Etica Etica şi trei şi trei probleme majore ale probleme majore ale medicinei moderne: medicinei moderne: Cercetările pe om,Cercetările pe om,Noile descoperiri în Noile descoperiri în

genetică şi genetică şi

Procreerea medicalăProcreerea medicală asistatăasistată

I. Cercetările pe omI. Cercetările pe om

Acţiunile întreprinse cu scopul Acţiunile întreprinse cu scopul aprofundării cunoştiinţelor ştiinţifice despre aprofundării cunoştiinţelor ştiinţifice despre om şi mediul său, despre viaţă, sănătate, boală, om şi mediul său, despre viaţă, sănătate, boală, moarte, reproducere, cum sunt în special cele moarte, reproducere, cum sunt în special cele terapeutice şi preventive, definesc terapeutice şi preventive, definesc cercetarea cercetarea medicalămedicală..

Cercetările în medicină sunt Cercetările în medicină sunt cognitivecognitive şi şi terapeuticeterapeutice sau sau fundamentalefundamentale şi şi cliniceclinice. . Cercetarea fundamentală nu s-a efectuat Cercetarea fundamentală nu s-a efectuat niciodată asupra omului, ci asupra animalelor niciodată asupra omului, ci asupra animalelor de experienţă, acest fapt fiind valabil şi pentru de experienţă, acest fapt fiind valabil şi pentru cercetarea cognitivă.cercetarea cognitivă.

Ştiinţa medicală (şi prin aceasta se înţelege Ştiinţa medicală (şi prin aceasta se înţelege cercetarea) a evoluat enorm în ultimii 50-60 cercetarea) a evoluat enorm în ultimii 50-60 ani şi în zilele noastre, principalele realizări ani şi în zilele noastre, principalele realizări fiind următoarele:fiind următoarele:

1.1. Combaterea bolilor infecţioase bacterieneCombaterea bolilor infecţioase bacteriene, cu , cu

descoperirea sulfamidelor şi apoi a descoperirea sulfamidelor şi apoi a

antibioticelor (1937 – 1990). La aceasta se antibioticelor (1937 – 1990). La aceasta se

adaugă utilizarea ca antiinflamator a adaugă utilizarea ca antiinflamator a

cortizonului. cortizonului.

Bolile virale (în afară de cele la care se Bolile virale (în afară de cele la care se

aplică vaccinarea profilactică: rujeola, rubeola, aplică vaccinarea profilactică: rujeola, rubeola,

parotidita epidemică, poliomelita, etc.) au fost parotidita epidemică, poliomelita, etc.) au fost

şi sunt mai greu stăpânite, culminând cu şi sunt mai greu stăpânite, culminând cu

infecţia cu virusul imunodeficienţei umane infecţia cu virusul imunodeficienţei umane

(HIV), responsabil de SIDA.(HIV), responsabil de SIDA.

În acest ultim caz, cercetările pe plan În acest ultim caz, cercetările pe plan

mondial, în special în SUA, dar şi în Europa mondial, în special în SUA, dar şi în Europa

vestică, sunt foarte serioase, ţelul fiind vestică, sunt foarte serioase, ţelul fiind

obţinerea unui vaccin.obţinerea unui vaccin.

2.2. Grefele de organeGrefele de organe (1954-1960): (1954-1960):

transplantul de rinichi, măduvă, inimă, ficat, au transplantul de rinichi, măduvă, inimă, ficat, au

însemnat o cucerire extraordinară, alături de însemnat o cucerire extraordinară, alături de

posibilităţile de cunoaştere şi determinare a posibilităţile de cunoaştere şi determinare a

HLA şi a medicamentelor imunosupresoare, HLA şi a medicamentelor imunosupresoare,

pentru evitarea fenomenului de respingere.pentru evitarea fenomenului de respingere.

Se adaugă la acestea un alt mare succes, Se adaugă la acestea un alt mare succes,

utilizarea unor utilizarea unor aparate pentru înlocuirea unor aparate pentru înlocuirea unor

organeorgane: la început “plămânul de oţel”, apoi : la început “plămânul de oţel”, apoi

“rinichiul artificial”, aparatele de asistenţă “rinichiul artificial”, aparatele de asistenţă

circulatorie.circulatorie.

3.3. Îndepărtarea “pericolului” fecundăriiÎndepărtarea “pericolului” fecundării, datorită , datorită “pilulei” care, cu toate criticile aduse, a fost un “pilulei” care, cu toate criticile aduse, a fost un progres enorm în a feri femeile de a-şi asuma progres enorm în a feri femeile de a-şi asuma naşterea a prea mulţi copii (Gregorz Pincus, naşterea a prea mulţi copii (Gregorz Pincus, 1960).1960).

4.4. Lupta împotriva canceruluiLupta împotriva cancerului – este unul din – este unul din marile succese, deşi sunt încă multe de făcut. marile succese, deşi sunt încă multe de făcut. Reţinem că la copii, 3 din 4 cancere sunt Reţinem că la copii, 3 din 4 cancere sunt vindecabile, la adult 2 din 3, datorită vindecabile, la adult 2 din 3, datorită diagnosticului precocediagnosticului precoce prin examinări clinice prin examinări clinice sistematice, imagerie, căutarea oncogenelor, etc sistematice, imagerie, căutarea oncogenelor, etc şi aplicarea adaptată a chirurgiei oncologice, şi aplicarea adaptată a chirurgiei oncologice, chimioterapiei, radioterapiei şi binenţeles, chimioterapiei, radioterapiei şi binenţeles, terapiei genice.terapiei genice.

5.5. Cunoaşterea şi “stăpânirea” problemelor Cunoaşterea şi “stăpânirea” problemelor legate de legate de comportamentul umancomportamentul uman constituie constituie un progres prin realizările din neuroştiinţe, în un progres prin realizările din neuroştiinţe, în special prin descoperirea hormonilor special prin descoperirea hormonilor sistemului nervos central şi a reglării lor, apoi sistemului nervos central şi a reglării lor, apoi obţinerea lor prin sinteză. În plus, şi-a adus obţinerea lor prin sinteză. În plus, şi-a adus aportul neuro-farmacologia care a realizat un aportul neuro-farmacologia care a realizat un mare beneficiu prin numeroasele şi eficientele mare beneficiu prin numeroasele şi eficientele medicamente. (Este altceva, că abuzul de medicamente. (Este altceva, că abuzul de neurotrope devine azi un nou flagel social !)neurotrope devine azi un nou flagel social !)

6.6. Foarte mari progrese s-au realizat Foarte mari progrese s-au realizat în în

geneticăgenetică, fapt de care beneficiază practic , fapt de care beneficiază practic

toate ramurile practice ale medicinei.toate ramurile practice ale medicinei.

Toate aceste mari realizări au pus şi pun în Toate aceste mari realizări au pus şi pun în

continuare importante probleme de etică faţă continuare importante probleme de etică faţă

de cercetare, inclusiv faţă de cercetarea clinică de cercetare, inclusiv faţă de cercetarea clinică

şi, cazul acesteia, mai cu seamă în ceea ce şi, cazul acesteia, mai cu seamă în ceea ce

priveşte cercetările terapeutice. Astfel, se priveşte cercetările terapeutice. Astfel, se

testează diferitele medicamente noi pe subiecţi testează diferitele medicamente noi pe subiecţi

sănătoşi sau bolnavi, se testează unele sănătoşi sau bolnavi, se testează unele

medicamente în comparaţie cu altele, sau se medicamente în comparaţie cu altele, sau se

aplică tehnici şi aplică tehnici şi protocoale ştiinţifice elaborate protocoale ştiinţifice elaborate

şi controlateşi controlate, cu scopul evaluării., cu scopul evaluării.

Pe plan mondial, în cursul anilor Pe plan mondial, în cursul anilor ’’7070 ––

‘‘80 s-a născut noţiunea de 80 s-a născut noţiunea de responsabilitate responsabilitate

a cercetăriia cercetării, cu trasarea clară a unor , cu trasarea clară a unor

bariere din respect pentru om.bariere din respect pentru om.

