EscareEscara poate fi definita ca:„vatamarea pielii datorita efectului presiunii, impreuna sau separat de un numar de alti factori (ex. frictiunea, mediul umed, etc.)”Escarele sunt leziuni cutanate de origine ischemica cauzate de compresia tesuturilor moi intr-un plan dur si de scheletul osos. Escarele sunt rezultatul conjugat a doi factori: factori mecanici si factori clinici. Sunt cunoscute trei tipuri de escare:• escarele accidentale, legate de o dereglare temporara a mobilitatii si cunostintei;• escarele neuroplegice, consecinta a unei patologii cronice (leziune a coloanei vertebrale, paralizie centrala, etc.);• escarele „plurifactoriale”, cauzate de polipatologii cu condamnarea la pat sau la fotoliu a pacientului.Cele mai multe escare apar atunci cand tesutul fin este comprimat intre o proeminenta a corpului (ex. sacrala) si o suprafata externa (ex.: saltea sau fotoliu). Exista factori intrinseci si extrinseci care cresc riscul de aparitie a escarelor. Cand presiunea este aplicata cu o forta mare, pentru o perioada scurta de timp, sau cu o forta scazuta, pentru o perioada mare de timp, este intrerupta furnizarea sangelui la tesuturile adiacente locului de aplicare. Aceasta lipseste zona de oxigen si nutrienti, aparand ischemia locala si, eventual, moartea celulelorEscarele provoaca suferinte mari pacientului prin durere si inflamatie, solicitand o ingrijire intensa cu un consum considerabil de medicamente si pansamente prin refractaritatea lor dura la tratament.Incidenta escarelor actualmente este putin cunoscuta, din cauza aflarii permanente la domiciliu a acestor pacienti.1. Tipurile de tesutSunt descrise patru tipuri principale de tesuturi care apar in timpul procesului de vindecare a plagii; adesea, acestea sunt clasificate in functie de culoare:Negru Tesut necroticGalben Tesut fibrinosRosu Tesut de granulatieRoz Tesut de epitelizareEste de mentionat faptul ca aceasta metoda de clasificare a fost apreciata ca fiind simplista, deoarece vindecarea plagilor reprezinta un proces continuu, de cele mai multe ori, plaga continad combinatii de tipuri de tesuturi.Din aceste considerente, a fost elaborata o scala colorimetrica (Grey et al. 2003), care incorporeaza culori intermediare intre cele patru de baza.Tesutul necrotic este devitalizat, mort; adesea are culoarea neagra, dar poate fi si maro sau gri cand este hidratat.Tesutul necrotic trebuie indepartat pentru ca procesul de vindecare a plagii sa poata incepe. Totodata, indepartarea acestui tesut permite evaluarea starii patului plagii.Tesutul necrotic constituie, de asemenea, un mediu de cultura favorabil dezvoltarii bacteriilor.Tesutul care este fibrinos, de culoare galbena, adera la patul plagii si nu poate fi indepartat prin irigare. Tesutul fibrinos consta in celule moarte si debris-uri din plaga si trebuie indepartat pentru ca vindecarea sa se produca. Fibrina poate lua aspect de placi in plaga.Tesutul de granulatie umple plaga in timpul vindecarii. Varfurile capilarelor formeaza o bucla, ceea ce face ca plaga sa aiba aspect granular de culoare rosie. Peretii capilarelor sunt subtiri, ceea ce face ca plaga sa sangereze cu usurintaTesutul de epitelizare se formeaza in faza finala a vindecarii plagii; acesta formeaza noul epiteliu. In cazul plagilor cu profunzime mica, intinse, se pot forma insule de tesut de epitelizare.2. Clasificarea escarelorClasificarea anatomoclinica a escarelor este pana in prezent putin validata si totusi majoritatea specialistilor se ghideaza dupa clasificarea NPUAP (National Pressure Ulcer Advi or Panel) care divizeaza escarele in patru stadii:• Stadiul 1: Pielea este intacta; prezenta eritemului; de asemenea, poate fi prezenta o decolorare si/sau caldura;• Stadiul 2: Pielea este afectata superficial, inclusiv epiderma sau derma. Plaga are aspectul unei dermabraziuni; poate fi prezenta ulceratia sau flictenul;• Stadiul 3: Pielea este afectata in intregime, inclusiv tesutul subcutanat. Plaga are aspectul unei ulceratii profunde;• Stadiul 4: Este afectata pielea in totalitate, fiind prezenta necroza, care poate implica muschii si osul, tendoanele sau articulatiile.

