ERIZIPELUL VIRGINIA ZANC Erizipelul este o boal infecioas acut a tegumentului, determinat de streptococi beta-hemolitici grup A ( SHGA), caracterizat printr-un placard de dermit i fenomene generale infecioase. ETIOLOGIE Agentul etiologic al erizipelului este Streptococcus pyogenes beta-hemolitic grup A (cu peste 81 de serotipuri). Rar, erizipelul poate fi provocat de streptococi de grup B i C. EPIDEMIOLOGIE Rspndire geografic. Boala este rspndit pe tot globul; apare sporadic, mai ales n zonele temperate i reci.Incidena maxim este n sezoanele reci.Erizipelul apare mai frecvent la aduli i vrstnici, afectnd mai des sexul masculin. Sursele de infecie pot fi exogene sau endogene i sunt reprezentate de pacieni cu boli streptococice (angine, otite, piodermite, etc.) sau purttori santoi de streptococ beta-hemolitic de grup A ( SHGA). Transmiterea se face direct (pe cale aerian, prin picturi Flgge) sau indirect (prin obiecte proaspt contaminate). Contagiozitatea este redus i poate fi evitat prin respectarea msurilor de igien (splarea pe mini, evitarea contactului cu obiecte contaminate cu secreii patologice infectante). Dup erizipel nu se instaleaz imunitate , ci dimpotriv o stare de hipersensibilizare a esuturilor la polizaharidul C, din peretele celular al streptococului, care explic apariia recidivelor, uneori multiple, cu aceai localizare a placardului erizipelatos ca i cea din primul episod. PATOGENIE Poarta de intrare este reprezentat de soluii de continuitate la nivelul tegumentului (escoriaii sau traumatisme locale, epidermofiie interdigital, tulburri trofice, ulcer varicos) n principal n cazul erizipelului localizat la nivelul membrelor inferioare, sau infecii streptococice la nivelul mucoaselor (angin, rinit, foliculit endonazal, dacriocistit etc.) de unde streptococul se propag prin contiguitate la tegumentul indemn din vecintate (n special n cazul erzipelului localizat la nivelul feei). Streptococii se multiplic n vasele i spaiile limfatice de la nivelul dermului, provocnd o dermit, cu vasodilataie, edem i infiltraie celular. Pe msur ce placardul de dermit se extinde, modicarile inflamatorii sunt mai intense la periferia placardului; n centrul placardului aceste modificri sunt mai atenuate iar numrul streptococilor este mai redus.Cnd edemul din derm este intens, prin presiune determin clivajul stratului

superficial al pielii (epidermului) ducnd la formarea flictenelor i a bulelor.Hipodermul poate fi sediul unui edem intens (celulit) sau a unor procese supurative (abces, flegmon). Starea de sensibilizare (alergic) a esuturilor la polizaharidul C al streptococilor favorizeaz apariia recidivelor, uneori multiple, care vor determina tulburri ale circulaiei limfatice care, n final, vor duce la instalarea unui edem limfatic cronic (elefantiazis). TABLOU CLINIC Incubaia este de 1-3 (8) zile. Debutul este brusc, chiar brutal, cu frison , febr, stare de ru general, fenomene digestive i/sau nervoase.La examenul obiectiv, se evideniaz adenit satelit, dureroas, tributar regiunii unde va aprea placardul de dermit; uneori, este prezent i un cordon de limfangit care pornete de la nivelul ganglionului limfatic inflamat spre zona la nivelul creia va aprea placardul erizipelatos. Perioada de stare: Dup cteva ore (uneori 24-48 de ore) apare placardul de dermit sau placardul erizipelatos. Acesta are tendin de extindere rapid si prezint toate caracteristicile procesului inflamtor acut: este rou, cald, tumefiat, cu marginile mai reliefate i net conturate (aspect de burelet), puin indurat, discret dureros.Pe pielea proas a capului, placardul este de culoare roz-deschis, chiar albicioas; acelai aspect este ntlnit la pacienii anemici sau caectici, indiferent de localizarea placardului erizipelatos.La cardiaci, culoarea placardului poate fi albastr-violacee. Placardul erizipelatos, discret dureros n general, poate fi nsoit de durere intens atunci cnd fie este localizat la nivelul pavilionului urechii sau pe pielea proas a capului, fie este prezent o complicaie supurativ (abces, flegmon). Pe suprafaa placardului erizipelatos pot fi prezente flictene superficiale, cu coninut lichidian clar sau uor glbui. Prin ruperea stratului epidermic al flictenelor, coninutul lor se scurge i se concentreaz sub forma unor cruste melicerice. Uneori pot fi prezente bule (erizipel bulos). n formele mai severe, straturile superficiale ale placardului se necrozeaz (erizipelul necrotic sau gangrenos). esutul celular subcutanat poate fi sediul unui edem intens (celulit), n special la nivelul feei i pleoapelor, dar i n alte regiuni bogate n esutul conjunctiv. Placardul se extinde n suprafa avnd o evoluie centrifug; centrul devine mai palid, mai puin tumefiat. La nivelul feei, placardul se poate localiza unilateral sau bilateral, la ambii obraji; este prezent i la nivelul piramidei nazale, regiunii frontale dar respect buza superioar. Placardul erizipelatos poate lua unele aspecte particulare: erizipel serpiginos (cu marginile mai puin nete, sub forma unor flcri), erizipel eratic (mai multe placarde erizipelatoase pe traiectul cordonului de limfangit) sau erizipel migrator (placarde prezente i n alte pri ale corpului). Localizrile cele mai frecvente ale erizipelului sunt la nivelul membrelor inferioare, feei i , mai rar, la nivelul trunchiului. Placardul erizipelatos se nsoete de febr, tahicardie, fenomene nervoase (cefalee, agitaie, delir) i fenomene digestive (anorexie, vrsturi, uneori diaree), afectare renal (oligurie, proteinurie, hematurie n cadrul unei nefrite n focar), uneori splenomegalie.

