facultatea de medicină - umfcv.ro · 20. paracenteza 21. anestezia local ... materiale necesare:...

Facultatea de Medicină

SUMAR

1. Reguli de precauție universală

2. Spălatul mâinilor

3. Măsurarea temperaturii

4. Măsurarea tensiunii arteriale

5. Efectuarea unei electrocardiograme (ECG)

6. Efectuarea unui sumar de urină cu ajutorul bandeletei

7. Folosirea unui glucometru

8. Folosirea unui pulsoximetru

9. Folosirea unui spirometru

10. Măsurarea şi cântărirea adultului

11. Tehnica puncției venoase

12. Tehnica perfuziei endovenoase

13. Tehnica injecțiilor subcutanate, intramusculare sau intradermice

14. Recoltarea şi examinarea puroiului

15. Recoltarea, conservarea şi transportul unei hemoculturi

16. Tehnica de desensibilizare Besredka

17. Cateterismul uretro‐vezical

18. Cistostomia suprapubiană

19. Recoltarea secreției uretrale

20. Paracenteza

21. Anestezia locală prin infiltrare

22. Sutura unei plăgi


23. Suprimarea suturilor

24. Pansarea unei plăgi

25. Pansarea plăgilor cu tuburi de dren

26. Incizia şi drenajul unui abces superficial

27. Efectuarea unui examen Papanicolau

28. Inserția unei sonde nazogastrice

29. Toracocenteza

30. Decompresia unui pneumotorax

31. Traheostomia

32. Intubația endotraheală

33. Oxigenoterapia


1. Reguli de precauție universală Scop • Mănuşile sunt obligatorii pentru evitarea

contactului cu sângele sau alte fluide biologice, cu mucoasele sau cu pielea lezată; sunt obligatorii în cazul efectuării unor puncții sau cateterisme. Mănuşile se schimbă după contactul cu fiecare pacient.

• prevenirea transmiterii infecțiilor prin intermediul lichidelor biologice la locul de muncă al personalului sanitar

Recomandările CDC

• Măştile şi protecția ochilor şi a feței se impun pentru protecția mucoaselor orală, nazală şi conjunctivală ori de câte ori se presupune posibilitatea stropirii cu sânge sau alte fluide biologice.

• Halatele şi şorțurile se folosesc în cursul procedurilor ce pot produce stropiri cu sânge sau cu alte fluide biologice.

• Mâinile şi alte suprafețe tegumentare descoperite se spală imediat şi intens cu apă şi săpun dacă au fost stropite cu sânge sau alte fluide biologice. • Prezentele recomandări trebuie urmate în

îngrijirea tuturor pacienților, personalul sanitar considerându‐i pe aceştia ca fiind potențial infectați cu HIV, VHB sau VHC.

• Mâinile se spală imediat după scoaterea mănuşilor.

• Personalul medical trebuie să prevină lezările prin instrumentarul medical înțepător‐tăietor.

• Tipul de protecție ales de către personalul sanitar va ține cont de:

• Seringile şi instrumentarul de unică utilizare nu se refolosesc; după utilizare instrumentarul medical înțepător‐tăietor se aruncă în containere speciale (rezistente, care nu pot fi străpunse);acele nu se recapişonează după utilizare.

‐ posibilitatea expunerii la sânge sau alte fluide biologice;

‐ tipul de fluide contactate; ‐ cantitatea de fluide cu care se

presupune că s‐ar fi intrat în contact. • Tot personalul sanitar va folosi de rutină

mijloacele adecvate de protecție pentru protejarea pielii şi mucoaselor față de fluidele posibil contaminate.

• Containerele vor fi transportate fie spre incineratoare, fie spre stațiile de spălare şi sterilizare (în funcție de instrumentarul conținut).


• Pentru resuscitări se recomandă folosirea unor bariere de tipul pieselor bucale,

burdufurilor sau alte mijloace pentru evitarea contactului direct gură‐la‐gură.

2. Spălatul mâinilor

Scop • spălatul mâinilor este metoda principală

de prevenire a răspândirii infecțiilor

• mâinile trebuiesc spălate înainte şi după contactul cu tegumentul unui pacient, utilizarea unui echipament invaziv, dar şi după orice gen de activitate sau contact, în urma cărora mâinile pot fi contaminate. Materiale necesare

• săpun lichid, • dezinfectant (clorhexidină, povidone

iodine), • gel antibacterian, • prosop de unică folosință, • gel hidratant.

Procedura 1. verificați ca unghiile să fie scurte, curate şi

neacoperite cu lac, eventual îndepărtați bijuteriile şi ceasul de mână; orice tăietură sau abraziune la nivelul mâinilor trebuie acoperită cu un material impermeabil;

2. porniți sursa de apă caldă şi asigurați un debit mediu; udați bine mâinile;

3. acoperiți mâinile cu un strat de săpun lichid sau dezinfectant prin acționarea mânerului dozatorului cu ajutorul cotului;

4. frecați palmele una de cealaltă, apoi cu degetele intercalate;

5. frecați palma dreaptă peste dosul mâinii stângi şi palma stângă peste dosul mâinii drepte;

6. frecați palma dreaptă peste dosul mâinii stângi şi palma stângă peste dosul mâinii drepte cu degetele intercalate;

7. realizați o mişcare de rotire a policelui drept în interiorul pumnului stâng şi a policelui stâng în interiorul pumnului drept;

8. spălați palma dreaptă cu vârful degetelor mâinii stângi şi palma stângă cu vârful degetelor mâinii drepte;

9. clătiți săpunul, ştergeți mâinile cu un prosop de unică folosință, pe care îl aruncați apoi într‐un loc adecvat.


Observații • mențineți unghiile scurte, curate si

neacoperite cu lac; • evitati purtarea de ceasuri de mână sau

bijuterii; • părțile care sunt frecvent uitate în timpul

manevrei de spălare sunt vârfurile degetelor, plicile interdigitale şi degetele mari;

• dacă mâinile nu sunt vizibil murdare, utilizarea gelului antibacterian pe bază de alcool poate fi la fel de eficientă ca şi spălatul pe mâini;

• puteți aplica soluții hidratante pentru protejarea tegumentului de agenții dezinfectanți cu efect de uscare.

3. Măsurarea temperaturii Noțiuni generale

• constantă fiziologică a corpului omenesc, reprezentândechilibruldintrecăldura pro‐dusăşicea pierdută;

• valori normale: temperatură axilară (periferică) = 36°C– 37°C; orală = 35,5 – 37,7°C; rectală = 36,6 – 37,9°C; auriculară = 35,7 – 37,5°C;

• valori anormale: febră(pirexie); hiper‐pirexie; hipotermie;

• tipuri de curbă termică: continuă; neregulată;intermitentă (alternanța la intervale regulate a valorilor normale cu valorile anormale ale temperaturii); remitentă; recurentă; ondulantă;

• factori ce afectează temperatura corpului: vârsta; ritmul circadian; exercițiile fizice; stresul; statusul hormonal; condițiile de mediu. A. Măsurarea temperaturii axilare (este cea mai sigură şi noninvazivă metodă de măsurare a temperaturii)

Procedură

1. Se va explica procedura pacientului şi se va controla starea axilei (să nu fie umedă);

2. Se plasează termometrul în axilă şi se apropie brațul pacientului de trunchi cu antebrațul sprijinit de torace;

3. Se îndepărtează termometrul după 8‐10 minute şi se citeşte valoarea temperaturii;


4. Se curăță şi se sterilizează termometrul; B. Măsurarea temperaturii orale Procedură

1. Se va explica procedura pacientului; 2. Pacientul se aşează în poziție confortabilă

cu gura deschisă; 3. Se plasează termometrul sub limba

pacientului şi se cere acestuia să apropie buzele în jurul termometrului;

4. Se îndepărtează termometrul după 3‐5 minute şi se citeşte valoarea temperaturii orale;

5. Se curăță şi se sterilizează termometrul; Observații Contraindicații: chirurgia orală; obstrucții nazale; prezența unei sonde gastrice; pacient în comă sau necooperant; copii mai mici de 7 ani. C. Măsurarea temperaturii rectale Determinarea temperaturii rectale are cea mai bună acuratețe a valorilor obținute, acestea fiind cu cca 0,650C mai mari decât în cazul măsurării temperaturii orale. Procedură

1. vă prezentați și confirmați identitatea pacientului;

2. explicați procedura pacientului și obțineți acordul verbal de efectuare a procedurii;

3. spălați mâinile și puneți mănușile; 4. așezați pacientul în decubit lateral; 5. lubrifiați termometrul; 6. introduceți termometrul în anus 2,5 cm (la

sugar), 3,5 cm (la copil) sau 4cm (la adult); 7. îndepărtați termometrul după 2‐3 minute

şi citiți valoarea temperaturii rectale; 8. curățați şi sterilizați termometrul.

Observații

• procedura este contraindicată în: infecții rectale; chirurgie rectală sau perineală, nou‐născuți (risc de perforație sau ulce‐rație) D.Măsurarea temperaturii auriculare (cea mai rapidă metodă de măsurare a temperaturii) Procedură

1. Necesită termometru special; 2. Se va explica procedura pacientului; 3. Cu o mână se trage de pavilionul urechii

înspre posterior şi superior; 4. Cu mâna cealaltă se introduce blând piesa

auriculară a termometrului în meatul acustic extern, după care se activează termometrul şi se aşteaptă până când acesta semnalizează că a efectuat măsurătoarea;

5. Se îndepărtează termometrul şi se citeşte valoarea temperaturii auriculare


4. Măsurarea tensiunii arteriale Scop • măsurarea presiunii exercitată de

sângeasupra pereteluiarterei brahiale Materiale necesare • Tensiometru manual • Stetoscop Procedura

1. pacientul trebuie să se relaxeze 5 minute înaintea procedurii; 2. vă prezentați și verificați identitatea pacientului; 3. explicați procedura şi obțineți acordul verbal al pacientului; 4. verificați dacă echipamentul este în stare de funcționare (manşeta şi tuburile de cauciuc nu

au pierderi aeriene) şi este calibrat (meniscul coloanei de mercur sau acul indicator al manometrului este la zero);

5. vă spălați pe mâini şi curățați diafragma stetoscopului cu un tampon îmbibat cu alcool; 6. aşezați pacientul comod pe scaun cu mâna dreaptă sprijinită pe masă, cu palma şi antebrațul

orientate superior şi asigurați‐vă că brațul drept este liber şi nu este comprimat de haine;


7. plasați manşeta la nivelul brațului (să fie la nivelul inimii), cu marginea inferioară la cel puțin 2 cm deasupra plicii cotului şi plasați manometrul astfel încât să fie bine vizibil;

8. palpați pulsul la nivelul arterei radiale şi umflați manşeta până la dispariția pulsului; citiți pe manometru valoarea indicată şi adăugați 30 mm pentru a calcula valoarea presiunii maxime de inflație a manşetei;

9. dezumflați rapid manşeta şi aşteptați 30 secunde pentru restabilirea circulației la nivelul membrului respectiv;

10. palpați pulsul arterei brahiale la nivelul plicii cotului şi plasați stetoscopul în locul identificat, medial de tendonul bicepsului, având grijă ca acesta să nu atingă manşeta sau tuburile de cauciuc ale tensiometrului;

11. umflați manşeta până la valoarea presiunii maxime de inflație calculată anterior şi începeți apoi să dezumflați lent manşeta cu un ritm de 2‐3 mmHg pe secundă, până când apare primul zgomot arterial sincron cu sistola (zgomot Korotkov);

12. notați valoarea tensiunii arteriale la care apare primul zgomot Korotkov –tensiunea arterială sistolică;

13. ascultați cu atenție până când zgomotele Korotkov dispar şi notați valoarea tensiunii arteriale diastolice;

14. dacă presiunea arterială este mai mare de 140/90 mmHg realizați o nouă măsurare după o pauză de un minut;

15. notați valorile tensiunii arteriale în foaia de observație și mulțumiți pacientului.

Observații • este recomandată utilizarea manometrelor cu mercur care au precizia cea mai mare și se

decalibrează mai greu; • manometrul aneroid trebuie calibrat la 6 luni; • corect este ca la prima examinare a bolnavului să se determine tensiunea la ambele brațe şi

la unul dintre membrele inferioare; aceasta este obligatorie la toți pacienții cu hipertensiune arterială şi cu patologie vasculară;

• diferențe mai mari de 10 mmHg între brațe semnificăobstrucție vasculară sau disecție de aortă;

• în mod normal, tensiunea arterială înregistrată la membrele inferioare (prin plasarea manşetei tensiometrului la nivelul coapsei şi a stetoscopului la nivelul fosei popliteene) este cel puțin egală cu, sau mai mare decât, cea de la membrele superioare;

• o tensiune arterială mai mică la membrele inferioare semnifică existența unei obstrucții arteriale aortice sau ileofemurale.