Clasificarea anatomoclinica nu este adaptata la escarele in stare de vindecare sau de reconstruire a tesuturilor pierdute. Pentru aceste escare se recomanda, in cadrul conduitei terapeutice:a) de apreciat modificarile coloratiei tegumentelor dupa toaleta plagii (de la 3 la 5 tente: rosie, roz, violacee, bruna, palida);b) de masurat suprafata pierderii de tesut cu o rigla milimetrica sau cu o pelicula speciala;c) de determinat profunzimea plagii cu un stilet si o rigla milimetrica;d) de descris topografia plagii dupa o schema cunoscuta in medicina.3. Vindecarea escarelorCa orice plaga, escarele se vindeca trecand prin urmatoarele faze:3.1. Faza inflamatorieReprezinta raspunsul celular si vascular normal, la orice afectare (vatamare); vindecarea nu poate progresa daca inflamatia nu se produce (Timmons 2006). Durata acestei faze este adesea mai mare in cazul plagilor cronice.3.2. Faza de granulatie (proliferativa)Odata ce contractia plagii a avut loc, noul tesut epitelial poate sa se dezvolte la suprafata plagii. Noile celule epiteliale vor incepe sa migreze de la marginile plagii; de asemenea, se formeaza in jururul foliculului firului de par, glandelor sebacee si al glandelor sudoripare (Timmons 2006). Celulele epiteliale noi sunt de culoare alba/roz si isi stopeaza migratia odata ce intalnesc alte celule epiteliale in plaga, fenomen cunoscut ca inhibitie de contact.Migrarea epiteliala este accelerata in mediul umed, care face ca celulele epiteliele sa migreze cu mai multa usurinta (Winter 1962).3.3. Faza de epitelizare (maturare)Aceasta faza se refera uneori la faza de remodelare si poate dura pana la 18 luni (Silver 1994). In cazul plagilor cronice, aceasta faza se poate intinde pe o durata mai mare.In timpul fazei de epitelizare, plaga capata rezistenta si cicatricea isi schimba semnificativ culoarea (Timmons 2006).3.4. Vindecarea in mediu umedIncepand cu anii 1980, a fost acceptat faptul ca mediul „umed” este optim pentru vindecarea plagilor.Conceptul a fost introdus de George Winter care, in anul 1962, a condus studii pe animale, comparand formarea crustei in cazul plagilor tratate in mediu „uscat” cu cea in cazul plagilor acoperite cu film semipermeabil. Rezultatele au aratat ca epitelizarea a fost de doua ori mai rapida in cazul plagilor acoperite cu film semipermeabil.Pana in anul 1980, Winter a condus si alte studii clinice care au confirmat faptul ca tratamentul plagilor in mediu umed prezinta si alte avantaje, cum ar fi: reducerea durerii. Alte studii au demonstrat ca debridarea autolitica, naturala, este favorizata de mediul umed (ex. Freidman 1983).Este important managementul mediului umed; astfel, daca acesta este insuficient, vindecarea se produce mai lent si pot apare cicatrici vizibile, daca plaga este prea „umeda”, poate apare hipergranulatia, infectia si macerarea pielii perilezionale.Aceste aspecte au schimbat modul de tratare a plagilor si au facut posibila dezvoltarea alginatilor, poliuretanilor, hidrocoloizilor si hidrogelurilor.4. Tratamentul escarelor4.1. Igiena bolnavului cu escareSe refera in special la bolnavii cu escare sacrale, dar si la ceilalti, cu escare in alte zone ale corpului. Igiena bolnavului cu escare se realizeaza dupa cum urmeaza:• Se spala plaga cu apa si sapun, daca este murdara;• Daca nu sunt prezente urme de urina, plaga se spala numai cu apa;• Ingrijirea pielii din jurul escarei se va face cu atentie, deoarece aceasta este afectata de urmele eventualelor pansamente adezive, de eventuale frecari, precum si de eventuale urme de fecale (mai ales in cazul diareelor);• Bolnavul care prezinta escare poate fi imbaiat sau i se poate face dus, fara probleme.4.2. Nutritia bolnavului cu escareBolnavii cu escare prezinta, adesea, si o denutritie asociata.Pentru cicatrizare, aportul de proteine si de calorii, precum si de vitamine, trebuie sa fie superior.Este recomandata evaluarea starii nutritionale a bolnavului cu escare prin determinarea greutatii corporale si masurarea aportului alimentar.