Evoluia bolii dureaz 7-14 zile (n cazurile tratate cu antibiotice) sau mai mult (sptmni n cazul erizipelului migrator). Erizipelul recidivant apare n 15-20% din cazuri, fiind favorizat de o serie de factori favorizani: diabet, ciroz, etilism, obezitate, alte cauze de imunosupresie, precum i unii factori locali (micoze interdigitale, onicomicoz, tulburri trofice, ulcer varicos la nivelul membrelor inferioare). FORME CLINICE Erizipelul membrelor inferioare este forma cea mai frecvent. Evoluia poate fi, uneori, lent i dificil. Pot s apar complicaii supurative: abces, flegmon, necroze, gangren, flebite sau tromboflebite. Erizipelul feei: Placardul are aspect caracteristic, sub form de fluture , cnd este prezent pe ambii obraji i se extinde i la nivelul piramidei nazale. Edemul este intens, se extinde i la nivelul pleoapelor i regiunii frontale.Infecia streptococic se extinde la nivelul tegumentului prin contiguitate de la nivelul unui proces inflamator de vecintate: rinit, foliculit endonazal, angin, dacriocistit, infecie a conductului auditiv sau un proces infecios dentar. Evoluia este rapid favorabil sub terapia cu antibiotice. Erizipelul periombilical al nou-nscutului i erizipelul perigenital (post-partum sau post-abortum) sunt forme grave care pot evolua cu complicaii septice. PROGNOSTIC Prognosticul este favorabil, vindecarea survenind n mod obinuit. Prognosticul este mai rezervat n cazul erizipelului periombilical al nou-nscutului sau perigenital, mai ales n prezena complicaiilor septice care pot fi nsoite de sindrom de oc toxic streptococic. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice (deseori incerte sau contact cu purttori sau bolnavi infectai cu SHGA), a datelor clinice (fenomene generale infecioase, placard erizipelatos, fenomene nervoase i digestive) i a examinrilor de laborator: -examinri de laborator nespecifice: VSH crescut, leucocitoz cu neutrofilie, fibrinogen i CRP cu valori crescute; -examen bacteriologic, eventual, din coninutul flictenelor sau bulelor, exsudat faringian, secreie nazal sau ocular. Diagnosticul diferenial se face cu: eritem solar, dermatit de contact, erupii alergice postmedicamentoase, piodermite, crbune cutanat, eritem nodos, eritem polimorf, eczem acut a feei, herpes-zoster oftalmic, flebit cu periflebit. Erizipelul stafilococic. Placardul de dermit este determinat de stafilococi care se localizeaz i se multiplic n vasele sanghine ducnd la tulburri n microcirculaie. Ca urmare, placardul erizipelatos are anumite carcateristici: este de culoare roie-violacee,

