fibroza idiopatica

of 33 /33
Fibroza difuză interstițială pulmonară primitivă Departament Pediatrie

Upload: mihaela-guu

Post on 10-Nov-2015

42 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

Interstitial lung diseases (ILDs) in childhood are a diverse group of conditions that primarily involve the alveoli and perialveolar tissues, leading to derangement of gas exchange, restrictive lung physiology, and diffuse infiltrates on radiographs. Because ILDs can involve the distal airspaces as well as the interstitium, the term diffuse infiltrative lung disease has been suggested. This nomenclature may be more accurate than ILD, but children's interstitial lung disease (chILD) has become the preferred term. In 2004, the Rare Lung Diseases Consortium, a network of clinical and research centers and patient support organizations, was formed to accelerate clinical research in rare lung diseases, including chILD.[1]As a result of the rarity of ILDs in children and the important differences between childhood ILD and ILDs that affect adults, a great deal of confusion surrounds their nomenclature, classification, and management. Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF, also known as cryptogenic fibrosing alveolitis [CFA]), the most prominent adult ILD, mostly occurs after the fifth decade of life; this entity is not found in children. Unlike in adults, most ILDs in children are found to have an underlying cause. In addition, the clinical significance of the histologic classification differs significantly between children and adults.For example, usual interstitial pneumonitis (UIP), the pattern associated with IPF in adults, is rarely described in children. Desquamative interstitial pneumonitis (DIP), which is associated with steroid responsiveness and a better prognosis in adults, has a very poor prognosis in children, particularly in infants. Neuroendocrine cell hyperplasia in infancy (NEHI) and pulmonary interstitial glycogenesis (PIG) are histologic patterns unique to children.Management of ILD in children also differs from that in adults. Correct diagnosis is critical, requiring a comprehensive search for possible underlying causes. Case reports describing unique presentations and anecdotal responses to various therapeutic interventions abound. Definitive management of ILDs, particularly those of unknown etiology, is unclear at present. The recently formed consortium of centers, perhaps in collaboration with centers worldwide, may facilitate use of standardized diagnostic criteria and develop a network for clinical trials.PathophysiologyChildhood ILD is not a disease but a group of disorders (see Causes). However, most ILDs share a common pathophysiologic feature, namely, structural remodeling of the distal airspaces, leading to impaired gas exchange. In general, this remodeling has been believed to be the sequela of persistent inflammation; however, more recently, the paradigm has shifted away from inflammation to one of tissue injury with aberrant wound healing resulting in collagenous fibrosis. Until recently, most research in this field has been based on adult histopathology and data from animal models.Wound healing and fibrosis are complex pathophysiologic processes that involve numerous cell types and cellular processes, such as adhesion; migration; proliferation; apoptosis; and a vast array of soluble mediators, extracellular matrix (ECM) molecules, and signaling intermediates. Detailed discussion of the pathophysiology of lung fibrosis can be found in several excellent reviews.[2, 3, 4] In chILD, these processes occur in an organ that is still developing, further complicating the pathophysiology.Many types of ILD follow some type of injury to the distal airspaces, such as adenoviral infection or exposure to organic dust, resulting in damage to the epithelial or endothelial layers and the associated basement membrane. In an animal model of lung fibrosis using bleomycin, as well as in models of surfactant-dysfunction mutations (SDMs), apoptosis of the alveolar epithelium was demonstrated to be a key inciting event.Fibroblasts, which are normally present in the attenuated interstitial spaces between alveoli an

