Fia de observaie clinic

I. Datele de paaportNumele, prenumele: Turcan ValentinaVrsta: 56 ani sexul: femininOcupatia: educatoare la gradinitaDomiciliul: Riscani, s. SingureiData internarii:24.09.2013; ora:10:15Diagnosticul de trimitere:Hepatita virala C cronica.Diagnosticul la internare:Hepatita virala C cronicaDiagnosticul la externare:Hepatita virala C cronica,evolutie continua,cu trecere in ciroza hepatica . Colecistita cronica.polip al vezicii biliare.Pancreatita cronica. Gastrita cronica. Cardiopatie ischemica.HTA gradul II, risc aditional inalt, IC II NYHA.Insuficienta venoasa cronica.II. Acuzele bolnavuluiLa internare pacienta acuza greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune generala(sdr. astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n hipocondrul drept(sdr. algic),aparitia spontana a unor echimoze si petesii( sdr. hemoragic);dureri anginoase in piept cu iradiere in mina stinga si ultimele 3 degete.In ziua curatiei la pacient este prezent sdr. Icteric, sdr. Algic , sdr. Hemoragic ,sdr. Astenovegetativ.III. Istoricul actualei boliPacienta se considera bolnava din anul 1999 cind a aparut astenia pronuntata,durerile in hipocondrul drept.Adresindu-se la spitalul din Balti s-a dpistat Hepatita cronica virala C.Din spusele bolnavei ,o probabilitate de achizitionare a virusului hepatitei C a fost in timpul trecerii controlului medical,analiza de singe fiind luata cu aceeasi seringa de la mai multe persoane.Pacienta timp de 10 ani n-a primit nici un tratament.Din anul 2010 a primit tratament ambulator si in stationar in timpul acutizarii maladiei. In prezent starea generala s-a agravat pacienta fiind directionata la SCBI Toma Ciorba unde urmeaza tratament, este supravegheata si ii sunt efectuate investigatii pentru confirmarea diagnosticului si stabilizarea starii.IV. Anamneza (istoricul) vieii

1. Date succinte biografice.Pacientul nascut in s. Singurei, r.Riscani.Au fost 2 copii in familie, ea fiind cea mai mica.Conditiile de viata si alimentatia au fost satisfacatoare.2. Activitatea de munc. Pacienta a fost incadrata in cimpul muncii de la 16 ani. Antecedentele personale fiziologiceMaturizarea sexuala a fost in conformitate cu virsta.De la 48 ani a inceput menopauza.Casatorita,are 2 copii.3. Deprinderi nociveNu fumeaza.Consuma alcool ocazional si respecta dieta. Nu consuma alimente bogate in grasimi,puternic condimentate si cu continut ridicat de carbohidrati simpli.4. Antecendentele personale1987 a suportat operatie in regiunea posterioara a gitului cu excizia unei tumori benigne.Boli cu transmitere sexuale, boli parazitare ,infectioase- neaga. Contactul cu persoane de tuberculoza neaga.5. Anamneza alergologicAlergica la Hemodez.7.Anamneza de asigurare socialBolnava este asigurata medical. 8.Antecendentele eredo-colateraleMama pacientului a decedat in 2000 de cardiopatie ischemica si hipertensiune arteriala.Tatal pacientei nu prezinta semne de alterare a starii de sanatate.

V. Starea prezent a bolnavului

1. Inspecia general.Starea general a bolnavului:gravitate medie.Contiina bolnavului: clar. Poziia bolnavului: pasiva.Expresia feei: obisnuita.Tipul constituional: hiperstenic, talie- 170cm,masa corpului 99kg.(IMC=34.3 kg/m2)Tegumentele i mucoasele vizibile:Pielea:icterica,uscata;umiditatea si elasticitatea pastrate.Echimoza la incheietura miinii stingi.Modificri patologice precum: erupii,leziuni de grataj, ulceraii, fistule, xantoame-nu se depisteaza.mucoase vizibile- culoarea roza, umiditate-pastrata, fara modificri patologice.Fanerele - cu luciu pastrat,fara dereglari trofice, striatii si stratificare.esutul adipos subcutanat: Gradul de nutritie adecvat. Depunerile de tesut adipos subcutanat se evidentiaza in exces.Edeme:lipsecGanglioni limfatici: Occipitali,auriculari,submandibulari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpeaza, nu prezinta dureri la palpare .Capul: Este proportional corpului.La apasarea in regiunea anterioara a fetei (maxilare si frontale, sinusurilor si apofizelor mastoide)puncte doloroase nu sunt evidentiate.Gtul: Este proportional capului.Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina.Pulsatia venelor jugulare, prezenta patologica a arterei carotide- nu se observa. Muchii: Muschii sint bine dezvoltati, tonusul si forta musculara sint in norma la extremitati.Oasele: Oasele sunt proportionale,durere la palpare si percutie nu se determina.Schimbarea degetelor sub form de beioare de tob (degetele hipocratice)-absente.Articulatii: la inspectie nu se observa hiperemie, tumefactie sau deformari vizibile.Miscarile articulare active si pasive sunt de amplitudine maxima, indolore si fara cracment.Pe membrele inferioare sunt prezente dilatari varicoase venoase.3.APARATUL RESPIRATORInspeciaNasul: respiraia nasal -liber, aripile nasale nu participa in actul de respiratie.Herpesul nasal este absent, eliminri din nas- absente.Vocea: neschimbata,nu este ragusita,lipsa afoniei .Cutia toracic: forma cutiei toracice cilindrica, fosetele supra- si subclaviculare vizibile, unghiul xifoidian drept, coastele dispuse oblic, spatiile intercostale egale.Are loc participarea uniforma a ambelor hemitorace in actul respirator.Tipul respiraiei : este de tip toracic,miscarile respiratorii sunt ritmice, profunzime pastrata, frecventa respiratorie este de 16resp/min.