Aceste principii sunt următoarele:Aceste principii sunt următoarele:

Nici o cercetare asupra omului nu se poate face Nici o cercetare asupra omului nu se poate face fără consimţământul său, iar acesta nu poate fi fără consimţământul său, iar acesta nu poate fi obţinut fără o informare prealabilă;obţinut fără o informare prealabilă;

Nici o cercetare nu va avea mai multe riscuri Nici o cercetare nu va avea mai multe riscuri decât avantaje asupra persoanei care se “supune” decât avantaje asupra persoanei care se “supune” acesteia;acesteia;

Nici o cercetare nu trebuie întreprinsă fără Nici o cercetare nu trebuie întreprinsă fără securitate, adică ea trebuie efectuată doar de securitate, adică ea trebuie efectuată doar de echipe competente şi care respectă principiile de echipe competente şi care respectă principiile de etică;etică; Nici o cercetare nu trebuie să creeze un Nici o cercetare nu trebuie să creeze un

prejudiciu pacientului.prejudiciu pacientului.

În felul acesta, sunt respectate valorile În felul acesta, sunt respectate valorile etice acceptate de toate organismele etice acceptate de toate organismele internaţionale.internaţionale.

În timp, datorită evoluţiei mijloacelor de În timp, datorită evoluţiei mijloacelor de cercetare, a necesităţii securităţii şi respectului cercetare, a necesităţii securităţii şi respectului faţă de persoanele care consimt la ajutorarea faţă de persoanele care consimt la ajutorarea bolnavilor, supunându-se la diferite protocoale bolnavilor, supunându-se la diferite protocoale de cercetare, s-a ajuns la un consens în cele mai de cercetare, s-a ajuns la un consens în cele mai multe ţări. multe ţări.

Conform acestuia valorile de bază sunt:Conform acestuia valorile de bază sunt:

Respectul absolut al oricărei persoane, Respectul absolut al oricărei persoane, indiferent de vârstă, starea sa, naţionalitate, sex, indiferent de vârstă, starea sa, naţionalitate, sex, boală, religie, etc;boală, religie, etc;

Inviolabilitatea corpului uman;Inviolabilitatea corpului uman;

Justificarea cercetării ştiinţifice în serviciul Justificarea cercetării ştiinţifice în serviciul omului;omului;

Necesitatea de a-i informa loial pe indivizi şi Necesitatea de a-i informa loial pe indivizi şi colectivitatea (societatea) de avantajele şi colectivitatea (societatea) de avantajele şi pericolele (!) pretenţiilor ştiinţifice;pericolele (!) pretenţiilor ştiinţifice;

Sensibilizarea oamenilor, a profesioniştilor, Sensibilizarea oamenilor, a profesioniştilor, a celor care decid şi a politicienilor cu privire a celor care decid şi a politicienilor cu privire la problemele etice puse de cercetarea la problemele etice puse de cercetarea medicală.medicală.

Pentru cercetările din alte domenii decât cele medicale, problemele etice de rezolvat, sunt mai simple, fapt susţinut foarte bine de Convenţia europeană de bioetică.

II. Noile descoperiri în genetică

Întotdeauna, ereditatea a pus probleme psihologice, filozofice, chiar politice şi în mod cert, etice.

Veritabila “întâlnire” a raporturilor între genetică, politică şi etică datează de la sfârşitul secolului XIX (după cercetările lui Darwin, Mendel, Galton, Garrod), cea mai importantă descoperire fiind cea a cromozomilor.

Ştiinţa eredităţii a parcurs cinci etape Ştiinţa eredităţii a parcurs cinci etape recente:recente:

Prima etapă începe în perioada următoare anilor Prima etapă începe în perioada următoare anilor 1945 prin identificarea exactă a numărului de 1945 prin identificarea exactă a numărului de cromozomi la om (Tij0 şi Le Van); în 1959, cromozomi la om (Tij0 şi Le Van); în 1959, descoperirea primei anomalii cromozomice la om, descoperirea primei anomalii cromozomice la om, de către echipa lui Jerome Lejeune, trisomia 21, de către echipa lui Jerome Lejeune, trisomia 21, duce la naşterea unei noi ştiinţe până atunci duce la naşterea unei noi ştiinţe până atunci necunoscută, necunoscută, citogeneticacitogenetica..

A doua etapăA doua etapă se datorea se datorează lui Watson şi Criks ză lui Watson şi Criks care descriu, în 1960, structura de dublă elice a care descriu, în 1960, structura de dublă elice a moleculei de acid dezoxiribonucleic, ceea ce moleculei de acid dezoxiribonucleic, ceea ce deschide era deschide era geneticii molecularegeneticii moleculare. După 3 ani, se . După 3 ani, se demonstrează mecanismul de transfer al demonstrează mecanismul de transfer al informaţiei ereditare în cursul diviziunii celulare, informaţiei ereditare în cursul diviziunii celulare, ceea ce este ceea ce este codul geneticcodul genetic. În 1969, se identifică . În 1969, se identifică prima genă pe cromozomul uman. prima genă pe cromozomul uman.

A treia etapă se caracterizează prin ceea A treia etapă se caracterizează prin ceea ce s-a numit ce s-a numit era manipulărilor geneticeera manipulărilor genetice, , care o putem mai bine desemna ca “geniu care o putem mai bine desemna ca “geniu genetic”. Cercetătorii epocii au reuşit să genetic”. Cercetătorii epocii au reuşit să modifice secvenţele genelor conţinute în modifice secvenţele genelor conţinute în cromozomi pentru a le insera în alte celule, cromozomi pentru a le insera în alte celule, modificând comportamentul acestora, modificând comportamentul acestora, respectiv transformarea funcţiilor lor.respectiv transformarea funcţiilor lor.

A patra etapă constă în naşterea A patra etapă constă în naşterea manipulărilor în domeniul reproducerii manipulărilor în domeniul reproducerii umane, ceea ce se numeşte astăzi umane, ceea ce se numeşte astăzi procreaticăprocreatică (începând cu primul “bebe” în (începând cu primul “bebe” în eprubetă, 1978).eprubetă, 1978).

A cincea etapă, în care ne situăm şi acum, este A cincea etapă, în care ne situăm şi acum, este caracterizată prin explozia de programe caracterizată prin explozia de programe mondiale de cercetări privind mondiale de cercetări privind genomul umangenomul uman şi, şi, legat de acesta, legat de acesta, terapia geneticăterapia genetică şi şi medicina medicina predictivăpredictivă..

Terapia genetică constă în utilizarea constă în utilizarea tehnicilor moderne în sensul amintit nu numai tehnicilor moderne în sensul amintit nu numai pentru a stabili diagnosticul, ci pentru a aplica pentru a stabili diagnosticul, ci pentru a aplica tratamente.tratamente.

Medicina predictivă, deschide perspective , deschide perspective considerabile privind detectarea predispoziţiilor considerabile privind detectarea predispoziţiilor pentru anumite boli.pentru anumite boli.

O diferenţă fundamentală separă genetica O diferenţă fundamentală separă genetica

medicală de alte forme de medicină clinică şi medicală de alte forme de medicină clinică şi

anume, caracterul specific al relaţiei medic-anume, caracterul specific al relaţiei medic-

pacient. În medicina tradiţională există un pacient. În medicina tradiţională există un

dialog a doi parteneri, obiectivul unic fiind dialog a doi parteneri, obiectivul unic fiind

asistenţa. Există necesitatea unei asistenţa. Există necesitatea unei

confidenţialităţi stricte, garantul încrederii confidenţialităţi stricte, garantul încrederii

bolnavului. În bolile genetice, dialogul este bolnavului. În bolile genetice, dialogul este

între mai multe persoane: familia, ascendenţi, între mai multe persoane: familia, ascendenţi,

descendenţi, etc. Încrederea (confidenţialitatea) descendenţi, etc. Încrederea (confidenţialitatea)

este, de asemenea “împărţită”, cu alţii.este, de asemenea “împărţită”, cu alţii.

Vindecarea şi asistenţa nu mai sunt obiectul unic, acesta fiind înlocuit mai degrabă cu înţelegerea perturbărilor şi a mecanismului lor, viitorul, prevenţia, respectiv, transmisia la generaţiilor următoare. Nu se vorbeşte doar de boala actuală, ci mai degrabă de risc, de viitorul potenţial. Este, cu alte cuvinte, un alt limbaj.

De foarte mare importanţă este diagnosticul De foarte mare importanţă este diagnosticul

prenatal (antenatal), care constă dintr-un prenatal (antenatal), care constă dintr-un

algoritm diagnostic efectuat pe o “fiinţă” în algoritm diagnostic efectuat pe o “fiinţă” în

dezvoltare şi al cărdezvoltare şi al căruui statut nu este bine cunoscut. i statut nu este bine cunoscut.

