Clinica de reumatologie, Targu Mures

Dr. Salceanu Anca

Kinetologie sau kinesiologie (‘kinein’=miscare, ‘logos’=a studia sau a vorbi despre )= stiinta sau studiul miscarii

Kinetoterapia = terapie prin miscare si reprezinta componenta practica a kinetologiei

Assessment (apreciere)= ‘procesul de inregistrare (strangere) a datelor, identificarea problemelor, formularea ipotezelor si luarea deciziilor pentru interventii terapeutice’(Pedretti,1996)

Evaluation (evaluare)= baterie de teste specifice pentru deficite masurabile. Deci evaluarea este o apreciere punctuala.

Evaluare si necesitati

Alcatuirea planului de recuperare

Implementarea planului de recuperare

REEVALUARE

Faza I de assessement se realizeaza in urmatoarele etape: 1.Triajul (screeningul), reprezinta primul contact

cu ‘cazul’, uneori si cu pacientul, caci triajul se poate face si numai pe documente medicale sau pe discutia cu cei care trimit pacientul sau cu familia.

2. Interviul initial, reprezinta primul contact medic-pacient sau kinetoterapeut-pacient. Are ca obiective: ‘observatia globala’ asupra pacientului, ‘teste simple’ rapid orientative (mers, pozitie, coordonare etc.), date asupra capacitatii de intelegere a bolnavului, asupra interesului pentru propria sanatate, a nevoilor bolnavului.

3. Informatii subiective (anamnestice) referitor la simptomele pacientului cu toate amanuntele pentru fiecare in parte, istoricul bolii, tratamentele efectuate, datele generale despre pacient (familie, profesie, antecedente). Se apreciaza psihicul pacientului si se estimeaza in ce masura boala cu deficitele ei afecteaza viata personala, sociala, profesionala a pacientului.

4. Informatiile obiective se culeg prin examenul clinic si paraclinic. Aceasta etapa are trei componente:

a) Examenul clinic general pe aparate si sisteme b) Examenul clinic special de evaluare a deficitelor c) Examene paraclinice complementare (radiografii,

ECG, EMG, analize biologice etc.)

5. Procesul de analiza a datelor. Reprezinta: stabilirea diagnosticelor de boala, functional si al capacitatii de munca aprecierea restantului functional aprecierea sinceritatii pacientului aprecierea evolutiei deficitului aprecierea obiectivelor programului de recuperare aprecierea necesitatilor de ortezare-protezare

6. Concluzii lucrative: stabilirea listei cu problemele pacientului, care fac obiectul recuperarii defalcarea acestor probleme in majore, minore si pe prioritati determinarea problemelor rezolvative cu ajutorul kinetoterapiei sau/si

prin metodele altor specialitati.

Faza a doua. Alcatuirea planului de recuperare. Are la baza:

a) toate datele obtinute prin evaluari

b) analiza metodelor si mijloacelor necesare si disponibile pentru tratament

c) locul unde se va desfasura programul: spital, ambulatoriu, domiciliu

Trebuie sa prevada:

-obiectivele pe termen scurt

-obiectivele pe termen lung

-duratele aprox ale etapelor si momentele de reevaluare

-dorintele vocationale (profesionale) ale pacientul

-momentul aproximativ cand se va incheia relatia medic- pacient sau kinetoterapeut-pacient

Obs.: Programul de recuperare se bazeaza mai ales pe nevoile pacientului si nu atat pe deficitele lui, desi intre acestea exista o corelare evidenta (dar nu intotdeauna si o concordanta deplina).

Faza a treia. Aplicarea programului de recuperare.

Faza a patra. Reevaluarea. Are ca scop:

stabilirea eficientei programului aplicatrealizarea unor corecturi ale programului in functie de

observatiile inregistrate in timpul executiei luieliminarea unor obiective care practic nu pot fi atinse sau

care au disparutadaugarea unor noi obiective care s-au evidentiat sau

adaugarea unor noi metode, tehnici, mijloace terapeutice.