5. Efectuarea unui ECG Scop • cablu pacient pentru ECG standard,

• set electrozi pentru membre ‐ 4 piese, • electrocardiograma este o metodă neinvazivă care evidențiază grafic acti‐vitatea electrică a inimii;

• set electrozi toracici ‐ 6 piese, • hârtie ECG ‐ 210 mm, • gel ECG ‐ 300 ml, • traseele ECG reprezintă succesiuni de

unde şi segmente produse în timpul fiecărui ciclu cardiac;

• vată hidrofilă pentru uz medicinal, • prosoape de unică folosință,

• există mai multe tipuri de înregistrarea electrocardiografică:

• mănuși. Procedură

o ECG standard (de repaus), o ECG Holter (ambulatorie continuă), o ECG endocavitar,

1. vă prezentați și confirmați identitatea pa‐cientului;

o ECG de efort. • în continuare vom descrie procedura de

efectuare a ECG standard (de repaus). Materiale necesare:

2. îi prezentați procedura și obțineți con‐simțământul verbal pentru efectuarea procedurii;

3. poziționați pacientul pe pat sau canapea; • electrocardiograf cu 12 canale,


4. vă spălați mâinile și vă puneți mănușile; 5. aplicați gelul de ECG cu ajutorul unui

tampon de vată sau direct pe zonele de contact cu electrozii (conectori);

o fața anterioară a treimii inferioare a antebrațelor (”încheietura mâinilor”);

o fața anterointernă a treimii inferioare a gambelor (”gleznelor”);

o parasternal în 1/3 inferioară a sternului, regiunea precordială și subaxilară stângă;

6. montați electrozii o electrozii membrelor:

R ‐ roșu ‐ antebraț drept (încheietura mâinii drepte),

L ‐ galben ‐ antebraț stâng (încheietura mâinii stângi),

F ‐ verde ‐ gamba stângă (glezna stângă), N ‐ negru ‐ gamba dreaptă (glezna dreaptă).

o electrozii toracici: V1 ‐ alb/roșu ‐ spațiul 4 i.c. parasternal dr.,

V2 ‐ alb/galben ‐ spațiul 4 i.c. parasternal stg.,

V3 ‐ alb/verde ‐ la jumătatea distanței între V2 și V4,

V4 ‐ alb/maro ‐ spațiul 5 i.c. pe linia medioclaviculară stg.,

V5 ‐ alb/negru ‐ în punctul de intersecție al orizontalei prin V4 cu linia axilară anterioară,

V6 ‐ alb/violet ‐ în punctul de intersecție al orizontalei prin V4 cu linia axilară mijlocie.

7. porniți aparatul;

8. setați aparatul cu datele pacientului; 9. vizualizați monitorul ECG ‐ îi cereți

pacientului să stea relaxat până la sta‐bilizarea traseului, apoi faceți înregis‐trarea automată sau manuală, asociată cu manevre respiratorii (inspir profund);

10. opriți aparatul; 11. îndepărtați electrozii și îi așezați pe po‐

stament menținând cablurile întinse;


12. ștergeți gelul cu un prosop de unică folosință de pe tegument și de pe elec‐trozi;

13. comunicați pacientului că ați terminat explorarea și se poate îmbrăca;

14. îndepărtați mănușile și materialele utili‐zate.

6. Efectuarea unui sumar de urină cu ajutorul bandeletei

Scop

• Sumarul de urină este o analiză uzuală, care cuprinde:

o Densitatea (SG), reacția urinii (pH), o Proteinele (PRO), Glucoza

(GLU),Corpii cetonici (KET), o Nitriții (NIT), Urobilinogenul (UBG),

Bilirubina (BIL), o Eritrocitele, hemoglobina (ERY, BLD), o Leucocitele (LEU).

Materiale necesare: • recipient steril pentru colectarea urinei , • bandelete reactive urinare, etalon, • mănuşi sterile, • sac colector pentru materialelecontami‐

nate. Procedura

1. vă prezentați și confirmați identitatea pacientului,


2. îi prezentați procedura și obțineți con‐simțământul verbal pentru efectuarea procedurii,

3. recoltați proba de urină: o pacientul este instruit să își facă

toaleta locală, o să recolteze în recipientde la mijlocul

jetului urină, o să închidă recipientul, fără a atinge

capacul sau recipientul în interior, 4. vă spălați mâinile, vă puneți mănușile şi

amestecați urina prin răsturnarea reci‐pientului de mai multe ori,

5. desfaceți flaconul și scoateți o bandeletă pe care o introduceți timp de câteva secunde în urină, complet cu toate zonele de reactiv,

6. îndepărtați excesul de urină prin glisarea bandeletei pe marginea recipientului cu reactivii deasupra,

7. așteptați să apară variațiile de culoare un timp specificat de producătorul bande‐letelor, urmărind cronometrul,

8. comparați culorile de pe bandeletă cu cele de pe etalonul imprimat pe eticheta flaconului şi rugați asistentul să noteze rezultatul,

9. îndepărtați mănușile și materialele utili‐zate,

10. explicați pacientului rezultatul şi îl între‐bați dacă are nelămuriri,

11. mulțumiți pacientului şi notați valorile obținute în foaia de observație clinică.

7. Folosirea unui glucometru

Scop

• glucometrul este un aparat cu ajutorul căruia se poate măsura glicemia utilizând o picătură de sânge,

• există o mare varietate de glucometre. Materiale necesare:

• glucometru fără cod, • bandeletă, • vată hidrofilă, • alcool medicinal, • dispozitiv de înțepare, • mănuşi sterile, • sac colector materiale contaminate.


Procedură

1. vă prezentați și confirmați identitatea pacientului, 2. îi prezentați procedura și obțineți consimțământul verbal pentru efectuarea procedurii, 3. vă spălați mâinile și vă puneți mânușile, 4. pregătiți un tampon de vată cu alcool sanitar (fără a pune vata în capătul sticlei de alcool), 5. pregătiți dispozitivul de înțepare atașând un ac, 6. pregătiți glucometrul introducând bandeleta, 7. dezinfectați pulpa unui deget în lateral, 8. practicați o înțepătură cu dispozitivul de înțepare, 9. puneți o picătură de sânge pe bandeletă,

10. în câteva secunde aparatul va afișa valoarea glicemiei în mg/dl, 11. aplicați un tampon de vată la locul înțepăturii, rugând pacientul să țină apăsat 5 ‐ 7 minute, 12. îndepărtați mănușile și materialele utilizate, 13. explicați pacientului rezultatul și îl întrebați dacă are nelămuriri, 14. mulțumiți pacientului și notați valorea obținută în foaia de observație clinică.

8. Folosirea unui pulsoximetru Scop

• pulsoximetrul este un instrument care măsoară presiunea parțială a oxigenului în sângele capilar;

• există o mare varietate de pulsoximetre.

Materiale necesare: • pulsoximetru pentru index, • vată hidrofilă, • alcool medicinal, • mănuşi sterile, • sac colector materiale contaminate.

Procedura


2. îi prezentați procedura și obțineți con‐simțământul verbal pentru efectuarea procedurii;

3. vă spălați mâinile și vă puneți mânușile; 4. pregătim un tampon de vată cu alcool sa‐

nitar;


5. curățăm indexul pacientului cu un tam‐pon de vată cu alcool sanitar;

6. aplicăm senzorul pulsoximetrului pe pul‐pa indexului pacientului;

7. pornim aparatul, care va indica valoarea SaO2;

8. îndepărtați mănușile și materialele utili‐zate;

9. explicați pacientului rezultatul și îl între‐bați dacă are nelămuriri;

10. mulțumiți pacientului și notați valoarea obținută în foaia de observație clinică.

9. Folosirea unui spirometru Scop

• spirometria este cea mai utilizată tehnică de examinare a funcției pulmonare;

• spirometria se realizează cu ajutorul spirometrului.

Noțiuni generale • pacientul trebuie să respecte câteva

indicații: o să evite mesele copioase sau

băuturile acidulate înainte de examinare,

o să nu fumeze cu şase ore înainte de test,

o să își golească vezica urinară înainte de test,

o să poarte îmbrăcăminte lejeră, fără cravată, cureaua de la pantaloni, sutienul sau alte obiecte ce pot jena mişcările cutiei toracice e bine să fie îndepărtate,

o timpul necesar pentru spirometrie, depinde de complexitatea determinării, de tehnică şi de cooperarea pacientului, și variază de la 5 minute până la 30‐45 minute.


Materiale necesare:

• spirometru, • piesă bucală, • clip nazal, • vată hidrofilă, • alcool medicinal.

Procedura


2. îi prezentați procedura și obțineți consim‐țământul verbal pentru efectuarea pro‐cedurii;

3. vă spălați mâinile și vă puneți mânușile; 4. atașați aparatului o piesă bucală curată

(dezinfectată); 5. așezați pacientul pe scaun sau în picioare

(fără a fi aplecat peste aparat) și îi indicați să prindă piesa bucală etanș cu buzele;

6. instruiți pacientul să respire normal prin aparat (inspir şi expir);

7. apoi un inspir lent şi maximal urmat de un expir lent şi maximal;

8. apoi îi cereți un inspir profund urmat de expir puternic şi cât mai rapid;

9. sunt necesare minim 3 măsurători corect executate, repetând secvența descrisă mai sus, uneori pot fi necesare până la 8 determinări;

10. îndepărtați mănușile și materialele uti‐lizate;

11. explicați pacientului rezultatul și îl între‐bați dacă are nelămuriri;

12. mulțumiți pacientului și notați valoarea obținută în foaia de observație clinică.


10. Măsurarea şi cântărirea adultului

Scop

• această tehnică pune în evidență înălțimea și greutatea pacientului, permițând calcularea indexului de masă corporală;

• indicele de masă corporală se calculează împărțind greutatea exprimată în kg la înălțimea exprimată în m la patrat: IMC = m / (h2)

Materiale necesare:

IMC[kg/m2] = m [kg] h2[m2]

• cântar, • taliometru.

Procedura

1. vă prezentați și confirmați identitatea pacientului; 2. îi prezentați procedura și obțineți consimțământul verbal pentru efectuarea procedurii; 3. etalonați cântarul; 4. rugați pacientul să se așeze pe cântar; 5. notați valoarea greutății în Kg; 6. rugați pacientul să se așeze pe taliometru; 7. fixați elementul glisant pe capul pacientului;


8. notați valoarea înălțimii; 9. mulțumiți pacientului și notați valorile obținute în foaia de observație clinică.

10. Tehnica puncției venoase

Scop • prelevarea unui eșantion de sânge din

lumenul unei vene cu ajutorul unui ac; • există două posibilități de prelevare de

sânge venos, una clasică cu siringa și acul cu bizou verde (21 G)şi tehnica modernă cu sistemul vacutainer. Materiale necesare:

• mănuși, • alcool sanitar, • vată hidrofilă şi comprese sterile, • garou, • leucoplast, • recipiente de recoltare (eprubete), • ac, seringă şi eprubetă pentru tehnica

clasică sau sistem vacutainer (tub, ac, rezervă).

Procedura 1. vă prezentați și confirmați identitatea

pacientului; 2. îi prezentați procedura și obțineți con‐

simțământul verbal pentru efectuarea procedurii;

3. poziționarea pacientului pe scaun sau pe canapea, cu brațul din care urmează să i se recolteze în abducție şi extensie, pe o pernă;

4. vă spălați mâinile și vă puneți mănușile; 5. alegeți o venă (de preferat,la nivelul plicii

cotului); 6. aplicați garoul deasupra zonei ce urmează

a fi puncționată și verificați vena; 7. rugați pacientul să strângă pumnul de

câteva ori şi apoi să îl țină strâns pentru a umple cât mai mult venele;

8. dezinfectați zona cu un tampon de vată îmbibat cu alcool sanitar.


Tehnica clasică 9. atașați acul la seringă;

10. folosiți policele mâiniilibere (nondominante) pentru a susține tegumentul imediat sub locul puncției, exercitând o compresiune şi o tracțiune în jos a țesuturilor vecine;

11. avertizați pacientul să se aștepte la o ciupitură și să nu își miște brațul;

12. introduceți ferm acul prin tegument în direcție ascendentă, la un unghi de 30° cu vena;

13. sângele pătrunde în ac și având grijă ca acul să rămână în poziție, trageți de piston;

14. după ce ați recoltat sânge desfaceți garoul şi retrageți acul din venă, aplicând la locul puncției un tampon de vată îmbibat cu alcool, odată cu retragerea acului;

15. aplicați o banda adezivă și apoi mulțumiți pacientului;

16. din seringă, sângele recoltat este introdus în eprubetă sau într‐un tub cu vacuum prin puncționarea dopului cu acul de la seringă;

17. etichetați tubul și apoi scoateți mânușile; 18. aruncați obiectele ascuțite în recipientul

specific și materialele contaminate în cutia destinată lor.

Tehnica vacutainer 9. atașați acul specific la tubul vacutainer;

10. folosiți policele mâinii nondominante pentru a susține tegumentul imediat sub locul puncției;

11. avertizați pacientul să se aștepte la o ciupitură și că trebuie să nu își miște brațul;

12. introduceți ferm acul prin tegument în direcție ascendentă, la un unghi de 30° cu vena;

13. având grijă ca acul să rămână în poziție, introduceți în tubul vacutainer un tub vacuum ce va fi străpuns la nivelul dopului, de extremitatea inferioară, ascuțită, a acului de puncție;

14. tubul vacuum se va umple instantaneu cu sânge, corespunzător nivelului de vacuum;

15. tuburile vacuum pot fi schimbate, permițând mai multe recoltări;

16. după ce ați recoltat sângele desfaceți garoul ;

17. retrageți acul din venă, aplicând la locul puncției un tampon de vată îmbibat cu alcool, odată cu retragerea acului, pentru hemostază;

18. aplicați o banda adezivă și apoi mulțumiți pacientului;

19. etichetați tubul și apoi scoateți mănușile; 20. aruncați obiectele ascuțite în recipientul

specific și materialele contaminate în cutia destinată lor.


11. Tehnica perfuziei endovenoase

Scop

• administrarea de soluții cristaloide, izo‐tone sau hipertone direct în sistemul venos, în scopul reechilibrării volemice sau hidroelectrolitice. Materiale necesare

• mănuși • alcool sanitar, vată hidrofilă, comprese

sterile • garou, bandă adezivă • trusă sterilă de perfuzor • recipient (pungă sau flacon) cu fluid

(soluție) de administrat • pacient cu cateter venos instalat

Procedură 1. vă prezentați și confirmați identitatea pa‐

cientului 2. îi prezentați procedura și obțineți consim‐

țământul verbal pentru efectuarea proce‐durii

3. poziționarea pacientului pe canapea, cu abord venos deja instalat

4. vă spălați mâinile și vă puneți mănușile 5. verificăm fluidul din pungă și modul de

administrare 6. desigilăm punga cu lichid și setul de

perfuzie din pachetul steril

7. atașăm capătul de sus al perfuzorului la punga cu lichid

8. strângem de picurător astfel încât să eliminăm jumătate din aerul interior

9. agățăm punga de stativ, menținând celălalt capăt al perfuzorului


10. introducem în flacon sau pungă, tubul de

aer din setul perfuzorului

11. dăm drumul robinetului perfuzorului până când acesta se umple cu lichid de perfuzie şi apoi oprim robinetul

12. comprimăm capătul venos al cateterului și scoatem capacul cateterului venos

13. atașăm capătul liber al perfuzorului la cateterul venos

14. deschidem robinetul perfuzorului, funcție de necesarul de debit indicat de producător (nu mai rapid de 60 picături/minut)

15. asigurați‐vă că perfuzia funcționează 16. îndepărtați mănușile și materialele utili‐

zate 17. mulțumiți pacientului și notați procedura

în foaia de observație clinică.