Această funcţie nu are încă un statut juridic Această funcţie nu are încă un statut juridic

stabilit şi totuşi ...are un statut.stabilit şi totuşi ...are un statut.

Dacă embrionul are un statut, de ce drepturi Dacă embrionul are un statut, de ce drepturi

ne folosim pentru a face manipulări asupra lui ne folosim pentru a face manipulări asupra lui ??

Se poate accepta ideea conform căreia părinţii săi, Se poate accepta ideea conform căreia părinţii săi,

în special mama, au capabilitatea juridică şi în special mama, au capabilitatea juridică şi

morală de a da un aviz privind acest subiect morală de a da un aviz privind acest subiect ?? Încă Încă

nu s-a rezolvat niciunde această problemă (nu s-nu s-a rezolvat niciunde această problemă (nu s-

au găsit aceste răspunsuri !).au găsit aceste răspunsuri !).

Într-un stadiu mai precoce, se poate face Într-un stadiu mai precoce, se poate face

diagnosticul în perioada de pre-implant a diagnosticul în perioada de pre-implant a

embrionului în vârstă de câteva zile (exact embrionului în vârstă de câteva zile (exact

înaintea reintroducerii sale în uterul mamei).înaintea reintroducerii sale în uterul mamei).

Posibilitatea identificării caracteristicilor Posibilitatea identificării caracteristicilor

genetice ale unui individ oferită prin analiza genetice ale unui individ oferită prin analiza

genomică deschide serioase perspective genomică deschide serioase perspective

pentru progresul cunoştiinţelor bolilor şi pentru progresul cunoştiinţelor bolilor şi

pentru identitatea judiciară, dar ele pot, de pentru identitatea judiciară, dar ele pot, de

asemenea, să constituie o ameninţare gravă asemenea, să constituie o ameninţare gravă

pentru securitatea şi liniştea indivizilor.pentru securitatea şi liniştea indivizilor.

Problema terapeuticii în genetică se Problema terapeuticii în genetică se pune, de asemenea, foarte diferenţiat:pune, de asemenea, foarte diferenţiat:

Suprimarea vieţii unui făt ar fi Suprimarea vieţii unui făt ar fi recomandată doar în cazul bolilor mortale recomandată doar în cazul bolilor mortale sau extrem de grave şi dacă părinţii îşi dau sau extrem de grave şi dacă părinţii îşi dau consimţământul în faţa unor dovezi certe !consimţământul în faţa unor dovezi certe !

Există boli genetice, în care diagnosticul Există boli genetice, în care diagnosticul precoce şi instituirea tratamentului duc la precoce şi instituirea tratamentului duc la o viaţă compatibilă cu normalul.o viaţă compatibilă cu normalul.

Perspectivele aduse de Perspectivele aduse de terapia genicăterapia genică sunt mult mai promiţătoaresunt mult mai promiţătoare. .

Aceasta Aceasta constă în introducerea în celulele constă în introducerea în celulele umane a unei gene capabile de a provoca umane a unei gene capabile de a provoca modificări biologice, pentru a compensa un modificări biologice, pentru a compensa un deficit transmis genetic sau pentru a permite deficit transmis genetic sau pentru a permite unor celule de a-şi exersa funcţiile pe care şi unor celule de a-şi exersa funcţiile pe care şi le-au pierdut sau pe care nu le-au avut, le-au pierdut sau pe care nu le-au avut, transferul genei făcându-se printr-un vector.transferul genei făcându-se printr-un vector.

Toţi cercetătorii şi filozofii sunt de acord Toţi cercetătorii şi filozofii sunt de acord cu ideea acceptării acestui tip de tratament cu ideea acceptării acestui tip de tratament pentru celulele corpului uman (somatice), dar pentru celulele corpului uman (somatice), dar se refuză, pentru moment cel puţin, acceptarea se refuză, pentru moment cel puţin, acceptarea ideii transformării gameţilor, respectiv a face ideii transformării gameţilor, respectiv a face apel la terapia genică germinală !apel la terapia genică germinală !

De asemenea, s-a acceptat greu ideea unei De asemenea, s-a acceptat greu ideea unei terapii genice embrionare, deoarece se ajunge, terapii genice embrionare, deoarece se ajunge, în acest caz, foarte rapid la un domeniu în acest caz, foarte rapid la un domeniu apropiat de eugenism pozitiv.apropiat de eugenism pozitiv.

Toate acestea au determinat o serie de Toate acestea au determinat o serie de reflecţii, punându-se problema autorizării, reflecţii, punându-se problema autorizării, alături de acţiunea genelor asupra celulelor alături de acţiunea genelor asupra celulelor somatice, şi asupra celulelor reproducătoare.somatice, şi asupra celulelor reproducătoare.

În materie de În materie de anchetă geneticăanchetă genetică, este , este necesar de a explora situaţia familială pentru a necesar de a explora situaţia familială pentru a determina caracterul transmisiei unei afecţiuni determina caracterul transmisiei unei afecţiuni ereditare. Se procedează deci la “anchete”, dar ereditare. Se procedează deci la “anchete”, dar acestea trebuie să-şi păstreze un caracter acestea trebuie să-şi păstreze un caracter confidenţial.confidenţial.

În legătură cu acesta se pun mai multe În legătură cu acesta se pun mai multe întrebări:întrebări:

Este legitim de a interveni la persoanele apropiate Este legitim de a interveni la persoanele apropiate (rude) unui subiect suspect de o boală genetică(rude) unui subiect suspect de o boală genetică??

Se cere acestuia autorizaţia Se cere acestuia autorizaţia ??

Trebuie sau nu informaTrebuie sau nu informate persoanele la care se te persoanele la care se descoperă că sunt purtătorii genei bolii descoperă că sunt purtătorii genei bolii respective respective ??

Există dreptul de a interveni în interiorul Există dreptul de a interveni în interiorul familiei ?familiei ?

Nu există riscul de a perturba relaţiile între Nu există riscul de a perturba relaţiile între diferiţi parteneri şi, în special, a cuplului?diferiţi parteneri şi, în special, a cuplului?

Dacă ne găsim în faţa unei boli care se transmite Dacă ne găsim în faţa unei boli care se transmite după modul recesiv, situaţia în care se ştie că, după modul recesiv, situaţia în care se ştie că, consanguinitatea creşte considerabil acest risc, ce consanguinitatea creşte considerabil acest risc, ce mesaj lansăm ? Intervenim pentru a descuraja mesaj lansăm ? Intervenim pentru a descuraja căsătoria între consanguini?căsătoria între consanguini?

O altă situaţie delicată este cea a prezenţei O altă situaţie delicată este cea a prezenţei anomaliilor cromozomice “minore”, în special anomaliilor cromozomice “minore”, în special a translocaţiilor. Unele persoane purtătoare a a translocaţiilor. Unele persoane purtătoare a unei transloacaţii nu au semne de boală, dar unei transloacaţii nu au semne de boală, dar unul din subiecţii descendenţi pot avea o unul din subiecţii descendenţi pot avea o malformaţie (!). Ce trebuie făcut în acest caz?malformaţie (!). Ce trebuie făcut în acest caz?

În cazul riscului afecţiunilor sistemului În cazul riscului afecţiunilor sistemului nervos central sau a afecţiunilor psihiatrice nervos central sau a afecţiunilor psihiatrice genetice determinate, ce le spunem genetice determinate, ce le spunem descendenţilor acestor persoane, atâta timp descendenţilor acestor persoane, atâta timp cât ei nu şi-au pus nici o întrebare?cât ei nu şi-au pus nici o întrebare?

Sfatul genetic este o problemă de mare Sfatul genetic este o problemă de mare responsabilitate care, trebuie să ajungă la un responsabilitate care, trebuie să ajungă la un nivel ştiinţific practic în toate ţările unde nivel ştiinţific practic în toate ţările unde medicina este respectată şi deci unde se alocă medicina este respectată şi deci unde se alocă fondurile necesare.fondurile necesare.

Ideal ar fi crearea unei Comisii Naţionale de Vigilenţă a Medicinei Reproducerii.

Abordarea procreerii medicale asistate de către un cuplu necesită o informare, cea mai completă posibilă, privind indicaţiile, tehnicile utilizate, rezultatele scontate.

