EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE

Testele functionale respiratorii se clasifica in functie de mecanismul fundamental pe care il investigheaza, astfel existand:

- TESTE ALE VENTILATIEI PULMONARE- TESTE ALE PERFUZIEI SANGUINE PULMONARE- TESTE ALE SCHIMBULUI GAZOS PULMONAR IN REPAUS SI LA EFORT- TESTE ALE REGLARII RESPIRATIEI

1. TESTELE VENTILATIEI PULMONAREa) determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare staticeb) determinarea debitelor ventilatorii fortatec) determinarea proprietatilor mecanice ale plamanilord) evaluarea distributiei intrapulmonare a aerului ventilat

a. VOLUMELE PULMONARE STATICE se determina prin spirometrie, tehnica dilutiei gazului pt. CRF si pletismografia pt evaluarea volumului de gaz intratoracic. Alte tehnici- tehnica respiratiei unice cu azot sau heliu, determinarea radiologica a volumelor pulmonare.

Vol. pulmonare statice sunt determinate prin metode in care velocitatea fluxului de aer nu joaca rol;Volumul curent (VT) = vol de aer inhalat sau expirat cu fiecare ciclu respirator; variaza cu postura, efortul, repausul.Volumul inspirator de rezerva (VIR) = vol maxim de aer care poate fi inspirat pornind de la nivelul pozitiei end-inspiratorii a VTVolumul expirator de rezerva (VER) = vol maxim de aer care poate fi expirat dupa expirarea VT, adica CRFVolumul rezidual (VR) = vol de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii maxima. Este calculat prinVR=CRF-VER sauVR=CP T -CVCapacitatea inspiratorie (CI) = vol max de aer care poate fi inhalat pornind de la nivelul pozitiei end-expiratorii (CRF); CI=VT+VIRCapacitatea vitala(CV) = volumul cuprins intre inspiratia maxima si expir maxim, deci cuprindeVT+VIR+VERCapacitatea vitala fortata (CVF)= vol de aer expirat in timpul unei expiratii fortate care urmeaza unei inspiratii maxime fortate.Capacitatea reziduala fortata (CRF)= volumul de aer care ramane in plamani la sfarsitul unei expiratii linistite;CRF=VER+VR. Este determinata prin tehnica dilutiei heliului sau azotului, pletismografic.Volumul de gaz toracic (VGT) = volumul de aer din torace la orice moment si la orice nivel al compresiei toracice; se masoara prin metoda pletismografica, cel mai des este determinat la nivelul CRF.Capacitatea pulmonara totala (CPT) = volumul de aer din plamani la sfarsitul unei inspiratii maxime;se poate calcula:CPT= VR+ C V;CPT=CRF+CI. Metoda de masurare a CPT trebuie mentionata dilutia gazului sau pletismografic

b. DEBITELE VENTILATORII FORTATE evalueaza performanta pompei de aer si depind de

proprietatile mecanice ale aparatului toracopulmonar, forta de contractie a musculaturii ventilatorii si de

reflexele pulmonare.

Volumul expirator maxim intr-o secunda (VEMS) = volumul maxim de aer expirat in prima

secunda a expiratiei fortate; se poate determina vol maxim expulzat si la 0,5 sec.VEM 0,5, 0,75 2 sau 3

sec de la inceputul expiratiei. La tineri fumatori determinarea VEM 2 sau VEM3 ar surprinde procesele

obstructive din cai aerifere periferice.

Raportul VEMSx100/CV(FO;IPB) importanta deosebita pentru evidentierea obstructiei bronsice.

Scaderea FO semnifica incetinirea fluxului de aer = semn primordial de obstructie bronsica

Debitul mediu expirator maxim intre 25 si 75% din capacitatea vitala (MMEF; FEF25-75/CV)

Curba flux-volum expiratorie se obtine cu pneumotahograful prevazut cu integrator de volum,

pletismografic

Debitul expirator maxim de varf (PEF) = valoarea cea mai mare a fluxului de aer ce poate fi generat

in cursul unei expiratii maxime si fortate care incepe din pozitia inspiratorie maxima; se retine valoarea

maxima de flux care poate fi mentinuta 10msec.Explorarea functionala a aparatului respirator urmareste

- Determinarea modului in care aparatul respirator satisface nevoile organismului in stare de reapus sau in conditiile unei supraincarari functionale

- Determinarea patogeniei insuficientei respiratorii si a formei acesteia - Stabilirea capacitatii de munca a pacientului

Dintre mecanismele functiei respiratorii cea mai frecvent explorata este ventilatia ,care reprezinta circulatia aerului prin caile respiratorii superioare si palmani. Ventilatia este apreciata prin numeroase teste ( volume si capacitate pulmonare ,debite ventilatorii etc.) Metodele curente de explorare sunt spirometria ,spirografia ,spiroergografia .

