Slide 1

Evisceratii

Incizia bine aleasa si bine executata este o premiza foarte importanta pentru reusita unei operatii abdominale!Orice eroare (incizia gresit aleasa,inchiderea deficitara,alegerea gresita a materialului de sutura) poate duce la complicatii severe : hematom ,infectia plagii,granulom de fir,cicatrice vicioasa dehiscenta plagii si evisceratie.

Exista trei principii de baza care ghideaza alegerea inciziei si inchiderea plagii:AccesibilitateFlexibilitateSiguranta 1.AccesibilitateIncizia trebuie sa asigure expunerea directa si imediata a organului interesat si trebuie sa asigure suficient spatiu pentru a realiza in conditii bune interventia .

Expunerea este influientata de incizie , de folosirea adecvata a departatoarelor ,valvelor, cimpurilor operatorii,dar si de pozitionarea corecta a pacientului pe masa de operatie.2.FlexibilitateIncizia trebuie sa permita extensia daca dificultatea interventiei este mai mare decit s-a anticipat initial.Incizia trebuie sa afecteze cit mai putin functia peretelui abdominal,limitind sacrificiul inervatiei musculaturii abdominale.

3.SigurantaInchiderea plagii trebuie sa fie solida .

Ideal, postoperator, peretele abdominal trebuie sa fie la fel sau chiar mai solid decit in preoperator.Tipuri de incizii :1.Verticale2.Transversale si oblice3. Toraco-abdominale4.Incizii pentru abord retroperitonal si extraperitoneal1.Inciziile verticale pot fi :

Mediane Supraombilicale Paramediane Subombilicale

In cazul unor traumatisme abdominale se poate recurge la o incizie mediana xifo-ombilicala2.Inciziile transversale si oblice pot fi plasate in orice cadran abdominal.Cele mai des folosite astfel de incizii sunt:Kocher incizia subcostala in chirurgia biliaraPfannenstiel-incizie subombilicala in chirurgia ginecologicaMcBurney-incizia folosita in apendicectomii3.Inciziile toraco-abdominaleAsigura o expunere buna a organelor din abdomenul superior prin unirea cavitatii peritoneale ,cavitatii pleurale si a mediastinului intr-un singur cimp operator.Se folosesc mai ales pentru expunerea ficatului si a jonctiunii esogastrice4.Incizii pentru abord retroperitonal si extraperitonealSunt utile in chirurgia rinichilor ,a glandelor suprarenale sau a aortei

Alegerea inciziei este influientata de:Organul vizatOperatia anticipataTipul constitutional al bolnavuluiObezitateUrgenta Existenta inciziilor abdominale anterioareExperienta si preferintele chirurgului

In urgente incizia mediana asigura accesul cel mai rapid in cavitatea peritoneala si poate fi la nevoie extinsa.In cazul reinterventiilor abordul cavitatii peritoneale trebuie facut pe vechea incizie.Daca acest lucru nu este posibil ,noua incizie trebuie facuta la o distanta de cel putin 5 cm de incizia initiala pentru a evita posibila necroza a puntii tegumentare si aponevrotice dintre cele doua incizii.

Incizii mediane versus incizii transversleLa pacientii longilini cu torace ingust incizia transversala aduce putine avantaje,in schimb la pacientii obezi,cu torace larg o astfel de incizie asigura un abord comod asupra viscerelor din etajul abdominal superior.22Exista studii care confirma o mai solida refacere a peretelui abdominal dupa incizii transversale decit dupa cele verticale.Incizii mediane versus incizii paramedianeInciziile verticale pot fi impartite in 3 mari categorii:1.Mediane2.Paramediane mediale3.Paramediane lateraleAvantajul teoreic al inciziilor paramediane rezulta din patrunderea in cavitatea peritoneala prin cele doua teci ale m.drept abdominal .Acest fapt conducind la o incidenta mai mica a eventratiilor si evisceratiilor.Bisturiu electric versus clasicIn prezent exista studii suficiente care arata ca folosirea bisturiului electric permite o incizie mai rapida,cu mai mica singerare,fiind urmata de mai putina durere postoperatorie.In plus nu exista diferente pe termen scurt sau lung in privinta aparitiei complicatiilor la nivelul plagii.Inchiderea inciziilor abdominale este primul lucru pe care il face un chirurg in perioada de instructie.Metodele de inchidere se bazeaza deseori pe traditia locala si pe preferinta profesorului iar chirurgul tinar de regula nu schimba aceste obiceiuri pe parcursul carierei

Scopul inchiderii peretelui abdominal este de a reface functia peretelui abdominal dupa o interventie chirurgicala.

