Fundaţia Ecologică Green Bacău

Lucrare de diplomă

Asistent medical generalist

Epidermoliza buloasă

Coordonatori: Candidat: Crăciun Irina

Medic medicină generală: Popa Oana

Asistent medical: Peşte Ani Loredana

Bacău 2014

Argument

De obicei, o construcţie argumentativă presupune un set de temeiuri bine alese care să

funcţioneze ca dovezi în sprijinul celor afirmate. Tema lucrării mele de diplomă este o boală rară

numită epidermoliză buloasă. Nu întâmplător am ales-o, ci pentru că zilnic mă confrunt cu

manifestările ei atroce. Am un copil de 14 ani, Crăciun Marian Adelin, care a fost bucuria

căsniciei noastre. Însă la câteva ore după naştere, celui mic îi apăruseră pe tot corpul bule seroase

de diverse dimensiuni, predominante fiind încheieturile. Cadrele medicale de la Maternitatea

Bacău au constatat raritatea şi gravitatea afecţiunii micuţului meu, sugerându-mi să obţin şi alte

opinii medicale din centre universitare româneşti sau din străinătate. Mergând la Iaşi la Spitalul

de Copii Sfânta Maria, secţia Dermatologie, şi ulterior la Spitalul Grigore Alexandrescu din

Bucureşti, fiul meu a primit diagnosticul de epidermoliză buloasă simplex, fiind certificat cu

gradul I de handicap şi însoţitor.

Menţionez că m-am informat şi m-am documentat permanent în legătură cu evoluţia şi mai

ales cu tratamentul acestei afecţiuni, motiv pentru care m-am înscris acum 13 ani în Asociaţia

Mini Debra, asociaţia pacienţilor cu epidermoliză buloasă. Aceasta funcţionează în baza

prevederilor O.G. nr.26/2000 respectiv L.nr. 246/2005 ca persoană juridică română, de drept

privat, fără scop lucrativ sau patrimonial, independentă şi neguvernamentală, ce are în vedere

apararea intereselor şi drepturilor fundamentale ale bolnavilor cu diagnosticul de Epidermoliză

Buloasă, privitoare la sănătatea, tratamentul adecvat, protecţia socială, recuperarea şi integrarea

lor în societate, precum şi promovarea proiectelor şi cererilor acestora. Asociaţia Mini Debra a

identificat în numai 1 an de la înfiinţare un număr de 52 de pacienţi bolnavi de Epidermoliză

Buloasă, majoritatea fiind deja membri ai asociaţiei.

În prezent fiul meu este în clasa a şaptea la Şcoala Generală cu clasele I -VIII Scorţeni din

judeţul Bacău, având rezultate absolut normale la învăţătură. Vreau să afirm că acolo a întâlnit

cadre didactice înţelegătoare, dar şi colegi prietenoşi care îl ajută atunci când are nevoie,

netratându-l diferenţiat.

O zi obişnuită din viaţa lui ar fi una odiosă pentru noi, toţi ceilalţi: debutează cu îngrijirea

plăgilor, spălarea lor cu diverse ceaiuri: pelin, gălbenele, ulmuşor, aplicarea de unguente ca

Baneocin, Triderm ,Actovegin, etc. ; pansarea lor pentru a evita orice contact cu mediul exterior,

prin urmare evitarea suprainfectării lor. Aceste plăgi sunt întinse pe suprafeţe mari din corp, fiind

poziţionate pe gât, sub genunchi, pe fese, urechi, cavitate bucală, etc ; ele păstreză aceleaşi zone,

însă uneori debuteză şi altele noi; mai mult decât atât, cavitatea bucală şi dentiţia definitivă este

foarte afectată înregistrându-se greutăţi în alimentarea zilnică.

Prin urmare, am găsit necesar să abordez în lucrarea mea de diplomă această afecţiune,

propunându-mi să găsesc noi informaţii, noi testări, noi posibilităţi de ameliorare, fiind implicată

direct, mai ales emoţional.

CAP.I. DATE GENERALE DESPRE EPIDERMOLIZA BULOASĂ

1.1. Anatomia şi fiziologia pielii

Fig. 1. Pielea

Pielea (cutis) constituie un înveliș neîntrerupt care se continuă la nivelul marilor orificii (gură,

nas, etc.) cu o semimucoasă (parțial keratinizată) și care, în interiorul cavităților respective,

devine o mucoasă propriu-zisă. Pielea reprezintă o suprafață receptorie extrem de vastă, care

asigură o sensibilitate diversă, protejează corpul de leziuni mecanice și microorganisme,

participă la secretarea unor produse finale ale metabolismului și îndeplinește de asemenea un

important rol de termoregulație, execută funcțiile de respirație, conține rezerve energetice, legând

mediul înconjurător cu tot organismul.

Suprafața pielii nu e uniformă, pe ea fiind prezente orificii, cute și proeminențe. Orificiile sunt de

două tipuri: unele sunt mari, conducând în cavitățile naturale (gură, nas etc.), iar altele sunt mici,

de-abia vizibile cu ochiul liber, dar bine vizibile cu lupa. Ultimele răspund fie foliculilor piloși

(din acestea răsar fire de păr), fie glandelor sudoripare ecrine (porii). Toate orificiile, dar mai ales

cele mari, precum și cele foliculare, sunt intens populate de microbi, fenomen ce explică

frecvența mare a foliculitelor. Orificiile foliculare reprezintă totodată și locul unde absorbția

percutanată a apei, electroliților, medicamentelor (unguente, creme etc.) și a altor substanțe, este

maximă.

Cutele pielii sunt de două feluri: congenitale (sau structurale) și funcționale, ultimele apărând

odată cu îmbătrânirea și scăderea elasticității.

Cutele structurale sunt fie cute mari (plica axilară, inghinală etc.), fie microcute.

Cutele mari au unele particularități fiziopatologice ca: umiditatea mai mare față de restul pielii,

un pH alcalin sau neutru, pilozitate mai accentuată. Datorită acestor caractere, ele pot prezenta

unele îmbolnăviri specifice ca: micoze, fisuri, intetrigo etc.

Cutele mici sau microcutele sunt prezente pe toată suprafața pielii reunind orificiile porilor; ele

determină astfel mici suprafețe romboidale, care constituie expresia unei elasticități normale.

Aceste microcute dispar la nivelul cicatricelor, în stările de atrofie epidermică sau de scleroză

dermică (sclerodermice). La nivelul palmelor microcutele sunt așezate în linii arcuate dispuse

paralel, realizând amprentele, cu caractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea

juridică a individului. Crestele dintre cute, dispuse de asemenea în linii paralele, prezintă pe ele

orificiile porilor sudoripari.

Cutele funcționale se constituie ca urmare a scăderii elasticității cutanate și a contracțiilor

musculare (riduri).

Culoarea pielii depinde de:

cantitatea de pigment melanic care conferă nuanțe de la pielea albă (lipsa pigmentului),

până la cea neagră (excesul de melanină). Cantitatea de melanină este determinată

genetic, dar variațiile culorii pielii, după latitudinea geografică (de la pol la ecuator), arată

și o adaptare. Melanina variază între anumite limite și în funcție de expunerea la razele

ultraviolete.

gradul de vascularizație capilară determină nuanța roz-roșie. Vascularizația mai

abundentă a feței produce și anumite particularități morbide regionale: bolile congestive

ale feții sunt mai numeroase. Culoarea pielii depinde și de cantitatea de hemoglobină

(paloarea în anemii). Pielea copiilor mici este bogat vascularizată și mai subțire, motiv

pentru care e roză.

grosimea pielii influențează culoarea ei: pielea copiilor mici e mai subțire și e roză,

pielea de pe palme și plante are o culoare gălbuie datorită stratului cornos (keratinei) mai

ales în condiții de hiperkeratoză. Abundența keratohialinei (strat granulos) conferă pielii

o culoare albă.