Adesea este nevoie de concursul unor specialişti cu orizonturi diferite: terapeuţi, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, pediatri...

Este important de a lăsa cuplului timpul de reflecţie şi asimilare a informaţiilor (cel puţin o lună).

Medicul trebuie să judece, de asemenea, repercursiunile asupra cuplului în cazul eşecului acestor tehnici.

Medicii implicaţi în asistenţa medicală a procreerii trebuie să reflecteze personal la marile probleme care le pune practica.

Aprofundarea fiecărei situaţii se poate face în cadrul Comisiei Etice locale, în Grupele Naţionale de Reflecţie, tinând seama de tendinţele societăţii, de evoluţia sa.

Medicul trebuie să aibă un numai o formare profesional-ştiinţifică excepţională (J.Bernard spunea: “tot cea ce nu este ştiinţific nu este etic), ci şi una cultural-intelectuală, în domeniul ştiinţelor umaniste: filozofie, sociologie, drept, cunoştinţe în cultură şi religie.

Medicul trebuie să-şi facă facă griji faţă de evoluţia acestor cupluri supise tehnicilor de asistenţă medicală a procreerii şi faţă de dezvoltarea copilului lor, respectând intimitatea pe care o astfel de familie aspiră să o aibă, în plenitudinea sa.

III. Procreerea medicală III. Procreerea medicală asistatăasistată

Procreerea rezultă din întâlnirea a două Procreerea rezultă din întâlnirea a două persoane diferite care doresc să dea naştere persoane diferite care doresc să dea naştere unei vieţi. Această viaţă se organizează după unei vieţi. Această viaţă se organizează după unirea (sau fecundarea) a două celule unirea (sau fecundarea) a două celule morfologic foarte diferite, gameţii. Din această morfologic foarte diferite, gameţii. Din această unire se formează o nouă celulă genetic unică, unire se formează o nouă celulă genetic unică, fragilă –embrionul– care este purtătorul fragilă –embrionul– care este purtătorul potenţialului de dezvoltare a unei fiinţe, potenţialului de dezvoltare a unei fiinţe, conform proiectului parental.conform proiectului parental.

Această definiţie multidisciplinară susţine Această definiţie multidisciplinară susţine rolul reflecţiei etice, absolut necesară dacă rolul reflecţiei etice, absolut necesară dacă această procreere necesită un ajutor medical.această procreere necesită un ajutor medical.

Sterilitatea nu permite cuplului de a - şi realiza proiectul său de procreere. Subiectul steril nu este un bolnav în sensul obişnuit al termenului, frecvent el neprezentând nici un simptom organic.

Sterilitatea provoacă o suferinţă deosebită, descoperirea cauzei sterilităţii determinând o culpabilizare a subiectului steril şi o fragilizare a cuplului.

Progresele ştiinţifice au permis nu numai de a observa şi a cunoaşte mai bine fecundarea şi dezvoltarea primelor stadii ale embrionului, ci, de asemenea, de a interveni asupra fecundării, dacă ea este improbabilă (hipofertilitatea) sau chiar imposibilă (sterilitate). Astfel, sunt dezvoltate metodele “Procreeri Medicale Asistate (PMA)” sau “Asistenţa Medicală a Procreerii (AMP)” pentru că medicul nu intervine, în aparenţă, decât asupra fenomenului biologic, celular al procreeri (deşi există imixtiune în viaţa intimă a cuplului). Asistenţa Medicală a Procreeri poate fi definită şi ca un mod desexualizat al procreeri.

Suferinţa, insuficienţa trăită în doi, care Suferinţa, insuficienţa trăită în doi, care interpelează medicul duce în mod obişnuit la interpelează medicul duce în mod obişnuit la precizarea anomaliilor biologice sau anatomice precizarea anomaliilor biologice sau anatomice care stau la originea sterilitaţii. care stau la originea sterilitaţii. Medicul nu va Medicul nu va uita că procreerea este un fenomen biologic!uita că procreerea este un fenomen biologic!

Rapiditatea evoluţiei tehnologice, Rapiditatea evoluţiei tehnologice, potenţialităţile de a studia, de a manipula potenţialităţile de a studia, de a manipula embrionul uman şi de a-i modificafenomenul său, embrionul uman şi de a-i modificafenomenul său, “influenţele” societăţii şi dificultăţile juridice au “influenţele” societăţii şi dificultăţile juridice au determinat specialiştii Asistenţei Medicale a determinat specialiştii Asistenţei Medicale a Procreerii de a stabili agende denumite “ghiduri Procreerii de a stabili agende denumite “ghiduri de practică”care trebuie legiferate de instituţile de practică”care trebuie legiferate de instituţile politicepolitice

Principalele probleme eticePrincipalele probleme etice în acest în acest domeniu şi riscurile care există vor fi discutate domeniu şi riscurile care există vor fi discutate mai departe.mai departe.

În cazul Asistenţei Medicale a Procreerii În cazul Asistenţei Medicale a Procreerii intraconjugale, gameţii utilizaţi sau embrionii intraconjugale, gameţii utilizaţi sau embrionii obţinuţi aparţin cuplului.obţinuţi aparţin cuplului.

Însămânţarea cu spermăÎnsămânţarea cu spermă: Această metodă, : Această metodă, practicată cu succes de multă vreme, constă în practicată cu succes de multă vreme, constă în depunerea spermatozoizilor în vagin, col sau depunerea spermatozoizilor în vagin, col sau cavitatea uterină,în cursul perioadei ovulatorii, cavitatea uterină,în cursul perioadei ovulatorii, metoda fiind ameliorată în ultimii ani prin metoda fiind ameliorată în ultimii ani prin metode de lavaj şi selecţie a spermatozoizilor. metode de lavaj şi selecţie a spermatozoizilor.

Indicaţii:Indicaţii: Oligospermie (cantitatea mică de Oligospermie (cantitatea mică de spermatozoizi în sperma ejaculată) “sterilitate spermatozoizi în sperma ejaculată) “sterilitate masculină” nexplicată, anomalie a mucusului masculină” nexplicată, anomalie a mucusului “gelatinei” cervicale, anomalie anatomică pentru “gelatinei” cervicale, anomalie anatomică pentru o ejaculare eficientă.... Indicaţia pentru o o ejaculare eficientă.... Indicaţia pentru o tulburare psihogenă a ejaculării este tulburare psihogenă a ejaculării este controlabilă, deseori fiind necesară şi mai bună controlabilă, deseori fiind necesară şi mai bună intervenţia sexologului sau a psihiatrului. intervenţia sexologului sau a psihiatrului. Această tehnică permite o graviditate mai rapidă, Această tehnică permite o graviditate mai rapidă, dar aceasta riscă să agraveze tulburările dar aceasta riscă să agraveze tulburările psihologice ale cuplului şi să facă dificilă psihologice ale cuplului şi să facă dificilă acceptarea copilului. Sunt necesare precauţii acceptarea copilului. Sunt necesare precauţii (analize virusologice şi bacteriologice) pentru a (analize virusologice şi bacteriologice) pentru a evita transmiterea prin spermă a bolilor grave evita transmiterea prin spermă a bolilor grave (SIDA, Hepatita cu VHB, Hepatita cu VHC, ...) la (SIDA, Hepatita cu VHB, Hepatita cu VHC, ...) la femeie şi la viitorul copil. femeie şi la viitorul copil.

Autoconservarea:Autoconservarea: congelarea în azot congelarea în azot lichid la -196lichid la -19600C a spermei, după un C a spermei, după un amestec cu un mediu crioprotector, amestec cu un mediu crioprotector, permite de a conserva spermatozoizii şi permite de a conserva spermatozoizii şi deci, de a deci, de a disocia recoltareadisocia recoltarea lor şi lor şi uilizarea uilizarea lor pentru o însămânţare lor pentru o însămânţare artificială. Această conservare este artificială. Această conservare este propusă în cazul în care bărbatul din propusă în cazul în care bărbatul din cuplu, va fi supus unei terapii sterilizante cuplu, va fi supus unei terapii sterilizante (chimioterapie, radioterapie, castrare (chimioterapie, radioterapie, castrare terapeutică).terapeutică).

Această disociere, în timp, între Această disociere, în timp, între recoltarea şi însămînţarea spermei, pune recoltarea şi însămînţarea spermei, pune problemă de morală în mai multe cazuri.problemă de morală în mai multe cazuri.