Cauzele care pot determina limitarea AM sunt leziuni ale pielii (arsuri, cicatrici), obstacole intraarticulare (corp strain), spasticitatea, scaderea fortei musculare, inflamatia(artrita), edemul, durerea etc.

.Cele mai frecvente cauze sunt legate de tesuturile moi care trec peste articulatie (tendon, capsula, ligament, muschi) si care sufera o scurtare a fibrelor (contractura).

Aprecierea unghiului maxim al unei miscari se poate face prin:-evaluarea directa, subiectiva, ‘din ochi’-masurarea unghiului de miscare cu un goniometru

-masurarea distantei dintre doua puncte notate pe cele doua segmente care alcatuiesc unghiul de miscare-executarea a doua radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei miscari.

Testatorul AM trebuie sa fie instruit in ceea ce priveste: a) pozitiile neutrale articulare, pozitiile zero. b) valorile miscarilor normale. c) posibilitatea de miscari trucate (trick mouvements) care pot insela asupra

miscarilor reale. d) pericolele unei testari intempestive in cazurile de:

-articulatii inflamate -articulatii foarte dureroase -fracturi recente in vecinatate -leziuni ale tesuturilor moi recente -pacienti hemofilici -pacienti varstnici cu osteoporoze avansate -subluxatii sau hipermobilitati

e) importanta realizarii unui bilant articular din pozitii comode pentru testator si testat, pozitii care sa permita un abord direct nefortat.

Calculul unghiurilor unei miscari pleaca de la 0 la 180º, corpul si segmentele corpului trebuind sa fie pozitionate ca in pozitia anatomica, considerata de unii ca ‘pozitie zero’ sau ‘pozitie de start’ sau ‘pozitie neutra’ care este: in ortostatism, cu bratele pe langa corp, cu palmele in supinatie (‘privesc’ inainte), picioarele facand un unghi de 90º cu gamba (talpile pe sol),

Pentru masurarea pronosupinatiei se pleaca de la pozitia de ‘indiferenta’ a mainii (intermediara intre pronatie si supinatie).

Pozitiile care respecta pentru segmentul respectiv pozitia anatomica, adica ‘pozitia zero’ in raport cu corpul si care sunt in asa fel alese, incat sa permita o manipulare mai usoara a goniometrului, poarta denumirea de ‘pozitii preferentiale’.

Valoarea unghiului unei miscari poate sa fie apreciata in comparatie cu unghiul aceleiasi miscari a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de miscare articulara. Aceste valori ‘normale’ au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populatiei sanatoase de ambele sexe si la diverse varste. Tabelele in care sunt consemnate aceste valori variaza in functie de autori.

In activitatile umane uzuale nu folosim intreaga AM. De obicei se folosesc amplitudinile din imediata vecinatate a pozitiilor de repaus articular (pozitia de functiune) ceea ce reprezinta asa-numitul ‘sector util de mobilizare’. Pe masura ce miscarea se indeparteaza de acest sector, valoarea functionala a amplitudinilor maxime este mai redusa.

In timpul testarii kinetoterapeutul mai poate aprecia: 1.’senzatia finala’ (end-feel) resimtita de mana testatorului cand a

parcurs intreaga AM posibila ajungand la limita ei:-end-feel dur, o senzatie de duritate, de blocare os pe os (semn de

stop osos->ortopedie)-end-feel moale, o senzatie de rezistenta moale care cedeaza cativa

milimetri (semn de contractura a tesutului moale->kinetoterapie )-end-feel ferm, o senzatie intermediara intre cele doua (semn de

implicare capsuloligamentara->kinetoterapie) 2.stadiul procesului inflamator prin observarea atenta a durerii:

-in stadiul acut inflamator, durerea apare la mobilizarea articulatiei cu mult inainte de atingerea end-feel-ului

-in stadiul subacut, durerea apare odata cu end-feel-ul- in stadiul cronic trebuie realizata o suprapresiune la limita AM.

3.miscarile anormale, adica miscari peste limita normala sau in directii nefiziologice.

