Examinari paraclinice

INVESTIGAII PARACLINICE Analize de laboratorInvestigaii imagistice

Explorrile funcionale

Laparoscopia exploratorie

Analize de laboratorAnalizele de laborator i pstreaz importana fundamental diagnostic n ciuda dezvoltrii i perfecionrii investigaiilor imagistice. Cuprind urmtoarele aspecte:Analizele de snge .Analiza urinii .Analizele diferitelor umori :lichid peritoneal ;lichid pleural ;lichid cefalo-rahidian ;lichid articular .

D. Analiza scaunului.

Analiza sngelui HemogramaSngele este recoltat n vacutainere cu anticoagulant.A.Hematiile:Evaluarea hemoragiilor este deosebit de important pentru chirurg .Pentru aprecierea corect a pierderilor sanguine este necesar urmrirea n dinamic a valorilor hemoglobinei ( Hb ) . Aceasta nseamn urmrirea comparativ a variaiilor n timp a valorilor Hb. VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor) crete n infecii , cancere i boli autoimune B. LeucocitelePonderea cea mai important o au polimorfonuclearele neutrofile (PMN) i limfocitele . PMN-urile cresc n infeciile bacteriene acute , inclusiv cele purulente , fiind deosebit de utile pentru aprecierea urmtoarelor afeciuni chirurgicale septice : - abcese i flegmoane ; - peritonite ; - gangrene ; - piocolecist i angiocolit ; - apendicit acut ;C. TrombociteleTrombocitopenia este prezent n boli hematologice (hipersplenism, aplazie medular , etc.)

ConstituentValori normaleHemoglobin barbai13,5 -17 g/lHemoglobin femei12-16 g/lhematii4.000.000.-5.000.000. /mmLeucocite4.000-9.500 /mmTabloul leucocitarNeutrofile45 - 75 %Eozinofile0 - 6%Bazofile0 - 2 %Limfocite15 - 45%Monocite3 - 10 %Trombocite150.000 400.000 /mmViteza de sedimentare a hematiilor ( VSH )La 1 or < 20 mmLa 2 ore < 30 mmFibrinogen2 - 4 g/lTimp Howell60 120 sec.Timp Quick IP12- 15 sec.70-100 %Timp de sngerare2 4 minuteTimp de coagulare3 7 minute

ConstituentValori normaleAlbumin35 - 55 g/lAmilaz < 180 U/lAspartat aminotransferaza (AST,TGO)< 35 U/lAlanin aminotransferaza (ALT,TGP)< 35 U/lBilirubin total< 17 mol/lBilirubin direct < 5 mol/lBilirubin indirect

Glicemia , se recolteaz a jeun ( pe nemncate ) i se poate msura instantaneu cu glucometrul . Creterea valorilor semnific existena unui diabet zaharat . Hipoglicemia poate aprea n stri de denutriie i la diabeticii la care se administreaz insulin sau , mai rar , la cei aflai sub tratament antidiabetic oral.

Ureea i creatinina cresc n insuficiena renal .

Aminotransferazele sau transaminazele (TGO = AST , TGP = ALT) cresc masiv n hepatitele acute i mai puin n hepatitele cronice ; TGP crete i n infarctul miocardic acut (alturi de CPK i LDH). Creteri moderate i pasagere ale transaminazelor sunt posibile i n hepatitele satelite icterelor mecanice .

Fosfataza alcalin crete n icterele mecanice .

Bilirubina direct crete n icterele mecanice i n cele din hepatite iar cea indirect crete marcat n icterele prehepatice ( hemolitice ) .

Gamaglutamiltransferaza (GT) crete , printre altele , n hepatitele alcoolice.

Proteinemia scade n ciroza hepatic , sindromul nefrotic i n stri de denutriie . Electroforeza proteinelor arat modificri specifice n ciroza hepatic.

Amilazemia crete n pancreatitele acute.

Colesterolul crete n dislipidemii .

Electroliii hiper- i hipotasemia sunt periculoase prin aritmiile cardiace pe care le pot genera . Hipocalcemia poate apare n pancreatitele acute.

Anticorpii arat reactivitatea organismului la diferite infecii , permind evaluarea prezenei i a evoluiei acestora (n hepatitele virale de tip B,C,D , infecii streptococice , HIV , etc.).