Situaţii care interferează cu testarea funcţiei pulmonare- Durerea toracică sau abdominală de orice cauză- Durerea orală sau facială exacerbată de piesa bucală- Incontinenţa de efort- Starea confuzivă sau demenţa

Activităţi care este de preferat să fie evitate înainte de testarea funcţiei pulmonare- Fumatul cu cel puţin 1 oră înainte de testare- Consumul de alcool cu cel puţin 4 ore înainte de testare- Realizarea de efort fizic important cu cel puţin 30 minute înainte de testare- Purtarea de haine care împiedică expansiunea toracelui/abdomenului- Consumul unei mese importante cu cel puţin 2 ore înainte de testare

SPIROMETRIADefinitie - Spirometria  este un test simplu ce măsoară cantitatea aer pe care o persoană o poate

inspira sau expira într-o unitate de timp.Spirometrul este un aparat folosit să măsoare cât de eficient şi cât de rapid plămânii pot fi

expansionaţi sau goliţi de aer. Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat, comunicand cu exteriorul printr-un tub de cauciuc, prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este cufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindrul sa se ridice deasupra apei, putandu-se citi direct pe el volumul de aer. Spirograma este o curbă volum – timp. Curba flux – volum este o alternativă ce oferă aceleaşi informaţii. Obiectivul: evaluarea functiei ventilatorii:CV,CVF,VEMS si alte fluxurilor expiratorii fortate, ventilatia voluntara maxima (MVV), PEF, MMEF, FIF50%, FIFmx(PIF).

INDICATII: detectarea prezentei/absentei disfunctiei( obstructive sau restrictive) sugerata de anamneza sau ex

clinic, de alte teste diagnostice radiografia toracica, gazele sanguine; cuantificarea unei boli pulmonare cunoscute; evaluarea in timp a functiei pulmonare sau a tratamentului evaluarea efectelor potentiale sau a raspunsului la noxe profesionale sau de mediu; evaluarea riscului interventiilor chirurgicale cunoscute ca afectand functia pulmonara

( preoperator) evaluarea alterarii si/sau disabilitatii : ex.recuperarea functionala respiratorie, motive legale, militare.

CONTRAINDICATII:• hemo pt i z i a,• pne umotoraxul,• boli cardio-vasculare instabile,• anevrismul (cerebral, aorta),• chirurgie oculara recenta,• interventii chirurgicale abdominale sau toracice recente.

Limite: spirometria depinde de efort, necesita intelegerea si motivarea subiect unii pacienti nu pot realiza panta descendenta a curbei CRF determinata prin dilutia gazului poate subestima obstructia si air trapping, iar pletismografia

poate supraestima CRF la pacientii cu obstructie bronsica severa sau cu bronhospasm indus

Se efectueaza in:♦ laborator explorare functionala respiratorie,♦ la patul bolnavului acut sau subacut,♦ locul de munca si/sau acasa,♦screening public

COMPLICATII:pneumotorax,hipertensiune i-craniana,sincopa, ameteli,durere toracica,tuse paroxistica,desaturare in oxigen,bronhospasm,contaminare cu germeni nosocomial

EFECTUAREA SPIROMETRIEIDe notat înainte de efectuarea testului- Medicaţia inhalatorie administrată înainte de testare: Ventolin, Berotec, Serevent, Spiriva, Becloforte, Flixotide, Seretide, Symbicort- Medicaţia orală administrată înainte de testare: Theo SR, Theotard, Miofilin, Metoprolol Pregatirea pacientului - fizica

pacientul nu va manca copios inainte de procedura nu va bea bauturi acidulate,si goleşte vezica urinară înainte de test;

pacientul va purta imbracaminte lejera ,sa nu stranga nu va fuma 4-6 ore inainte , se va nota de asemenea greutatea pacientului si inălţimea : măsurată fără încălţăminte, cu

picioarele apropiate, capul drept Spirometria se efectuează optim  cu pacientul şezând.