12. Tehnica injecțiilor subcutanate, intramusculare sau intradermice

Noțiuni generale

• administrarea subcutanată a medica‐mentelor este folosită când este necesară o absorbție lentă a medicamentului (exemplu: insulina); locurile potrivite

pentru injecțiile subcutanate sunt la nivelul abdomenului, feței anterioare a coapsei şi feței posterioare a brațului;

• injecțiile intramusculare permit o acțiune rapidă a medicamentelor administrate şi absorbția unor doze relativ mari; locurile de elecție pentru realizarea injecțiilor intramusculare sunt: regiunea delto‐idiană, regiunea gluteală (superoextern), regiunea laterală a coapsei(treimea mijlocie);

• calea intradermică de administrare a substanțelor oferă mai mult un efect local şi este folosită cu precădere în scopuri: diagnostice (IDR la PPD, IDR Casoni, teste de alergie etc), dar şi terapeutice (vaccinare); locurile de elecție pentru


realizarea injecțiilor intradermice: fața antero‐medială a antebrațului, fața externă a brațului şi a coapsei, regiunea deltoidiană (în special pentru vaccinare). Materiale necesare:

• mănuşi nesterile, • seringi (1, 2 sau 5 ml – în funcție de tipul

injecției pe care doriți să o efectuați), • ace: 25 G (bizou portocaliu) pentru injecții

subcutanate; 21‐23G (bizou verde sau albastru) pentru injecții intramusculare; 21G (bizou verde) pentru pregătirea dozei,

• comprese sterile, vată sterile, soluție de‐zinfectantă,

• container pentru obiecte ascuțite, • sac colector pentru materiale contami‐

nate, • fiola cu medicamentul ce urmează a fi in‐

jectat, • dizolvantul (apă distilată sau ser

fiziologic), • bandă adezivă.

A. Procedura injecției subcutanate 1. vă prezentați și verificați identitatea

pacientului; 2. explicați procedura şi obțineți acordul

verbal al pacientului; 3. verificați dacă aveți medicamentul şi doza

prescrisă, precum şi dacă medicamentul se află în termenul de valabilitate;

4. vă spălați pe mâini şi vă puneți mănuşile; 5. folosiți o seringă cu ac verde (21 G)

pentru prepararea medicamentului şi

verificați încă o dată dacăacesta, diluantul, doza şi data de valabilitate sunt corecte ;

6. înlăturați aerul din seringă şi înlocuiți acul cu unul portocaliu de 25 G sau orice ac care este potrivit pentru tipul medi‐camentului folosit;

7. dezinfectați locul în care veți efectua injecția, cu un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă începând din centrul zonei alese spre exterior, prin mişcări circulare;

8. pliați blând tegumentul şi tracționați‐l pentru a ridica stratul de țesut adipos de pe muşchiul subiacent şi a forma un pliu;

9. introduceți cu o mişcare fermă acul orientat la 450 în pliul tegumentar format şi aspirați pentru a vă asigura că nu ați pătruns într‐o venă;

10. eliberați tegumentul şi injectați uşor medicamentul;

11. retrageți acul si aplicați tamponul de vată la locul injecției pentru hemostază;

12. aruncați acul în containerul de obiecte ascuțite, scoateți mănușile și puneți‐le în sacul colector;


13. notați în foaia de observație: data, ora, medicamentul injectat, doza şi locul de injectare;

14. verificați statusul general al pacientului, mulțumiți‐i şi întrebați‐l dacă are întrebări sau nelămuriri.

B. Procedura injecției intramusculare 1. vă prezentați și verificați identitatea

pacientului; 2. explicați procedura si obtineți acordul



4. vă spălați pe mâini şi vă puneți mănușile; 5. folosind o seringă cu ac verde

(21G)preparați medicamentul şi verificați încă o dată dacă acesta, diluantul, doza şi data de valabilitate sunt corecte;

6. înlăturați aerul din seringă şi înlocuiți acul cu unul albastru (23 G);

7. inspectați locul pe care vi l‐ați ales pentru a evalua masa musculară şi curățați‐l cu un tampon îmbibat în soluție

dezinfectantă, începând din centrul zonei alese spre exterior, prin mişcări circulare;

8. cu degetele mâinii libere întindeți uşor tegumentul, iar cu cealaltă apucați seringa între police şi index şi introduceți acul la un unghi de 80‐900 printr‐o mișcare fermă şi rapidă;

9. aspirați în seringă pentru a vă asigura că acul nu este în venă şi injectați lent medicamentul;

10. retrageți acul şi aplicați tamponul de vată la locul injecției pentru hemostază;


12. notați în foaia de observație: data, ora, medicamentul injectat, doza şi locul de injectare;


C. Procedura injecției intradermice 1. vă prezentați și verificați identitatea

pacientului; 2. explicați procedura şi obțineți acordul



4. vă spălați pe mâini şi vă puneți mănușile; 5. preparați medicamentul utilizând o

seringă cu un ac verde(21G), verificând iar, dacă acesta, diluantul, doza şi data de valabilitate sunt corecte;

6. înlăturați aerul din seringă şi înlocuiți acul cu unul portocaliu (25 G);


7. dezinfectați locul în care veți efectua injecția cu un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă şi întindeți tegumentul între policele şi indexul mâinii libere;

9. injectați lent medicamentul, până la aparițiape suprafața tegumentului, a unei papule cu diametrul de 5 mm, cu aspectul cojii de portocală;

10. retrageți acul si curățați locul injecției cu un tampon cu alcool, eventual marcați limitele papulei dermice (în cazul urmăririi apariției unei reacții alergice);


12. notați în foaia de observație data, ora, medicamentul injectat, doza şi locul de injectare;

13. verificați statusul general al pacientului, mulțumiți‐i şi întrebați‐l dacă are întrebări sau nelămuriri. Observații

8. orientați acul cu bizoul în sus şi introduceți‐l în tegumentul întins la un unghi de 10‐150 urmărind ca vîrful acului să fie tot timpul vizibil sub epiderm;

• evitați locurile care prezintă: inflamații, tumefacții, infecții sau leziuni ale tegumentului

14. Recoltarea şi examinarea puroiului

Scop

• izolarea, cultivarea şi identificarea unor germeni patogeni în secrețiile purulente de la nivelul tegumentuluisau mucoaselor Indicații generale

• diagnosticul microbiologic direct al unor secreții purulente tegumentare sau mu‐coase (abcese, flegmoane, empieme, suprainfecții ale unor plăgi, celulite etc.)

Materiale necesare: • seringă de 10 de ml, ace de puncție, • mănuşi sterile, • dezinfectante pentru tegument (alcool io‐

dat, alcool sanitar), • tampoane de vată sau tifon sterile, • eprubetă sterilă cu mediu de transport cu

dop steril, • lame microscopice, trusă pentru colorații

(albastru de metilen, Gram),


• microscop optic, • container pentru obiecte ascuțite, sac

colector pentru materiale contaminate. Procedura

1. vă prezentați și verificați identitatea pa‐cientului;

2. explicați procedura şi obțineți acordul ver‐bal al pacientului;

3. așezați pacientul într‐o poziție comodă cu zona afectată expusă;

4. vă spălați pe mâini şi vă puneți mănuşile sterile;

• pentru colecții închise 5. dezinfectați local tegumentul cu ajutorul

tamponului de vată îmbibat în soluția sterilă;

6. puncționați colecția cu ajutorul acului de seringă montat în prealabil la seringa de 10 ml și aspirați conținutul colecției;

7. introduceți produsul aspirat într‐o epru‐betă sterilă; dacă suspicionați prezența unor bacterii anaerobe lăsați produsul extras în seringă și o închideți sau, preferabil, utilizați eprubete speciale cu mediu de cultură pentru anaerobi;

8. etichetați eprubeta, după care o trimiteți cât mai rapid la laborator;

9. aruncați acul în containerul de obiecte ascuțite, scoateți mănușile și puneți‐le împreună cu restul materialelor utilizate în sacul colector;

10. notați în foaia de observație: data, ora şi locul de recoltare;


• pentru colecții deschise 5. recoltați puroiul de pe marginile plăgii cu

ajutorul unui tampon steril ; 6. introduceți tamponul într‐o eprubetă

sterilă conținând mediu de transport; 7. etichetați eprubeta, după care o trimiteți

cât mai rapid la laborator; 8. scoateți mănușile și puneți‐le împreună cu

restul materialelor utilizate în sacul colector;

9. notați procedura în foaia de observație clinică mulțumiți‐i şi întrebați‐l dacă are întrebări sau nelămuriri. În laborator se execută frotiuri colorate cu albastru de metilen şi colorația Gram (uzual), care se examinează la microscop. Condiții de execuție

• respectarea regulilor de asepsie / anti‐sepsie;

• respectarea regulilor de precauție uni‐versală;


15. Recoltarea, conservarea şi transportul unei hemoculturi

Scop

• izolarea, cultivarea şi identificarea unor germeni patogeni în sânge; Indicații generale

• diagnosticul unui sindrom febril de etiologie neprecizată;

• suspiciunea unei infecții sistemice (sepsis, septicemie, boli infecțioase cu evoluție de tip septicemic ‐ antrax, bruceloză, febră tifoidă, pestă, tularemie, etc);

• diagnosticul unor infecții plurietiologice (endocardite, meningite, pneumonii, su‐purații diverse).

Materiale necesare

• medii de cultură (baloane clasice – ex. bulion simplu sau “ameliorat”; baloane pentru sisteme automate ‐ BACTEC, BACTALERT, HEMOLINE, SEPTICHECK; medii speciale funcție de suspiciunea diagnostică – Kitt‐Tarozzi, Veillon, Castaneda, Sabouraud, BACTEC TB SYSTEM, etc) preîncălzite la 37°C;

• seringă de 20 de ml, ace de puncție; • garou, spirtieră; • mănuşi sterile, mască facială ; • dezinfectante pentru piele (săpun lichid,

alcool iodat, alcool sanitar, eter); • pensă sterilă, vată, muşama; • container pentru obiecte ascuțite, sac

colector materiale contaminate. Accidente / incidente posibile

• contaminarea accidentală a hemoculturii; • înțepare în acul de puncție; • spargerea balonului de hemocultură şi

împrăştierea produsului patologic.


Procedura

1. vă prezentați și verificați identitatea pacientului;

2. explicați procedura şi obțineți acordul verbal al pacientului;

3. vă spălați pe mâini şi vă puneți mănuşile sterile;

4. poziționați pacientul pentru a evidenția venele plicii cotului și aşezați muşamaua sub cot;

5. dezinfectați plica cotului pe o suprafață cât mai largă, cu ajutorul unui tampon îmbibat în soluție dezinfectantă, dinspre interior spre exterior, prin mişcări cir‐culare;

6. aplicați garoul pentru evidențierea ve‐nelor;

7. aprindeți spirtiera (în cazul hemoculturii cu balon clasic);

8. puncționați una dintre venele de la plica cotului și extrageți 15‐20 ml sânge la adult sau 3‐5 ml la copil (cantitatea exactă este menționată pe baloanele utilizate pentru sistemele automate);

9. desfaceți garoul, după care retrageți acul de puncție;

10. faceți hemostaza locală; 11. schimbați acul de puncție cu altul,

utilizând pensa sterilă (dacă nu se utilizează un sistem cu circuit închis);

12. îndepărtați dopul de vată şi flambați gura balonului (hemocultor clasic) sau decap‐sulați balonul utilizat de către sistemele automate;


13. introduceți sângele recoltat în hemo‐cultor (în cazul baloanelor pentru sis‐temele automate se puncționează dopul de cauciuc); baloanele clasice se închid cu ajutorul dopului de vată;

14. agitați flaconul pentru omogenizare și etichetați‐l;

15. trimiteți imediat flaconul la laborator; evitați udarea dopului de vată (pentru baloanele clasice);

16. aruncați acul în containerul de obiecte ascuțite, scoateți mănușile și puneți‐le

împreună cu restul materialelor utilizate în sacul colector;

17. notați procedura în foaia de observație clinică;

18. verificați statusul general al pacientului, mulțumiți‐i şi întrebați‐l dacă are întrebări sau nelămuriri. Condiții de execuție

• respectarea regulilor de asepsie / anti‐sepsie;

• respectarea regulilor de precauție uni‐versală.

