1

www.slidetube.org

fiziologia inimii sau a cordului

funcţia principală a cordului este aceea de a furniza oxigenul

şi substanţele nutritive necesare ţesuturilor şi totodată de a

ȋndepărta dioxidul de carbon şi metaboliţii. acest lucru se

realizează prin intermediul a două circulaţii:

cea dreaptă, pulmonară şi cea stângă, sistemică.

pentru ȋnceput, de reţinut este faptul că inima stângă

reprezentată de atriul şi ventriculul stâng conţin

numai sânge oxigenat, iar atriul drept şi ventriculul drept

conţin numai sânge amestecat cu dioxid de carbon.

astfel, sângele oxigenat de la nivelul atriului stâng trece la

nivelul ventriculului stâng prin intermediul orificiului

atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale.

de la nivelul ventriculului stâng este ejectat prin valva aortică

la nivelul aortei, aceasta furnizând sânge oxigenat şi nutrienţi

tuturor ţesuturilor.

2

www.slidetube.org

la nivel tisular, mai exact la nivelul circulaţiei capilare, se

realizează schimbul de gaze, oxigenul arterial

fiind eliberat şi preluat de ţesuturi, ȋn timp ce dioxidul de

carbon, rezultat ȋn urma metabolismului tisular,

ȋi ia locul.

sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul

sistemului venos ce se varsă prin intermediul celor două vene

cave superioară, respectiv, inferioară, la nivelul atriului drept.

de aici, sângele neoxigenat ajunge ȋn ventricului drept prin

intermediul orificiului atrioventricular drept prin

deschiderea valvei tricuspide. de la nivelul ventricului drept,

acesta este ejectat ȋn trunchiul pulmonarei.

cele două artere pulmonare transportă sângele ȋncărcat cu

dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se

defineşte prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon ȋn

alveole şi reȋncărcarea cu oxigen a acestuia. sângele oxigenat

se reȋntoarce la nivelul atriului stâng prin intermediul celor

patru vene pulmonare:

două drepte si două stângi.

3

www.slidetube.org

ciclul cardiac

ciclul cardiac mai poartă denumirea şi de revoluţia cardiacă, şi

este asemănător atât pentru cordul

drept (reprezentat de atriu şi ventriculul drept), cât şi pentru

cordul stâng (reprezentat de atriu şi

ventriculul stâng).

pentru o frecvenţă cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul

cardiac are o durată de 0,82 de secunde.

ciclul cardiac pentru inima stângă

ciclul cardiac ȋncepe cu sistola atrială ce durează 0,08 ­ 0,12

secunde, ȋn timpul acesteia având loc faza de umplerea atrială

a ventriculului.

după terminarea sistolei atriale, se egalizează presiunile

atrioventriculare, lucru ce duce la ȋnchiderea valvei mitrale.

prin ȋnchiderea atât a valvei mitrale, cât şi a valvei aortice,

presiunea de la nivelul ventriculului stâng creşte considerabil.

după această creştere presională, are loc deschiderea valvelor

aortice şi ejecţia sângelui de la nivelul cavităţii ventriculului

stâng prin contracţia acestuia.

contracţia este urmată de relaxare, şi ulterior de umplere

ventriculară.

4

www.slidetube.org

contracţia ventriculului stâng are două etape:

­ ȋntr­o primă etapă se realizează contracţia izovolumetrică

(ventriculul ȋşi menţine acelaşi volum de

sânge, nici nu primeşte de la nivelul atriilor, nici nu pompează

sânge ȋn aortă) cu durată de 0,04 ­ 0,06

secunde;ȋn această etapă ventriculul stâng este ȋn continuare o

cavitate ȋnchisă, valvele aortice menţinându­se ȋnchise;

­ etapa de ejecţie ventriculară maximă, ce ȋncepe odată cu

depăsirea presiunii diastolice din aortă de

către presiunea din ventriculul stâng, moment ȋn care valva

aortică se deschide.

relaxarea ventriculului stâng se realizează tot ȋn două etape:

­ ȋntr­o primă etapă are loc faza de ejecţie lentă ce durează

0,10 ­ 0,20 secunde;

­ ulterior apare relaxarea izovolumetrică­scăderea presiunii

intraventriculare sub presiunea diastolică

din aortă determină ȋnchiderea valvei aortice.

ventriculul stâng revine o cavitate ȋnchisă cu o presiune

scăzută la un volum ventricular constant.