- psihica - Trebuie calmată anxietatea pacientului legată de executarea corectă a testului. Explicarea cu răbdare a tehnicii, acompaniate eventual de o demonstraţie este folositoare. Frecvent pentru diagnosticul astmului spirometria se repetă după inhalarea unui bronhodilatator cu acţiune rapidă (test de bronhodilataţie) sau după inhalarea de concentraţii crescânde dintr-o substanţă ce închide (contractă) bronhiile şi reproduce astfel simptomele astmului (test de provocare la metacolină sau inhalarea de aerosoli salini concentraţi). În alte cazuri puteţi fi rugat să faceţi spirometrie înainte şi după efort controlat pe bicicleta medicinală/covor rulantMateriale necesare

- aparat – spirometru- Piese bucale- piesa pentru pensat nasul- Scaun- Recipient cu solutie dezinfectanta pentru piesele bucale folosite

Modalitatea corectă de testare- Se întreabă pacientul despre fumat, simptome curente, medicaţie administrată recent- Măsurarea greutăţii şi înălţimii pacientului- Explicarea testului şi demonstrarea procedurii corecte - pacientul este rugat sa respire calm/relaxat si complet - Din motive de siguranţă, testarea se face de preferinţă în poziţie şezândă – pacientul va prelua in mana tubul aparatului - se ataşeaza clipul nazal rugand pacientul sa asculte comenzile asistentei- Se introduce piesa bucală în gură, având grijă ca buzele să fie lipite în jurul tubului, pacientul respirand linistit 30-40 secunde ,doar pe gura prin piesa bucala - Pacientul efectuează o inspiraţie maximală , apoi - Pacientul suflă cu putere maximă prin tub, expirând tot aerul din plămâni- va expira „atât de puternic şi atât de rapid, încât să-şi simtă plămânii complet goliţi de aer”, pauza să dureze maxim 1-2 secunde – curba inscrisa va fi CV reala - Se va încuraja permanent pacientul să expire puternic şi prelungit - în limita rezonabilului-         să respire din nou relaxat- apoi se solicita pacientului sa execute o inspiratie maxima urmata de o expiratie fortata maxima- se masoara cantitatea de aer expirat in prima secunda - aceasta reprezinta VEMS-ul

Expirul trebuie să continue până când nu mai există aer de respirat, ceea ce, în cazurile severe de BPOC poate dura 15 secunde sau mai mult.          Ca la orice test, rezultatele spirometriei pot fi validate numai dacă expirul a fost corect efectuat. Trebuie efectuate cel puţin 3 măsurători fără să existe diferenţe mai mari de 200 ml. sau 5% între două valori ale FEV1 sau FVC. Se utilizează valoarea cea mai mare a FEV1 sau FVC chiar dacă nu sunt de la aceeaşi explorare. Raportul FEV1/FVC se calculează de pe curba cu valorile FEV1 sau FVC cele mai mari.           Testele ce produc tuse sau dureri toracice nu sunt corespunzătoare şi nu vor fi luate în considerare.

Validarea manevrei- Inspiraţia trebuie să fie completă, maximală- Expiraţia trebuie să înceapă fără ezitări sau start fals- Durata minimă a expiraţia forţată prin tub trebuie să fie de minim 6 secunde- Accesul de tuse în prima secundă invalidează testul- Fără ezitări în timpul manevrei care cauzează întreruperea fluxului de aer- Fără scurgerea aerului pe lângă piesa bucală- Pacientul nu mai poate continua expiraţia Validarea testării funcţiei pulmonare- Obiectivul este obţinerea a minim 3 manevre expiratorii acceptabile din punct de vedere tehnic- Se vor efectua minim 3 repetări ale manevrei de expiraţie forţată, până la maxim 8 manevre- După efectuarea a minim 3 manevre expiratorii acceptabile tehnic, se va verifică dacă cele mai mari două valori atât pentru FVC cât şi pentru FEV1 au o diferenţă mai mică de 0,15 l- Dacă da, atunci testarea se consideră încheiată- Dacă nu, atunci se continuă efectuarea de manevre suplimentare, până se obţin două valori cu o diferenţă mai mică de 0,15 l, dar nu mai mult de 8 manevre- Testarea se încheie şi prematur dacă pacientul nu mai poate continua

