

    Acid clorhidric combinatAciditate totald

    l525

    40rn grame la Zm Acid clorhidric liber

    Acid clorhidric combinatAciditate totald

    0,9-1

    l-2,5i5

    Valorile normale ale acidit{ii sucului gastric sunt:

    in mEq/l: -t Eq FICi"reJ6J g-1 mEq HCI are 0,0365 g

    Valoarea aciditilii totale este de 100_200 mBq/lin prezent, exprimarea rezurtateror se face in termeni de debit de acid

    clorhidric (notat internafional QH+), prin apricare Ia fiecare probd de suc gastrica ecualiei urmitoare:

    Debit de acid clorhidric ( mtq / oratitrabild ) / 1000

    volumul fiecdrei probe se exprimd in mEq/r de HCr. Aciditatea titrabiid(determinatd colorimetric, utilizAnd un indicator rorsu fenol, titrarea fEcdndu_secu solufie O,lN de hidroxid de sodiu cu pH 7,0_7,4) reprezintd num5rul de cm3din solulia 0,rN de Na utilizali pentru a vira curoarea indicatorurui de pH de larogu la galben inchis.

    Debitul aeid bazal@AB) se exprim[ inreprezinti intregul suc gastric recoltat timp de ominute) diminetg pe nemdncate, dupd o noapte de

    Cqitotul EXpLORAREA SIS TE|UIULUI DIGES TIV

    administrarea orici.rui excitant gastric. secrefia baz-ardmai poate fi studiatd Eiprin tubajul nocturn (2 ore), car-e este insa mai dific' de supravegheat. (Tabel 3)Debitul acid maximal(DAM) exprimat in mEq/ori., reprezinti rdspunsulsecretor acid cel mai inalt dupd o dozi. maximald de excitant. carcurur DAM seface pe timp de o ord, dup[ administrarea excitanturui. prin sumarea debiterorde ioni H+ iiberi din fiecare egantion

    'ecortat Ia interval de 15 minute.(Tabel 3)v'rfur acid maximar(vAlto reprezintS. cea mai inaltS valoare a aciditaliiprezente intr-unul din cele patru egantioale de suc gastric, exfrase rrup6administrarea excitannilui.

    )= ( volumul X aciditatea

    mEq/ora. Secrefia bazaldorE (patru probe a cate 15post alimentar gi inainte de

    1

    Tabel 3 Debitul acid gastric normal gi in boala ulceroasd

    2' 3' Punerea in evidenfi a acidurui crorhidric Iibcr in sucur gastric

    Principiu: incdlzim pSnd ta e'aporEr-re acidul crorhitric riber in prezenfaunei solufii de fluorogiucind. Se obgine o culoare rogie.

    Ifaterial necesar: capsuld de porJelan, suc gastric filtrat, bec de gaz,reactiv Giinsburg (solurie alcoolicd de vanilind si fluoroglucind).Mod de lucru: se pun pe o capsuld de porfelan cdteva piclh'i de sucgaskic gi apoi 3-4 picnturi de reactiv. se inctzegte ra flacir' micd p6nd ra sec.Dacd existd acid clorhidr.ic liber aoaie un compus de culoare rogie.Determinarea aciciitdlii libere a sucului gastric trebuie efectuatS. peproaspit, intrucAt HCI iiber se volatihzeazd.

    BAZAL

    NormalVolum(ml) DA L^vr I fr r lE lVL{xfMALA

    60 2,012,0 250240--

    18,0+9,0LTlcer gastri- 60_1,2+1,5LTlcer

    duodenal80 i4.0rl0 04,t)+4.0 330 34,0+73,0

    ts$*

    Aciditatea in mEq/l:

    24

    25

    Iichid

  • Capitolul EXPLORAREA SISTEMULU DIGESTIV

    in cazuri patologice, in lipsa acidurui clorhidric din sucul gastric, seproduc la nivelul stomacului, sub acfiunea florei microbiene, procese defennenta{ie ce determind aparilia de acin organici in cantiteti mici, ca:acidullactic, buiric, etc.

    2.4. Punerea in evidenfl a acidului lactic

    Priacipiu: in hipoaciditate gi in stazd,prin stagnarea alimentelor instomac,glucidele fermenteay'producLnd acid ractic.punerea in e'idenfd aacestuia se bazeaza pe proprietatea oxiacizilor de a da reactii de curoare cusdrurile ferice

    Material necesar: reactiv Berg (dintr-o solutie de cloruri fericd 30% seiau 3 picituri de 100 ml api in care se mai adaugl 2 picdturi HCIconcentra$,eprubete,suc gastric.

    Reactia BergPrincipiu: acidul lactic,in prezenta sdrurilor de fier,dd. lactat de fier de

    culoare galbend.

    Modul de lucru: se iau intr-o eprubetE g-10 ml din reactivul Berg, pestec-are se adaugd l-1,5 ml de suc gastric. in prezenga acidului lactic, se obline oculoare galband, datoritd lactatului de fier. Reacfia nu este influentati de acidulbutyric sau acetic, ce se pot gdsi eventual in stomac.

    Reactia UffelmanMaterial necesar: reactiv Uffelman (se iau 2 picdturi dintr_o solu{ie de

    cloruri fericd l0% in 20 mr sorutie apoas5 de fenol 4olo-curoarea reactivuruieste albasku

    -violet), eprubete, suc gastric. Reactiwl Uffeiman se prepardextemporanzu.

    Modul de lucru: se iau intr-o eprubeti 5-6 ml din reactiwl ufferman,peste care se adaugi I ml din sucul gastic de cercetat. in prezenla aciduluilactic, culoarea violetd. a reactivului vireazdin galben.

    capitolul EXpLqMREA 'ISTEMULaI

    DIGESTIV

    Rezultatul pozitiv ar reacfiei (Ufferman sau Berg), Ia om pledeazd pentruun carcer gastric, dar poate fi intalnit ;i in sienoza piloricd achilicd de altdnafurd.

    2.5. punerea in evidenfi a produgilor de digestie gastrici

    Principiu: produgii de scindare a proteineror din sucur gastric se separdprin precipitarea cu sdruri neutre, se izoreazd prin filtrare gi se identificd prinreacfia biuretului.

    Material neeesar: suc gastric cu produgi de degradare a substanjelorproteice, solufie de NaoH 4910, solulie satrratd de suifat de amoniu, su]fat de .amoniu cristale, soiufie de NaoH 20-30o/o, soiulie de cuso4 ro%, stativ cueprubete, pdinii mici din sticld. pipete, hArtie de fiItru.

    Modul de lucru:

    intr-o eprubeti se iau z mr desuc gastric (cu produqi de digestie pepric6),se adaugd cu pipeta picaturd cu picdturd sorufie de NaoH 4%o, se agitd dupdfiecare picdturd pina apare o ugoar[ tulburare, care se intesificr la ldsarea inrepaos a eprubetei' Aceasta se datoreaz' apariliei unui precipitat fin deacidalbu*rine' care au precipitat in meriiu neutru. Depagirea punctuluiizoelectric, prin addugarea de NaoH in exces, impiedicd obfnerea precipitatuluide acidalbumine, deoarece acesta, in mediu arcalin, se transformd inalcalbumine, solubile in mediu bazic. Se firheazi, filtratul recoltandu-se intr_oalt6 eprubetd. Precipitarur de acidarbumine este relinut, iar albumozele primare,secunciare gi peptonele trec in filtrat. Acidalbuminele_ de pe h'rtia de filtru sesolvd cu 3-4 picaturi de sorutie NeoH 4% si 2-3 ml de apd distilat'. in soluliaastfel obtinutd se face reac{ia biuretului, care pune in eviden!. regaturapeptidicd, prin adaugarea in exces de solufie NaoH 20% si o picdturd. decuSo4 l0lo' continutul eprubetei se cororeazi in albastru-violet, datorit'prezenfei acidalbuminelor.

  • Precipitarea al bumozelor primarese realizeazi adaugAnd filtraturui ob$nut dupd relinerea acidalbuminelor,

    un volum egal de sor4ie saturatd de sulfat de amoniu. precipiti albumozereprimare, care se refin pfin filtrarea pe hirtie de firtru a precipitaturui gi care sesolvi cu api distilatd. Din produsul de solvire se face reacfia biurehrlui.conlimrtul se coloreazr in albastru-viore! datoritd prezenfei albumozerorprimare.

