FIŞĂ DE STARE GENERALĂ DE SĂNĂTATE

BINE AŢI VENIT ÎN CABINETUL NOSTRU !

Înainte de a discuta despre dorinţele şi necesităţile dumneavoastră de tratamente stomatologice ne sunt necesare datele personale (pe verso), precum şi situaţia sănătăţii generale. Siguranţa dumneavoastră poate depinde de completarea corectă a acestui formular ! Toate acestea ne sunt utile pentru a vă cunoaşte şi pentru a vă putea oferi un tratament cu risc minim pentru dumneavoastră.

Dacă aveţi neclarităţi, întrebaţi medicul stomatolog înainte de a completa . INCERCUITI RASPUNSUL CORESPUNZĂTOR . Declaraţia se face pe proprie răspundere şi este certificată de semnătură. Datele cuprinse în declaraţie sunt confidenţiale.

Vă mulţumim, dr. Ciobanu Adrian Razvan

Profesia_____________________________Locul de muncă___________________ Pensionar din data de

_____________________

Medic de familie ___________________ Adresa ____________Telefon__________ Medic specialist

__________________________

Alergii medicamentoase: La ce produse ? __________________________________________________ DA / NU

Sunteţi în timpul unui tratament? DA / NU

Dacă da, pentru ce boală____________________________________________________________?

Boli cardiace: Insuficienţă cardiacă DA / NUAritmii DA / NUAngină pectorală DA / NUBy-pass DA / NUAlte boli cardiace___________________________________________________________________

Boli circulatorii: Tensiune mare DA / NUTensiune mică DA / NUSituaţie post infarct DA / NULuaţi medicamente regulat ? Ce fel ______________________________ ? DA / NUAlte boli circulatorii__________________________________________________________________

Boli vegetative: Leşinuri DA / NUBoli endocrine: Diabet DA / NU

Glanda tiroidă DA / NUAlte boli endocrine__________________________________________________________________

Boli nervoase: Epilepsie DA / NUBoli sanguine: Hemofilie DA / NU

Anemie DA / NUSângeraţi îndelung în caz de tăiere ? DA / NUFaceţi uşor hematoame (vânătăi) ? DA / NUAlte boli sanguine___________________________________________________________________

Boli contagioase: Hepatita A / B / C/ D ? Când __________________________________ ? DA / NUT.B.C. DA / NUH.I.V. / SIDA DA / NUBoli cronice respiratorii DA / NU

Dependenţe: Medicamente (ANTIBIOTICE) DA / NUAlcool DA / NUTutun DA / NUDroguri DA / NU

Gravidă: DA / NUDacă da, în ce lună_______________________________________________________

Aţi avut vreo operaţie chirurgicală ? Ce fel ___________________________________________ ? DA / NUVi s-au făcut transfuzii ? Când ____________________________________________________ ? DA / NUAţi mai avut tratamente stomatologice ? (extracţii, anestezii, etc. ?) DA / NULa tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente? DA / NU

- de exemplu au apărut: leşin, greaţă, alergii, altele

CERTIFIC CĂ AM CITIT ŞI ÎNŢELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS ŞI DECLAR CĂ DATELE FURNIZATE DE MINE ÎN ACEST FORMULAR SUNT ADEVĂRATE ŞI COMPLETE. ÎMI ASUM

RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU COMPLICAŢII CARE POT APĂREA ÎN EVENTUALITATEA CĂ ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.

DATA SEMNĂTURĂ PACIENT / TUTORE