CURS

FIBROMATOZA UTERINA,

ADENOMIOZA, ENDOMETRIOZA,

CANCERUL DE ENDOMETRU

Definiţie

Fibromul uterin este o tumoare benignă constituită din ţesuturi similare celor care alcătuiesc miometrul – fibre musculare netede,

ţesut conjunctiv şi vase de sânge. Proporţia dintre ţesutul muscular şi conjunctiv este diferită (fibrom – predomină componenta conjunctivă, leiomiom –

cea musculară).

Caracteristică este existenţa unei pseudocapsule care îl delimitează de miometrul adiacent şi se constituie astfel un plan de clivaj ce permite enucleerea lui.

Incidenţă

Nu este întâlnit înainte de pubertate.

Au incidenţă maximă între 35 -45 de ani (15 – 20 %).

Etiologie

Sunt mai frecvente la negrese decât la albe.

Este important factorul ereditar (apar cu frecvenţă mare la femei aparţinând aceleiaşi familii) Factorul hormonal este foarte important – este

favorizat de hiperestrogenie (creşte în sarcină şi premenopauză) Este mai frecvent la nulipare (paritatea poate fi un

factor etiologic).

Anatomie patologică - poate fi unică sau multiplă

- are dimensiuni variabile : mici, voluminoase,

gigante

- are formă sferică, ovoidală, lobulată

- are culoare roz sau albicioasă

- de regulă este puţin vascularizată

- poate degenera edematos, grăsos, necrobioza

- la examenul microscopic fibrele musculare

netede sunt dispuse în cercuri concentrice sau în

tirbuşon

-prezintă o pseudocapsulă care permite enucleerea

Sediul fibroamelor Se pot localiza la nivelul :

- corpului (frecvenţă 95-96%)

- istmului (rare) – pot da compresiuni

ureterale

- colului uterin (col hipertrof, polipi)

Pot fi : - Subseroase

- Sesile

- Pediculate (se pot torsiona, se pot rupe)

- intramurale (pot degenera )sau

- submucoase (polipi intracavitari)

Evoluţie anatomică - pot creşte în volum

- pot da compresii de vecinătate (tract urinar, tub digestiv)

- pot degenera: - edematos - hialin

- necroză – chistică, grăsoasă, calcară, sarcomatoasă ( 0,5%)

Leziuni asociate

- hiperplazia de endometru (indusă de hiperestrogenia relativă) - adenomioza - infecţiile ascendente ale trompelor uterine - ovarele micropolichistice

- prolapsul genital - cancerul de col sau de endometru

Simptomatologie

- mărirea de volum a abdomenului - hemoragiile – menoragii şi metroragii - leucoreea – datorită vaginitelor concomitente - durerea – fibroame mari, sau fibroame torsionate sau necrobiozate - semne funcţionale: - tenesme rectale sau constipaţia cronică

- polakiuria - retenţia acută de urină - infecţiile urinare - pot fi asimptomatice (12%)

Examenul clinic

- ex clinic general – anemie

- palpare abdominală şi tuşeul vaginal– creştere în volum a abdomenului, palpare tumoare: formă, mărime, localizare, consistenţă – solidară cu uterul

Investigaţiile paraclinice

- ex.Babeş-Papanicolau şi colposcopia obligatorii pentru dg. leziunilor asociate ale colului uterin - Histerometria – mărirea şi deformarea cavităţii uterine - Chiuretajul uterin fracţionat – dg. dif. cu adenocarcinomul de

endometru , sau carcinomul endocervical - Histerografia – evidenţiază polipi endocavitari - Urografia - Urocultura - Ecografia – ecogenitate scăzută faţă de miometrul normal

Diagnosticul

Dg. pozitiv este un dg. clinic : tumoră bine delimitată, care face corp comun cu uterul, de consistenţă dură, indoloră.