    Precipitarea albumozelor secundarese realueaza adaugrind filtraturui obfinut dupa refinerea arbumozelor

    primare sulfat de amoniu cristale pand la oblinerea unei solufii saturate.Precipitd albumozele secundare, care se re{in pe hdrtia de filtru dupr filtrareaaceslui precipitat- precipitatur oblinut se sorvd cu api distilati gi ciin produsuloblinut se face reacfia biuretului. confinutul se coloreazd in violet-rogu.

    Precipitarea peptonelor

    ultimul filtrat obrinut dupd precipitarea albumozeror secundare conlinepePtone, care se evidenfiaza tot prin reactia biuretului, obfindndu-se curoarearoz.

    2.6. Activitatea clorhidropeptiel a sueului gastric

    Acidul clorhidric din sucul gastric transformi albuminele in acidalbumine(sintonine), iar pepsina hidrolizeaz[ acidarbuminele pind ra peptone, trecdndu-le prin stadiile intermediare de albumoze primare gi secundare.

    Dacd in sucul gastric nu existd acid crorhidric sau pepsind, digestiaproteinelor nu are loc' Dintre aceste componente are sucurui gastric, acidurclorhidric poate fi absent in foarte rare cazuri. prezenfa pepsinei in sucur gastricse poate evidenfia prin urmitoarea experientd:

    Capilolut EXpLORAREA SISTEMALW DIGES TIV

    Principiu; proteina (albug de ou fiert sarr fibrini) este hidrolizara in,prezenta unei solufii de HCI 9i pepsind pH 1,4_l

    Modul de lucru: se iau doud eprubete, I si II, in care se pun cdtevabucdtele de albug de ou. in fiecare eprubet' se pnn cate r0 mr de suc gastric, iarin eprubeta II se adaugd cateva picituri de HCI. se pun eprubetere la termostatla 37"C timp de 3 ore.

    Interpretarea rezultatelor:

    Proteina din ambere eprubete este dizorvati" ceea ce inseamnd cd suculgastric contine cei doi factori proteolitici, HCi si pepsind.

    Proteina a rdmas intactr in prima eprubetd gi s-a dizolvat in eprubeta a II-a, ceea ce inseamnd cd sucul gastric este lipsit de HCI, contin6.nd numaipepsini.

    2.7. Determinarea ia bfermentului

    Labfermentul (renina gastricd) din sucur gastric ar noilor ndscufi are roi incoagularea cazeinei din lapte. pH-ul optim de acfiune ar reninei este cuprins

    ' intre 4,5-5,5.

    Principiu: cazeina din lapte ,cu punctul izoelectric la pH 4,6, subacfirurea labfermentului, trece in paracazeind, care in prezenla ionilor de ca]-rtrece in paracazeinat de calciu (cagul).

    Pentru demonstrarea acestei acfiuni ce se petrece in faze, facernurmdtoarea experi enfd:

    Materiale trecesare: eprubete, termostat, soiutie de cloruri de calciu rc0/0, solutie de labferment l% 9i lapte,

    2829

  • Capitolul EXPLORAREA SIS TEMUL(JI DIGES TIVCapitolut EXpLORAREA SISTEI4IALUI DIGES TIy

    Modul de lucru: se iau 4 eprubete in care se introduc cate 4 ml lapte.t. iu prima eprubeti peste lapte se adaugl 0,5 ml din solufia de

    labfermen! se lasd ra lermostat ra 3g"c, dupd 30 de minute se observdcoagularea caznjneiprin coagul format in eprubetd.

    2' in eprubeta a 2-4 se adaugS peste lapte 0,5 ml solulie de labfernrent,care in prealabil a fost inactivat prin fierbere. Ldsand epnrbeta la termostat la38'C, coagularea nu seproduce.

    3' in eprubeta a 3-a" peste Iapte se adaugd r mr solufie de oxalat depotasiu' penh'r a bloca ionii da calciu 5i apoi se adaugd labferment. Se lasiellrubeta la termostat la 3g.C tirnp de 30 minute. Coagularea nu are loc.

    4. in eprubeta a 4-a, peste lapte se adauga I ml oxalat de potasiu lyo,0,5rnl labferment' se lasi' eprubeta la termostat ra 3g.c timp de 30 minute:coagularea nu are loc' Se adaug. l mI din sorutia de cloiuri de carciu, seobservi ci imediat se produce coagularea.

    Aceste experiente explicd ceie doua faze care aucoagulare a cazeinei.

    l. Faza I-a: cazeina din lapte, sub acfiunea labfermentului trece inparacazeinat, care este sorubil. Aceastd fazi nu necesitS ptezenta ioriror decalciu.

    2' Faza a rr-a: paracazeina solubild, in prezenfa ionilor de carciu trece inparacazeinat de calciu, care este insolubil gi constituie ca;ul.

    Lipaza gastricd hidrorizeazd numai grasimile fin emursionate in acizigra'i gi glicerol. Ea acfioneaza in mediu slab acid; pH-ul optim de activitate estecuprins intre 4_5.

    Acfiunea sa este evident' ra sugar, unde pH-ul sucuiui gastric este srabacid (pH=4,5-5,5).

    3. EXPLORAREA FUNCTIONAL.I A FICATULUT

    Testele funclionale hepatice utilizeaz-E doud principii deosebite:1' Urmdrirea aqiunii ficaturui asupra unei substanfe din organisnr

    metabolizatd fiziologic de ficat gi care poate fi dozatd.in tiurpul testului.2' Studierea acfiunii ficatului pus in situatia de a acfiona asupra substanlci

    metabolizate de el, dar introdusi din afari.Primul principiu se afld ra baza a'a numitelor ,,probe statice,,, carc

    exploreazi funcliile spontane hepatice, precum: explorarea pigmenlilor gi us'rurilor biiiare' a funcgiei ureogenetice, dozarea proteinelor serice gi araportului albumin e/gioh uline, dozar eaprotrombinei.

    AI doilea principiu este foiosit de testere de toreranld, de incdrcare,nurnite gi 'trobe dinamice". Acestea mdsoa.d capacitatea maximd a unorfuncfii hepatice' precum a.minoaciduria provocatd., proba cu acitrparaoxifeniipiru'ic, elirninarea acidurui hipuric. Acest ultim test exploreazilcapacitatea hepaticd de sintezd a giicocolurui qi totodatd masoarl capacitatt:rrhepatocitului de detoxifiere a acir,urui benzoic, prin conjugarea sa cu gricocorrrr

    Anumite teste dina ice, prec,rm eliminar.ea acidului hipuric gi testul dcincdrcare cu bilirubini, sunt utile in treterminarea unor tulburdri funclr.onarclatente sau compensate. (Tabel 4)

    loc in procesul de

    30

  • PROTEINE Proteine totaleSerine

    6-E e/o

    GLOBULINE

    PROBA DEDISPROTEINEMIE

    - Iimita irev_ 2-2,2m1Suliat de zinc 8-12 ufSulfat de Cd. Negativ

    LIPIDE

    Colesterolul liber2UU-ZJO meyjl)O-l4O moo/^

    Coleslerolul esterifisr

    -

    LlDemraR.Kunkel-fenol

    llcFA-I Lipoproreine B/d

    50 ms9lo40-70 mgYoI,8-3,6I t mnsamtnulI cor

    -

    l-17 ul

    -

    LFostaraz, - alcalina3,5-20 ul

    - acida 6,5-l 9,4 ullAmilizemtal---LAmtlazuna

    2-32 uWE-64 uW

    0-l me%Bilirubina totr

    ndirectaFe sericBSPAmoniaculNr.Trombocite

    PROBEI)T] COAGULARE

    'f ubcl

    Timp de sangerare l-3 minuteI rrEP qe coagulare 6-8 minute

    Factor II

    Factor VTimp HoweltRactia chiaguluiConsu. protrombina

    y=7-l minK=3-6 minri.p de ria at-Qtouulniiii am=40-60 mmHcminoliza:absenla

    Cap ilo I ul EXpLORAREA SIS TEMUL UI DI G ES TI V

    Scintigrafia hepatici' Metoda scintigraf,cS este o metoda de diagnostic in afecfiunire unor

    organe ca: ficat' tiroidg rinichi, pancreas, purmon, sprind etc, carc utirizeaz.,captarea radiafiilor gamma emise de izotopi radioactivi introrJugi in organism cuscopul de a localiza organele, de a le reda forma gi conturul gi de a detectamodificdrile de structurd din interior, in funcfie de gradul de radioactivitate azonelor organului.

    in metoda scintigraficd ciasic6, organur cercetat de..,ine radioactiv prininjectarea izotopului adecvat $i apare sub formi de imagine alb-negru pe h2nie,ca urrnare a inregistririi radioactivitafii purct cu punct a organului respective.inmetoda gammagraficd, se face exDrorarea radioactivitelii inr.regurui organ odategi nu punct cu punct, vizualiz6ndu-se pe ecran imaginea organurui in dinamicafixirii izotopului.