Mucoasele sunt mai subțiri decât epidermul; keratina, keratohialina și melanina, în mod normal,

la acest nivel, lipsesc, astfel că ele sunt transparente, permițând să se perceapă vascularizația din

profunzime, de unde culoarea lor roșie.

În stările leucoplazice (leucos=alb) apare keratina și keratohialina și suprafețele morbide devin

albe și mai rugoase.

Pigmentogeneza copiilor sub 1 an este deficitară și acomodarea lor la razele solare e deficitară, la

ei apărând mai ușor arsurile actinice, după expuneri la soare sau raze ultraviolete.

Suprafața pielii, la un om matur și talie mijlocie, e de 1,5-1,8 m2. Greutatea ei totală corespunde

la circa 20% (în medie 14-16 kg), din care circa 15% reprezintă hipodermul (cu variații largi în

raport cu corpolența), circa 5% de derm și sub 1% de epiderm.

Grosimea pielii variază după regiuni: e subțire pe față, frunte, genitale, este mai groasă pe

toracele anterior, abdomen și marile pliuri. Grosimea crește la spate și pe suprefețele extensorice

ale membrelor, cea mai groasă e la palme și tălpi. Dintre straturile pielii epidermul e cel mai

subțire (între 0,03 și 1 mm), dermul este mai gros (are între 0,5-0,8 mm la față, 2 mm pe torace și

2,5), iar hipodermul are variații mari regionale.

Elasticitatea pielii se datorează, în primul rând sistemului fibrilar dermic și mai ales fibrelor

elastice. Datorită lor pielea e depresibilă. La elasticitatea ei contribuie și paniculul adipos, ai

cărui lobuli grăsoși, înveliți într-un țesut conjunctivo-elastic, funcționează ca niște mingi

minuscule de cauciuc ce se deprimă la apăsare, după care însă revin la forma anterioară.

Elasticitatea scade cu vârsta și dispare în stările edematoase sau de scleroză cutanată. Datorită

elasticității, plăgile devin mai mari decât suprafața secționată, iar excizatele de piele (grefele)

mai mici decât suprafața prelevată.

Mobilitatea pielii este variabilă: față de planurile profunde este ușor mobilizabilă la față, torace,

membre, penis și puțin mobilizabilă la nivelul palmelor, tălpilor, pe pavilioanele urechilor și pe

aripile nazale. Ea scade în procesele de scleroză (cicatrici, scleroze secundare, sclerodermii

esențiale).

Funcţiile pielii

funcția de apărare, împiedică pătrunderea unor agenți patogeni în organism (bacterii,

substanțe toxice, radiații)

funcția termoregulatoare la menținerea unei temperaturi constante a corpului, pentru

evitarea supraîncălzirii reduce temperatura prin evaporarea apei din sudoare, la o

temperatură scăzută pentru reducerea pierderii temperaturii corporale, firele de păr prin

Musculus arrector pili se zbârlesc, pielea având aspectul de piele de gâscă.

funcția de apărare față de razele ultraviolete - la animale această funcție e realizată de

blană sau pene, la om stratul cornos stratum corneum absoarbe și reflectă cam 50% din

radiații, absorbirea radiațiilor se realizează prin pigmentul din piele melanină producând

bronzarea pielii; la o expunere extremă la aceste radiații se poate produce cancerul de

piele.

pielea ca rezervor de celule embrionare - această funcție este folosită de chirurgie în

transplanturi.

funcția imunologică a pielii este realizată de celulele Langerhans din piele.

funcția de organ de simț este una din funcțiile de comunicare a pielii cu mediul

înconjurător, aceasta fiind îndeplinită de receptorii:

de durere (fiind până la 200/cm2),

de presiune (corpusculii Vater-Pacini),

termoreceptorii (corpusculii Krause),

receptorii la întindere (corpusculii Ruffini),

receptorii tactili sunt mai deși la buze, degete, limbă, mamelon, organele genitale externe

(corpusculii Meissner și celulele Merkel).

Fig.2 Structura pielii corpului uman

Structura microscopică

Pielea este constituită din 3 învelișuri: epidermul de origine ectodermică, dermul și hipodermul

(stratul celular subcutanat) de origine mezodermică (mezenchimală).

Epiderma

Epiderma este alcătuită dintr-un epiteliu stratificat și pavimentos, cornificat, celulele sale fiind în

permanentă regenerare. El este lipsit de vase sangvine, nutriția celulelor are loc prin difuzarea

limfei interstițiale din derm, prin intermediul membranei bazale și prin spațiile înguste (de cca 10

milimicroni), care separă între ele celulele vitale ale acestui strat. Epidermul este un protector

mecanic contra pierderilor de apă din straturile profunde ale pielii și împiedică pătrunderea

microbilor în ele. Celulele epidermului se împart, după origine, aspect microscopic și funcții, în

două linii distincte: keratinocitele, care constituie marea majoritate a masei celulare și

melanocitele mult mai puțin numeroase.

Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent, celulele fiice fiind

împinse spre suprafață. Se realizează astfel o mișcare celulară lentă-ascendentă, în cursul căreia

ele se încarcă progresiv cu keratină. Melanocitele elaborează pigmentul melanic, care, eliberat

din ele, este stocat atât în celulele epidermice (mai ales în stratul bazal) cât și în macrofagele

dermice, care astfel devin melanofore. Embriologic, ele provin din creasta neurală sub forma de

metaboliști care în cursul primelor luni de viață fetală migrează spre unele regiuni din sistemul

nervos central (tuber cinereum, locus niger etc.), în peritoneu și în piele. În piele se așază între

celulele bazale.

Stratul bazal

Stratul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind în contact cu membrana bazală.

Celulele sale au un nucleu mare situat apical. La polul apical sunt dispuse granule de melanină,

care are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai ales ADN) de razele ultraviolete, cu

acțiune inhibantă asupra acestora. Între celulele bazale se găsesc melanocitele și corpusculii

senzoriali Merkel-Ranvier.

Stratul spinos este situat imediat deasupra celui bazal, din care provine. În mod normal, el este

alcătuit din 6-15 rânduri de celule poliedrice, care pe măsură ce urcă spre suprafață devin tot mai

turtite. Ele sunt mai acidofile decât cele bazale, dar sunt intens vitale, acest strat fiind sediul unor

transformări importante în eczemă sau în metaplazii, și în alte numeroase afecțiuni. Celulele sunt

separate prin spații înguste de cca 10 milimicroni, prin care circulă limfa interstițială nutritivă,

rare celule limfocitare și se găsesc terminații nervoase amielinice. Aceste spații reunite constituie

"sistemul lacunar epidermic" în care coeziunea celulară e menținută prin punți intercelulare.

Citoplasma celulelor se caracterizează pe lângă formațiunile obișnuite, prin filamente dispuse în

mănunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol important în sinteza keratinei (precursori).

Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind compus din 1-5 rânduri de celule

turtite. Caracteristica lor e abundența granulațiilor citoplasmatice de keratohialină. Formează o

barieră care împiedică pierderea apei. Această barieră este însă penetrată de gaze, lipide,

vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiații, glucoză, dar și de substanțe nocive (ex. nicotina).