16. Tehnica de desensibilizare Besredka Scop

• evitarea reacției de hipersensibilitate imediată în cazul administrării unor seruri heterologe; Indicații generale

• seroterapie cu produse biologice heterologe în difterie, tetanos, profilaxia rabiei, botulism, antrax; Materiale necesare:

• serul de administrat, ser fiziologic pentru diluție (fiole);

• trusa de urgență (adrenalină, hemisuccinat de hidrocortizon, soluții cristaloide de perfuzat, garou, seringi de 10 ml, ace de puncție venoasă);

• cinci seringi de 1 ml gradate (tip insulină) și acele aferente;

• două seringi de 10 ml; • ace de puncție venoasă (21 G); • mănuşi sterile, vată, alcool

medicinal; • container pentru obiecte

ascuțite, sac colector materiale contaminate. Accidente / incidente posibile

• reacția anafilactică Procedura

1. vă prezentați și verificați identitatea pacientului;

2. explicați procedura şi obțineți acordul verbal al pacientului;


3. verificați existența trusei de urgență; 4. vă spălați pe mâini şi vă puneți mă‐

nuşile; 5. realizați anamneza pacientului în scopul

depistării unor antecedente alergice sau a administrării anterioare de seruri he‐terologe;

6. efectuați testarea intradermică a sen‐sibilității la ser,folosiți o seringă de 1 ml conținând 0,1 ml ser fiziologic; introduceți serul fiziologic intradermic pe fața anterioară a unui antebraț, în treimea medie (martor);

7. folosiți o altă seringă de 1 ml în care introduceți 0,1 ml ser heterolog, apoi 0,9 ml ser fiziologic (diluție 1/10); aruncați 0,9 ml şi reintroduceți 0,9 ml ser fiziologic (diluție 1/100); aruncați din nou 0,9 ml şi reintroduceți 0,9 ml ser fiziologic (diluție 1/1000); introduceți intradermic 0,1 ml pe fața anterioară a antebrațului contralateral, în treimea medie; observați zona după 30 minute;

8. dacă nu au apărut reacții care să denote sensibilitate la serul heterolog (eritem de 2‐5 mm diametru ± edem local) preparați o nouă diluție 1/100 (vezi mai sus), folosind a treia seringă de 1 ml; introduceți subcutan (fața posterioară a brațului, regiunea anterioară abdomi‐nală sau fața anterioară a coapsei) 0,2 ml, 0,4 ml, apoi 0,6 ml cu pauză de 30 minute între administrări pentru de‐

celarea eventualelor fenomene de hipersensibilitate imediată;

9. dacă nu au apărut reacții care să denote sensibilitate la serul heterolog preparați o nouă diluție 1/10 (vezi mai sus), folosind a patra seringă de 1 ml; introduceți subcutan (fața posterioară a brațului, regiunea anterioară abdo‐minală sau fața anterioară a coapsei) 0,2 ml, 0,4 ml, apoi 0,6 ml cu pauză de 30 minute între administrări pentru decelarea eventualelor fenomene de hipersensibilitate imediată;

10. dacă nu au apărut reacții care să denote sensibilitate la serul heterolog folosind a cincea seringă de 1 ml introduceți subcutan (fața posterioară a brațului, regiunea anterioară abdominală sau fața anterioară a coapsei) 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6, apoi 1 ml ser heterolog nediluat cu pauză de 30 minute între administrări pentru decelarea eventualelor feno‐mene de hipersensibilitate imediată;

11. dacă nu au apărut reacții de hiper‐sensibilitate imediată injectați intramuscular restul cantității de ser;

12. aruncați acele în containerul de obiecte ascuțite, scoateți mănușile și puneți‐le împreună cu restul materialelor utilizate în sacul colector;

13. notați procedura în foaia de observație clinică;

14. verificați statusul general al pacientului, mulțumiți‐i şi întrebați‐l dacă are între‐bări sau nelămuriri.


17. Cateterismul uretro‐vezical

• introducerea prin uretră,în vezica urinară a unui cateter (sondă) urinar(ă) Scop

• evacuator: permite golirea vezicii urinare în retenția acută sau cronică de urină, intervenții chirurgicale pelvine sau peri‐neale etc.

• introducerea în vezica urinară desoluțiiutilizateîn tratamentulsaudiagnosti‐careaafecțiunilor aparatului urinar in‐ferior

• poate fitemporar, intermitent sau per‐manent

Indicații • retenția completă acută/cronică de urină

la pacienți cu/fără antecedente urologice • hematuria macroscopică (inclusiv cea

postoperatorie)

• la toți pacienții cu intervenții chirurgicale majore sau la nivelul aparatului urinar

• la pacienți imobilizați pentru perioade prelungite, intubați oro‐traheal, în stare de șoc sau comatoși

• monitorizare strictă a diurezei la pacienți cu afecțiuni urologice, nefrologice, car‐diovasculare, arși

• autocateterizarea intermitentă este uti‐lizată de pacienți cu afecțiuni neurologice sau urologice, ce nu permit evacuarea corespunzătoare a vezicii urinare

• cateterismul uretro‐vezical permanent (”a demeure”) este utilizat de regulă la pacienții vârstnici, tarați, imobilizați, care nu pot urina spontan

Contraindicații • afecțiuni ale uretrei sau prostatei ce nu

permit introducerea sondei (stricturi de uretră strânse, rupturi uretrale, ade‐noame voluminoase ale prostatei etc.)

• traumatisme ale bazinului cu interesarea uretrei

• afecțiuni infecțioase acute ale uretrei, prostatei sau testiculelor (uretrite, peri‐uretrite, prostatite, orhite, orhiepididi‐mite)


Cateterele uretrovezicale (sondele urinare) Sunt tuburi de latex, poliuretan, sau silicon, cu un capăt cu formă variabilă ce se introduce în vezica urinară și un capăt mai larg destinat evacuării urinei sau atasării unei pungi colectoare de urină. Sondele urinare se împart în două categorii:

• Sonde simple tip Nelaton (cu vârf rotund) sau Tiemann (cu vârf efilat și cudat anatomic); sunt sonde neautostatice utilizate pentru cateterism uretro‐vezical evacuator, autocateterizare sau cate‐terizare temporară pentru perioade scurte de timp, caz în care se impune ancorarea lor cu fir neresorbabil sau bandă adezivă

• Sonde autostatice tip Foley (cu balon ce se umple cu ser fiziologic sau apă sterilă prin intermediul unei supape aflate la capătul extern al sondei), ce pot avea forme variate ale vârfului în funcție de necesități; sunt cele mai folosite sonde urinare; pot prezenta o cale suplimentară de acces pentru anumite tratamente intravezicale specifice Cateterele urinare pentru adulți au lungimea de 40‐43 cm și grosimea (codificată prin culori specifice) de la 8 Ch/Fr (2.6 mm) la 28 Ch/Fr (9.3 mm). Dimensiunea sondei trebuie adaptată fiecărui pacient în funcție de necesități astfel încât să se asigure un drenaj eficient al urinei și să se evite scurgerea

urinei pe lângă cateter. La adult, cele mai folosite mărimi sunt 14 Ch/Fr (verde), 16 Ch/Fr (portocaliu), 18 Ch/Fr (roșu), 20 Ch/Fr (galben) și 22 Ch/Fr (violet). Materiale necesare

• Cateter uretro‐vezical în ambalaj steril • Mănuși sterile, comprese sterile, soluție

dezinfectantă și un câmp steril cu orificiu central

• Gel lubrefiant uretral steril cu/fără anestezic local

• Seringă sterilă de 10 ml cu apă sterilă sau ser fiziologic

• Pungă de colectare a urinei • Tăviță renală curată

Procedura

1. prezentați‐vă și confirmați identitatea pacientului

2. explicați procedura și obțineți acordul verbal al pacientului

3. desfaceți materialele necesare din ambalaje pe o suprafață curată fără a le desteriliza

4. poziționați pacientul cu organele genitale expuse în clinostatism (bărbați) sau pe masa ginecologică ori în clinostatism cu picioarele depărtate (femei)

5. dezinfectați‐vă mâinile și puneți‐vă mânușile sterile

6. continuați procedura utilizând mâna nondominantă pentru a prinde penisul sau pentru a depărta labiile și mâna dominantă pentru a introduce cateterul

7. poziționați tăvița renală între picioarele pacientului


8. dezinfectați orificiul uretral cu soluție antiseptică; la bărbați retrageți prepuțul și dezinfectați șanțul balano‐prepuțial

9. ridicați penisul în poziție verticală sau depărtați labiile pentru a identifica orificiul uretral

10. introduceți gelul lubrefiant în uretră sau lubrefiați vârful sondei fără a o desteriliza

11. apucați ferm cateterul cu mâna dominantă la aproximativ 2‐3 cm de vârf și introduceți vârful cateterului în meatul uretral; avansați cateterul lent dar cu fermitate, fără a forța excesiv; la trecerea prin uretra prostatică la bărbați avansarea cateterului poate fi mai dificilă și necesită trecerea penisului în poziție orizontală

12. la pătrunderea în vezica urinară veți observa exteriorizarea urinei prin cateter; din acest moment mai avansați 3‐4 cm pentru a permite umflarea facilă a balonului sondei,

13. prin valva specială de la capătul extern al sondei introduceți ferm seringa și umflați balonul sondei cu 10 ml de ser fiziologic sau apa sterilă rugând pacientul să vă atenționeze în cazul în care manevra este dureroasă

14. retrageți ușor sonda spre exterior până simțiți rezistența dată de balonul umflat la nivelul colului vezical

15. atașați punga colectoare de urină 16. scoateți‐vă mănușile și puneți‐le în sacul

colector special 17. mulțumiți pacientului și notați procedura

în foaia de observație

Observații

• este utilă verificarea cantității de urină din vezica urinară cu ajutorul unui ecograf înainte de a începe procedura

• lipsa exteriorizării de urină se poate datora vezicii urinare goale, a înfundării cateterului cu gel lubrefiant, puroi sau cheaguri de sânge sau poziționării incorecte a cateterului; în acest caz încercați permeabilitatea cateterului aspirând cu o seringă sterilă

• dacă aveți dubii legate de poziționarea cateterului, dezumflați balonul cu ajutorul unei seringi sterile, îndepărtați sonda și reluați procedura sau cereți ajutorul unei persoane specializate

• este util să notați cantitatea și aspectul urinei evacuate după montarea cate‐terului

• se recomandă utilizarea unui antibiotic administrat profilactic după montarea sondei

• complicațiile imediate ale cateterismului uretrovezical sunt infecțiile urinare, poziționarea incorectă a cateterului, traumatismul uretral sau prostatic

• în cazul necesității menținerii prelungite a cateterului uretro‐vezical pacientul tre‐buie informat despre necesitatea înlo‐cuirii periodice a acestuia (la maxim 3 săptămâni)


18. Cistostomia suprapubiană Scop

• evacuarea urinei de la nivelul vezicii urinare, prin introducerea sub anestezie locală a unui cateter special, direct în vezica urinară prin peretele abdominal deasupra simfizei pubiene.

• este considerată mai curată, mai sigură și

mai eficientă decât cateterizarea uretro‐vezicală fiind tolerată mai ușor de către pacient

• permite aprecierea reluării micțiunii spontane și a parametrilor micționali fără a fi necesară suprimarea sau înlocuirea sa, ca în cazul sondelor urinare

Condiția principală necesară pentru efectuarea cistostomiei suprapubiene este plenitudinea vezicală!

Indicații • imposibilitatea realizării cateterismului

uretro‐vezical • contraindicații ale cateterismului uretro‐

vezical (rupturi uretrale, uretrite, periuretrite, prostatite, orhite)

• pacienți cu antecedente de chirurgie a uretrei, ureterului, prostatei sau vaginului

• intraoperator și postoperator în cadrul unor intervenții chirurgicale endoscopice urologice pentru a asigura un lavaj vezical optim

Contraindicații • pacienți cu suspiciune de cancer vezical, • pacienți cu incizii abdominale inferioare

ce prezintă risc crescut de aderențe ce pot duce la lezarea altor organe abdominale,

• fracturi pelvine cu interesarea simfizei pubiene,

• sarcina Materiale necesare

• cateterul suprapubian 12‐16 Ch/Fr cu vârf mono J sau cu balonet


• trocar de cistostomie 14‐18 Ch/Fr de unică folosință cu sau fără obturator

• ac de puncție vezicală 18 G sau ac spinal 22‐25 G

• mânuși sterile, comprese sterile, soluție dezinfectantă și un câmp steril cu orificiu central

• fiolă anestezic local (de regulă lidocaină 1%) și o seringă de 10 ml cu ac 25 G

• seringă sterilă de 10 ml cu apă sterilă sau ser fiziologic pentru cateterele cu balonet

• pungă de colectare a urinei • fir de sutură neresorbabil 2.0 sau 3.0, cu

ac triunghiular • tăviță renală curată

Procedura



3. desfaceți materialele necesare din am‐balaje pe o suprafață curată fără a le desteriliza

4. poziționați pacientul în clinostatism cu hipogastrul și organele genitale expuse

5. poziționați tăvița renală între picioarele pacientului

6. înainte de a continua asigurați‐vă că pacientul are vezica plină (eventual cu ajutorul unui ecograf); în caz contrar amânați procedura până la umplerea vezicii sau umpleți vezica urinară cu 500‐700 de ml ser fiziologic prin intermediul unui cateter uretro‐vezical dacă uretra

este accesibilă și nu există contraindicații pentru cateterizarea acesteia Dacă vezica urinară nu este plină abandonați procedura!


8. dezinfectați zona hipogastrică cu soluție antiseptică după care o acoperiți cu câmpul steril

9. alegeți cu atenție locul de introducere a cateterului (în hipogastru, pe linia mediană, la două laturi de deget deasupra simfizei pubiene)

10. umpleți seringa de 10 ml cu soluție anestezică, realizați anestezia locală și așteptați instalarea acesteia

11. apucați ferm trocarul cu mâna dominantă și orientați‐l cu vârful în jos și capătul opus sprijinit în palmă

12. introduceți trocarul pe un traseu ușor oblic către inferior menținând o presiune constantă până la nivel vezical unde veți simți dispariția rezistenței tisulare și veți observa evacuarea urinei prin lumenul trocarului

13. introduceți cateterul prin teaca trocarului până în vezica urinară după care retrageți/desfaceți teaca trocarului lăsând cateterul pe loc; în cazul cateterelor cu balonet, este necesară umflarea acestuia cu 5‐10 ml ser fiziologic sau apă sterilă, apoi retrageți ușor sonda/cateterul spre exterior până simțiți rezistența dată de balonet

14. fixați cateterul cu fir de sutură nere‐sorbabil; în cazul cateterelor fără balonet


este utilă fixarea suplimentară a cate‐terului cu bandă adezivă

15. atașați punga colectoare de urină 16. scoateți‐vă mănușile și puneți‐le în sacul

colector special 17. mulțumiți pacientului și notați procedura

în foaia de observație Observații

• cateterele de cistostomie de calibru mai mare necesită incizia prealabilă de aproximativ 1 cm a tegumentului, iar la pacienții cu panicul adipos excesiv este utilă realizarea inițială a unei puncții vezicale pentru stabilirea direcției și profunzimii optime a traseului

• este utilă verificarea cantității de urină din vezică cu ajutorul unui ecograf, înainte de a începe procedura

• lipsa exteriorizării de urină prin cateterul suprapubian se poate datora poziționării incorecte a cateterului sau înfundării cateterului cu puroi sau cheaguri de

sânge; în acest caz încercați per‐meabilitatea cateterului aspirând cu o seringă sterilă

• este util să notați cantitatea și aspectul urinei evacuate după montarea cateterului

• se recomandă utilizarea unui antibiotic administrat profilactic după montarea cateterului

• complicațiile imediate ale cateterismului suprapubian sunt perforațiile peritoneale, intestinale (dacă vezica urinară nu este plină), sângerarea locală ușoară, infecțiile urinare, poziționarea incorectă a cateterului

• în cazul necesității menținerii prelungite a cateterului suprapubian, pacientul trebu‐ie informat despre necesitatea înlocuirii periodice a acestuia (la maxim 3 luni).

