explorarea functionala renala

Lucrări practice Fiziologie III

1

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RENALĂ

1. CATABOLIŢII PROTEICI PLASMATICI

Evaluarea capacităţii de epurare renală a plasmei presupune determinarea concentraţiei serice a principalilor cataboliţi proteici: ureea, creatinina şi acidul uric. Creşterea concentraţiei plasmatice a acestor cataboliţi (îndeosebi a creatininei) defineşte azotemia sau retenţia

azotată, situaţie ce caracterizează insuficienţa renală sau scăderea ratei filtrării glomerulare (RFG).

1.1. UREEA – reprezintă produsul final al catabolismului azotat, sintetizată la nivel hepatic, în cadrul procesului de ureogeneză. Concentraţia plasmatică, de 15-45 mg/dl, şi eliminarea urinară, de 15–35 g/24 h, depind de următorii factori: aportul de proteine alimentare, intensitatea catabolismului proteic tisular, starea de hidratare a organismului (aportul de lichide şi nivelul diurezei) şi funcţia rinichiului (ureea se filtrează, se reabsoarbe şi se secretă tubular). Valorile crescute (uremie) pot fi de cauză: • renală - nivelul ureei plasmatice este un indicator al instalării insuficienţei renale • extrarenală - creşterea catabolismului proteic (hemoragii digestive, distrugeri tisulare

masive, boli neoplazice), deshidratare, hipovolemie, ingestie masivă de proteine Valorile scăzute: apar în afecţiuni hepatice severe, hiperhidratare, malnutriţie proteică

BUN (Blood Urea Nitrogen) = cantitatea de azot ureic din sânge (7-20 mg/dl)

BUN (mg/dl) = ureea (mg/dl)/2,2

1.2. CREATININA – reprezintă produsul final al catabolismului proteic muscular (creatina musculară). Concentraţia plasmatică, de 0,8-1,3 mg/dl la sexul M şi de 0,6 - 1 mg/dl la sexul F, precum şi eliminarea urinară, de 0,8 -1,8 g/24 h la sexul M şi de 0,6 – 1,6 g/24 h la sexul F, depind de masa musculară şi de funcţia rinichiului (creatinina se filtrează în proporţie de 90% şi se secretă la nivelul TCP în proporţie de 10%) Valori crescute (hipercreatininemia) pot fi de cauză: • renală - creatinina plasmatică reprezintă un indicator al severităţii insuficienţei renale,

deoarece nivelul plasmatic creşte când masa de nefroni funcţionali se reduce cu 50%. • extrarenală - afecţiuni musculare (rabdomioliză) Valorile scăzute: apar în afecţiuni hepatice severe, malnutriţie proteică, masă musculară redusă (distrofii musculare, miastenia gravis) 1.3. ACIDUL URIC – reprezintă produsul final al catabolismului purinelor, constituienţi ai acidului dezoxiribonucleic. Concentraţia plasmatică, de 2 – 6 mg/dl la sexul M şi de 2 – 7 mg/dl la sexul F, precum şi cea urinară, de 0,25 – 0,75 g/24 h, depind de catabolismul

nucleoproteinelor şi funcţia rinichiului (acidul uric se filtrează, se reabsoarbe şi se secretă). Valori crescute (hiperuricemie) pot fi de cauză: • renală - acidul uric este indicator al stadiului terminal al insuficienţei renale, când nivelul

plasmatic poate ajunge la valori > 10 mg/dl • extrarenală - gută, creşterea catabolismului nucleoproteinelor din leucemii, anemie

Biermer, chimioterapie, radioterapie Valori scăzute: apar în insuficienţa hepatică


2

2. CLEARANCE-UL RENAL

Clearance-ul renal sau coeficientul de epurare a plasmei reprezintă volumul de plasmă (ml) epurată complet de o substanţă, în unitatea de timp (minut). Valoarea funcţională a determinării clearance-ului renal este prezentată în Tab.nr.1.