Aportul recomandat pentru bolnavul cu una sau mai multe escare este:• 35 Kcal/Kg/zi;• 1,5 g/Kg/zi, proteine.4.3. Instalarea bolnavului cu escareIndiferent de tipul suportului asigurat pacientului cu escare, este necesara schimbarea periodica a pozitiei acestuia, sau verificarea pozitiei acestuia, astfel incat sa fie eliminata (sar redusa la minimum) presiunea de contact pe zonele cu escare.SuportulSuportul ce trebuie asigurat pacientului care prezinta escare, este reprezentat de saltea, precum si de materialele care se amplaseaza sub aceasta. La ora actuala, exista o multitudine de tipuri de saltele si de alte materiale utilizate pentru instalarea pacientului cu escare.Patul, cu o portiune rabatabila (ca un fotoliu) permite repartizarea optima a presiunii vis-a-vis de proeminentele osoase ale pacientului.Suportul utilizat in cazul pacientului cu escare poate fi:• static – din material care se muleaza pe pacient (bureti);• dinamic – alternant;• dinamic – continuu (saltele gonflabile de joasa presiune)• Criteriile care stau la baza alegerii unei saltele sau a materialelor care se amplaseaza sub aceasta, sunt urmatoarele:• nivelul de risc de aparitie a unei escare;• numarul de ore petrecut de pacient in pat;• gradul de mobilitate a pacientului;• frecventa schimbarii pozitiei pacientului;• posibilitatea de realizare a schimbarii pozitiei pacientului (numarul de personal);• posibilitatea transferului pacientului din pat in fotoliu si din fotoliu in pat (daca este necesar).Tipurile de suport recomandate in cazul pacientilor cu escare, in functie de caracteristicile acestota, sunt redate in tabelul de mai jos:

4.4. Pozitia bolnavului cu escareSchimbarea pozitiei bolnavului cu escare are drept scop eliminarea, sau reducerea la minimum a presiunii de contact pe zonele cu escare.Pozitia la 300, pozitia asezat in fotoliu, pozitia verticala, cand este posibil, trebuie alternate in timpul tratamentului. De asemenea, este recomandata alternanta pat/fotoliu, cand este posibila.Trebuie respectate patologiile asociate (deformatii reumatologice, neurologice sau ortopedice, insuficienta cardiaca sau respiratorie, alimentatia, etc.) care pot determina contraindicatia unei anumite pozitii.Pozitii de bazaSunt indicate doua pozitii de baza:- decubitus dorsal;- decubitus semi-lateral drept si stang.Decubitus-ul lateral strict nu este recomandat; de asemenea, decubitus-ul ventral este o pozitie inadecvata, mai ales in cazul subiectilor cu varsta inaintata.4.5. Pansamentele utilizate in tratamentul escarelorScopul pansamentelor utilizate in cazul escarelor este acela de a absorbi exudatul din plaga, de a asigura debridarea autolitica (atunci cand medicul considera necesara, se poate realiza debridarea chirurgicala). Debridarea are scopul de a indeparta tesuturile necrozate din plaga.Totodata, pansamentul trebuie sa asigure mediul umed, favorabil vindecarii si sa previna infectarea escarei.

Alegerea pansamentului se realizeaza in acelasi mod ca in cazul altor tipuri de plagi, in functie de evaluare, aspectul clinic, nivelul exudatului.

------------------------------------

Escarele

GeneralitatiEscara, cunoscuta in termeni medicali ca ulcer de decubit sau ulcer de presiune, ramane o problema majora de sanatate, fiind una dintre complicatiile cele mai severe ale imobilitatii. Pentru persoanele afectate, atat varstnice cat si tinere, aceasta presupune un tratament indelungat cu multiple riscuri si un efort sustinut din partea apartinatorilor, nu in ultimul rand financiar. 

Escarele sunt cauza decesului a 7-8% din totalul pacientilor cu paralizie totala a membrelor inferioare. Studiile internationale efectuate asupra unor grupuri mari de pacienti au relevat faptul ca o treime din pacientii cu escare decedeaza pe perioada spitalizarii. In general, cauza decesului in cazul acestor pacienti este boala primara, insa, in unele cazuri, escarele pot contribui si ele la deces. 

In ceea ce priveste persoanele in varsta, escarele sunt mai frecvente in randul femeilor, datorita sperantei de viata mai ridicate, doua treimi din cazuri inregistrandu-se la pacientii cu varste peste 70 de ani. Dintre persoanele tinere care sufera de escare, majoritatea sunt barbati, in jurul varstei de 30 de ani, acest lucru explicandu-se prin numarul mai mare de barbati care sufera traumatisme vertebro-medulare.Ce este escara?Escara este o rana la nivelul pielii care apare in urma mentinerii corpului intr-o pozitie fixa, fara schimbarea centrului de greutate (fara mobilizare), o perioada indelungata. Escara se dezvolta ca urmare a presiunii constante exercitata asupra pielii, ce diminueaza alimentarea cu sange a zonei afectate, conducand la moartea tesutului respectiv. Escara apare in cazul imobilizarii intr-un scaun cu rotile sau la pat, chiar si pe o perioada scurta de timp (de exemplu, in urma unei operatii sau a unui traumatism). 