19. Recoltarea secreției uretrale Scop

• prelevarea secreției uretrale de la nivelul meatului uretral sau din primii 3 cm ai uretrei anterioare

• este o procedură esențială pentru diag‐nosticul și tratamentul corect (în funcție de antibiogramă) al infecțiilor de tract genital Indicații

• uretritegonococice sau non‐gonococice • prostatite‐ evoluează cu reacție infla‐

matorie în secreția prostatică, bacteriurii și piurii intermitente

• epididimite ‐ apar ca infecții ascendente, ca urmare a unei prostatite sau uretrite propagate din uretra prostatică prin canalul deferent până la epididim

• orhite ‐ determinate de virusuri (virusul urlian si virusul coxsackie B, ce infectează


testiculele uni/bilateral, pe cale hematogenă) sau bacterii (infecția apare prin contiguitate de la o epididimită) Materiale necesare

• tampon special pentru secreție/exsudat și recipient steril (două)

• mănuși sterile • mediu de transport • lame pentru microscop • alcool absolut • gel lubrefiant/vaselină • marker permanent negru

Procedura Recoltarea se face dimineața, înainte de prima micțiune, cu un tampon steril special.



3. pregătiți materialele necesare pe o suprafață curată

4. poziționați pacientul în ortostatism, cu organele genitale expuse


6. se prelevează pe tampon scurgerea uretrală spontană sau provocată prin presiunea blândă asupra meatului uretral;

• dacă nu apare scurgere spontană se prinde penisul între degetul medius și inelar, iar cu degetul mare și indexul se deschide meatul urinar

7. în cazul în care la nivelul meatului urinar se observă fluide, după ștergerea cu

tamponul se amprentează meatul urinar pe două lame de microscop șterse în prealabil cu alcool și uscate

• pe aceste lame se notează cu un marker numele pacientului; lamele se lasă să se usuce în loc ferit de curenți de aer; lamele se trimit la laborator împreună cu tam‐ponul de exsudat

8. dacă nu se poate face prelevarea la nivelul meatului se recoltează intrauretral cu tamponul;

• tamponul se introduce în uretră blând, cu mișcări fine de rotație până la o adâncime de circa 2 cm; la retragere se imprimă tamponului tot mișcări de rotație

• acest prim tampon se descarcă pe 2 lame de microscop pe care se notează cu marker‐ul numele pacientului

• se repetă recoltarea cu un al 2‐lea tampon, de data aceasta pătrunzând intrauretral cu circa 1 cm mai adânc decât cu primul tampon și se descarcă în recipientul steril cu mediu de cultură Probele se păstrează la temperatura camerei și se însămânțează în maxim 12 h!

9. scoateți‐vă mănușile și puneți‐le în sacul colector special

10. mulțumiți pacientului și notați procedura în foaia de observație Observații

• atunci când simptomatologia este sugestivă pentru o infecție de tract genital localizată la nivel prostatic, dar secreția uretrală nu este suficientă sau


este absentă la tentativa de prelevare, este necesar masajul prostatic

• masajul prostatic se execută cu pacientul în poziție genupectorală, cu indexul mâinii dominante introdus prin orificiul anal extern și orientat inferior; se execută

în mod blând 1‐2 apăsări asupra fiecărui lob prostatic ce poate avea ca rezultat exprimarea câtorva picături de secreție purulentă la scurt timp prin meatul uretral; acestea vor fi prelevate prin tehnica amintită anterior.

20. Paracenteza

• tehnica prin care se prelevează lichid din cavitatea peritonealăcu ajutorul unui ac introdus transparietal, în scop explorator sau evacuator; Materiale necesare:

• ace de seringă cu bizou verde(2) și portocaliu (1);

• seringi de 10ml (2); • fiolă de 10 ml de soluție anestezică (Xilină

1%); • soluție antiseptică (betadină); • mănuși sterile, comprese sterile; • cateter Bonanno, tub de drenaj; • recipient de colectare; • bandă adezivă, marker steril.

Procedura


2. îi prezentați procedura și obțineți consimțământul pentru efectuarea procedurii;

3. așezați pacientul în decubit dorsal ușor înclinat spre stânga la marginea patului cu

jumătatea superioară a corpului ușor ridicată;

4. verificați matitatea la percuția abdo‐menului şi marcați locul pentru para‐ centeză (pe linia ombilico‐spinoasă stângă, la unirea treimii laterale cu treimea mijlocie);

5. vă spălați mâinile și vă puneți mănușile; 6. dezinfectați locul puncției cu soluție

antiseptică (betadină)


7. aspirați 10 ml lidocaină 1%, cu acul verde în seringa de 10 ml, apoi schimbați acul verde cu acul portocaliu;

8. faceți anestezie locală la locul de puncție introducând acul sub piele şi injectați o cantitate mică de anestezic până când se formează o papulă. •paracenteza exploratorie

9. așteptați 1 min pentru ca anestezicul să‐și facă efectul şi schimbați acul cu unul verde;

10. apoi faceți anestezia în profunzime prin infiltrarea peretelui plan cu plan, prin introducerea acului perpendicular pe planul pielii şi avansați cu acul până ajungeți în cavitatea peritoneală, de unde aspirați lichid (10 – 20 ml);

11. puneți lichidul extras în recipiente sterile şi trimiteți‐le la laborator pentru analize biochimice, citologice şi bacteriologice. •paracenteza evacuatorie

12. așteptați 1 min pentru ca anestezicul să‐și facă efectul şi schimbați acul cu unul verde;

13. apoi faceți anestezia in profunzime prin infiltrarea peretelui plan cu plan, prin introducerea acului perpendicular pe planul pielii şi avansați cu acul până ajungeți în cavitatea peritoneală, de unde aspirați lichid (10 – 20 ml);

14. pregătiți kit‐ul cateterului Bonanno ‐ îndreptați cateterul, luați acul furnizat în cutie și îl treceți prin teaca cateterului, astfel încât înclinarea acului să fie de‐a‐lungul curburii cateterului şi închideți cauciucul de la capătul cateterului;

15. faceți o mică incizie cu ajutorul bis‐turiului;

16. apucați acul cateterului la 7‐10 cm de capătul distal și introduceți acul per‐pendicular pe peretele abdominal 4 cm ;


17. depășirea peritoneului este semnalată printr‐o senzație de gol;

18. atașați tubul de dren la cateter și lăsați lichidul să se scurgă în recipientul colector;

19. fixați cateterul la perete şi asigurați‐vă că ați lăsat clema deschisă pentru a permite trecerea lichidului;

20. îndepărtați mănușile și materialele utili‐zate;

21. mulțumiți pacientului și notați procedura în foaia de observație clinică.

21. Anestezia locală prin infiltrare

• metoda prin care se obține suprimarea durerii prin punerea în contact direct a terminațiilor

nervoase cu o substanță anestezică Indicații

• intervenții chirurgicale de mică amploare, cu durată scurtă • intervenții chirurgicale mai ample la bolnavi tarați cu risc anestezico‐chirurgical major

Contraindicații

• alergie la anestezicele uzuale • bolnavi anxioşi, agitați, copii, obezi, bolnavi psihici

Material necesar

• mănuşi sterile • substanțe dezinfectante pentru tegument • seringi de 5‐20 ml • ace intradermice şi ace lungi • bol pentru substanța anestezică • substanța anestezică

Principalele substanțe utilizate în anestezia locală

Nume comercial

Latența instalare (min)

Durata de menținere (ore)

Doza maxima adult 70 Kg

Marcaine, Sensoricaine

7‐30 5‐7 70 ml sol 0,25%

Xylocaina 5‐30 2 28 ml sol 1%


5‐30 2‐3 50 ml sol 1% Carbocaina 5‐30 2‐3 50 ml sol 1% Novocaina rapid ½ ‐1 70‐105 ml sol 1%

Procedura 1. vă prezentați și confirmați identitatea pacientului 2. explicați procedura și riscurile la care se expune în caz de neacceptare a procedurii, după

care obțineți acordul pacientului 3. din anamneză se rețin posibile alergii la substanțe medicamentoase administrate anterior,

eventual se practică testul intradermic pentru identificarea intoleranței la substanța anes‐tezică

4. puneți pacientul într‐o poziție confortabilă cu zona lezată expusă 5. spălați‐vă mâinile și puneți‐vă mănușile sterile 6. acoperiți masa de instrumente cu un câmp steril pe care puneți compresele, seringa, acele

de seringă, instrumentarul chirurgical, un mic bol steril în care turnați anestezicul 7. se rade şi se dezinfectează tegumentul din jurul zonei unde urmează afi efectuată anestezia

locală 8. aplicați câmpurile sterile şi delimitațicâmpul operator 9. aspirați în seringă 10 ml xilină 1% (sau altă substanță anestezică), apoi schimbați acul;

10. începeți anestezia locală introducând acul intradermic şi injectați o cantitate mică de anestezic până când se formează o papulă cu aspect de coajă de portocală; repetați manevra pe toată întinderea zonei ce urmează a fi operată


11. așteptați 1 min pentru ca anestezicul să‐și facă efectul şi schimbați acul cu unul mai lung; 12. efectuați anestezia în profunzime prin infiltrarea peretelui plan cu plan, prin introducerea

acului perpendicular pe planul pielii; se infiltrează țesutul subcutanat pe o lățime care să depăşească marginile inciziei

13. înainte de infiltrarea anestezicului se aspiră în seringă pentru a evita puncționarea unor vase de calibru mai mare şi administrarea anestezicului intravenos sau intraarterial.

Complicații

• locale: echimoză sau hematom (înțeparea unor vase); lezarea unor trunchiuri nervoase; abcese, flegmoane (soluții incorect sterilizate, nerespectarea măsurilor de asepsie şi anti‐sepsie)

• generale: reacție de hipersensibilitate la substanța anestezică.


22.

21. Sutura unei plăgi

• actul chirurgical prin care se mențin în contact marginile unei plăgi în scopul dirijării şi perfectării procesului de cicatrizare Clasificare

• trusă de mici intervenții chirurgicale care să conțină: port‐ac, ace cu secțiune triunghiulară sau rotundă, pensă chirurgicală, pensă anatomică pensă tip Pean, foarfecă chirurgicală

• comprese sterile, câmpuri sterile de hârtie

• soluție antiseptică pentru tegument, ser fiziologic

• seringă de 10 sau 20 ml • ace de seringă 21 Gsau 25 G • fiolă de anestezic local (xilină 1%) • boluri (2) pentru serul fiziologic și soluția

de anestezic • firele de suturăresorbabile (catgutul,

catgutul cromat, polyglactin 910, acidul poliglicolic, poliglecaprona și polidio‐xanona) și neresorbabile (mătasea, firul de oțel inoxidabil, polipropilena și ny‐lonul)

• sutură primară: în primele 6 ore după producerea plăgii

• sutură secundară: în cazul plăgilor infectate sau intens contaminate, fiind condiționată de dispariția infecției şi granularea plăgii Materiale necesare

• mănuși sterile • masă de instrumente


o grosimea firului este codificată sub

forma unui număr de 0‐uri; cu cât firul este mai subțire cu atât este mai mare numărul de zerouri indicat pe etichetă

o majoritatea firelor de sutură sunt montate direct pe ac și în continuitatea acestuia pentru a minimaliza trauma tisulară

o alegerea materialului de sutură se face în funcție de locația plăgii, extinderea plăgii, structura țesuturilor și preferința chirurgului:

față: 5‐0 sau 6‐0 nylon sau polypropylenă scalp: 3‐0 nylon sau polypropylenă trunchi, extremități: 2‐0 sau 3‐0 nylon sau polypropilenă

țesut celular subcutanat: 3‐0 sau 4‐0 dexon sau vicryl Procedura

1. vă prezentați și confirmați identitatea pacientului

2. explicați procedura și riscurile la care se expune în caz de neacceptare a procedurii, după care obțineți acordul pacientului

3. examinați plaga identificând resturile de material străin din plagă, leziunile de tendoane, vase şi/sau nervi

4. apreciați necesitatea efectuării unei radiografii pentru depistarea unui corp străin din țesuturi

5. evaluați funcția motorie, senzitivă și statusul vascular periferic

6. puneți pacientul într‐o poziție confor‐tabilă cu zona lezată expusă

7. spălați‐vă mâinile și puneți‐vă mănușile sterile

8. acoperiți masa de instrumente cu un câmp steril pe care puneți compresele, seringa, acele de seringă, instrumentele de sutură,un mic bol în care turnați anestezicul și un al doilea bol în care turnați 200 ml de ser fiziologic steril

9. se rade şi se dezinfectează tegumentul din jurul plăgii pornind dinspre plagă spre periferie

10. aplicați câmpurile sterile în jurul plăgii pentru a o izola

11. spălați plaga abundent prin irigare cu soluția salină din bol, pentru a îndepărta tot materialul străin