    Unind punctele care au aceleagi valoriobtinut, se obline harta organuiui, car.e rrferivascularizafia acestuia.

    Modificirire de structurd se traduc prin zone de hiperradioaclivilar.e (zorrccalde sau fierbinti) sau prin zone de hiporadioactivitate (zone reci), in rar)ofl cufixarea izotopului in {esutul norrnal din jur.

    scintigrafia hepaticd a fost introdusd ca metoda in r945 de cdtre Stivert piserve$te la diagnosticur aftcfiunilor hepatice iocarizate sau difuze, lzrd siprezinte discomfort pentru bolnav.

    Izotopii .tl'rizati ca trasori sunt: roz Bengal confinand rr3r, sau Au

    coloidal re8. particulele coloidale de 5-40 microni sunt introduse in circulafieprin injectare, fiind apoi captate de cdtre cerurele Kupffer gi hepatocite inpropcrrlie de 90g'o, iar ra nivelul splinei gi oaselor in proportie de 10 yo.Tehnica determini i constd in injectarea unei doze de 200_300

    microcurie de Aurqs diruat in ser foziorogic (5ml), care produce o iraciiere

    de radioactivitate de pe graficulrelafii referitoare la structur.a 5i

    r[Del 4 lcslclctll [r:r.itckrr fuoclii lrcprrticc

    INIT lmportantc utilizatc ln clinicd pentru erplorarce

  • l-

    CAP\IOIUI EXPLOMREA SISTEMULUI DIGESTIV

    miniml a pacientului. Avind un timp de injumdtdlire de 2,5 zile, timpul defixare maximd in ficat este de 30 pana la 48 ore de la injectare.

    Pentru roz Bengal, timpul de fixare maximd este de 20 de minute de la

    injectare. Dupa aceast4 pacientul afteapte 20 sau 30 de minute, apoi se facescintigrafia- Se dirijeazd baleiajul sondei de scintilafie a aparatului in fafaorganului sau din profil, cu pacientul in decubit dorsal sau lateral, dupd care setraseaz5 cu dermatograful limitele de demarcafie intre ombilic, apendicelexifoid gi rcbordul costal.

    Se obline harta radioactivitnlii hepatice, pe care urmirim conturulorganului, volumul 9i struchrra sa.

    Odati cu hepatograma, apare gi splenograma gi radiocolecistogram4 la 3ore de Ia injectarea izotopului.

    Prin aceastd metoda" se oblin informatii despre:- modificirile de stucturd, astfel: zone lacunare nefixate, reci-, bine

    delimitate, cu contur regulat (abcese, chiste hidatice, hemangioame hepatice,ficat polichistic); zone reci unice sau multiple, cu contur nereguiat gi cu fix[rineomogene de vecindtate (tumori maligne sau metastaze hepatice): imaginihepatice difuze, cu fixEri neomogene, pestoile hepatice cronice, ciroze:

    - modificdrile de pozilie a organului, prin impresiune de vecindiate;

    - modificlrile de foruri 9i volum (hepatosplenomegaliile).

    Clearance-ul hepatic

    ReprezintE volumul virnral de plasm[ pe care ficatul este capabil si ilepureze complet de o anumitE substanld in unitatea de timp. Clerance-ul hepaticpoate fi absolut (numdrul de ml de plasmd epuratd pe minut) sau fraclional(procentul din volumul plasmatic epurat pe minut).

    Celulele Kupffer epureazl plasma de substanfe coloidale. Pentmdeterminarea clearance-ului kupfferian se utilizeazd Auut solulie coloidall.

    Capilotul EXPLORAREA SIS TEMULUI DIGESTIV

    Hepatocitele epureazd plasma de substanfe colorante, ca urmare, pentt!determinarea clearance-ului parenchirndos se utilizeazd roz Bengal marcat clt

    It3! sau o solulie BSP (bromsulfonftaleina) radioactivi sau neradioactivE.Clerance-ui reflectd starea circulaliei hepatice, fiind modificat in afecliuni

    ce produc tulbur5ri ale hemodinamicii hepatice.

    4. EXPLORAREA CAILOR BILIARE

    Bila este produsul exocrin al ficatului. Funclia biligeneticd inclutlcsecrelia gi excreEia de bild, adaptate necesitdtilor digestive, metabolice 9ihorneostatice. Aceastd funclie este adaptatd procesului de alimentalie 9i suferil

    influen{a reglatoare a sistemului nen'os central gi a stimulilor umorali. Secrelirrbiliard este rezultatul activitelii hepatocitelor gi a celulelor kupfferiene.

    4.1. Recoltarea bilei

    in clinici se face prin tuba-iul duodenal, care di informalii referitoare Iir:permeabilitatea c[ilor biliare, procesele inllamatorii ale acestor, capacitatca dcconcentrare a biiei gi de concentralie z veziculei biliare, compozilia bilei ';i

    eliminarea acesteia in intestin.

    Tubajul duodenal este cel mai folosit procedeu de explorare a aparatulttibiliar gi poate fi efectuat prin metoda Meltzer-Lyon, sau prin meioda tubajulrriminutat.

    1. Metoda Meltuer-Lyon. Bolnalrrlui, pe nemAncate 9i fEr[ a fi prinritvreun medicament, i se introduce pe gurd sau Pe nas o sondd Einhom sterilizatl(a cirei permeabilitate a fost controlati in prealabil), pAnd la diviziunea 40. Dirracest moment bolnawl trece din pozilia in decubit lateral drept, cu o pem[ srrlrrebordul costal drepfi se continul incet, in cca. 20-30 minute, introduccrctttubului, pAna Ia diviziunea 75-80. in cazul in care progresia oiivei uretaliceperforate distale s-a facut in bune condiEii gi aceasta a pbtmns in duoden, prilt

    capdtul proximal al sondei se scurge un lichid galben, filant. DacS lichidul care

    35

  • se scurge este incoror, inseamnd cr sonda s-a rdsucit in stomac gi necesitdredirijare, uneori sub ecran radiologic, sau chiar injectarea unor substanfespasmolitice (papaverinE, atropini), instilarea de apd cdldutd sau a 20 ml soluliede novocaind lyo, carepot invinge rezistenfa unui duoden spastic.

    Se ob$n 3 esantioane de bila, denumite A, B gi C.Bila A (timpur I) este bila coledociand, clari, de culoare galbend.Bila B (timpul II): dup[ scurgerea unei cantit'ri de bilr A, se inftoduce

    30-40 ml solulie de surfat de magneziu 33yo, care actioneazd asupraterminafiilor nervoase de la nivelur mucoasei intestinale, declang'nd contracliareflexd a veziculei biliare.(efect colecistokinetic) gi reraxarea sfincterului oddi:se nrai pot ut'iza 35 ml peptone 5-10gyo,35 ml HCI solutie 4-6 g%sau 20 mluntdelemn' aceste substange fiind de asemenea colecistokinetice; ra 15-30mlnute, apare in mod normar bila de culoare inchisi, vascoasd, in cantitate de30-40 ml, de origine vezicrllard (bila vezicuiard).

    Bila C (timpul III). Dupi bila veziculard, se scurge bila cle culoaredeschisd. (bila hepatica).

    Electuat corect, tubajul duodenal oferd date despre:a) starea sistem ului canaiicuiar extrahepatic;b) nrecanismele de concentrare a bilei;c) activitatea motorie a veziculei biliare;d) prezenfa sau absenta infecfiei biliare;e) fonnarea excesivd de cristare de coresterol gi calciu-b'irubina;f) eventuaritatea existenfei unor tumori maligne are duodenurui gi

    tractului biliar;

    g) funcfla pancreaticd exocrind., prinfr_o tehnici modificatd.

    Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:I' Timpul I (coledocian):prin sonda introduse in ciuoden se scurge un

    amestec de bild coledociand, suc panoreatic gi duodenal, galben, clar, cu un

    Capitotut EXPLuRAREA SISTEMaLaI DIGESTIV

    debit de 2mVminut, in cantitate totald de l0-15 ml; dupi 5 minute se introduce40 ml ulei de mlsiine.

    2. Timpul II (Oddi inchisintroducerea uleiuiui de mdstine,dureazi 3-6 minute.

    3' Timpul III (scurgerea bilei A) in care se scurge bila galben,, crari, incantitate de cca 5 ml; dureazd 3 minute (corespunde timpului I al rnefodeiMeltzer-Lyon).

    4. Timpul IV(vezicular): dupdcoloratE cafeniu inciris, cu concentrafieminute se scurg 25-j0 rnl biid.

    5' Tirnpul v(hepatic): reapare b'a deschisd ra curoare, heparic', cr.rconcentrarie mai micd de pigmenti biliari. in continuare, se administ reazd prinsonda 30 ml sulfat de magnez-itr 33')/o, pentru a verifica daci vezicula s-aevacuat complet.

    Folosirea tubajuiu minurat a dus la o serie de constatdri privindmodihcirile scurgerii birei, car.e au fost corerate cu furburrrire orqirro_funcgionale ale chilor tiliare. Bila e>:trasi prin tubaj duodenal este cxarrrirrirrrmacroscopic (se evarueazd cantitateq culoarea gi aspechrr birei), microscopic(examenul se efectueazd pe sedimentur biliar centrifugat, evidenfiind cristale decolesterol si bilirubina, de carciu, celule epiteriare)crrirnic

    ai bacteriorogic.

    4.2. Metode de evidenliere a constituenfilor biliariPrincipalii constituienti ai bilei sunt:- sirurile biliare, reprezentate de gricocolatul gi taurocolatur de sodium,

    care sunt s'ruri alkarine are acizilor biriari (acidur glicocoric ai taurocolic);- pigmengii biiiari, reprezentali de bilirubini gi biliverdinr;- lecitin6, colesterol;- anioni (CI-,NaHCO3);

    "faza de latenfd"):apare la 4 minute de lacare produce inchiderea sfincterului OdCi pi

    bila A apare brusc bila B, vAscoasd,, mare de pigmenli biliari; in 20_2_s de

    37

  • - apa

    tn sala de lucriri practice se vorpigmenlii biliari.

    pune in eviden!6 sirurile biliare gi

    SIrunIe biliare aclioneazi in digestia lipidelor pe mai multe cdi:4.2.tr. RoI tensio-activ

    Reactia EayPrincipiu: floarea de sulf presarati pe suprafafa apei sau a urirui

    'ormalese menfine Ia zuprafati" c6nd acestea contin sdruri biliare, floarea de surf cade,strabdrind lichidul in 2_3 minute.

    Material tre,cesar: eprubeta, solutie de sarurisIruri biliare (sau bila diluata), floare de sulf.

    biiiare, urina ce contine

    capitotut EXpLnRAREA srsrEMULaI DIGESTT| g$I

    - cationi(Na+,K+,Ca#); $I

    Capitalul EXpLORAREA SISTEMULUI DIGES TIy

    4.2.2. Solubilizarea acizilor gragi'

    principiu: sdrurire biliare din acizi biliari au prqpE_le."tea ds a soiubilizaacizii gragi care au re^)rtat din hidroriza ripideror, sub influenla ripazei gi de eforma cu acegtia complexe coreice, care reprezinti una dintre formele t,oabsortie Iipidicn la nivel intestinal.

    Materiale necesare: eprubetd., solulie dediluatd.

    Modul de lucru: intr_o eprubetd se iau 5_6 ml de solufie diluari dcs'pun' se adaugS c6teva pic'tun de acid sulfuric diluat_ se observ' in eprubetdaparilia unui precipitat, ciatoritd aciziiorgrapi eliberafi insolubili, care se adr.rn[la fundul eprubetei' peste acegtiq se adaugd 3-4 ml de solulie de b'd 9i scobservd cd dupd agitare, precipitatul de acizi gragi se solubilizeazd.

    4.2.3. Solub ilizarea colesterolul uiPrlncipiu: colesterorul din compozitia biiei se menfine in solulie datoririlprezenlei sSruriior biliare' R'aponul necesar pentru menfinerea acestuia in

    solulie de r/?0-ri30' C6nd varoarea acestui raport este de l/r3, colesterolur n'se mai poate menfine in sorutie gi precipitd, formdnd carculi biriari.

    Materiare Decesare: baie de apa' soru{ie coloidalr de colesterol, bil[ ccconline sEruri biliare.

    h{odul de lucru:, intr-o eprubetd se iau 2-3 ml solutie cloidala clecolesteror' peste care se adaugr 4-5 ml solufie de bild gi se incdlzegte eprubctuin baie de api. Se observE ca solutia devine limpede.

    4'2'4' Reactia pettenkofer constihrie o alti metodi de evidenliere asirurilor biliare.

    Principiu: slrurile biria'e dau cu oximetilfurfuror un produs cororat inviolet.

    Material necesar:eprubeti,, solutie desolutie de sdruri biliare, acid sulfuric concentrat.

    sdpun, acid sulfirric, biln

    Modul de rucru: se iau intr-o eprubeta 3-4 mr din lichidur ce coniinesnruri biliare gi se presari ugor floarea de sulf. Dup6 c'teva minute, in prezenfasSrurilor biliare, floare de surf se adund la firndul eprubetei. In absenta acestoraea ri.mAne la suprafafa lichidului.

    li

    :1;i

    38

    zaharoza io%,bila diluata sau

  • tlatl,S I I y

    Modul de lucru: intr-o eprubet[ se ia r ml zaharoz^, peste care seadaugE 3-4 ml din solutia de sdruri biliare sau bild. se agit6 bine. se tineeprubeta inclinati. gi se rasi sd se prelingd incet pe peretere eprubetei l ml deacid sul-f ic, in Ea fel inc6t acesta sd se stratifice cu richidul din

    .eprubeta.Acidul sulfuric se prelinge la fundul eprubetei. pentru evitarea incdlzirii, estebine sd se lind eprubeta in jet de ap6 ra robinet. La rimita de separafie dintresolufia de bild gi acidul sulfurjc aparigia unui inel rogu_violet.

    Pigmenlii biiiari sunt reprezentati de bilirubind si biliverdin[. Ei derivddin portiunea porfirinic[ a moleculei de hemoglobini, rezultatd din distrugereaacesteia din urmi la nivel hepatic, splenic, medular, limfoglanglionar.

    Punerea lor in evidenfd se bazeazd pe reacfia de oxidare a bilirubinei inbiliverdind.

    4.2-5. Reacfia GrnelinMaterial necesar: eprubetd, solufie de pigmen{i biliari (bila), acid azotic

    concentrat in care se adaugd cristale de nitrat de sodiu,pipeta efilata.Modur de rucru: int'=o eprubeti se iau 5-10mr soiulie de cercetat.cu

    pipcto efilat[ se introduce in fundur eprubetei acid azotic concentrat, ava'd grijdt:a colc doutr

    'ichide sb nu se amestece.La rimita de sepz*Eu-e se observE aparilia

    tt*ti ttrultor inele de diferite curori, galben-roqu, violet-arbastru gi verde, datoridtrxidrrii inegale a biiirubinei, prezentabiliverdinei este indicati de inelui verde.

    4.2-6. Reactia Rosenbach

    Material necesar: h'rtie de filtru, solutie de cercetat, acid azoiicconcentrat in care se adaugE cristale de nitrit de sodiu, placd de porfelan.

    Modul de lucru: pe h'rtia de filtru agezatApe placa de po4elan se las' s[cada 2-3 picaturi din solutia de cercetat.peste pata formatd in centrul hdrtiei defiItru, se adaugE o picaturd de acid azotic concentrat. in jurul picdhuii, pe hartiade filtm apar mai multe cercuri concentrice de diverse culori, gaiber-rogu,violet-albastru gi la exterior verde, pr.ezenta culorii verzi caracterizbndbiliverdina.