Notarea rezultatelor testului- Aparatul folosit selectează automat manevra cea mai bună (M1).- Se notează cele mai mari valori obţinute ale FVC (= capacitatea vitală sau CV) şi FEV1 (= volumul maxim expirator în prima secundă sau VEMS) chiar dacă aceste valori nu provin de la aceeaşi manevră expiratorie. Pe fişa imprimată, aparatul înregistrează automat aceste valori ca şi Best FVC şi Best FEV1.- Dacă cele două valori maxime (FVC şi FEV1) nu provin de la aceeaşi manevră, calcularea IPB se face manual prin formula IPB=(FEV1/FVC) *100. Dacă valorile maxime provin de la aceeaşi manevră, atunci calculul IPB este realizat automat de către aparat.- Ceilalţi indici (FEF25-75 şi PEF) se vor nota de la manevra cea mai bună (M1)

Probe farmacodinamice Acestea urmaresc depistarea unor tulburari in motricitatea peretilor arborelui bronsic.Sunt folosite ,in special ,pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronsic .Materiale necesare : spirograf,substanta bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare ,trusa de urgenta

Testul bronhoconstrictor se realizeaz cu acetilcolina 1%, histamina1%0,administrate sub forma de aerosoli. Testul bronhodilatator se executa cu ventoline ,salbutaml,berotec administrate tot prin aerosoli. Pregatirea pacientului ca pentru spirogramaEfectuarea testului bronhodilatator/bronhoconstrictor- Nu se va administra Ventolin sau Berotec cu 4 ore înainte de testare- Nu se vor administra Serevent, Seretide, Spiriva, Theo SR, Theotard sau Miofilin cu 12 ore înainte de testare- Se va efectua testarea funcţiei respiratorii, după indicaţiile de mai sus( inregistrarea VEMS)- Se administrează medicaţia bronhodilatatoare (Ventolin)/bronhoconstrictoare folosind un spacer- După 10-15 minute, se repetă testarea funcţiei respiratoriiAtentie : testul bronhoconstrictor se face foarte prudent – posibil declansarea unei crize dispneice( administrare de bronhodilatatoare)Interpretare

- In cazul testului bronoconstrictor ,testul este pozitiv daca VEMS scade cu ami mult de 10%-15% fata de valoarea initiala ; bonavii asmatici raspund pozitiv acestei probe; la acestia VEMS scade cu peste 20%

- In cazul testului bronhodilatator ,testul este pozitiv daca VEMS-ul creste cu peste 10% ; la asmatici crste cu peste 20% .

INTERPRETAREA TESTELOR VENTILATORII

SCADEREA CV:semnaleaza diminuarea posibilitatii de a creste amplitudinea ventilatiei cand apar solicitari suplimentare, dar nu reprezinta scaderea rezervelor ventilatorii. Scaderea CV semnifica sindrom restrictiv daca se insoteste de scaderea CPT; scaderea CV apare si in sindrom obstructiv, dar CPT este normala sau crescuta si este cu atat mai mica cu cat este mai mare inflatia pulmonara.

- boli neuromusculare- afectiuni toracice si extratoracice- pleurale:revarsate lichidiene,pahipleurita,pneumotorax- pulmonare:suprimare parenchim pulmonar functional sau cresterea reculului elastic pulmonar

VOLUMUL REZIDUAL este considerat anormal cand depaseste valoarea de referinta cu 0,67l la barbati si 0,57l la femei Cresterea VR </= 180% reprezinta crestere moderata, iar >180% este severe; semnifica hiperinflatie care apare prin stenoza intrinseca a cailor aerifere cu diam <2mm, sau prin scaderea reculului elasticpulmonar. Cresterea VR se asociaza cu scaderea VEMS si a debitelor maxime instantanee. Raportul VR/CPT crescut >8,9 b si 9,6 f a fost considerat semn de hiperinflatie, dar se intalneste si in cazul imobilizarii unorspatii alveolare deschise ca in caz de pahipleurita, toracoplastie, deformari toracice (scaderea CV fara modificarea marimii VR) Scaderea VR apare in : fibroze interstitiale difuze, atelectazie, exereze pulmonare. Capacitatea reziduala functionala (CRF) crescuta cu peste 0,89l pt barbati si 0,82 l pt femei peste valoarea prezisa traduce alterarea echilibrului dintre forta de retractie elastica a peretelui toracic (care tinde sa dilate cutia toracica) si reculul elastic pulmonar (care are tendinta de a micsora volumul pulmonar). Cresterea CRF insoteste cresterea VR.