Analizele de urinaRecoltarea urinei se face dup toaleta local cu betadin , din jetul mijlociu .Aspectul macroscopic normal al urinii este limpede , avnd o coloraie uor glbuie sau fiind decolorat, apoas n cazul unei foarte bune hidratri i a unei funcii renale normale. Hematuria macroscopic este prezena masiv a hematiilor n urin, conferindu-i acesteia o tent roiatic, situaie frecvent n colicile renale litiazice i n tumorile vezicale. Urinile hipercrome cu tent maronie apar n ictere. Evidenierea zaharurilor n urin semnific existena unui diabet zaharat . Prezena pigmenilor biliari (sesizabil i macroscopic prin coloraia brun a urinei) se constat n icter. A nu se confunda pigmenii biliari cu urobilirogenul (UBG ) care este prezent n urin n mod normal n mici cantiti.Depistarea puroiului i a bacteriilor mpreun cu un numr mrit de leucocite indic posibilitatea prezenei infeciilor urinare . Cnd acestea sunt suspicionate se efectueaz urocultura, situaie n care recoltarea se face n recipiente sterile.Amilazuria crete n pancreatitele acute .

Analiza altor umori A. Lichidul peritonealSe extrage prin puncie peritoneal , eventual cu lavaj cu ser fiziologic. Este de dorit ca aceasta s se efectueze cu acul Veres pentru a proteja intestinele.B. Lichidul pleural Prin puncie pleural se pot extrage urmtoarele: - lichid hematic n hemotoraxul din traumatisme ; - lichid purulent n piotorax ; - lichid lactescent n chilotorax ; este de menionat c n chilotoraxul iniial aspectul lichidului pleural poate fi sanguinolent , ns analiza acestuia arat prezena lipidelor ; - n pneumotorax se extrage aer.Puncia pleural trebuie realizat asigurnd o presiune negativ , aspirativ, permanent pentru a preveni ptrunderea aerului n cavitatea pleural.

Analiza scaunuluiScaunul normal este de coloraie maronie, putnd deveni glbui dup consumul de lactate. Aspectele patologice macroscopice includ :- melena, reprezentat de un scaun moale i negru ca pcura ;- hematochezia , cnd fecalele conin snge proaspt, rou ;- scaunele decolorate, albicioase, care apar n icterele mecanice ;- scaunele din sindroamele diareice. n hemoragiile oculte, nevizualizabile macroscopic, se face determinarea prezenei hematiilor prin reacia Gregersen . Sngerrile oculte ne pot atrage atenia asupra posibilei prezene a unor tumori gastrice sau colonice. Analiza scaunului cuprinde i examenul coproparazitologic, cu depistarea formelor vegetante sau chistice de lamblii, oxiuri, ascarizi, tenii . De asemenea se pot face determinri biochimice , de exemplu n pancreatita cronic cu steatoree se evideniaz prezena lipidelor nedigerate .

Examenul histopatologic Analiza histopatologic ocup un loc de importan major n constelaia investigaiilor paraclinice . Exist numeroase situaii n care este unicul examen care poate certifica un diagnostic , de exemplu n tumorile maligne Cancer gastric ( stnga ) alturi de mucoas normal ( stnga )

Examinri radiologiceInvestigaiile radiologice cuprind radioscopia, care permite urmrirea n dinamic pe un monitor a imaginii i radiografia care fixeaz informaia vizual pe un film radiologic Examenul radiologic se poate face pe gol ( fr substan de contrast ) sau cu substan de contrast. Radiografie toracic cu evidenierea unui pneumotorax stng Radiografie toracic hernie postraumatic transdiafragmatic cu prezena stomacului n torace

Mamografia evideniaz tumorile mamare Imagine mrit a unei tumori mamare cu prelungiri spiculiforme, aspect care pledeaz pentru diagnosticul de cancer

Radiografia abdominal pe gol ( abdomenul nativ ) evideniaz : - nivelele sau imaginile hidroaerice ( n cuiburi de rndunic sau tuburi de org ), caracteristice ocluziilor intestinale (figura nr. ) ; - pneumoperitoneul sau aerul liber intraperitoneal, care este o semilun aeric situat n spaiul subdiafragmatic , aprnd n perforaiile ulcerelor gastrice i duodenale ; de asemenea mai poate apare n perforaiile intestinale ( figura nr. ) ; - calculii radioopaci din sfera reno ureteral i biliar ;