    Capitotut EXPLORAREA SISTEMaLU DIGESTIV

    in icterele hemoritice, conlinutul prasmatic de bilirublqa prehepaticd este

    4.2.7. Reaefia cu albastu de metilenMaterial necesar: eprubetd, solufie

    de cercetat (bild diluatd sau urind.).de albastru de metilen 2oZo, solutie

    s. ExpLoRAREA ULTRASONOGRAFTCA A FICATULULVEZICULEI BILL4RE, P.4.NCREASUI,UI $I SPLI NEI

    Introducerea metodei ecografice in practica medicald a constituit orea'izare cruciar[ h explorarea neinvazivd a aparatelor gi sistemerororganismului' Degi principiul a rEmas acelagi, aparatura a devenit din ce in cemai sofisticatr 9i performanti astfel incdt imaginile obfinute la ora actualE au demulte ori o claritate arlatondcd. Elementele componente are ecografurui sunt:transductorul ('.r:*rsductor sau sonda), sistemul de analiza al semnaluiui,

    40

  • capitolul EXPLoRAREA SISTEMULaI DIGESTIV 4)41l

    prelucrarea gi amFlificarea lui si sistemul de afisare a imaginii obtinute(monitoml):

    Prin ecografie abdominald se pot investiga in principal organeleprenchimatoase

    - ficatul, rinichii, splina etc. Se apreciazd dimensiunile, forma,

    aspectul parenchimului, dispozigia vaselor, leziuni focale - chisturi, abcese,tumori, coleaii lichidiene). Se pot analiza si organe cavitare ca vezica biliar5"vezici urinard (dimensiuni, perete, continut, ptezenla de calculi, diametmIumen).

    Ecografia este o metoda morfo-funcfionall de investigagie; ea folosegteconvertirea ultrasunetelor in imagini.

    tlltrasunetele sunt unde sonore cu frecvenfd foarte mare (l-30 MHz), cedepiqeste cu mult domeniul audibil (20-20.000H2).

    Ele sunt generate de un cristal piezoelectric, care funcfion eazd, atit caemildtor de ultrasunete (l/ 100 din timp) cAt gi ca receptor ( 99/100 din tirnp).Atunci c.ind cristalul este stimulat p#tr-un impuls electric, el emiteultrasunete. Acestea strdbat fesuturi cu densitdli diferite qi pot fi partialabsorbite sau reflectate. Fasciculul reflecta.t este captat de catre acelaqi cristal gireconverlit in semnal eleckic. Prelucrarea computerizatr a semnalelor electriceare ca rezultat generarea de imagini.

    Procesul de reflectare a ultrasunetelor este proporlional cu densitateatesutului strdbitut; de exemplu tesutul osos reflecti pini la 80% din fascicululde US, astfel incnt structurile aflate dincolo de acesta nu pot fi vizualizate.

    Principalul avantaj este c5. metoda e total nenocivd gi practic lipsitd decontraindica(ii (cu rare excepfii). Ca dezavantaj trebuie menlionat faptul cd nutoate structurile pot fi abordate unitar iar unele nu pot fi examinate ecografic(plnm6nul datoriti aerului confinut).

    Analiza imaginii ecografice se poate realizain mai multe moduri:Modul A (amplitudine) foloseste un singur fascicul ecografic. Deoarece

    se presupune ea,viteza de propagare a fasciculului este relativ constant[, timpul

    capitolut EXpLOMREA SISTEMULU DIGESTIq

    scurs intre emiterea gi intoarcerea lui exprimd distanfa pe care a parcurs-ofasciculul. Degi aceasta modalitate de investigar-e a fost deja depd9it6, ea poalofi utilE uneori ia cazuri izolate, perltru a diferenfia leziuni solide de structurlchiitice (acestea apar ca o linie cu ecou posterior proeminent).

  • c apitolul ExP Lo MREA SI ST EM U LU I D I G EST II/

    La nivelul ficatului pot f-r evidentjate atAt procesele patologice difuze(hepatite, ciroze, steatozl hepatica) cAt gi procese relativ delimitate (tumori,chisuri, metastaze)- (Fig. 7, 8, 9, 10, 1l)

    Fig.6 Ficat normal Fig.7 Steatozd hepaticd Fig.8 Cirozi cu asciti

    Fig.9Chist hepatic unic Fig. l0Metastaze multiple Fig.llHepatom (cancerhepatic)

    \/EZICA BILIARA ryB)La majoritatea pacientilor, VB se evidentjazd ct ugurinfI folosind ficatul

    drcpt fereastrd ecograficl. VB apare sub forma unui organ piriform, alungit sauovoidal cu structurd. hipoecogend sau transsonicl in functie de conlinut(Fig.l2). Se analizeazd perelii VB (grosime, eco_Eenitate, contur), dirnensiunile,aspectul gi conlinurul.

    Patologia VB poate include o serie de suferinte ce pot fi diagnosticate ecografic.Colecistita acutd se datoreazi deobicei obstrucfiei printr-un calcul

    inclavat in canalul cistic. Ecografic perelii VB apar ingrogati, hiperecogeni,uneori cu dublu contur sau lichid pericolecistic datoritd inflamaliei parietale.

    '.1

    ',tI

    ttti5I{I

    46 47

    Capilolul EXPLOMREA SIS'['L,,M U Lu t DI GL:J I I y

    VB este mlrita de volum gi adesea se identificd prezenla de calculi veziculari.I-itiaza veziculari se evidenliazd sub forma unor imagini rotund ovalare, unicesau multiple, bine delimitate, cu con de umbrd posterior, adesea mobile (Fig.1 3).Sludge-ul (noroiul) biliar constituie de fapt un amestec de cristale de colesterolgi granule de bilirubinat de calciu ce conferd bilei o vAscozitate crescutd.

    Tumorile veziculare benigne sau maligne sunt alte entitAli pentrudepistarea cdrora ecografia este metoda de elecf e. ',

    Ciile biliare intrahepatice gi canalul coledoc pot fi evidenfiatc in sccfitrncoblicd dreaptd anterioar5. cu canalul coledoc situat anterior de vena potl[Fig.la). Elementele care trebuie cercetate sunt calibrul accstuia,permeabilitatea Iumenului, aspectul pere{ilor.

    Fig. 14 Calea biliardprincipal6

    1- CBP2- Vena portl

    Fig. 12 Vezica biiiar[ normald Fig. 13 Litiazd veziculard

  • FICATUL

    Ecostructura ficatului trebuie sa fie omogeni, cu o ecodensitate usor mai

    redusiin raport cu cea a parenchimului renal adiacent.

    Ficatul prezintd patru lobi, drept, st6ng pitrat 9i caudat. Lobul drept

    hepatic este impdrfit intr-un segment anterior 9i unul posterior de cdtre vena

    hepaticd dreapti.Lobul stdng este subimpdrlit intr-un segment medial 9i unul

    lateral de cdtre vena hepatici st6ng6, partea ascendente a venei porte stAngi 9i

    ligamennrl rotund.La nivelul lobului drept se evidentiaza vsna porta cu doi dintre confluenli

    (vena splenicd gi vena mezenteric[ superioard). Diametrul acestor vase seapreciazS cu pacientul in decubit dorsal gi inspir forpt; calibrul lor cregte inhipertensiunea portal d.

    Diferenlierea ramurilor venei porte de venele hepatice se poate face cu

    ulurinfE finind cont de faptul c6, in timp ce ramurile portei scad in diametruspre periferie ca urnare a distribuirii acesteia in ficat, ramurile venei hepatice se

    mdresc in diametru spre periferie, prin colectarea progresiv6 a venelor mai mici,

    tributare ei. De aceea porta gi ramurile ei sunt mai bine vizualizale central, in

    timp ce venele hepatice se vizualizeazdmai bine periferic, sPre versarea in vena

    cdvi inferioard.

    Ecografic, ficatul poate fi irnparfit in 8 segmente, utile pentru identificarea

    gi localizarea precisd a diferitelor procese patologice.(Fig. 3, 4, 5, 6)Lobul stdng cuprinde segmentele 3 si 4, segmentul 1 este Iobul caudat 9i

    segmentul 2 lobul pitrat. Lobul drept, in firnclie de incidenla tansductorului 9ifolosind ca repere venele hepatice, VCI, ligamentul rotund 9i vezica biliara,include segmentele 5, 6, 7, 8.