Pentru cuantificarea amplitudinii de miscare a fost creata urmatoarea scala cu indici:

Ankiloza-0 Hipomobilitate - cu limitare mare-1 - cu limitare usoara-2 NORMAL-3 Hipermobilitate- usoara-4 - importanta-5 Instabilitate- 6Evaluarea amplitudinii de miscare articulara se realizeaza clinic

prin ‘bilantul articular ‘ sau ‘testing-ul articular’.

Reguli generale ale tehnicii bilantului articular:

1. Subiectul trebuie sa fie relaxat, asezat confortabil, sa fie instruit asupra manevrelor care vor urma.

2. Segmentul de testat trebuie sa fie corect asezat pentru obtinerea posturii 0º, dar si intr-o pozitie preferentiala pentru desfasurarea miscarii si aplicarea goniometrului.

3.Goniometrul va fi asezat intotdeauna pe partea laterala a articulatiei (exceptie, masurarea supinatiei).

4. Bratele goniometrului trebuie pozitionate in paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaza articulatia.

5. Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat usor, pentru a nu impiedica miscarea.

6.Amplitudinile miscarilor articulare in directii opuse (ex. flexie-extensie) se vor masura fiecare in parte, apoi se va nota si suma lor, care reprezinta gradul de miscare a unei articulatii intr-un anumit plan.

7. Gradul de miscare (mobilitate) a unei articulatii este egal cu valoarea unghiului maxim masurat al acelei miscari, dar numai daca s-a plecat de la pozitia zero. In cazurile patologice, scazand din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care porneste miscarea, obtinem gradul de mobilitate a acelei articulatii.

Umarul este cea mai mobila articulatie a corpului, avand cea mai imperfecta coaptare a suprafetelor articulare. Acest neajuns este compensat de un sistem de structuri capsulotendinos extrem de eficient.

Articulatia umarului este de fapt un sistem articular format din 5 articulatii din care 3 adevarate: scapulohumerala, acromioclaviculara si sternoclaviculara, si 2 false “suprafete de alunecare”: scapulotoracica si bursa seroasa subdeltoidiana.

Articulatiile sternoclaviculara, acromioclaviculara si scapulotoracica formeaza centura scapulara care realizeaza miscarile proprii ale umarului:

- ANTEPULSIA (miscarea de proiectie anterioara) si RETROPULSIA (miscarea de proiectie posterioara) =10-12 cm. Aceste miscari vor insotii miscarile de flexie si extensie ale bratului.

- RIDICAREA (3cm) si COBORAREA(9-10cm) CENTURII =12-13 cm

Articulatia scapulohumerala. -formata de capul humeral si cavitatea

glenoida, inconjurata de bureletul glenoidian.

-intarita de: -ligamente: -

coracohumeral, intarit la randul lui de tendonul lungii portiuni a bicepsului

-glenohumeral -tendoanele chingii

rotatorilor: supraspinosul, infraspinosul, rotundul mic si subscapularului

Permite toate miscarile.

Articulatia acromioclaviculara

-intarita de ligamentul coracoclavicular (ligamentul trapezoid si conoid) Contribuie la miscarile de abductie, flexie si extensie.

Articulatie sternoclaviculara-intarita de ligamentele costoclavicular, sternoclavicular

anterior si posterior si interclavicular

Articulatia scapulotoracica

-sissartroza=articulatie fara elemente articulare-formata din fata anterioara a scapulei, cu muschiul subscapular si fata externa a coastelor cu muschii intercostali, intre cele doua fete “articulare” se intinde marele dintat (serratus anterior), delimitand doua spatii de alunecare: interseratosubscapular si interseratotoracic

Articulatia subdeltoidiana.

-plan de alunecare intre fata profunda a deltoidului si mansonul rotatorilor

Principalele miscari ale articulatiei umarului se realizeaza de membrul brahial in raport cu toracele, ceea ce inseamna ca unghiurile facute de aceste miscari se vor masura prin pozitia bratului fata de trunchi.

Pozitia zero= membrul superior de-a lungul trunchiului, mana in supinatie- palma priveste inainte.

Miscarea de ridicare laterala a bratului, pana ce atinge urechea.