Debitele ventilatorii.

VEMS este anormal daca valoarea actuala este mai mica cu 0,84 l (b) si 0,62l (f) decat valoarea prezisa. Mecanismele scaderii VEMS:

- ingustarea cailor aeriene care determina cresterea rezistentei la flux in conducte; cresterea Raw este invers proportionala cu suprafata de sectiune a conductelor;

- diminuarea presiunii motrice care provoaca expulzia aerului din alveole; forta motrice are 2 componente reculul elastic si forta de contractie a m.expiratorii accesorii; diminuarea uneia dintre componente provoaca reducerea VEMS; importanta este reducerea reculului elastic;

- scaderea volumului pulmonar, care are aceleasi mecanisme ca reducerea CV. FO(IPB). Scaderea VEMS este exprimata si in raport de CV, exprimare f.importanta pentru ca permite discriminarea tipurilor de tulburare ventilatorie. Scaderea FO cu peste 11,7(b)si 10,7(f) arata ca scadereaVEMS se datoreaza unui mecanism obstructiv; scaderea VEMS, dar cu FO in limite normale caracterizeaza tulburarea restrictiva a ventilatiei Debitele medii expiratorii maxime (FEF 25-75,FEF50-75) sunt folosite pentru diagnosticul precoce al sindr.obstructiv distal deoarece releva cusensibilitate mai mare decat VEMS si FO ingustarea cailor aeriene mici (debitele medii expiratorii maxime evalueaza curgerea aerului prin conductele aerifere la volume pulmonare medii si mici, deci conditii in care fluxul de aer nu depinde deloc sau numai in mica masura de forta musculatorii ventilatorii, ci de rezistenta periferica la flux si de recululelastic pulmonar. Debitele medii ventilatorii nu permit diferentierea intre obstructia intrinseca a CA si diminuarea reculului elastic.

Debitele expiratorii maxime instantanee (PEF, MEF50, MEF25CPT) masurate pe curba flux-volum inscrisa in expiratie maxima si fortata. PEF depinde in mare masura de cooperarea pacientului, contractia musculaturii ventilatorii si de Raw in CA mari, iar MEF50 si MEF 25 depind in primul rand de rezistenta opusa la fluxul de aer in conductele aerifere mici si de reculul elastic Ventilatia maxima(Vmx)evaluata in clinica prin metoda indirecta (VEMSx30) apreciaza performanta maxima a pompei toraco-pulmonare. Scaderea Vmx evalueaza masura in care este perturbata cinetica pompei=disfunctia ventilatorie si nu releva neaparat si alterarea proprietatilor mecanice (dinamica pompei) care sunt evidentiate de testelede mecanica toracopulmonara.Bateria de teste ventilatorii in investigatia de rutina:

- CV si VEMS,- calcularea FO si a Vmx indir.

Modificarea acestor indici se pot grupa in 3 tipuri de disfunctie ventilatorie:

- RESTRICTIVA: CV si Vmx indir scazute, FO normal ( DVR)- OBSTRUCTIVA: Vmx indir si FO scazute, CV normal(DVO)- MIXTA: CV, FO si Vmx indir scazute(DVM)

Daca explorarea ventilatorie cuprinde si determinarea VR cu calcularea CPT, un numar apreciabil de bonavi cu DVM au in realitate DVO pura deoarece scaderea CV nu reprezinta decat expresia cresterii VR. Deci, diagnosticul de DVM impune demonstrarea reducerii CPT. In absenta marimii VR si a CPT nu se poate afirma predominenta componentei restrictive sau obstructive in cadrul DVM deoarece FO poate apare mai mare decat cel real din cauza scaderii foarte accentuate a CV datorita hiperinflatiei.