TRANSCRIPT

Slide 1

Fibroza difuz interstiial pulmonar primitivDepartament PediatrieGuu Mihaelagr.1430Conductor: Adela StamatiChiinu 2015Fibroza pulmonar idiopatic este definit ca o form specific de pneumonit interstiial fibrozant cronic de cauz necunoscut, limitat la plmni i asociat cu aspectul histolopatologic i/sau radiologic de pneumonit interstiial obinuit (usual interstitial pneumonia - UIP).Definiie:Informaie epidimiologicPneumopatiile interstiiale difuze (PID) n toate rile dezvoltate constituie 15% din pacienii consultai de ctre pneumologi, avnd o inciden de 32 pentru brbai i 26 pentru femei la 100 000 populaie pe an, iar prevalena estimat fiind de 81 cazuri la 100 mii populaie pentru brbai i 67 cazuri la 100 mii populaie pentru femei.Incidena fibrozei pulmonare idiopatice se estimeaz a fi 10,7 cazuri pentru brbai i 7,4 cazuri pentru femei la 100 000 populaie pe an.Prevalena fibrozei pulmonare idiopatice variaz de la 2 la 29 cazuri la 100 000 populaie general.PatogenezLeziunea iniial a peretelui alveolar intereseaz alveolocitele de tip I din structura epiteliului alveolari are 2 consecine majore : Formarea TROMBILOR - leziunea epitelial determin creterea aderrii i agregrii trombocitelor nteritoriul capilar pulmonar afectat Formarea INFILTRATULUI INFLAMATOR - de la nivelul epiteliului lezat i a trombocitelor suntEliberai mediatori ai inflamaiei, responsabili de activarea i recrutarea celulelor inflamatorii(macrofage, neutrofile, limfocite T)Stadiul iniial (reversibil) Persistena leziunii iniiale determin formarea infiltratului inflamator CRONIC n peretele alveolar iInterstiiul pulmonar, cu 2 consecine majore : Migrarea, proliferarea i activarea FIBROBLATILOR -are sub aciunea IL-1, TGF, IL-13,TNF-alfa secretate de celulele infiltratului inflamator cronic: migrarea: fibroblatii provin din mduva osoas hematogen, din tranziia mezenchimal aalveolocitelor sau sunt fibroblati rezideni proliferarea : are loc n interstiiul pulmonar, submucoas i lumenul alveolar activarea: fibroblatii se difereniaz n miofibroblati care secret componente ale matriceiextracelulare, asigurnd repararea leziunii peretelui alveolar. Repararea tisular prin CICATRIZARE- este condiionat de severitatea leziunii epiteliale iniiale-i de persistena factorului lezional determin:o fibroza difuz i neomogen a plmnilor prin creterea depunerii de colageno distrucii alveolare progresiveStadiul avansat (ireversibil)

Tulburri funcionaleTulburri de DISTRIBUIE A VENTILAIEI:1.Creterea reculului elastic pulmonar i scderea complianei pulmonare:-dispnee:iniial numai la efort, ulterior n repaus.-respiraie superficial:creterea travaliului ventilator se face pe baza creterii frecvenei resipatorii. disfuncie ventilatorie restrictiv (CV , VEMS IPB normal, VR , CPT

2.Distorsionarea arborelui bronic- determin tusea cronic6Tulburri funcionaleTulburri de schimburilor gazoase pulmonare:1.Creterea grosimii membranei alveolo-capilare-hipoxemie:-la debut:doar la efort fizic deoarece tahipneea indus reflex face ca PaCO2 s rmn n limite normale sau s fie sczut.-n stadiile avansate: hipoxemia este prezent i n repaus i se asociaz cu hipercapnie i acidoz respiratorie.2. Obstrucia vascular i reducerea sectorului capilar pulmonar- determin hipertensiune pulmonari insuficiena cardiac dreapt (cord pulmonar cronic)7

MorfopatologieLeziuni histologice pneumonita interstitiala descuamativainflamatie mica a interstitiului alveolarnr mare de macrofage in spatiul alveolarpastrarea relativa a arhitecturii alveolarepneumonita interstitiala uzualaperete alveolar ingrosat cu celule inflamatorii si tesut conjunctivforma evolutiva a pneumopatiei descuamativepneumonita interstitiala acutacelulele epiteliale si endoteliale sunt modificatese constituie membrane hialine interalveolareinterstitiul septal este largit prin edem si proliferare fibroblasticaleziuni uniforme si difuze initial, ulterior aparand proliferarea pneumocitelor si dezvoltarea fibrozei

Simptomatologia clinicainconstanta, nespecifica, orienteaza putin diagnosticul

dispneea de efort, ulterior de repaus - reflecta severitatea bolii, apreciata prin clasificarea Sadoul:stadiul I: dispnee de efort importanta sau superioara urcarii a 2 etajestadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare in panta usoara sau dupa urcarea unui etajstadiul III: dispnee la mers normal pe teren platstadiul IV: dispnee la mers incetstadiul V: dispnee la efort minim