5

www.slidetube.org

umplerea ventriculară se realizează de această dată ȋn trei

etape:

­ iniţial are loc umplerea rapidă, ce se realizează datorită

deschiderii valvei mitrale şi scăderii presiunii

intraventriculare stângi sub cea intraatriale stângi;

­ este urmată de umplerea lentă sau diastazis şi este

reprezentată de perioada ȋn care presiunea din

cele două cavităţi se egalizează;

­ umplerea atrială ce se realizează prin sistola atrială

semne şi simptome asociate

principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt

reprezentate de:

­ durerea toracică;

­ dispneea;

­ sincopele;

­ palpitaţiile;

­ edemele;

­ tusea, cianoza, hemoptizia şi fatigabilitatea pot fi sau nu

prezente.

6

www.slidetube.org

durerea toracică

durerea toracică poate fi de natură cardiacă sau

extracardiacă, iar clinicianul trebuie să reuşească să

deosebească cauza acesteia pentru orientarea către un

diagnostic corect.

principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt:

­ angina pectorală;

­ infarctul miocardic;

­ disecţia de aortă;

­ pericardita;

­ miocardita;

­ prolapsul de valvă mitrală. mai multe despre durerea toracică

de cauză cardiacă citiți aici

dispneea

se defineşte prin conştientizarea neplăcută a efotului

respirator. aceasta poate fi de efort, ortopnee,

dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut. mai multe

despre dispneea de cauză cardiacă citiți

aici.

7

www.slidetube.org

sincopa

se defineşte prin pierderea tranzitorie a stării de conştienţă

secundară perfuziei inadecvate a creierului.

sincopa trebuie diferenţiată de stări non­sincopale precum

epilepsia, hipoglicemia, intoxicaţiile.

sincopele se pot clasifica astfel:

1. sincope neurogene:

­ sincopa vaso­vagală;

­ sincopa reflexă;

2. sincope cu hipotensiune (ortostatică):

3. sincope cardiogene:

­ aritmică:tahiartmii, bradiaritmii, bloc atrio­ventricular,

sindrom brugada;

­ hipertensiune pulmonară;

­ afecţiuni congenitale;

­ boli miocardice;

­ stenoză aortică;

­ cardiomiopatia hipertrofică obstructivă;

­ tamponada pericardică;

8

www.slidetube.org

­ mixomul atrial.

sincopa cuprinde mai multe etape:

­ prodromul;

­ etapa de „cădere”;

­ etapa de „recuperare”.

pentru sincopa de natură cardiogenă de reţinut este faptul că

durata este scurtă, nu prezintă simptome

de avertizare, iar recuperarea este de obicei rapidă.

sincopa vaso­vagală este urmată de apariţia greţurilor,

eritemului cutanat şi transpiraţiilor.

sincopa neurogenă este urmată de cefalee, confuzie, oboseală

marcată, slăbiciune.

palpitaţiile

pot fi explicate prin percepţia neplăcută a bătăilor inimii ce

sunt puternice sau rapide. modificarea

frecvenţei cardiace sau a ritmului pot determina palpitaţii.

patologia cardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:

­ extrasistolele;

­ tahiaritmiile;

­ bradiaritmiile;

9

www.slidetube.org

­ regurgitarea aortică;

­ persistenţa de canal arterial;

­ fistula arteriovenoasă.

patologie extracardiacă ce poate fi ȋnsoţită de palpitaţii:

­ anemia;

­ tireotoxicoza;

