LP nr.13

Investigarea tulburrilor echilibrului eritrocitar - teste screening

Pentru obinerea rapid a informaiilor privind echilibrul eritrocitar, ntr-un context clinic de anemie (paloare, polipnee i tahicardie de efort, astenie, suflu sistolic funcional, semne de hipoxie cerebral), se impune efectuarea urmtoarelor teste:

I. TESTE UZUALE CU VALOARE DE "SCREENING": 1. Determinarea hematocritului (Ht) 2. Dozarea hemoglobinei (Hb) 3. Numrarea eritrocitelor 4. Examenul frotiului de snge periferic 5. Determinarea constantelor eritrocitare

1. Determinarea hematocritului (Ht) Volumul procentual ntre elementele figurate i plasm denumit hematocrit (Ht)

reprezint concentraia eritrocitelor din 100 ml snge integral. Constituie cea mai precis investigaie, cu cea mai mic eroare.

Principiu: sngele recoltat pe substan anticoagulant uscat (amestec de oxalai Wintrobe) sau pe heparin (o pictur la 5 ml snge), se centrifugheaz pentru separarea eritrocitelor de plasm i evaluarea raportului volumelor lor.

Determinarea se face prin macrometoda Wintrobe (snge venos) sau micrometod (snge capilar).

Macrometoda Wintrobe: se introduce snge venos recoltat pe substan anticoagulant n tubul de hematocrit (confecionat din pipete Westergreen sau pipete gradate de 1-2 ml), cu ajutorul unei pipete Pasteur montate pe o tetin. Centrifugarea se face pentru macrometod n centrifug obinuit la 3000 ture/minut, 30 minute.

Microhematocrit: sngele se ncarc prin capilaritate n tubuleele capilare, heparinate; pentru centifugare sunt necesare centrifuge speciale, centrifugarea efectundu-se n cteva minute.

Citirea meniscului inferior al coloanei eritrocitare se face direct sau cu rigla. La microhematocrit citirea se efectueaz pe o nomogram. Rezultatele se exprim procentual.

Normal: brbai : 46% 5% nou-nscui : 54% 10% femei : 41% 5% sugari : 35% 5% copii : 38% 5%

Valori crescute indic policitemie, iar valori sczute oligocitemie. Rezultatele pot exprima fie o modificare a masei eritrocitare, fie a concentraiei de plasm (Fig. 1).

Fig. 1 - Variaiile hematocritului n funcie de anomaliile volemice

Variaiile Ht n funcie de modificrile volemice pot fi grupate astfel: - Ht normal, cu volemie sczut, n hemoragiile acute n faza I nainte de

nceperea intravazrii lichidelor interstiiale. - Ht sczut, obinuit n anemii cu volemie normal sau sczut (anemii grave);

excepie fac hiperhidratrile (prin transfuzii de plasm) n care volumul eritrocitar total este normal, scderea Ht fiind consecina hemodiluiei (fals scdere a Ht).

- Ht crescut, prezent obinuit n poliglobulii, n care pletora globular fie nu se nsoete de hipervolemie (policitemia de altitudine), fie evolueaz cu hipervolemie (policitemia primitiv i secundar); excepia este constituit de plasmoragii, n care volemia este diminuat, creterea Ht fiind consecina hemoconcentraiei (fals cretere a Ht).

2. Dozarea hemoglobinei (Hb) Coninutul n Hb din 100 ml de snge se poate determina dup metoda Sahli

(colorimetrie vizual) sau dup metoda Drabkin (colorimetrie fotoelectric), care este mai precis.

Dozarea hemoglobinei prin colorimetrie vizual: Se pune n eprubeta hemoglobinometrului Sahli (Fig. 2) soluie HCl N/10 pn la diviziunea 10. Se recolteaz snge capilar, prin neparea pulpei degetului, pn la diviziunea superioar a pipetei (0,02 ml) i se toarn coninutul peste HCl N/10 din eprubet. Se ateapt cteva minute (3-5 minute), , timp n care culoarea amestecului se nchide prin formarea clorhidratului de hematin.

Adugm ap distilat cu pictura i amestecm cu bagheta de sticl. Din timp n timp se compar nuana coninutului eprubetei cu etalonul. Cnd s-a ajuns la aceeai nuan, se citete concentraia de hemoglobin pe scara gradat a eprubetei, la partea inferioar a meniscului de lichid.