Stratul lucid numit și stratul cornos bazal e format din celule bogate în glicogen, eleidină și

grăsimi. Prezența glicogenului atestă existența unor procese vitale necesare etapelor finale în

sinteza keratinei. Acest strat este ultimul strat vital al epidermului, care împreună cu stratul

cornos profund constituie așa-numita "bariera epidermică" (barieră față de apă, substanțele

chimice și microorganisme).

Stratul cornos este cel mai superficial. El este alcătuit din două straturi: stratul cornos profund

sau conjunct și cel superficial sau disjunct numit și exfoliator. În cel profund celulele cornoase

sunt alipite, în cel superficial celulele au conexiuni laxe, desprinzându-se la suprafață. Celulele

cornoase normale au formă de solzi, nucleul este dispărut ca și organitele celulare, iar celula

apare ca un sac format dintr-un înveliș de keratină și un conținut bogat în grăsimi osmiofile

(lipoide de colesterol). Deasupra stratului cornos și amestecat cu celulele stratului disjunct, se

găsește un strat funcțional (fiziologic) rezultat din prelingerea secreției sudoripare și sebacee, și

din debriurile celulelor cornoase și a substanței intercelulare. Acest strat numit filmul sau

mantaua (pelicula) lipo-proteică acidă a pielii (pH=4,5-5,5), conferă o protecție față de

microorganisme și față de substanțele chimice. Pe suprafața pielii și între celulele stratului

disjunct, se găsesc microorganisme din flora saprofită. Numărul acestor germeni scade treptat

spre profunzime, ei fiind opriți la nivelul stratului conjunctiv.

Dermul constituie scheletul nerezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este separat (și totodată

reunit) de hipodrema prin membrana bazală.

Membrana bazală este alcătuită dintr-o împletire de fibre epidermice și dermice. Ea

îndeplinește o funcție de filtru selectiv, pentru substanțele provenite din derm și care servesc la

nutriția epidermului, dar constituie și a doua „barieră" pentru substanțele ce ar putea pătrunde din

epiderm.

Straturile dermului Dermul este compus din două straturi. Stratul superficial subepidermic

cuprinde papilele dermice și o zonă subțire situată sub ele. El este denumit strat subpapilar și se

caracterizează prin elemente fibrilare gracile, elemente celulare mai numeroase, substanța

fundamentală mai abundentă și o vascularizație și inervație bogată (plexuri subpapilare). Stratul

profund numit dermul propriu-zis sau corionul este mult mai gros, este mult mai rezistent și e

compus preponderent din fibre colagenice, elastice și reticulare. Pielea este 7% din greutatea

corporală.

Celulele sunt reprezentate de fibroblaști, fibrociți, histocite, mastocite, limfocite și plasmocite cu

specificul lor funcțional.

Substanța fundamentală în afară de mucopolizaharide acide e bogată în apă, conține săruri

(mai ales sodiu și calciu), proteine, glicoproteine și lipoproteine, glucoză (care la acest nivel are

o concentrație identică cu cea din plasmă, în timp ce în epiderm este redusă la 1/3).

Hipodermul este stratul care separă pielea de straturile subiacente. El este alcătuit din lobuli de

celule grase (lipocite) conținând trigliceride, cu rol de rezervă nutritivă și de izolator termic și

mecanic. Acești lobuli sunt separați prin septe conjunctive, în care se găsesc vase și nervi. O

structură tegumentară mai deosebită este linia apocrină. Ea se întinde de la axilă, în regiunea

mamelonară și coboară convergent lateral spre perineu. Este alcătuită din aglomerări celulare

clare ce, structural, se apropie de celulele glandulare mamare. În această accepțiune glanda

mamară poate fi privită ca o glandă apocrină enormă cu o structură corelată cu funcția sa

secretorie. Între modalitatea secretorie a glandei mamare și glandele apocrine sunt relații

apropiate, în sensul că: celulele secretă un conținut bogat de proteine; tipul celular secretor se

caracterizează prin „decapitarea" polului secretor al celulelor glandulare.

Anexele pielii - Anexele cutanate sunt reprezenate de fanerele și glandele pielii.

Fanerele sunt organe anexe ale pielii diferențiate la suprafața ei, cu funcție de apărare a

organismului, fiind prezente la om sub forma unghiilor și a părului.

Fig.1. Anexele pielii

Unghia (unguis) este formată dintr-o lamă cornoasă dură, distală, numită corpul unghiei (corpus

unguis), alcătuit din limbul și patul unghial și o rădăcină (radix unguis), situată proximal,

corespunzând părții acoperite de un repliu cutanat, numit plica supraunghială, care se prelungește

pe laturile unghiei. Plica acoperă lunula, porțiunea roză, palidă semilunară a corpului, care în

profunzime, se continuă cu rădăcina.

Fig.2. Unghia

Lama unghială e formată dintr-o porțiune superficială dură și un strat profund moale. Stratul dur

este regenerat de matricea unghială (porțiunea cea mai profundă a rădăcinei), în timp ce stratul

moale ia naștere prin cornificarea celulelor patului unghial, pe care zace unghia. Sub marginea

liberă a unghiei se găsește șanțul subunghial, la nivelul căruia epidermul, cu stratul său cornos, se

continuă cu unghia, formând hiponichium-ul. Limbul unghiei este unghia propriu-zisă și este

format din celule solzoase, cheratinizate. Cele de la suprafața limbului se continuă la nivelul

plicii supraunghiale cu stratul cornos al epidermului formând eponichium (perionix ).

Părul

Firul de păr este alcătuit din două părți: una externă, vizibilă, liberă, numită tulpină sau tijă și o

parte ascunsă profund în derm, numită folicul pilos sebaceu sau rădăcină (radix pili). Ultima se

termină printr-o parte umflată ca o măciucă, numită bulb al părului (bulbi pili); creșterea părului

se produce în regiunea bulbului. Bulbul, în partea sa cea mai profundă, prezintă o scobitură în

care pătrunde papila dermică nutritivă a părului, intens vascularizată. Culoarea firelor de păr este

diferită: blondă, roșie, castanie, neagră. Ea este determinată de un pigment brun-grăunțos sau

roșiatic, care se formează în bulb. Părul alb al senectuții se datorește pătrunderii aerului în tijă.

Fig.3. Strucura pielii umane cu un folicul pilos (rădăcina firului de păr)

Tija

Tija se dezvoltă din epiderm și este cornoasă, flexibilă, elastică, groasă între 0,006-0,6 mm, cu

lungimea care variază între câțiva milimetri, până la peste un metru. Lungimea și densitatea

variază regional și este legată de sex, pilozitatea fiind mai accentuată în regiunea capului, pe față

la bărbat, în axile, în regiunea pubiană, pe torace și abdomen (la bărbat).

Fig.4. Tija

Foliculul pilos sebaceu reprezintă o invaginație în profunzime a pielii, care prin vârful său

ajunge până în hipoderm. El conține firul de păr și are anexate glanda sebacee și un o fibră

musculară netedă, mușchiul piloerector.

Fig.5.Foliculul pilos

Glandele pielii

Glanda sebacee este glanda acinoasă (în ciorchină). Ea o holocrină, sebumul secretat luând

naștere prin degenerescența groasă a celulelor care căptușesc pereții glandei. În regiunile numite

seboreice (nas, frunte, menton, ureche, mediosternal etc.) aceste glande sunt hipertrofiate,

conferind regiunilor respective o onctuozitate și o reactivitate particulară. Funcția acestor glande

este endocrino-dependentă (sistemul hipofizo-steroidic cortico-suprarenal și sexual). Ele secretă

grăsimea pielii, care unge stratul cornificat al epidermusului și părul, îi apără de apă,

microorganisme, înmoaie pielea. Canalele glandelor sebacee se deschid de obicei în sacii pieloși.