12. injectați cu seringa anestezic în marginile plăgii

13. avivați marginile plăgii și îndepărtați cu pensa chirurgicală și foarfeca chirurgicală toate țesuturile devitalizate, ischemice și necrotice

14. realizați hemostaza chirurgicală dacă se impune

15. sutura propriu‐zisă a plăgii: transfixia acului perpendicular pe marginile plăgii, trecerea firului, afrontarea şi efectuarea nodului chirurgical; în plăgile mai profunde se impune și sutura țesutului adipos subcutanat pentru a nu lăsa așa zise “spații moarte”

16. la sfârșit acoperiți plaga cu comprese și cu bandă adezivă pentru cel puțin 24 de ore


17. scoteți‐vă mănușile și puneți‐le împreună cu compresele murdare în sacul pentru materiale contaminate

18. mulțumiți pacientului și notați procedura în foaia de observație clinică

19. monitorizați zilnic evoluția plăgii pentru surprinderea din timp a complicațiilor: hematom sau infecție;

20. în plăgile accidentale se va efectua profilaxia antitetanică (ATPA). Observații

• unele anestezice locale sunt combinate cu adrenalină 1:100000 sau 1:200000

pentru a produce vasoconstricție locală în scopul prelungirii efectului anestezicului, evitării efectelor sistemice și a sângerării. Adrenalina nu se va folosi la pacienți cu hipertensiune arterială, la plăgile din zona penisului, degetelor de la mâini și de la picioare

• plăgile contaminate sau cele cu o vechime mai mare de 6‐12 ore nu se suturează imediat; acestea se suturează după un interval de timp sau se lasă să cicatrizeze per secundam intentionem

22. Suprimarea firelor de sutură

• firele de sutură se îndepărtează când plaga se cicatrizează. Aceasta presupune un interval variabil în funcție de zonacorpului.

o față și gât: 3‐5 zile o scalp și trunchi: 5‐7 zile o extremități: 7‐12 zile

• firele pot fi scoase mai repede dacă s‐a suturat separat și stratul de țesut subcutanat

• cu cât materialul de sutură este lăsat mai mult cu atât produce cicatrici mai urâte Materiale necesare

• Mănuși sterile • Pensă chirurgicală sau anatomică • Foarfecă cu vârf ascuțit sau lamă de

bisturiu 19‐21

• Comprese sterile • Dezinfectant pentru tegument • Ser fiziologic steril • Bandă adezivă

Procedura


2. explicați procedura și obțineți acordul pacientului


4. curățați plaga cu o compresă îmbibată în ser fiziologic apoi cu compresă îmbibată în dezinfectant

5. apucați firul de sutură cu pensa chirurgicală (sau anatomică) și ridicați‐l de


pe planul pielii până când este scoasă o zonă de fir situată mai înainte intradermic

6. introduceți vârful foarfecii deschise în buclă și secționați una din ramurile buclei imediat deasupra tegumentului pentru a minimaliza trecerea de material nesteril prin piele

Observații • nodul nu se trage niciodată prin piele • îndepărtarea capselor de sutură se face

mai repede (3‐5 zile) cu ajutorul unei pense special construite, iar pe marginile plăgii se plasează o bandă adezivă (steristrips) care să o mențină închisă

23. Pansarea unei plăgi Scop

• să mențină plaga curată și să prevină infecția și contaminarea acesteia;

• să mențină medicamentele aplicate local • să mențină marginile plăgii în contact

Materiale necesare

• mănuși sterile • masă instrumentar • pensă de serviciu, 3 pense Pean sterile,

foarfeci chirurgicale

• bol steril sau tăviță renală • vată sterilă, comprese sterile, aleză de

cauciuc • soluții antiseptice şi dezinfectante • soluții degresante pentru tegument

(benzen sau eter) • bandă adezivă • medicamente prescrise sub formă de

unguent sau pulbere, spatula • sac pentru materialele îndepărtate

Procedura




4. se acoperă masa de instrumente cu un câmp steril pe care se așează materialele necesare

5. se pune pacientul în poziție confortabilă și se poziționează aleza sub zona cu plaga de pansat


6. se îndepărtează bandajul anterior şi cu o pensă sterilă se îndepărtează pan‐samentul de la nivelul plăgii, după care pensa se pune deoparte

7. cu cea de‐a doua pensă sterilă se curăță plaga de jur împrejur folosindcomprese sterile îmbibate cu soluție antiseptică, printr‐o mișcare circulară de la interior spre exteriorul plăgii

8. urmele de adeziv se îndepărtează cu benzen sau eter

9. dacă este necesar se aplică medica‐mentele prescrise (cele sub formă de

soluție sau pulbere se aplică direct pe plagă, pe când unguentele se întind pe compresă folosind o spatulă)

10. se acoperă plaga în totalitate cu pan‐samente curate și se fixează cu bandă adezivă sau bandaj

11. scoateți‐vă mănușile și puneți‐le împreună cu compresele murdare în sacul pentru materiale contaminate

12. mulțumiți pacientului și notați în foaia de observație clinică starea plăgii.

24. Pansarea plăgilor cu tuburi de dren Scop

• prevenirea hematoamelor sau colecțiilor de fluide în zona drenată Materiale necesare

• mănuși sterile • masă instrumentar • 3 pense tip Pean sterile, foarfeci

chirurgicale sterile • vată sterilă, comprese sterile, aleză de

cauciuc sau plastic • soluție antiseptică • bandă adezivă • medicamente prescrise sub formă de

unguent sau pulbere, spatula • sac pentru pansamentele îndepărtate • recoltoare sterile

Procedura



3. Spălați‐vă mâinile și puneți‐vă mănușile sterile

4. Organizați materialul steril pe măsuța de lucru

5. Așezați pacientul într‐o poziție confortabilă și puneți aleza sub zona de pansat

6. Cu o pensă sterilă îndepărtați pansamentul de la nivelul plăgii, după care puneți pensa deoparte ! Atenție la ultimul strat de pansament, să nu fie aderent la tub și să antreneze tubul afară din plagă

7. Observați plaga și scurgerile de pe tubul de dren; dacă există secreții se prelevă probe pentru cultură și antibiogramă


8. Curățați plaga utilizând o compresă sterilă îmbibată în soluție antiseptică

9. apucați tubul de dren de un capăt și imprimații mișcări discrete de rotație și de „du‐te – vino” (mobilizarea tubului de dren pentru a evita leziunile de decubit sau colmatarea acestuia)

10. Dacă există indicație de scurtare pentru un tub fixat cu ață, tăiați ața de pe tub, retrăgeți‐l ușor afară din plagă și scurtați‐l conform indicațiilor, folosind foarfeca chirurgicală sterilă; luați un fir nou de ață chirurgicală cu care reancorați tubul de dren de firul rămas la tegument

11. Dacă tubul este ancorat la piele cu bandă adezivă și cu ac de siguranță care să

prevină intrarea accidentală în abdomen, atunci refaceți fixarea și mutați acul de siguranță după retragerea tubului

12. Curățați tegumentul din jurul plăgii de resturile de material adeziv

13. Aplicați unguentul, pulberea sau alte medicamente indicate și acoperiți plaga cu comprese sterile

14. În dreptul tubului secționați compresele astfel încât tubul să iasă prin această fantă apoi fixați compresele cu benzi adezive

15. scoateți‐vă mănușile și puneți‐le împreună cu compresele murdare în sacul pentru materiale contaminate

16. mulțumiți pacientului și notați în foaia de observație clinică starea plăgii și drenajul.

25. Incizia şi drenajul unui abces superficial Scop

• Evacuarea unei colecțiipurulente localizate superficial, la nivelul te‐ gumentului

• după evacuare, plaga se lasă deschisă și se toaletează periodic până la dispariția semnelor de infecție şi apariția țesutului de granulație, când se poate lăsa să se cicatrizeze per secundam sau se poate sutura

Materiale necesare

• mănuși sterile • masă de instrumente • trusă de mici intervenții chirurgicale, care

să conțină: pensă chirurgicală, pensă anatomică, pensă tip Pean, foarfecă chirurgicală

• comprese sterile, câmpuri sterile • soluție antiseptică pentru tegument, ser

fiziologic • seringă de 10 ml • ace de seringă de 21 G sau 25 G • fiolă de anestezic local (de exemplu

lidocaină 1%)


• boluri (2) pentru soluția de anestezic și serul fiziologic

• material pentru prelevarea puroiului în vederea efectuării examenului bacteriologic şi antibiogramei

• cutie cu dezinfectant pentru instrumentele folosite

• sac pentru material contaminat Procedura


2. explicați procedura și riscurile la care se expune în caz de neacceptare a procedurii, după care obțineți acordul pacientului

3. examinați zona de tumefacție a abcesului și identificați zona de maximă fluctuență a acestuia

4. apreciați necesitatea efectuării unei radiografii pentru depistarea unui corp străin din țesuturi

5. poziționați pacientul într‐o poziție confortabilă care să expună zona abcesului


7. acoperiți masa de instrumente cu un câmp steril pe care puneți compresele, seringa, acele de seringă, un mic bol în care turnați anestezicul, un al doilea bol în care turnați ser fiziologic steril

8. radeți şi dezinfectați tegumentul din jurul tumefacției pornind dinspre centrul aces‐teia spre periferie

9. aplicați câmpurile sterile în jur, pentru izolare

10. încărcați seringa și injectați anestezicul în marginile plăgii. Dozajul este reprezentat de 4,5 mg/kgc pentru o soluție de 1% ‐ adică 28 ml. Unele anestezice locale sunt combinate cu adrenalină 1:100000 sau 1:200000 pentru a produce vasocon‐stricție locală în scopul prelungirii efectului anestezicului, evitării efectelor sistemice și a sângerării. Adrenalina nu se va folosi la pacienți cu hipertensiune arterială, la plăgile din zona penisului, degetelor de la mâini și de la picioare


11. incizați dintr‐o mișcare cursivă zona de maximă fluctuență, în axul mare al tumefacției, dar ținând cont și de pliurile naturale ale pielii din zona respectivă, pentru obținerea unei cicatrici estetice

12. se prelevează material pentru examen bacteriologic şi antibiogramă

13. irigați plaga rezultată cu ser fiziologic îndepărtând puroiul și resturile de țesuturi devitalizate, necrotice

14. avivați marginile plăgii și îndepărtați cu pensa chirurgicală și foarfeca toate

țesuturile devitalizate, ischemice și necro‐tice

15. realizați hemostaza chirurgicală dacă se impune

16. fundurile de sac profunde, care apar în cazul abceselor mari, pot fi desființate prin contraincizii, care favorizează dre‐najul natural al acestora și previn acumularea de secreții ce pot întârzia vindecarea

17. în continuare se practică meşajul cavității cu dublu rol: hemostază şi drenaj

18. la sfârșit acoperiți rana cu comprese și cu banda adezivă pentru cel puțin 24 de ore

19. puneți instrumentele în cutia cu dezinfectant

20. scoateți‐vă mănușile și puneți‐le îm‐preună cu compresele murdare în sacul pentru materiale contaminate

21. mulțumiți pacientului și notați procedura în foaia de observație clinică

22. îndepărtarea meşelor se va realiza la 24‐48 de ore, sub anestezie, ocazie cu care va fi notată şi evoluția plăgii (regresia semnelor de infecție manifestată prin reducerea întinderii şi intensității semnelor celsiene, sau dimpotrivă extinderea acestora)

23. pansament zilnic până la dispariția infecției şi apariția țesutului de granulație, ocazie cu care se poate decide necesitatea suturii secundare.


26. Efectuarea unui examen Papanicolau

Scop • este o procedură simplă utilizată în

cadrul screeningului cancerului de col uterin • presupune colectarea celulelor de la

nivelul colului în scopul verificării stării de sănătate a acestora

Indicații

• se recomandă efectuarea testului începând cu vârsta de 18 ani până la 65 de ani

• după 3 testări consecutive anuale normale, examinarile citologice ulterioare se pot efectua la un interval de 2‐3 ani pentru femeile între 18‐49 ani

• la femeile cu vârsta peste 50 de ani se recomandă testarea la 5 ani

• la femeile cu vârsta peste 65 de ani nu mai este recomandată continuarea

screeningului dacă ultimele 2 testari Papanicolau au avut un rezultat normal

Contraindicații relative

• inflamația sau hemoragia cervico‐vaginală abundentă

• administrarea recentă a medicației locală

• terapie chirurgicală, termoterapie, radio‐terapie, la nivelul colului uterin sau al vaginului în ultimele 6 luni Examenul Papanicolau este de 2 tipuri: convențional (pe lamă) sau în mediul lichid

Materiale necesare

• specul ginecologic de diferite dimensiuni, lubrifiant hidrosolubil

• mănuşi chirurgicale de unică folosință, tampoane sterile

• flacon cu lichid fixator citologic • lame de microscop • marker • fişa de însoțire a probei • Instrumente de recoltare: spatula de

lemn sau plastic, periuța cervicală cu peri transversali egali, pensula citologică cu peri longitudinali inegali

• sac colector materiale contaminate

Procedura

1. vă prezentați, explicați procedura și obțineți acordul verbal pentru efectuarea acesteia


2. așezați pacienta confortabil pe masa ginecologică în poziție de examinare a colului uterin și asigurați‐vă că lumina este poziționată corespunzător

3. vă spălați mâinile și puneți mânușile 4. alegeți speculul de dimensiune corespun‐

zătoare, încălziți‐l la temperatura corpului și ungeți‐l cu o cantitate mică de lubrifiant hidrosolubil

5. desfaceți labiile mari cu ajutorul policelui și indicelui mâinii nondominante și introduceți speculul cu blândețe cu valvele închise și orientate vertical, prin apăsare pe fața posterioară a vaginului; după ce a pătruns pe jumătate în vagin, rotiți speculul în poziție orizontală

6. deschideți valvele speculului pentru vizu‐alizarea colului și măriți progresiv des‐chiderea valvelor până ce acestea vor ajunge în fundurile de sac vaginale anterior şi posterior, evitând lezarea colului