    Fig. 3 Segmentele ficatului(dupd Atlas der Ultraschallanatomie, Thieme 1988, S. 207, Abb.4 fromLougmire and Tompkins: Manual of liver surgcry, Springer, New York l98l).A. B.

    Pig. 4 Segmentele l, 2,3,4 ale ficatuluiA. imagine ecograhclB. imagine oblinutd prin rezonanfE magnetici nucleard (RI\{N)

    Fig.5Segmentele 1, 8 aie ficatuluievidentiate ecografic

    IVC= vena car,5. inferioardIt[ = vena hepaticd medieL= \'ena hepatica stinglR = vena hepatic[ dreapd

    4445

  • PANCREASULPancreasur este localizat retroperitonear gi se poate evidentia cu pacientul

    ?n decubit dorsal' in sectiune sagitald, plasand transducerul ra cali'a cm subapendicele xifoid. El apare ovar in secliune, cu criametrur anterioposterior maimare la nivelul capului gi mai redus la nivelul cozii, in relalie stransd cu vaselemezenterice gi vena splenici. prezenla gazeror in stomac, duoden sau coronimpiedicd vizaaliz-area pancreasului. (Fig. I 5, I 6)

    In cazul unor obstructii ale canalului pancreatic principal (Wirsung) princalculi sau tumori ale capului pancreatic, canarur se diratd gi devine net vizibil.

    Fig. 15 Pancreas Fig. f6 Pancreas dilatarea canalului \\rirsung

    Ecografia poate decela prezenla uncr inflamalii ale parenchimuluiPiutcreatic (pancreatitd acuri). abcese sau revi.rsate peripancreatice, tumori etc.SPLINA

    Trebuie examinatd cu pacientul aflat in decubit lateral drept, cu brafulstang ridicat deasupm capurui, in inspir forfat, deoarece in condifli normare esteacoperitd de rebordul costal st6ng.

    Fata viscerald a splinei este in raport cu rinichiul st6ngpancreasului. Splina are form5 ovoidald sau de semiiun5, cu un axl1 cm gi ecogenirate normall. (Fig 17, 1g)

    v up'.atur E,rf LUr(AftEA SI STEMIIL U DIG ES TI V

    o atenfie deosebit' trebuie acordati integritdrii conturului splenic, agapsulei splenice in special la pacientii care au suferit traumatisme abdominare.La acegtia este necesard explorarea ecograficd in dinarnicE a splinei, deoarece

    deoarece se pot complica cu hemoragii masive care pun viafa in pericor.

    Fig. 17 SplinaHemoragii inlraparenchirnatoase(sdgeata dubld) gi colectie perisplenicinedialS (sd.geata simpll)

    Fig. l8 Splenorregalie

    6. EXPLORAREA FUNCTION.{|_A A PANCREASULUTEXOCITIN

    6'7' Exproararea funcfiei pancreatice prin teste enzimorogicesanguine gi urinare

    Teste sanguingi cu coadalung de 10-

    1 .Determinarea amiiazemieiformarea de dextrine,maltozd siamicionuiui.

    prin metoda Wolgemuth,c dte se bazeaza peglucozd pr-in acliunea aurilazei asupra

    FIli

    4849

  • capitolul EXPLoRAREA SISTEMULUI DIGESfiV

    2.herminarea lipazemiei, care se modifici paralel cu amilazemia,modificarile sale fiind insi de mai lungd duratd.

    3.Deterrrinarea tripsinerniei prir-r metoda Lundh, care urmdregte acliuneaproteoliticd a tripsinei asupra unor substraturi sintetice gi prin tehniciimunologice (inclusiv radioimunolo gie).

    Deterninarea amilazei din urinE (metoda Wohtgemuth)Tehnica de lucru: Se ia un stativ cu l0 eprubete in care sercalizeazd

    dilulii crescinde de urini. deci gi de amilazd pe care acesta o confine; astfel inprima epruffi se pun 2 ml urin5" in celelalte 9 cAte lml de solufie clorurl desodiu 0,9(ser fiziotogic). Din prima eprubetd se ia lml urin[ gi se pune ineprubeta a 2- 4 se amesteci gi din acest amestec se ia lml gi se trece in eprubetaa 3-4 gi aqa mai departe; din ultima se amnce lml de arnestec. Se oblinurmdtoarele dilufii: l/l; 1/2; l/4; l/8; t/16; t/32; 1164; l/128; l/?56; l/512.

    Apoi in fiecare eprubeti se adaugd cdte 2ml din solufia de amidon loioo(adicd 2mg de amidon), se agit[ qi se lasl la termostat la 370C, tirnp de 30minute. Dupd. acest timp, eprubetele se rdcesc la un curent de apd, se adaugd infiecare cdte34 picituri solugie de iod iodurat. in eprubetele care confin amidonnehidrolizat apare o coloralie albastrd (reacfia de culoare a amidonului), iar celecare confin amidon hidroliz:t, coloralia nu apare. Se noteazi ultirna eprubetd incare conlinutul este incolor. Rezultatul se exprima in unitlli Wohlgemuth. Ounitate Wohlgemuth este cantitatea de amilazA ce poate hiciroliza lmg amidonin 30 minute la370C. Cum in fiecare eprubetd s-au introdus cdte 2 mg amidon,inseamnd ci. in eprubeta noratd eista 2 unitafl Wohlgemuth de amilazd.

    Dacd ultima eprubetd incolord este a 5-a, dilulia amilazei este de picum in aceasti dilufie se gesesc 2 unitagi Wohlgemuth amilazd, innediluatl vor fi 2xl6= 32 u.W.

    Determinarea amilazei se face din urina pe 24 ore conserv'at[ cu toiuen,deoarece valorile diferd mult in porliunile separate.

    Capitolul EXPLORAREA SISTEMULU DIGESTIY

    Valorile normale ale amilazei:

    ' in ser - 16 - 32 u.W:in urind - 32

    - 64 u.W.

    Rezultate patologice se intAlnesc in pancreatitele hemoragice, afectiunicare prezintd o cregtere rapidd gi foarte pronunlati. a indicelui diastazicsangvino-urinar, pAni la 1000

    - 3000 u.W, 9i in pancreatitele cronice' unde

    indicele diastazic sangvino-urinar este in general foarte scdzut, ca o expresie a

    unei hipofuncli i glandulare.

    6.2. Explorarea funcfiei pancreatice exocrine prin teste coprologice

    Examcnul macroscopic gi microscopic al scaunului

    itt vederea recunoagterii unei insuficienle pancreatice, examenuiscaunuiui reprezinG un test preliminar de cea mai mare importanld. Scaunul//abundent, plstos, de culoare gaibend desch-isd, sau lutos, cu aspect unsuros si

    miros rAnced, sugereazi prezenta steatoreei. Dacd la aceasta se mai adaugd

    piezenla resturilor alimentare nedigeiate, a fibrelor musculare intacte(creatoree), gi i:eacfia alcaliad a scaunului, se tealizeazd tabloul coprologiccomplet al insuficienfei pancreatice

    La examenul microscopic apar numeroase picaturi de gr[sime, care secoloreazd cu Sudan III (gr6simi leutre). Fibrele musculaie se evidenliazd princoloraqia Lugol, iar granulele de glicogen se evirienliazi cu reactiwl Schiff'

    Pentru aprecierea funcgiei Iipoiitoce a pancreasului se utiiizeazi testul cu

    grd.simi marcate cu lod 131. El constd in administrarea trioleinei, care trebuie sd

    fie

  • Recent grdsimire marcate cu Iod 13 r au fost inrocuite cu grdsimi marcatecu c 14, intuc6t primere suferd o deharogenizare precoce in stomac Ei duoden,falsificAnd rezultatul.