Fig.6. Glandele pielii

Glandele sudoripare

Glandele sudoripare sunt tubulare, fiind terminate cu un glomerul secretor. Ele sunt de două

tipuri: glandele ecrine mai mici, dispuse aproape pe toată suprafața corpului și care se deschid

direct la suprafața epidermului prin pori și glandele apocrine, mult mai mari, dispuse numai la

nivelul axelor, în jurul mamelonului și la perineu. Glandele ecrine elimină produsul fără a

modifica structura celulelor, ce rămân intacte: sudoarea elaborată de ele e apoasă și bogată în

săruri, cu un pH acid, fără conținut proteic sau părți din celulele secretante. Glandele apocrine

sunt merocrine: secreția lor rezultă în parte din eliminarea unei părți din celulele secretante. Ele

intră în funcție după pubertate, fapt ce arată endocrino-dependența lor. Ele se varsă în

infundibulul folicular, sudoarea lor este mai vâscoasă, mai bogată în proteine și are un pH neutru,

ceea ce explică infecția lor frecventă. Glandele sudoripare secretă sudoarea, care conține mari

cantități de apă și, evaporând-o reglează astfel temperatura corpului. În afară de apă, sudoarea

conține produsele metabolismului azotat (ureea) și diferite săruri.

Fig.7.Glanda sudoripara

1.2 Epidermoliza buloasă - prezentare teoretică

Fig.1. Fig.2.

1. Definiţie

Epidermoliza buloasă este o afecţiune genetică rară, asociată cu formarea de vezicule la nivelul

pielii, ca răspuns la orice traumatism minor. Se manifestă ca o sensibilitate puternică a

epidermei, caracterizată prin formarea de bule cu conținut seros. (din fr. Épidermolyse). Ea este

mai frecventă la copii, aceştia fiind numiţi "copiii fluture" din cauza pielii lor foarte

sensibile(fig.2.). Erupţiile veziculare pe piele şi pe mucoasă , pot fi în orice parte a corpului

(fig.1), dar cel mai adesea la locurile de fricţiune şi traumatizate minor cum ar fi mâinile şi

picioarele.Veziculele pot să apară şi pe organele interne: esofag, stomac şi tract respirator.

Această boală trebuie diferenţiată de epidermoliza buloasă câştigată, care nu este ereditară şi

debutează în perioada adultă, fiind autoimună.

În funcţie de tipul clinic de epidermoliză buloasă, evoluţia poate fi dominată de erupţii uşoare

sau poate fi fatală. Debutează în primele luni după naştere; toate tipurile majore de epidermoliză

buloasă sunt ereditare, astfel un istoric medical pozitiv poate fi un factor de risc. Forma

moştenită poate fi recesivă sau dominantă: cea dominantă înseamnă că doar un părinte poate

purta gena, cea recesivă reclamă prezenţa genei la ambii parinţi. Sigur că formele recesive tind

să fie mai severe. Caracteristica acestor afecţiuni este formarea de bule mari cu fluid ca răspuns

la traume minore ale pielii. Hainele, scărpinatul sau chiar temperatura ridicată, pot fi cauze ale

declanşării bulelor. În formele severe , scărpinatul după formarea bulelor, determină deformări,

fuziuni ale degetelor şi contracturi deformante. Dacă este implicat esofagul sau cavitatea bucală,

bulele duc la disfagie – acea greutate la inghiţire, deci alimentaţie dificilă.

2. Epidemiologie

Frecvenţa bolii

Fiind vorba despre numeroase forme clinice, frecvenţa lor este foarte diferită de la forme destul

de frecvente pâna la forme foarte rare.

Aspecte genetice

Formele dermolitice se datoresc aproape exclusiv unor mutaţii dominante sau recesive ale genei

pentru „collagen VII, alfa -1- polypeptide” (COL7A1), genă situată în regiunea 3p21.3; câteva au

locaţie necunoscută.

În formele joncţionale se remarcă mutaţii autozomale recesive afectând gene situate în regiunile

1q31, 1q32, 1q25 – q31, 10q24.3, 17q11 – qter, 18q11.2, altele au locaţie necunoscută.

Formele intraepiteliale se datoresc unor mutaţii variate, autozomale dominante, recesive sau

legate de X ale unor gene situate în regiunile 8q24, 12q13, 17q12 – q21, Xq27.3 – qter.

Studiu epidemiologic al epidermolizelor buloase

Se estimează că aproximativ 50 la 1 milion de nou-născuți vii sunt diagnosticaţi cu EB, și 9 din 1

milion de suferinzi sunt în populația generală. Dintre aceste cazuri, aproximativ 92% sunt

epidermoliză buloasă simplex (EBS), 5% sunt epidermoliză buloasă distrofică (DEB), 1% sunt

epidermoliză buloasă joncțională (JEB), și 2% sunt neclasificat. Frecvența purtătoare variază de

la 1 la 333 de JEB, la 1 în 450 de DEB; frecvența purtătoare de EBS se presupune a fi mult mai

mare decât JEB sau DEB. Tulburarea are loc în fiecare grup rasial și etnic în întreaga lume și

afectează ambele sexe. În prezent, nu este în totalitate cunoscută situaţia epidemiologică a bolilor

din familia EB din România. În ultima perioadă s-a acordat o atenţie deosebită EBD, aceasta

fiind o afecţiune cronică, severă, care necesită asistenţă medicală permanentă şi ajutor din partea

societăţii. În acest sens a luat fiinţă asociaţia pacienţilor cu epidermoliză buloasă (miniDebra:

http://www.minidebra.ro/) şi astfel a fost posibilă o evaluare a numărului total al pacienţilor.

Rândurile ce urmează prezintă un memoriu al acestei asociaţii către instituţiile răspunzătoare:

CĂTRE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE În atenţia Domnului Ministru Cseke Attila

Memoriu Asociaţia Mini Debra funcţionează în baza prevederilor O.G. nr.26/2000 respectiv L.nr. 246/2005 ca persoană juridică română, de drept privat, fără scop lucrativ sau patrimonial, independentă şi neguvernamentală, ce are în vedere apararea intereselor şi drepturilor fundamentale ale bolnavilor cu diagnosticul de Epidermoliză Buloasă, privitoare la sănătatea, tratamentul adecvat, protecţia socială, recuperarea şi integrarea lorîn societate, precum şi promovarea proiectelor şi cererilor acestora. Asociaţia Mini Debra a identificat în numai 1 an de la înfiinţare un număr de 52 depacienţi bolnavi de Epidermoliză Buloasă, majoritatea fiind deja membri ai asociaţiei. În numele pacienţilor afectaţi de această maladie rară, vă aducem la cunoştinţă următoarele: Având în vedere : (1) Ordinul Ministerului Sănătăţii Publice şi al Presedintelui Casei Naţionale deAsigurări de Sănătate nr.574/269/2008, cu privire la normele tehnice de realizare a Programelor Naţionale de Sănătate, care face referire la bolile rare inclusiv Epidermoliza Buloasă, cu criteriile de eligibilitate, indicatori de evaluare (fizici si de eficienţă) prin: ‘’Art.I - pct.6, pct.b) asigurarea medicamentelor specifice necesare tratamentului în ambulatoriu al bolnavilor cu unele afectiuni rare”