Radiografie abdominal pe gol cu nivele hidroaerice gigante ( ocluzie intestinal )

Cu substan de contrast Acest tip de examen radiologic implic administrarea unor substane de contrast ( radioopace ) evideniind stenozele i obstruciile organelor cavitare, cu dilatarea segmentului situat n amonte ( proximal ) de obstacol i ngustarea celui poziionat n aval ( distal ) de acesta.1. Bronhografia evideniaz stenozele, broniectaziile, fistulele (bronho - esofagiene , bronho pleurale etc. ) ;2.Bariul-pasaj este utilizat ndeosebi pentru investigarea segementele superioare ale tubului digestiv, evideniind :- stenozele esofagiene ;- achalazia cardiei ( cardiospasmul ) ;- ulcerele (niele ) gastrice ;- n cancerul infiltrativ difuz gastric (linita plastic) se observ rigiditatea stomacului la radioscopie ;- niele bulbare duodenale ;- n stenoza piloric apare stomacul mult dilatat n chiuvet cu evacuarea mult ntrziat a coninutului gastric;-n herniile gastrice transdiafragmatice stomacul apare ascensionat n torace Stomac herniat n torace cu bariu intragastric

Bariul pasaj este contraindicat n ocluziile intestinale!!!!!

Irigografia sau clisma baritat evideniaz :- stenozele recto-sigmoidiene i ale restului colonului, cele canceroase aprnd adesea ca un cotor de mr ;- diverticulii colonici ;- megadolicocolonul ;Colangiografia i.v. exploreaz cile biliare externe. Varianta intraoperatorie este mai frecvent utilizat i se realizeaz injectnd substana de contrast pritr-un tub introdus n canalul cistic , avnd o acuratee mai mare dect colangiografia i. v.. Arteriografia se realizeaz prin injectarea de substan de contrast de obicei n artera femural pentru vizualizarea permeabilitii arterelor membrelor inferioare ; este o examinare invaziv , avnd drept posibile complicaii detaarea unor fragmente ateromatoase, lezarea intimei arteriale, tromboze i hematoame . Este util pentru reconstruciile arteriale.Urografia evideniaz obstruciile ureterale , adesea produse prin calculi, precum i rupturile ureterale postraumatice

Cistografia exploreaz vezica urinar.

Examenul ultrasonografic ( echografic )Este foarte des utilizat datorit acurateii sale , a neinvazivitii i costului redus. Precizia examenului echografic este n continu cretere odat cu apariia unor aparate din ce n ce mai performante.Este utilizat un transductor care emite ultrasunete i le capteaz dup ce acestea au strbtut regiunea examinat pentru a le direciona ulterior spre un ecran pe care apare imaginea echografic .

Ultrasonografia simpl este utilizat la nivelul abdomenului , realiznd , printre altele : - evidenierea lichidului n cavitatea peritoneal ; - obinerea de informaii privind organele parenchimatoase ( ficat , splin , pancreas , rinichi , ovare, uter ) respectiv dimensiune , structur ( omogen sau neomogen) , prezena coleciilor lichidiene ( hematoame , abcese) i a tumorilor cu precizarea caracterului chistic ( transonic sau hipoecodens) sau solid (ecodens) al acestora i , uneori , a liniilor de ruptur din traumatisme ; - evidenierea colecistului i a cii biliare principale , cu descrierea dimensiunilor, a grosimii pereilor, a calculilor ( imagini hiperecodense cu con de umbr posterior i cdere gravitaional ) veziculari i inconstant a celor coledocieni ; la nivelul cii biliare principale este de o deosebit relevan evidenierea dilataiei acesteia ; - vizualizarea dilataiei pielocaliceale cu staza produs n amonte de obstruciile ureterale , adesea de origine litiazic , chiar dac nu se evideniaz ntotdeauna calculul, mai ales dac acesta este cobort i de dimensiuni mai mici; - la nivelul intestinului se evideniaz peristaltismul i dilatarea anselor, precum i tumorile mai mari ; n vreme ce tumorile de mici dimensiuni de la nivel gastric sau intestinal pot scpa neobservate.Echografia poate fi utilizat n ghidajul diferitelor puncii ( hepatice, ale unor colecii , etc.).