Escara se manifesta, in prima faza, printr-o culoare rosiatica a pielii, insa, in lipsa unei ingrijiri corecte, aceasta se inrautateste, formand mai intai o vezicula, apoi o rana deschisa si, in cele din urma, un crater. Cele mai frecvente zone afectate de escare sunt cele aflate deasupra unor proeminente osoase (oase apropiate de piele), de exemplu: zona sacrala si fesele, coatele, soldurile, gleznele, umerii, spatele, urechile si partea din spate a capului, precum si alte zone osoase care vin in contact cu suprafata patului.Care sunt factorii de risc pentru aparitia escarelor?SusPentru a preveni escarele, este importanta identificarea factorilor de risc in vederea diminuarii actiunii acestora. Principalii factori de risc pentru aparitia escarelor sunt reprezentati de imobilitate si de nivelul scazut de activitate. Prin urmare, persoanele imobilizate la pat sau cu o capacitate limitata de miscare (de ex. cele conditionate de un scaun cu rotile) trebuie evaluate in vederea determinarii riscului de aparitie a escarelor. 

Alti factori de risc pentru aparitia escarelor includ:• Pielea fragila, in special in cazul persoanelor varstnice;• Prezenta unei afectiuni cronice, precum diabetul sau o boala vasculara, care impiedica alimentarea corecta cu sange a unor regiuni din corp;• Incapacitatea de a misca unele parti ale corpului fara ajutor, ca urmare a unui traumatism cerebral sau vertebral sau din cauza unei boli neuro-musculare (cum ar fi scleroza multipla);• Subnutritia;• Diferite forme de dementa senila precum boala Alzheimer – pacientul pierde treptat contactul cu realitatea, nemaiputand sa previna sau sa trateze corect escarele;• Varsta inaintata;• Incontinenta urinara si/ sau fecala.Cum prevenim aparitia escarelor?

Dupa identificarea factorilor de risc, este important sa se ia masuri pentru atenuarea sau indepartarea lor, esentiala fiind reducerea presiunii de la nivelul proeminentelor osoase, precum si ingrijirea pielii din aceste zone.Toate persoanele imobilizate la pat trebuie repozitionate cel putin o data la doua ore, daca starea pacientului o permite. Repozitionarea sau transferul pacientului se va face prin ridicare, evitandu-se frecarea de pat prin tragere (alunecare). 

Se recomanda, de asemenea, utilizarea pernelor clasice sau pernelor din spuma poliuretanica pentru a evita contactul direct dintre proeminentele osoase (cum ar fi genunchii sau coatele) in cazul pozitiei laterale a pacientului. Cand pacientul este culcat in pozitie orizontala cu sprijin lateral, trebuie evitata pozitionarea directa pe trohanter (sold). Indepartarea presiunii de la nivelul calcaielor se face cel mai adesea prin ridicarea acestora de pe pat. 

Saltelele speciale antiescara reprezinta o modalitate eficienta de reducere a riscului de aparitie a escarelor, precum si un ajutor in tratamentul acestora. Pentru persoanele imobilizate in scaun cu rotile, se recomanda utilizarea dispozitivelor de reducere a presiunii precum cele fabricate din spuma, gel, cu aer sau dintr-o combinatie a acestora. Pacientii trebuie repozitionati, mutand centrul de greutate de pe o parte pe alta cel putin o data pe ora sau sa fie culcati din nou in pat. 

Pe langa masurile de indepartare a presiunii, ingrijirea pielii pacientilor imobilizati reprezinta o conditie obligatorie de prevenire a escarelor. Pielea tuturor persoanelor cu risc trebuie inspectata sistematic cel putin o data pe zi, insistandu-se asupra proeminentelor osoase. Curatarea pielii se face periodic, folosindu-se un sapun neutru sau o spuma speciala de curatare, care previne iritarea si uscarea pielii. Toaleta nu se face cu apa fierbinte, nu se aplica presiune si nu se freaca pielea excesiv. 

Pentru a reduce riscul de uscare a pielii, temperatura ambientala trebuie mentinuta la un nivel de confort, evitandu-se caldura excesiva sau umiditatea scazuta. Pielea uscata se trateaza cu creme hidratante (de ex. crema Menalind fara oxid de zinc). In cazul persoanelor imobilizate, cu incontinenta, aceasta crema are si rolul de a proteja pielea de actiunea factorilor agresivi din urina si fecale, formand o pelicula de protectie la nivelul pielii. 