‘’Nota 1……….şi Epidermoliza Buloasă sunt afecţiuni finanţate din Bugetul Fondului Naţional unic de Asigurări de Sănătate ” ‘’Nota 2 Medicamentele specifice pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu………şi Epidermoliză Buloasă se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări”. (2)Ordinul 501/14.07 cu privire la aprobarea listei de medicamente conform H.G.720/2008, cu privire la aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor. Apreciem prevederile protocolului D001L în care este asociată afecţiunea Epidermoliză Buloasă, însă acestea sunt departe de a fi suficiente pentru tratarea adecvată a acestei afecţiuni, din următoarele motive: Sublista C2 nu prevede materiale sanitare, produse dermato-cosmetice şi suplimente nutritive ce reprezintă de fapt tratamentul de bază al bolnavilor de Epidermoliză Buloasă, constituit din: pansamente specifice, vitamine, minerale, imunostimulatoare, antialgice, creme hidratante, creme cu vitamine, creme sicative (fără conţinut de cortizon). Cunoaştem faptul că cele enumerate mai sus nu pot fi adăugate listei ce prevede medicamente gratuite sau compensate, prin urmare propunem elaborarea unui Program Naţional pentru bolnavii de Epidermoliză Buloasă, prin care sa fie rezolvate necesităţile privitoare la tratamentul acestei afecţiuni sau prevederea unei anexe în protocolul terapeutic, aşa cum s-a procedat în ţări ale Uniunii Europene, precum: Belgia, Franţa, Austria, Ungaria, etc. Afecţiunea Epidermoliză Buloasă, în 80% din cazuri, este prezentă zilnic în viaţa indivizilor, având implicaţii majore din punct de vedere al calităţii vieţii acestora, care se manifestă în principal printr-o multitudine de plăgi deschise şi slăbirea organismului şi a sistemului imunitar. Astfel, bolnavul de Epidermoliză Buloasă necesită un tratament topic adecvat în funcţie de starea de gravitate, adaptat necesităţii momentului şi individualizat. Potrivit nomenclatorului, cremele cu corticosteroizi sunt ultima opţiune a medicului curant din cauza reacţiilor adverse şi ireversibile. Suportul tehnic al medicaţiei topice îl reprezintă materialele sanitare auxiliare (ace, comprese sterile, feşe, pansamente specifice şi comprese de unică folosinţă, ca şi în terapia pacienţilor cu arsuri), considerate consumabile, dar care reprezintă punctul de plecare în îngrijirea bolnavului de Epidermoliză Buloasă. Necesitatea acestora este zilnică şi nu ocazională! Prin urmare, un suport este indispensabil în asigurarea zilnică a materialelor sanitare necesare tratamentului ambulatoriu, fie prin ambulatorii de specialitate, fie prin farmacii de spitale sau farmacii cu circuit deschis.

Din punct de vedere medical, Epidermoliza Buloasă este o maladie cu multe complicaţii care implică toate aparatele şi sistemele organismului, prin urmare este nevoie de medicaţie suplimentară, adecvată şi ţintită în vederea diminuării efectelor negative pe care acestea le pot aduce stării de sănătate.

Din punct de vedere statistic considerăm că suntem o minoritate ce poate fi sprijinită real de sistemul de sănătate românesc în raport cu alte boli rare care au parte de tratament adecvat la un nivel satisfacator. Incidenţa bolii este în jur de 1 caz la 100.000 de locuitori ceea ce presupune o cazuistică estimativă de 220 de bolnavi la nivel naţional. Din estimările noastre costul per pacient este în jur de 500 Euro / lună (în funcţie de vârsta bolnavului, gravitatea bolii şi suprafaţa totală afectată). Pentru a putea ţine o evidenţă la zi a numărului bolnavilor cu Epidermoliză Buloasă, recomandăm înfiinţarea unui Registru Naţional al pacienţilor cu această afecţiune pentru a cunoaşte în permanenţă

numărul acestora, precum şi pentru a determina costurile totale necesare sprijinului acordat prin sistemul sanitar.

Din punct de vedere psiho-social copiii atinşi de Epidermoliză Buloasă sunt în pericol de a abandona frecventarea cursurilor şcolare din cauza imposibilităţii achiziţionării de către familiile lor a materialelor sanitare necesare întreţinerii stării de sănătate, având în vedere preţurile ridicate ale acestora (emolientele sunt considerate dermato-cosmetice şi sunt foarte scumpe), în pofida legislaţiei cu privire la drepturile şi protecţia copilului cu dizabilităţi. Menţionăm, de asemenea că 2/3 din bolnavii de Epidermoliză Buloasă din România sunt copii (suprafaţă mai redusă de tratat).

Prin urmare, rezolvarea acestor aspecte va ajuta şi în privinţa accesului şi menţinerii acestor copii în sistemul de învăţământ, precum şi într-un mediu social normal, evitându-se izolarea lor. Prin posibilitatea ca un bolnav de Epidermoliză Buloasă să beneficieze de medicaţie şi materiale sanitare adecvate, în regim ambulatoriu pentru menţinerea stării de sănătate a organismului , se reduc semnificativ cazurile în care apar complicaţii colaterale şi implicit scad cazurile care necesită spitalizare, acest fapt generând costuri mult mai ridicate pentru sistemul de sănătate. Solicităm insistent completarea de urgenţă şi la standarde europene a protocolului terapeutic în favoarea persoanelor atinse de Epidermoliză Buloasă din România, de către Comisiile Consultative de Specialitate ale Ministerului Sănătăţii, care sa permit asigurarea unui tratament eficient, cu traumă minimă asupra pacientului, protocol sustenabil financiar prin programul naţional. Completăm acest memoriu cu o anexă care prevede la un nivel mediu necesarul de materiale sanitare şi medicamente indispensabile unui bolnav de Epidermoliză Buloasă pe parcursul unei luni calendaristice. În aşteptarea răspunsului dvs. , vă asiguram de întreaga noastră consideraţie. Cu stimă , Asociaţia Mini Debra

Anexa

Necesarul de produse medicale pentru îngrijirea bolnavului de Epidermoliză Buloasă I. Consumabile, materiale sanitare: 1. Pansamente atraumatice pe baza de silicon speciale adaptate particularităţilor bolnavului de E.B. : tip Mepitel, Mepilex Lite, Mepilex Transfer 2. Comprese impregnate: tip Hydrocoll, Hydrosorb, Atrauman, Grassolind-HARTMANN, Immersi H 1, Immersi H 3 3. Comprese absorbante: Pansament din spumă poliuretanică 4. Comprese sterile din tifon şi/sau din netesut: tip Zetuvit, Permafoam, Medicomp 5. Feşe de prindere, de fixare a compreselor: autoadezive, elastice: tip Peha-crepp E, Pehahaft, Idealast 6. Alte tipuri de bandaje ajutătoare (tubulare, perforate): tip Stulpa-fix, Lastogrip, Tubifast Garments, Tubifast 2-WayStretch 7. Ser fiziologic - pentru manevra de schimbare a pansamentelor 8. Dezinfectante - pentru asepsizarea rănilor: tip Betadina, Rivanol,Violet de genţiană 9. Ace, lancete, pense, foarfeci de unică folosinţă pentru evacuarea bulelor, decaparea şi debridarea rănilor.