Amplitudinea= 180º, din care 90º din articulatia SH, 60º din articulatia scapulotoracica (prin bascularea scapulei) si inclinarea laterala a coloanei dorsolombare (cand abductia e facuta de un membru) sau prin hiperloroza lombara (cand se abduc ambele brate)

Pozitia preferentiala de start: ortostatism sau sezand pe un taburet cu spatele la testator

Bratul fix al goniometrului: pe trunchi pe linia axilara posterioara

Bratul mobil: pe linia mediana a fetei posterioare a bratului, spre olecranon

Se executa in jurul unei axe antero-posterioare, in plan frontal.

Se evita: -inclinarea laterala a trunchiului -flexia sau extensia umarului -ridicarea centurii scapulare

Miscarea de apropiere a bratului la trunchi, respectiv revenirea spre pozitia zero a bratului abdus.

Adductia pura din pozitia zero este imposibila, datorita trunchiului.

Se poate masura o adductie adevarata numai daca se combina cu flexia si extensia bratului.

Se executa in jurul unei axe antero-posterioare, in plan frontal.

Miscarea de ridicare anterioara a bratului, pana ce atinge urechea.

Amplitudinea= 180º, din care 90º din articulatia SH , 60º din articulatia scapulotoracica (prin bascularea scapulei si antepulsia centurii scapulare) si 30º prin hiperloroza lombara

Pozitia preferentiala de start: decubit dorsal, ortostatism sau sezand pe un taburet cu spatele la testator

Bratul fix al goniometrului: pe linia medioaxilara spre marele trohanter

Bratul mobil: pe linia mediana a fetei laterale a bratului, spre condilul lateral, pana spre 150-165º, dupa care se orienteaza spre olecran, deoarece humerusul se roteaza in ax pentru a se flecta in continuare.

Se executa in jurul unei axe transversale, in plan sagital. Se evita: -extensia trunchiului

-abductia si ridicarea umarului

Miscarea de ducere posterioara a bratului Amplitudinea (limitata de ligamentele coraco si glenohumerale)= activa 50-

60º, pasiva 90º, prin accentuarea bascularii scapulei si a retropulsiei centurii scapulare.

Pozitia preferentiala de start: decubit ventral, ortostatism sau sezand pe un taburet cu spatele la testator

Bratul fix al goniometrului: pe linia medioaxilara spre marele trohanter Bratul mobil: pe linia mediana a fetei laterale a bratului, spre condilul

lateral Se executa in jurul unei axe transversale, in plan sagital. Se evita: -flexia trunchiului

-abductia umarului

Amplitudinea= 90-95º, antepulsia centurii scapulare contribuie mult la aceasta miscare

Pozitia preferentiala de start: decubit dorsal, la marginea mesei, cu bratul abdus la 90º (se sprijina pe masa) si cotul (inafara mesei) flectat la 90º, palma priveste corpul.

Bratul fix al goniometrului: orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran.Bratul mobil: pe linia mediana a fetei posterioare a antebratului, intre procesele stiloide.

Miscarea de rotatie se realizeaza prin orientarea antebratului spre planul mesei si sub acest plan daca este posibil.Se executa in jurul unei ax vertical.Se evita schimbarile de pozitie ale umarului, mai ales caderea lui de pe planul mesei.

Amplitudinea= 80-90º, din care 60-65º din SH si 20-25º prin retropulsia scapulotoracica.

Pozitia preferentiala de start: decubit dorsal, la marginea mesei, cu bratul abdus la 90º (se sprijina pe masa) si cotul (inafara mesei) flectat la 90º, palma priveste corpul.

Bratul fix al goniometrului: orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran.Bratul mobil: pe linia mediana a fetei posterioare a antebratului, intre procesele

stiloide.Miscarea de rotatie se realizeaza prin orientarea antebratului cranial.Se executa in jurul unei ax vertical.

Miscarea complexa pe care articulatia umarului o realizeaza datorita tuturor celor trei grade de libertate pe care le are.

Descrie un con deformat.

Pozitia corecta de functiune in care trebuie sa se imobilizeze articulatia umarului este in :

FLEXIE 45º

ABDUCTIE 60ºROTATIE 0º