ENDOMETRIOZA

ENDOMETRIOZA

Aceast afeciune este actualmente un subiect la ordinea zilei, prin creterea frecvenei sale, prin nelegerea nou a patogeniei i prin tratamentele noninvazive mai bine utilizate.

Durerile pelvine, dismenoreea, dispareunia, infertilitatea, tulburrile digestive sau urinare, ritmate de ciclul menstrual sunt unele din simptomele acestei afeciuni de multe ori invalidate.

SCURT ISTORIC. INCIDEN

160 .e.n. - Ebers. Egyptian Papyrus

1835 - Cruveilhier

1860

- von Rokitansky

1894 - Brens

1896

- Cullen

1921

- Sampson

1882

- V. Babe,

Daniel, C. Vasilescu, Stanca, A. Constantinescu, D. Alessandrescu

INCIDEN

7 10 % femei n populaia general

peste 50 % femei n premenopauz (Wheeler, 1989)

PREVALEN

38 % n infertilitate (Strathy, 1982, Rawson, 1991)

71 80 % la femeile cu dureri cronice pelvine (Ling, 1999)

PROFILUL BOLNAVEI CU ENDOMETRIOZ (Kistner)

rasa alb

spirit competitiv

30 40 ani,

menstre regulate

slab,

cicluri ovulatorii

inteligent,

nuli sau paucipar

egocentric

DEFINIIE I TERMINOLOGIE

ENDOMETRIOZA este definit prin prezena de esut endometrial activ ectopic situat la distan de endometrul normal endouterin i fr a avea legtur cu acesta din urm.

Aceast definiie este restrictiv, diferind de colonizarea care se observ la nivelul trompelor.

Calificativele urmtoare pot fi utilizate n definirea endometriozei:

a. complet sau incomplet;

b. intern sau extern.

CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI1. Endometrioza intern sau adenomioza

2. Endometrioza extern, cu urmtoarele subdiviziuni:

- intraperitoneal, cu localizri:

- genital:

- pe ovare;

- pe trompe;

- pe ligamente largi;

- pe ligamente uterosacrate.

- extragenital:

- pe rect;

- pe vezica urinar;

- pe anse intestinale;

- pe cec;

- pe apendice;

- pe epiploon;

- extraperitoneal, cu localizri:

- genitale:

- pe vulv;

- pe cicatrici perineale;

- pe vagin;

- pe coluterin;

- pe septul rectovaginal.

- extragenitale:

- pe cicatrici abdominale;

- pe ombilic;

- pe ganglionii limfatici;

- pe ureter;

- pe rinichi;

- pe ficat;

- pe vezicula biliar;

- pe pleur;

- pe plmni;

- pe sni;

- pe membre.

ETIOPATOGENIE

Ridley 3 categorii:

c. teoriile transplantaiei;

d. teoriile metaplazice;

e. teoriile inductive.

1895 von Reklinghausen

1899 Russell

1923 Meyer

1923 Lauche

Sampson, - teoria refluxului tubar cea mai acceptat teorie prin urmtoarele mecanisme:

1.

2.

- Cullen (teoria diverticular)

- Lavander

ASPECTE ACTUALE

Cercetrile ultimilor ani aspra patogeniei endometriozei abordeaz acest subiect la interfaa a patru arii de cercetare: genetica, tiinele mediului, biologia cancerului i imunologia.

A. Aspecte genetice:

1. Studiu Oxford asupra genei endometriozei (Oxford Endometriosis Gene Study OXGENE)

2. OXGENE descoperirea unui determinism genetic prin analiza AND:

f. polimorfism, n cazul galactoz 1 fosfat uridil transferaz (GALT) (Erkutt Attar, 2000)

g. absena mutaiilor n cazul Glutation-S-Tranferaza, implicat n detoxifierea unui poluant responsabil de endometrioz dioxina.

3. Studiile OXGENE demonstreaz existena unui tendine familiale la endometrioz, ceea ce sprijin ipoteza bazei genetice a bolii.