Echografia intraoperatorie permite vizualizarea unor aspecte de finee legat de patologia tumoral , litiazic , etc.Echografia cervical este util n aprecierea tumorilor de la acest nivel , n special n explorarea tiroidei. Echografia mamar evideniaz tumorile i structura lor chistic sau solid. Echografia Doppler este deosebit de util n sfera vascular, permind diagnosticarea stenozelor, a obstruciilor i trombozelor arteriale i venoase Echo Doppler, inciden longitudinal - Ocluzie de arter femural superficial (AFS - sus), se observ prezena fluxului sanguin n vena femural (VFS - jos) Echo Doppler - Tromb n vena femural dreapt

Investigaiile endoscopice Videoendoscopia are la baz introducerea n organele cavitare explorate a unui endoscop flexibil prevzut cu o camer de luat vederi care capteaz imaginea i o transpune pe un monitor Examinrile videoendoscopice sunt deosebit de valoroase, ele avnd urmtoarele caracteristici :- realizeaz vizualizarea direct a leziunii prin intermediul imaginii preluate de un monitor ;- permit prelevarea de fragmente tisulare pentru examinare histopatologic ( vezi figura nr. );- permit efectuarea unor manevre terapeutice .

Ulcer gastric gigant Polip gastric

Biopsiere endoscopic gastric

Principalele variante ale investigaiilor endoscopice sunt :Endoscopia digestiv superioar exploreaz esofagul , stomacul i duodenul proximal ;Rectocolonoscopia ;Cistoscopia ;Bronhoscopia ;Histeroscopia.

Endoscopia digestiv superioar este principala investigaie paraclinic care permite diagnosticarea afeciunilor esofagului , stomacului i a duodenului proximal. De asemena permite realizarea unor manevre terapeutice deosebit de utile n hemoragiile digestive superioare i excizia unor tumori gastrice incipiente.Hemostaza endoscopic se poate realiza prin diverse metode cum ar fi : prin electrocoagulare, lasercoagulare, injectare local de substane vasoconstrictoare (adrenalin), ligaturi, tamponamente i sclerozri de varice esofagiene .Rezecia mucoas endoscopic , polipectomia endoscopic i disecia submucoas endoscopic sunt tehnici moderne care ctig teren destul de rapid , mai ales n Japonia, unde sunt utilizate n tratamentul cancerului gastric incipient .

Rectocolonoscopia este frecvent utilizat n diagnosticarea tumorilor rectale i colonice. Totodat pe aceast cale se poate realiza excizia polipilor de la aceste niveluri. Cistoscopia permite rezecia endoscopic transuretral a adenomului de prostata i a unor tumori vegetante ale vezicii urinare.Histeroscopia este o metod modern de explorare a cavitii uterine cu posibilitatea unor manevre terapeutice.

Examenul computertomografic (CT)Este o investigaie radiologic complex n care pacientul este examinat din incidene multiple transversale iar imaginile sunt prelucrate pe computer . Investigarea computertomografic este deosebit de valoroas prin precizia sa i prin aria regional extins pe care poate s o acopere

CT-ul cranio-cerebral evideniaz hematoamele epidurale, subdurale i cerebrale, precum i alte modificri macrostructurale de la nivel cerebral i ventricular ; este deosebit de util n traumatismele cranio-cerebrale ; CT-ul toracic evideniaz coleciile pleurale lichidiene sau gazoase ( vezi figura nr. ), modificrile pulmonare cum ar fi coleciile circumscrise ( hematoame, abcese ), infiltratele lichidiene (hemoragice ), contuziile, atelectaziile i tumorile ;

CT toracic evideniind un pneumotorax drept

CT-ul abdominal pe gol i cu substan de contrast exploreaz cu mare acuratee toate organele abdominale i pelvine , inclusiv cavitatea peritoneal i structurile musculare (figura nr. ). CT-ul abdominal este recomandat per primam n cazuri selecionate ( tumori , afectri pancreatice , etc. ) sau per secundam n situaia unei examinri echografice neconcludente .