Tehnica trebuie sa fie suficient de simpla astfel incit rezultatele sa fie la fel de bune in miinile unui specialist sau ale unui rezident.

Pacientul trebuie sa ramina cu o cicatrice suficient de estetica si mai ales trebuie redusa la minim frecventa dehiscentei plagii , eventratiilor ,evisceratiilor sau a supuratiilor.Inchiderea peritoneuluiTraditional se considera ca daca in timpul inciziei abdominale se sectioneaza toate straturile anatomice , la inchiderea acesteia trebuie suturate toate aceste straturi,refacind anatomia initiala. In acest fel se considera ca scade incidenta aderentelor peritoneale a eventratiilor si a infectiilor .

O serie de studii clinice au demonstrat insa contrariul- inchiderea separata a peritoneului nu este necesara si este asociata cu o durata mai mare a interventiei chirurgicale ,mai multa durere postoperatorie,si chiar mai multe aderente postoperatorii.

Sutura aponevrozelorInchiderea abdomenului se poate face in planuri separate sau intr-un plan.Inchiderea in planuri separate reconstruieste foitele aponevrotice anterioara si posterioara (cea posterioara inglobind si peritoneul).Inchiderea intr-un plan cuprinde toate straturile musculoaponevrotice si poate prinde sau nu peritoneul.

Nu exista studii clinice care sa dovedeasca superioritatea uneia din cele doua metode.Incidenta supuratiei plagii nu depinde de metoda de inchidere!Un alt aspect al inchiderii plagii operatorii il constituie diferenta intre sutura continua si sutura cu fire separate. Sutura continua pare mai buna deoarece asigura o buna repartitie a tensiunii in plaga reducind strangularea sau ruptura tesuturilor .Exista insa si un dezavantaj al acestei suturi-slabirea unui fir duce la dehiscenta intregii plagi.

Experienta clinica arata insa ca nu exista nici o diferenta intre sutura continua si cea intrerupta in privinta aparitiei dehiscentei, infectiei, eventratiei sau evisceratiei.

Material de sutura resorbabil sau neresorbabilFolosirea materialului de sutura neresorbabil duce la aparitia durerii la nivelul cicatricii operatorii in 17% sau dehiscenta suturii in 8% din cazuri.

Folosirea materialelor sintetice greu resorbabile nu are aceste dezavantaje (acid polyglycolic dexon, acidul polyglactic-vicryl, polydioxanona PDS , si polygliconat Maxon)

Material de sutura multifilament sau monofilamentFirele multifilament asigura un bun mediu de crestere a bacteriilor si se asociaza cu rate mai mari ale infectiei plagii comparativ cu firele monofilament.

Infectia plagii este un factor de risc major pentru aparitia eventratiei.Se pare ca varinta optima de inchidere a plagii abdominale este inchiderea intr-un plan cu fir greu resorbabil continuu.Inchiderea tesutului celular subcutanatObezitatea este o situatie intilnita tot mai frecvent in tarile dezvoltate si face ca tratarea tesutului celular subcutanat sa capete importanta din ce in ce mai mare.Tesutul celular subcutanat este slab vascularizat si astfel susceptibil la supuratii. Exista o serie de studii clinice care au evaluat sutura tesutului celular subcutanat si care nu au reusit sa demonstreze necesitatea acestei manevre.Nici drenajul spatiului mort subcutanat nu pare sa reduca riscul aparitiei complicatiilor.