Simptomatologia clinicatusea, frecventa, adesea provocata de o inspiratie profunda, seacasubfebrilitatedureri toracice vagi, ocazionaleInspecia: hipocratismul digital, dei este un semn sugestiv pentru FPI i prezent n 25-50% cazuri, totui nu este foarte specific: poate fi observat n pneumofibroza din cadrul altor boli (pneumonita prin hipersensibilizare, azbestoza, artrita reumatoid etc.); tahipnoe Percutor:submatitate bazal bilateral; hipersonoritate n cazul asocierii emfizemului pulmonar.Auscultativ: murmur vezicular diminuat sau respiraie aspr crepitaia, iniial depistat la baze, ulterior se auscult pe toat aria pulmonar ("plmn de celofan"). Odat cu progresarea maladiei i dezvoltarea hipertensiunii pulmonare secundare poate aprea accentul zgomotului II n focarul pulmonarei. Manifestrile de insuficien cardiac dreapt apar n stadiile tardive.manifestari sistemice extratoracice in colagenoza, sarcoidoza, histiocitoza X

Explorari paraclinice - Rx toracicaspect de sticla mata cresterea densitatiireticulatie fina la nivelul vaselor pulmonarereticulatie neregulata aceiasi predominanta bazalamicronoduli opacitati cu diametrul mai mic de 7 mmzone de transformare fibrochistica a leziunilor, in aspect de fagure de mierecavitati care corespun unor distructii complete a structurilor pulmonaretermenul de chist este rezervat cavitatilor cu pereti finiinfiltrate condensari alveolare cu densitate crescuta, hetereogene, cu margini imprecise

Explorri paracliniceAcestor imagini radiologice li se pot adauga o serie de semne care orienteaza frecvent diagnosticul:atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazie)atingeri esofagiene in sclerodermiesemne de HTP ca o consecinta a unei vasculite, distructie de parenchim pulmonarsemne pleuralesemne de retractie bronsiectazii de tractiune, distorsiuniCT metoda mai sensibila de recunoastere a leziunilor de FPI. Evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%Scintigrafia cu Galiu 67 daca boala este activa apare o hiperfixare difuza limitata la parenchimul pulmonar. Intensitatea hiperfixarii este corelata cu gradul alveolitei.

Explorarea funcionala respiratorienu este element de orientare diagnostica dar reflecta severitatea boliiExamen spirografictulburare ventilatorie restrictiva caracterizata prin scaderea CPT (capacitatii pulmonare totale), a capacitatii vitale (CV) si VEMS-ului cu indice Tiffneau normal (VEMS/CV)complianta pulmonara statica scazutatulburare ventilatorie obstructiva rara in unele forme secundare (histiocitoze, sarcoidoze)gazele sanguinehipoxemie discreta in repaus, se acutizeaza la efort si se asociaza cu hipocapniedifuziunea CO este scazuta (DLCO) reflectand alterarea volumelor pulmonare si a schimbului alveolo-capilar

Test cardio-pulmonar de efortpoate aprecia mai bine severitatea bolii. La efort se constata: scaderea consumului maxim de oxigenhiperventilatie adaptata la efortexistenta unui spatiu mort alveolar cu un raport VD/VT crescut in repaus si care nu scade la efortscaderea progresiva a PaO2 la efort, cu desaturarea oxigenarii

Date de laboratornu ajuta la orientarea diagnosticului

Sindrom inflamator: VSH , fibrinogen , PCR AutoanticorpiComplexe imune circulante

Afectare renala colagenozeEnzima de conversie a angiotensinei - sarcoidoza, pneumoconiozaMarkeri tumorali

Alte investigaiiLavajul bronho-alveolarUtil mai ales in diagnosticul diferential intre formele idiopatice si cele cu etiologie identificabila (medicamentoase, in cadrul colagenozelor etc.)La subiectul nefumator populatia celulara recoltata este formata din macrofage alveolare (85-90%), limfocite (10-15%) si neutrofile (1-2%)La fumatori creste numarul de macrofage alveolare (95-100%) si scade numarul de limfocite (5%)Cresterea numarului de limfocite apare si in procesul inflamatiei acute iar neutrofilia indica pronostic nefavorabil