    6.3. Alte metode de investigatie a pancreasuluiExamenul radiologicLaparoscopi

    ^TomografiaExamenul citologic a! sueului duodenalEcografia abdominala

    7. EXPLORAREA FUNCTIEI MOTORII A TUBULUI DIGESTIV

    7.1. EXPLORAREA MOTILITATTI ESOFAGTENE

    ltlbLrriri dc rnotiritate esofagiand. Aparatura forositd constd intr-un registratorrrrultic'nal de presiune, traductoare de presiune gi tuburi de porivinil (diametruintc't de l-I,5mrn); mai pulin utilizate sunt balonagele mici cu tub deschis Iacapdtul opus gi aparatere miniaturale electronice. pentru o inregistrare corect5,se folosesc cel putin trei tuburi de poli'inil, sudate intre ele, fiecar-e av6.nd unorificiu lateral fird varf, distanla dintre orificii fiind de 5cm; astfel, se fac

    conectate la inscriptor prin intermediur traductoareror de presiune.concomitent, pe un'r dintre canarele aparatului se inregistreaz. miqcdrile

    Capitolul EXpLORAREA SISTEMAL UI DI GESTI V

    respiratorii cu ajutorul unui pneumograf. Ansamblul ceror trei tuburi esteintrcrdus pe caie nazard sau bucald in stornac, dimineala, 'pe nemdncate. Apoi'bolnavul fiind in decubit dorsal, tuburile sunt retrase in trepte de 0,50m prinSEi in esofag qi in cele din urmi prin sES; se determind presiunea bazard girdspunsul la degluti{ie are celor doud. sfinctere gi corpurui esofagian_ Graficeiede mai jos ilusrreazd valorire normale ale presiunilor inregistrate la cele treinivele amintite in timpul manometriei esofagiene.

    Fig' 19 inregistrarea manometrici a presiunii intralurninale Ia nivclulcorpului esofagian (trei catetere cu errificiile la 5cm depirtare): cloub coutr^ctiirr'mare apdrute ca r'Lspuns la cieglutitie (D) (stanga), o contractie sccu.

  • capitotut EXpLoRAREA ,ISIEMULUI DIGESIT?

    Fhrb tD9:or +$ ot*_t_n fr-v*$ ii--"'t*

    hrP 's:*

    Fig'20 lnregistrarea manometricd a presiunii intraluminale ra niverur SESLa nivelul sfincterurui esofagian inferior (SEI) inregistrarea manomekicd

    a presiunii se rcarizeazd, cu trei catetere plasate in: stomac, sEI gi respectivstomac' Normal relaxarea sfincterului are roc inaintea ajungerii contracjieiesotagiene ca rdspuns la deglutilie (D). Dupa relaxarea sfincterului are loc ocontracfie

    .

    *"0 rDFs- :'c r Ji13 rt

    -'lL*.'r r!

    s I-,lk-L u'{ .:-I /,i;,;t,l;

    Fig'21 inregistrarea manometric' a presiunii intraluminare ra nivelur SEI

    Examenul radiorogic reprezinti metoda de examinare a esofagului ceamai raspdnditd' cca mai important. 9i cea mai pufin agresiv.. Ultimere deceniiau adus mari progrese in domeniul echipamentului de radiodiagnostic(amplificator-intiiritor de imagine, radioscopie terevizatd., radiocinemat ograflaetc); imaginile radiologice pot n inregistrate li pe banda magnetica(magnetoscop)- Substanga de contrast se administreaz5 sub formd lichid[(permite mai bine aprecierea reziun'or morfologice), sau sub formd de pasti(pentru studiul peristaltismurui). Examinarea radiorogici. a esofagului trebuieficutd in timp'l degrutigiei, intre degrutilii 9i in diferite pozilii: ortostatism,decubit dorsal, Trendelenburg, pozilie aplecat.

    CAP itO[UI EXPLORAREA S TS TEMUL I]I DIG ES TI V

    Radioscopia simplii sau televizatEsilueta esofagului gi sterea rnediestin:F4intregului organ gi raporturile sale demediastinale-

    apreciazd peristaltica esofagiantr,radiografia permite viatalizarcavecindtate cu celelalte orsare

    cinefluorografia este o metodd de investigalie radiorogicd de mar.eutilirate in aprecierea tulburdrilor de motilitate ale esofagului.Examenur endoscopic este indispensabil unui diagnostic precis alafecfiunilor esofagiene. Fibroendoscoapeie flexibire pot fi'niza informa;ii

    exacte cu privire ra tonusur sfincterului esofagian superior, aspectur mucoaseiesofagiene' al lumenului esofagian gi peristaltica esofagiand. Este o metod. deinvestigafie ce serve$te gi scopuriror terapertice (indepdrtarea corpilor strdini,sclerozarea yaricelor esofagiene, diiatarea stenozelor esofagiene).

    7.2 EXPr,ORAR_EA Nf oTiLIrATil GASTRTCE

    Examenur radiorogic oferS informafii valoroase asupra motiliialiigastrice' prin administrarea de surfat de bariu; examenur nu exclude giposibilitatea d'e a wruri'a aspectur rumenurui gastric, cu eventuara depistare deleziuni ale mucoasei gastrice. se mai poate utiliza metoda prrinzului baritat, cese evacueaza normar in2-4 0re, intarzierea evacuarii put6nd duce la decelareastenozei piiorice' se irnpune in prealabil intreruperea medicafiei ce influenleazEmotilitatea gastricd. (anticolinergice).

    Radioscopia gastricd furnizeazd astfel informalii despre aspectulmucoasei gastrice gi despre peristaltica stomacului.

    Radiografia gastrici aduce informa{ii ce compreteazd investigaliaradioscopicd gastric4 ea permiland o mai bund viztarizare a aspectelor demorfologie gi peristaltica gastrica.

    54

  • Radiocinematografia permite studiur in dinamicd al conturului gastric aipoate evidenlia turburEri are motilitigii gastrice in stadii incipiente, erement demare importanfe pentru diagnosticul precoce al multor afecfiuni gastrice.

    Ecografia gastrici, metodd pe deplin neinvazivi, permite stud.iereaevacuirii unor pranzuri test gi vizuarizarea contractiiror gastrice. Acest examenpoate fi repetat dupi necesitifi.

    Manometria gastrici constd in misurarea presiuniror intraluminare, prinrecurgerea la catetere pozifionate sub control fluoroscopic. Astfel au fostdescrise trei tipuri de unde contractile:

    ' tipur I' de micr amplitudine, ce corespunde unei presiuni mai mici de5cm apd, cu frecvenga de 3iminut, ritmice sau aritmice, av6nd durata de 20secunde gi semnificAnd contracfii de mixicd;

    . tipul II, cu amplitudine mai mare, durata de 20 secunde, ritmice sauaritmice, avind semnificatia de unde de evacuunde ,,de foame,,i

    ..-*t"- ""

    qrue ue evacuaxe; acestea se pot inregistra qi ca

    . tipul III, care constituie un fond contractil, peste care se suprapuncclelalte doud tipuri de contracfii; ele au ampritudine micd, presiuneainrcgistrar'd fiind sub l0-15 cm apr gi durati foarte variabild (intre 30 secun,ce giclilevu nrinute). Aceste unde reprezintd modificdri ale tonusurui gastric gi traducin rnicd masurd. activitatea motorie gastrici.

    Electrogastrografia constd. in inregistrarea activi*rii erectrice astomacului, prin apricarea de electrozi pe stratul muscurar. Astfer, se constatd oactivitate ritmicd, cu descerciri ciclice de potenfial electric (.,ritm electric debaz.e"), in corelalie cu undele contractile tip I gi IL

    Endoscopia gastriei este o investigalie extrem de valoroasd,indispensabill in precizarea diagnosticului in numeroase situalii. Ea ddinformafii despre modificdrile structurale gi de peristaltici ale stomacurui,oferind gi posibilitatea prelevirii de fragment bioptic, a intervenliei terapeutice(extragere de corpi strdini, hemost,za in situ prin electrocauterizare etc) gi a

    Capilolut EXpLORAREA SIS TEMaLAI DIGESTI1

    stabiririi eficacitdlii tratamenteror administrate(F ig-22), Frccvent erdoscopiagastricS (gastroscopia) este compl etatd de duodenoscopie qi j ej uno scopi e.

    Fig. 22 Endoscopia eastriciDacd meioda expioreazd hactul digestiv superior se nume$te esolhgo-

    'eastro-duoden scopie; exproiarea pe cale anal , retrograd' a intestinuiui gros

    .senumegte colonoscopie.