Totusi in unele cazuri particulare ,la pacienti obezi,se poate recurge la sutura tesutului celular subcutanat cu fire separate resorbabile.Sutura tegumentuluiIn situatia unei plagi operatorii contaminate tegumentul nu va fi suturat astfel incit vindecarea se va face prin sutura secundara .In cazul plagilor curate exista mai multe varinte de sutura :Fire separate,sutura intradermica,agrafe chirurgicale si adeziv chirurgical.Obiectivele suturii tegumentului sunt:1.apropierea marginilor plagii2.minimalizarea riscului de infectie3.realizarea unui aspect cosmetic acceptabil4.minimalizarea durerii postoperatoriiAlegerea tipului de sutura depinde de chirurg.Evisceraia este un accident obinuit n chirurgia abdominal, brutal sau progresiv, reprezint una din complicaiile relativ frecvente la bolnavul chirurgical n evoluia sa postoperatorie ca urmare a alterrii mecanismelor de cicatrizare.Def.: Se nelege prin evisceraie, dehiscena unei plgi operatorii suturate, la nivelul peretelui abdominal, nsoit de obicei de exteriorizarea epiplonului sau a masei intestinale.

In aceeai definiie este inclus i dezunirea musculo-aponevrotic dedesubtul unui tegument, a crui sutur rezist nc, dar care poate totui antrena perturbri n evoluia ulterioar, strns legate de accidentul produs.

ETIOPATOGENIEDin punct de vedere mecanic, evisceraia survine ori de cte ori se stabilete un dezechilibru ntre cele dou fore care asigur soliditatea suturii i anume :rezistena cicatricii,forele mecanice la care cicatricea este supus.Factorii care compromit soliditatea suturii depind att de calitatea esuturilor ct i de tehnica operatorie i snt :a. Calitatea esuturilor. Obezitatea este o stare care compromite adesea soliditatea cicatricei. Planul muscular fiind redus simitor fa de abundena esutului celulogrsos, iar aponevroza fiind transformat ntr-o foi subire.

Peritoneul, la rindul su subire, se deir sub aciunea suturii i a presiunii intraabdominale mult crescute de cantitatea mare de grsime care cptuete organele i mezourile.56b. Tehnica operatorie. Se pare totui c evisceraia se produce mai frecvent dup inciziile verticale dect dup cele transversale sau oblice. Iar dintre inciziile verticale, mai frecvent supuse complicaiei snt cele mediane. In afara acestui element, traumatismul operator, n special cel muscular, sau hemostaza relativ, provoac o degradare tisular ntr-o msur mai mare sau mai mic.

Manevrele brutale i prelungite (deprtarea marginilor plgii prin deprttoare autostatice ) snt traumatizante i adeseori generatoare de ischemie.In acelai sens acioneaz abuzul bisturiului electric, iar ligaturile hemostatice n mas snt generatoare, la rndul lor, de necroz i modificri ischemice.Maniera de nchidere a plgii. Peretele abdominal este constituit din trei planuri diferite : piele, planul musculoaponevrotic i peritoneu. Refacerea peretelui se poate efectua n mod variat; ntr-un singur plan sau n planuri suprapuse.

Peritoneul, ptur elastic bine vascularizat, nu poate asigura rezistena suturii. Pielea suturat de obicei prin fire nerezorbabile confer uneori un anumit grad de rezisten, chiar dac stratul musculoaponevrotic este dezunit. Alturi de rezistena pielii, o importan similar n rezistena suturii o are i stratul musculo-aponevrotic cnd cicatrizeaz.

Factorii care influienteaza procesul cicatrizarii Snt legai fie de terenul bolnavului, fie de unele complicaii locale, fie de administrarea unor medicamente care influeneaz n mod negativ procesul de cicatrizare.

Factorii de teren. Experienta clinica arat c evisiceraiia este mai frecvent la bolnavii n vrst. Scderea proteinelor totale, prin diminuarea formrii de fibroblati i a modificrii presiunii oncotice a plasmei, care antreneaz edem tisular interstiial, este un factor care inhib cicatrizarea i scade mult rezistena parietal.

Pe un teren neoplazic sau ntr-o stare de oc cronic corelaia hipoproteinemieevisceraie este direct. O valoare proteic n limite normale la un bolnav cu stare hematologic deficitar (hematocrit i hemogram sczut) nu poate fi considerat ca o stare biologic normal i nici nu se poate spera la vindecare ulterioar n bune condiii.