B. Factori de mediu:

DIOXINA (2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-Dioxin toxic chimic) din clasa hidrocarburilor hidrogenate aromate modific sistemul de receptori hormonali cu rol n funcia uterin [RE, RP, REGF, RPr).

C. Biologia cancerului

n endometrioz are loc proliferarea i invazia celular asemntoare metastazrii, prin potenialul angiogenetic i factori de cretere:

1. Angiogeneza

h. esutul endometrizic are o reea vascular proprie (boala angiogenic);

i. n sistemul vascular endometrial crete cantitatea de integrin - ( - ( - 3, cu rol n aderena celular

j. angiogeneza este favorizat de prezena FGF1, FGF2, i VEGF, alturi de creterea vasopresinei, oxitocinei, endotelinei, noradrenalinei.

2. Factori de cretere:

k. rolul matriei extracelulare (Extracellular Matrix - ECM) prin intervenia metaloproteazelor (MMP) i a factorilor inhibitori tisulari (TIMP).

l. Matrilysina

m. Catepsina D

n. Caderine

o. Integrine

p. Hepatocyte Growth Factor

q. scderea sensibiliti la apoptoz

D. Aspecte imunologicer. Alterarea funciilor macrofagelor;

s. Creterea secreiei factorilor de cretere;

t. Scderea activitii Natural Killer

u. Creterea proteinei chemotactice monocitare 1 (MCP1);

v. Creterea VEGF ;

FORME ANATOMOCLINICE

1. Endometrioza ovarian;

Endometrioz ovarian cu adeziuni endometriotice ntre ovare i colonul sigmiodian

Endometrioza ovarian (aspect laparoscopic)

Endometrioza ovarian (aspect ecografic)

2. Endometrioza peritoneului pelvin;

3. Endometrioza ligamentelor utero-sacrate i peritoneului recto-uterin;

Endometrioz pe ligamentul utero-sacrat stng

4. Endometrioza recto-sigmoidian;

5. Endometrioza tubar;

6. Endometrioza tractului urinar;

Depozite endometriotice n spaiul uterovezical

7. Endometrioza ligamentului rotund;

8. Endometrioza intestinului subire;

Endometrioz implicnd apendicele

9. Endometrioza ombilical;

10. Endometrioza ganglionar;

11. Endometrioza intern (adenomioza);

12. Endometrioza pulmonar (pleural i pulmonar);

Depozit endometriotic n diafragma dreapt

13. Endometrioza cutanat.

ISTORIE NATURAL I DIAGNOSTIC CLINIC

Se pare c endometrioza este o maladie dinamic. Leziunile minime sunt efemere i implanturile peritoneale superficiale sunt obiectul unui remodelaj permanent. Se pare astfel, c fenomenul menstruale retrograde este normal i natural. La anumite femei ns, invadeaz esuturile vecine, cu apariia unui esut endometrial, ulterior cicatricial sechelar.

Diagnosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele simptome:

1. Dismenoreea:

w. durere la menstruaie, secundar i progresiv semn patognomonic;

x. de tip difuz, mai rar de tip spasmodic;

y. caracter progresiv de la durerea intramenstrual, pn la apariia premenstrual cu 1 2 zile nainte, i apoi 2 3 zile postmenstrual.

2. Durerea pelvin:

z. variabil ca intensitate, localizare i difuziune;

aa. exacerbare la efort, frig, umezeal, contact sexual;

ab. apariia defecaiei dureroase, n localizrile recto-sigmoidiene.

3. Dispareunia:

ac. profund;

ad. nalt ligamentele utero-sacrate;

4. Sngerri anormale:

ae. mici metroragii (Premenstrual Spotings);

af. menstre mai abundente, pn la menometroragii, datorit endometriozei ovariene hemotorie cu disurie n endometrioza vezical;

ag. rectalgii.

5. Sterilitate primar sau secundar prezent la 40 60 % dintre femeile cu endometrioz.

Toate simptomele amintite sunt ritmate de ciclul menstrual.