10. Creme, unguente, emoliente pentru întreţinerea tegumentului. II. Medicaţie: 1. Pentru leziunile bucale si ale tractului digestiv superior: Tantum verde, Aloclair, preparate cu anestezină. 2. Preparate pentru leziunile oculare şi lacrimi artificiale pentru întreţinere. 3. Vitamine şi minerale, în principal: A, B, E, D, FE, CA, FLUOR 4. Pansamente gastrice. 5. Laxative. 6. Imunostimulatoare. 7. Antalgice. 8. Antihistaminice. Asociaţia Mini Debra

Tipologii – Epidermoliză buloasă

Epidermoliza buloasă a fost grupată în patru tipuri:

-epidermoliza buloasă distrofică;

-epidermoliza buloasă simplex;

-epidermoliza bulaosă hemidesmozomală;

-epidermoliza buloasă joncţională;

Epidermoliza buloasă nu este o boală contagioasă, în sensul că nu poate fi transmisă prin contact

direct sau indirect cu persoana afectată; ea este transmisă genetic de la părinţi la copii.

În prezent se cunosc peste 25 de subtipuri de epidermoliză buloasă, si 3 tipuri principale:

Epidermoliza buloasa simplex. În această formă a bolii veziculele se formează în stratul

superficial al pielii (epiderm). Este cel mai frecvent şi, în general, cel mai uşor tip de

epidermoliză buloasă, şi se dezvoltă, de obicei, în perioada apropiată naşterii.

Genele defectuoase sunt implicate, în acest caz, în procesul de producere a keratinei, proteina

fibroasă ce intra în componenţa epidermului. Cel mai frecvent, epidermoliza buloasă simplex

este o afecţiune autozomal dominantă, ceea ce înseamnă că genele anormale sunt transmise de

un singur parinte. Persoanele cu aceasta boală prezintă o şansă de 50% de a o transmite copiilor.

Epidermoliza buloasă distrofică. În această formă a bolii, veziculele se formează în stratul mai

profund al pielii. Afecţiunea debutează de la naştere sau în perioada apropiată acesteia.

Genele defectuoase sunt implicate în producerea unui tip de colagen ce intră în componenţa

fibrelor care ancorează epidermul de straturile mai profunde ale pielii. Epidermoliza buloasă

distrofică este mai frecvent o afecţiune autozomal recesivă, ceea ce înseamnă ca genele

defectuoase trebuie sa provină de la ambii părinţi pentru a dezvolta boala.

Epidermoliza buloasă joncţională. În această formă de boală veziculele se formează la nivelul

joncţiunii (membrana bazală) dintre epiderm şi derm. Este, de regulă, o formă severă de boală,

ce se dezvoltă în apropierea naşterii. Genele anormale sunt implicate în producerea

hemidesmozomilor, elemente care ataşează epidermul de membrana bazală. Epidermoliza

buloasă joncţională este o afecţiune autozomal recesivă, genele care produc apariţia bolii fiind

transmise de ambii parinţi. În acest caz copilul prezintă o şansă de 25% de a moşteni boala.

Un tip extrem de rar al bolii îl reprezintă epidermoliza buloasă dobândită. Aceasta este o

afecţiune autoimună în care organismul produce anticorpi împotriva fibrelor de ancoraj ale

joncţiunii epiderm-derm.

Un tip particular îl reprezintă epidermoliza buloasă acquisită care este un caz de boală

autoimună. Aceasta debutează la o vârstă de peste 50 ani şi este deseori asociată sau lupusului.

3.Patogenie

Mucoasele şi pielea conţin numeroase straturi epiteliale scuamoase menţinute împreună de

componente specializate care se combină pentru a forma complexe de ancorare. Acestea cuprind:

filament de keratina – keratina 5 si 14 se combină formând filamente intermediare în

keratinocitele bazale, acestea se inseră în structuri dense numite hemidesmozomi. Aceştia din

urmă sunt structuri care conţin proteine intracelulare de legare; filamentele de ancorare conţin

porţiunile extracelulare ale colagenului; fibrele de ancorare sunt principalul component –

colagenul tip VII.

Cele mai multe cazuri de epidermoliză buloasă sunt corelate cu mutaţii ale genelor ce codează

keratina 5 si 14, interferând cu asamblarea normală a filamentelor de keratină. Ea cuprinde un

grup de afecţiuni ale pielii, toate cauzate de formarea de bule în lamina lucidă şi anormalităţi

hemidesmozomale.

4. Diagnostic clinic

Simptomatologia epidermolizei buloase depinde mult de tipul bolii. În general, ea poate

determina:

-pierderea părului (alopecie);

-vezicule localizate în jurul ochilor, nasului, gurii sau chiar în gat, cauzând probleme de

înghiţire;

-veziculele cutanate pot să apară la cele mai mici traumatisme sau schimbări de temperatură;

-carii dentare;

-tuse;

-pierderea unghiilor sau deformarea lor.

Semnul clinic esenţial este:

• vezicula, care poate să apară neonatal sau mai târziu, în diferite regiuni ale corpului, localizat

sau generalizat, pe piele sau / şi pe mucoase, poate fi permanentă sau tranzitorie, se poate

vindeca spontan sau poate lăsa plăgi, sinechii şi cicatrici, etc., toate acestea depind de forma

clinică a afecţiunii, dar mai ales de nivelul la care se produce clivajul între straturile

tegumentului.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul clinic este adesea dificil din cauza numeroaselor subtipuri ce îmbracă aspecte

uneori asemănătoare dar si din cauza faptului că aceeaşi mutaţie se poate manifesta diferit în

aceeaşi familie sau în familii diferite (expresivitate variabilă). De aceea, diagnosticul de laborator

bazat pe electronomicroscopie, imunofluorescenţă, studii imunohistochimice poate aduce o

contribuţie importantă în diagnostic. Totodată, identificarea bazelor moleculare ale acestor

variate subtipuri, identificarea şi clonarea genelor responsabile pot contribui la explicarea

manifestărilor clinice şi la descifrarea mecanismelor joncţiunii dermo-epidermice.

Un număr de copii mor în primele luni de viaţă, de obicei prin suprainfecţii secundare. Cei care

supravieţuiesc nu prezintă fuziuni ale degetelor, mâinile şi picioarele fiind uşor afectate. Copiii

prezintă anemie, retard al creşterii şi unghii distrofice. Manifestările orale sunt precoce şi

accentuate afectând dentiţia. În jurul gurii sunt cruste persistente şi ţesut de granulaţie,

înregistrându-se şi modificări tipice la microscopia electronică. Statisticile arată că 37,4% mor

în primul an de viaţă, 45,6% până la 5 ani, supravieţuirea până la pubertate este exceptională.

Se transmite autozomal recesiv şi se datorează unor mutaţii în genele diferitelor lanţuri ale

lamininei (LAMA3, LAMB3, LAMNB2, LAMC2) şi /sau genele unor componente ale

hemidesmozomilor (plectină, integrină). Identificarea acestor mutaţii face posibil diagnosticul

prenatal şi preimplantator al bolii în familiile cu risc.

5. Diagnostic paraclinic

Se bazează pe explorarea paraclinică a individului și cuprinde:

laborator clinic de: hematologie, biochimie, bacteriologie, imunologie, citologie

imagistică

Rx: bazate pe proprietățile razelor röntgen radioscopie, radiografie:(MRF- micro-

radio-fotografie) pulmonară, renală simplă sau cu substanțe de contrast, hepatică,

osoasă, articulară, craniană,CT (computertomografie),

ecografie: cardiacă, abdominală, tiroidiană, de glande mamare

RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară)

Imagistica nucleară - folosește proprietatea fizică a anumitori izotopi radioactivi.

explorări funcționale – a aparatului respirator (spirometrie), cardio-vascular ( EKG-

electrocardiogramă), aparatului renal (sondaje), secreției gastrice, ficatului, căilor biliare,

pancreasului exocrin (tubaje sau fibroscopice endoscopie: esofagiană, gastroscopie,

colonoscopie), analizatorului vizual (acuitate vizuală), analizatorului acustico-vestibular

(audiometrie), sistemului nervos ( EEG - electroencefalogramă).