In strile de oc cronic, la neoplazici, la cei cu supuraii, la vasculari, exist un catabolism azotat persistent care predispune la tulburri de cicatrizare, cu tendin la dezunire de suturi.

Rolul complicaiilor parietale.

Infecia liniei de sutur compromite cicatrizarea plgii. Ori de cte ori exist o supuraie cu sfaceluri i false membrane, desfacerea planurilor i gsete explicaia n aceste leziuni anatomo-patologice. In general, nu este vorba de o supuraie masiv, ci de o infecie torpid, lent, cu producere de serozitate, adesea tulbure i eu proprieti proteolitice care distrug aponevroza i muchiul.Aceast infecie apare acolo unde condiiile snt cele mai propice, n punctele de ischemie tisular, ca urmare a striciunii firelor i ca un rsunet al terenului.

Cantitatea i calitatea germenilor, continuitatea nsmnrii microbiene i capacitatea operatului de a rezista la infecie, snt factorii care condiioneaz apariia, forma clinic i intensitatea complicaiei septice.

Prescrierea de rutin a antibioticelor, cu titlu preventiv, nu reueste ntotdeauna s nlture aceast complicaie, dar ar putea s-i modifice aspectul clinic.Hematomul poate fi o cauz posibil de dezunire, fie prin tulburrile pe care le provoac n vascularizaia stratului aponevrotic, fie suprainfectndu-se, fie prin tulburri n metabolismul fibrinei i a cicatrizrii.

Mai muli factori pot concura la formarea unui hematom ntr-o plag parietal. Uneori modificrile de coagulare datorit n bun parte operaiei i anesteziei, pot favoriza apariia hematomului, dar mai importanta ramine lipsa de rigurozitate n ceea ce privete hemostaza.

In general, inciziile operatorii interesnd straturi musculare abundente, suturile care intereseaz mai mult esut muscular i mai puin aponevrotic, snt mai frecvent generatoare de hematoame.

Folosirea n evoluia postoperatorie a unor medicamente poate aduce dereglri n mecanismul cicatrizrii : antibioticele, antimitoticele, corticoizii.

Aciunea corticoizilor este cu att mai nociv, cu ct au fost administrai n zilele ce urmeaz imediat actului chirurgical i n doze mari, ntruct n aceast perioad de reacii inflamatorii are loc pregtirea celular i punerea n aciune a mecanismelor de vindecare.

In afara tuturor acestor factori,, cu rolul de a pregti i a favoriza apariia evisceraiei, exist ntotdeauna un factor declanator. Orice stare care exercit traciuni asupra cicatricei sau esuturilor nvecinate, i mai ales distensia abdominal, poate constitui factorul de nceput.

Strile de deficit respirator, nsoite de accese repetate de tuse, prin efortul prelungit determinat de aceste accese snt, alturi de distensia abdominal, factorii declanatori cei mai importani. Distensia abdominal i deficitul respirator se condiioneaz i se ntrein reciproc. Cnd distensia abdominal cedeaz, nceteaz i tusea, dar adesea cu preul unei evisceraii totale sau pariale.

In perioada de trezire postanestezic, peretele este vulnerabil la aciunea impulsurilor mecanice n efortul de vrsturi sau tuse, care fac s creasc presiunea abdominal i s predispun la distensie i desfacere de sutur.

ASPECTE ANATOMOCLINICE

Tipurile anatomo-clinice de evisceraie postoperatorie se mpart n trei categorii :1.evisceraia incomplet, cu prezervarea mai mult sau mai puin bun a planului superficial tegumentar (cicatrizat sau numai agat" de firele de sutur), dar cu dehiscena tuturor planurilor subiacente suturate, indiferent de numrul lor .

2.evisceraia fixat reprezint dehiscena larg a tuturor planurilor parietale, inclusiv tegumentul, n care viscerele nu se revars" datorit aderenelor ce au precedat apariia defectului parietal

3.evisceraia liber complet, suprategumentar, cea mai spectaculoas, care ngrozete bolnavul prin rapiditatea instalrii i apariia viscerelor printre fire, este totodat i cea mai grav datorit potenialului septic i al complicaiilor ocluzive probabile, necesitnd tratament chirurgical imediat.