Dg. dif. :

- sarcina

- tumorile ovariene

- anexite

- retroveria fixă

- tumori rectosigmoidiene

- tumori vezicale

- rinichi ectopic

Forme clinice

- fibroame pelvine

- fibroame abdominale – asimptomatice

- fibroamele subseroase pediculate

- fibroamele submucoase

- fibroamele istmice

Evoluţie şi complicaţii - cresc în general lent

- cresc mai repede în sarcină

- metroragiile duc la apariţia anemiilor - în menopauză îşi încetează creşterea şi involuează

Complicaţiile pot fi locale şi generale. - hemoragii

- compresia vezicii urinare, a ureterelor, a rectului

necrobioza septică – durere, febră, leucocitoză

- torsiunea – abdomen acut chirurgical: durere vie,

violentă, tahicardie, greţuri, vărsături, contractură musculară

- infecţii tubare - infertilitate şi sterilitate

- degenerescenţa

Tratamentul - fibroamele de dimensiuni mici necesită supraveghere clinică periodică

- tratamentul medical pentru: - hemoragie - anemie secundară - eventuale infecţii asociate - progestative administrate discontinuu (ziua a 10-25, 16- 25) – utile în hemoragiile prin hiperplazie de endometru - analogii GnRH (Decapeptyl, Relefact) administraţi pe o perioadă de 6 luni, înainte de intervenţia chirurgicală – reduc

dimensiunea fibromului cu 45-60% în primele 8 săptămâni de administrare, dar după oprirea tratamentului fibromul revine la dimensiunile iniţiale. - derivaţii de secară cornută (ergomet) , etamsilatul, fitomenadiona sunt adjuvante în tratamentul hemoragiilor

Tratamentul chirurgical se aplică fibroamelor care:

- Se asociază cu hemoragii importante – anemie secundară

- Au complicaţii (torsiune, necrobioză), sau determină compresiuni de vecinătate - Au dimensiuni mari fiind susceptibile să se complice

- Au creştere rapidă (posibil degenerare sarcomatoasă)

Tratamentul chirurgical cuprinde:

- chiuretajul uterin hemostatic

- intervenţii conservatoare

- miomectomia (doar ablaţia tumorii), - miometrectomia (ablaţia tumorii împreună cu o parte din miometru şi refacerea uterului) - rezectia fibroamelor intracavitare

- excizia fibromelor acuşate

- histerectomia – totală, subtotală, cu sau fără anexectomie bilaterală

Tipul intervenţiei depinde de: - vârsta pacientei

- dorinţa de a procrea

- locul, numărul, mărimea fibroamelor

- existenţa unor leziuni asociate

Pentru femeile care isi doresc copii există o nouă metoda de tratament care se numeste

embolizare uterina si reprezinta o solutie noua,

nechirurgicala, de terapie a fibroamelor uterine.

Operatia nu implica taieturi, ci doar

"înțeparea" arterei femurale din zona inghinala cu un cateter (un tub subțire din plastic).

Prin cateter se injecteaza o substanta de

contrast si apoi particule biocompatibile, care

astupa vasele de sange responsabile pentru

"alimentarea" fibroamelor.

Ramase fara "hrana", fibroamele se resorb, total sau partial.

Uterul revine la dimensiunile normale, iar toate simptomele suparatoare provocate

de fibrom dispar (sangerarile abundente din timpul menstruatiei si intre cicluri, senzatia

de presiune in abdomen, urinat frecvent, dureri de spate) .

Endometrioza

Este o afecţiune caracterizată de apariţia de focare ectopice de endometru aflate sub influenţa secreţiei endocrine ovariene.

Aceste focare ectopice de endometru pot fi

localizate:

- în grosimea miometrului – „endometrioză internă” sau adenomioză

- în afara uterului, interesând:

- alte segmente ale aparatului genital ( ovare,

trompele uterine, peritoneul pelvin, colul, vaginul, septul

recto-vaginal, vulva, perineul),

- cu localizări extragenitale ( intestinale, vezicale, tranşa de epiziotomie sau laparotomie, pleuropulmonare, cerebrale etc)

Etiologie Pentru a explica histogeneza endometriozei, afecţiune estrogenodependentă, au fost propuse mai multe teorii:

- teoria menstruaţiei retrograde - insule de celule endometriale antrenate de sângele

refulat s-ar implanta în diverse organe situate intraperitoneal.

