FISA DE CULEGERE A DATELOR

1. Nume si prenume:

2. Sex:

3. Varsta:

4. Mediu de provenienta:

5. Studii:

6. Statut socio-economic/ Ocupatie:

7. Statutut marital:

8. AHC de patologie psihiatrica:

9. Diagnostic psihiatric actual:

10. APP: -patologie psihiatrica:

-comorbiditati somatice:

-tentative suicidare:

11. CMV:

12. Consum toxice:

13. Tratament cronic la domiciliu:

14. Aderenta la tratament:

15. Masuratori antropometrice:

- Inaltimea:- Greutatea:- Circumferinta abdominala:

16. Valoarea TA (mmHg)=

17. Analize de laborator:

- TG=- HDL-cst=- LDL-cst=- Glicemia=- Acid uric=

18. Scor scala simptomatologie psihiatrica:

- MADRS – pentru episoade depressive=- YMRS- pentru episoadele maniacale=- CGI=

19. Scor functionalitate: GAF=

20. Scor scala calitatea vietii: WHOQOL=

21. Scor scala nivel de autostigmatizare: ISMI=

- Alienation: - Stereotype Endorsement: - Discrimination: - Social Withdrawal: - Stigma Resistance: - Total Score:

22. Scor scala patologie somatica asociata: CIRS=