PROFILAXIEDin punctul de vedere al profilaxiei, msurile se adreseaz factorilor generali i locali. Msurile de ordin general - vom combate deficitele umorale ale metabolismului proteic ( hipoproteinemia i anemia ) prin perfuzii de plasm, albumine umane, aminoacizi i transfuzii sanguine. Msurile de profilaxie local - gesturile chirurgului trebuie s reduc n cea mai mare msur traumatismul tisular. In acest sens se vor evita manevrele i traciunile brutale, diseciile excesive i compresiunile prelungite n cursul actului operator.

Hemostaza minuioas, va fi fcut cu minimum de esut necesar pentru a se evita ischemierea la distan i necroza tisular care favorizeaz dezvoltarea infeciei i mpiedic cicatrizarea.Marginile plgii operatorii vor fi izolate de coninutul cavitii abdominale . O atentie deosebita se acorda timpului de nchidere a peretelui, din punctul de vedere al asepsiei. Aceasta impune schimbarea mnuilor chirurgului a instrumentarului folosit pentru sutura parietal, curirea i iodarea tegumentului .

Nu se pot trasa reguli pentru gradul de stringere a firului de sutur, strngem suficient pentru a fi n contact, dar nu exagerat, pentru a evita necroza.Amplasarea la egal distan a punctelor de sutur permite s se fac o repartiie egal a forelor de tensiune.Ca o msur de protecie n plus, folosim postoperator la toi bolnavii susceptibili de asemenea complicaii, de exemplu la obezi, un suport abdominal care permite mobilizarea precoce a bolnavului i evit factorii mecanici care ar favoriza desfacerea suturii.Sutura parietal trebuie asigurat contra forelor de tensiune i traciune care pot proveni n urma tulburrilor de ordin general i care pot aprea postoperator.Aceste msuri ncep chiar din perioada preoperatorie i se adreseaz metodelor care combat tusea i iritaiile traheo- bronice.

In aceeai ordine a importanei, trebuie combtut i tratat distensia abdominal, prin aspiraie digestiv, reechilibrri hidrominerale i favorizarea unui tranzit digestiv.

Dac n cavitatea peritoneal se gsete o cantitate abundent de lichid de ascit, cu mare potenial de refacere dup evacuare, care amenin adeseori grav orice sutur parietal, punciile evacuatoare i administrarea de diuretice vor combate tensiunea n sutur.

Mobilizarea precoce a bolnavului att de util n evoluia postoperatorie, trebuie fcut cu pruden ori de cte ori este vorba de laparotomii largi, de esuturi precare, de stri biologice care ar favoriza evisceraia.

TRATAMENTTratamentul evisceraiilor constituie o urgen medico-chirurgical major, reechilibrarea bolnavului i refacerea integritii parietale, constituind obiectivele eseniale, prevalena unuia asupra celuilalt, fiind determinat de tipul de evisceraie.

Evisceraia fix, urmare a unui proces supurativ intraperitoneal impune ca prim obiectiv reechilibrarea metabolic, asanarea infeciei, sancionarea leziunii viscerelor i n plan secund refacerea parietal.

Manevrele utile se rezuma la alimentaia parenteral sau oral cu variante de drenaj simplu, aspirativ, lavaj-drenaj intermitent sau continuu, cu sau fr aspiraie. Odat rezolvat afeciunea visceral, n mod obinuit evisceraia tinde s se transforme ntr-o eventraie datorit procesului de epitelizare secundar centripet. Refacerea parietal va respecta n acest caz timpii i variantele tehnice utilizate n tratamentul eventraiilor cu aceeai topografie dar, soluia cea mai confortabil o constituie protezarea textil sau grefa tegumentar cu rol de substituie .

In eventualitatea unei plgi atone, fr tendin la cicatrizare chirurgul poate aprecia necesitatea refacerii plastice a integritii parietale naintea epitelizrii secundare, solutia cea mai confortabila fiind protezarea textila.