Bărbatul poate muri din cauza bolii care Bărbatul poate muri din cauza bolii care a necesitat tratamentul sterilizant. În a necesitat tratamentul sterilizant. În multe astfel de cazuri, femeia a cerut o multe astfel de cazuri, femeia a cerut o însămânţare cu sperma conservată a însămânţare cu sperma conservată a bărbatului său.bărbatului său.

Întrebări: Întrebări: - sperma stocată aparţine femeii ?- sperma stocată aparţine femeii ?- trebuie să se ţină seama de dorinţa - trebuie să se ţină seama de dorinţa

parentală parentală din momentul depunerii spermei din momentul depunerii spermei sau din sau din momentul însămânţării ?momentul însămânţării ?

- care este filiaţia legală a unui copil - care este filiaţia legală a unui copil conceput în conceput în acest mod?acest mod?

- poate fi favorizată naşterea unui copil fără - poate fi favorizată naşterea unui copil fără tată? tată?

În ţările unde În ţările unde nunu există lege, tribunalele iau există lege, tribunalele iau două tipuri de hotărâri: fie se acceptă trimiterea două tipuri de hotărâri: fie se acceptă trimiterea spermei văduvei de la Centrul de Studiu şi spermei văduvei de la Centrul de Studiu şi Conservare a Embrionilor şi Spermei umane, fie Conservare a Embrionilor şi Spermei umane, fie refuzul de a-i restitui sperma. Acolo unde există refuzul de a-i restitui sperma. Acolo unde există lege, este vorba de lege, este vorba de legea de bioticălegea de biotică se se precizează: “Bărbatul şi femeia care formează un precizează: “Bărbatul şi femeia care formează un cuplu trebuie să fie în viaţă...şi să consimtă...în cuplu trebuie să fie în viaţă...şi să consimtă...în prealabil la însămânţare”.prealabil la însămânţare”.

Medicul de la banca de spermă are dreptul să Medicul de la banca de spermă are dreptul să favorizeze însămânţarea artificială cu sperma favorizeze însămânţarea artificială cu sperma conservată a unui pacient, când ştie că acesta conservată a unui pacient, când ştie că acesta suferă de o boală gravă şi este chiar în faza finală? suferă de o boală gravă şi este chiar în faza finală? Nu există în dorinţa cuplului o “fugă”, o Nu există în dorinţa cuplului o “fugă”, o respingere a morţii? Care ar fi în acest context, respingere a morţii? Care ar fi în acest context, semnificaţia reală a unei asistenţe medicale de semnificaţia reală a unei asistenţe medicale de procreere? Rolul medicului n-ar fi dimpotrivă procreere? Rolul medicului n-ar fi dimpotrivă contrariul, de a-şi “pregăti” pacientul şi anturajul contrariul, de a-şi “pregăti” pacientul şi anturajul de acest final, fără a-l masca? de acest final, fără a-l masca?

Conservarea de spermă s-a cerut de către Conservarea de spermă s-a cerut de către cupluri în care bărbatul a fost privat de raporturi cupluri în care bărbatul a fost privat de raporturi sexuale cu soţia: prizonier, condamnat, profesii sexuale cu soţia: prizonier, condamnat, profesii care-i ţin departe unul de altul pe perioade lungi... care-i ţin departe unul de altul pe perioade lungi... În unele ţări acestă dorinţă se respectă (de ex. cu În unele ţări acestă dorinţă se respectă (de ex. cu puţin timp înainte de plecarea soldaţilor în puţin timp înainte de plecarea soldaţilor în războiul din Golf, băncile americane de sperme au războiul din Golf, băncile americane de sperme au înregistrat numeroase cereri de congelare). În alte înregistrat numeroase cereri de congelare). În alte ţări, de ex. În Franţa, medicii au refuzat ţări, de ex. În Franţa, medicii au refuzat întotdeauna aceste indicaţii, nefiind vorba de o întotdeauna aceste indicaţii, nefiind vorba de o hipofertilitate sau de o “sterilitate”. Misiunea hipofertilitate sau de o “sterilitate”. Misiunea medicului nu este de a suplini interdicţiile, medicului nu este de a suplini interdicţiile, dificultăţile sau constrângerile societăţii !dificultăţile sau constrângerile societăţii !

Tehnicile de fecundare în vitro (FIV) şi Tehnicile de fecundare în vitro (FIV) şi microinjecţia (ICSI-intracytoplasmie sperm microinjecţia (ICSI-intracytoplasmie sperm infection) infection)

Acestea sunt tehnici de AMP grele şi Acestea sunt tehnici de AMP grele şi uneori destabilizatoare pentru cuplu.uneori destabilizatoare pentru cuplu.

Microinjecţia sau ICSI, constă în a injecta Microinjecţia sau ICSI, constă în a injecta un spermatozoid viu într-un ovocit matur, un spermatozoid viu într-un ovocit matur, penetrând cu ajutorul unei micropipete zona penetrând cu ajutorul unei micropipete zona “pellucida” (care înconjoară ovocitul) şi “pellucida” (care înconjoară ovocitul) şi membrana plasmică a gametului femeii.membrana plasmică a gametului femeii.

Această tehnică este folosită în special Această tehnică este folosită în special atunci când caracteristicile spermatozoizilor atunci când caracteristicile spermatozoizilor (numărul foarte redus, numeroase forme (numărul foarte redus, numeroase forme anormale, mobilitate redusă...) nu permit anormale, mobilitate redusă...) nu permit aşteptarea unei fecundări de tip FIV clasică. aşteptarea unei fecundări de tip FIV clasică. Studiile efectuate la copiii născuţi după Studiile efectuate la copiii născuţi după efectuarea ICSI par să arate că această tehnică efectuarea ICSI par să arate că această tehnică nu creşte în mod semnificativ riscurile de nu creşte în mod semnificativ riscurile de anomalii cromozomiale şi malformaţiile. anomalii cromozomiale şi malformaţiile.

Afirmaţia însă trebuie verificată în viitor, Afirmaţia însă trebuie verificată în viitor, pentru că există deja cercetări care susţin pentru că există deja cercetări care susţin creşterea riscului unor anomalii gonosomice creşterea riscului unor anomalii gonosomice (care, privesc cromozomii sexuali), cum ar fi (care, privesc cromozomii sexuali), cum ar fi micro-deleţiile cromozomului Y, posibil micro-deleţiile cromozomului Y, posibil răspunzătoare de “sterilitatea ereditară”. răspunzătoare de “sterilitatea ereditară”. Concluziile în sensul consecinţelor se va Concluziile în sensul consecinţelor se va trage după aşteptarea unei generaţii de trage după aşteptarea unei generaţii de indivizi astfel procreaţi.indivizi astfel procreaţi.

Pentru a creşte şansele de reuşită a FIV Pentru a creşte şansele de reuşită a FIV s-a procedat la “întâlnirea” mai multor s-a procedat la “întâlnirea” mai multor ovocite puncţionate, cu spermatozoizii ovocite puncţionate, cu spermatozoizii soţului, ceea ce creşte numărul de embrioni, soţului, ceea ce creşte numărul de embrioni, respectiv riscurile unei gravidităţi multiple, respectiv riscurile unei gravidităţi multiple, ţările cu mai multă experienţă acceptând ţările cu mai multă experienţă acceptând însă maximum 3 embrioni.însă maximum 3 embrioni.

Embrionii supranumerari ne-Embrionii supranumerari ne-reimplantaţi pot fi conservaţi în azot lichid reimplantaţi pot fi conservaţi în azot lichid pentru un transfer intra-uterin ulterior. pentru un transfer intra-uterin ulterior. Această conservare, care disociază în timp, Această conservare, care disociază în timp, fecundarea de vidaţie, poate să fie fecundarea de vidaţie, poate să fie justificată de necesitatea protejării justificată de necesitatea protejării embrionului şi pentru limitarea numărului embrionului şi pentru limitarea numărului de puncţii ovocitare în cazul eşecului la de puncţii ovocitare în cazul eşecului la tentativa de fecundare în vitro.tentativa de fecundare în vitro.

Satatutul embrionului Satatutul embrionului

Se poatecongela embrionul, această Se poatecongela embrionul, această “persoană umană potenţială” cum l-a “persoană umană potenţială” cum l-a certificat Consiliul consultativfrancez de certificat Consiliul consultativfrancez de etică? Trebuie să i se confere embrionului etică? Trebuie să i se confere embrionului uman, un statutjuridic particular? uman, un statutjuridic particular?