Fig. 2 Hemoglobinometrul Sahli i

eprubeta gradat. Eprubeta are dou scri: uniti procentuale

i grame de Hb la 100 ml snge; 100% corespunde

la 16 g Hb/100ml

Valoarea Hb exprimat la % se citete direct pe eprubet. La unele modele pe aceeai eprubet este redat valoarea n grame Hb la 100 ml snge.

Normal: brbai : 14 - 17 g /100ml femei : 12 - 15 g /100ml copii (indiferent de sex) : 12 - 14 g /100ml nou-nscui : 25 - 16 g /100ml

sugari : 16 - 12 g /100ml Colorimetria fotoelectric Metoda cu cianmethemoglobin: principiul metodei const n diluia sngelui

ntr-o soluie care conine cianur de potasiu i fericianur de potasiu. Hb este convertit n cianmethemoglobin. Absorbia soluiei este apoi msurat ntr-un colorimetru fotoelectric la o lungime de und de 540 nm.

Metoda cu oxihemoglobin: metoda se bazeaz pe capacitatea de combinare a sngelui cu O2, care este de 1,34 ml O2/ gr Hb. Aceasta este cea mai simpl i rapid metod folosit cu ajutorul unui colorimetru fotoelectric.

Dozarea hemoglobinei (Hb) i determinarea hematocritului (Ht) sunt testele de screening hematologic cu care se ncep investigaiile. Valorile sub limita inferioar a normalului (Hb sub 12 g/100ml la femei sau 14 g/100ml la brbai i Ht sub 36 % la femei sau 39 % la brbai) indic oligocitemie eritrocitar. n aceste cazuri se va executa i numrarea eritrocitelor, necesar calculrii unor constante (indici) eritrocitari.

3. Numrarea eritrocitelor Se poate efectua automat la celoscop (pe baza rezistenei electrice a hematiilor)

sau n hemocitometru (camer de numrat pentru hematii) tip Thoma sau Brker-Trk (ptratul central).

Se aspir snge pn la diviziunea 0,5, apoi lichid de diluie Hayem pn la diviziunea 101, n pipeta Potain cu bil roie (pentru eritrocite), realizndu-se o diluie 1/200; dac sngele se recolteaz pn la diviziunea 1, diluia va fi 1/100. Se omogenizeaz prin agitarea pipetei timp de 1-3 minute pentru liza celorlalte elemente figurate. Se fixeaz lamela pe camera de numrat i se verific adeziunea prin apariia inelelor de refracie a luminii (inelele Newton). Se arunc primele 2-3 picturi din pipeta Potain i se umple cu grij camera de numrat (s nu se preling lichid pe anurile laterale, s nu ptrund bule de aer), prin aplicarea vrfului pipetei la marginea lamelei astfel ca pictura s intre n camer prin capilaritate.

Se ateapt sedimentarea eritrocitelor (1-2') dup care se face numrarea, cu obiectivul 7 i condensatorul cobort, pe 5 ptrate mijlocii delimitate de linii triple (suprafaa: 1/25 mm2), fiecare ptrat fiind mprit n 16 ptrate mici (suprafaa 1/400 mm

2); se numr 4 n diagonal i al 5-lea ales la orice nivel. Elementele aflate pe liniile despritoare se numr numai pe dou laturi (de ex.: stnga i sus). Pentru a afla numrul de eritrocite/mmc ar trebui s se numere 400 ptrate mici i de aceea este necesar s se fac corecia de suprafa (80 x 5 = 400), de nlime (1/10) i de diluie (1/200). Adic nr. eritrocite numrate x 5 x10 x 200

Numr eritrocite/mmc = Nr. eritrocite numrate x 10.000

Practic, la cifra obinut din suma de pe 5 grupe de 16 ptrate mici, se adaug patru zero-uri.

Normal : brbai : 4,7 milioane 500.000/mmc femei : 4,2 milioane 500.000/mmc nou-nscut : 5,5 milioane 1 milion/mmc copii : 4,7 milioane 500.000/mmc

Creterea numrului de hematii poate avea lor n diverse condiii: a) policitemii false prin scderea volumului plasmatic (plasmoragii, policitemie

de stress etc.); b) policitemii adevrate prin creterea real a numrului de hematii (nou-nscut,

policitemia vera, hipoxie). Scderea numrului de hematii poate avea loc n urmtoarele condiii: a) scderea fals n hemodiluie; b) scderea real n anemii (prin deficit de producere a hematiilor, prin hemoliz

necompensat, prin pierdere de eritrocite). 4. Constante eritrocitare Cele mai importante pentru practic sunt urmtoarele: a) de mrime: VEM (volum eritrocitar mediu) se calculeaz dup formula: Ht x

10/Nr. eritrocite (milioane, sute de mii). Rezultatul se exprim n microni cubi (3) pe eritrocit.