Diagnosticul de laborator bazat pe electronomicroscopie, imunofluorescenţă, studii

imunohistochimice poate aduce o contribuţie importantă în diagnostic. Totodată, identificarea

bazelor moleculare ale acestor variate subtipuri, identificarea şi clonarea genelor responsabile pot

contribui la explicarea manifestărilor clinice şi la descifrarea mecanismelor joncţiunii dermo-

epidermice.

Orice investigaţie se bazează pe utilizarea de aparatură specială, fiind efectuat la cererea

medicului specializat pe domeniul de care este legată explorarea.

Epidermoliza buloasă este suspectată la apariţia leziunilor caracteristice pe piele. Este necesară

biopsia de piele pentru a stabili tipul de epidermoliză buloasă precum şi teste genetice ,

evaluarea anemiei, infecţiei, diverse culturi. Evaluarea disfuncţiei digestive –stricturile

esofagiene sau atrezia pilorică asociată pot fi vizualizate prin endoscopie. Diagnosticul prenatal

este vital , odată ce gena incriminată este descoperită în familie, se practică biopsia vilozitară din

placentă pentru teste ADN.

Diagnosticul final al EB s-a formulat pe baza analizei moleculare, la pacienţii care au prezentat

un tablou clinic sugestiv pentru EBD. Analiza moleculară constă în efectuarea mapping-ului prin

imunofluorescenţă pentru orientarea spre tipul major al EB, respectiv simplă, joncţională sau

distrofică, urmat apoi de analiza ADN, care presupune izolarea, amplificarea şi secvenţierea

ADN în vederea identificării mutaţiilor implicate în patogeneza afecţiunii. În urma analizei

moleculare putem preciza cu exactitate subtipul EB.

6. Diagnosticul pozitiv

Atunci când se suspectează epidermoliza buloasă, este recomandat să ne adresăm unui medic

dermatolog. Testele ce confirmă diagnosticul sunt:

-testele genetice;

-biopsia cutanată;

-examinarea microscopică a unor fragmente cutanate;

-analizele sângelui unde apare de obicei o anemie;

-examene care să excludă o infecţie atunci când rănile se vindecă greu;

-endoscopie digestivă superioară dacă problemele de înghiţire persistă;

-urmărirea curbelor de creştere pentru copiii cu epidermoliză buloasă.

7. Diagnosticul diferenţial

Este un diagnostic care constă în compararea semnelor şi simptomelor de boală prezentate de

bolnav cu semnele şi simptomele asemănătoare altor boli, în vederea înlăturării diverselor

diagnostice apropiate.

Există mai multe tipuri de epidermoliză buloasă, aşa cum am precizat în rândurile anterioare,

dar un singur tip este considerat de natură autoimună: epidermoliza buloasă acquisită. Toate

formele de epidermoliză buloasă determină prezenţa pustulelor cu lichid, ca răspuns al

organismului la leziuni cutanate care, în mod normal, nu prezintă astfel de simptome. De

exemplu, frecarea delicată a pielii sau creşterea temperaturii ambientale poate provoca apariţia

pustulelor.

Diagnosticarea corectă a formei de epidermoliză buloasă poate fi extrem de dificilă. Cu toate

acestea, o caracteristică distinctivă pentru epidermoliza buloasă acquisită este că, în mod normal

se dezvoltă dupa vârsta de 50 de ani, în timp ce alte forme de epidermoliză buloasă se pot

dezvolta chiar şi imediat după naştere.

Condiţia poate fi dificil de depistat, deoarece este foarte greu să se diferenţieze de o altă boală de

piele autoimună, caracterizată prin dezvoltarea pustulelor cu lichid, numită pemfigoid bulos.

8. Evoluţie. Prognostic

Există forme uşoare (simple), forme distrofice cu leziuni evolutive invalidante şi chiar forme

letale.

Tipuri (exemple):

1. Epidermoliza buloasă simplă tipul Koebner

Face parte dintre formele intraepiteliale. Apare precoce, neonatal sau ceva mai târziu când

copilul are mişcări active. Leziunile se produc mai frecvent în punctele de fricţiune sau traumă

la nivelul picioarelor, mâinilor, gâtului, mai rar la glezne, genunchi, trunchi sau coate. După

vârsta de 3 ani, de obicei numai mâinile şi picioarele vor fi afectate. Unghiile sunt normale.

Acest tip are tendinţa de a se ameliora la pubertate. Căldura este un factor important de

accelerare a apariţiei leziunilor buloase. Poate prezenta manifestări orale ocazionale, leziunile nu

sunt prea grave şi atunci când există, dinţii nu sunt afectaţi.

Se transmite dominant autozomal şi se datorează unor mutaţii ale genei keratin 5 (KRT5) situată

în regiunea 12q13 sau keratin 14 (KRT14) din regiunea 17q12 – q21.

Tipul Koebner nu e fundamental deosebit de tipul Dowling – Meara care se datoreşte unor

mutaţii în aceleaşi gene şi este mai sever, bule seroase şi hemoragice în orice parte a corpului dar

mai frecvente pe palme, plante, pe trunchi, la gât, în jurul gurii. Există şi diferenţe între imaginile

la microscopul electronic. De asemenea, trebuie diferenţiat de tipul Weber – Cockayne care

afectează numai picioarele; acest tip e mai frecvent, apare după vârsta de 1 an şi nu prezintă

manifestări orale.

2. Epidermoliza buloasă generalizată gravă tipul Herlitz

Este o formă joncţională gravă (letală). Leziunile buloase apar la câteva ore după naştere cu

vezicule uneori hemoragice la baza unghiilor care devin moi. Urmează în curând afectarea

progresivă a trunchiului, ombilicului, feţei, scalpului şi extremităţilor. Palmele şi plantele nu sunt

niciodată afectate. Leziunile apar fără stimulare traumatică.

Tipul letal Herlitz - Pearson trebuie diferenţiat de epidermoliza buloasă joncţională distrofică cu

debut tardiv şi debilitate mintală care este un sindrom distinct cu transmitere autozomală

recesivă. Există de asemenea şi o formă distrofică dominantă (hipertrofică) Cocayne – Touraine

caracterizată prin apariţia unor cicatrici roz, aplatizate la nivelul gleznelor, genunchilor, mâinilor

coatelor şi picioarelor; milia este o leziune comună dar mai puţin frecventă ca în formele

distrofice recesive. Unghiile sunt groase şi distrofice (80% din cazuri), conjunctiva, corneea şi

dinţii nu sunt niciodată implicate. Aproximativ 20% se schimbă după vârsta de 1 an, poate

surveni o hiperhidroză a palmelor şi plantelor, boala pare a se ameliora cu vârsta.

3. Epidermoliza buloasă cicatriceală tipul Hallopeau – Siemens

Este o formă dermolitică gravă. Bulele apar la scurt timp după naştere la locurile de presiune,

traumatism sau chiar spontan. La copilul mic, locurile cele mai afectate sunt picioarele, fesele,

scapulele, coatele, degetele, occiputul. La copilul mare sunt implicate mai ales mâinile,

picioarele, genunchii şi coatele. Daca bula se rupe sau se ridică crusta, apare o suprafaţă

dureroasă de ţesut viu. Lichidul din bule este mai întâi steril apoi se infectează şi devine

sanguinolent. După vindecare bula este înlocuită cu o cicatrice keloidă ce duce la contracţie.