Clx (ml/min) = (Ux x V) / Px

unde: Ux = concentraţia urinară a substanţei, Px = concentraţia plasmatică a substanţei,

V = debitul urinar (ml/min)

Tabelul I. Valoarea funcţională a clearace-ul renal. Procesul de formare a

urinii

Valoare funcţională Clearance (Cl)

Substanţe utilizate

Filtrare glomerulară Cl = RFG creatinină endogenă, inulină Filtrare glomerulară +

Secreţie tubulară Cl = FPR PAH

RFG = rata filtrării glomerulare; FPR = flux plasmatic renal

2.1. CLEARANCE-UL CREATININEI ENDOGENE (Clcreatin.end) - evaluează rata

filtrării glomerulare (RFG) care reprezintă volumul de urină primară formată de ambii rinichi în unitatea de timp. Creatinina endogenă prezintă o concentraţie plasmatică constantă pe durata întregii zile, nu depinde de aportul de proteine exogene, iar eliminarea urinară este expresia mărimii masei musculare şi a funcţiei renale (90% prin filtrare glomerulară şi 10% prin secreţie tubulară). Metodă: se determină concentraţia de creatinină (mg/dl) din urina recoltată/24 de ore (UCr), debitul urinar V (ml/min) din raportul diureză (ml/24 ore) / 1440 (min) şi concentraţia de creatinină din plasmă (PCr) dintr-o probă de plasmă recoltată dimineaţa „a jeun”

Cl creatin.end (RFG) = (UCr x V) / PCr

Valoarea obţinută se corectează la suprafaţa corporală ideală (sc ideală = 1,73 m2), astfel încât formula de calcul devine:

Cl creatin.end (RFG) = [(UCr x V) / PCr ] x 1,73 m2 / sc actuală (m

2)

Valori normale: • Cl creat.end la sexul M = 130 ± 20 ml/min/1,73 m2 • Clcreat.end la sexul F = 110 ± 20 ml/min/1,73 m2 În practica medicală, colectarea precisă a diurezei este dificilă mai ales în cazul pacienţilor cu complianţă redusă, iar erorile pot duce la concluzii false. În insuficienţa renală, cu creşteri semnificative ale concentraţiei plasmatice, secreţia tubulară a creatininei creşte proporţional (> 10%), astfel încât valoarea RFG determinată prin Clcreatin.end este supraestimată. În aceste condiţii, se preferă utilizarea unor formule de estimare a RFG, printr-o singură determinare plasmatică a concentraţiei de creatinină. În acest sens, cea mai utilizată în practica medicală este formula Cockcroft-Gault, în cadrul căreia RFG (ml/min/1,73 m2) se estimează cunoscând creatinina serică (mg/dl), vârsta, sexul şi greutatea corporală a subiectului: • RFG sex M = [140 – vârsta (ani)] x Greutatea (kg)] / (72 x PCr) • RFG sex F = [140 – vârsta (ani)] x Greutatea (kg) x 0,85] / (72 x PCr)


3

Formula Cockcroft-Gault nu poate fi însă folosită la subiecţii cu vârsta peste 40 de ani (RFG scade după vârsta de 40 ani cu 0,4-1,2 ml/min/an), în cazul femeilor însărcinate, a persoanelor cu caşexie severă sau obezitate (RFG are o valoare falsă deoarece cantitatea de creatinină produsă depinde de masa musculară). În aceste situaţii, dar mai ales pentru studii clinice, este recomandată formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) care exclude din calcul greutatea corporală şi estimează RFG cunoscând creatinina serică (mg/dl), vârta şi sexul subiectului.

2.2. CLEARANCE-UL ACIDULUI PARAAMINOHIPURIC (PAH) – evaluează fluxul

plasmatic renal (FPR) sau volumul de plasmă care traversează rinichii în unitatea de timp. PAH este o substanţă exogenă, care se elimină aproape în totalitate la o singură trecere prin rinichi (10% prin filtrare glomerulară şi 90% prin secreţie tubulară)

ClPAH = FPR efectiv = (UPAH x V) / PPAH FPRefectiv = 90% FPR total

FPR total = ClPAH / 0,9 Metodă: dimineaţa, după evacuarea completă a vezicii urinare se administrează PAH intravenos într-o doză unică, după care se determină concentraţia de PAH din urina recoltată pe un interval de 20 de minute (UPAH), debitul urinar V (ml/min) din raportul volum urină (ml) / 20 (min) şi concentraţia de PAH dintr-un eşantion de plasmă la recoltată după 10 minute (PPAH) de la administrarea PAH. Valoare normală: • FPR total la sexul M = 650 ± 150 ml/min • FPR total la sexul F = 600 ± 150 ml/min Valoare clinică: FPR scade în nefropatia tubulo–intertiţială, nefropatia mixtă şi în ischemia

renală, şi este normal în nefropatia glomerulară (Tab.nr.2)

Fluxul sanguin renal (FSR) - reprezintă volumul de sânge care traversează rinichii în unitatea de timp şi se determină cunoscând FPR total şi Ht venos (%)

FSR = (FPR total x 100) / (100 - Htvenos)

Valoare normală: • FSR la sexul M = 1200 ± 250 ml/min • FSR la sexul F = 980 ± 180 ml/min Fracţia de filtrare (FF) = procentul din plasma filtrată transformată în urină primară

FF = (FGR / FPRtotal) x 100

Valoare normală: FF = 20 ± 2 %

Tabelul II. Semnificaţia modificărilor parametrilor determinaţi prin Clcreat.end şi ClPAH.