Stadiile escarelor si ingrijirea lorIn functie de gradul de afectare a tesuturilor, escarele pot parcurge patru stadii de evolutie. Pentru fiecare dintre aceste stadii exista pansamente moderne dedicate, selectate in functie de aspectul escarei. 

Tratamentul hidroactiv al escarelor (ulcerelor de decubit) cu ajutorul pansamentelor moderne este posibil in stadiile I, II si III. Stadiul IV, cu afectarea muschilor si a oaselor (posibil si infectie osoasa), reprezinta o indicatie pentru tratamentul hidroactiv cu pansamente numai dupa o interventie chirurgicala corespunzatoare (curatarea escarei in profunzime prin procedura chirurgicala). In acest stadiu (IV) pansamentele pregatesc plaga pentru inchiderea prin intermediul reconstructiei plastice. 

Tratamentul cu pansamente moderne, hidroactive consta in debridare autolitica (curatarea non-invaziva a plagii cu pastrarea tesutului sanatos intact), stimularea formarii tesutului de granulatie (celulelor noi), cat si stimularea epitelizarii (inchiderea plagii). Aceste pansamente creeaza conditiile necesare pentru a depasi stadiul stagnant in care se afla escara, ca urmare a dezechilibrului existent la nivel microcelular, sustinand procesul de vindecare in fiecare dintre fazele de evolutie ale acestuia (faza I – de curatare/ exsudativa; faza II - de granulatie si faza III – de epitelizare). Datorita mecanismelor specifice de absorbtie, pansamentele hidroactive (de ex. cele din portofoliul Hartmann) reduc incarcarea microbiana si realizeaza un control optim al cantitatii de exsudat prin absorbtia secretiilor in exces si mentinerea unui mediu umed, necesar formarii tesuturilor noi. 

Tratamentul hidroactiv al escarelor reprezinta astazi un standard terapeutic, eficienta metodei fiind atestata de numeroase cazuri rezolvate in spitale si centre de specialitate.Escara in stadiul ICum o recunoastem? Pielea este intacta, de culoare rosie, escara fiind localizata, de regula, deasupra unei proeminente osoase. Culoarea rosie sau modificarea culorii nu dispare in decurs de 30 de minute de la indepartarea presiunii. Zona

poate fi dureroasa, ferma sau moale, mai calda sau mai rece decat zona inconjuratoare. Stadiul I poate fi greu de observat la persoane cu piele hiperpigmentata (de culoare inchisa). 

Cum o tratam? 1.Se indeparteaza presiunea din zona respectiva prin modificarea pozitiei pacientului; 2.Se mentine un nivel de igiena adecvat prin spalare cu sapun si apa, clatire si tamponare pentru a usca. Ca alternativa, se poate folosi o spuma de curatare (Menalind spuma) care nu necesita apa. Se evita curatarea sau uscarea ranii prin frecare; 3.Se asigura un regim alimentar echilibrat; 4.Se repozitioneaza periodic pacientul si se utilizeaza dispozitive pentru inlaturarea presiunii de tipul saltelelor antiescara; 5.Pansamente hidroactive: in aceasta faza se poate folosi Hydrosorb, pansament pe baza de hidrogel, pentru hidratarea pielii si protectie impotriva fortelor de frecare care actioneaza la schimbarea pozitiei pacientului. Schimbul pansamentului se face atunci cand acesta isi pierde transparenta, capatand o culoare alb – laptoasa (5 – 7 zile). 

Escara in stadiul IICum o recunoastem? Epidermul sau stratul de suprafata al pielii este deteriorat, formandu-se o rana deschisa, superficiala, de culoare roz-rosiatica. Aceasta se poate prezenta si sub forma unei vezicule intacte sau sparte, cu sau fara secretii. 

Cum o tratam? 1.Pentru ingrijire se urmeaza pasii 1 - 4, descrisi in capitolul „Escara in stadiul I”; 2.Pansamente hidroactive: in acest stadiu – cand rana nu este infectata – se folosesc pansamente pentru stimularea granulatiei si epitelizarii: -PermaFoam, pansament din spuma poliuretanica, pentru plagi cu secretie abundenta; -Hydrocoll, pansament cu hidrocoloid, pentru plagi cu secretie moderata; -HydroTac, pansament din spuma cu strat de hidrogel, pentru plagi cu secretie moderata spre redusa; -Hydrosorb, pansament cu hidrogel, pentru plagi uscate, fara secretie. 

Aceste pansamente se schimba la 2 - 5 zile, in functie de cantitatea de secretii din plaga, fiind insa contraindicate pe plagi care prezinta semne de infectie (secretie purulenta, miros urat, piele inconjuratoare rosie, dureroasa si mai calda). In cazul plagilor infectate este necesara curatarea cu pansamente de tipul TenderWet 24 sau Sorbalgon (vezi Escara in stadiul III, punctul 2), dupa disparitia semnelor de infectie revenindu-se la pansamentele enumerate mai sus pentru stimularea granulatiei si epitelizarii. 