7. dacă exista hemoragie, secreții sau mucus în cantitate crescută, îndepărtați‐le prin aplicarea blândă a unui tampon steril Procedura de recoltare pentru testarea pe mediu convențional

8. ştergeți colul uterin și exocolul cu ajutorul spatulei de lemn, prin rotirea acesteia la 360 grade

9. întindeți proba pe o lamă de microscop 10. introduceți periuța pentru endocol și rotiți‐o

de 3‐4 ori 11. întindeți proba pe altă lamă de microscop

12. fixați lamele cu alcool absolut prin pulverizare de la cca 20 cm și marcați lamele

13. îndepărtați speculul și mulțumiți pacientei 14. îndepărtați mănușile și materialele folosite în

sacul colector special 15. completați fișa de însoțire a probelor

Procedura de recoltare pentru testarea pe mediu lichid

8. introduceți periuța în canalul endocervical și rotiți‐o de 3 ori în sensul acelor de ceasornic

9. extrageți periuța și introduceți‐o în flaconul lichid fixator citologic și agitați‐o de mai multe ori; dacă periuța are cap detașabil rupeți‐l și lăsați‐l în lichidul fixator

10. închideți flaconul și notați datele pacientei pe acesta

11. îndepărtați speculul și mulțumiți pacientei 12. îndepărtați mănușile și materialele folosite în

sacul colector special 13. completați fișa de însoțire a probei

ObservațIi

• în cazul procedurii pe mediul lichid frotiul se execută în laboratorul de citologie și nu la locul recoltării

• secreția recoltată trebuie fixată imediat pentru a evita distrugerea detaliilor celulare și eozinofilia generalizată a elementelor celulare de pe lamă

• la femeile însărcinate nu se va utiliza periuța cervicală


27. Inserția unei sonde nazogastrice

• introducerea uneisonde de plastic prin cavitatea nazală, orofaringe și esofag până la nivelul stomacului Indicații

• diagnostice: hemoragie digestivă superioară, traumatism abdominal închis sau plagă penetrantă abdominală

• terapeutice: ileus paralitic, dilatație acută gastrică, ocluzie intestinală, vărsături persistente, evacuare conținut gastric, pentru administrarea de lichide reci sau calde în scop de diminuarea sau creșterea temperaturii centrale a

organismului în situații patologice de hiper‐ sau hipotermie

• profilactice: evacuarea conținutului gastric, decompresie înainte de intervenții chirurgicale pe abdomen, prevenirea aspirației conținutului gastric în traumatismele multiple Contraindicații

• stricturi esofagiene • pacient comatos neintubat


• plăgi penetrante cervical Contraindicații relative necesitând un aviz de specialitate

• varice esofagiene • laringectomie • fractura de bază de craniu • antecedente tumorale sau chirurgicale

orofaringiene • trauma faciala severă cu fractură de etaj

mijlociu • fractura cervicală instabilă

Materiale necesare

• mănuși de consultație (nesterile, nepudrate), șorț de protecție

• câmpuri textile de protecție, prosop de hârtie, bandă adezivă

• gel de lubrefiere sau apă sterilă • sondă nazogastrică, spray anesteziant • seringă de 50 de ml • bandeletă de Ph • pungă colectoare sau alt recipient (dacă

este necesar) • tăviță renală • pompă de sucțiune (dacă este indicat) • cană de apă cu pai • stetoscop

Procedura


2. explicați procedura și obțineți consimțământul pacientului pentru efectuarea procedurii

3. spălați mâinile, puneți‐vă șorțul și mănușile

4. așezați pacientul într‐o poziție semișezândă, sau ridicați capul pacientului prin plasarea unui sprijin posterior (pernă)

5. examinați fosele nazale pentru existența unor obstrucții sau deviații de sept și alegeți nara pe care o veți folosi

6. stabiliți un cod de gesturi de comunicare cu pacientul pentru situațiile care se impun (de pildă ridicarea mâinii de către pacient dacă acesta nu poate continua procedura și dorește oprirea sau numai un moment de odihnă)

7. măsurați cu ajutorul sondei distanța de la vârful nasului la lobul urechii și la apendicele xifoid și notați distanța

8. ungeți cu gel lubrefiant primii 4‐8 cm de sondă și anesteziați local orofaringele cu spray‐ul anestezic

9. introduceți puțin câte puțin sonda pe nara pacientului progresiv prin nazofaringe și prin esofag


10. în acest timp, dacă se poate, solicitați pacientului să efectueze deglutiții repetate, cu bărbia în piept, avansând sonda puțin câte puțin odată cu mișcările de deglutiție ale pacientului; acesta poate fi ajutat să înghită oferindu‐i mici înghițituri de apă cu ajutorul paiului din cana pregătită în prealabil

11. faceți să avanseze tubul până la distanța marcată, măsurată anterior; pentru a verifica poziția sondei din stomac, se poate aspira conținut cu seringa și se poate testa Ph‐ul (care trebuie să fie mai mic de 6)

12. atașați sonda de nasul pacientului cu ajutorul benzii adezive

13. mulțumiți pacientului și menționați efec‐tuarea procedurii în foaia de observație clinică Complicații

• intubație traheală – senzație de asfixie • perforația esofagului sau a stomacului

Observații

• Se suprimă imediat sonda dacă pacientul prezintă semne de dispnee, cianoză, dureri intense auriculare

• Dacă se percepe o rezistență la înaintarea sondei se imprimă acesteia mișcări de rotație, fără a forța împingerea. Re‐frigerarera parțială a sondei poate ajuta la rigidizarea acesteia.

• Un test alternativ pentru verificarea poziționării corecte a sondei în stomac se poate efectua prin inserția bruscă a unui volum de 20‐50 ml de aer în stomac în timp ce se ascultă cu stetoscopul regiunea epigastrică subxifoidian. Se aud borborisme.

• Confirmarea poziției sondei se obține de fiecare dată înainte de a începe nutriția, administrarea de medicamente, după eforturi de vărsătură sau chinte de tuse violente, în orice situație în care sonda pare deplasată.


28. Toracocenteza


Scop • aspirarea unei cantități de lichid pleural,

cu ajutorul unui ac de seringă introdus transparietal, în scop diagnostic (explo‐rator) sau terapeutic (evacuator); Indicații

• diagnostice, în caz de revărsate pleurale de etiologie necunoscută;revărsatele pleurale sunt transsudate sau exsudate;diferențierea se face pe baza carac‐teristicilor macroscopice, microscopice și biochimice;raportul LDH lichid pleural/ LDH serică > 0,6 și raportul proteine lichid pleural/proteine serice > 0,5 sunt carac‐teristice pentru exudatul pleural;

• terapeutice, în cazul transsudatelor ple‐urale care produc disconfort sau dispnee. Materiale necesare:

• masa de instrumente,

• mănuși sterile, • comprese sterile, • soluție antiseptică și tampon de vată

sterilă, • seringi de 5 ml și 20 ml, • ace de seringă (2) cu bizou de culoare

verde (21 G), • 1 fiolă de lidocaină 1%, • recoltoare sterile (3‐4), • bandă adezivă, marker steril, • recipiente colectoare pentru materiale

contaminate. Procedura

1. prezentați‐vă pacientului şi confirmați‐i identitatea;

2. explicați pocedura și obțineți acordul verbal al pacientului pentru efectuarea procedurii;


3. pregătiți materialele necesare și așezați‐le pe măsuța de instrumente;

4. pacientul se așează în șezut pe marginea patului sau pe un scaun, ușor aplecat înainte (la nevoie cu capul și mâinile sprijinite pe o măsuță așezată în fața sa);

5. prin auscultație cu stetoscopul sau prin percuție, identificați pe peretele posterior al hemitoracelui respectiv (linia axilară posterioară), marginea superioară a colecției lichidiene pleurale deja confirmată radiologic;

6. alegeți locul de puncționare, cu unul sau două spații intercostale sub această linie, niciodată mai jos de spațiul intercostal VIIși marcați‐l cu ajutorul unui marker; totdeauna locul de puncție va fi situat pe marginea superioară a coastei ce delimitează inferior spațiul intercostal ce urmează a fi puncționat;

7. splălați mâinile și puneți mănușile sterile; 8. încărcați seringa cu 5 ml lidocaină 1% și

dezinfectați zona marcată cu tamponul de vată îmbibat în soluția sterilă, printr‐o mișcare spiralată dinspre centru spre periferie;

9. infiltrați tegumentul și planurile profunde din aproape în aproape; înainte de infiltrarea anestezicului aspirați pentru a verifica dacă acesta nu este într‐un vas de sânge;

10. prezența lichidului pleural la manevra de aspirație este dovada pătrunderii în cavitatea pleurală;

11. luați seringa de 20 ml la care atașați un ac cu bizou verde pe care îl introduceți în

cavitatea pleurală pe traiectul anesteziat și aspirați 20 ml lichid pleural;

12. retrageți acul și acoperiți locul puncționat cu o compresă sterilă fixată cu bandă adezivă;

13. puneți lichidul pleural în recipiente sterile și trimiteți‐le la laborator pentru analize;

14. mulțumiți pacientului și scoateți mă‐nușile;

15. puneți mănușile, acele, seringile și materialele utilizate în recipientele colec‐toare speciale;

16. notați procedura în foaia de observație clinică a pacientului; Observații

• pentru evaluarea localizării și mărimii colecției pleurale este necesară efectu‐


area unui examen radiologic toracic (radiografie pulmonară față și profil) sau a unui examen computer‐tomografic to‐racic;

• dacă se aspiră aer pe ac solicitați o radiografie pulmonară după procedurăpentru a exclude prezența unui pneumotorax; prezența unui pneumotorax nece‐sită instituirea unui drenaj pleural;

• în caz de toracocenteză terapeutică se atașează acul la un sistem de aspirare activă și se pot evacua până la 2 litri de lichid pleural;

29. Decompresia unui pneumotorax Scop

• evacuarea rapidă a aerului din cavitatea pleurală în caz de pneumotorax hiper‐tensiv

• este o urgență majoră ce necesită o intervenție imediată

• pneumotoraxul hipertensiv este un diagnostic clinic și poate prezenta urmă‐toarele semne și simptome:

o hipoxie accentuată și tahipnee o deviația traheei de partea opusă o abolirea murmurului vezicular o timpanism la percuție o hipotensiune o turgescența venelor jugulare

Indicații

• pneumotoraxul spontan primar • pneumotoraxul posttraumatic (hiperten‐

siv) Contraindicații relative

• Pneumotoraxul spontan secundar. Materiale necesare

• masă de instrumente • mănuși sterile • soluție antiseptică • comprese sterile • cateter venos 14 G • seringă 20 ml • bandă adezivă • sac colector pentru materiale

contaminate Procedura

1. prezentați‐vă pacientului, explicați proce‐dura și obțineți acordul verbal al acestuia pentru efectuarea procedurii

2. pregătiți materialele necesare și așezați‐le pe masa de instrumente

3. așezați pacientul în poziție semișezândă 4. spălați mâinile și puneți mănușile sterile


5. curățați regiunea pectorală de partea lezată cu o compresă sterilă îmbibată în soluție antiseptică

6. identificați locul de introducere a cateterului, pe partea cu pneumotorax, la nivelul spațiului doi intercostal, linia medio‐claviculară (totdeauna lateral de linia mamelonară)

7. introduceți acul perpendicular pe spațiul intercostal, razant cu marginea superioa‐ră a coastei a treia; în momentul pătrun‐derii în cavitatea pleurală se produce un

zgomot specific, iar prin ac se evacuează aer sub presiune

8. îndepărtați acul și fixați cateterul cu bandă adezivă

9. aspirați aerul cu seringa până la dispariția simptomelor acute ale pacientului

10. scoateți‐vă mănușile și puneți‐le în sacul colector împreună cu restul materialelor utilizate

11. mulțumiți pacientului și notați procedura în foaia de observație clinică.

30. Cricotiroidotomia Scop

• asigurarea oxigenării adecvate a pacienților cu obstrucție a căilor aeriene superioare Indicații

• eșecul manevrei de intubare orală sau nazală

• traumatisme cu leziuni faciale ce împiedică intubarea orală sau nazală

• leziuni ale măduvei cervicale ce nu permit poziționarea pacientului pentru intubarea orală Complicații

• creerea unei căi false in timpul inserției tubului de traheostoma

• pneumotoraxul, lezarea tiroidei, esofagului, nervilor laringei recurenți, venelor jugulare anterioare

• granulomul și stenoza subglotică Materiale necesare

• mănuși sterile • comprese sterile, câmpuri sterile • soluție antiseptică • bisturiu cu lama nr. 11 • seringă 10 ml


• lidocaină sol 1% • tub de traheostomie sau tub endotraheal • stetoscop, fir de sutura monofilament

neabsorbabil Procedura

1. dacă pacientul este conștient prezentați‐vă, explicați procedura și obțineți con‐simțământul pentru efectuarea acesteia

2. aranjați materialele necesare pe măsuța de instrumente

3. asezați pacientul în decubit dorsal cu un săculeț sub umeri, pentru obținerea ex‐tensiei capului

4. spălați mâinile și puneți mănușile sterile 5. curățați regiunea anterioară a gâtului cu

soluție dezinfectantă și izolați zona de lucru cu câmpuri sterile

6. identificați prin palpare cartilajul tiroid și cartilajul cricoid

7. umpleți seringa de 10ml cu soluție de lidocaină 1% și infiltrați tegumentul din regiunea tiro‐cricoidiană

8. cu ajutorul bisturiului incizați tegumentul vertical, pe linia mediană, între marginile cartilajelor tiroid și cricoid

9. identificați cartilajul cricoid și apucați‐l între policele și mediusul mâinii nondominante; folosiți indexul pentru a palpa membrana cricotiroidiană

10. incizați transversal membrana cricotiroidiană pe o distanță de 5 mm, cu ajutorul unei lame de bisturiu nr. 11

11. introduceți și rotiți cu blândețe mânerul bisturiului prin orificiul creat pentru dilatarea acestuia