Procedeul presupune crearea unui petec textil, ce acoper brea aproape circular, petec care se sutureaz la marginile musculoaponevrotice, acoperind atmosfera conjunctiv granulara ce imbraca viscerele abdominale. Alogrefa se plaseaza n poziie properitoneal dup o minim decolare a spaiului musculo-peritoneal, cu fixarea grefonului lateral transmusculo-suprategumentar pe dou tuburi de cauciuc axiale, laterale.

Tegumentul periferic, decolat n prealabil i tracionat se va sutura dac se poate supraiacent protezei, dup plasarea unui tub de dren, de contact. Procedeul este utilizabil mai ales dac nainte de trecerea firelor de ancorare a protezei am practicat incizii de relaxare axiale.

Se pot utiliza de asemenea, lambouri de acoperire pediculate Acoperirea cu lamboul pediculat, prin alunecare n unghi de 90 , impune minuiozitate n decolarea periombilical, ombilicul constituind pivot de rotaie.

Rabatarea lamboului va impune rezecia unui surplus tegumentar (haurat)Fixarea acestuia presupune n afara suturii marginale i o fixare simpl sau dubl, transfixiant ancorat de proteza textil sau tegumentar .

Necesitatea unei bune vascularizaii a lamboului , presupune ca dimensiunea bazei de implantare s reprezinte cel puin o treime din lungimea lamboului cutanat. Uneori pot fi utilizate plastii de acoperire n Z" ; fixarea grefonului este de preferat s se realizeze subtegumentar, supratecal dispoziia i complexitatea inciziilor, nepermind utilizarea tuburilor laterale de sprijin.

Evisceraiile libere subtegumentare fr semne clinice de strangulare i cu tendin manifest la fixare pot fi lipsite de tratament chirurgical precoce, temporizarea necesitnd o urmrire foarte atent. Reuita transformrii evisceraiei ntr-o eventraie, presupune un grad sporit de confort chirurgical, intervenia practicndu-se pe un bolnav reechilibrat, n afara inui proces supurativ i cu o vitalitate bun a esuturilor.Evisceraia liber suprategumentar, cu sau fr fenomene de strangulare, ca i eventraia liber incomplet subtegumentar strangulat necesit tratament chirurgical de urgen. Plaga chirurgical necicatrizat, transformat ntr-o bre mai mult sau mai puin larg, datorit n general unei caliti, ndoielnice tisulare, pune serioase probleme le rezisten biologic la sutur la cea de-a doua intervenie.Firul de sutur, inevitabil va avea un efect ischemiant, prin ancorajul lateralizat de necesitate, pe un teren mai friabil dect cel iniial i incomparabil mai predispus la supuraie. Sutura iterativ , va trebui s ancoreze esuturi vitale, disipnd energia ischemiant a firului ntre straturile parietale, iar presiunea firului s fie aplicat pe o suprafa mai mare.

Acestor principii le corespunde sutura monoplan, firul de nylon nr. 5 sau firul metalic interesnd n bloc peritoneui, muchiul, aponevroza i tegumentul. Firele se monteaz i se repereaz pe pense pentru fi strnse n finalul interveniei.Calitatea foarte proast a esutului a nscut o variant tehnica ce presupune protejarea acestor suturi, n scopul reducerii tensiunii i presiunii tisulare.

In breele largi se vor monta cteva (45) fire de sutur lateralizat n 8 sau n maniera Blair Donatti, ce se vor strnge pe tuburi de plastic dispuse axial, nvelite n tifon, pentru a fi mai bine tolerate de tegument.

Firele n opt lateralizate, se vor trece cu traiect ct mai scurt intraperitoneal (n scopul evitrii unor puni largi transversale cu potenial ocluziv), prin nseilarea peritoneului .

Aceste 45 fire, primele montate vor fi i primele ce se vor nnoda, moment n care firele mediane vor fi meninute n tensiune pentru a evita eventualele bucle, ce pot fixa viscere la perete.In evisceraia liber suprategumentar, rareori este necesar protezarea de substituie, datorit dimensiunii transversale n general reduse a breei.Anestezia general, o bun relaxare muscular snt condiii suficiente pentru apelul la unul din procedeele descrise, evitndu-se protezarea auto- sau heterolog grevat de posibile complicaii supurative.