Simptome i elemente clinice asociate endometriozei

FrecventeHabitualeRare

Dismenoree secundar

Dispareunie profund

Durere cronic ciclic

Sterilitate

Retroversie uterin fix

Mas anexialMenoragie

Defecaie dureroas

Disurie

Nodul sau infiltraie a ligamenteloe utero-sacrate

Hematurie

Rectoragie

Nodul a septului rectovaginal

EXAMENUL OBIECTIV

De obicei, examenul obiectiv este srac, mai ales n endometrioza extern, important fiind anamneza.

Tueul vaginal:ah. ngroarea ligamentelor utero-sacrate i apariia nodozitilor;

ai. infiltraie dur i neregulat a rectului;

aj. aspect de pelvis ngheat;

ak. retroversie uterin dureroas, fixat asociat cu infiltraia parametrilor;

al. apariia maselor anexiale de dimensiuni variabile, consisten chistic, adesea fr mobilitate, datorit aderenelor.

Examenul cu valvele:

am. mici chisturi de col, albstrui, roietice,;

an. sngerri la contact;

ao. nodoziti albstrui, n fundul de sac posterior.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Se utilizeaz urmtoarele mijloace de diagnostic paraclinic:

ap. Dozarea seric a CA 125;

aq. Ecografia pelvin;

ar. R.M.N.;

as. Histerosalpingografia;

at. Ecografia i ecoendoscopia endorectal;

au. Explorarea endoscopic:

- colonoscopie;

- cistoscopie;

- celioscopie.

1. Dozarea seric a CA 125:

Glicoprotein cu greutate molecular mare, concentraie maxim 35 U.I./min., recomandat de American Fertility Society, ca screening, mai ales n stadiul 3 i 4;

Expresia antigenului CA 125 ntr-o zon de endometrioz pelvic profund infiltrant:

a) imagine de glande i strom infiltrate;

b) imagine ce demonstreaz expresia CA 125 la extremitatea luminal a celulelor glandulare infiltrate.

2. Ecografia:

Examen cheie, mai ales pentru patologia ovarian, evideniaz endometrioamele pelvine sau chisturile endometriozice ovariene.

ECO-DOPPLER, permite studierea vascularizaiei chistice, putnd diferenia endometriomul de alte tumori i vegetaiile endometriozice de cele maligne.

Fig. 1 - Inciden longitudinal: miometru heterogen.

Fig. 2 - Inciden longitudinal: adenomioz nodular.

Fig. 3 - Inciden longitudinal:

jonciunea endometru-miometru cu aspect neregulat.

Fig. 4 - Adenomioz (eco Doppler)

- diagnostic diferenial cu fibromiomul.

Fig. 5 - Inciden transversal:

zone hipoecogene i prelungiri endometriale n miometru.

Fig. 6 - Inciden transversal: asimetria coarnelor uterine.

Fig. 7 - Fibromiom uterin intramural.

3. Laparoscopia:

Permite un diagnostic precoce i corect.

Clasificarea Dmowsky, 1984, Jansen, 1986.

I. Endometrioza nepigmentat:

a. zone mici, albe, opace, peritoneale;

b. zone cu aderene mai ales sub-ovariene;

c. defecte peritoneale circulare, cu suprafa plisat;

d. pete roii, aprinse, echimotice;

e. semn indirect, exces de lichid n Douglas.

II. Endometrioza pigmentat:

Form veche de leziune, n care este prezent hemoragie sau ncrcarea macrofagelor cu hemosiderin, sub forma petelor albstrui violacee.

III. Endometrioz tumoral ovarian:

av. zone proeminente;

aw. chisturi ocolatii.

IV. Endometrioza ligamentelor utero-sacrate:

ax. ngroare;

ay. nodoziti;

az. mas fibroas n Douglas.

Aspect macroscopic al unui implant endometriozic

al fundului de sac Douglas

EXAMENE COMPLEMENTARE

ba. Laparatomia exploratorie

bb. Diagnostic anatomo-patologic suveran

CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI N FUNCIE DE STADIU

Acosta, 1973- uoar;

- moderat;

- sever.