­ feocromocitomul;

­ sindromul carcinoid.

edemele apar de obicei ca o manifestare a insuficienţei

cardiace drepte sau globale. edemul cardiac

este unul gravitaţional şi se instalează la debut la nivel

retromaleolar şi pretibial.

acesta este rece, simetric, cianotic, ferm, rece şi nedureros.

la pacienţii cu insuficienţă cardiacă se pot asocia şi

insuficienţa venoasă cronică şi tulburările trofice.

odată cu evoluţia bolii, edemele se agravează, ȋn final

generalizându­se şi instalându­se anasarca.

ȋn această situaţie trebuie luat ȋn considerare un diagnostic

diferenţial cu sindromul nefrotic sau

insuficienţa hepatică.

10

www.slidetube.org

tusea

este un siptom frecvent, ȋnsă nu este specific patologiei

cardiace. ea poate apărea ȋn cadrul stenozei mitrale,

hipertensiunii pulmonare, anevrismului de aortă cu

compresiunea traheei, insuficienţei cardiace

stângi, medicaţiei antihipertensive cu inhibitori ai enzimei de

conversie.

ȋn cazul tusei asociată cu răguşeală = sindromul ortner,

aceasta apare datorită compresiei nervului recurent stâng de

catre atriul stâng mărit de volum şi artera pulmonară dilatată.

cianoza

se defineşte prin coloraţia albăstruie a tegumentelor şi

mucoaselor atunci când hemoglobina redusă depăşeşte valorea

de 4 g/dl, iar saturaţia ȋn oxigen este sub 85%.

cianoza se poate clasifica ȋntr­o cianoză centrală, caldă, ce

apare ȋn special ȋn patologiile cardiace congenitale cu shunt

dreapta­stânga şi ȋn afectarea funcţiei pulmonare, şi o cianoză

periferică, rece caracteristică insufcienţei cardiace ce se

instalează datorită scăderii debitului cardiac, vasoconstricţiei

periferice şi desaturării hemoglobinei oxigenate.

11

www.slidetube.org

fatigabilitatea sau senzaţia de oboseală marcată, slabiciune

este de asemenea un simptom nespecific al patologiei

cardiovasculare.

patologie asociată

patologia asociată cordului este dominată ȋn momentul de faţă

de patologia determinată de ateroscleroză precum angina

pectorală, infarctul de miocard, hipertensiunea arterială, la

care se pot adăuga cardiomiopatiile şi insuficienţa cardiacă,

valvulopatiile aortice, mitrale, tricuspidiene, pulmonare,

endocardita infecţioasă, miocarditele şi tulburările de ritm şi

de conducere.

mai puţin ȋntâlnite sunt cardiopatiile congenitale, bolile

pericardului şi reumatismul articular acut angina pectorală

este forma cea mai frecventă de manifestare a cardiopatiei

ischemice şi simptomatologia este reprezentată cel mai

frecvent de apariţia durerii cu caracter anginos descrisă

anterior.

infarctul de miocard

reprezintă necroza ischemică a miocardului consecutiv unei

hipoxii apărute ȋn contextul unei obstrucţii arteriale ȋn

circulaţia coronariană.

12

www.slidetube.org

hipertensiunea arterială este definită de creşterea valorilor

tensiunii arteriale peste 140/90 mmhg.

cardiomiopatiile sunt afecţiuni ce se caracterizează prin

afectarea primară şi predominent a miocardului. acestea pot

fi ȋmpărţite ȋn cardiomiopatii dilatative, hipertrofice şi

restrictive.

insuficienţa cardiacă reprezintă incapacitatea inimii de a

asigura debitul circulant necesar pentru realizarea unei

distribuţii corespunzătoare a nutrienţilor şi oxigenului la nivel

tisular.

valvulopatiile se referă la afectarea aparatului valvular, atât

de la nivelul cordului drept, cât şi de la nivelul cordului stâng,

prin stenoză sau insuficienţă.