Fără discuţie este nevoie de o legislaţie Fără discuţie este nevoie de o legislaţie aparte, pentru că aparte, pentru că embrionulembrionul trebuie pregătit trebuie pregătit ca o ca o personalitate, uncompletă din punct de personalitate, uncompletă din punct de vedere juridicvedere juridic, ea fiind condiţionată de fapt , ea fiind condiţionată de fapt de dependenţe de alte persoane: de dependenţe de alte persoane: mamamama şi şi biologulbiologul care asigur care asigură congelarea. Legislaţia ă congelarea. Legislaţia trebuie să asigure de la bun început trebuie să asigure de la bun început respectul demnităţii umane, respectul vieţii respectul demnităţii umane, respectul vieţii de la începuturile ei. Extrem de fragil fiind, de la începuturile ei. Extrem de fragil fiind, un embrion este purtătorul potenţial al un embrion este purtătorul potenţial al dezvoltării continue a lumii.dezvoltării continue a lumii. Durata Durata conservării nu poate fi prelungită nedefinit, conservării nu poate fi prelungită nedefinit, consensul fiind de maximum 5 ani.consensul fiind de maximum 5 ani.

În ţările cu multă experienţă în În ţările cu multă experienţă în domeniu, legea bioeticii este clară şi mereu domeniu, legea bioeticii este clară şi mereu perfectată. perfectată.

Dispoziţiile evocate în legea bioeticii pentru Dispoziţiile evocate în legea bioeticii pentru protejarea embrionului in vitro, îl diferenţiază de protejarea embrionului in vitro, îl diferenţiază de embrionul in vivo, care este mai puţin protejat embrionul in vivo, care este mai puţin protejat (contracepţia prin acţiunea steriletelor, pilulelor (contracepţia prin acţiunea steriletelor, pilulelor contraceptive, medicamente,...)contraceptive, medicamente,...)

Dacă, în cursul perioadei de conservare, Dacă, în cursul perioadei de conservare, proiectul parental al cuplului dispare (separare, proiectul parental al cuplului dispare (separare, divorţ, deces...) ce se va întâmpla cu aceşti divorţ, deces...) ce se va întâmpla cu aceşti embrioni? Dispariţia proiectului parental este embrioni? Dispariţia proiectului parental este suficient pentru a modifica protecţia sa?suficient pentru a modifica protecţia sa?

În cazul decesului tatălui, legea biologică În cazul decesului tatălui, legea biologică este diferită în multe ţări, astfel, în unele ţări, se este diferită în multe ţări, astfel, în unele ţări, se respectă dorinţa mamei, în altele, legea nu respectă dorinţa mamei, în altele, legea nu permite transferul embrionului după moartea permite transferul embrionului după moartea tatălui, iar în altele propunându-se acceptarea tatălui, iar în altele propunându-se acceptarea transferului embrionului la mamă la minimum transferului embrionului la mamă la minimum trei luni şi la maximum un an, de la deceul trei luni şi la maximum un an, de la deceul soţului. soţului.

În alte cazuri, sunt următoarele posibilităţi: În alte cazuri, sunt următoarele posibilităţi: -Oprirea conservăriiOprirea conservării, adică distrugerea , adică distrugerea embrionului, evitând orice tentaţie de a-l utiliza, embrionului, evitând orice tentaţie de a-l utiliza, în special, pentru cercetăriîn special, pentru cercetări. Acolo unde există . Acolo unde există lege, nu se precizează cui se “încarcă” această lege, nu se precizează cui se “încarcă” această decizie delicată.decizie delicată.-Primirea embrionuluiPrimirea embrionului de către un cuplu de către un cuplu “receptor”.Redactarea textului legi a fost dificilă, “receptor”.Redactarea textului legi a fost dificilă, din cauza absenţei statutului embrionului şi a din cauza absenţei statutului embrionului şi a necesităţilor controlului sanitar. În timp ce necesităţilor controlului sanitar. În timp ce confidenţialitatea pare a preocupa pe bună confidenţialitatea pare a preocupa pe bună dreptate pe legislator, cei care intervin în această dreptate pe legislator, cei care intervin în această primire a embrionului sunt mulţi: două sau chiar primire a embrionului sunt mulţi: două sau chiar echipe clinico- biologice de AMP, două instanţe echipe clinico- biologice de AMP, două instanţe de mare importanţă...cu întocmirea şi verificarea de mare importanţă...cu întocmirea şi verificarea a numeroase documente, în care consimţământul a numeroase documente, în care consimţământul “cuplului donator” rămâne anonim.“cuplului donator” rămâne anonim.

Ar fi de dorit ca această “primire” a Ar fi de dorit ca această “primire” a embrionului să fie simplificată altfel embrionului să fie simplificată altfel existând riscul diminuării numărului de existând riscul diminuării numărului de embrioni acceptaţi (de fapt, doriţi). embrioni acceptaţi (de fapt, doriţi).

Donarea embrionului în scopuri Donarea embrionului în scopuri ştiinţificeştiinţifice este oprită de lege în multe ţări, este oprită de lege în multe ţări, legea opunându-se manipulărilor legea opunându-se manipulărilor genetice. În alte ţări (de ex. Anglia), genetice. În alte ţări (de ex. Anglia), cercetările pe embrionul uman sunt cercetările pe embrionul uman sunt autorizate înainte de 14 zile. În alte ţări, autorizate înainte de 14 zile. În alte ţări, legea prevede totuşi că, pentru embrionii legea prevede totuşi că, pentru embrionii supranumerari, în anumite condiţii de supranumerari, în anumite condiţii de rigoare ştiinţifică sub controlul unei rigoare ştiinţifică sub controlul unei comisii, cu acordul prealabil al cuplului, comisii, cu acordul prealabil al cuplului, studii în scop medical, fără atingerea studii în scop medical, fără atingerea integrităţii embrionului, pot să fie integrităţii embrionului, pot să fie întreprinse. Discuţiile asupra autorizării întreprinse. Discuţiile asupra autorizării cercetărilor pe embrionul uman, sunt azi, cercetărilor pe embrionul uman, sunt azi, una din dezbaterile cele mai delicate! una din dezbaterile cele mai delicate!

În concluzie, viitorul embrionlor ne-În concluzie, viitorul embrionlor ne-

implantaţi trebuie să fie abordat cu cuplul din implantaţi trebuie să fie abordat cu cuplul din

momentul când tentativa de FIV este decisă. momentul când tentativa de FIV este decisă.

Cuplul trebuie să primească o informaţie Cuplul trebuie să primească o informaţie

completă asupra derulării actelor clinice şi completă asupra derulării actelor clinice şi

biologice, asupra succesului, asupra riscurilor biologice, asupra succesului, asupra riscurilor

metodei AMP vizate, asupra congelării metodei AMP vizate, asupra congelării

embrionilor şi asupra consecinţelor acestuia. embrionilor şi asupra consecinţelor acestuia.

Trebuie, deasemenea, ca responsabilul Trebuie, deasemenea, ca responsabilul

proiectului parental, să se preocupe de viitorul proiectului parental, să se preocupe de viitorul

embrionilor supranumerari şi să se facă acte în embrionilor supranumerari şi să se facă acte în

scris asupra deciziilor luate.scris asupra deciziilor luate.

Diagnosticul preimplant (DPI) şi diagnosticul Diagnosticul preimplant (DPI) şi diagnosticul preconcepţional (DPC)preconcepţional (DPC)

Obşinerea embrionilor prin fecundare în Obşinerea embrionilor prin fecundare în vitro permite de a se interveni la începutul vitro permite de a se interveni la începutul dezvoltării, prin micromanipulări asupra celulelor dezvoltării, prin micromanipulări asupra celulelor constitutive (blastomere).constitutive (blastomere).

Descrierea acestor celule iniţiale multi –Descrierea acestor celule iniţiale multi –potentante (“toti-potente”)determină formarea a potentante (“toti-potente”)determină formarea a mai mulţi embrioni genetic identici (clonaj).mai mulţi embrioni genetic identici (clonaj).

Aceste tehnici permit depistarea unui Aceste tehnici permit depistarea unui anomalii genetice la o parte din aceste celule ale anomalii genetice la o parte din aceste celule ale embrionului, mai cu seamă dacă la un cuplu embrionului, mai cu seamă dacă la un cuplu există un risc crescut de a transmite eroarea, există un risc crescut de a transmite eroarea, defectul.defectul.