Valori normale: 87 5 3 = normocitoz Valori sub 80 3 = microcitoz (50-70 3) Valori peste 100 3 = macrocitoz, megalocitoz (110-140 3). Exemple de calcul a VEM: 1) Ht = 43%; Nr. eritrocite = 5 mil./mmc

VEM x normocite= =43 105

86 3 ( ) 2) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 1 mil./mmc

VEM x macrocite= =13 101

130 3 ( ) 3) Ht = 13%; Nr. eritrocite = 2 mil./mmc

VEM x microcite= =13 102

65 3 ( ) b) de culoare: CHEM (concentraia de hemoglobin din 100 ml mas eritrocitar)

se calculeaz dup formula: Hb(g/100ml) x 100/Ht(%). Rezultatele se exprim n g/100 ml mas eritrocitar.

Valori normale: 34 2 g/100 ml mas eritrocitar = normocromie Valori sub 30 g/100ml = hipocromie Valori peste limita superioar nu se pot ntlni, ntruct concentraia de Hb

eritrocitar este maxim (reprezint saturaia n hemoglobin). Exemple de calcul a CHEM: 1) Hb = 15 g /100ml ; Ht = 44%

CHEM x g ml normal= =15 10044

34 100/ ( ) 2) Hb = 3,7 g /100ml ; Ht = 14%

CHEM x g ml= =3 7 10014

26 100, / (anemie hipocrom sever)

Calcularea CHEM exclude noiunea fals de "hipercromie", rezultat din aprecierea valorii globulare:

Valoarea globular (indice de culoare) = HbxN

%2

N = primele dou cifre ale numrului de eritrocite pe mmc. Valoarea globular normal = 1 (0,75 - 1,15) Dac VEM este mai mare dect normal, crete cantitatea absolut de Hb din

eritrocit (HEM = Hbg xnr hematii

%.

10; normal = 25-33 pg), dar concentraia maxim (la 100

ml mas eritrocitar) nu poate fi depit.

5. Examenul frotiului de snge periferic (ex. morfologic al hematiei) Tehnica executrii fortiului: se recolteaz o pictur proaspt de snge pe

marginea unei lame lefuite, care se aplic pe o lam orizontal, n aa fel, nct pictura de snge s se ntind prin capilaritate, la marginea de contact dintre cele 2 lame care fac ntre ele un unghi de 30o. Se imprim apoi lamei lefuite o micare de translaie uoar, ceea ce permite sngelui s se ntind ntr-un strat subire. Dup ntinderea frotiului se agit lama pentru uscarea imediat la aer. Colorarea frotiului se face imediat.

Anomalii ale morfologiei eritrocitelor pe frotiu a) Anomalii de colorabilitate:

* hipocromie (eritrocite palide) cu anulocitoz (anemie feripriv); * hipercromie, imaginea fals dat de creterea nlimii hematiei i

dispariia zonei centrale clare (anemia megaloblastic, sferocitoz);

* anizocromia definete aspectul unui frotiu cu eritrocite hipocrome i normocrome; eritrocitele bazofile provin din eritroblati bazofili ce i-au pierdut nucleul nainte de ncrcarea cu Hb i au o tent albstruie (anemiile grave regenerative).

b) Anomalii de form: * sferocitoz - hematii de form sferic cu diametrul mic, microsferocite

(anemia hemolitic congenital); * celule n int - form discoidal cu un punct central (anemia Cooley); * drepanocite - eritrocite falciforme (hemoglobinoza S); * poikilocitoz - forme diferite ale hematiilor: aspect de par sau de rachet

de tenis (anemia pernicioas, talasemie); * corpi n semilun - resturi de eritrocite distruse (anemii hemolitice).

c) Anomalii de mrime: * macrocite - hematii cu volumul i diametrul mare ntre 8-10 (ciroze,

tulburri de nutriie); * megalocite - hematii cu dimensiuni mai mari, diametrul peste 10 ,

modificri de form i tulburri de maturaie (anemii megaloblastice); * microcite (hematii cu dimensiuni mici, avnd diametrul de 5-6 , uneori

srace n hemoglobin, (anemia feripriv), sau cu sferocitoz (anemia hemolitic congenital);

* anizocitoz (eritrocite de talie variabil cu afiniti tinctoriale diferite - hematopoiez crescut).