Escara in stadiul IIICum o recunoastem? Plaga este mai adanca, afectand al doilea strat al pielii - dermul - ajungand pana la tesutul adipos subcutanat. In acest stadiu poate aparea necroza (tesut mort, de culoare neagra sub forma de crusta) si se pot forma extensii subcutanate profunde ale plagii (buzunare). 

Cum o tratam? 1.Pentru ingrijire urmati sfaturile din pasii 1 - 4 descrisi in capitolul „Escara in stadiul I”; 2.Pansamente hidroactive: in acest stadiu ranile necesita adesea debridare (curatare) atat cu pansamente speciale, hidroactive ca si chirurgical (indepartarea tesuturilor necrotice si fibrinoase cu chiureta sau bisturiul). Pansamentele hidroactive cu rol de curatare se aleg in functie de caracteristicile plagii. In cazul plagilor cu secrete redusa/ moderata, cu necroze, cu depozite de fibrina (secretie galbena, vascoasa), superficiale sau profunde, se pot folosi TenderWet 24, respectiv TenderWet 24 active cavity, pansamente ce au rolul de a inmuia necrozele si fibrina si de a facilita indepartarea lor. Pentru plagile profunde, cu secretii moderate/ abundente, cu buzunare, se va folosi Sorbalgon, datorita contactului bun pe care il realizeaza cu baza plagii. Ambele pansamente au capacitatea de a

absorbi si fixa in structura lor germenii si celulele moarte din plaga, putand fi folosite si pe plagi infectate. 3.Dupa curatarea plagii se poate trece la utilizarea pansamentelor ce stimuleaza granulatia si epitelizarea descrise la punctul 2 in capitolul „Escara in stadiul II”. In acest stadiu (III), dat fiind gravitatea leziunii, supervizarea tratamentului de catre un cadru medical este obligatorie! 

Escara in stadiul IVCum o recunoastem? Leziunea se extinde pana la nivelul muschilor sau chiar pana la os, expunandu-le. In acest caz, rana are deseori secretie si tesut necrozat din abundenta, iar extensiile subcutanate profunde (buzunarele) sunt frecvente. 

Cum o tratam? Escarele in stadiul IV prezinta riscuri majore de infectie, putand duce chiar pana la deces, necesitand in mod obligatoriu tratament sub supraveghere medicala. Tratamentul cu pansamente hidroactive presupune aceeasi pasi descrisi la stadiul III, in acest caz pansamentele avand rolul de a pregati plaga pentru reconstructia plastica. Atunci cand escara s-a vindecat complet se poate aplica din nou presiune asupra zonei afectate. Vindecarea este completa in momentul cand stratul superior al pielii (epidermul) nu este lezat si zona afectata isi recapata culoarea normala. Uneori, pot aparea cicatrice. Desi cicatricea reprezinta tesut vindecat, aceasta va avea o culoare usor diferita de pielea invecinata. tesutul cicatrizat nu va avea niciodata rezistenta tesutului sanatos. 

Escarele de decubitGeneralitatiEscarele de decubit sunt rani la nivelul pielii si a tesutului invecinat. Presiunea constanta la nivelul unei portiuni a pielii reduce aportul de sange la acea zona si in final produce moartea celulelor, lezarea pielii si formarea de ulceratii. Escarele de decubit apar mai ales la persoanele care stau mult timp la pat, de obicei la spitalizati.

CauzeSusPersoanele in varsta care nu se pot mobiliza, au o dieta necorespunzatoare, astfel incat pot dezvolta in timp malnutritieprotein calorica si deshidratare. Din aceste cauze pielea devine mai subtire, uscata si isi pierde elesticitatea. In aceste conditii se pot produce escarele de decubit, daca se asociaza cu : - presiune constanta la nivelul pielii si tesuturilor - leziuni datorita frecarii de suprafete rugoase, ca de exemplu cearsafuri (leziuni de frecare) - alunecarea intr-un pat sau un scaun, producandu-se astfel cute de piele care vor afecta circulatia sangelui la acel nivel. Factori de riscSusPersoanele cu risc pentru dezvoltarea escarelor de decubit sunt: - persoanele imobilizate la pat sau in scaunul cu rotile, in special cand imobilizarea provine in urma unei leziuni la nivelul coloanei vertebrale - persoanele care sunt in imposibilitate de a se misca fara ajutor (cei cu paralizii, comatosii, sau cei care se refac dupa chirurgie) - pacientii care au incontinenta vezicala. Umezeala poate irita pielea si astfel favorizeaza aparitia escarelor - persoanele care nu au o dieta corepunzatoare, saraca in proteine. Malnutritia (alimentarea saraca) poate duce la leziuni ale pielii si la intarzieri de vindecare - pacientii cu stare de constienta alterata, datorata problemelor de sanatate, administrarii de anumite medicamente, sau dupa anestezie in urma chirurgiei - persoanele in varsta. Odata cu inaintarea in varsta pielea devine rigida si nu mai poate distribui egal presiunile. De asemenea pielea devine mai subtire si isi pierde din elasticitate si astfel se lezeaza mai usor - fumatorii. Nicotina favorizeaza uscarea tegumentelor si scade fluxul sanguin la piele - febra. Cresterea temperaturii corpului alteraza si mai mult zonele care sunt cu risc crescut pentru formarea de