Parametrii

Nefropatie

glomerulară Nefropatie tubulo-

interstiţială Nefropatie

mixtă RFG (ml/min(1,73 m

2) ↓ N ↓

FPR (ml/min) N ↓ ↓ FF (%) ↓ N/↑ N/↓

De exemplu, funcţia renală pentru o persoană de sex F, 25 ani, suprafaţă corporală = 1,70 m2, cunoscând următorii parametrii ai funcţiei renale: PCr = 2 mg/dl, UCr = 60 mg/dl, PPAH = 0,05


4

g/l, UPAH = 12 g/l, V = 2880 ml/zi (2880/1440 = 2 ml/min) şi Htvenos = 50%, se apreciază astfel: - RFG = Clcreatinină = (60 x 2) / 2 x 1,73/1,70 = 61 ml/min/1,73 m2

- FPRtotal = ClPAH / 0,9 = [(12 x 2) / 0,05] / 0,9 = 533 ml/min - FSR = (FPRtotal x 100) / (100 – Htvenos) = 533 x 100 / 50 = 1066 ml/min - FF = (FGR / FPRtotal) x 100 = 61 / 533 x 100 = 11% Concluzie: RFG ↓, FRPtot normal, FF(%) ↓ � Nefropatie glomerulară

3. EXPLORAREA FUNCŢIEI TUBULARE RENALE

Parametrii care evaluează integritatea funcţiei tubulare renale sunt raportul BUN: creatinină, excreţia fracţionată a sodiului urinar (FENa+%) şi indicatorii urinari (densitate, osmolaritate, raport Uosm/Posm, concentraţia Na+ urinar). RAPORTUL BUN/CREATININĂ PLASMATICĂ – este un parametru util pentru diagnosticul diferenţial al azotemiei. Valoare normală BUN/creatinină = 15/1 Valoare clinică • în azotemia prerenală (funcţională) şi postrenală (obstructivă)

- creşterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) şi al creatininei determină creşterea cantităţii de uree şi de creatinină filtrate glomerular

- ureea se reabsoarbe la nivelul TCP, în timp ce creatinina este excretată urinar, iar raportul BUN:creatinină > 15

• în azotemia renală (necroză tubulară acută) – creşterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) şi al creatininei determină creşterea

cantităţii de uree şi de creatinină filtrate glomerular, care însă nu se pot reabsorbi la nivel tubular şi sunt excretate urinar

– creşterea semnificativă a nivelului plasmatic al ureei (BUN) determină excreţia acesteia la nivelul suprafeţelor extrarenale (tegument, tract gastrointestinal), rezultând un raport BUN:creatinină < 15

De exemplu, dacă BUN = 40 mg/dl, creatinina serică = 4 mg/dl, raportul BUN/creatinină serică = 20 → azotemia are origine prerenală sau postrenală, iar dacă ureea = 176 mg/dl (BUN = 176/2,2 = 80 mg/dl), creatinina serică = 8 mg/dl, raportul BUN/creatinină = 10 → azotemia are origine renală.

4. EXPLORAREA CAPACITĂŢII DE CONCENTRARE ŞI DILUŢIE A

URINII

4.1. PROBA DE CONCENTRARE

Metodă: se impune subiectului o restricţie hidrică de 400 - 600 ml lichide/zi. A doua zi, începând cu prima urină, se recoltează 5 probe de urină la interval de 2, 4, 8, 12 şi 24 de ore. Se determină pentru fiecare probă volumul, densitatea şi osmolaritatea (Tabelul III)

Tabelul III. Interpretarea probei de concentrare Proba normală Proba patologică

Volum: < 800 ml/zi Densitate: 1,025-1,035 g/cm3

Uosm: 1200-1400 mOsm/l

în nici una dintre probe densitatea nu atinge 1,025 g/cm3 � corespunde primelor stadii ale insuficienţei renale cronice (alterarea capacităţii de concentrare a urinii)


5

4.2. PROBA DE DILUŢIE

Metodă: se administrează 1500 ml apă dimineaţa “a jeun” într-un interval de timp de 30 minute şi se colectează urina eliminată timp de 8 ore, la interval de 30 de minute. Se determină volumul, densitatea şi osmolaritatea fiecărei probe (Tabelul IV).