Acest Acest diagnostic preimplant constituie o diagnostic preimplant constituie o alternativă a diagnosticului prenatal (DPN)alternativă a diagnosticului prenatal (DPN) şi şi evită întreruperea sarcinii, gest adeseori evită întreruperea sarcinii, gest adeseori traumatizant mai ales din punct de vedere traumatizant mai ales din punct de vedere psihologic. psihologic.

Acest depistaj este propus în unele ţări Acest depistaj este propus în unele ţări în legea în legea bioeticii şi aplicarea sa este prevăzută în bioeticii şi aplicarea sa este prevăzută în condiţii particulare.condiţii particulare.

Indicaţiile medicale ale acestei tehnici rămân Indicaţiile medicale ale acestei tehnici rămân rare (în Franţa de ex.între 150–400/an). Această rare (în Franţa de ex.între 150–400/an). Această metodă este o derivă a indicaţiilor AMP şi comportă metodă este o derivă a indicaţiilor AMP şi comportă pericole de deviaţie (clonajul uman, sexajul pericole de deviaţie (clonajul uman, sexajul embrionilor...).embrionilor...).

Această metodă pune la modul concret, Această metodă pune la modul concret, problema problema statutului embrionuluistatutului embrionului: : De fapt, trebuie considerat că celulele disociate De fapt, trebuie considerat că celulele disociate pentru studiu în cursul micromanipulării au valoare pentru studiu în cursul micromanipulării au valoare de embrioni umani ? Dacă este aşa, atunci este de embrioni umani ? Dacă este aşa, atunci este vorba de clonaj !vorba de clonaj !Este cert însă, că nu este borba de un clonaj Este cert însă, că nu este borba de un clonaj reproductiv, pentru că scopul nu este acela de a reproductiv, pentru că scopul nu este acela de a obţine “dezvoltarea” mai multor indivizi identici.obţine “dezvoltarea” mai multor indivizi identici.

Se poate admite în acelaşi timp, dacă-l Se poate admite în acelaşi timp, dacă-l considerăm considerăm embrionembrion- ca o persoană - ca o persoană potenţială, ca aceste celule să fie potenţială, ca aceste celule să fie utilizate ca test biologic de depistaj “în utilizate ca test biologic de depistaj “în profitul” altui embrion (celule restante) ? profitul” altui embrion (celule restante) ?

O altă alternativă acercetării O altă alternativă acercetării transmisiei anomaliilor genetice este în transmisiei anomaliilor genetice este în curs de experimentare: curs de experimentare: diagnosticul diagnosticul preconcepţionalpreconcepţional s-ar face prin cercetarea s-ar face prin cercetarea anomaliilor globulare, elemente celulare anomaliilor globulare, elemente celulare de talie mică, asociate ovocitelor ! de talie mică, asociate ovocitelor ! Cercetarea se efectuează deci pe o celulă Cercetarea se efectuează deci pe o celulă de natură gametică şi nu comportă de natură gametică şi nu comportă distrucţia embrionului.distrucţia embrionului.

Clonajul umanClonajul uman Obţinerea primului animal clonat (oaia Dolly, Obţinerea primului animal clonat (oaia Dolly,

1997) a bulversat reflecţiile geneticienilor la noile 1997) a bulversat reflecţiile geneticienilor la noile achiziţii anterior discutate. Acest succes achiziţii anterior discutate. Acest succes tehnologic permite de a efectua numeroase tehnologic permite de a efectua numeroase cercetări fundamentale şi aplicaţii pozitive la cercetări fundamentale şi aplicaţii pozitive la animal. (realizarea de modele ale bolilor umane, animal. (realizarea de modele ale bolilor umane, producerea de proteine umane, producerea de producerea de proteine umane, producerea de bănci de organe pentru xenografie...). bănci de organe pentru xenografie...). Perspectiva clonajului reproductiv la om a fost Perspectiva clonajului reproductiv la om a fost unanim respinsunanim respins de către Comunitatea Ştiinţifică şi de către Comunitatea Ştiinţifică şi de către instanţele internaţionale (Comitetul de de către instanţele internaţionale (Comitetul de miniştrii şi Consiliul Europei, OMS, etc.).miniştrii şi Consiliul Europei, OMS, etc.).

Dimpotrivă, clonajul zis terapeutic care Dimpotrivă, clonajul zis terapeutic care permite obţinerea de celule nasc embrioane din permite obţinerea de celule nasc embrioane din primele studii de depozitare a embrionului clonat, primele studii de depozitare a embrionului clonat, este într-o discuţie avansată pentru autorizare este într-o discuţie avansată pentru autorizare totuşi, acest clonaj foarte delicat, în plus, există o totuşi, acest clonaj foarte delicat, în plus, există o serie de incertitudini după datele obşinute la serie de incertitudini după datele obşinute la mamiferele studiate.mamiferele studiate.

AMP extra - conjugalAMP extra - conjugalAMP extra – conjugal necesită un donator AMP extra – conjugal necesită un donator

din exteriorul cuplului (gameţi sau embrioni)din exteriorul cuplului (gameţi sau embrioni). Ea . Ea se adaugă la disociaţiile precedente (sexualitate, se adaugă la disociaţiile precedente (sexualitate, fecundare, gestaţie), disocierea între fecundare, gestaţie), disocierea între părinţii părinţii biologicibiologici şi şi părinţii efectivipărinţii efectivi părând pentru unii a fi părând pentru unii a fi cu o cu o transgresiune sociologică transgresiune sociologică (adulter biologic?). (adulter biologic?). Ea pune de asemenea problema definiţiei juridice Ea pune de asemenea problema definiţiei juridice a filiaţiei.a filiaţiei.

Donatorul de spermăDonatorul de spermăcunoscută de multă vreme la animal, cunoscută de multă vreme la animal,

însămânţarea cu spermă “donată” nu s-a dezvolat, însămânţarea cu spermă “donată” nu s-a dezvolat, practic,la om, decât după introducerea practic,la om, decât după introducerea crioconservării. Congelarea, defapt, separă crioconservării. Congelarea, defapt, separă momentul recoltări spermei de însămânţarea momentul recoltări spermei de însămânţarea artificială. Timpul acesta de disociere este necesar artificială. Timpul acesta de disociere este necesar pentru a asigura calitatea donatorului şi pentru pentru a asigura calitatea donatorului şi pentru anonimatul său.anonimatul său.

GratuitateaGratuitatea este un principiu bine respectat în este un principiu bine respectat în Franţa, dar nu şi în alte ţări, unde donatorul primeşte Franţa, dar nu şi în alte ţări, unde donatorul primeşte o sumă de bani. Atenţie, deşi numărul donatorilor în o sumă de bani. Atenţie, deşi numărul donatorilor în ţările unde serespectă principiul gratuităţii este mai ţările unde serespectă principiul gratuităţii este mai mic, calitatea acestora este mai bună, iar în ţările mic, calitatea acestora este mai bună, iar în ţările unde există renumeraţie au fost descrise cazuri de unde există renumeraţie au fost descrise cazuri de SIDA prin sperma toxicomanilor contaminaţi (de ex.).SIDA prin sperma toxicomanilor contaminaţi (de ex.).

Problema “donaţiei” de la un cuplu, la altul este Problema “donaţiei” de la un cuplu, la altul este de asemenea delicată, de aceea însămânţările cu de asemenea delicată, de aceea însămânţările cu spermă donată se facnumai cu indicaţii medicale şi în spermă donată se facnumai cu indicaţii medicale şi în favoarea unui cuplu care prezintă hipofertilitate, o favoarea unui cuplu care prezintă hipofertilitate, o “sterilitate” sau dacă există riscul transmiterii unei “sterilitate” sau dacă există riscul transmiterii unei boli grave copilului.boli grave copilului.

Însămânţările de convenienţă inclusiv pentru Însămânţările de convenienţă inclusiv pentru femeile singure nu sunt acceptate în unele ţări (de femeile singure nu sunt acceptate în unele ţări (de exemplu Franţa), dar acceptate în altele (Belgia, exemplu Franţa), dar acceptate în altele (Belgia, SUA, ...)SUA, ...)