rece, indurat, dureros, fr delimitare net. Fenomenele locale preced fenomenele generale infecioase. Are evoluie clinic sever i prognostic mai rezervat. Stafilococia malign a feei este o celulit difuz a feei cu focare necrotice i pustule, pe fond de edem intens. Preferenial, se localizeaz la nivelul buzei superioare. Evoluia poate fi supraacut cu posibilitatea apariiei tromboflebitei de sinus cavernos. Erizipeloid Rosenbach. Agentul etiologic, Erysipelotrisc rhusiopatiae, se transmite prin carne sau os de porc, pete, crustacee. Apare, de obicei, la nivelul minilor (boal profesional a mcelarilor). Dup o incubaie scurt (24-48 ore), boala debuteaz cu febr/subfebriliti, frisonete, leziune cutanat (placard violaceu, cald, edemaiat, cu margini reliefate, dureri sub form de arsur), artralgii, limfangit. Evoluia este favorabil n 7-14 zile dac nu apar complicaii: septicemie, endocardit, artrite (de vecintate). Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin G, amoxicilin, ciprofloxacin, clindamicin, imipenem. COMPLICAII Tratamentul cu antibiotice, corect instituit, reduce foarte mult incidena complicaiilor. Complicaii locale: abcese, flegmoane, necroze, gangrene, fasciite necrozante (fiind posibile suprainfecii bacteriene cu stafilococi, bacili gram negativi, anaerobi), care apar mai frecvent la nivelul membrelor inferioare; flebite i tromboflebite; limfangit acut; adenite supurate. Complicaii generale: septicemie, uneori cu sindrom de oc toxic streptococic, nefrit n focar. Complicaii imunologice (poststreptococice): glomerulonefrit acut difuz, reumatism articular acut, cardita reumatismal. Edemul cronic (elefantiazis), la nivelul membrelor inferioare, se instaleaz treptat, dup episoade repetate de erizipel, ca urmare a tulburrilor de la nivelul circulaiei limfatice. TRATAMENT Formele obinuite de erizipel se pot trata la domiciliu; spitalizarea se impune n cazul formelor grave sau complicate. Repausul la pat este necesar.Regimul alimentar este fr restricii, n funcie de tolerana digestiv. Dac este prezent suferina renal intrainfecioas se impune un regim alimentar hipoproteic. Tratament etiologic. Antibioticul de elecie este penicilina G; se administreaz n doze de 4-6 milioane UI/zi (sau chiar mai mult n formele complicate), timp de 7-10-14 zile (n funcie de forma clinic i evoluie). Pentru profilaxia bolilor poststreptococice, tratamentul se continua cu benzatin-penicilin: 1 flacon a 1 200 000 UI/sptmn timp de 3 sptmni. n cazul pacienilor alergici la penicilin, tratamentul se face cu macrolide (eritromicin, claritromicin) sau cu lincosamide (clindamicin) sau cu

cefalosporine de generaia I sau II (dup testare prealabil). n aceste cazuri, profilaxia cu benzatin-penicilin este contraindicat. n prezena complicaiilor septice, locale sau generale, cnd pot surveni i suprainfecii bacteriene cu ali germeni patogeni, penicilinei G i se vor asocia antibiotice cu aciune pe stafilococi (oxacilin sau clindamicin sau ciprofloxacin pentru MSSA sau vancomicin pentru MRSA), anaerobi (clindamicin, metronidazol) sau bacili gram negativi (imipenem). Tratament patogenetic. Formele de erizipel cu edem intens i fenomene de celulit rspund favorabil la terapia cu corticosteroizi.n prezena complicaiilor grave i a ocului toxic streptococic, administrarea de imunglobuline i.v. este benefic. Tratamentul simptomatic: antipiretice, antiinflamatoare nesteroidiene.

Local se aplic, la nivelul placardului, pansamente cu soluii antiseptice. Complicaiile supurative necesit tratament chirurgical (incizie, drenaj, iar n cazul fasciitei necrozante, debridarea leziunilor, excizii de-a lungul muchilor i aponevrozelor iar, la nevoie, amputarea membrului). PROFILAXIE Profilaxia erizipelului este, n general, aceea a bolilor produse de streptococii beta-hemolitici: profilaxia bolilor poststreptococice prin administrarea de benzatin-penicilin (penicilin de depozit) (moldamin). Avnd n vedere tendina la recidive a erizipelului se are n vedere tratamentul unei posibile pori de intrare (epidermofiie interdigital, onicomicoz, tulburri trofice, ulcer varicos) sau a unei infecii de vecintate (dacriocistit, foliculit endonazal). Moldaminizarea cronic (1 flacon a 1 200 000 UI/lun) ar putea influena apariia recidivelor (n sensul diminurii numrului i frecvenei acestora).