Kistner, 1977- stadiul I;

- stadiul IIA;

- stadiul IIB;

- stadiul III;

- stadiul IV.

TRATAMENT

Dac se cunosc, ct mai bine, cteva piese a puzzle-ului fiziopatogenic (rolul crucial al estrogenilor i macrofagelor care elibereaz factori de cretere i angiogenetici, rolul favorizant a factorilor ce amplific fluxul menstrual i refluxul su tubar) se pot discerne i factorii determinani ai terenului, care n aparen joac i el un rol major (factori genetici i imunologici).

LIMITELE TRATAMENTULUI MEDICAL

Tratamentul medical este capabil numai s inactiveze temporar implantele endometriale.

Este n general ineficace pe aderene, leziunile tumorale i leziunile sechelare fibroase. Avnd un efect temporar trebuie s ne ateptm, dup o exerez chirurgical la o recidiv a leziunilor.

Conduita n endometrioza genital vizeaz urmtoarele obiective majore:

1. profilaxia;

2. supravegherea atent i analgezia;

3. intervenii conservatoare;

4. extirparea radical.

I. PROFILAXIA

examen ginecologic anual;

cstoria imediat dup maturizarea sexual;

naterea primului copil imediat dup maturizarea sexual;

intervalul ntre nateri sub 3 4 ani;

utilizarea contracepiei orale;

evitarea manevrelor chirurgicale;

n stenoze de col dilataii;

scurtarea timpului de purtare a D.I.U.;

folosirea ct mai prudent a tooanelor;

II. SUPRAVEGHEREA I ANALGEZIA

la femeile cu dismenoree, antiinflamatorii nesteroidice, inhibitori de P.G.

n retroversie uterin, recomandarea decubitului ventral.

decidualizarea endometrului, factori de protecie.

III. TRATAMENTUL HORMONAL

a. Estrogenii sintetici: DES 100 mg/zi

b. Androgeni: 300 mg/lun

c. Progestative: ENOVID, NORINYL, NORLESTRIN, OVULEN.

d. Progestative de sintez: Medroxiprogesteronacetat sub form de Depot-pro-vera 200 mg / 2 ori / lun

e. DANAZOL: 600 800 mg / zi

f. GESTRINON: 5 mg / 2 ori / sptmn

g. TAMOXIFEN: 2 10 mg / 6 luni

h. Agoniti de GnRH: NAFARELIN, BUSERELIN, HISTERELIN

- mecanism de aciune a NAFARELIN:

(400 (g / zi sau 800 (g / zi)

crete secreia FSH i LH epuizare

scade secreia FSH i LH

hipogonadism ovarian

blocarea creterii foliculare

scderea steroido-genezei

asocierea NAFARELIN-ului cu cantiti mici de estrogeni sau estroprogestative pentru combaterea tulburrilor de menopauz iatrogen (Add Back Theraphy, Jacobson, 1990).

IV. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

a. Chirurgia laparoscopic

- folosirea laser-ului cu CO2

- tratamentul leziunilor nodulare

- adezioliza;

- tratamentul endometrioamelor

b. Tratament chirurgical propriu-zis:

i. conservator:

- asanarea focarelor active;

- combaterea durerii;

- operaii plastice tubare;

- desfacerea aderenelor

periuteritubare;

- eventual, operaia Cotte - Aburel

ii. radical:

- intervenie standard histerectomie

cu anexectomie bilateral

ENDOMETRIOZA I STERILITATEA

Implicarea endometriozei n sterilitate, prin studii laparoscopice, este de 15 25 %.

La o femeie steril, cu trompe permeabile i cicluri ovulatorii, implicarea endometriozei este de 80 % (Dmowsky, 1974).

Mecanisme:

1. Dispareunie nalt;

2. Tulburri de ovulaie;

3. Insuficien de corp galben;

4. Creterea prostaglandinelor PGF 2( i TxA2, ce determin tulburri de motilitate i de luteinizare.

Schiffer

desensibilation

down - regulation