Acestea pot afecta structurile osoase şi interfera creşterea pănă la nanism. Frecvent mâinile sunt

înglobate într-un sac epidermic ca o mănuşă. Unghiile sunt extrem de implicate, fiind distrofice

sau absente, poate fi afectată pilozitatea şi frecvent poate să apară hiperhidroza palmelor şi

plantelor. Sunt afectaţi şi ochii, leziuni conjunctivale, blefarită, simblefaron, keratită, opacităţi

corneene şi vezicule. Disfonie (voce răguşită), afonie, disfagie, stenoză esofagiană datorate

bulelor din laringe, faringe, esofag. Sunt afectate în principal mâinile, picioarele şi esofagul.

Leziunile orale sunt constante, îngroşarea mucoasei bucale şi linguale, anchiloglosie, ştergerea

şanţurilor vestibular şi bucal, leziuni periodontale grave, anomalii dentare cu displazie de smalţ,

carii multiple, tulburări de erupţie dentară, neoplazii ale gurii. Riscul de deces creşte uşor după

20 de ani datorită degenerării neoplazice a ţesuturilor afectate (melanom malign, angiosarcom

dar mai ales carcinomul cu celule scuamoase). După 40 de ani, riscul de malignizare ajunge la

33, 3%.

Acest tip de epidermoliză buloasă prezintă o marcată heterogenitate, se transmite recesiv sau

dominant fiind implicat site-ul polimorfic PvuIIcare este legat de gena COL7A1 (colagen tip

7). Au fost descrise deja 21 de mutaţii în gena amintită.

9. Complicaţii

Epidermoliza buloasă se poate complica prin:

-anemie;

-strictură esofagiană;

-orbire;

-infecţii ce pot evolua panala sepsis;

-impotenţa funcţională a mâinilor sau picioarelor;

-distrofie cutanată;

-malnutriţie;

-nu pot purta orice tip de îmbrăcăminte şi încălţăminte (lor le este necesar să poarte haine uşoare

de bumbac, care nu le provoacă durere la gât, la mâini, să nu fie din cusuturi prea aspre; au

nevoie de încaltaminte cât mai moale, cât mai fină (talpa-groasă, dar nu dură); mai ales

persoanele care posedă forma grea a bolii, au nevoie de schimbarea zilnică a hainelor, uneori şi

de 2-3 ori pe zi(vara) şi din cauză că sunt spălate des, se uzează rapid.

Părinţii sau îngrijitorii acestor bolnavi pierd două ore dimineaţa şi două seara, întru prelucrarea

rănilor şi pansarea lor; nu au posibilitatea de a lucra, fiind nevoiţi să stea permanent lângă aceşti

bolnavi;

-constipaţii;

-şi cel mai grav-provoacă cancerul de piele, care sfârşeşte cu decesul înainte de vreme.

-moarte- rata fiind de 87% în primul an de viaţă

11. Tratamentul epidermolizei buloase

Îşi propune în primul rând să evite formarea de bule şi complicaţiile afecţiunii. El presupune:

- a) normele de igienă corporală ce trebuiesc respectate cu stricteţe;

- b) tratament medical -în cazul în care rănile se infectează, se pot folosi antibiotice locale sau

pansamente (pansamente de tip Mepilex si Mepitel, care sunt extrem de costisitoare);

-pentru dificultăţile la înghiţire, se recomandă antiinflamatoarele steroidiene pentru perioade

scurte de timp; Problemele terapeutice şi dispensarizarea epidermolizelor buloase variază de la

un grup la altul. Problemele relativ simple ale formelor localizate (antiseptice şi antialgice locale

sau generale) nu se compară cu problemele formelor distrofice, recesive cu afectare difuză,

sinechii ale extremităţilor şi prinderea mucoaselor sau cu cele ale formelor joncţionale, letale

care pun de la început probleme de îngrijire curativă a decolării cutaneo-mucoase sau măsuri

paleative de combatere a durerii. Cum anomalia structurală a pielii nu se poate vindeca prin

măsurile actuale, rămâne doar să ne îngrijim de confortul unui copil afectat sever încă de la

naştere.

-o dieta adecvată cu surplus de calorii şi proteine.

-psihoterapie.

- c) tratamentul chirurgical este unul paleativ şi nu curativ. Se poate recurge la:

-grefe de piele;

-dilataţii ale esofagului stenozat;

-repararea chirurgicală a deformărilor de la nivelul mâinilor;

-îndepartarea carcinoamelor cutanate atunci când apar ca o complicaţie a epidermolizei buloase.

Pe lânga toate astea, boala fiind extrem de dureroasă şi grea, e şi costisitoare, pentru a întreţine

cum e recomandat un asemenea bolnav e nevoie de 500 euro lunar, însă sigur că aşa sumă pentru

o familie este ireala, mai ales la noi în ţară.

Din pacate, epidermoliza buloasă este o boală incurabilă, care la momentul actual nu se vindecă.

Persoanele cu aceasta afecţiune trebuie susţinute atât de familie, cât şi de societate pentru a se

integra; nu trebuie evitaţi nici ignoraţi, întrucit boala nu este contagioasă (nu e vina lor că suferă

de aceasta boală, căci cu oricine se putea întâmpla asta). Deci, boala mai poarta denumirea şi de

boala-fluturaşului, din cauza că pielea e foarte sensibilă şi fină ca aripile unui future.

-tratament psihologic

Copiii cu această afecţiune trebuie consiliaţi psihologic şi sustinuţi de familie pentru a reuşi să se

integreze!

În dispensarizarea unui copil cu epidermoliză buloasă se disting trei perioade importante:

1. Perioada neonatală în care diagnosticul nu este încă bine precizat. În această perioadă se vor

urmări:

• Evitarea pierderilor calorice sau protidice

• Tulburările funcţionale (ex. afectarea mucoasei bucale cu dificultăţi de alimentare)

• Problemele septice

• Problemele de creştere

• Stenoza pilorică în formele joncţionale

• Calmarea durerilor (neglijarea durerii, poate avea un greu efect nociv asupra dezvoltării

psihomotorii).

2. Mica copilărie în care deobicei se defineşte tipul EB; în funcţie de acesta pot surveni anumite

complicaţii:

• Probleme nutriţionale

• Sinechii ale extremităţilor

• Retracţia degetelor

• Stenoze esofagiene (formele distrofice)

• Miopatii (formele simple)

Preocupări permanente:

• Calmarea durerii

• Asistenţa psihologică

• Integrarea în colectivitate

• Activitatea şcolară

3. Pubertatea şi vârsta adultă:

• Preadolescenţa şi adolescenţa sunt perioade dificile psihologic

• Pubertatea se poate desfăşura dacă creşterea şi nutriţia au fost în prealabil asigurate

• Supravegherea complicaţiilor iterative (suprainfecţia, sângerarea, stenoza esofagiană)

• Supravegherea complicaţiilor acute (dezvoltarea epiteliomului spinocelular invaziv cu

prognostic letal)

Indiferent de tipul epidermolizei buloase se vor urmări obiectivele importante: îngrijirile cutanate

şi prevenirea complicaţiilor, calmarea durerilor, asistenţa psihologică a pacientului şi familiei,

analiza genetică. În cazurile cele mai grave cu afectare difuză se vor urmări în plus:

supravegherea creşterii, dispensarizare oftalmologică şi stomatologică, sfat genetic şi diagnostic

prenatal.