    Instrumentele de endoscopie au fostfolosesc exelusi,r, cele fl exibile.

    rigide sau flexibile; in prezcrrl seLidiferent de tipul de endoscop, el este prevdzut cu rrrmalonrerecomDonente :- o sursd de lumind rece incorporat6 gi cu conectare extemd;- o surs,

    - pompa pentru insuflare de aer ce asigurd cistensiasegmenfului digestiv examinat prin canale de aer;

    - colrtacte specifice are traseurui ruminos care servesc examinrriivideo si reaiizirii de fcrtodocumente (imagini foto, video etc);- butoni qi caaale de apa care transporti apa gi secrefiile de aspirafie;- sistemul optic io.-mat din: obiectiv, ocular, sistemur de conducere aluminii gi imaginii erc.

    :*

    56

    57

  • Capitolul E)(PLORAREA S ISTEM ULUI DIGES TIV

    - cana{ul de operafie -

    biopsie, ce permite introducerea unor accesoriioperatorii: pensede biopsie, periuli de citorogie, pense de extraclie a corpurirorstriine, ace de injectare, electrozi pentru electrocoagulare, fibre ce transpor.tdlumina laser penhr laseroterapie, ansa de polipectomie etc.

    i" """uf mdoscopiei modeme (videoendoscopie), existd, sistemul de

    procesare a imasinii pe ecranul monitorului gi conectarea la computer.clasificarea endoscoaperor este complexd gi utilizeazd mai multe criterii:l. dr@paciengi:

    - endoscoape pentru adulli sau pentru copii;2. dupi segmentul examinat:

    - panandoscop dedicat examenului tubului digestiv superior;- duodenoscop pentru examenul cdilor biliare interne gi externe,examenul pancreasului conjugat cu examenul radiologic;_ co[onoscop;reclosigmoidoscop.

    3. dupi scopul investigdrii endoscopice:- endoscopie diagnostica;- endoscopie cuplat[ cu examen ecografic (echoendoscopie);- endoscopie cu utilitili terapeutice (intervenfionald);

    Endoscopia este astdzi o metodd de investigare modema ce se poatepractici in stare de intemare sau ambulator; in ambele sitr,ralii este nevoie insade:

    a. un consimfimant al pacientuluib. o pregitire a pacientului, fiind vorta de o investigalie invazivd.Presatirea pacientului presupune un set de mlsuri generale:-pregatire psihotogicd;-prohlaxie antibiotic{-igieni dietericd ( post );-preanestezie, anestezie locald;-monitorizarea func,tiilor fiziologice ( oximetrie, EKG, TA );

    Capitotut EXpLORAREA SISTEMaLUI DrGES TIv

    ' -medicafie adjuvantd ( substanfe de contrast, antispastice etc.).

    ,' Endoscopia capsulari reprezintd ce! mai mo*.rn tip de endoscopie. Seefectueazd cu ajutorul capsurei (piruld) endoscopice (Fig. 23)care se substituieendoscopului tubular flexibil. Capsula reprezinti elementur ,, migrator,, carecdl5toreqte in tractur digestiv, receplionand doud imagini pe secundd timp de gore - cAt dureazd testul.

    Fig.23 Capsule endoscopice

    capsula endoscopicd conline in interior'n sistem video tip carrrere depr:eluat semnale, baterii de alimentare, leduri, precum gi o antena de transmisie aundelor de radiofregventa. piiula este ingurgitatd de pacient sub observatiemedical5' (timput I), qi ea este componenta emifatoare de semnale video.Componenta receptoare este reprezentati de un dispozitiv cu senzori specialifixat pe abdomenul pacienfalui care preia senrnalele emise. Datele sunt stocategi traasmise la un sistern computei care le proceseazL. pacientur trebuie sdrevind la laborator pentru ,,citirea'' rezulratelor gi interpretarea soiturui (timp*lII)' Indicafiile endoscopiei capsulare se adreseazd pacienfilor care nu supondmanevrele endoscopiei clasice.

    Aspectele endoscopice care pot fi vizualizate ra niverul stomacurui suntin mare parte asemrndtoare cu cere de la nivelul celorlalte segmente ale tubuiuidigestiv gi sunt standardizate din punct de vedere ai terminologiei.

    59

  • , p,!,D)7f vLUt UtVLLtIly .i

    Lumenul poate fi:- Normal: stomacur gol este colabat, iar vizibilitatea intragastricd. este

    dificih. Dupd insuflafie, vizibiiitatea cregte. (Fig. 2a)

    Fig,24 Stomac normal

    - Mdrit: destins (trecitor, prin _insuflafie cu aer); dilatat (datoritd

    hipotor:iei peretelui sau obstrucliei distale);- Diminuat: micgorarea lumenului poate fi:. parfiald: ingustare reversibild prin contraclie (este o inqustare

    func{ionald fiziologicd apdrutd in urma undei peristaltice sau confiacfieisfincteriene fiziologice); spasm (este o ingustare func{ionala nefiziorogicI incazul cdreia relaxarea se produce cu spasmolitice; apare la nivelul antruluipiloric, la persoanele tensionate);

    ' totalS.: stenozd (ingustare permanent[ a lumenului sausfincterului piloric); obstrucfie (ingustare totald sau, Ba4ial5 printr. Icare nu line de lumen).Stomacul poate prezenta:

    . hemie sau prolaps; II

    li

    60 1:

    au

    std

    6l

    Capito lul EXpLORAREA S I S TEMaL U I D IG ES TI y

    Peretele gastric este caracteri zat d.e:\

    ' elasticitate: normard (cdnd motilitatea este sponta'i gi apar modific'riale confurului pro'ocate de undere peristaltice, atingerea cu fibroscopul sauinsuflagie); diminuatd (p.in insuflatie, cicatrice, fibrozd sau infiltratieneoplazicd);

    ' distensibiritatea: este dependentd de elasticitatea pereliror gastrici.Peristaitica stomacului poate fi:' normal': cand undele pornesc de la nivelul corpurui stomacurui spre

    pilor;. diminuati: dupd vagotomie sau dupd antispastice. accentuatd: cu unde ample gi frecvente aplrute din zona proximald. a

    stomacului;

    ' retrogradS.; apar cortraclii propagate in sens invers ce duc la refluxgastroesofagian (Fig. 25)

    Fig.Z5 Refiux gastro-esofagian

    cu nuanfi rogie-roz. Culoarea depinde dede iluminare,

  • Capitolul EXPLORAREA SISTEMaLU DIGESTIV

    diferenfe de culoare intre mucoasa corpului gastric $i antru sau intre antru gibulb. Mucoasa esofagiand este mai palidd decAt cea a stomacului.

    ' in-flamatii: (gastritn) modificdri difuze ale mucoasei date de hiperemie,edem 9i exudat (Fig.26);

    'ulcerati: cind existd multiple defecte subdenivelate inconjurate de unhalou hiperemic (Fig. Z7);

    'congestionatii; hiperemie, edem 9i exudat- Mucoasa este rogie, tumefiatigi acoperiti de exudat mucos de culoare albi sau galbend

    Fig.26 Gastriti I"ig.27 Ulcer gastric

    Modificdrile protruzive ale mucoasei sunt reprezentate de:

    ' pliurile gastrice: normale (au orientare de-a lungul micii curburi qi inrefea la nivelul curburii mari gi celor doul fe!e), qterse sau absente (in caz desupradi stensie sau atrofie mucoas[)

    ' polipi: sunt protruzii circumscrise, sesile sau pediculate ale mucoasei.Pot fi izola{i, grupa{i sau diseminafi (in caz de polipozd), adenomatogi,hiperplazici sau carcinonratoSi. (Fig. 28)

    ' tumorile pot fi; submucoase, polipoide, vegetante, ulcerate.

    62

    Capitolul EXPLORAKtuI SIS TEMALU DIGESTTI/

    Fig.28 Polip adenomatos

    INDICATILE ENDOSCOPIEI GASTRICE

    a- stdri a:remice ( feriprivd etc. );b. disfagie, odinofagie ( dificultate ?n deglutilie, insofitd de dtu-ere );c. dispepsia ( durere sau disconfort abdominal asociate cu greala,

    vom5, regurgitalii )d. helicobacterpylori;

    , e. suspiciune UG, UD, polipi;f. tratamente cu aspirin[ sau alte AINS;

    iiI

    .t-1-!

    .;

    i:.j1i

    o5'

    h.

    i.j.k.

    t.

    m.

    n.

    o.

    stomac operat;

    gastrite erozive cronice, acute;

    pirozis, reflux esofagian;

    varice escfagiene ( ciroz[ );durere toracicE. inferioarE

    - de diferenliat de boald coronarianl;