leziuni de decubit. - alte boli care scad capacitatea de vindecare a organismului, ca de exemplu diabetul zaharat.SimptomeSusEscarele de decubit se produc in mod obisnuit pe zonele de piele de deasupra unei suprafete osoase, unde tesutul dintre os si piele este slab reprezentat. Aproximatix 95% din leziunile de decubit se produc in partea inferioara a corpului, in zonele lombare si sacrate (partea inferioara a spatelui), la nivelul soldurilor, fundului, sau calcaielor. De asemenea leziuni de decubit se mai pot produce pe ceafa, la nivelul urechilor, in partea din spate a umerilor si in coate, intre genunchi si deasupra gleznelor. Escarele de decubit se produc in patru etape : - leziunile pot fi sensibile si dureroase. Pielea poate prezenta o culoare rosietica, sau mai inchisa decat normal, asemanatoare cu o vanataie - apare leziunea, ulceratia, pielea este sensibila si dureroasa. Leziunea se extinde la zonele profunde ale pielii. Unele celule pot fi lezate in asa fel incat vindecarea nu mai este posibila - ulceratia se extinde la zonele profunde, se formeaza un crater de dimensiuni reduse. In aceasta etapa durerea poate sa lipseasca datorita lezarii intinse a tesuturilor. Riscul de infectare este mare. - in acesta etapa ulceratia este foarte adanca si se intinde in muschi si os determinand leziuni extensive. In aceasta etapa durerea nu apare datorita mortii celulare extensive. Se pot produce distructii la nivelul tesuturilor profunde, de exemplu tendoane sau articulatii. Daca ulceratia progreseaza se pot produce infectii grave ale oaselor (osteomielita) sau ale sangelui (sepsis sau septicemie).DiagnosticSusEscarele de decubit sunt de obicei diagnosticate la o simpla examinare fizica. Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare: - culturi din leziuni sau de piele pentru a determina germenii care pot infecta aceste leziuni - biopsie de piele, in cazul in care diagnosticul este incert sau se suspecteaza cancerul de piele.Diagnostic diferentialSus- distrugeri tisulare de alte cauze, de exemplu gangrene (infectii ale tesuturilor cu distrugerii celulare) - leziuni ale pielii cu alte cauze, de exemplu: insuficienta venoasa profunda, insuficienta arteriala periferica sau diabet - cancer de piele. TratamentSusTratament - GeneralitatiTratamentul consta in prevenirea aparitiei leziunilor si vindecarea acestora in momentul in care s-au format. Tratamentul include : - restabilirea presiunii sangelui la tesuturi. Schimbarea freventa a pozitiei, cu distribuirea egala a presiunii, o saltea speciala sau alte suporturi care sa impiedice o presiune constanta indelungata aspupra unei zone - curatirea zilnica cu o solutie salina a leziunilor - mentinerea tesutului sanatos din jurul escarei uscat si curat - indepartarea tesuturilor moarte si aplicarea de unguente si creme care sa reduca riscul infectiilor. Tratamentul initiat precoce poate preveni aparitia escarelor. Odata leziunea progresata la o etapa avansata va fi mai greu de vindecat. Alte metode care pot fi folosite pentru a mentine rana curata si pentru a induce vindecarea sunt terapia cu ultraviolete si terapia cu ultrasunete. Daca se produce suprainfectia leziunii este necesara terapia cu antibiotice. Escarele de decubit severe pot necesita tratament chirurgical. Leziunile de decubit se produc mai frecvent la persoanele imobilizate la pat sau in scaunele cu rotile. In majoritatea cazurilor, o persoana cu escare de decubit are mai multe afectiuni asociate, ce pot afecta tratamentul sau vindecarea. Aceste afectiuni includ boli renale, diabetul si bolile cardiace.Tratament in functie de stadiul bolii 

Stadiul I

In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include : - spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata - mentinerea zonei lezate curata si uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor pentru a preveni evolutia leziunilor - alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea - schimbarea frecventa a pozitiei corpului, pentru a preveni presiunea constanta si indelungata intr-o anumita zona - se evita frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul cu rotile - folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa o distribuie uniform. Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Nu sunt necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru a supraveghea evolutia. 