- Teoria grefelor de endometru ectopic din timpul intervenţiilor chirurgicale – cicatricele

de laparotomie, sau cele ale colului uterin, vaginului şi perineului - Teoria metaplaziei celomice - susţine că celulele epiteliale de la nivelul peritoneului vor suferi un proces de metaplazie, transformându-se în celule endometriale pe parcursul

activitîţii genitale a femeii - Teoria inducţiei (o extensie a teoriei celomice) sugerează că un factor biochimic endogen nedefinit poate induce transformarea celulelor peritoneale nediferenţiate în ţesut endometrial – teorie experimentată pe iepuri, dar nedovedită la primate şi om) - Teoria transportului ţesutului endometrial pe cale hematogenă sau limfatică – explică apariţia de focare ectopice la distanţă (pulmonare, cerebrale etc) - O altă teorie susţine rolul sistemului imunitar în apariţia endometriozei – deficitul

acestuia ar permite implantarea şi dezvoltarea celulelor endometriale în cavitatea pelvină

- Teoria originii genetice a endometriozei, cu transmitere probabil multifactorială - s-a

constatat că riscul apariţiei endometriozei este de 7 ori mai mare când o rudă de gradul I este afectată.

Diagnostic

În proporţie de până la 50% din cazuri endometrioza este asimptomatică, descoperită cu ocazia laparotomiilor sau laparoscopiilor de diverse cauze.

Elementul clinic dominant este durerea pelvină, însoţită de hemoragii, infertilitate.

Tratament S-a observat că sarcina şi menopauza au efecte favorabile asupra afecţiunii. Prin tratament medical se încearcă reproducerea unei stări de pseudogestaţie sau de hipoestrogenie şi atrofie a endometrului ca în menopauză. Se folosesc: - pilule anticoncepţionale estroprogestative normodozate (50 mg etinilestradiol) - progestative (orgametril) - derivaţi de testosteron (danazol) - analogi de LH-RH (decapeptyl) - antialgice - antiinflamatorii nespecifice Tratamentul chirurgical este rezervat focarelor voluminoase, complicaţiilor sau cazurilor rezistente la tratamentul medical.

Cancerul de endometru

Punctul de plecare al majorităţii tumorilor maligne ale corpului uterin este endometrul.

Cancerele endometrului reprezintă 10-15%

din neoplaziile aparatului genital feminin.

Din cancerele endometriale, 90% sunt

adenocarcinoame, iar 75% apar la femei de peste

50 de ani.

Alte forme histopatologice posibile sunt:

adenoacantoamele,

carcinoamele adenoscuamoase,

carcinoamele papilifere.

Neoplazia se propagă: - din aproape în aproapede ( uter,

col, vagin, parametre, trompe,

peritoneul pelvian)

- pe cale limfatică, ganglionii fiind considerabil mai interesaţi în formele nediferenţiate.

Principalele semne clinice şi primele manifestări de debut ale cancerului endometrial sunt:

- hemoragia

- leucoreea

- hematometria

- piometria.

Stadializarea se face prin :

- tuşeu vaginal, - histerometrie,

- chiuretajul fracţionat, - investigaţii paraclinice ale organelor învecinate (vezică urinară, rect).

Aceasta este:

stadiul 0: carcinom in situ (nu este unanim acceptat)

stadiul I: tumoare limitată la uter Stadiul II: cancerul s-a extins la col

Stadiul III: extensie în afara uterului, dar limitată la pelvis

Stadiul IV: interesarea vezicii, rectului, sigmoidului, sau

metastazări la distanţă.

Tratamentul presupune:

- intervenţia chirurgicală

- radioterapia

- administrarea de progestative în

doze mari, forme cu resorbţie lentă

- chimioterapia

Prognosticul cancerelor endometriale este mai

favorabil decât al altor localizări neoplazice genitale la

femei.

Schemele terapeutice sunt în raport cu

stadializarea:

std. I – histerectomie totală cu anexectomie bilaterală + iradiere externă postoperatorie ( dacă există invazie ganglionară, sau există invazia peretelui uterin pe mai mult de 1/3 din grosimea lui

std. II – iradiere preoperatorie (externă + brahiterapie) urmată de histerectomie totală lărgită completată cu limfadenectomie

std. III – radioterapie externă şi internă + progestative

std. IV – radioterapie + progestative de sinteză + chimioterapie