PalpaiaElasticitatea cutiei toracice este pastrata.La palpare nu sunt prezente puncte doloroase.Vibraiile vocale se propaga uniform pe regiunile topografice simetrice.PercuiaPercuia comparativ: Sunetul percutor clar pulmonar pe fetele anterioare, laterale si posterioare ale cutiei toracice.AuscultaiaPe intreaga arie pulmonara se ausculta murmur vezicular.Bronhofonia simetrica pe toata aria pulmonara.

4.APARATUL CARDIO- VASCULARAcuze: cardialgii retrosternale cu iradieri in bratul sting si ultimele trei degete, de intensitate medie.Edeme cardiace nu prezinta.Inspecia- nu prezinta modificari patologice.La palpaie socul apexian este situat in spatiul intercostal V din stinga, cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculara stinga. La auscultaie se determina zgomote cardiace ritmice,suflu sistolic la apex.Pulsul 76 batai/minut. TA: 130/85 mmHg

5. APARATUL DIGESTIVApetitul: normal.Pierderea n greutate nu se atesta.Deglutiie: liber, nedureroas.Hemoragia: esofagiana sau gastro-intestinal nu prezinta.Scaunul: o data in zi, de culoare obisnuita, consistent, in cantitate moderata.Chemari false la defecatie nu sunt.Inspectie:Cavitatea bucala: mucoasa de culoare roz, umeda, fara ulceratii sau alte modificari patologice, halena nu-i.Limba: culoarea roza,umeda, fara fisuri sau ulceratii.Depuneri albicioase nu sunt prezente si starea papilelor este adecvata.Dinii:cariati, culoare galbuie.Inspecia valului palatin: mucoasa roza, amigdalele palatine nu sunt edemate sau hiperemiate.Abdomenul: marit putin in volum, fara deformatii sau asimetrie.Participa putin in actul de respiratie.Palpare:Abomenul moale, sensbil in hipocondrul drept.Percutie:Sunet timpanic pe toata aria abdomenului.FicatulInspectie: proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.Percutie: limitele ficatului i dimensiunile dup Curlov: 12 x 9 x 7 cmPalpare: ficatul e de consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjita. SPLINAPercutiaLungimea splinei de-a lungul coastei X este de 6-8 cm.Latimea splinei percutata perpendicular coastei X este de 4-6 cm.Palpare: se palpeaza marginea inferioara a splinei, este indolor, rotunjit, consistent elastic, suprafaa netedPancreasulLa palpare pancreasul nu se determina.

6. SISTEMUL URINAR

InspectiaNu sint prezente edeme caracteristice patologiei renale sau alte modificari patologice vizibile din partea acestui sistemPalpaia Rinichii nu se palpeaza in pozitia verticala si decubit dorsal. La palparea vezicii suprapubiene vezica urinara nu se palpeaza. Palparea punctelor ureterale superioare si inferioare- indolore. PercuiaManevra de tapotament Giordano este negativ bilateral.

7. SISTEMUL ENDOCRINPalpare: glanda tiroida nu se palpeazaAuscultaie: deasupra glandei tiroide zgomote, sufluri nu se determina.

8. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATEAcuze: Constiinta clara, dispozitie echilibrata.Variatiile barometrice sunt suportate relativ bine.Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase- pacientul neaga. Modificari din partea nervilor cranieni nu se identifica.