Imagistica prin rezonan magnetic (RMN ) Imagistica prin rezonan magnetic (RMN ) utilizeaz un cmp magnetic iar imaginile sunt prelucrate computerizat. RMN prezint o acuratee i o arie de explorare vaste , comparabile cu cea a CT i uneori depind-o pe aceasta RMN Abces de psoas drept

Metode combinateColangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP- endoscopic retrocholangiopancreatography ) ERCP este o metod care combin endoscopia cu examinrile radiologice . Este deosebit de util n explorarea cii biliare principale i a ductelor pancreatice. n plus, fapt deosebit de important, permite manevre terapeutice de dezobstrucie n litiaza cii biliare principale (CBP).Metoda presupune introducerea unui endoscop special ( cu vedere lateral ) pn la nivelul papilei mari doudenale i injectarea retrograd prin aceasta a cii biliare externe i a canalului Wirsung cu o substan radioopac. Imaginea rezultat este examinat radioscopic.n caz de stenoz Oddian se poate face o sfincteropapilotomie iar calculii coledocieni pot fi extrai cu ajutorul unei sonde Dormia.

Echoendoscopia este o metod combinat endoscopic i echografic prin care se realizeaz echografii cu ajutorul unui transductor introdus sub control endoscopic n segmentele tubului digestiv. Acest procedeu diagnostic permite evidenierea tumorilor mici de la nivel parietal i periparietal esofagian i gastric, permind evaluarea invaziei tumorale a peretelui tubului digestiv i a prezenei metastazrii ganglionilor nvecinai. Aceste informaii sunt deosebit de valoroase pentru stadializarea cancerelor, permind stabilirea unei strategii terapeutice adecvate. De exemplu n cancerul gastric incipient confirmarea limitrii invaziei neoplazice permite o rezecie mucoas endoscopic a leziunii dac aceasta are sub 2 cm mrime.

Echografia laparoscopic const n introducerea transductorului n interiorul abdomenului prin intermediul unui laparoscop. Aceast investigaie completeaz semnificativ laparoscopia simpl n ceea ce privete informaiile despre structura organelor profunde i este util n depistarea tumorilor.

Examene funcionale Dintre examenele funcionale amintim probele ventilatorii pulmonare care deceleaz modificrile patologice restrictive i obstructive de la acest nivel . Probele ventilatorii sunt deosebit de importante i pentru alegerea tipului de anestezie. Astfel , dac rezultatele sunt bune se poate utiliza intubaia orotraheal iar n caz contrar este indicat anestezia peridural n operaiile pe abdomen.

Laparoscopia exploratorieEste o metod rezervat cazurilor selecionate la care nu s-a putut stabili un diagnostic precis prin celelalte investigaii paraclinice. Se realizeaz n anestezie general sau peridural i presupune introducerea unui gaz inert ( dioxid de cabon ) n cavitatea peritoneal cu distensia acesteia . n acest spaiu se introduce printr-un trocar o camer de luat vederi tubular care permite vizualizarea regiunii pe un monitor.Dintre indicaiile laparoscopiei exploratorii amintim :evaluarea operabilitii unor cancere, evitnd laparotomiile inutile ;n diagnosticarea coleciilor lichidiene peritoneale ;n ciroza hepatic, cu excepia celei decompensate, putndu-se preleva fragmente hepatice pentru examinare histopatologic ;n elucidarea sindromului dureros de fos iliac dreapt la femei ;n contuziile abdominale .

Laparoscopia diagnostic este contraindicat n urmtoarele situaii : - infecii parieto-abdominale ; - ciroza hepatic decompensat parenchimatos i vascular ;- coagulopatii severe ;- contraindicaie anestezic.

Laparoscopia diagnostic la pacienii cu operaii pe abdomen n antecedente trebuie indicat i efectuat cu pruden, datorit prezenei sindroamelor adereniale. Dac este necesar , n asemenea cazuri ptrunderea n abdomen se face printr-o incizie minim, la vedere, a aponevrozei i a peritoneului cu maxim atenie pentru a evita lezarea viscerelor aderente la perete. n continuare se face o mic liz digital, cu blndee, a aderenelor periincizionale i se introduce trocarul. Apoi se insufl dioxidul de carbon i se introduce camera de luat vederi. Liza aderenelor poate fi continuat pe cale laparoscopic cu ajutorul unui instrument introdus printr-un al doilea trocar.