Biopsia pulmonara Diagnosticul de certitudine al FPI.Boala are o distributie neuniforma si biopsia poate fi negativa. Pattern-ul este variabil, in functie de tipul histopatologic se poate aprecia raspunsul la tratament, prognosticul pacientuluiPoate fi evitata doar in cazul formelor tipice de FPI (UIP) cu aspect CT caracteristic

DiagnosticCriterii majore:Excluderea altor cauze de afectare pulmonaraFunctie pulmonara normala cu evidentierea restrictiei si modificarea schimburilor gazoaseAspect reticular la nivelul ambelor baze pulmonare la Rx toracicBiopsie transbronsica si lavaj bronho-alveolar sugestiv pt diagnosticCriterii minore:Varsta peste 50 de aniDebut insidios cu dispnee progresivaDurata boli mai mica sau egala cu 3 luniRaluri crepitante bazal bilateral

Forme particulare de FPI Sindromul Hamman - RichForma cu evolutie rapida, care fara tratament duce la deces in cateva luniLezinile morfopatologice au caracter acut: necroza epitelilui alveolar si bronsiolar cu formarea de membrane hialine care tapeteaza lumenul alveolar, prezenta edemului ai a fibrinei pe peretii alveolari si cu eozinofile frecvente in interstitiu, leziunile acute coexista cu cele cronicePneumonia interstiala descuamativaHistopatologic este vorba de umplerea alveolelor cu celule mononucleare mari, derivate din macrofage. Leziunile sunt monomorfeEste considerata forma de debut a FPITratamentEste de lunga durata adesea cu rezultate limitateStrategia terapeutica se bazeaza pe utilizarea medicamentelor care pot elimina sau diminua componenta inflamatorie existenta in FPISe utilizeaza corticoterapie, agenti imunosupresori si agenti antifibrotici, singuri sau in asociereCorticoterapiaReprezinta tratamentul de bazaDoza de atac recomandata este de 60-80mg/zi pe o durata de 6-8 saptamani, dupa care doza se scade treptat pana la o doza de intretinere de 20mg/ziUtilizarea puls terapiei nu aduce avantaje fata de administrarea zilnicaSe considera raspuns favorabil la terapie atunci cand:se amelioreaza simptomatologia si creste toleranta la efortse reduc anomaliile la Rximbunatatirea sau normalizarea saturatiei in O2

Agentii imunosupresoriUtilizati daca corticoterapia nu a avut efect sau daca au aparut efecte adverse serioaseSe utilizeaza:Ciclofosfamida doza zilnica 1-2mg/kg corpEfectele sunt mai lente astfel incat se apreciaza doar dupa 6 luni de tratamentPulsterapia e la fel de eficace ca administrarea zilnicaCiclosporin A putin utilizata in FPIMetotrexat a fost utilizat cu succesClorambucil doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca o alternativa la ciclofosfamida. Are toxicitate medulara si gastro-intestinala putand induce neoplaziiAzathioprin in doza 2-3mg/kg corp poate fi utilizata si in combinatie cu cortico terapieAgenti antifibroticiUtilizati relativ putin, cu eficacitate scazutaSe utilizeaza:ColchicinaInhiba formarea de colagen si producerea de catre macrofage al factorului de crestere al fibroblastelorDoza 0,6 mg/ziSe poate incerca la bolnavii refractari la corticoterapie, singura sau asociata cu imunosupresoareD-penicilaminaInhibitor al acumularii de oxigen, nu are valoare terapeutica deosebita, dar are mare toxicitateAlti agenti antifibroticiInterferon Interferon Relaxin (creste procolagenaza)PirfenidoneHalfuginone Suramin (inhiba citochina profibrotica)PGE2 (inhiba producerea de colagen)Inhiba sinteza de colagen

Tratamentul adjuvantOxigenoterapie

Antitusive: codeina, opioide utilizate pt a diminua dispneea. In doze mici se utilizeaza morfina 2,5-5mg Transplantul pulmonarEste optiunea terapeutica cea mai buna pentru bonavii care nu raspund la tratament

Transplantul unui singur plaman eeste superior celui cord-pulmon

Supravietuirea la un an de la transplant e 45%Factorii asociai cu un risc sporit de deces n fibroza pulmonar idiopaticFactorii de bazGradul de dispnee DLCO