endocardita infecţioasă se defineşte prin prezenţa unor

emboli septici la nivelul endoteliului valvular sau la nivelul altor

structuri cardiace, cu formarea de vegetaţii şi distrugerea

structurii şi funcţiei respective evaluarea clinică la examenul

clinic se vor realiza sistematic inspecţia urmată de examenul

general şi examenul aparatului cardiovascular.

la inspecţie se va analiza starea generală a bolnavului, statusul

mental, aspectul general, poziţia, mersul, modificări ale

respiraţiei (dispneea), modificări cutanate (cianoza, paloarea,

13

www.slidetube.org

a eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi din reumatismul

articular acut).

ȋn ceea ce priveşte aspectul general, prezenţa obezităţii ne va

orienta spre o patologie aterosclerotică,

prezenţa unor patologii precum sindromul marfan, sindromul

down ne vor orienta spre o patologie

valvulară, disecţie de aortă sau defect septal atrial,

acestea coexistând frecvent, faciesul mitral ne va

orienta spre o valvulopatie şi anume spre stenoza

mitrală.

bolnavul poate adopta anumite poziţii care să ii aline

suferinţa precum poziţia sezândă ȋn cazul

ortopneei, poziţia de „rugăciune mahomedană” ȋn cazul

pericarditei exsudative, squattingul (ghemuirea) din

cadrul angiocardiopatiilor congenitale cianogene.

ȋn ceea ce priveşte mersul, se va analiza mobilitatea

membrelor, aceastea putând fi afectate ȋn cazul unor

accidente vasculare sau a unor boli neurologice.

14

www.slidetube.org

examenul aparatului cardiovascular

ȋn realizarea examenului aparatului cardiovascular se va

nota frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială

după care se va realiza examinarea cordului.

la inspecţia şi palparea zonei precordiale, ȋn mod normal

se poate evidenţia şocul apexian de la nivelul

spaţiului v intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

patologic, la inspecţie se pot identifica:

­ bombări la nivelul hemitoracelui stâng ce pot apărea ȋn

cadrul cardiopatiilor congenitale, valvulopatiilor

instalate din timpul copilăriei sau ȋn cazul pericarditei

exsudative;

­ pulsaţii la nivelul regiunii precordiale:

o la nivel apical, ȋn cazul insuficienţei aortice severe,

prin dilatarea ventriculului stâng;

o pulsaţii la nivelul spaţiului ii­iii intercostal stâng,

datorită dilatării trunchiului arterei pulmonarei din

o hipertensiunea arterială primitivă sau secundară;

o pulsaţii ample la nivelul spaţiului ii­iii intercostal

drept, ȋn anevrisme aortice;

15

www.slidetube.org

o pulsaţii ample la nivelul epigastrului, ȋn hipertrofia

ventriculului drept;

o ȋn persistenţa de canal arterial.

­ ȋnfundarea regiunii precordiale, ȋn special ȋn inspirul

profund, din pericardita constrictivă fibroadezivă.

patologic, la palpare se pot identifica:

­ deplasări ale şocului apexian din spaţiul v ȋn spaţiul vi

intercostal, ȋn obezitate, ascită, tumori

voluminoase;

­ deplasarea ȋn jos şi ȋn afară datorită hipertrofiei

ventriculare stângi;

­ deplasarea ȋn afara liniei medioclaviculare, dar tot la

nivelul spaţiului v intercostal stâng, datorită

hipertrofiei ventriculare drepte;

­ palparea şocului apexian ȋnăuntrul matităţii cardiace,

ȋn pericardita exsudativă;

­ pulsaţia ȋn epigastru a ventriculului drept;

­ palparea vibraţiei pericardice ȋn pericardita

constrictivă calcară;

16

www.slidetube.org

­ palparea frecăturii pericardice din pericardita

constrictivă;

­ freamăt sistolic din spaţiile iii­iv intercostal din

defectul septal ventricular;