VI.ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMPTIVLuind in consideratie urmatoarele date: -Acuzele: greata si voma(sdr.dispeptic).Astenie fizica marcata.slabiciune generala(sdr. astenovegetativ).Scaunul acolic si urina bruna(sdr, icteric), dureri n hipocondrul drept(sdr. algic),aparitia spontana a unor echimoze si petesii( sdr. hemoragic);dureri anginoase in piept cu iradiere in mina stinga si ultimele 3 degete.Istoricul bolii :Pacienta se considera bolnava din anul 1999 cind a aparut astenia pronuntata,durerile in hipocondrul drept.Adresindu-se la spitalul din Balti s-a dpistat Hepatita cronica virala C.Din spusele bolnavei ,o probabilitate de achizitionare a virusului hepatitei C a fost in timpul trecerii controlului medical,analiza de singe fiind luata cu aceeasi seringa de la mai multe persoane.Pacienta timp de 10 ani n-a primit nici un tratament.Din anul 2010 a primit tratament ambulator si in stationar in timpul acutizarii maladiei. In prezent starea generala s-a agravat pacienta fiind directionata la SCBI Toma Ciorba unde urmeaza tratament, este supravegheata si ii sunt efectuate investigatii pentru confirmarea diagnosticului si stabilizarea starii.-Datele examenului obiectiv:Semne de steatoree in scaun.Abdomenul marit in volum.Limitele ficatului la percutie putin crescute i dimensiunile dup Curlov: 12 x 9 x 7 cm.La palpare ficatul e de consistena elastic cu suprafaa neted i marginea rotunjita.Splina la percutie se prezinta putin marita lungimea splinei de-a lungul coastei X este de 6-8 cm.La palpare se identifica marginea inferioara a splinei, indolor, rotunjit, consistent elastic, suprafaa neted.Am stabilit diagnosticul prezumtiv:Hepatita virala C cronica, forma ictericaHTA gradul II.Insuficienta venoasa cronica.

VII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL SI SUPLIMENTAR

1. Hemoleucograma2. Analiza biochimica a singelui3. Analiza generala a urinei4. Marcherii hepatici5. Consultatia cardiologului.6. USG a organelor abdominale

VIII. REZULTATELE EXAMENULUI DE LABORATOR,INSTRUMENTAL SI SUPLIMENTAR

1.Analiza hematologica (31.08.2013)Hemoglobina- 140,0 g/l Norma: 120,0-140,0g/lEritrocite- 4.5*1012/l Norma: 3,7-4,7*1012/l Leucocite- 4.1*109/lNorma: 4,0-9,0*109/l Trombocite-76*109/lNorma: 180-320*109/l - TrombocitopenieNeutrofile cu nuclee nesegmentate-10 % Norma:1-6% -Deviere spre stingaNeutrofile cu nuclee segmentate-53% Norma: 47-72%Bazofile-1% Norma: 0-1%Limfocite- 32%Norma: 19-37%Monocite- 3% Norma:3-11%VSH-19 mm/oraNorma: 2-15 mm/ora VSH crescutConcluzie: Trombocitopenie,neutrofilie cu semne de proces inflamator (VSH marit).

2.Examenul sumar al urinei (24.09.2013)Cantitatea- 110 mlCuloarea- galbenaDensitatea relativa- 1015 g/lRelatia-acidaTransparenta- pastrataProteina- abs.Epiteliu plat- 2-4 c/vLeucocite- 1-2 c/vConcluzie: devieri de la norma lipsesc.

3.Examenul biochimic(24.09.2013)ALAT -2,7 mmol/s/lNorma: 0,1-0,68 mmol/s/lASAT-124,1 mmol/s/lNorma: 0,1-0,45 mmol/s/lAmilaza- 42.4 U/l Norma: 25-125 U/lGGTP- 43.2 U/l Norma:5-32 U/lGlucoza 4.7 mmol/l Norma: 3,8- 5,8 mmol/lBilirubina totala- 19.2mmol/lNorma: 3,4-20,5 mmol/lBilirubina conjugata- 2.4 mmol/lNorma: 0- 8,6 mmol/lBilirubina neconjugata- 16.8mmol/lNorma: 3,0-11,9 mmol/lProba cu timol-8,9Testul Protrombinic 79,1 %Concluzie: Sdr.de citoliza(ALAT -2,7 mmol/s/l, ASAT-124,1 mmol/s/l, GGTP- 43.2 U/l) si sdr. hepatopriv(Testul Protrombinic 79,1 %)

4.Marcherii hepatici(24.09.2013)HBsAg-negativAnti HBs-negativAnti HCV Ig G+ Ig M-pozitivConcluzie:Hepatita cronica virala C.

5.Consultatia cardiologului (24.09.2013)Diagnosticul: HTA gr.II, risc aditional inalt IC II NYHA6.USG a organelor abdominale (24.09.2013)Ficatul LD 16,6cm LS 8,0 cm.Parenchimul cu reactivitate usor crescuta.Hepatosplenomegalie,hepatita cronica.Colecist deformat.Polip al vezicii biliare.Colecistopancreatita cronica.

IX.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

CriteriiHVB+HVD suprainfectieHVC cronicaCiroza hepatica

EtiologieVirusul hepatic B+DVirusul hepatic CHVB,C,D C,HAI, alcoolism, medicamente...

Evolutie clinicaLenta cu evolutie spre remisiuni spontaneEvolutie lenta spre ciroza hepaticaHTP, ascita, HDS cu evolutie spre insuficienta hepatica

Markeri hepatici in serAgHBs,AgHBe,Anti HBs,AntiHBe,AntiHBc, AntiHDV,ADN VHB,ARN VHDAntiHCVARN VHCDepinde de patologia de baza

Prezenta AutoAcRar se depisteazaLipsescRar, doar in cazul HAI

Parametrii bichimiciCreste ALAT,ASAT