Tabelul IV. Interpretarea probei de diluţie Proba normală Proba patologică

Volum: 1200 ml eliminaţi în primele 4 ore, iar în primele 4 probe este eliminat mai mult de jumătate din volumul ingerat Densitate: 1,001-1,002 g/cm3

Uosm: 50-100 mOsm/l

în nici una dintre probe densitatea nu atinge 1,001 – 1,002 g/cm3

� corespunde insuficienţei renale

cronice în stadiul terminal (alterarea capacităţii de diluţie a urinii)

4.3. CLEARANCE-UL OSMOLAR şi CLEARANCE-UL APEI LIBERE

• Clearance-ul osmolar (Closm) = volumul de plasmă epurată complet de solviţi în unitatea

de timp • Clearance-ul apei libere (Cl apei libere) = volumul de apă liberă excretată în raport cu

volumul de apă obligatorie dependentă de Closm

Closm (ml/min) = (Uosm x V) / Posm

unde: Posm = 285-295 mOsm/l, Uosm = 500-800 mOsm/l, V = debitul urinar (ml/min)

Clapei libere (ml) = V – Closm Interpretare:

• Cl apei libere este 0 când volumul de apă liberă eliminată este 0, eliminându-se numai volumul de apă obligatorie, iar urina este izotonă

• Cl apei libere are o valoare (+) când volumul de apă liberă eliminată este mai mare decât volumul de apă obligatorie, iar urina este hipotonă

• Cl apei libere are o valoare (-) când volumul de apă liberă eliminată este mai mic decât volumul de apă obligatorie, iar urina este hipertonă

De exemplu, Posm = 300 mOsm/l stimulează eliberarea de ADH care creşte reabsorbţia facultativă a apei, rezultând Uosm = 900 mOsm/l. În condiţiile unui V = 1 ml/min, Closm = 3 ml/min, iar Clapei libere = - 2 ml (negativ), ceea ce înseamnă eliminarea unor urini hipertone.

EXERCIŢIU

1. Să se aprecieze funcţia renală pentru o persoană de sex M, 60 ani, suprafaţă corporală = 1,80 m2, cunoscând următorii parametrii ai funcţiei renale: PCr = 1 mg/dl, UCr = 50 mg/dl, PPAH = 0,05 g/l, UPAH = 8 g/l, V = 2880 ml/zi, Htvenos = 37%. R: V = 2880 : 1440 = 2 ml/min; RFG = Clcreatinină = (50 x 2)/1 x 1,73/1,80 = 96 ml/min/1,73 m2 ; FPRtotal = ClPAH / 0,9 = [(8 x 2) / 0,05] / 0,9 = 355 ml/min; FSR = (FPRtotal x 100) / (100 – Htvenos) = (355 x 100) / 63 = 563 ml/min; FF = (FGR / FPRtotal) x 100 = 96 / 355 x 100 = 27%. Concluzie: RFG normal , FRPtot ↓, FF(%) ↑ � Neprofatie tubulo – interstiţială.


6

CAZ CLINIC 1. Să se aprecieze funcţia renală, evaluată prin metoda clearance-ului, în cazul unui subiect de sex F, 37 de ani, s.c. = 1,65 m2, cunoscută pentru un consum abuziv de analgezice de cel puţin 10 ani. Se cunosc: ureea plasmatică = 45 mg/dl, creatinina serică = 1 mg/dl, diureza = 2880 ml/zi, creatinina urinară = 45 mg/dl, concentraţia plasmatică a PAH = 0,05 g/l, concentraţia urinară PAH = 9 g/l, Htv = 45%. Calculaţi parametrii funcţiei renale şi răspundeţi la următoarele întrebări. 1. Clearance-ul de creatinină endogenă:

A. Reprezintă parametrul care evaluează rata filtrării glomerulare B. Se bazează pe determinarea concentraţiei de creatinină din urina recoltată / 24 de ore C. Poate fi estimat indirect prin formule de calcul D. Toate afirmaţiile sunt corecte

2. În cazul dat, RFG:

A. Este normală B. Este scăzută semnificând o nefropatie glomerulară C. Este scăzută semnificând instalarea insuficienţei renale D. Afirmaţiile B şi C sunt corecte

3. PAH – ul este o substanţă: A. Endogenă care se elimină în totalitate la o singură trecere prin rinichi B. Utilizată pentru determinarea RFG C. Utilizată pentru determinarea FPRefectiv D. Toate afirmaţiile sunt false

4. În cazul dat, FPRtotal:

A. Este considerat normal dacă are o valoare de 650 ± 150 ml/min B. Se obţine din relaţia ClPAH x 0,9 C. Este scăzut D. Toate afirmaţiile sunt corecte

5. În cazul dat, s-au obţinut următoarele valori ai parametrilor funcţiei renale:

A. Clcreatin.end = 94,36 ml/min/1,73m2 B. FPRtot = 360 ml/min C. FSR = 400 ml/min D. Toate valorile menţionate

6. Fracţia de filtrare reprezintă raportul dintre:

A. FPRefectiv şi FPRtotal B. FGR şi FPRefectiv C. FGR şi FPRtotal D. FPRtotal şi FSR

7. În cazul dat, abuzul de analgezice a determinat: A. Nefropatie glomerulară B. Nefropatie tubulo – intertiţială C. Nefropatie mixtă D. Insuficienţă renală

R: 1D, 2A, 3C, 4C, 5A, 6C, 7B.


7

CAZ CLINIC 2. Să se aprecieze funcţia renală pentru un subiect de sex M, 30 de ani, G = 85 kg, victimă a unui accident rutier soldat cu şoc hipovolemic, diureză = 200 ml/zi (1200 – 2000 ml/zi), cunoscând următorii parametri plasmatici: Na+=120 mEq/l, glicemie=90 mg/dl, uree=141 mg/dl, creatinină=4 mg/dl. Parametrii urinari sunt: V = 0,26 ml/min şi Uosm = 800 mOsm/l. Calculaţi RFG cu ajutorul formulei Cockcroft-Gault, respectiv RFG = [140 – vârsta (ani)] x Greutatea (kg)]/(72 x PCr), Cosm a plasmei, raportul BUN/creatinină plasmatică şi Clapei libere şi răspundeţi la următoarele întrebări. 1. Formula Cockcroft-Gault:

A. Este o metodă directă de estimare a clearance - lui de creatinină B. Este utilizată pentru aprecierea funcţiei tubulare renale C. A evidenţiat, în cazul dat, o scădere semnificativă a RFG D. Poate fi utilizată doar dacă se cunoaşte concentraţia de creatinină din urină

2. Următoarele afirmaţii referitoare la BUN sunt corecte:

A. Reprezintă cantitatea de azot ureic din sânge B. Are, în cazul dat, o valoare crescută de 64 mg/dl care indică o retenţie azotată C. Are o valoare normală de 7 – 20 mg/dl D. Toate afirmaţiile sunt corecte

3. În azotemia de origine renală (necroza tubulară acută):

A. Creşte nivelul plasmatic al ureei (BUN) şi al creatininei serice B. Raportul BUN: creatinină < 15 C. Ureea se reabsoarbe la nivelul TCP, în timp ce creatinina este excretată urinar D. Toate afirmaţiile sunt corecte

4. În cazul dat, s-au obţinut următoarele valori ai parametrilor funcţiei renale:

A. RFG = 32, 4 ml/min/1,73m2 B. Un raport BUN:creatinină < 15 C. Cosm = 368,5 mOsm/l D. Toate valorile menţionate

5. În cazul dat, Cl apei libere:

A. Are valoarea de + 0,5 ml B. Are valoarea de – 0,5 ml C. Corespunde eliminării unor urini hipotone D. Reflectă alterarea capacităţii rinichiului de a concentra urina

6. Parametrii funcţionali determinaţi şi contextul clinic pledează pentru o azotemie de origine: A. Prerenală – prin hipovolemie acută B. Renală intrinsecă - prin necroză tubulară acută C. Renală parenchimatoasă – prin ischemie D. Postrenală - obstructivă

7. În concluzie, în situaţia menţionată este:

A. Prezentă azotemia funcţională B. Exclusă pierderea capacităţii rinichiului de a concentra urina C. Exclusă necroza tubulară acută D. Toate afirmaţiile sunt corecte

R: 1C, 2D, 3A, 4A, 5B, 6A, 7D.

explorarea functionala renala

Documents