­ freamăt sistolic sau sistolodiastolic din persistenţa de

canal arterial;

­ identificarea refluxului hepato­jugular prin palparea

marginii inferioare a ficatului şi compresiunea timp de

20 de secunde.

ascultaţia este foarte importantă deoarece poate

identifica o modificare a ritmului cardiac, poate

determina prezenţa unei valvulopatii, a unei afecţiuni

pericardice, miocardice sau vasculare. modificări ale

zgomotelor cardiace pot apărea ȋn ceea ce priveşte

intensitatea zgomotelor cardiace,

tonalitatea lor, timbrul, dedublarea zgomotului i sau/şi

ii, prezenţa de zgomote supraadăugate: clicuri,

clacmente, sufluri, frecătura pericardică.

17

www.slidetube.org

evaluarea paraclinică

1. radiografia toracică este o investigaţie ce poate

furniza date importante ȋn anumite patologii

cardiace precum stenoza mitrală, insuficienţa aortică,

insuficienţa cardiacă, stenoza aortică, coarctaţia de

aortă, hipertensiunea arterială, defectul septal

ventricular, pericardita.

ȋn stenoza mitrală se pot observa la radiografia toracică

următoarele modificări:

• dilatarea arcului mijlociu stâng datorită atriului stâng

şi arterei pulmonare dilatate;

• micşorarea arcului inferior stâng;

• bombarea arcului inferior drept datorită dilatării

atriului drept;

• la nivelul ariilor pulmonare se pot observa hilurile

dilatate, apariţia linilor sylla, a liniilor kerley b ȋn

sinusul costodiafragmatic şi kerley a,perihilar;

liniile kerley b au un traiect orizontal sau perpendicular

pe diafragm şi se extind până la nivelul pleurei, pe când

18

www.slidetube.org

liniile kerley a au traiect orizontal, sunt localizate

perihilar şi nu ating pleura.

la radiografia toracică ȋn poziţie oad asociată cu tranzit

baritat al esofagului se poate observa o

deviere spre drepata a esofagului, deviere ce este

determinată de atriul stâng dilatat ìn stenoza aortică,

pe radiografia toracică se pot identifica următoarele

modificări:

• bombarea arcului inferior stâng ce apare datorită

hipertrofiei concentrice a ventriculului stâng;

• dilatareaa aortei ascendente;

• micşorarea butonului aortic.

ȋn coarctaţia de aortă se pot observa:

• bombarea arcului inferior stâng datorită hipertrofiei

ventriculului stâng;

• dilatarea aortei ascendente;

ȋn defectul septal atrial se observă marirea de volum a

arcului inferior drept alături de dispariţia spaţiului clar

19

www.slidetube.org

retrosternal ȋn poziţie laterală stângă şi ȋncărcarea

desenului vascular pulmonar.

ȋn hipertensiunea arterială pulmonară se observă

dilatarea arcului inferior drept şi a ventriculului drept

ȋn poziţie laterală stângă şi dilatarea vaselor pulmonare

hilare cu hipervascularizaţie pulmonară periferică.

ȋn insuficienţa cardiacă congestivă cordul apare global

mărit de volum, iar la nivelul parenchimului

pulmonar pe lângă congestie apar şi opacităţi flu pe

ambele arii pulmonare, localizate ȋn special

parahilar, la care se adaugă linii kerley a şi b.

ȋn pericardita exsudativă se observă modificarea

siluetei cardiace ȋn momentul ȋn care lichidul

pericardic depăşeşte cantitatea de 200 de ml. silueta

cardiacă se măreşte global, ȋnsă vasele mari

rămân la dimensiunile anterioare, cordul având aspect

„ȋn carafă”. ȋn această situaţie staza pulmonară lipseşte.

20

www.slidetube.org

2. angiocardiografia reprezintă opacifierea cavităţilor

cordului prin introducerea unei substanţe de contrast

prin intermediul cateterismului cardiac. astfel se obţin

imagini ale cavităţilor cordului şi de asemenea se pot

observa mişcările parietale ale acestuia.