Anonimatul “donaţiei”Anonimatul “donaţiei” este o regulă de la bun este o regulă de la bun început. Donarea de spermă de către un cuplu este început. Donarea de spermă de către un cuplu este o cerere care trebuie să excludă orice legătură în o cerere care trebuie să excludă orice legătură în sensul filiaţiei între cuplul donator şi copilul dorit, sensul filiaţiei între cuplul donator şi copilul dorit, de cuplul care doreşte acest copil. Donatorul nu va de cuplul care doreşte acest copil. Donatorul nu va şti cui îi va fi atribuită sperma pe care a donat-o, şti cui îi va fi atribuită sperma pe care a donat-o, iar cuplul care a cerut spermă nu va cunoaşte iar cuplul care a cerut spermă nu va cunoaşte originea donatorului.originea donatorului.

Respectul anonimatuluiRespectul anonimatului permite cuplurilor permite cuplurilor acceptarea de “a ţine sub tăcere” originea acceptarea de “a ţine sub tăcere” originea biologică a copilului.biologică a copilului.

Se vrea frecvent o Se vrea frecvent o “...metizare”“...metizare” a copilului a copilului faţă de “tatăl său” şi realmente se poate încerca faţă de “tatăl său” şi realmente se poate încerca apariţia unor caractere prin selecţionarea apariţia unor caractere prin selecţionarea donatorului (culoarea ochilor, părului, greutate, donatorului (culoarea ochilor, părului, greutate, talie...). Stabilitatea cuplurilor care au recurs la talie...). Stabilitatea cuplurilor care au recurs la IAD, cererile pentru al doilea, al treilea opil, pare a IAD, cererile pentru al doilea, al treilea opil, pare a confirma acceptarea acestor tehnici în societatea confirma acceptarea acestor tehnici în societatea franceză.franceză.

În unele ţări sau culturi, secretul nu este În unele ţări sau culturi, secretul nu este admis, aşa cum se întâmplă în ţările nordice, admis, aşa cum se întâmplă în ţările nordice, în special în Suedia, unde legea permite în special în Suedia, unde legea permite oricărei persoane major de a-şi cunoaşte oricărei persoane major de a-şi cunoaşte “originea biologică”, aplicându-se “legea “originea biologică”, aplicându-se “legea sângelui”. Însămânţarea cu spermă donată sângelui”. Însămânţarea cu spermă donată este interzisă în Germania. Există deci, o este interzisă în Germania. Există deci, o dispersie de atitudini, ceea ce face dificil de dispersie de atitudini, ceea ce face dificil de realizat un consens european.realizat un consens european.

Donarea de ovociteDonarea de ovocite

Principalele reguli ale donatorului de spermă Principalele reguli ale donatorului de spermă pot de asemenea să se aplice donatorului de pot de asemenea să se aplice donatorului de ovocit: ovocit: gratuitate, anonimat, donarea din gratuitate, anonimat, donarea din partea unui cuplu, altui cuplupartea unui cuplu, altui cuplu. .

Donarea de ovocite are totuşi mai multe Donarea de ovocite are totuşi mai multe particularităţi:particularităţi:

Prelevarea de ovocite necesită un Prelevarea de ovocite necesită un tratament medicaltratament medical, în sensul , în sensul stimulării stimulării ovulaţieiovulaţiei şi un gest invaziv (puncţionarea şi un gest invaziv (puncţionarea ovarului) care nu sunt lipsite de riscuri.ovarului) care nu sunt lipsite de riscuri.

Ovocitul, celulă mare, cu stare nucleară Ovocitul, celulă mare, cu stare nucleară instabilă, nu este congelabil, ceea ce face să instabilă, nu este congelabil, ceea ce face să coincidă prelevarea ovocitară cu fecundarea în coincidă prelevarea ovocitară cu fecundarea în vitro (se poate folosi sperma conservată a vitro (se poate folosi sperma conservată a soţului cuplului care-şi doreşte copilul).soţului cuplului care-şi doreşte copilul).Atitudinea medicală în faţa unui cuplu Atitudinea medicală în faţa unui cuplu hipofertil sau sterilhipofertil sau steril

În faţa detresei unui cuplu steril, În faţa detresei unui cuplu steril, medicul trebuie să fie conştient de datoriile medicul trebuie să fie conştient de datoriile sale pe tot parcursul sale pe tot parcursul însoţirii însoţirii cuplului, în cuplului, în demersurile de a obţine copilul dorit.demersurile de a obţine copilul dorit.

Medicul trebuie să efectueze de la început Medicul trebuie să efectueze de la început examenele clinice şi examinările biologice examenele clinice şi examinările biologice necesare unui studiu al cazurilor hipofertilităţii necesare unui studiu al cazurilor hipofertilităţii sau sterilităţii. Acest diagnostic etiologic poate sau sterilităţii. Acest diagnostic etiologic poate permite o terapie a acestei sterilităţi.permite o terapie a acestei sterilităţi.

Propunerea de asistenţă medicală în Propunerea de asistenţă medicală în procreere nu va fi făcută decât în ultimă procreere nu va fi făcută decât în ultimă instanţă şi în centre specializate !instanţă şi în centre specializate !

Este important ca AMP să fie încadrată şi Este important ca AMP să fie încadrată şi controlată în mod eficient în cadrul sistemului controlată în mod eficient în cadrul sistemului sanitar public, cum sunt şi alte domenii sanitar public, cum sunt şi alte domenii medicale: grefele de organ, donarea de sânge...medicale: grefele de organ, donarea de sânge...

Ideal ar fi crearea unei comisii Ideal ar fi crearea unei comisii naţionalede vigilenţă a medicinei reproducerii. naţionalede vigilenţă a medicinei reproducerii.

Abordarea procreerii medicale asistate de Abordarea procreerii medicale asistate de către un cuplu, necesită o informaţie,cea mai către un cuplu, necesită o informaţie,cea mai completă posibilă, privind indicaţiile, tehnicile completă posibilă, privind indicaţiile, tehnicile utilizate, rezultatele scontate.utilizate, rezultatele scontate.

APM recurge adesea la concursul unor APM recurge adesea la concursul unor specialişti cu orizonturi diferite: terapeuţi, specialişti cu orizonturi diferite: terapeuţi, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, pediatrii...pediatrii...

Este important de a lăsa cuplului timpul de Este important de a lăsa cuplului timpul de reflecţie şi asimilare a informaţiilor (cel puţin o reflecţie şi asimilare a informaţiilor (cel puţin o lună).lună).

Medicul trebuie să judece de asemenea Medicul trebuie să judece de asemenea repercursiunile asupra cuplului în cazul repercursiunile asupra cuplului în cazul eşecului acestor tehnici.eşecului acestor tehnici.

Medicii implicaţi în asistenţa medicală a Medicii implicaţi în asistenţa medicală a procreerii trebuie să reflecteze personal la procreerii trebuie să reflecteze personal la marile probleme care le pune practica.marile probleme care le pune practica.

Aprofundarea fiecărei situaţii se poate face Aprofundarea fiecărei situaţii se poate face în cadrul comisiei etice locale, în grupele în cadrul comisiei etice locale, în grupele naţionale de reflecţie ţinând seama de naţionale de reflecţie ţinând seama de tendinţele societăţii, de evoluţia sa.tendinţele societăţii, de evoluţia sa.

Medicul trebuie să aibă nu numai o Medicul trebuie să aibă nu numai o formare profesională – ştiinţificăformare profesională – ştiinţifică excepţională (J.Bernard spunea: “tot excepţională (J.Bernard spunea: “tot ceea ce nu este ştiinţific, nu este etic”), ceea ce nu este ştiinţific, nu este etic”), ci şi una ci şi una cultural – intelectualăcultural – intelectuală, în , în domeniul ştiinţelor umaniste: filozofie, domeniul ştiinţelor umaniste: filozofie, sociologie, drept, cunoştiinţe în cultură sociologie, drept, cunoştiinţe în cultură şi religie. şi religie.

Medicul trebuie să-şi facă griji faţă Medicul trebuie să-şi facă griji faţă de evoluţia acestor cupluri supuse de evoluţia acestor cupluri supuse tehnicilor de asistenţă medicală a tehnicilor de asistenţă medicală a procreerii şi faţă de dezvoltarea procreerii şi faţă de dezvoltarea copilului lor, respectând intimitatea pe copilului lor, respectând intimitatea pe care o astfel de familie aspiră să o aibă, care o astfel de familie aspiră să o aibă, în plenitudinea sa.în plenitudinea sa.