12. inserați tubul de traheostomie în trahee și umflați balonașul

13. verificați funcționarea traheostomei prin auscultarea bilaterală a plămânilor cu ajutorul stetoscopului

14. fixați tubul de traheostomie la piele cu fir de sutura monofilament neabsorbabil

15. solicitați un examen radiografic toracic pentru verificarea poziției tubului de traheostomie și excluderea unui pneumotorax

31. Intubația endotraheală


Scop

• introducerea unui tub flexibil din plastic în trahee pentru a permite oxigenarea plămânilor prin menținerea deschisă a căilor aeriene sau pentru administrarea anumitor droguri

• se poate realiza sub anestezie generală, cu anestezie locală sau fără anestezie, în cazuri de urgență extremă. Indicații

• anestezie generală • alterarea nivelului de conștiență:

accidente vasculare cerebrale, trauma‐tisme cerebrale, come de diferite alte etiologii (intoxicații, otrăviri, patologii metabolice)

• patologii pulmonare care determină hipoxemie: bronhopneumonie, pneumo‐nie severă, BPOC acutizat, ARDS, etc

• patologii extrapulmonare care determină hipoxemie: leziuni de coloană vertebrală cervicală, fracturi costale multiple, etc

• obstrucții ale căilor aeriene: leziuni ale feței, gâtului care determină hematoame importante ce pot obstrua căile aeriene, leziuni ale laringelui, traheei sau bronhiilor, edem glotic secundar inhalării diferitelor toxice sau arsurii căilor aeriene, etc

• diferite manopere în scop diagnostic sau terapeutic la nivelul căilor aeriene: bronhoscopie, terapie cu laser, aplicarea de stenturi bronșice, etc

• administrarea unor droguri: utilizate în resuscitarea cardiorespiratorie, droguri anestezice Contraindicații

• pacienți care respiră spontan cu ventilație normală și conștiență păstrată cărora li se poate aplica tehnici de ventilație noninvazive

• pacienți cu patologii care se pot trata rapid, cum ar fi edemul pulmonar cardiogen, pneumonii moderate

• pacienți cu traumatisme vertebrale cervicale sau leziuni severe ale părții anterioare a gâtului, cu diferite artrite cronice care determină imobilizarea articulațiilor

• leziuni orofaciale severe, sângerări masive la nivel orofacial, deformări severe ale capului și gâtului

Complicații

• intubația esofagiană sau endobronșică • poziționarea balonașului în laringe


• lezarea buzelor, dinților, limbii, dislocarea mandibulei

• laringospasm • în timpul manevrei de intubație pot să

apară: hipertensiune arterială, bradicardie sau tahicardie, hipertensiune intracraniană, hipertensiune intraoculară

• după intubație pot să apară următoarele: detubare accidentală, plasarea endobronșică a sondei, obstrucția sondei, disfonie, edem glotic, subglotic sau traheal Echipament necesar

• Sondă sterilă de intubație, de diferite dimensiuni,

• Laringoscop • Seringă de 10 ml • Pipă orofaringiană sterilă, de diferite

dimensiuni. • Mandren flexibil • Gel lubrifiant steril • Mănuși

Sonda de intubație

• sondele traheale sunt confecționate din polivinil clorid transparent, netoxic și sunt de două tipuri: cu balonaș și fără balonaș.

• dimensiunile sondei de intubație sunt stabilite în funcție de vârsta pacientului și anatomia căilor aeriene; dimensiunile se bazează pe măsurarea diametrului intern ale sondei exprimate în milimetrii și sunt notate pe suprafața sondei; dimensiunile încep de la 2,5 mm și cresc cu 0,5 mm

• la adult se folosesc o serie de reguli generale pentru stabilirea dimensiunii sondei: pentru femeie dimensiunea poate varia între 7.0 și 8.0, iar pentru bărbat între 7.5 și 9.0; la copii dimensiunea sondei se calculează utilizând următoarea formulă: dimensiunea = 4 + vârsta (în ani) / 4

• distanța dintre dinți și capătul distal al sondei trebuie să fie între 21‐23 cm la femeie, iar la bărbat între 22‐24 cm; la copii distanța se calculează pe baza formulei: distanța = 12 + vârsta / 2

• pentru sondele prevăzute cu balonaș se folosește o seringă de 10 ml umplută cu aer pentru umflarea balonașului; presiunea din interiorul balonașului este importantă pentru prevenirea leziunilor la nivelul traheei, și depinde de: volumul de umflare, diametrul balonașului, presiunea intratoracică

• sondele traheale sunt de mai multe feluri: flexibile, flexometalice, microlaringiene, cu lumen dublu Laringoscopul

• este un instrument utilizat în examinarea directă a laringelui și pentru intubația


traheală fiind alcătuit dintr‐un mâner și o lamă; cele mai utilizate lame sunt cele de tip Macintosh (lama curbă) și de tip Miller (lama dreaptă, folosită la copii) Mandrenul

• este o piesă semirigidă din metal acoperit cu plastic care se inseră în lumenul sondei de intubație pentru a‐i oferi acesteia o anumită rigiditate; mandrenul nu trebuie să depășească vârful sondei de intubație, pentru a evita lezarea căilor aeriene Procedura

1. dacă pacientul este conștient, vă pre‐zentați și confirmați identitatea paci‐entului, îi explicați procedura și obțineți acordul pentru efectuarea acesteia

2. vă spălați mâinile și vă puneți mănușile 3. puneți pacientul în poziție dorsală, cu fața

la nivelul procesului xifoid al dum‐neavoastră, pentru o vizibilitate bună; capul pacientului se plasează pe o pernă mică pentru a obține extensia articulației atlanto‐occipitale

4. administrați pacientului oxigen pe mască cel puțin 15 secunde înainte de începerea procedurii.Procedura de intubație nu trebuie să depășească 30 secunde

Intubația orotraheală

5. cu laringoscopul ținut în mâna stângă se deschide maxim gura pacientului și se introduce în cavitatea bucală prin partea dreaptă, cu deplasarea limbii spre stânga

6. vârful lamei laringoscopului se plasează în valeculă (în cazul lamei curbe) sau încarcă epiglota (în cazul lamei drepte)

7. se ridică mânerul laringoscopului per‐

pendicular pe mandibula pacientului pentru a vizualiza corzile vocale și se introduce vârful sondei de intubație (care se ține în mâna dreaptă ca pe un creion) printre corzile vocale având grijă ca balonașul să treacă de acestea, apoi se retrage laringoscopul

8. se verifică dacă sonda a fost plasată în


mod corect după care se fixează cu diferite dispozitive pentru a evita alunecarea sau ieșirea acesteia

9. verificarea plasării corecte a sondei de intubație indiferent de calea de intubare se face prin următoarele măsuri: ascultația toracelui bilateral (prezența sunetelor respiratorii); ascultația epigastrului (ab‐sența zgomotelor aeriene); capnografia (prezența dioxidului de carbon în aerul expirat); condensarea vaporilor de apă pe pereții sondei de intubație în timpul expirului; pulsoximetrie (menținerea unei saturații optime în sângele arterial)

Intubația nazotraheală

5. în acest tip de intubație sonda se introduce printr‐o nară

6. înainte de introducerea sondei, în nara respectivă se pulverizează un vaso‐constrictor (fenilefrină) pentru a mini‐maliza riscul sângerărilor la acest nivel, apoi se introduce sonda lubrificată cu gel steril hidrosolubil

7. sonda se inseră perpendicular pe nivelul feței pacientului până în momentul când se vizualizează în faringe; cu ajutorul laringoscopului se vizualizează corzile vocale și sonda de intubație este inserată printre acestea cu ajutorul pensei Magill

8. se verifică poziționarea corectă a sondei și se fixează cu diferite dispozitive pentru evitarea mobilizării acesteia Observații

• procedura de inserție a sondei endotraheale nu trebuie să depășească 30 secunde; dacă sonda de intubație nu este în poziție în 30 secunde, se reia procedura după ventilarea pe mască a pacientului

• în timpul procedurii, asistentul poate exercita o presiune pe cartilajul cricoid până când sonda ajunge în trahee; această manevră previne refluxul esofagian prin compresia esofagului între cartilajul cricoid și corpul vertebrei a VI‐a cervicală; manevra este contraindicată la pacienții cu vărsături deoarece poate provoca ruptura esofagiană.

Oxigenoterapia Scop

• administrarea suplimentară de oxigen, în diferite afecțiuni acute sau cronice când oxigenarea tisulară este deficitară, care are ca scop ameliorarea hipoxiei cauzate de o insuficiență respiratorie;

• poate fi efectuată în mediul prespitalicesc, în spital sau la domiciliu (oxigenoterapia la domiciliu: OLD). Indicații

• boli cronice: BPOC acutizat, emfizem pulmonar, exacerbarea astmului bron‐


șic,boli neuromusculare (hipoventilație), etc;

• boli acute: resuscitare cardiorespiratorie, traumatisme majore, diferite tipuri de șoc, hemoragii masive acute, convulsii, hipotermie, boli pulmonare acute (bron‐hopneumonie, trombembolism pul‐monar, pneumotorace), deficit circulator major. Materiale necesare

• sursă de oxigen, • dispozitive de administrare a oxigenului:

canulă nazală, mască facială simplă cu flux scăzut, mască facialăprevăzută cu valvă Venturi, mască facială cu flux crescut, cort de oxigen,

• umidificator: alcătuit dintr‐un recipient care conține apă sterilă și care barbotează oxigenul; umidificarea oxigenului se face pentru confortul pacientului, combaterea vâscozității crescute a secrețiilor sau când fluxul de oxigen depăşeşte 4 L/min. Modalitatea de administrare a oxi‐genului Dispozitivele de administrare a oxigenului se aleg în funcție de: severitatea bolii pacientului, tipul de respirație, frecvența respiratorie, riscul de retenție a CO2, necesitatea umidificării oxigenului admi‐nistrat şi complianța pacientului. a. Canula (sonda) nazală

• administrează direct oxigenul prin inter‐mediul a două mici prelungiri care se inseră la nivelul nărilor,

• utilizează un flux de aer de maxim 4L/min, care asigură o concentrație de oxigen de 36%,

• avantaje: se pot utiliza o perioadă lungă de timp, previne reinhalarea CO2, pot fi utilizate în timpul efectuării unor activități minime fiziologice, nu impune neapărat umidificarea aerului, permite alimentarea şi hidratarea pacientului;

• contraindicații: iritații nazale, hemoragii nazale, dermatite, etc.

b. Mască de oxigen cu flux scăzut

• se fixează pe fața pacientului, acoperind gura şi nasul acestuia, putând fi folosită la pacienții cu obstrucție nazală şi epistaxis,

• utilizează un flux de aer de maxim 6 l/min, care asigură o concentrație de oxigen de 44%,

• dezavantaje: este incomodă, greu de suportat, datorită sistemului de prindere și etanșeizare; există riscul reinhalării CO2; poate accentua starea de anxietate, în special la copii; poate determina iritația tegumentului feței,

• contraindicată la pacienții cu arsuri sau traumatisme faciale. c. Mască de oxigen cu flux ridicat, care permite reinhalarea CO2


• utilizează un flux de aer crescut de 6 ‐ 10l/min, care poate asigura o concentrație de oxigen de 90 – 100%,

• are acuratețe mare, astfel încât livrarea amestecului de gaze se face concomitent cu respirațiile pacienților aflați în detresă respiratorie,

• dezavantaje:necesită utilizarea umidifi‐catoarelor; este incomodă datorită sis‐temului de prindere și etanșeizare; poate accentua starea de anxietate, în special la copii; poate determina iritația tegu‐mentului feței,

• contraindicată la pacienții cu arsuri sau traumatisme faciale. d. Mască de oxigen cu flux ridicat, care nu permite reinhalarea CO2

• sunt prevăzute cu un rezervor care conține oxigen pur și un sistem de valve uni‐direcționale care previn amestecarea aerului expirat cu cel inspirat,

• concentrația de oxigen administrat de‐pinde de rata fluxului de oxigen,

• dezavantaje:este incomodă datorită sis‐temului de prindere și etanșeizare; poate accentua starea de anxietate, în special la copii; poate determina iritația tegumen‐tului,

• contraindicată la pacienții cu arsuri sau traumatisme faciale.

Procedura 1. dacă pacientul este conștient i se explică

procedura; 2. se alege un dispozitiv adecvat de oxige‐

nare pentru patologia pacientului; 3. se alege doza corespunzătoare de oxigen: a. pentru resuscitarea cardiorespiratorie se

utilizează un flux care să asigure o oxigenare de 100%;

b. hipoxemie cu hipocapnie (Pco2)se utilizează, inițial,un flux care să asigure o oxigenare de 40 ‐ 60%;

c. hipoxemie cu normo‐ sau hipercapnie (Pco2 peste 40%), se utilizează, inițial, un flux care să asigure o oxigenare de 24%.

4. se verifică continuu saturația arterială aoxigenului (SaO2) sau presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial (PaO2), la fiecare 30 minute, cu ajustările de rigoare ale concentrației oxigenului administrat;

5. dacă hipoxia tisulară continuă sau se agravează, se decide ventilația nonin‐vazivă sau invazivă;

6. dacă hipoxia tisulară se remite, se oprește administrarea de oxigen. Complicații

• toxicitate pulmonară, manifestată inițial prin: arsuri retrosternale, constricție to‐racică și tuse, urmate de dispnee, congestie, edem alveolar, hemoragie in‐traalveolară și SDRA; se previne prin diminuarea fluxului de oxigen administrat


sau prin suprimarea administrării oxige‐nului;

• toxicitatea la nivelul sistemului nervos central manifestată clinic prin: transpirații, grețuri, diminuarea câmpului vizual, bra‐dicardie, sincopă, convulsii;

• aspirarea lichidului din recipientul pentru barbotarea oxigenuiui;

• pătrunderea oxigenului în esofag, cu apariția distensiei abdominale.

facultatea de medicină - umfcv.ro · 20. paracenteza 21. anestezia local ... materiale necesare:...

Documents