3. coronarografia reprezintă opacifierea arterelor

coronare prin intermediul unei substanţe de contrast

prin cateterizare ce se realizează pe calea arterei

femurale prin puncţie seldinger.

indicaţiile realizării coronarografiei sunt:

• angina instabilă;

• angina pectorală postinfarct miocardic;

• cardiomegalia;

• pacienţii cu valvulopatii, anterior intervenţiei

chirurgicale.

4. explorarea radioizotopică

angiografia radionucleară se realizează pentru

determinarea funcţiei ventriculului stâng şi utilizează

hematii marcate cu tc 99. prin intermediul angiografiei

radionucleare se poate evalua funcţia ventriculului

21

www.slidetube.org

stâng, atât cantitativ prin calcularea fracţiei de ejecţie

cât şi calitativ, prin urmărirea mişcării peretelui

ventricular.

scintigrafia miocardică de perfuzie se realizează prin

utilizarea radioizotopului ta 201, a cărui distribuţie

reflectă circulaţia coronariană. radiotrasorul se

injectează, după care cordul va fi examinat cu ajutorul

gamma­camerei.

ȋn cazul infarctului miocardic, se observă regiuni

neperfuzate ȋn mod ireversibil ce nu răspund la

adminsitrarea de vasodilatoatoare coronariene.

scintigrafia prin spot fierbinte se utilizează pentru

diagnosticarea infarctului acut de miocard.

zona infarctată captează pirofosfatul de techneţiu, pe

scintigrama realizată apărând o zona „fierbinte” de

radioactivitate.

5. computer tomografia

22

www.slidetube.org

utilizarea computer tomografiei este limitată in

cardiologie. explorarea ct cu substanţă de contrast se

realizează de elecţie pentru diagnosticarea disecţiei de

aortă.

explorarea ct mai poate fi utilă şi pentu

diagnosticarea pericarditelor şi a tumorilor cardiace.

6. tomografia prin emisie de pozitroni (pet)

este foarte exactă ȋn ceea ce priveşte perfuzia

miocardică.

tehnica pet utilizează 18­ fluorodeoxiglucoza ce se

fixează la nivelul ţesutului activ glicolitic.

ȋn mod normal, miocardul utilizează pentru obţinerea

energiei acizi graşi, ȋnsa ȋn cazul ischemiei miocardice,

metabolizarea acizilor graşi

este ȋnlocuită cu metabolismul glicolitic.

7. rezonanţa magnetică nucleară se utilizează pentru

identificarea anomaliilor metabolice şi

23

www.slidetube.org

histologice ale miocardului şi evaluarea perfuziei

miocardice.

8. electrocardiografia (ekg) reprezintă ȋnregistrarea

grafică a activităţii electrice a inimii.

indicaţiile realizării ekg sunt reprezentate de:

• ischemia miocardică;

• pericardita;

• hipertrofia atrială;

• hipertrofia ventriculară;

• tulburările de ritm;

• tulburările de conducere;

• anomalii ale metabolismului electrolitic;

• intoxicaţia digitalică;

• intoxicaţia cu chinidină;

• evaluarea modului de funcţionare a pacemaker­ului

electronic.

există multiple patologii ale cordului ce evoluează fără

modificări ekg, şi totodată indivizi normali ce pot

24

www.slidetube.org

prezenta modificări ekg nespecifice, de aceea este

necesară interpretarea ekg ȋn corelaţie directă cu

elementele clinice.

9. echocardiografia reprezintă o tehnică neinvazivă de

examinare a cordului ce utilizează proprietatea

ultrasunetelor de a se propaga şi de a se reflecta ȋn

ţesuturile biologice. aceasta furnizează informaţii ȋn

ceea ce priveşte poziţia, dimensiunile şi mobilitatea

structurilor cardiace, dar şi despre velocitatea fluxului

sanguin.

http://slidetube.org