Stadiul IIIn stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se formeaza ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II include : - curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist. Nu se folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot provoca distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu solutii saline pentru a acoperi pielea, pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale. Pansamentele uscate impiedica vindecarea - administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca de exemplu unguentele ce contin enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fost recomandate de medicul specialist - alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea vindecarii. - inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti din tesut mor), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a preveni infectiile. Debridarea implica : - aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza, iar prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona. - aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice - spalarea cu jet de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte - indepartarea chirurgicala, efectuata cu bisturiul sau cu foarfeca. Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. 

Stadiile III si IVIn stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater. In stadiul IV craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase, producand distructii. Tratamentul in stadiile III si IV este urmatorul : - eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei - promovarea unei alimentatii cu un continut optim de proteine - mentinerea leziunii curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline - administrarea de unguente topice - daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea) - in cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie includ: continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jur si febra - in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea pielii. In cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei, pentru a grabi vindecarea Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate vindeca in cateva luni sau in cativa ani. 

Terapii alternativeAlte terapii pot determina scaderea gravitatii leziunilor, desi aceste terapii sunt experimentale si destul de controversate. - terapia cu oxigen hiperbar. Pacientul este inchis intr-o camera in care se pompeaza oxigen in concentratie de 100%. Acest oxigen poate determina cresterea nivelelor sanguine de oxigen si astfel o cantitate mai mare de oxigen va ajunge la tesuturi. Se previne astfel moartea celulelor, se accelereaza vindecarea si ajuta la prevenirea infectiilor 

- terapiile cu ultraviolete, cu jet de apa sau cu ultrasunete previn agravarea leziunilor. Majoritatea leziunilor apar la persoanele imobilizate la pat sau in scaun. Se pot lua cateva masuri pentru a preveni aparitia acestor leziuni. Din momentul in care acestea au aparut se poate preveni agravarea lor. Procedeele prin care se previne aparitia si agravarea escarelor de decubit sunt: - inspectia zilnica a tegumentelor, in special in jurul suprafetelor osoase, de exemplu de-a lungul coloanei vertebrale, in partea inferioara a spatelui, in jurul solurilor, coatelor, genunchilor, si pe partea posterioara a spatelui si calcaielor - se mentine pielea curata, se indeparteaza transpiratia, urina sau materiile fecale. Se face curatierea tegumentelor cu un sapun moale, cu grija sa nu se lezeze - se hidrateaza pielea cu lotiuni si se limiteaza expunerea la aer uscat, rece, deoarece pielea uscata se lezeaza mai usor - se promoveaza o alimetatie sanatoasa, cu un continut optim de proteine. - este indicat ca presiunea sa fie minima, sa se impiedice frecarea de cearsafuri sau alunecarea din scaun. Se reduce riscul de aparitie a escarelor daca presiunea asupra unei anumite zone este crescuta - in cazul in care pacientul este nevoit sa stea in pat sau in scaun se pun perne sau alte dispozitive care sa disipe presiunea - se schimba pozitia cel putin o data la o ora - se evita fumatul sau expunerea la fumul de tigara - este indicat ca pacientul sa faca fizioterapie - este indicata mentinerea greutatii constante fara cresteri sau scaderi bruste. Cresterea greutatii poate duce la crestera presiunii intr-o anumita zona - se evita dispozitivele sub forma de colac sau suporturile sub forma de ghete cu aer pentru calcaie. Acestea pot provoca la randul lor leziuni - este necesar sa se cunoasca aspectul leziunilor si identificarea lor cat mai rapida.ProfilaxieSusMentinerea sanatatii tesuturilor implica: - dieta corespunzatoare, ce cuprinde o cantitate optima de proteine   - mentinerea curateniei tegumentelor - aplicarea de lotiuni de corp ce impiedica uscarea pielii. Formarea de crapaturi in piele creste riscul de aparitie a escarelor. Folosirea de perne sau alte dispozitive care scad presiunea pot preveni aparitia escarelor de decubit, mai ales la persoanele care stau la pat sau in scaun timp indelungat. Acoperirea partilor metalice ale scaunelor cu rotile scad frecarea si astfel aparitia leziunilor de frecare. Schimbarea frecventa a pozitiei reduce presiunea constanta in anumite parti si permite distribuirea uniforma a acesteia.